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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 患者鄭某，男性，38歲，乙肝“大三陽”20余年，每年體檢肝功能都正常，僅HBV DNA為107 IU/ml左右，最近檢查發(fā)現(xiàn)ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，以前稱為谷丙轉(zhuǎn)氨酶）為125U/L，AST（門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，以前稱為谷草轉(zhuǎn)氨酶）為93U/L，繼查HBsAg為44030 IU/ml，HBeAg為1650.13S/CO，HBV DNA為2.47×106 IU/ml?；颊叩哪赣H，兩個舅舅皆40歲左右皆因患有慢性乙肝，后發(fā)生肝癌過世，故該患者看見檢查結(jié)果后，驚恐不安，不愿意自己和母親、舅舅一樣死于肝癌，因而千里迢迢來我院就診，避免自己重蹈覆轍。經(jīng)過與患者討論后，我告訴他，只有干擾素具有抗增殖作用，具有抑制肝癌基因的療效，故建議他先使用聚乙二醇干擾素治療一年到一年半，后序貫核苷（酸）類似物兩年左右，再視身體情況使用一年到一年半的聚乙二醇干擾素，再聯(lián)合或序貫恩替卡韋或替諾福韋酯，如此長期堅持循環(huán)用藥，以持續(xù)抑制可能存在的肝癌基因?；颊呗爮尼t(yī)生建議，堅持聚乙二醇干擾素序貫或聯(lián)合恩替卡韋（后改為替諾福韋治療）循環(huán)治療至今已經(jīng)8年，療程一年半時HBV DNA檢測不到，療程三年時因交替使用聚乙二醇干擾素聯(lián)合或序貫恩替卡韋、替諾福韋酯，乙肝“大三陽”轉(zhuǎn)為乙肝“小三陽”，HBsAg滴度降至5.36 IU/ml，繼續(xù)聯(lián)合治療一年半HBsAg滴度降至小于0.005 IU/ml，肝脾B超、CT無異常，HBsAg轉(zhuǎn)陰后聚乙二醇干擾素鞏固2年后停藥。在干擾素治療中，因中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)明顯下降，即注射升白針或聚乙二醇干擾素減量使用。曾出現(xiàn)乏力、疲勞、肌肉酸痛等不良反應(yīng)后加用胸腺肽聯(lián)合治療，不良反應(yīng)得到緩解。該患者患乙肝“大三陽”20余年，每年體檢肝功能都正常，僅HBV DNA為107IU/ml左右。但8年前體檢發(fā)現(xiàn)ALT升高，且進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)HBsAg為 44030 IU/ml，HBeAg為1650.13 S/CO，HBV DNA為2.47×105 IU/ml，由于患者的母親和兩個舅舅都在中年因肝癌過世，故患者一直心有余悸，經(jīng)常有惶惶不安。針對該患者的情況，抑制乙肝病毒的增殖、預(yù)防肝癌的發(fā)生尤為重要?？紤]到干擾素不僅具有抗病毒作用，而且還能有效減少肝癌的發(fā)生，故建議該患者先使用聚乙二醇干擾素治療，后序貫核苷（酸）類似物治療，并定期隨訪，再視身體情況繼續(xù)交叉使用以上治療方案。干擾素抑制細(xì)胞生長和抗增殖作用早就被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，而近期還有學(xué)者專門對聚乙二醇干擾素α2a對肝癌細(xì)胞的作用進(jìn)行了研究。在體外動物細(xì)胞模型中所開展的研究提示：IFN對腫瘤細(xì)胞和非腫瘤細(xì)胞都具有抑制生長和抗增殖作用；在動物模型體外細(xì)胞模型研究表明：聚乙二醇干擾素α2a可抑制肝癌細(xì)胞增殖；聚乙二醇干擾素α2a抗腫瘤、抗病毒、抑制炎癥作用是其在治療乙肝時降低肝癌發(fā)生風(fēng)險的共同機(jī)制。本例患者患有乙肝“大三陽”，又有肝癌家族史，經(jīng)8年聚乙二醇干擾素序貫和聯(lián)合恩替卡韋或替諾福韋酯循環(huán)治療，抗病毒效果很好，乙肝“大三陽”轉(zhuǎn)為乙肝“小三陽”，HBsAg小于0.005 IU/ml，甲胎蛋白正常，肝脾B超、CT無異常，已明顯超過三位長輩患肝癌年齡，且生活質(zhì)量良好，并計劃一直堅持抗病毒治療以達(dá)到最佳療效。經(jīng)過數(shù)十年的抗病毒治療，發(fā)現(xiàn)普通干擾素、核苷（酸）類似物和聚乙二醇干擾素治療慢性乙肝后，HCC的發(fā)生率降低。從以下幾個研究可以說明經(jīng)過抗病毒治療后，HCC發(fā)生率顯著下降。2007年到2012年，納入韓國1378例接受口服抗病毒藥物治療的CHB初治患者(NUC組)，1014例HBeAg陰性非活動期CHB患者(非活動期CHB組)。所有患者均為HBV慢性感染且HBsAg陽性持續(xù)6個月以上。非活動期CHB組納入標(biāo)準(zhǔn)是HBeAg持續(xù)陰性，ALT水平正常(≤40IU/mL)，血清HBV DNA水平＜2000IU/mL。 研究結(jié)果顯示：NUC治療患者發(fā)生HCC的風(fēng)險仍顯著高于非活動期CHB，P＜0.001。 雖然NUC治療完全抑制病毒后可以降低HCC發(fā)生風(fēng)險，但是NUC并不能減少發(fā)生HCC的風(fēng)險。我們應(yīng)該尋找更恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?。那么干擾素能否降低HBV相關(guān)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險呢？答案是肯定的。與未接受干擾素治療相比，干擾素治療顯著降低肝癌術(shù)后18個月復(fù)發(fā)風(fēng)險至36.4%。同時干擾素治療組平均肝癌根治性切除術(shù)后總生存時間為63.8個月，相較未接受干擾素組平均延長生存期25個月。我國一項長達(dá)15年的隨訪研究，共納入63例CHB患者，分為A、B兩組，A組33例接受普通干擾素治療，B組30例用輔助對癥治療未接受抗病毒治療。觀察普通干擾素阻斷CHB演變?yōu)楦斡不透渭?xì)胞癌的有效性。觀察結(jié)果顯示：普通干擾素治療組HCC發(fā)生率3%遠(yuǎn)低于對照組，即未接受治療組26.7% 另一項meta分析，納入12篇隨機(jī)、病例對照、隊列研究，共2742例患者，比較普通干擾素治療與未治療對CHB患者發(fā)展為HCC的影響。12項研究的合并數(shù)據(jù)，對照組HCC發(fā)生率(9.0%)顯著高于普通干擾素治療組(4.6%) ，風(fēng)險比（RR）: 0.66, 95% CI:0.48–0.89，Meta分析提示：普通干擾素治療可降低CHB患者進(jìn)展為HCC的風(fēng)險，納入6項研究進(jìn)行亞組分析，對照組HCC發(fā)生率(21.5%)顯著高于普通干擾素治療組(11.6%) ，風(fēng)險比（RR）: 0.53, 95% CI: 0.36–0.78，Meta分析提示：CHB患者若進(jìn)展為肝硬化，普通干擾素治療也可降低患者HCC的發(fā)生。關(guān)于聚乙二醇干擾素和NAs對肝癌的預(yù)防作用，我國一項回顧性隊列研究進(jìn)行了深入的探討。該研究中入組了330例接受聚乙二醇干擾素或核苷（酸）類似物治療的慢乙肝(未發(fā)生肝癌)這些患者在治療前進(jìn)行了肝活檢，旨在評估接受治療的慢乙肝患者肝癌發(fā)生的危險因素，分析HCC發(fā)生相關(guān)臨床參數(shù)。抗病毒治療依據(jù)APASL指南；盡量維持血清HBV DNA<10000 copies/mL或2000 IU/mL；每3個月檢查一次HBV DNA 水平，若發(fā)生病毒學(xué)突破，進(jìn)行序列分析后，加用或換用其他有效藥物進(jìn)行挽救治療。對11例恩替卡韋和干擾素經(jīng)治的患者進(jìn)行病毒基因組深度測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線肝硬化和治療藥物（核苷（酸）類似物或聚乙二醇干擾素)是肝癌發(fā)生的獨立預(yù)測因素。為了排除患者基線因素的影響專門對年齡、性別、肝硬化等進(jìn)行匹配后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聚乙二醇干擾素治療組患者肝癌的累積發(fā)生率顯著低于核苷（酸）類似物治療組，由此可見使用聚乙二醇干擾素治療可以較核苷（酸）類似物顯著降低慢乙肝患者肝癌的發(fā)生風(fēng)險 。綜上，肝癌預(yù)后差，死亡率高，疾病負(fù)擔(dān)重；國內(nèi)外指南均推薦抗病毒治療，以預(yù)防CHB患者進(jìn)展為肝硬化、HCC；普通干擾素治療可預(yù)防HBV感染者進(jìn)展為HCC的全過程，降低HCC發(fā)生的風(fēng)險；聚乙二醇干擾素治療停藥持久HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換/HBsAg下降，更有優(yōu)勢；普通干擾素治療可有效減緩/減少CHB患者纖維化進(jìn)展，預(yù)防肝硬化的發(fā)生；普通干擾素治療可降低CHB患者發(fā)展為HCC的風(fēng)險?？共《局委煿倘豢梢越档透伟┌l(fā)生率，但對慢性乙肝患者，尤其有乙肝肝硬化和肝癌家族史者，必須有防癌概念。1）首先應(yīng)每年多次定期檢查HBV DNA和肝功能，為了盡早抓住抗病毒治療機(jī)會，AFP和B超檢查是為了盡早發(fā)現(xiàn)肝硬化和肝癌，隨年齡增大適當(dāng)增加檢查次數(shù)，建議40歲以上男性患者每4個月檢查一次甲胎蛋白和B超，50歲以上男性患者每3個月檢查一次甲胎蛋白和B超，女性患者也應(yīng)適當(dāng)檢查，肝硬化患者不論男女都更應(yīng)重視；2）遵循醫(yī)囑進(jìn)行抗病毒治療，不能擅自盲目用藥、停藥；3）治療過程中定期隨訪，以便讓醫(yī)生進(jìn)一步了解自己的病情；4）合理正確地使用長效干擾素不僅具有抑制乙肝病毒復(fù)制的作用，又能預(yù)防肝癌的發(fā)生。2019年08月29日
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 乙型病毒性肝炎，簡稱“乙肝”，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。乙型肝炎患者和HBV攜帶者是本病的主要傳染源，HBV可通過母嬰、血和血液制品、破損的皮膚黏膜及性接觸傳播。乙肝臨床表現(xiàn)：1. 全身表現(xiàn)：患者常感身體乏力，容易疲勞，可伴輕度發(fā)熱等。失眠、多夢等可能與此有關(guān)。2. 消化道表現(xiàn)：肝炎時，肝功異常，膽汁分泌減少，常出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。3. 黃疸：尿液顏色變黃，是黃疸最早的表現(xiàn)。血液中膽紅素濃度繼續(xù)增加，可引起眼睛、皮膚黃染。由于膽汁酸的排出障礙，血液中膽汁酸濃度增高，過多的膽汁酸沉積于皮膚，刺激末梢神經(jīng)，可引起皮膚瘙癢。4. 肝區(qū)疼痛：部分患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛、壓痛或叩擊痛。5.肝脾大：由于炎癥、充血、水腫、膽汁淤積，患者常有肝大。晚期大量肝細(xì)胞破壞，纖維組織收縮，肝臟可縮小。急性肝炎或慢性肝炎早期，脾臟無明顯腫大，門靜脈高壓時，脾臟淤血，可引起脾大。6.肝外表現(xiàn)：慢性乙肝，尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗，稱肝病面容。手掌大、小魚際顯著充血稱肝掌。皮膚上一簇呈放射狀擴(kuò)張的形如蜘蛛的毛細(xì)血管團(tuán)稱蜘蛛痣，其他部位也可出現(xiàn)。男性可出現(xiàn)勃起功能障礙，對稱或不對稱性的乳腺增生、腫痛和乳房發(fā)育，偶可誤診為乳腺癌；女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、性欲減退等。這可能與肝功能減退，雌激素滅活減少，體內(nèi)雌激素增多有關(guān)。7.肝纖維化：慢性肝病由肝纖維化到肝硬化是一個連續(xù)的發(fā)展過程。乙肝檢測：1、乙肝表面抗原（HBsAg）：乙肝表面抗原陽性是感染乙肝的標(biāo)志。2、乙肝表面抗體(HBsAb)：乙肝表面抗體陽性一般表示有抗體，不會被傳染，是接種乙肝疫苗有效的標(biāo)志。3、乙肝e抗原（HBeAg）：乙肝傳染性強弱的重要指標(biāo)，數(shù)值越大，傳染性越強。4、乙肝e抗體（HBEAB)：陽性表明乙肝的復(fù)制趨于停止，傳染性較小。5、乙肝核心抗體(HBCAB)：陽性表示曾經(jīng)感染乙肝病毒，或正處于康復(fù)期。大三陽的乙肝e抗原陽性，表示乙肝病毒復(fù)制活躍，因此其傳染性也強。小三陽的乙肝e抗體陽性，表示乙肝病毒復(fù)制受到了抑制，其傳染性也變?nèi)?。乙肝的預(yù)防：1. 開展乙肝疫苗免疫接種：是預(yù)防乙肝最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法2. 實施母嬰阻斷傳播：乙肝表面抗原陽性的育齡婦女，懷孕前咨詢醫(yī)生，及時進(jìn)行抗病毒治療，所生嬰兒除了在24小時內(nèi)接種乙肝疫苗外，還要及時注射乙肝免疫球蛋白。3. 避免不潔醫(yī)療、美容行為。4.個人要了解乙肝傳播途徑和預(yù)防知識，養(yǎng)成文明健康的衛(wèi)生習(xí)慣，不共用牙刷、剃須刀、餐飲具等，避免接觸傳播。2019年08月22日6156
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張玉琴主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 感染肝病科 很多得了乙肝的患者早期沒有明顯癥狀，等有了癥狀到醫(yī)院就診時多數(shù)已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的階段，治療比較棘手，如何診斷乙肝呢？ 通常判斷是否患有乙肝主要看以下幾項檢查結(jié)果： 1、乙肝五項：①乙肝表面抗HBsAg、②乙肝表面抗體HBsAb、③乙肝e抗原HBeAg、④乙肝e抗體HBeAb、⑤乙肝核心抗體HBcAb； 2、肝功能：看轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等是否升高判斷肝損傷程度； 3、乙肝病毒定量：看體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制的高低； 4、肝臟B超：主要看有無肝硬化及肝占位性病變； 5、甲胎蛋白輔助判斷是否癌變。 如果乙肝五項中有①乙肝表面抗原HBsAg是陽性，就代表得了乙肝；如果①是陰性的，②陽性、②④⑤陽性、②⑤陽性或⑤陽性等通常都不代表得了乙肝（較個別的急性乙肝窗口期、隱匿性乙肝、乙肝臨床治愈的除外）。 主要分為以下幾種情況： 1、乙肝病毒攜帶：大多數(shù)年輕人是乙肝攜帶的狀態(tài)，肝功能一直是正常的，肝組織幾乎都是正常。這種情況下只需要定期來醫(yī)院復(fù)查，通常不需要任何治療； 2、慢性乙型病毒性肝炎：這類患者在發(fā)現(xiàn)得了乙肝的同時，化驗肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）升高，乙肝病毒定量高，這種情況下要找肝病?？漆t(yī)生嚴(yán)格評估是否需要抗病毒或者保肝治療； 3、乙肝肝硬化：有些患者在得了乙肝后病情在不知不覺中進(jìn)展，一查B超發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化了，這時就一定要及時來醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行肝硬化的綜合診治，做好疾病管理，可有效緩解病情，改善后續(xù)的生活質(zhì)量。 一旦查出攜帶有乙肝病毒，應(yīng)及時找肝病?？漆t(yī)生進(jìn)一步檢查 判斷分析病情，制定科學(xué)合理的監(jiān)測或治療方案，千萬不要輕易相信江湖游醫(yī)所謂的根治乙肝的謊言。2019年07月30日1330
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