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劉華副主任醫(yī)師 長沙市婦幼保健院 兒童保健科 汽車要加油，補充能量。娃娃要打疫苗，增加抵抗力。每個寶寶自出生起，都要按嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕臃N流程接種疫苗。然而，因為疫苗種類繁多，而且每種疫苗的接種次數(shù)又不盡相同，加之打疫苗時對孩子的身體健康狀況也有要求，因此有時不能打，有的忘了打，致使漏打疫苗的情況很常見。疫苗漏打了怎么辦呢？要如何補種呢？首先說說疫苗補種的總體規(guī)則No.1疫苗補種的通用原則未按照推薦年齡完成國家免疫規(guī)劃規(guī)定劑次接種的14歲以下的兒童，應(yīng)盡早補種，且遵照以下規(guī)則：1、對未曾接種某種國家免疫規(guī)劃疫苗的兒童，根據(jù)兒童當(dāng)時的年齡，按照該疫苗的免疫程序，以及對該種疫苗的具體補種原則中規(guī)定的疫苗種類、接種間隔和劑次進行補種。2、未完成國家免疫規(guī)劃規(guī)定劑次的兒童，只需補種未完成的劑次，無需重新開始全程接種。3、應(yīng)優(yōu)先保證兒童及時完成國家免疫規(guī)劃疫苗的全程接種，當(dāng)遇到無法使用同一廠家疫苗完成全程接種情況時，可使用不同廠家的同品種疫苗完成后續(xù)接種（含補種）。疫苗使用說明書中有特別說明的情況除外。4、針對每種疫苗的具體補種建議以及2007年國家擴大免疫規(guī)劃（以下簡稱擴免）后新增疫苗的補種原則，詳見下列具體疫苗的補種原則部分。No.2不同疫苗的補種原則1、重組乙型肝炎疫苗（1）若出生24小時內(nèi)未及時接種，應(yīng)盡早接種；（2）對于未完成全程免疫程序者，需盡早補種，補齊未接種劑次即可；（3）第1劑與第2劑間隔應(yīng)≥28天，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60天。2、皮內(nèi)注射用卡介苗（1）未接種卡介苗的＜3月齡兒童可直接補種。（2）3月齡～3歲兒童對結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）試驗陰性者，應(yīng)予補種。（3）≥4歲兒童不予補種。（4）已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成也不再予以補種。3、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（1）對于脊灰疫苗遲種、漏種兒童，補種相應(yīng)劑次即可，無需重新開始全程接種。＜4歲兒童未達(dá)到3劑（含補充免疫等），應(yīng)補種完成3劑；≥4歲兒童未達(dá)到4劑（含補充免疫等），應(yīng)補種完成4劑。補種時兩劑次脊灰疫苗之間間隔≥28天。（2）IPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃以后，無論在補充免疫、查漏補種或者常規(guī)免疫中發(fā)現(xiàn)脊灰疫苗為0劑次的目標(biāo)兒童，首劑接種IPV。（3）2016年5月1日后，對于僅有bOPV接種史（無IPV或tOPV接種史）的兒童，補種1劑IPV。（4）既往已有tOPV免疫史（無論劑次數(shù)）而無IPV免疫史的遲種、漏種兒童，用現(xiàn)行免疫規(guī)劃用OPV補種即可，不再補種IPV。4、吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗（1）3月齡～5歲未完成DTaP規(guī)定劑次的兒童，需補種未完成的劑次，前3劑每劑間隔≥28天，第4劑與第3劑間隔≥6個月。（2）≥6歲接種DTaP和白破疫苗累計＜3劑的兒童，用白破疫苗補齊3劑；第2劑與第1劑間隔1～2月，第3劑與第2劑間隔6～12個月。（3）根據(jù)補種時的年齡選擇疫苗種類，3月齡～5歲使用DTaP，6～11歲使用吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（兒童用），≥12歲使用吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（成人及青少年用）。5、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（1）＞6歲未接種白破疫苗的兒童，補種1劑。（2）其他參照無細(xì)胞百白破疫苗的補種原則。6、麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（1）擴免前出生的≤14歲兒童，如果未完成2劑含麻疹成分疫苗接種，使用MR（麻風(fēng)疫苗）或MMR（麻腮風(fēng)疫苗）補齊。（2）擴免后出生的≤14歲適齡兒童，應(yīng)至少接種2劑含麻疹成分疫苗、1劑含風(fēng)疹成分疫苗和1劑含腮腺炎成分疫苗，對未完成上述接種劑次者，使用MR或MMR補齊。7、麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（1）參照MR（麻風(fēng)疫苗）的補種原則。（2）如果需補種兩劑次含麻疹成分疫苗，接種間隔≥28天。8、乙型腦炎減毒活疫苗擴免后出生的≤14歲適齡兒童，未接種乙腦疫苗者，如果使用乙腦減毒疫苗進行補種，應(yīng)補齊2劑，接種間隔≥12個月。9、A群腦膜炎球菌多糖疫苗、A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗擴免后出生的≤14歲適齡兒童，未接種流腦疫苗或未完成規(guī)定劑次的，根據(jù)補種時的年齡選擇流腦疫苗的種類：（1）＜24月齡兒童補齊A群流腦多糖疫苗劑次。（2）≥24月齡兒童補齊A群C群流腦多糖疫苗劑次，不再補種A群流腦多糖疫苗。（3）補種劑次間隔參照本疫苗其他事項要求執(zhí)行。10、甲型肝炎減毒活疫苗擴免后出生的≤14歲適齡兒童，未接種甲肝疫苗者，如果使用甲肝減毒活疫苗進行補種，補種1劑。11、乙型腦炎滅活疫苗擴免后出生的≤14歲適齡兒童，未接種乙腦疫苗者，如果使用乙腦滅活疫苗進行補種，應(yīng)補齊4劑，第1劑與第2劑接種間隔為7～10天，第2劑與第3劑接種間隔為1～12個月，第3劑與第4劑接種間隔≥3年。12、甲型肝炎滅活疫苗（1）擴免后出生的≤14歲適齡兒童，未接種甲肝疫苗者，如果使用甲肝滅活疫苗進行補種，應(yīng)補齊2劑，接種間隔≥6個月。（2）如已接種過1劑次甲肝滅活疫苗，但無條件接種第2劑甲肝滅活疫苗時，可接種1劑甲肝減毒活疫苗完成補種。 本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。2020年03月01日
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)：匯人健康 肝友所依 1周前 莊輝 中國工程院院士，現(xiàn)任北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病原生物學(xué)系教授、世界衛(wèi)生組織西太區(qū)消滅脊髓灰質(zhì)炎證實委員會委員、世界衛(wèi)生組織西太區(qū)免疫控制乙型肝炎專家組成員、世界肝炎聯(lián)盟公共衛(wèi)生學(xué)專家、亞太消滅病毒性肝炎聯(lián)盟委員、國家藥典委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會理事、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會名譽主委等職。 發(fā)表論文650余篇，參編英文專著5冊，中文專著30冊。曾獲美國專利1項、國家科技進步二等獎3項、國家新藥證書3項、省部級獎多項。 01 記者：莊院士您好！今年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會對我國《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱指南）進行了修訂，能不能請您給大家介紹一下新版指南和舊版相比，有哪些區(qū)別？ 莊輝院士：2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》主要對以下八個方面進行了修訂： 第一，更新了我國慢性乙型肝炎 (乙肝) 流行病學(xué)數(shù)據(jù)。根據(jù)近年來我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)估計，我國一般人群乙肝表面抗原 (HBsAg) 流行率為5%~6%，慢性乙肝病毒感染者為7000萬例，其中慢性乙肝患者為2000萬~3000萬例，慢性乙肝患者需要抗病毒治療。 第二，更新了預(yù)防乙肝病毒 (HBV) 母嬰傳播的策略：(1) 對HBsAg陰性母親的新生兒出生后及時接種乙肝疫苗；(2) 對HBsAg陽性母親的新生兒出生后及時接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 (HBIG)；(3) 對所有嬰兒于接種第三針乙肝疫苗后1個月檢測HBsAg和乙肝表面抗體 (抗-HBs)，對HBsAg陽性者隨訪，對抗-HBs陰性者補種乙肝疫苗；(4) 更新了對高病毒水平孕婦抗病毒預(yù)防的閾值，建議對HBV DNA>2×105 IU/mL孕婦于懷孕24~28周進行抗病毒治療，2015年版指南的HBV DNA閾值是>2×106 IU/mL；(5) 對早產(chǎn)兒和低體重兒的乙肝疫苗免疫剔除了具體措施。 第三，新增一條推薦意見是：鼓勵一般人群在常規(guī)體檢或就診時檢測HBsAg、乙肝核心抗體 (抗-HBc) 和抗-HBs；對高危人群、孕婦、接受抗腫瘤 (化療或放射治療) 、免疫抑制劑和直接抗丙型肝炎病毒藥物 (DAA) 治療者、感染人類免疫缺陷病毒 (HIV) 患者應(yīng)進行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢查。對HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者接種乙肝疫苗。此項推薦意見的目的是早篩查、早診斷、早預(yù)防、早治療，盡早實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的2030年消除病毒性肝炎目標(biāo)。 第四，對乙肝患者治療更加積極。過去e抗原陽性乙肝患者治療標(biāo)準(zhǔn)是HBV DNA>2×105 IU/mL，e抗原陰性乙肝患者HBV DNA>104 IU/mL，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (簡稱轉(zhuǎn)氨酶) 要大于2倍正常值上限。這次修訂為只要HBV DNA陽性、轉(zhuǎn)氨酶異常，排除由其他原因引起的，均需進行抗病毒治療。 第五，提高對合適的慢性乙肝患者臨床治愈(或功能性治愈) 率。這是廣大醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題。合適的慢性乙肝患者一般是指使用核苷 (酸) 類似物治療后，HBsAg2019年12月16日4269
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 前兩天發(fā)了我們國家2019年乙肝的指南的話，大家看到抗病毒的指針的話，好多人說那圖片看不清楚，今天和大家說一下呃，新版的指南來說的話，對于抗病毒指征是擴大了就是只要您呃，乙肝病毒是陽性的，能檢測到病毒，然后呢，肝功能是持續(xù)不正常的，能排除其他的原因的話，一般來說就都應(yīng)該抗病毒治療了不像以前的指南來說，肝功能要治的正常值兩倍以上的病毒的十的五次方啊，是沒有那么多的要求了另外的話，對于以下情況的話，肝功能正常也是要抗病毒的，比如說有肝硬化的人病毒是陽性，就需要抗病毒有肝硬化，必須抗病毒有纖維化的證據(jù)也是需要抗病毒的呃，有纖維化了，要抗病毒，另外就是說如果做了肝穿有炎癥，有纖維化在級別在二級以上也需要抗病毒的，另外，對于30歲以上有肝癌，肝硬化家族史的人也需要抗病毒，這個是大家要掌握的，一定要注意。2019年12月15日5095
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王宇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝膽外科 很多人不敢和乙肝病毒攜帶者一起吃飯，不敢?guī)Ш⒆尤ヒ腋螖y帶病毒的親戚家玩，不敢和他們近距離談話，主要擔(dān)心乙肝病毒會通過日常接觸或者進餐過程中的唾液傳染。 乙肝(又稱：乙型肝炎)是指一種由乙型肝炎肝病毒引起、以肝臟的炎性病變?yōu)橹?，并可引起多器官損害的一種疾病。乙肝分為急性和慢性兩種。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而病程超過半年或發(fā)病日期不明確并有慢性肝炎臨床表現(xiàn)者，稱為慢性乙型肝炎，臨床上大多分為慢性乙肝攜帶狀態(tài)、慢性活動性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。 「肝貨」乙肝治療三大誤區(qū)，您避開了嗎 和乙肝患者一起吃飯會被傳染？ 肝鐵俠放話：乙肝傳染途徑只有三個，唾液不在其中！ 一般生活或工作接觸，如共餐、擁抱等無血液暴露的接觸，一般不會傳染的。所以今天一定要強調(diào)：唾液不是乙肝病毒傳播途徑！乙肝患者唾液中乙肝病毒的含量較低，再經(jīng)過餐具到你嘴里的數(shù)量就更低了，所以乙肝經(jīng)過共餐傳染可能性很小。 只有一種情況下，有可能被傳染：乙肝病毒攜帶者的血液中病毒含量比較高，并且口腔有明顯的破損、傷口，有活動性出血，而其血液接觸到了餐具，之后這個餐具又接觸到了其他一起吃飯的人口腔里面的破損處。這種情況下其實也是通過血液來傳播的。這個時候還是建議先分開用餐，注意預(yù)防。 乙肝病毒的主要傳染途徑是經(jīng)母嬰、血液和性接觸傳播。 在我國，目前仍然還是以母嬰傳播為主，占40%左右，并且多發(fā)生在圍生期，乙肝病毒通過HBV陽性母親的血液和體液傳播。成年人的主要經(jīng)血和性接觸傳播。特別是有注射毒品史、應(yīng)用免疫抑制劑治療的患者，既往有有償獻血史、接受血液透析的患者、丙型肝炎病毒(HCV)感染者、HIV感染者、 HBSAGP陽性者的家庭成員、有職業(yè)接觸血液或體液危險的衛(wèi)生保健和公共安全工作人員、囚犯，以及未接種乙肝疫苗的糖尿病患者等有較高的HBV感染風(fēng)險。 同時乙肝病毒也可經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播，如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等。與HBV感染者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個生活伴侶者、男男同性戀者，其感染HBV的危險性增高。 乙肝病毒攜帶者就是乙肝病人嗎? 首先我們來看看什么是乙肝病毒攜帶者 乙肝病毒攜帶者是指病人感染了乙肝病毒，但是臨床上沒有肝炎癥狀和體征，檢查肝功能等各項檢查正常，經(jīng)過一年內(nèi)連續(xù)隨訪三次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常的群體，肝組織學(xué)檢查無明顯異?；蜉p度炎癥壞死。也就是說，乙肝病毒攜帶者是感染了乙肝病毒，但沒有表現(xiàn)出臨床癥狀。 而乙肝患者是目前正在發(fā)病，即感染了乙肝病毒并有臨床表現(xiàn)，主要是患者血清ALT及AST的持續(xù)或者反復(fù)升高，肝臟組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死的患者。 肝病并不可怕，我們要對乙肝保持正確的認(rèn)知，不要過分的恐懼，更不應(yīng)該帶著歧視的眼光去對待一個病人。 有乙肝，就要抗病毒嗎 在平時的臨床中，我們經(jīng)?？梢砸姷皆S多乙肝患者咨詢這樣一個問題，我需要抗病毒嗎？我要用什么抗病毒？ 其實，不是所有的乙肝感染者都要抗病毒的，在2019年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》（非終稿）指出，抗病毒治療主要是依據(jù)血清的HBV DNA，ALT水平和肝臟疾病的嚴(yán)重程度，同時需結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，決定是否需要啟動抗病毒治療。對于HBV DNA陽性的慢性HBV感染者，若ALT持續(xù)異常（>1×ULN）且排除其他原因（如病原體感染、藥物性肝損傷、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫等）引起的ALT升高，均應(yīng)考慮抗病毒治療；對于存在肝硬化的客觀依據(jù)，無論ALT和HBeAg狀態(tài)，主要HBV DNA可檢測到，均建議抗病毒治療；對于失代償期肝硬化者，建議抗病毒治療。 目前來說，抗病毒藥物主要分為干擾素和核苷類似物兩大類。 1.干擾素類 我國已經(jīng)批準(zhǔn)聚乙二醇干擾素和普通干擾素用于治療慢性乙型病毒性肝炎，前者因為用藥間期長，一般一周注射一次，所以在臨床上應(yīng)用比較普遍。干擾素的優(yōu)點在于療程比較固定，而且用藥后持續(xù)應(yīng)答率比較高，但缺點在于用藥過程中可能出現(xiàn)骨髓抑制、自身免疫性疾病或者精神異常等副反應(yīng)，而且禁忌癥比較多。 2.核苷類似物類 核苷類似物目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，主要通過抑制乙肝病毒DNA的多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶的活性，同時抑制核苷酸進入病毒DNA鏈，終止病毒DNA鏈的延長，影響病毒DNA的合成，起到抗病毒作用。目前臨床上主要有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋、替諾福韋艾拉酚胺富馬酸等，其優(yōu)點在于是口服藥物，副作用相對較少，但缺點在于療程長，而且有的藥物如拉米夫定、替比夫定等耐藥率高，所以臨床上我們建議使用高效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替諾福韋等。 所以對于乙肝患者來說，不是所有的病人都需要馬上抗病毒治療，抓準(zhǔn)抗病毒的時機，根據(jù)不同的病情使用不同的抗病毒藥物，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下，才能最大限度的長期抑制HBV的復(fù)制，延緩失代償性肝病的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。2019年12月03日1563
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薄志遠(yuǎn)主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 乙型肝炎（乙肝）是一種主要損害肝臟的病毒感染，可引起急性或慢性疾病，是一種傳染病。根據(jù)世衛(wèi)組織估計，2015年有2.57億人患有慢性乙肝感染（定義為乙型肝炎表面抗原陽性）。2015年，乙型肝炎導(dǎo)致約88.7萬人死亡，主要緣于肝硬化和肝癌（圖1）。我國是乙肝的高發(fā)地區(qū)之一，約有1.2億乙肝病毒攜帶者。 傳染病流行的三個環(huán)節(jié) 傳染病的流行必須具備三個環(huán)節(jié)：傳染源，傳播途徑和易感人群。首先我們來談一下乙肝的傳染源。乙肝病毒主要來源于乙肝感染的患者，包括乙肝病毒攜帶者和慢性乙肝患者。通常我們會用兩個化驗指標(biāo)來標(biāo)識乙肝感染者。一個是乙肝兩對半檢測（圖2），包括乙肝表面抗原，乙肝表面抗體，乙肝e抗原，乙肝e抗體和乙肝核心抗體。這個是判斷一個人是否感染乙肝的主要診斷依據(jù)。其中的乙肝表面抗體是保護性抗體，陽性表示機體形成乙肝免疫保護，滴度越高，保護性越強。注射乙肝疫苗是形成抗體的有效手段。 另一個化驗指標(biāo)是乙肝DNA（HBV-DNA）滴度檢測。這個主要是指乙肝在人體內(nèi)的復(fù)制情況，一般以科學(xué)計數(shù)法表示，滴度值越高，說明乙肝病毒復(fù)制越活躍，傳染性也越強（圖3）。 臨床意義 一般來講，乙肝感染者的體液（包括血液，唾液，尿液，乳汁，精液，陰道分泌物）均可檢測出乙肝病毒，其中血液中病毒量最多，傳染性最強。研究檢測發(fā)現(xiàn)當(dāng)血液中的乙肝病毒滴度越高，其它體液病毒含量也越高，傳染性也越強。而乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療抑制病毒復(fù)制后，其體液中的乙肝病毒就會被大大抑制，無法被檢出，傳染性就大幅度降低。日常生活中，大家聽到的“大三陽”，“小三陽”，不是用來區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度，而是對乙肝傳染性的簡單判斷。大三陽和小三陽的區(qū)別在于大三陽是e抗原陽性，未經(jīng)治療的大三陽通常血液中病毒滴度很高，具有較強的傳染性。而小三陽是e抗體陽性，通常小三陽的病人血液中乙肝病毒滴度相對低，甚至檢測不出，傳染性相對弱。 乙肝病毒在自然環(huán)境中存活能力強，在37攝氏度能存活一周，60攝氏度能存活10個小時，100攝氏度存活10分鐘，簡單的酒精，碘酒消毒無法滅殺。由于乙肝病毒存活能力強，感染者人數(shù)眾多，導(dǎo)致很多公共場所中的設(shè)施和工具被乙肝病毒污染。有研究者對各類公共場所乙肝表面抗原污染情況做了調(diào)查和檢測，包括賓館家具，浴室、泳池、美發(fā)場所，文化娛樂場所，候車室，公共交通工具等，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原污染率基本都在10-30%之間。雖然乙肝病毒廣泛污染公共場所，這種乙肝污染的病毒量很小，傳染性不大，普通接觸亦不會傳染，因此不是乙肝傳播的主要途徑。 乙肝具有多種傳播途徑，首要途徑是母嬰垂直傳播，即母親傳給下一代。母嬰傳播可通過以下幾種方式進行：（1）經(jīng)生殖細(xì)胞傳播：乙肝病毒DNA序列可以整合進入卵細(xì)胞，然后傳染給下一代。（2）宮內(nèi)感染：乙肝母親在懷孕期間血液中的乙肝病毒可以感染胎盤屏障從而感染胎兒，這個是導(dǎo)致母嬰傳播免疫阻斷失敗的主要原因。（3）產(chǎn)時感染：在分娩過程中，新生兒粘膜接觸乙肝母親的血、羊水、陰道分泌物等而被感染。（4）產(chǎn)后感染：新生兒口腔和消化道粘膜發(fā)育未完全成熟，可被乙肝母親的唾液、乳汁等接觸感染。母嬰垂直傳播是造成我國乙肝家庭聚集現(xiàn)象的主要原因，大約30-50%的感染者是通過母嬰傳播感染的。乙肝母親的血液HBV-DNA滴度越高，嬰兒感染乙肝的機率就越高。有報道發(fā)現(xiàn)當(dāng)母親血液HBV-DNA超過2×106IU/ml時，母嬰乙肝傳播阻斷的失敗率達(dá)8-30%。其它影響母嬰傳播阻斷失敗的因素，如羊膜穿刺，分娩方式、胎膜早破，母乳喂養(yǎng)等影響相對較小。垂直傳播還可以通過父嬰傳播的方式。父嬰傳播是指乙肝病毒通過精子細(xì)胞將病毒傳給子代，或者經(jīng)精液接觸感染其配偶并由配偶再傳給子代。父親乙肝病毒滴度越高，子代感染乙肝的機率也越高，據(jù)報道，父嬰傳播的概率大約31.6%。 乙肝也是性傳播疾病，可通過性接觸傳播。乙肝感染者的唾液，精液，經(jīng)血和陰道分泌物均可檢測出乙肝病毒，研究明確發(fā)現(xiàn)人體可通過性行為感染乙肝。女方傳給男方的效率要比男方傳給女方為高，同性之間的性行為也可感染乙肝。有報道顯示夫妻雙方一方是乙肝的，另一方乙肝表面抗原陰性轉(zhuǎn)陽性的半年6%，一年是18.1%?；家腋我环降牟《镜味仍礁?，性行為次數(shù)越多，另一方感染的幾率也越高。 輸血及血制品傳播：經(jīng)血液傳播是乙肝病毒感染的一個重要途徑，由于乙肝患者血液中的病毒含量明顯高于其它體液，故極微量的血液即可感染，注射0.0001ml即可引起發(fā)病。目前國家對獻血者實施嚴(yán)格的乙肝表面抗原和HBV-DNA檢測，因此正規(guī)途徑獻血和輸血感染乙肝的風(fēng)險已大幅下降。經(jīng)破損皮膚或粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械，不安全注射（毒品注射），另外公共場所修腳、紋身、扎耳釘、搓澡、共用牙刷，剃須刀等造成可能皮膚粘膜損傷的行為均有感染乙肝的風(fēng)險。 大多數(shù)人在新感染時沒有任何癥狀。但也有些人會出現(xiàn)急性病癥，癥狀可持續(xù)數(shù)周，包括皮膚和眼睛發(fā)黃（黃疸）、尿色深、極度疲勞、惡心、嘔吐和腹痛。少數(shù)急性肝炎患者會出現(xiàn)急性肝功能衰竭，進而會導(dǎo)致死亡。大部分感染乙肝的患者經(jīng)過急性期后病毒會被自身免疫系統(tǒng)清除，但部分免疫功能不全、或者感染病毒量多（接受乙肝感染的血制品）的會轉(zhuǎn)化呈慢性感染，這部分病人以后可能發(fā)展成肝硬化或肝癌。6歲以前的嬰幼兒因免疫系統(tǒng)不健全，30%-50%的感染患者會轉(zhuǎn)為慢性感染。母嬰垂直傳播的造成的乙肝感染特別容易慢性化，在出生第一年感染病毒的嬰兒中有80%-90%轉(zhuǎn)為慢性感染。而在成年階段獲得的感染導(dǎo)致慢性肝炎的病例不到5%。 接種乙肝疫苗是主要預(yù)防辦法。世衛(wèi)組織建議所有嬰兒在出生后盡早（最好是在24小時內(nèi)）獲得乙肝疫苗接種，出生后0、3、6月的乙肝疫苗注射大大降低了目前嬰幼兒的乙肝感染率。2015年，五歲以下兒童慢性乙肝病毒感染流行率估計已降低到1.3%，這可歸因于乙肝疫苗的廣泛使用。具體方法是：對未感染乙肝母親的新生兒，出生后24小時內(nèi)接種10ug重組酵母乙肝疫苗，然后在出生后1、6個月接種第2、3針疫苗。對乙肝感染母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時內(nèi)盡早（最好在12小時內(nèi)注射）注射高效價乙肝免疫球蛋白，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙肝疫苗。接種后的新生兒可接受乙肝母親的哺乳。在出生后1、6個月接種第2、3針疫苗。此種阻斷方法可有效阻斷乙肝的母嬰傳播，阻斷率在90%以上。對于血HBV-DNA滴度超過106IU/ml的孕婦由于宮內(nèi)感染導(dǎo)致母親傳播阻斷失敗的幾率明顯增高，失敗率達(dá)8-30%，目前可推薦在妊娠中后期（孕第24-28周開始）進行口服抗病毒治療，藥物推薦替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，其中替諾福韋耐藥率低，降病毒速度快，選擇更佳?？共《局委熆稍诋a(chǎn)后停藥，停藥后要監(jiān)測肝功能和乙肝DNA，產(chǎn)婦可進行正常哺乳。替諾福韋、替比夫定或拉米夫定均可被分泌到乳汁，且劑量較低，但由于缺乏這方面的安全數(shù)據(jù)，暫時各大乙肝治療指南中均未推薦哺乳期抗病毒治療。 意外暴露后的預(yù)防辦法：對已接種正規(guī)乙肝疫苗且乙肝表面抗體陽性，可不需要特殊處理。對未接種乙肝疫苗或者接種過，但乙肝表面抗體2019年11月19日1571
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 作者 igandan 肝膽相照一家人 一個小生命的降臨是一個家庭最期待、驚喜的事，但是很多肝友及其家屬也會擔(dān)心乙肝的母嬰傳播。 別慌！乙肝母親可以進行母嬰阻斷哦！ 母嬰阻斷如何進行？其效果又如何呢？肝膽相照平臺特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的鄒懷賓博士，為我們帶來母嬰阻斷的系列解答！ 目前母嬰阻斷的方法是什么？ 阻斷方法根據(jù)對象不同分為兩方面： 一、對于孩子進行阻斷 如果母親乙肝表面抗原抗陽性，則一定要針對孩子做阻斷，無論母親是大三陽還是小三陽，都提示母親有乙肝，孩子出生后就需要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯(lián)合阻斷，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白需要在出生24小時以內(nèi)進行注射，且越早注射越好。 對于正常嬰兒和非早產(chǎn)嬰兒，乙肝疫苗需要注射三次，第一針于出生后24小時內(nèi)注射，第二針于出生后一個月時注射，第三針于出生后六個月時注射。而乙肝免疫球蛋白注射一次即可。 二，對于孕婦進行阻斷 對于大三陽或者病毒載量比較高的母親，除了需要對孩子進行阻斷外，對母親也可以采取措施，即在孕中晚期給予母親抗病毒藥物治療，將病毒載量降下來，聯(lián)合措施可以進一步提高阻斷效果。 但對于乙肝孕婦何時口服抗病毒藥物，目前國內(nèi)外指南尚不統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為孕婦在孕晚期，即孕28周開始口服藥物就可以，并且可以在產(chǎn)后立刻停藥。 母嬰阻斷效果如何 不同的研究報告認(rèn)為的阻斷效果有所差別，但是現(xiàn)在公認(rèn)的觀點為： 1.對于小三陽的乙肝母親，孩子出生后注射乙肝疫苗以及乙肝免疫球蛋白，阻斷效果可以達(dá)到99%，甚至100%。 2.對于大三陽或乙肝病毒水平高的母親，如果孩子出生后只注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，阻斷效果也可達(dá)到95%以上，甚至97%-98%。如果孕期還額外口服抗病毒藥物，則阻斷效果會進一步提高，可以達(dá)到99%，甚至100%。 乙肝媽媽抗病毒的時間和停藥時間 一、何時開始抗病毒 對于何時開始服用，國內(nèi)外指南尚不統(tǒng)一，個人建議多數(shù)母親可以在孕28周的時候服用抗病毒藥物。但乙肝母親口服抗病毒藥物的時間具有個體性，需要因人而異，如遇以下情況，服藥時間需要進行相應(yīng)調(diào)整： 1.如果乙肝母親想生二胎，但第一個孩子出生后及時完成了主被動聯(lián)合免疫，卻依舊阻斷失敗，對于這樣的乙肝母親可能需要更積極的抗病毒治療。 2.乙肝高病毒載量的母親，比如達(dá)到了10^8IU/ml或10^9IU/ml，此時孕24周開始服用也可以。 3.對于病毒載量在10^6IU/ml或10^7IU/ml的母親，孕28周開始服用就可以。 4.對于孕31周才開始進行抗病毒治療的孕婦，只要在分娩前將病毒降到2x10^5IU/ml以下，這樣也可以阻斷成功，因此對于抗病毒的時間前后有所波動也可以。 二、何時可以停藥 之前國內(nèi)外指南或一些專家考慮，產(chǎn)后立即停藥可能會加重產(chǎn)婦肝臟負(fù)擔(dān)，可能會引起病毒反彈及肝炎發(fā)作，因此應(yīng)該在產(chǎn)后1-3個月停藥。 但現(xiàn)如今的研究發(fā)現(xiàn)，將產(chǎn)后立刻停藥與產(chǎn)后1-3個月停藥的結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后立即停藥對母親的影響不大。而且產(chǎn)后立刻停藥具有一個明顯的優(yōu)勢，就是可以進行母乳喂養(yǎng)，孩子可以獲得母乳喂養(yǎng)的機會。 因此，正常情況下建議產(chǎn)后立刻停藥。但是對于原本只想進行母嬰阻斷，但在服用抗病毒藥物以后，發(fā)現(xiàn)不僅病毒載量下降，并且大三陽甚至變成了小三陽或表面抗原水平也明顯下降，抗病毒效果非常好的母親，也可以在產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物。 對于即將發(fā)布的診療指南，建議孕婦抗病毒的病毒載量標(biāo)準(zhǔn)改為2x10^5IU/ml如何看待 對于抗病毒的閾值至今仍存在爭議，美國指南、歐洲指南建議在2x10^5IU/ml時進行抗病毒治療。 前幾年國內(nèi)的指南和專家共識，將孕婦抗病毒的病毒載量標(biāo)準(zhǔn)定為2x10^6IU/ml，而今年也與國際接軌了，采用2x10^5IU/ml。因為臨床發(fā)現(xiàn)，病毒載量處于2x10^5IU/ml-2x10^6IU/ml之間的孕婦，也會發(fā)生阻斷失敗的情況。 如果采取舊單位，即拷貝/ml，則需要進行抗病毒治療的病毒載量數(shù)值為1.0x10^6拷貝/ml。 對于病毒載量在2x10^5IU/ml以下的乙肝孕婦，孕期一般不需要抗病毒治療，孩子出生時注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白即可，這樣的阻斷效果也非常好。 總結(jié) 1.目前最主要的阻斷方法為孩子出生后按時接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白；高病毒載量的孕婦口服抗病毒藥物。 2.孩子注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，母親在孕晚期口服抗病毒藥物，公認(rèn)的阻斷效果可以達(dá)到99%。 3.多數(shù)情況下乙肝孕婦可以在孕28周開始服用抗病毒藥物，并且建議在產(chǎn)后立刻停藥，特殊情況需要額外對待。 4.病毒載量在2x10^5IU/ml以下的孕婦，孕期一般不需要抗病毒治療，孩子出生時注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白即可，這樣的阻斷效果也非常好。對于病毒載量超過2x10^5IU/ml的孕婦，建議進行抗病毒治療。2019年11月18日1532
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 一般來說，「大三陽」意味著機體病毒復(fù)制活躍，若同時伴有乙肝病毒DNA陽性，則說明其傳染性較強，演變成慢性乙肝的可能性也比較大?！感∪枴箘t意味著病毒已基本停止復(fù)制，傳染性小，若乙肝病毒DNA陰性，則基本不再具有傳染性。 乙肝病毒的傳播途徑主要有密切接觸、母嬰傳播、血液傳播和性傳播?？梢?，可見乙肝病毒并不會像流感那樣可以肆意地在人群中傳播。 日常生活中的接觸，如一起聊天、吃飯是不會傳播乙肝的。 那么如何預(yù)防感染？ 最有效的方法是「接種乙肝疫苗」，然后是建立良好的生活習(xí)慣，不與他人共用毛巾牙刷、剃須刀等，避免不良性行為。2019年11月16日1151
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李威主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 腫瘤中心 接種乙肝疫苗后產(chǎn)生乙肝抗體后，是不是意味著不會的乙肝了？不一定。臨床中也有不少人既往接種過乙肝疫苗，但最后還是感染了乙肝病毒。乙肝抗體對乙肝病毒產(chǎn)生免疫力需要乙肝表面抗體的滴度在一定的免疫閾值以上，一般要在10IU/mL以上，最好在100IU/mL以上。如果乙肝表面抗體不在免疫閾值以上，機體也可以說沒有對乙肝的免疫力。所以衡量免疫預(yù)防是否成功，主要是看乙肝表面抗體的滴度。另外，乙肝疫苗注射完成后，表面抗體滴度也不是可以維持終身的。一般來說，大概的保護周期是10年。在這10年中，滴度水平會逐漸下降。因此注射完疫苗后，在5年后就應(yīng)該開始注意檢查表面抗體滴度。如果抗體低于免疫閾值，則就應(yīng)該盡快注射加強針，以提高抗體滴度，維持保護效果。2019年11月15日3433
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