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2011年07月29日
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李明省副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版內(nèi)容一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、自然史四、預(yù)防五、臨床診斷六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、影像學(xué)診斷內(nèi)容八、病理學(xué)診斷九、治療的總體目標(biāo)十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證十一、干擾素十二、核苷（酸）類似物治療十三、免疫調(diào)節(jié)治療內(nèi)容十四、中藥及中藥制劑治療十五、抗病毒治療推薦意見十六、特殊情況的處理十七、抗炎、抗氧化和保肝治療十八、抗纖維化治療十九、患者隨訪 一、病原學(xué)屬嗜肝DNA病毒科，部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強(qiáng)。cccDNA半壽期較長(zhǎng)，很難從徹底清除。A~I 9個(gè)基因型，我國(guó)以C型和B型為主。 B型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少疾病進(jìn)展，對(duì)干擾素α應(yīng)答率高于C型；A基因型患者高于D基因型 。 二、 流行病學(xué)HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。 2006年流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)1-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。二、 流行病學(xué)HBV是血源傳播性疾病 主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播 日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，一般不會(huì)傳染HBV。三、自然史感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。嬰幼兒期HBV感染可人為地劃分為4個(gè)期： 免疫耐受期 免疫清除期 非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期 再活動(dòng)期： 多表現(xiàn)為 HBeAg陰性，有HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎。 三、自然史并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上四個(gè)期自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期 年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān) 免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時(shí)期。 肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù) 高病毒載量呈正相關(guān) 高危因素還包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染非肝硬化的患者較少發(fā)生于HCC四、預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防：預(yù)防HBV感染最有效的方法接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群 。對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，在出生后24 h內(nèi)盡早注射HBIG，同時(shí)在不同部位接種疫苗，可提高母嬰傳播阻斷率對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次；對(duì)無(wú)應(yīng)答者可再接種3針，接種后1~2個(gè)月檢測(cè)抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可接種60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。接種疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果可持續(xù)12年，一般不需進(jìn)行監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)。高危人群如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫。 四、預(yù)防(二) 切斷傳播途經(jīng)(三) 意外暴露后HBV預(yù)防(四) 對(duì)患者和攜帶者的管理 五、臨床診斷 慢性HBV感染分為：（一）慢性乙型肝炎 1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化 1．代償期肝硬化 2．失代償期肝硬化（三）攜帶者 1．慢性HBV攜帶者 2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）生物化學(xué)檢查1．血清ALT和AST2．血清膽紅素3．血清白蛋白4．凝血酶原時(shí)間（PT）及 PTA5．膽堿酯酶6．甲胎蛋白（AFP） （二）HBV血清學(xué)檢測(cè) （三）HBV DNA、基因型和變異檢測(cè)1．HBV DNA定量檢測(cè) HBV DNA以國(guó)際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測(cè)方法的不同，1 IU相當(dāng)于5.6拷貝。2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)七、影像學(xué)診斷可進(jìn)行超聲顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。 主要目的是監(jiān)測(cè)臨床進(jìn)展、了解有無(wú)肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。 肝臟彈性測(cè)定（hepatic elastography）：優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化／早期肝硬化。 八、病理學(xué)診斷肝組織活檢的目的 評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答。慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥。 界面肝炎；肝細(xì)胞變性、壞死；纖維 間隔；肝硬化慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動(dòng)度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級(jí)（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）。九、治療的總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：(1) HBeAg 陽(yáng)性者，HBV DNA ≥105 拷貝/m l（相當(dāng)于20000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104 拷貝/m l（相當(dāng)于2000 IU/mL）(2) ALT ≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證 對(duì)持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療 （1）對(duì)ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。 （2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。 （3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（III）。 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證在治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，可將AST水平作為主要指標(biāo)十一、干擾素治療我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。有研究認(rèn)為，普通IFN- 療程至少1年才能獲得較好的療效（Ⅱ）。 十一、干擾素治療(一) 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素(1) 治療前ALT水平較高；(2) HBV DNA< 2108 拷貝／ml；[< 4107 IU/mL](3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7) 對(duì)治療的依從性好；(8) 無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染；(9) HBV基因A型；(10) 治療12或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出（II）。 其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效的重要因素有研究表明，在PEG IFN-2a 治療過程中，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用 十一、干擾素(二) 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪治療前應(yīng)檢查：(1) 生化學(xué)指標(biāo)；(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志；(4) 中年以上患者，應(yīng)作心電圖和測(cè)血壓；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) (HCG 檢測(cè)以排除妊娠。治療過程中應(yīng)檢查：(1) 開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1~2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異?；蛱悄虿。缓笤?開始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5) 應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。 十一、干擾素(三) 干擾素的不良反應(yīng)及其處理1．流感樣癥候群 可在睡前注射IFN-，或同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。2．一過性外周血細(xì)胞減少 如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 (Ⅲ)。3．精神異常 癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN-，必要時(shí)神經(jīng)精神科會(huì)診4．自身免疫性疾病 一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5．其他少見的不良反應(yīng) 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。十一、干擾素(四) 干擾素治療的禁忌證干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) <1.0 109/L和（或）血小板計(jì)數(shù) <50 109/L，總膽紅素51 mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）十二、核苷（酸）類似物治療（一）目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國(guó)已上市4種。1. 拉米夫定（lamivudine， LAM） 國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，100 mg qd可明顯抑制HBV DNA水平; HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4和5年時(shí)分別為16%、17%、23%、28％和35％；治療前ALT水平較高 者，其HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高。隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn) 展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期。國(guó)外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相 似，安全性良好。我國(guó)臨床研究也顯示相似的臨床療效和安全性[72]。 拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高 (第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%) 十二、核苷（酸）類似物治療2.阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者治療1、2、3年時(shí)，HBV DNA<1000 拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%。 對(duì) HBeAg陰性患者治療5年，HBV DNA<1000 拷貝/mL者為67%、ALT復(fù)常率為69%；治療4年、5年時(shí)，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%； 治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因 突變發(fā)生率為29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%；輕度肌酐升高者為3%。 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進(jìn)ALT復(fù)常，且聯(lián)合用藥者對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患 者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效。 十二、核苷（酸）類似物治療3.恩替卡韋 (entecavir, ETV) 對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復(fù)常者為68%、有肝組織學(xué)改善者為72%，均優(yōu)于接受拉米夫定治療者；但兩組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相似（21%和18%）。對(duì)于HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至PCR檢測(cè)水平以下者為90%、ALT復(fù)常率為78%、肝組織學(xué)改善率為70%。長(zhǎng)期隨訪研究表明，對(duì)達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的HBVDNA抑制效果。日本研究恩替卡韋3年累積耐藥率為1.7％~3.3％。拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高，故不宜再提倡。十二、核苷（酸）類似物治療4.替比夫定（telbivudine，LdT）HBeAg陽(yáng)性患者治療52周時(shí)，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測(cè)水平以下者為60.0%、ALT復(fù)常率為77.2%、、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（22.5%）與后者相似；HBeAg陰性患者治療52周時(shí)，其HBV DNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時(shí)，其總體療效（除HBeAg消失及血清轉(zhuǎn)換率外）和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組?；€HBV DNA<109拷貝/mL 及ALT2ULN的HBeAg陽(yáng)性患者，或HBV DNA<107拷貝/mL 的HBeAg陰性患者，經(jīng)治療24周時(shí)如達(dá)到HBVDNA﹤300拷貝/mL，治療到1年、2年時(shí)有更好的療效和較低的耐藥發(fā)生率。總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時(shí)發(fā)生3-4級(jí)肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5% 和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%。十二、核苷（酸）類似物治療5. 替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）TDF與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本藥在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。研究顯示抑制HBV的作用優(yōu)于ADV，未發(fā)現(xiàn)與替諾福韋酯有關(guān)的耐藥突變。十二、核苷（酸）類似物治療（二）核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題1.治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè): （1）生化學(xué)指標(biāo)，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。2.治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè): （1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3-6個(gè)月檢測(cè)1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。 十二、核苷（酸）類似物治療3.預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療: 有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。核苷（酸）類似物治療路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。十二、核苷（酸）類似物治療4. 密切關(guān)注患者治療依從性問題:用藥劑量使用方法是否有漏用藥物是否自行停藥 確保患者已經(jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。十二、核苷（酸）類似物治療5.少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無(wú)力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。十三、免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能、不良反應(yīng)小、 耐受性良好，對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷 (酸) 類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月 (II-3)。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究驗(yàn)證。 十四、中藥及中藥制劑治療中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)驗(yàn)證其抗病毒效果。 十五、抗病毒治療推薦意見(一) 慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN- 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。 對(duì)年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行1次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲檢查。十五、抗病毒治療推薦意見(二) HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN- 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)(II)?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。2．聚乙二醇IFN- 2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。3．聚乙二醇IFN- 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。十五、抗病毒治療推薦意見4． 拉米夫定 100 mg qd ，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(II)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。5．阿德福韋酯 10 mg qd，療程可參照拉米夫定 (II)。6．恩替卡韋 0.5 mg qd。療程可參照拉米夫定。7. 替比夫定 600 mg qd 。療程可參照拉米夫定。十五、抗病毒治療推薦意見(三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng) (I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。1．普通IFN- 劑量用法同前，療程至少1年 (I)。2．聚乙二醇IFN-2a 180g，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。十五、抗病毒治療推薦意見3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前療程應(yīng)更長(zhǎng)：在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥（II）。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。十五、抗病毒治療推薦意見(四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA ≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA ≥103拷貝/mL，ALT正常或升高。治療目標(biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)。 十五、抗病毒治療推薦意見(五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II－2)干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證 (Ⅱ)。 十五、抗病毒治療推薦意見（六）核苷（酸）類似物耐藥的預(yù)防和治療1.嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：對(duì)于肝臟炎癥輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者＜30歲時(shí)，應(yīng)盡量避免使用核苷（酸）類似物。2.謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。3. 治療中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療：定期檢測(cè)HBV DNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。十五、抗病毒治療推薦意見4.一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好。關(guān)于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對(duì)較少，有關(guān)的治療推薦意見主要根據(jù)體外研究結(jié)果。對(duì)于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對(duì)于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療；對(duì)于未應(yīng)用過其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對(duì)于核苷（酸）類發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN 聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。5. 盡量避免單藥序貫治療：對(duì)某一核苷（酸）類發(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對(duì)多種苷（酸）類耐藥的變異株。十六、特殊情況的處理(一) 經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療無(wú)應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。 （二）對(duì)于核苷（酸）類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無(wú)應(yīng)答的患者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。 十六、特殊情況的處理(三) 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽(yáng)性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。 對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療。 十六、特殊情況的處理 在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間 (II-1, II-3)：（1）對(duì)于基線HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月（Ⅲ）（2）基線HBV DNA水平較高（＞2 000 IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ）。（3）對(duì)于預(yù)期療程≤12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）對(duì)于預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。十六、特殊情況的處理（四）HBV/HCV 合并感染患者的治療 對(duì)此類患者應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢(shì)，然后決定如何治療。如患者HBV DNA≥104拷貝/mL，而HCV RNA測(cè)不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對(duì)HBV DNA水平高且可檢測(cè)到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV DNA無(wú)應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。 十六、特殊情況的處理（五）HBV和HIV合并感染患者的治療對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（Ⅲ）。對(duì)一過性或輕微ALT升高（1~2×ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。對(duì)于未進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者（CD 4＞500／mm3），應(yīng)選用無(wú)抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。對(duì)于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無(wú)抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。對(duì)于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療（Ⅲ）。當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間，不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（Ⅱ-3）。 十六、特殊情況的處理（六）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療（III）。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療（III）。（七）乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC） 初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的生存期，因此，對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。 十六、特殊情況的處理（八）肝移植患者 對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBV DNA可檢測(cè)到，最好于肝移植術(shù)前1~3個(gè)月開始服用拉米夫定，100 mgqd術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG；術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG (II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 理想的療程有待進(jìn)一步確定 (II-1)。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。對(duì)于復(fù)發(fā)低危者（肝移植術(shù)前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II） 十六、特殊情況的處理（九）妊娠相關(guān)情況處理 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。 十六、特殊情況的處理（十）兒童患者對(duì)于12歲以上（體重≥35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN- 治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3~6 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)，或阿德福韋酯。十七、抗炎、抗氧化和保肝治療HBV所致的肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo) (Ⅱ-2，II-3)?？寡妆８沃委熤皇蔷C合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng) 用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。 十八、抗纖維化治療有研究表明，經(jīng)IFN-或核苷 (酸) 類似物抗病毒治療后，從肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。多個(gè)抗肝纖維化中成藥方劑在實(shí)驗(yàn)和臨床研究中顯示一定療效，但需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。十九、患者隨訪治療結(jié)束后，不論有無(wú)治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、血清膽紅素 (必要時(shí))、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA，以后每3~6個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪12個(gè)月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個(gè)月進(jìn)行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。對(duì)于ALT正常但HBV DNA陽(yáng)性者，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次HBV DNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行AFP和超聲顯像檢查；必要時(shí)應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。十九、患者隨訪對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高?；颊?(＞40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部超聲顯像 (必要時(shí)作CT或MRI)，以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1~2年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無(wú)食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。附1.本指南推薦意見所依據(jù)的證據(jù)分級(jí) 證據(jù)等級(jí) 定 義 Ⅰ 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) Ⅱ-1 有對(duì)照但非隨機(jī)臨床試驗(yàn) Ⅱ-2 隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究 Ⅱ-3 多時(shí)間點(diǎn)病例系列分析，結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn) Ⅲ 受尊重權(quán)威的觀點(diǎn)及描述性流行病學(xué)研究 附2、抗病毒治療應(yīng)答相關(guān)名詞解釋 1. 病毒學(xué)應(yīng)答 (virological response) 指血清HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限（完全病毒學(xué)應(yīng)答，complete virologic response)，或較基線下降≥2 log IU/mL（部分病毒學(xué)應(yīng)答，partial virologic response)。2. 血清學(xué)應(yīng)答 (serological response) 指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換3. 生化學(xué)應(yīng)答 (biochemical response) 指血清ALT和AST恢復(fù)正常。 4. 組織學(xué)應(yīng)答 (histological response) 指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。 附2、抗病毒治療應(yīng)答相關(guān)名詞解釋 5. 原發(fā)性治療失敗(primary treatment failure) 在依從性良好的情況下，用核苷（酸）類似物治療3個(gè)月時(shí)下降小于1log IU/mL或6個(gè)月時(shí)HBV-DNA下降小于2 log IU/mL 6. 病毒學(xué)突破 (virological breakthrough) 在未更改治療的情況下，HBV DNA水平比治療中最低點(diǎn)上升1log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，可有或無(wú)ALT升高。 7. 生化學(xué)突破 (biochemical breakthrough) 常發(fā)生在病毒學(xué)突破后，表現(xiàn)為ALT或/和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 附2、抗病毒治療應(yīng)答相關(guān)名詞解釋 8. 維持應(yīng)答 (maintained response) 在抗病毒治療期間HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限，或ALT正常9. 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答 (end-of-treatment response) 治療結(jié)束時(shí)的病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)或組織學(xué)應(yīng)答。 10. 持續(xù)應(yīng)答 (sustained response) 治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)。 附2、抗病毒治療應(yīng)答相關(guān)名詞解釋 11. 復(fù)發(fā) (relapse) 治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答，但停藥后HBV DNA重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)，伴有ALT和AST升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高。 12. 耐藥（Drug resistance）在抗病毒治療過程中，檢測(cè)到和HBV耐藥相關(guān)的基因突變， 稱為基因型耐藥（Genotypic resistance）。體外實(shí)驗(yàn)顯示抗病毒藥物敏感性降低、并和基因耐藥相關(guān)，稱為表型耐藥（Phenotypic resistance）。針對(duì)一種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變對(duì)另外一種或幾種抗病毒藥物也出現(xiàn)耐藥，稱為交叉耐藥（Cross resistance）。附3. 慢性乙型肝炎治療一般流程圖2011年07月29日2507
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 男性患者在使用抗乙肝病毒藥物期間，希望要孩子或者妻子意外受孕，到底安全性如何？這是我們臨床醫(yī)生必須每天面對(duì)的實(shí)際問題，是一個(gè)不可回避而且極具挑戰(zhàn)性的問題。目前，國(guó)內(nèi)外諸多CHB防治指南尚未深入、詳細(xì)的涉及這方面的問題，這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)上的一個(gè)盲點(diǎn)和禁區(qū)。男性使用抗病毒藥物意外授孕后,對(duì)方能否繼續(xù)妊娠，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)、并與患者及其家屬當(dāng)面商討、充分權(quán)衡利弊而定. 有關(guān)男性生育與抗病毒治療之間的問題，雖無(wú)太多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但參比女性，情況簡(jiǎn)單得多。1、對(duì)于計(jì)劃授孕的處理，可以先予抗病毒治療，等待獲得持續(xù)治療應(yīng)答，停藥一段時(shí)間后授孕；或在抗病毒治療之前先行授孕，后進(jìn)行抗病毒治療。2、對(duì)于正在接受抗病毒治療者的計(jì)劃授孕，干擾素類藥物必須在停藥3個(gè)月以上才能授孕；而核苷類藥物治療后，對(duì)于病情較輕者可停藥3周以上，后授孕，而對(duì)于病情較重者不能停藥者可換成拉米夫定或替諾福韋（目前國(guó)內(nèi)尚未上市）或替比夫定一段時(shí)間后，后授孕。3、對(duì)于口服核苷類藥物期間男性意外授孕者，在充分知情溝通后，女方可繼續(xù)妊娠，并密切觀察；但對(duì)于干擾素治療期間男性意外授孕者，安全性未知，在充分知情溝通后，建議女方終止妊娠。2011年07月27日2211
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孫慶才主任醫(yī)師 泗水縣人民醫(yī)院 中醫(yī)科 我國(guó)乙肝患者比較普遍，而夫妻當(dāng)中一方是乙肝患者的情況也是比較多見的，因此對(duì)于夫妻之間會(huì)傳染乙肝嗎這個(gè)為題有不少人在關(guān)注。專家解釋說，夫妻之間存在多種傳染乙肝的途徑，完全是有可能互相傳染的，但是如果能做到一些預(yù)防措施，乙肝完全可以避免。 乙肝是傳染性疾病，夫妻在一起生活，接觸的密切程度非他人可比，性生活也是生活中必不可少的活動(dòng)，而這些接觸都是乙肝病毒傳播的途徑，因此導(dǎo)致夫妻之間感染的機(jī)會(huì)很多。 據(jù)此隨機(jī)調(diào)查了數(shù)百位已婚的慢性乙肝患者，其年齡在35～55歲之間，婚齡均超過5年，其配偶同為乙肝（表面抗原陽(yáng)性）的共計(jì)17對(duì)，僅占被調(diào)查人數(shù)的6.46％，由此可見，雖然夫妻之間會(huì)傳染乙肝，但是夫妻之間傳染乙肝的幾率是很低的。 此外，乙肝患者配偶的乙肝發(fā)病率很低，但是他們對(duì)乙肝病毒的既往感染率較高，乙肝患者的配偶乙肝五項(xiàng)檢查多顯示乙肝病毒表面抗原陰性，但乙肝表面抗體或核心抗體為陽(yáng)性，其提示他們?cè)腥具^乙肝病毒，但由于自身的免疫體系識(shí)別并清除乙肝病毒，進(jìn)而體內(nèi)產(chǎn)生了免疫性抗體，從而大大降低了乙肝病毒的交叉?zhèn)魅編茁?。這種情況可能是夫妻日常生活中的一些接觸，少量病毒刺激機(jī)體產(chǎn)生了抗體所致。 為了徹底的預(yù)防夫妻之間的乙肝傳播，健康一方應(yīng)該今早的接種乙肝疫苗，當(dāng)乙肝抗體滴度達(dá)到10以上時(shí)，被感染的機(jī)會(huì)也就小之又小了。2011年06月27日23883
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孫謝文主任醫(yī)師 秦皇島市第三醫(yī)院 肝病科 乙肝病毒感染者：過去感染過或現(xiàn)在正感染乙肝病毒的人都叫乙肝病毒感染者。乙肝患者：有臨床癥狀如乏力，食欲減退，惡心，厭油膩，腹脹及腹瀉，部分病人有黃疸、發(fā)熱等。但是也有些病人沒有明顯的臨床癥狀?；?yàn)結(jié)果肝功能異常，乙肝兩對(duì)半：HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性或陰性、抗HBc陽(yáng)性、乙肝病毒DNA（HBVDNA）陽(yáng)性。這類患者通常應(yīng)該進(jìn)行治療和休養(yǎng)。乙肝病毒攜帶者：臨床上將HBsAg陽(yáng)性，無(wú)任何癥狀體征、肝功能檢測(cè)正常（既往從無(wú)肝功能異常病史）稱之為乙肝病毒無(wú)癥狀攜帶者。權(quán)威的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)及肝病專家認(rèn)為，這些人除不能托幼和餐飲服務(wù)行業(yè)、不能獻(xiàn)血外，可以正常工作、學(xué)習(xí)。目前不需要臨床治療，但是應(yīng)該定期復(fù)查，尤其是HBVDNA陽(yáng)性的人群和/或有肝炎自覺癥狀的人6-12個(gè)月更要復(fù)查一次，檢查項(xiàng)目包括：肝功能、乙肝兩對(duì)半、乙肝病毒DNA、腹部的B超等。2011年06月26日2690
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趙亮主任醫(yī)師 北京漢醫(yī)中醫(yī)診所 中醫(yī)科 湛江市第一中醫(yī)院內(nèi)科趙亮：懷孕期間應(yīng)注意一下問題：1.對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)，可起到預(yù)防母嬰傳播的作用。2. 對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生的嬰兒應(yīng)采用HBIG（即乙肝免疫球蛋白）和乙肝疫苗聯(lián)合預(yù)防，可阻斷母嬰傳播。3.新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性的母親哺乳。2010年05月16日4044
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張占卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽內(nèi)科 患者：您好。我是大三，dna7方，肝功能正常，b超正常，如果我要生育，需要先抗病毒嗎？怎么抗？如果不抗的話，采取全套隔離措施，小孩受感染的幾率有多少呢？（先生正常的）上海市公共衛(wèi)生中心肝病科張占卿：卵子內(nèi)沒有病毒，所以不用擔(dān)心通過卵子傳給胎兒。乙肝主要是產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后傳播。新生兒出生后，立即注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，預(yù)防乙型肝炎感染的概率達(dá)90%。根據(jù)你目前的情況，不需要進(jìn)行抗病毒治療，直接懷孕即可。孕期請(qǐng)到地壇或佑安醫(yī)院的產(chǎn)科進(jìn)行孕檢，生產(chǎn)也在這兩個(gè)醫(yī)院。祝你早生寶寶。2009年05月30日8074
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 一、應(yīng)如何有效使用乙肝疫苗？乙肝疫苗是控制乙肝的根本途徑。目前使用HBsAg基因工程疫苗。經(jīng)上億人次接種，證明該疫苗安全有效。凡HBV標(biāo)記物陰性者均應(yīng)接種。免疫途徑有肌肉，皮下和皮內(nèi)注射多種。但不主張臀部注射。免疫方法為按0，1，6月程序注射3針低劑量疫苗5ug。第3針后1-3個(gè)月抗-HBs陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。對(duì)以往感染HBV者接種乙肝疫苗既無(wú)治療作用也無(wú)不良反應(yīng)。在接種三次疫苗后，5年內(nèi)不需要再接種。使用重組乙肝疫苗的免疫效果可達(dá)95％以上、圍產(chǎn)期母嬰阻斷效果可達(dá)90％。注射了乙肝疫苗全程免疫后，乙肝病毒的感染率極低。目前國(guó)內(nèi)已把乙肝疫苗列入計(jì)劃免疫。 二、注射乙肝疫苗后沒有產(chǎn)生抗體該怎么辦？ 對(duì)乙肝疫苗無(wú)應(yīng)答者或低應(yīng)答者的處理，并不是一件簡(jiǎn)單的事情。處理前，需排除是否存在低水平的乙肝病毒HBV感染?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，部分無(wú)應(yīng)答者經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)證明體內(nèi)存在HBV-DNA。下列措施對(duì)提高無(wú)應(yīng)答或低應(yīng)答者的抗-HBsAg水平有一定幫助。 (1)更換疫苗：對(duì)接種血源性乙肝疫苗后無(wú)應(yīng)答者，可改用基因工程重組乙肝疫苗接種，使之成為低應(yīng)答者；對(duì)接種無(wú)前S蛋白乙肝疫苗后無(wú)應(yīng)答者，可改用有前S蛋白的乙肝疫苗。(2)增加接種次數(shù)：有人曾對(duì)無(wú)應(yīng)答或低應(yīng)答者增加接種1-3次，可使38%-75%的接種者抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)，或提高其水平。(3)改變接種途徑：有人對(duì)肌肉注射疫苗后無(wú)應(yīng)答者改用皮內(nèi)接種，每?jī)芍?次，直至遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)呈陽(yáng)性為止。有報(bào)道稱，接種8周后HBsAb即可由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，20周后血清HBsAb水平可達(dá)到10IU/L。(4)與小劑量白細(xì)胞介素-2聯(lián)合接種。(5)并用佐劑：有人試用?；撬幔臃N疫苗前一天與接種當(dāng)天各口服1次，每次12g，可提高抗-HBs應(yīng)答率；也曾有人試用合成五肽(TP-5)，每周3次，每次50mg，皮下注射，連用3周，用此佐劑3次后再用乙肝疫苗40μg，可達(dá)到提高抗-HBs水平的效果。三、哪些人需要注射乙肝疫苗哪些人不宜接種乙肝疫苗？ 哪些人群必須注射乙型肝炎病毒疫苗： 處于HBV感染高度危險(xiǎn)狀態(tài)的易感者(未感染過HBV的人)應(yīng)接種乙肝疫苗。主要包括： ①全部新生兒及幼兒園未接種過乙肝疫苗的孩子； ②傳染科、口腔科、血液室、透析室和經(jīng)常接觸血液的工作人員； ③新加入某一群體的人員，如新入伍的戰(zhàn)士、新入學(xué)的大學(xué)生； ④從事食品服務(wù)行業(yè)者及保育工作人員； ⑤發(fā)育障礙者，收容所中的患者和工作人員； ⑥血液透析患者； ⑦使用血液制品者； ⑧器官移植前的患者；需長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者； ⑨乙肝病毒攜帶者的家庭接觸者； ⑩注射毒品成癮者；長(zhǎng)期教養(yǎng)機(jī)構(gòu)中的犯人。 不宜接種乙肝疫苗的人群： 有血清病、支氣管哮喘、過敏性蕁麻疹及對(duì)青霉素、磺胺等一些藥物過敏者禁用。 低體重、早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等非正常出生的新生兒，暫時(shí)不宜接種乙肝疫苗。雖然乙肝疫苗對(duì)這部分新生兒并無(wú)害處，但因其自身的體質(zhì)狀況易發(fā)生偶合事件，因此最好推遲接種時(shí)間。四、乙肝疫苗注射后應(yīng)間隔幾年加強(qiáng)注射？乙肝疫苗初次接種3針后；所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體(抗-HBs)水平隨時(shí)間的推移逐年下降，當(dāng)檢測(cè)出抗-HBs水平低于10國(guó)際單位／升(即有效濃度以下)時(shí)，就必須再行復(fù)種。 通常國(guó)產(chǎn)血源乙肝疫苗初次接種3針后，約40％以上的經(jīng)過3-4年，其抗-HBs水平已降至10國(guó)際單位／升以下，故一般應(yīng)在3-4年后進(jìn)行復(fù)種。但由于受個(gè)體差異及環(huán)境因素的影響，抗體水平下降至有效濃度以下的時(shí)間也會(huì)有較大的差異。如與HBV接觸較經(jīng)常的醫(yī)護(hù)人員、患者家屬等，多會(huì)在日常接觸中產(chǎn)生自然的免疫增強(qiáng)作用，故其抗-HBs水平下降可能緩慢。 此外，在接種第3針之后，檢測(cè)所產(chǎn)生抗-HBs滴度最高值的水平也可大致預(yù)測(cè)乙肝疫苗免疫保護(hù)的持續(xù)時(shí)間。如表面抗體滴度超過1000國(guó)際單位／升者，一般可維持7--10年；如僅在10-100國(guó)際單位／升之間者，則只能維持3--5年。 因此，最好的辦法是在注射3年以后，每年定期復(fù)檢抗-HBs水平，如果發(fā)現(xiàn)已降至10國(guó)際單位／升以下時(shí)，即應(yīng)及時(shí)予以復(fù)種。五、乙肝疫苗接種是控制乙肝的根本途徑 乙肝疫苗注射是控制乙肝的根本途徑。血源性疫苗因原料來(lái)源不足，成本較高，生產(chǎn)受到限制。近年利用生物工程技術(shù)或DNA重組技術(shù)，制造出HBsAg基因工程疫苗。 目前已有上億人次接種，證明此疫苗安全有效。目前多采用皮內(nèi)注射3針低劑量疫苗的免疫方法。按0，1，6月程序注射?？梗璈Bs陽(yáng)轉(zhuǎn)率第1針后約30－40％；第2針后為70－90％；第3針可達(dá)96％以上。 一般講，接種疫苗后，產(chǎn)生足夠的抗－HBsAg才具有保護(hù)作用。但這種疫苗誘生的抗－HBsAg水平常隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低。免疫功能正常的成年人其免疫保護(hù)作用?？删S持7－9年，兒童尤其是母親為抗HBs陽(yáng)性的嬰兒，免疫保護(hù)時(shí)間可能相對(duì)短一些。 為使其重新獲得足夠的保護(hù)行抗體，一般應(yīng)在5年后加強(qiáng)接種一次。當(dāng)免疫力維持到成年時(shí)可不必再加強(qiáng)接種。這里應(yīng)強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，乙肝基因工程疫苗不含有活的乙型肝炎病毒，僅含有物感染行的HBsAg顆粒，預(yù)防注射十分安全。對(duì)HBV攜帶者或?qū)σ旬a(chǎn)生抗HBs者，如果接種也不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)?？赡苓€會(huì)使抗HBSAG水平更高。故有人建議兒童每5年加強(qiáng)接種一次的方案是可取的。 另外。需要提醒一點(diǎn)的是，目前基因工程疫苗質(zhì)量參差不齊，故在注射疫苗后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行乙性肝炎病毒學(xué)檢查，若無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，應(yīng)重新進(jìn)行預(yù)防注射。六、乙肝病毒攜帶者的家庭成員應(yīng)注意什么 乙肝病毒感染在社會(huì)上有家族聚集的傾向，家庭內(nèi)的傳播危險(xiǎn)性與接觸時(shí)間、密切程度、社會(huì)風(fēng)俗、生活習(xí)慣甚至文化教養(yǎng)程度有關(guān)。 由于乙肝病毒可以通過血液、尿液、汗液、唾液、精液和乳汁等污染周圍環(huán)境，傳染健康人，因此在家庭中應(yīng)盡量避免并阻斷上述傳播途徑，注意對(duì)上述分泌物進(jìn)行適當(dāng)消毒和隔離。其實(shí)最積極主動(dòng)的辦法，也是最有效的預(yù)防辦法是給尚未感染乙肝病毒的家庭成員注射全程的乙肝疫苗，使其產(chǎn)生對(duì)乙肝的抵抗力，這時(shí)即便接觸到乙肝病毒也不會(huì)被傳染了。 家中每個(gè)人都要注意個(gè)人衛(wèi)生，食具、牙具、修面用具及其它盥洗用品要分開。多人一起就餐時(shí)，要使用公筷公勺，將食物取放在自己的碗碟中食用；或采用分食制，每人1份。家庭用具和食具要經(jīng)常消毒。人們大多只注意飯前便后要洗手（這是應(yīng)該的），卻忽略了摸過錢票的手是臟的，或?qū)㈠X票等與花生、瓜子等零食置于同一衣袋中，食入后有可能被感染。七、乙肝疫苗有哪些副作用注射時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng) 乙肝疫苗自1979年問世以來(lái)，經(jīng)過近20年的大規(guī)模應(yīng)用和觀察，至今尚未見有關(guān)于注射后引起嚴(yán)重副作用的報(bào)道。只有少數(shù)人出現(xiàn)接種部位紅腫、硬結(jié)、疼痛，手臂酸重或發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等與一般疫苗接種大致相仿的輕微反應(yīng)，多于1-3天內(nèi)不治自愈。 由于乙肝疫苗屬血源性的，在制備過程中純化與滅活程序十分嚴(yán)密，故不會(huì)產(chǎn)生像破傷風(fēng)等動(dòng)物血清疫苗可能造成的過敏反應(yīng)，也不會(huì)感染上乙肝、艾滋病及其他傳染性疾病。與其他疫苗同時(shí)接種亦末出現(xiàn)相互干擾作用；因此，可以說，乙肝疫苗是安全可靠的預(yù)防疫苗，注射前也不必皮試。 至于注射時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)大致有以下幾個(gè)方面： 1.凡發(fā)熱、嚴(yán)重感染及其他嚴(yán)重的全身性疾病者，應(yīng)暫緩接種。 2.新生兒第一針必須在出生后24小時(shí)內(nèi)注射，若超過48小時(shí)后注射。則預(yù)防效果降低。出生后一個(gè)月仍未行注射者，則應(yīng)先檢測(cè)有關(guān)乙肝指標(biāo)，證實(shí)未被感染者，可與乙肝高效價(jià)免疫球蛋白，(HBIG)合用。 3.乙肝疫苗與其他疫苗如白百破；卡介苗、乙腦疫苗等同時(shí)接種，互相之間無(wú)干擾作用；但有人認(rèn)為若與麻疹疫苗同時(shí)接種，有可能降低麻疹疫苗的免疫效果，故二者最好分開接種。 4.注射后局部應(yīng)保持衛(wèi)生，最好三天內(nèi)不要擦洗，以免抓破引起局部感染。 5.注射第3針疫苗后的1-3個(gè)月，應(yīng)到醫(yī)院檢測(cè)保護(hù)性抗體(抗-HBs)水平，以判斷免疫效果。若無(wú)效者，需行加強(qiáng)注射一次。 6.成人注射前需先檢測(cè)乙肝病毒(HBV)指標(biāo)，已有感染，或感染后已痊愈并產(chǎn)生保護(hù)性抗體者，不需注射疫苗。 7.凡對(duì)福馬林或硫柳汞及其他藥物過敏者禁用八、為什么打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最好措施，接種成功的標(biāo)志是乙肝表面抗體(抗—HBs)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。可是。經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種情況：疫苗按規(guī)定時(shí)間接種了3次，但幾個(gè)月后復(fù)查乙肝病毒五項(xiàng)指標(biāo)(俗稱兩對(duì)半），疫苗效果如同泥牛入海無(wú)影無(wú)蹤——乙肝表面抗體始終不產(chǎn)生。為此，有不少人感到疑惑和恐懼——不打疫苗不行，打了疫苗又沒反應(yīng)。生活中乙肝病毒無(wú)處不在，少了“防彈衣”，面對(duì)乙肝病毒的“槍林彈雨”不就要坐以待斃了嗎? 注射疫苗后不產(chǎn)生抗體的原因比較復(fù)雜，大概有以下幾種情況：◆檢測(cè)方法不精確 實(shí)際已產(chǎn)生抗體，但因檢測(cè)方法不精確而致結(jié)果陰性。這時(shí)應(yīng)當(dāng)用最靈敏的方法，如酶聯(lián)免疫法或放射免疫法來(lái)重新檢測(cè)。因?yàn)橛械牡胤綑z測(cè)方法不先進(jìn)或不靈敏而得出假陰性結(jié)果?！裘庖叻磻?yīng)太弱 機(jī)體對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)太弱，只產(chǎn)生微量的抗體，以至用先進(jìn)的檢測(cè)方法仍未能發(fā)現(xiàn)表面抗體的蹤跡。這時(shí)可加大乙肝疫苗的劑量(每次10微克)，每月注射1次，共3次。同時(shí)，注射乙肝疫苗合用其他免疫刺激藥物，如豬苓多糖、卡介苗等，被認(rèn)為可以提高免疫效果?！粢寻l(fā)生隱匿性感染 如按規(guī)定時(shí)間接種后仍不產(chǎn)生表面抗體，則可應(yīng)用PCR(體外核酸擴(kuò)增技術(shù))方法檢測(cè)被接種者血清中的乙肝病毒核酸(HBV—DNA)。因?yàn)椋猩贁?shù)病人實(shí)際上已感染了乙肝病毒，但其乙肝表面抗原(HBsAg)的產(chǎn)量很少，用現(xiàn)有的檢測(cè)方法查不出來(lái)，或者乙肝病毒已經(jīng)發(fā)生變異，與普通試劑不發(fā)生反應(yīng)，另外還可能有其他原因。這些病人雖然已感染了乙肝病毒，但不產(chǎn)生免疫反應(yīng)而機(jī)體呈免疫耐受狀態(tài)，在這種情況下，再注射乙肝疫苗，也不會(huì)產(chǎn)生表面抗體?；蚩蓹z測(cè)其他肝病毒標(biāo)志物，如核心抗體(抗HBc)、e抗體、e抗原等是否為陽(yáng)性。如果為陽(yáng)性則說明感染了病毒，在這種情況下，再注射乙肝疫苗也可能不會(huì)產(chǎn)生抗—HBs。有乙肝家族史或經(jīng)常和乙肝患者接觸的人，應(yīng)特別注意乙肝疫苗的接種效果。乙肝家庭成員感染乙肝病毒的幾率極高，有一些成員感染乙肝病毒后，至現(xiàn)出隱匿狀態(tài)。乙肝患者所生的子女，在出生后一定要及時(shí)注射乙肝疫苗，這樣可以阻斷大部分乙肝病毒的傳播。但是，即便是及時(shí)注射乙肝疫苗，仍會(huì)有極少數(shù)新生兒免疫接種失敗，這可能與母體孕期宮內(nèi)感染乙肝病毒和遺傳因素有關(guān)。對(duì)此家長(zhǎng)不必大驚小怪，也不要亂用藥；定期復(fù)查，注意肝功能變化至關(guān)重要?！裘庖吖δ艿拖?、免疫缺陷者 有類似情況的人不易產(chǎn)生抗體，如晚期腎病、器官移植后、艾滋病感染者等。乙肝病毒容易發(fā)生變異，變異后的病毒，其生物特性有了新的變化，可使乙肝疫苗無(wú)法發(fā)揮作用。另外，一些乙肝病毒感染者，乙肝病毒表面抗原的亞型有所不同。亞型種類有多種，乙肝疫苗是針對(duì)主要的病毒亞型而設(shè)，所以難免有顧及不到的亞型，如果是較為罕見的病毒亞型，乙肝疫苗也不會(huì)有保護(hù)作用?？傊?，打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體者，可以加打一個(gè)療程；如果還不產(chǎn)生抗體，應(yīng)注意排除是否為隱匿性或低水平乙肝病毒感染者，以及是否存在乙肝病毒變異情況。以的復(fù)查工作須在水平較高的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行。九、如何知道注射乙肝疫苗后是否有效？注射乙肝疫苗后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)接受到乙肝疫苗的刺激后，會(huì)迅速地行動(dòng)起來(lái)，一方面產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞、具有特異性殺傷作用的細(xì)胞毒T細(xì)胞，另一方面巨噬細(xì)胞也可將疫苗中的抗原物質(zhì)吞噬，加以處理后傳遞給淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞接受病毒抗原后迅速增殖，分化，生出很多能分泌抗—HBs的漿細(xì)胞。血中開始出現(xiàn)抗—HBs，且滴度不斷升高。這時(shí)，機(jī)體就獲得了對(duì)乙肝病毒的免疫力。 當(dāng)乙肝病毒真的入侵時(shí)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)迅速識(shí)別出病毒，能夠特異性識(shí)別乙肝病毒的致敏淋巴細(xì)胞迅速增殖，并產(chǎn)生大量的具有吞噬和殺傷活性的淋巴細(xì)胞，對(duì)病毒實(shí)施有效的攻擊。 同時(shí)，可識(shí)別病毒的B淋巴細(xì)胞也迅速增殖分化，產(chǎn)生大量的能分泌抗-HBs的漿細(xì)胞，所產(chǎn)生的抗—HBs與病毒顆粒結(jié)合，為淋巴細(xì)胞殺傷病毒提供方便，同時(shí)也可激活補(bǔ)體直接溶解病毒。最后在細(xì)胞免疫(以淋巴細(xì)胞為主)和體液免疫(以抗體為主)的雙重作用下，乙肝病毒被迅速、干凈、徹底地消滅掉了。 在乙肝疫苗注射后，細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)都是存在的，如果我們能夠檢測(cè)到免疫系統(tǒng)的這些變化，我們就可以認(rèn)為疫苗注射有效。遺憾的是這些免疫反應(yīng)非常之復(fù)雜，檢測(cè)難度很大，尤其是關(guān)于細(xì)胞免疫的情況，檢測(cè)起來(lái)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢，而且未必能準(zhǔn)確地反映細(xì)胞免疫的全貌。 只有體液免疫反應(yīng)比較容易檢測(cè)，那就是檢測(cè)抗—HBs。如果抗—HBs在乙肝疫苗注射后由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，就證明體內(nèi)已建立了有效的抗乙肝的免疫反應(yīng)。由于抗—HBs的檢測(cè)方法非常簡(jiǎn)便、容易，所以現(xiàn)在都用抗-HBs陽(yáng)性來(lái)判定乙肝疫苗的有效性。十、何謂乙肝免疫球蛋白，如何應(yīng)用？ 乙肝免疫球蛋白是從健康獻(xiàn)血員中篩選出來(lái)的，其血漿含有滴度較高的乙肝表面抗體，經(jīng)過濃縮工藝，最后制成高效價(jià)的乙肝免疫球蛋白。因其價(jià)格昂貴，只有在下列情況下考慮使用。 （1）阻斷母嬰傳播：母親是HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性的新生兒，必須在出生后48小時(shí)之內(nèi)（越早越好）肌肉注射一支乙肝免疫球蛋白，間隔1月再注射一支，然后聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗，對(duì)嬰兒的保護(hù)率可達(dá)70％－90％。 （2）預(yù)防特殊情況下的乙肝病毒感染：乙肝易感者在某種場(chǎng)合意外地遇到乙肝病毒感染的危險(xiǎn)時(shí)，可以單獨(dú)使用乙肝免疫球蛋白。例如醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)人員等在給乙肝表面抗原攜帶者作治療、護(hù)理或取血檢驗(yàn)過程中，不慎手指被針尖刺破，或被手術(shù)刀割傷，病人帶有乙肝病毒的血液就可以通過皮膚創(chuàng)傷進(jìn)入上述人員的體內(nèi)。在這種情況下，應(yīng)立即（12小時(shí)之內(nèi)）給受感染人員注射乙肝免疫球蛋白1支，1個(gè)月后再重復(fù)注射一次，可起到預(yù)防感染的效果。2008年03月14日21382
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