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牛龍喜主任醫(yī)師 大同市第四人民醫(yī)院 重癥肝病科 患者： 檢查及化驗(yàn)：母親乙肝大三陽，寶寶兩歲了，乙肝五項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果如下：乙肝表面抗原0.077（-）乙肝表面抗體5.563（+）乙肝e抗原0.021（-）乙肝e抗體2.863（-）乙肝核心抗體（-） 治療情況：母親沒有進(jìn)行治療，孕期肝功能正常， 病史：母嬰垂直傳染的乙肝大三陽請幫忙看一下寶寶母嬰阻斷成功了嗎？大同市第四人民醫(yī)院重癥肝病科牛龍喜：成功，但是表面抗體仍然低，需要再次注射乙肝疫苗患者：非常感謝牛大夫在百忙之中為我解答，我還想問問應(yīng)該注射多少單位的乙肝疫苗？打一針就行了？大同市第四人民醫(yī)院重癥肝病科牛龍喜：10微克就可以患者：非常感謝牛主任的解答2013年04月17日
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熊號峰主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 蔡晧東 感染了乙肝病毒后，經(jīng)過1～2個月的潛伏期，開始出現(xiàn)癥狀。在潛伏期末血中就能依次檢測到乙肝病毒表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)了，隨之出現(xiàn)核心抗體(抗HBc)。首先出現(xiàn)的核心抗體是IgM，很快又出現(xiàn)了IgG，因此在剛剛出現(xiàn)癥狀的急性感染期血中檢測到的是乙肝病毒表面抗原、e抗原和核心抗體(IgM+IgG)。在恢復(fù)期，e抗原首先消失，然后是HBsAg和核心抗體IgM，在HBsAg消失后，經(jīng)過1～2周的“窗口期”，抗HBs才逐漸出現(xiàn)，而核心抗體IgG能夠在血中存在很長時間。幾乎100%的人感染乙肝病毒后都會產(chǎn)生乙肝病毒核心抗體(抗HBc)，而抗HBs和抗HBe陽性者只有80%～90%和70%～80%(如圖)。因此，我們經(jīng)?？梢钥吹礁腥菊哐逡腋尾《緝蓪Π胫笜?biāo)中只有抗HBc陽性，其他四項(xiàng)均為陰性。這也是既往感染過乙肝病毒的標(biāo)志。這種單獨(dú)抗-HBc陽性者有三種情況，一種是急性乙肝的恢復(fù)期，在HBsAg消失后，抗HBs還沒有出現(xiàn)的“窗口期”，這種情況一般持續(xù)時間不長，經(jīng)過一段時間后就會主動產(chǎn)生表面抗體，不用注射疫苗。第二種是既往感染乙肝病毒，沒有產(chǎn)生表面抗體和e抗原，僅產(chǎn)生了抗-HBc一種抗體。這種情況由于體內(nèi)沒有保護(hù)性的表面抗體，還是可以注射乙肝疫苗，使其產(chǎn)生保護(hù)性抗體的；第三種情況是一種變異的乙肝病毒感染，只有抗-HBc陽性，e抗原和表面抗原均陰性，但血中可以檢測出HBV DNA，這在我國的慢性乙肝防治指南中被稱為“隱匿性肝炎”，這種情況是極少見到的，一般注射乙肝疫苗后也不會產(chǎn)生抗體。2013年03月25日8337
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林潮雙主任醫(yī)師 中山三院 感染性疾病科 乙肝疫苗接種是預(yù)防和控制乙肝流行最有效的手段，在預(yù)防和控制乙肝流行方面具有重要意義。但在疫苗應(yīng)用過程中，仍存在一些問題，如:乙肝疫苗的保護(hù)期限有多久，是否需要加強(qiáng)接種，疫苗接種后無或弱應(yīng)答的原因及處理措施如何，等。本文從疫苗因素、機(jī)體（包括免疫、遺傳、個體）因素和接種因素等分析乙肝疫苗接種后無應(yīng)答發(fā)生的原因。1疫苗因素1.1疫苗類型：來源不同的重組乙肝疫苗抗原表達(dá)系統(tǒng)、糖基化程度和表面蛋白結(jié)構(gòu)不同，其抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率也不同。1.2疫苗劑量：抗原必須有一定的量才能刺激機(jī)體引起免疫應(yīng)答，疫苗含抗原蛋白多，其抗原性越強(qiáng)，疫苗的劑量大，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率亦高，維持時間亦長。每劑20μg的免疫效果已得到充分肯定。但并不是劑量越高免疫效果越好，過高劑量與過低劑量都可引起免疫耐受而導(dǎo)致無、弱應(yīng)答。2機(jī)體因素2.1免疫因素：無應(yīng)答者體內(nèi)的免疫應(yīng)答發(fā)生異常，不能介導(dǎo)正常細(xì)胞免疫應(yīng)答的形成。2.2遺傳因素：人類主要組織相容性復(fù)合體(MHC)關(guān)聯(lián)的免疫應(yīng)答基因可能控制對乙肝疫苗接種的應(yīng)答。乙肝疫苗無應(yīng)答與遺傳因素關(guān)系的研究，各地研究結(jié)果的差異提示不同種族、地區(qū)的人群可能有不同的基因調(diào)控著無應(yīng)答的發(fā)生。2.3個體因素2.3.1年齡和性別：人類對HBsAg的免疫反應(yīng)與年齡有關(guān)，一般隨著年齡的增長，對HBV疫苗的反應(yīng)性減弱，應(yīng)答率逐漸下降。新生兒免疫應(yīng)答率最高，其次為兒童。年齡在40歲以上者血清抗體陽轉(zhuǎn)率和抗體滴度較低，>50歲人群抗-HBs陽轉(zhuǎn)率僅為75.3%，甚至更低。60歲以上老人應(yīng)答最差，抗體陽轉(zhuǎn)率只有45%左右。不同性別對HBV疫苗的應(yīng)答率及抗-HBsGMT也有影響,一般認(rèn)為女性抗體陽轉(zhuǎn)率和抗體滴度高于男性，產(chǎn)生這種差別的機(jī)制還不清楚。2.3.2體重：早產(chǎn)兒是潛在的無應(yīng)答者。早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟使免疫細(xì)胞和免疫分子活性降低、數(shù)量減少或比例失調(diào)，引起對乙肝疫苗無應(yīng)答的發(fā)生。重度肥胖者無應(yīng)答的危險(xiǎn)是體重正常者的13.3倍。2.3.3潛在HBV感染或HBV的變異：接種疫苗前已發(fā)生HBV隱匿性感染（血清學(xué)檢測HBsAg陰性，而血清或肝組織中PCR檢測HBVDNA陽性），是免疫失敗的重要原因之一。我國人群中約有3%的HBV感染者檢測HBsAg陰性，這些人雖然已感染了乙肝病毒，由于其HBsAg量很少，用一般血清學(xué)檢測手段不能檢出，但常?？?HBc陽性，提示既往感染過乙肝病毒，有必要使用敏感試劑檢測HBV-DNA。2.3.4嬰兒母親HBV的感染狀況：宮內(nèi)感染乙肝病毒是導(dǎo)致乙肝疫苗免疫失敗的重要原因。有HBV家族史者對HBV疫苗無或弱反應(yīng)率高，抗-HBs消失快、再感染可能性大。HBsAg和HBeAg雙陽性母親，HBV傳染性高，常導(dǎo)致其嬰兒免疫失敗。抗-HBs陽性母親胎盤中抗體滴度高,對其嬰兒接種乙肝疫苗則有增強(qiáng)應(yīng)答的作用。2.3.5免疫功能低下：疫苗接種后是否產(chǎn)生抗體，與機(jī)體本身的免疫狀況關(guān)系密切。人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、慢性腎病血液透析患者機(jī)體免疫功能紊亂，對HBV疫苗的反應(yīng)率明顯降低。其他導(dǎo)致免疫功能低下的情況（如營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、腸道蠕蟲感染、糖尿病等）、腎移植或肝移植后長期使用免疫抑制劑、放射線治療等，都會降低機(jī)體對乙肝疫苗的應(yīng)答能力。2.3.6不良習(xí)慣：不良嗜好也會影響免疫效果，如長期大量吸煙、吸毒、酗酒者，免疫功能常受到損害，都可能影響疫苗應(yīng)答。香煙中的尼古丁可致慢性周圍血管的收縮，延遲了接種疫苗的吸收，且有損機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致疫苗免疫應(yīng)答低下。3接種因素3.1接種部位、途徑：乙肝疫苗接種部位以上臂三角肌最佳，效果優(yōu)于臀部。這是因?yàn)樯媳廴羌〖∪獍l(fā)達(dá)，皮下脂肪層薄。而臀部的脂肪層厚，疫苗接種后抗原未達(dá)到臀肌而僅在脂肪層中，延緩進(jìn)入血循環(huán)，從而影響疫苗與巨噬細(xì)胞的接觸和淋巴細(xì)胞的反應(yīng)，不能將抗原提呈給免疫活性細(xì)胞；同時，抗原在脂肪中存在時間長，可因酶的作用而變性。3.2接種方案：WHO推薦的0，1，6月方案為目前全球HBV疫苗應(yīng)用最早、最廣泛的方案，主要用于新生兒。但該方案間隔時間長、抗-HBs出現(xiàn)晚，對某些人群具有一定的局限性。近年來，針對不同人群的HB免疫，一些國家和地區(qū)采用不同方案。0，1，2月方案抗-HBs陽轉(zhuǎn)率出現(xiàn)早，于接種第1針后3-4月抗-HBs陽轉(zhuǎn)率即達(dá)最高，GMT達(dá)峰值，對高危人群，包括HBsAg和HBeAg雙陽性母親所生的嬰兒，采用0，1，2，12月4針免疫程序最佳。0，7，21天方案較其他方案抗-HBs陽轉(zhuǎn)出現(xiàn)更早，GMT達(dá)峰值更快，但遠(yuǎn)期維持保護(hù)時間如何有待進(jìn)一步的研究。2013年03月23日9125
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簡光富主任醫(yī)師 撫州市第一人民醫(yī)院 肝病科 乙肝攜帶者是指體檢發(fā)現(xiàn)乙肝兩對半陽性（俗稱大三陽或小三陽），但肝功能（ALT、AST）正常。對于乙肝攜帶者平常應(yīng)注意什么？怎樣才能不發(fā)生、少發(fā)生及延緩發(fā)生肝硬化？這是臨床醫(yī)生及網(wǎng)友們最關(guān)切的問題。 乙肝攜帶陽性超過半年為慢性乙肝攜帶者。平常應(yīng)注意以下幾方面問題，可減少或延緩肝硬化。一、生活及飲食方面： 平常注意不要暴飲暴食、禁飲用各類酒、少吸煙。生活上做到勞逸結(jié)合，避免過度勞累。飲食方面：不食用油炸、燒烤及腌制食品、多食用營養(yǎng)食品如各種蔬菜、豆制品、新鮮魚肉類。少飲用各類飲料，以及罐頭類，以防過多防腐劑致肝損害。二、定期查肝功能、肝膽脾B超檢查，要求半年至一年一次。三、堅(jiān)持規(guī)范抗病毒治療： 當(dāng)肝功能異常（ALT）大于60u，連續(xù)2周不降者。首選排除飲酒、服用對肝損傷藥或脂肪肝等之后。就應(yīng)該考慮乙肝病毒引起肝損（ALT升高）。應(yīng)及時查乙肝病毒核酸（HBV DNA）。如果HBV DNA陽性，ALT異常，就應(yīng)及時抗乙肝病毒治療（核苷類藥物拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等規(guī)范治療）。四、在長期抗病毒治療過程中注意什么？慢乙肝堅(jiān)持長期抗病毒治療時減少肝硬化的唯一手段。但是要注意定期監(jiān)測肝功能及HBV DNA。一般用藥過程中每３個月復(fù)查一次肝功能兩對半、HBV DNA。如果用藥后，HBV DNA由陽性轉(zhuǎn)陰性，在未停藥情況下HBV DNA又由陰性轉(zhuǎn)為陽性，就要分析是化驗(yàn)誤差，還是出現(xiàn)耐藥？如果是耐藥就要加用或換用另一種抗病毒藥物由經(jīng)治醫(yī)生決定。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：在門診碰到一位患者間斷服用拉米夫定一年后來院復(fù)查，HBV DNA陽性，醫(yī)生很難分析是耐藥還是停藥后復(fù)發(fā)。還見到不少患者在外院應(yīng)用阿德福韋酯１年余，來院復(fù)查HBV DNA仍陽性。自服藥后未查過HBV DNA，也很難區(qū)別是無效還是耐藥。這些都是缺乏用藥后管理。關(guān)于核苷類似物如何選擇？何時停藥？本人以上幾篇文章已提到請網(wǎng)友查閱。 乙肝致肝硬化為什么可怕？教訓(xùn)是什么？本院２０１２年收住院確診７４例乙肝肝硬化患者，有一半出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)及腹水。并發(fā)門靜脈高壓及上消化道出血者占４０％，并發(fā)肝昏迷者２０％。其中８０％喪失勞動力，多為青壯年。以上患者入院前，９０％都在院外長期用中草藥治療，只有１０％進(jìn)行了不規(guī)范抗病毒治療。最沉痛的教訓(xùn)是未抗病毒治療。忠告網(wǎng)友：多掌握科普知識。 抗病毒經(jīng)驗(yàn)：作者在近幾年對慢乙肝堅(jiān)持抗病毒治療3000余例，隨訪５年，停藥后累計(jì)復(fù)發(fā)有3０％，但無一例肝硬化。作者認(rèn)為：堅(jiān)持正規(guī)、持續(xù)抗病毒治療至少２年以上，未達(dá)到停藥條件，應(yīng)繼續(xù)抗病毒是減少乙肝肝硬化的唯一方法。2013年03月22日16834
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 原發(fā)性肝癌是慢性乙肝感染者主要擔(dān)心的潛在風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局類型，對于慢性乙肝高危風(fēng)險(xiǎn)背景和高危風(fēng)險(xiǎn)年齡階段的人，進(jìn)行早期肝癌的定期篩查相當(dāng)于是買了一份意外保險(xiǎn)。為期半年間隔的AFP+肝膽脾B超檢查下，至少80%以上的肝癌是被發(fā)現(xiàn)在2-5cm以內(nèi)。 原發(fā)性肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療在治療經(jīng)費(fèi)和治療效果上，與晚期發(fā)現(xiàn)，晚期治療之間的巨大差距（前者手術(shù)+介入，干預(yù)措施確定，治療經(jīng)費(fèi)相對確定，1年存活率接近100%，5年存活率40%-50%；后者一般喪失最佳手術(shù)機(jī)會，存在治療方案多樣費(fèi)用不確定，治療效果差，1年存活率在10%左右，5年存活率很低。肝移植另當(dāng)別論），對于真發(fā)生肝癌的少量病友及家庭來說，就是做定期篩查監(jiān)測的收益。對于大部分不會發(fā)生肝癌的病友來說，也就只能是當(dāng)買了一份最后沒有兌現(xiàn)的保險(xiǎn)。在我的心目中，花錢做早期肝癌監(jiān)測應(yīng)該是最不能省的錢，因?yàn)闈撛谑找孀顬榇笄揖唧w。 雖然早期肝癌篩查的重要性在最近30年來一直受到醫(yī)療界和醫(yī)生們的重視，也一直是作為常規(guī)門診醫(yī)囑要求病友，然而，在現(xiàn)實(shí)中反饋的信息看，執(zhí)行定期篩查早期肝癌的病人比例極低，發(fā)生肝癌的患者中執(zhí)行了定期篩查肝癌的患者比例極低，不論中國還是外國，都是這么一個現(xiàn)象，為什么這么一個醫(yī)療界非常重視的醫(yī)療干預(yù)建議得不到慢性乙肝感染者群體的落實(shí)呢？ 例如在美國，有一項(xiàng)社區(qū)慢性乙肝攜帶者的早期肝癌篩查試驗(yàn)的長達(dá)16年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，即便在事先獲得病人知情同意合作前提下，研究中心每半年寫三封信，分別給HBV感染者本人、家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院，提醒HBV感染者進(jìn)行早期肝癌篩查化驗(yàn)，結(jié)果HBV感染者們做檢查的依從性也只有57%左右（研究中心統(tǒng)計(jì)的實(shí)際化驗(yàn)總次數(shù)除與該做的檢查總次數(shù)*100%）。也就是說，即便有人主動提醒和管理，慢性HBV感染者們也很難堅(jiān)持進(jìn)行長期的早期肝癌篩查化驗(yàn)。在新加坡，同樣不存在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)問題，HBV感染者們也對早期肝癌的篩查表現(xiàn)的不感冒。這些都提示，即便人們知道早期肝癌篩查的重要性，但是人們也很難做到堅(jiān)持去篩查。 另外，早期肝癌篩查率低的最重要原因，無論中國還是美國，都是慢性HBV感染者群體的大部分比例人群壓根不會定期到?？漆t(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)去堅(jiān)持長期定期復(fù)查。 于是，早期肝癌篩查試驗(yàn)問世已經(jīng)30多年了，然而在世界范圍內(nèi)，絕大部分的肝癌患者還是被發(fā)現(xiàn)在晚期階段，在發(fā)現(xiàn)肝癌前沒有接受規(guī)范的早期肝癌篩查，這就是事實(shí)真相。 宜昌的慢性HBV感染者和肝癌患者的情況同樣是非常的糟糕。正如前面我寫的為什么病區(qū)的晚期肝癌病人越來越多一文所描述，在宜昌，接受專科醫(yī)生長期規(guī)范醫(yī)學(xué)觀察的慢性HBV隨訪病人比例不足1%，病區(qū)收治肝癌病人的早期發(fā)現(xiàn)率同樣不足1%。 如果把慢性乙肝病人或感染者的接受長期隨訪管理的依從性納入?？漆t(yī)生的職責(zé)范圍或考核范圍，也就是說，病人不能夠堅(jiān)持隨訪算醫(yī)生的失職，那么全中國的乙肝?？漆t(yī)生可能就都不能稱為稱職的醫(yī)生了，這也是事實(shí)的真相。 那么直面為什么慢性HBV感染者不能夠接受長期的早期原發(fā)性肝癌篩查或長期的隨訪管理？這就是一個涉及全中國慢性乙肝感染者和家庭福祉的嚴(yán)肅問題，也是我剩余職場生涯最關(guān)心且最愿意主動投入精力研究的唯一問題。 為什么呢？ 原因自然是及其復(fù)雜的，需要慢慢的揭示和解決，可以說現(xiàn)在我這個網(wǎng)站就是在專門研究和尋找這個問題的答案。 不過，最近突然有個想法，讓我自己覺得眼睛一亮： 處在一個慢性HBV感染者角度，如果每半年檢查1次AFP和肝膽脾B超篩查肝癌，會是什么結(jié)果？我通過和病友們的交流，一下子就明白了為什么病友們很難自覺堅(jiān)持做這個檢查了。 因?yàn)椋@個檢查在不斷的提醒病友提防肝癌風(fēng)險(xiǎn)，沒化驗(yàn)前，要擔(dān)心結(jié)果，化驗(yàn)后，同樣要擔(dān)心結(jié)果。比如說有1000名HBV篩查對象，意味著每次篩查可能會擊倒其中1-10個人，那么剩余的人就是跟著陪綁，如果每半年就陪綁1次，那么那些一直沒發(fā)現(xiàn)肝癌的人就會一直提心吊膽一輩子。想想需要監(jiān)測的時間可能長達(dá)30年，合計(jì)至少60次檢查，這可真不是個什么好差事。很多病友解釋自己不堅(jiān)持篩查的理由就是，反正發(fā)現(xiàn)肝癌也治不好，何必一直受恐嚇。 相信任何一個人，也很難接受30年每半年就受嚇一次的事實(shí)！ 是啊，早期肝癌篩查以及定期門診檢查等醫(yī)囑的依從性都很差，很關(guān)鍵的原因就是這些檢查的意義僅僅局限于被發(fā)現(xiàn)出問題的人，對于沒有發(fā)現(xiàn)問題的人來講，除了花錢恐嚇自己，也沒有其他好處。另外，慢性乙肝感染者中，與醫(yī)生接觸越多，接觸時間越長，或?qū)σ腋沃委煶ＷR了解的愈多，情緒低落或比較憂慮的病人比例隨看病時間延長可能越來越多。 這些情況提示我們醫(yī)生，在缺乏足夠健康教育干預(yù)和心理干預(yù)前提下，慢性HBV感染者接受長期隨訪或長期早期肝癌篩查都可能誘導(dǎo)病人和家庭壓力日益增加而難于承受，這可能是導(dǎo)致病人接受長期隨訪和早期肝癌篩查依從性差的一個不可回避的原因哦。所以加強(qiáng)乙肝感染者的健康教育和心理干預(yù)，是保障他們有一個正確的態(tài)度和輕松的心情來面對這么多次的檢查考驗(yàn)的前提。 我個人的感想是：必須將對慢性HBV感染者的健康教育和心理干預(yù)進(jìn)行在先，其次是明確定期隨訪管理的主要內(nèi)容是指導(dǎo)和監(jiān)督病友及其家庭的生活方式改良為主，從而弱化或轉(zhuǎn)移病友對早期肝癌篩查檢查的關(guān)注度，就相當(dāng)于買了一份保險(xiǎn)而不要刻意去強(qiáng)化它的每一次結(jié)果，其三、任何情況下，作為醫(yī)生，需要把高危背景和高危年齡階段的慢性HBV感染者的早期肝癌篩查的依從性作為頭等工作目標(biāo)來對待。另外，過于夸大和承諾有關(guān)治療的效果，以及提供超過病友及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治療計(jì)劃都可能導(dǎo)致病人對疾病預(yù)后失去信心或失去持續(xù)隨訪的經(jīng)濟(jì)能力，這都是影響早期肝癌篩查規(guī)范開展的風(fēng)險(xiǎn)因素哦。 對于我本人的慢性HBV感染者病友而言，預(yù)留30年早期肝癌篩查的心理準(zhǔn)備和經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備，是超越具體治療干預(yù)方案的頭等要務(wù)。 呼吁有關(guān)部門能夠盡早將早期肝癌篩查對象的有關(guān)檢查和化驗(yàn)費(fèi)用（AFP+肝膽脾B超）和乙肝疫苗一樣，納入國家免費(fèi)保障范疇，這是比納入抗病毒藥物進(jìn)入醫(yī)保更加亟需的項(xiàng)目。 呼吁有關(guān)部門能夠給醫(yī)生足夠的時間或相應(yīng)的服務(wù)收費(fèi)政策，來做好慢性乙肝感染者的健康教育和心理干預(yù)，從而為一個個慢性乙肝感染者的終身合理醫(yī)療干預(yù)奠定扎實(shí)基礎(chǔ)，減少一個個慢性乙肝感染者家庭所承受的巨大社會歧視、心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。 呼吁我的肝病?？漆t(yī)生同行，在遇見慢性HBV感染者肝功能檢查正常時，不要輕易的一句：肝功能正常沒事兒，不需要吃藥，就打發(fā)走了迫切需要健康教育和心理干預(yù)的病友及其家屬朋友們。如果沒時間，請告知一下你們的病友，建議他們到好大夫在線的方清醫(yī)生網(wǎng)站逛逛，這也是一個不錯的建議哦。因?yàn)椴换?分錢的健康教育干預(yù)，也許可以給我們的病友和家庭一個平和的心態(tài)，提高日常生活質(zhì)量。 恐懼戒煙失敗，可能是導(dǎo)致煙民們難于戒煙的原因之一，恐懼肝癌降臨，可能同樣是導(dǎo)致慢性HBV感染者們難于堅(jiān)持定期開展早期肝癌篩查的原因之一。而直面恐懼真相，緩解恐懼本身，可能是促進(jìn)慢性HBV感染者接受定期隨訪管理的唯一出路。2013年01月29日6994
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孫長宇主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 很多病友擔(dān)心乙肝的傳染問題，甚至草木皆兵。下面簡單談一下乙肝病毒的傳播途徑問題：第一，母嬰傳播 “乙肝患者什么有傳染性”是更重要的，乙肝患者的體液具有傳染性，體液的概念包括唾液、淚液、汗液、乳汁、精液、內(nèi)分泌液、血液，這些都屬于人體的體液，只要體液就含有乙肝病毒，就具有傳染性。 母嬰傳播包括兩方面的內(nèi)容，一個是垂直傳播，另外一方面就是水平傳播。大家一直認(rèn)為母嬰傳播就是垂直傳播，其實(shí)不然。在宮內(nèi)傳播引起的只占10%，懷孕期間在子宮內(nèi)在胎兒期間被傳染的只是10%，不是很高。主要的是在圍生期和出生后的密切生活接觸水平傳播。作為一個大三陽母親，孩子出生后被感染性的可能性達(dá)到90%—95%，E抗原陰性的乙肝母親生下的孩子感染幾率要比E抗原陽性的低一半，大概45%—40%。第二，醫(yī)源性傳染 在醫(yī)院的檢查治療過程因使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒而又反復(fù)使用被HBV污染的醫(yī)療器械引起感染的，這個叫醫(yī)源性傳播，包括手術(shù)、牙科器械、采血針、針灸針和內(nèi)鏡等。第三，輸血傳播 輸入被HBV感染的血液和血液制品后，可引起輸血后乙型肝炎的發(fā)生。第四，密切生活接觸傳播 包括一起生活當(dāng)中只要皮膚黏膜有受到損害，那就有可能被感染。皮膚黏膜受到損害之后乙肝患者的體液再落到你破損的皮膚和粘膜有可能就被感染上；也可在日常生活中共用剃須刀、牙刷等引起HBV傳播，這都叫密切生活感染。第五，性傳播 對于乙肝患者是可以通過性傳染的，性傳播也是屬于體液傳播的一種。另外接吻也能傳播，如果口唇黏膜破損了也有這種可能性。 目前蚊蟲叮咬不被確認(rèn)為傳染途徑。到了傳染病醫(yī)院看著患者，被蚊子叮了一下就恐懼得不得了，沒有必要。不會傳染乙肝的途徑 我國約有1.2億乙肝帶毒者，他們就生活在大家周圍，也在和大家密切接觸著，大家需要交往，需要交流，和乙肝帶毒者在一起是否就要被傳染上HBv呢?當(dāng)然不會，醫(yī)學(xué)家們很負(fù)責(zé)任地告訴我們，如下的行為都不能引起HBv的傳播： (1)一起就餐。前面已介紹過消化道是不能傳播乙肝的，和乙肝帶毒者共同進(jìn)餐肯定不能傳播HBv?？墒?，社會上總有一些人“怕”，如果知道誰是乙肝帶毒者，便將其排斥在外。我們遇到一位乙肝帶毒者非常苦惱，單位免費(fèi)提供中午餐，領(lǐng)導(dǎo)就明確提出不讓他參加，自己拿碗筷也不允許，后來他找到我們，我們立即為他寫了個證明：“可以和大家共同進(jìn)餐”。但迫于壓力，他還是沒敢將證明書拿給領(lǐng)導(dǎo)看。 (2)相互握手。盡管在乙肝帶毒者的汗液中可能檢測到HBv標(biāo)志物，但握手仍是安全的。實(shí)際上，健康人的手上可以沾染很多種微生物，有人研究發(fā)現(xiàn)，手上的病菌、病毒多達(dá)成千上萬，他卻不會發(fā)病。這些病菌、病毒只不過是“匆匆過客”而已。不是病菌、病毒落到手上就一定發(fā)病，人體還有自己的抗病能力，汗水中也含有一種酸類．不利于病菌、病毒的生長。你要注意洗手、就更不成問題了。 (3)禮儀性接吻。乙肝帶毒者的唾液中可能含有HBv，但禮儀性接吻不沾染唾液，屬于“干接吻”，即使口唇相互接觸也沒有問題。愛人間、相戀者的雙方唾液混合可能有一定傳播作用，但實(shí)際意義也不大。因?yàn)閺目谇桓腥綡Bv的機(jī)率是不大的，不少學(xué)者試驗(yàn)，都證明HBv在口腔難于傳播成功。 (4)相互擁抱。這是一種常用的禮節(jié)性行為，因?yàn)闆]有實(shí)質(zhì)性接觸，不可能造成HBv的傳播。只是有的人總感到對方是一名乙肝帶毒者，心理上難于接納而已。 (5)跳舞。在一起跳舞時可能有手拉手的動作，這都不足以構(gòu)成HBv的傳播。其實(shí)在舞池中，誰也不知道誰的底細(xì)，說不定你的舞伴就是一位乙肝帶毒者。但是，只要知道了對方是乙肝帶毒者，就再也不愿意和人家跳舞去了。這純粹是精神作用。 (6)共同游戲、旅游。在野外進(jìn)餐、相互摻扶、說笑談話都不能引起HBv的傳播，道理非常簡單，乙肝帶毒者體內(nèi)的病毒和對方?jīng)]有傳播的渠道，只是一般的接觸，怎能使HBv進(jìn)入對方的血液中呢。大自然界的環(huán)境，絕不是傳播HBv的場所。 (7)同室居住。同學(xué)們在一個集體宿舍里，其中有乙肝帶毒者，是不會發(fā)生彼此傳播的，HBv不能在空氣中存活和復(fù)制。每一種病菌和病毒，都有自己獨(dú)特的傳播渠道，HBv主要通過血液這一渠道傳播，不會從呼吸道侵人人體，即使對方打噴嚏，或咳嗽，都不能構(gòu)成感染。 (8)同一教室上課。這也是很安全的，不會傳播乙肝。2012年08月24日22497
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2012年05月09日1952
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吳其愷主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 中西醫(yī)肝病科 對于接種乙肝疫苗后不出現(xiàn)乙肝病毒表面抗體，沒有起到預(yù)防作用的這部分人來說，可采取以下措施： （1）采用靈敏方法重新檢測：可能體內(nèi)已產(chǎn)生了保護(hù)性抗體，但卻檢測不出來。 （2）加大乙肝疫苗劑量。 （3）某些已感染乙肝病毒者，其乙肝病毒表面抗原（HBsAg）的量很少，用現(xiàn)有的檢測方法查不出來；或者乙肝病毒已經(jīng)發(fā)生變異，與普通試劑不發(fā)生反應(yīng)。 （4）有乙型肝炎家族史或經(jīng)常和乙肝患者接觸的人，應(yīng)特別注意乙肝疫苗的接種效果。2012年04月29日2937
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黃孝倫主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 肝膽胰外科 世界肝炎日：7月28日，是第一個發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原的美國醫(yī)生Baruch Blumberg的生日。在2010年5月的世界衛(wèi)生組織大會上，為紀(jì)念Baruch Blumberg醫(yī)生對揭示乙肝病毒的貢獻(xiàn)，確立了每年的7月28日為“世界肝炎日”，倡導(dǎo)各國政府進(jìn)一步加強(qiáng)對乙型病毒性肝炎的宣傳、預(yù)防和治療工作的推進(jìn)和監(jiān)管。 我國乙型肝炎的現(xiàn)狀：我國是乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝或HBV）的高發(fā)病地區(qū)，居全世界之首，是名符其實(shí)的乙肝大國。據(jù)疾病控制中心（CDC）2010年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，我國乙肝病毒表面抗原（ＨＢsＡg）攜帶率為１０.08％（表面抗原攜帶者約１.3億人），全球人群乙型肝炎感染率高達(dá)６％（約有６億多人已被乙肝病毒感染過）。乙肝病毒感染是導(dǎo)致慢性肝炎、終末期肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞性癌（HCC）的重要病因。為此，進(jìn)一步加強(qiáng)乙肝的預(yù)防和控制流行是非常迫切的。自從衛(wèi)生部１９９２年１月１日起，在全國推行乙肝疫苗接種工作取得了長足的進(jìn)步。1992年以來，我國乙肝病毒攜帶者已從9.75%下降到7.18%，乙肝病毒攜帶者在兒童中的流行率已降至2.1%，1999年以后出生的人群中已降至1%；1992年以來全國感染乙肝病毒的人數(shù)減少了8000萬人，病毒攜帶者減少了2000萬人，防控乙肝的工作已取得顯著效果。乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效制劑。目前我國乙肝疫苗年生產(chǎn)能力可保證全國新生兒免疫推廣使用。經(jīng)人群的接種證明該疫苗是安全的、有效的。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》第十二條“國家實(shí)行有計(jì)劃的預(yù)防接種制度。國家對兒童實(shí)行預(yù)防接種證制度”的規(guī)定，進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)推廣使用乙肝疫苗并將其逐步納入計(jì)劃免疫管理的時機(jī)已趨于成熟。遺憾的是，我國仍約有一億多的乙肝病毒攜帶者和乙肝患者，防治形勢依然十分嚴(yán)峻，保護(hù)易感人群是當(dāng)務(wù)之急。要在做好15歲以下兒童乙肝疫苗的接種補(bǔ)種的同時，逐步向大學(xué)生、農(nóng)民工和醫(yī)務(wù)人員等重點(diǎn)人群擴(kuò)大。對于貧困地區(qū)、貧困重點(diǎn)人群要積極募集公益資金給予扶持。感染乙肝后得不到及時的、有效的控制和治療，其后果是十分嚴(yán)重的。其基本病理過程表現(xiàn)為“三步曲”：肝炎—肝硬化—肝癌。這是因?yàn)椋?0%-30%的乙肝攜帶者將轉(zhuǎn)成慢性感染，經(jīng)10-20年后將進(jìn)展為肝硬化、肝功能失代償、直至肝功能完全衰竭，部分病人將發(fā)展成為肝細(xì)胞性肝癌。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，我國每年有30萬人死于肝癌。而終末期肝硬化的病人，即使活著，他們多數(shù)已喪失勞動力、生活質(zhì)量低下，不僅要消耗大量的醫(yī)療衛(wèi)生成本（每人治療平均需要1萬2千-1萬5千/年），而且還要占有我們現(xiàn)在極其有限的衛(wèi)生資源。因此，乙肝將是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作中的一個沉重的負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為，有效的控制乙肝的流行不僅關(guān)系到重大的民生問題，而且還影響到我國中、長期發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 我們四川不僅是一個人口大省，而且也是全國乙肝疾病的高流行地區(qū)。由此可見，提高乙肝免疫接種的普及率、有效率、以及加強(qiáng)監(jiān)管措施有著極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。 我國現(xiàn)行乙肝免疫接種計(jì)劃的不足或缺陷：我國現(xiàn)行的乙肝免疫計(jì)劃仍是按照“衛(wèi)生部1992年頒布的乙肝接種計(jì)劃”，至今未修訂和更新，與乙肝疾病新近的研究進(jìn)展脫節(jié)，需要及時的調(diào)整和優(yōu)化免疫方案。衛(wèi)生部1992年頒布的乙肝接種計(jì)劃如下：（一）新生兒免疫 １．不做孕婦乙肝病毒表面抗原篩查的地區(qū)所有新生兒使用１０微克三針免疫接種。 ２．做孕發(fā)乙肝病毒表面抗原篩查的地區(qū)（妊娠６至９月篩查），對乙肝表面抗原陽性母親的新生兒第一針可使用３０微克，第二、三針用１０微克。（二）學(xué)齡前兒童用１０微克３針免疫接種。（二）接種程序：０、１、６月３針間隔接種法。“０”指新生兒出生后２４小時內(nèi)的第一針，對其它兒童或成人為第一針起始時間。“１”為間隔１個月打第二針，“６”指第一針后的６個月打第三針。如果“０”針時使用高效價乙型肝炎免疫球蛋白，可在１－２周后接種第一針乙肝疫苗，以后則按１、６月間隔順延。第一、二針為基礎(chǔ)免疫，第三針為加強(qiáng)免疫，故第三針在５－８月接種均可。表面抗原陽性母親的新生兒，第一針（０針）必須在出生后２４小時內(nèi)完成。不足或缺陷：此免疫接種方案的不足有以下幾點(diǎn) ①接種后是否產(chǎn)生了具有免疫保護(hù)作用的抗體濃度？只有當(dāng)抗乙肝的抗體濃度> 10單位/ml，才具有保護(hù)作用，目前的免疫計(jì)劃中缺乏隨訪機(jī)制。此外，因個體差異或基因型的不同，不是每個接種的人在接種后都產(chǎn)生了足夠的抗體濃度；②即使在接種后產(chǎn)生了足夠的抗體，其有效的維持時間為10年左右，最長不超過12年，因此，缺乏跟進(jìn)的加強(qiáng)免疫計(jì)劃；③除預(yù)防保健的從業(yè)人員外，該計(jì)劃未納入對廣大醫(yī)護(hù)人員的普及教育，存在著誤區(qū)，使該計(jì)劃不能得到有效的實(shí)施，表現(xiàn)在：誤區(qū)1：注射過疫苗后不會感染乙肝病毒； 誤區(qū)2：肝功沒問題就不需要抗病毒治療；誤區(qū)3：感染乙肝后是否需要抗病毒治療的指征不統(tǒng)一。根據(jù)美國NIH的預(yù)防指南，結(jié)合我國的實(shí)際情況，我的建議如下：（一）關(guān)于乙肝免疫接種后跟進(jìn)措施：注射乙肝疫苗后，一般需要4周的時間，就能檢測血清是否產(chǎn)生抗體，以及抗體的濃度。因此，注射疫苗4周應(yīng)去醫(yī)院檢測抗體的濃度；這一措施的目的在于，早期發(fā)現(xiàn)接種失敗或產(chǎn)生的抗體濃度低，而未到達(dá)預(yù)防乙肝感染的目標(biāo)。在我國大約有5%的人在疫苗接種后不能產(chǎn)生抗體，可能與接種的方法、疫苗的質(zhì)量、以及個體差異有關(guān)。如果發(fā)現(xiàn)體內(nèi)未產(chǎn)生抗體或抗體的濃度較低不具有保護(hù)作用，可以換一種接種方式，一次性注射雙倍劑量（40-60微克），僅注射一次的免疫加強(qiáng)方案，以期達(dá)到有足量的抗體產(chǎn)生。然而，在我國現(xiàn)行方案中尚無這一措施。（二）部分人群需要多次免疫接種、跟蹤計(jì)劃：跟蹤和隨訪計(jì)劃是預(yù)防乙肝病毒感染的重要環(huán)節(jié)，是進(jìn)一步保障有效免疫接種的重要手段。我國現(xiàn)行的免疫接種計(jì)劃是：人一生/一次接種的方案。根據(jù)最新研究結(jié)果表明乙肝抗體產(chǎn)生和消失的規(guī)律是：乙肝抗體的濃度在10IU/ml已上時具有抵抗乙肝病毒感染的作用，維持有效的時間為10-12年。因此，人的一生至少需要3-5次乙肝疫苗接種. 美國現(xiàn)行的接種計(jì)劃是：嬰幼兒出生24小時內(nèi)接種、10歲時復(fù)查和接種（如果抗體濃度<10IU/ml）、15-18歲時復(fù)查或接種（進(jìn)入高中前）、28-32歲時復(fù)查和接種，40歲左右再次復(fù)查或接種。如果是抗體濃度低，一次性注射雙倍劑量（40-60微克），僅一次的免疫加強(qiáng)方案即可。（三）感染乙肝病毒后是否需要抗病毒治療。有效治療感染乙肝病毒的病人，是阻斷乙肝病毒傳播、降低流行病率的重要途徑。在肝硬化病人中，有5%—10%患者的肝功能檢測結(jié)果可以完全正常的假象。長期以來，很多乙肝患者，甚至不少的醫(yī)、護(hù)人員對肝功能檢測的結(jié)果存在誤讀，認(rèn)為肝功正常就表示乙肝病毒尚未對身體產(chǎn)生嚴(yán)重影響或沒有肝硬化病變，無需采取任何治療的措施。（四）2012年3月，法國的最新研究結(jié)果表明，六分之一的癌癥的與感染有關(guān)，其中，肝癌的發(fā)生與乙肝病毒感染有直接的相關(guān)性。因此，正確的抗病毒治療顯得極其重要。 針對上述存在的不足，我建議：乙肝病毒攜帶者要定期到醫(yī)院行HBV—DNA濃度的監(jiān)測；如果乙肝病毒DNA中的含量超過了10的三次方，則表示具有傳染性，要開始服用抗病毒的藥物治療。乙肝病毒攜帶者每3個月做一次肝功檢查、每半年做一次肝臟彩超和查一次血清的AFP （預(yù)測肝癌的標(biāo)志物）濃度，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)乙肝病人由慢性感染轉(zhuǎn)為活動期感染或原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌。對計(jì)劃懷孕的青年女性，要堅(jiān)持服用抗病毒藥物，將病毒濃度降到最低，減少母嬰傳播的危險(xiǎn)性。建議40歲以上的男性患者要終生服用抗病毒藥物治療，這樣可減少肝癌發(fā)生的機(jī)率。有些高危職業(yè)，如醫(yī)務(wù)人員或食品行業(yè)的從業(yè)人員，48歲還需要再接種一次。據(jù)不全統(tǒng)計(jì)，我國在職的醫(yī)、護(hù)人員中，乙肝病毒的攜帶者或感染者占有一定的比例，他們既是乙肝病毒的受害者又是乙肝病毒的傳播者。這應(yīng)該引起我們的高度重視。 總之， 我國乙肝的防、治工作仍未達(dá)到理想的目標(biāo)。感染人群比例高（10%左右）、龐大的人口基數(shù)（14億）、以及2億左右的流動人口給我們的預(yù)防、治療工作帶來極大的挑戰(zhàn)。防治乙肝的流行、降低發(fā)病率的工作亟待加強(qiáng)。20年前制定的乙肝防治方案有待修訂和完善，預(yù)防接種的推廣和有效的治療已感染者同樣重要，要一起抓。只有這樣才能在今后5-10年內(nèi)進(jìn)一步降低我國乙肝的流行病率，減輕我國沉重的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。通過資料檢索，目前尚無學(xué)者提出類似的建議。此僅代表我個人的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，歡迎討論、批評、指正。2011-11-17 于四川、成都2012年04月24日6087
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、宜昌市中心人民醫(yī)院感染性疾病科副主任醫(yī)師 方清 單純anti-HBc陽性和或anti-HBe陽性，而HBsAg和HBsAb均陰性的病人在臨床并不少見。病人究竟是慢性乙肝感染者還是既往感染者一時難斷，但是卻讓被檢查者很糾結(jié)。一般書面語言把這種情況稱為“窗口期”，也就是兩種情況都有可能。面對這種情況，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會這樣做：（1）可以建議檢查HBVDNA, 看看外周血能夠發(fā)現(xiàn)乙肝病毒存在的痕跡，如果檢查結(jié)果陽性，提示目前仍然是現(xiàn)癥感染狀態(tài)；如果陰性，并不能說明什么問題，但是提示我們也沒有必要急于給予醫(yī)療干預(yù)；（2）隨后可建議間隔2-3月后復(fù)查1次，看看下一次結(jié)果究竟是HBsAg陽性還是乙肝表面抗體陽性；（急性乙肝感染的自然病程在6年以內(nèi)，即半年內(nèi)一般會出現(xiàn)表面抗體陽轉(zhuǎn)）（3）若經(jīng)過觀察期的復(fù)查，仍然是單純核心抗體陽性，表面抗原或抗體雙陰性，或者病人心態(tài)非常急切，建議打一針乙肝疫苗，1個月后復(fù)查，觀察是乙肝表面抗體是否變陽性，變陽性者提示是既往感染乙肝，目前在乙肝感染恢復(fù)期，就解脫了，若不轉(zhuǎn)陽性則慢性乙肝感染的可能性更大，需要參照慢性乙肝感染者定期復(fù)查。 不少病人對于打這一針乙肝疫苗的意義不太明白，其實(shí)原因就是若病人已經(jīng)產(chǎn)生乙肝感染免疫力即感染恢復(fù)期，那么乙肝疫苗（表面抗原成分）就會刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)答，從而刺激表面抗體的產(chǎn)生，表面抗體產(chǎn)生多了，當(dāng)然就會被檢測出來。反之，是慢性感染者，打乙肝疫苗可能對于檢查結(jié)果的影響就甚微，至少是沒有可能產(chǎn)生表面抗體。注意，這里的乙肝疫苗注射與治療是毫無關(guān)系的，不要錯誤的理解為乙肝疫苗可以治療乙肝?。?！利用網(wǎng)站學(xué)習(xí)的目標(biāo) 相關(guān)閱讀：請用郎咸平的視角看看乙肝的醫(yī)療決策 方清醫(yī)生與接受抗病毒治療的小女孩淘淘的對話交流2012年03月31日12172
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