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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一.問(wèn)題的由來(lái)近來(lái)，時(shí)有“乙肝”患者前來(lái)就診，常常提及抗病毒治療之事。也有患者已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療，但是，還存在一些疑慮，部分患者應(yīng)用的適應(yīng)證“似乎”超出了各國(guó)或我國(guó)“指南”，甚至于專業(yè)期刊上也出現(xiàn)了對(duì)“指南”適應(yīng)證的爭(zhēng)議。此事關(guān)乎患者生命，馬虎不得，有必要認(rèn)識(shí)清楚。二.何謂急性、慢性乙型肝炎乙型病毒性肝炎有急性和慢性之分。成人急性乙型肝炎僅有少數(shù)成為慢性乙型肝炎。HbsAg和（或）HBVDNA陽(yáng)性６個(gè)月以上我們稱之為慢性乙型肝炎，嚴(yán)格的說(shuō)是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，因?yàn)槁訦BV感染是一種貫穿疾病全程的狀態(tài)，其中，當(dāng)肝臟存在炎癥時(shí)，則被稱之為慢性乙型肝炎。這是一種醫(yī)學(xué)專業(yè)的術(shù)語(yǔ)描述，人們常常不能分辨，統(tǒng)稱為“乙肝”。三.慢性乙型肝炎病毒感染自然病程談到慢性乙型肝炎治療時(shí)機(jī)，我們務(wù)必需要知道HBV感染發(fā)展過(guò)程即自然病程。慢性HBV感染自然病程一般可以劃分為四個(gè)期：1.免疫耐受期2.免疫清除期3.免疫控制期4.再活動(dòng)期。并非所有慢性HBV感染者都經(jīng)過(guò)以上４個(gè)期,青少年和成年時(shí)期感染HBV，多無(wú)免疫耐受期，直接進(jìn)入免疫清除期。1.免疫耐受期慢性HBV攜帶狀態(tài)或HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染就是指處于免疫耐受期的患者。其特點(diǎn)是，患者年齡較輕，HBVDNA定量水平較高（通常＞2X107），HbsAg較高（通常＞1X104IU/mL），HbsAg陽(yáng)性，而血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT或GPT）持續(xù)正常。2.免疫清除期HbeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的患者處于免疫清除期。其特點(diǎn)是HbsAg陽(yáng)性、HbeAg陽(yáng)性，HBVDNA定量水平較高（通常＞2X104IU/mL）,ALT持續(xù)或者反復(fù)升高或者肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥或（和）纖維化,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT或GPT）、肝臟組織學(xué)異常是這一期患者的一個(gè)特點(diǎn)。3.免疫控制期HbeAg陰性慢性HBV感染的患者處于免疫控制期，亦稱非活動(dòng)性HbsAg攜帶狀態(tài)。其特點(diǎn)是HbsAg陽(yáng)性、HbeAg陰性、抗Hbc陽(yáng)性，HBVDNA＜2X102IU/mL，HbsAg＜,1X103IU/Ml，而血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT或GPT）、肝臟組織學(xué)未見(jiàn)明顯異常是這一期患者的一個(gè)特點(diǎn)。4.再活動(dòng)期HbeAg陰性慢性乙型肝炎的患者處于再活動(dòng)期。其特點(diǎn)是HbsAg陽(yáng)性、HbeAg持續(xù)陰性，抗Hbc多陽(yáng)性，HBVDNA定量水平通常＞2X103IU/mL，重要的是出現(xiàn)了ALT持續(xù)或者反復(fù)升高或者肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥或（和）纖維化。四.慢性乙型肝炎病毒感染治療適應(yīng)證學(xué)者們通常認(rèn)為，血清HBVDNA陽(yáng)性的慢性乙型肝炎病毒感染，出現(xiàn)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT或GPT）持續(xù)升高，建議抗病毒治療。代償期肝硬化只要檢測(cè)到HBVDNA，不論血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、HbeAg狀態(tài)，均應(yīng)該給與積極的抗病毒治療。對(duì)于失代償期肝硬化只要HbsAg陽(yáng)性，無(wú)論HBVDNA是否陽(yáng)性，均建議抗病毒治療。在臨床上，大多數(shù)慢性乙型肝炎病毒感染常常處于這樣的一種狀態(tài)，HBVDNA陽(yáng)性，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT或GPT）正常。但是如果出現(xiàn)肝臟組織學(xué)異常、或者有肝硬化肝癌家族史、有肝纖維化、年齡30歲以上，則建議抗病毒治療。從這些適應(yīng)證來(lái)看，抗病毒治療的時(shí)機(jī)，在慢性HBV感染自然病程中，主要是處于免疫清除期和再活動(dòng)期的患者。對(duì)此，世界各國(guó)專家和指南的意見(jiàn)一致。五.爭(zhēng)議的要點(diǎn)我國(guó)在2019年年底權(quán)威發(fā)布了“慢性乙型肝炎防治指南”。近期，在專業(yè)期刊卻少見(jiàn)地出現(xiàn)了與指南不一樣的觀點(diǎn)，甚至提出了完全不同的建議。話說(shuō)這種學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴現(xiàn)象，才是學(xué)術(shù)界應(yīng)有的生態(tài)，學(xué)術(shù)不是“表演”，不能只有鮮花和掌聲。爭(zhēng)論的要點(diǎn)就是慢性HBV攜帶狀態(tài)也就是免疫耐受期患者要不要抗病毒治療的問(wèn)題。一般認(rèn)為處于免疫耐受期的慢性HBV感染患者是不需要抗病毒治療的。其理由是這部分患者:1.是在良性疾病時(shí)期，不發(fā)生肝硬化和肝癌，或者發(fā)生率很低;2.肝組織學(xué)無(wú)或輕微炎癥和/或纖維化;3.治療效果差，很少發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg消失，抗HBe出現(xiàn)），或HBsAg消失，乙型肝炎康復(fù);4.可自發(fā)免疫控制達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;5.多為青年人，對(duì)長(zhǎng)期抗病毒治療依從性差，易發(fā)生耐藥。但是，有研究認(rèn)為，免疫耐受期患者并不是良性疾病期，而且治療后可降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率?，F(xiàn)有抗病毒藥物作用強(qiáng)，耐藥發(fā)生率低，長(zhǎng)期治療安全有效，且目前藥價(jià)低廉?；谶@些理論，認(rèn)為只要HBVDNA陽(yáng)性，就應(yīng)該給予抗病毒治療。本人認(rèn)為，有一定的道理。但是，尚未看到可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，希望有大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以及真實(shí)世界研究的證據(jù)。六.我的認(rèn)識(shí)與看法目前，對(duì)于大多數(shù)慢性乙型肝炎病毒感染患者，我們還是應(yīng)該遵循“指南”建議。慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期患者則需要密切隨訪，部分患者應(yīng)否治療需要個(gè)體化，而不能僅僅拘泥于“指南”建議。綜合多項(xiàng)隨訪動(dòng)態(tài)指標(biāo)，對(duì)部分免疫耐受期患者給予差異化處理。目前，需隨訪評(píng)估下列指標(biāo)：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平，甚至在正常值內(nèi)的上升；HBVDNA定量水平，尤其是出現(xiàn)波動(dòng)、下降；肝組織活檢，這是一項(xiàng)非常重要的參考指標(biāo)，可以顯示肝組織炎癥和纖維化；各種肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查；影像學(xué)檢查；肝硬化、肝癌家族史；年齡；以及還需要顧及患者個(gè)人意愿等，綜合評(píng)判是否進(jìn)行抗病毒治療。七.附：不同觀點(diǎn)的文章2021年10月07日
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 導(dǎo)讀： 慢性乙型肝炎是危害人類健康主要的傳染性肝病，一直有慢性乙肝-肝硬化-肝癌之說(shuō)，我國(guó)肝硬化第一大原因就是慢性乙肝，一旦發(fā)生肝硬化，不積極抗病毒治療和休息，會(huì)發(fā)生肝硬化失代償，表現(xiàn)為腹水、上消化道出血，甚至肝昏迷，此時(shí)患者及家人都很痛苦，病人躺在床上，家人無(wú)法正常上班。我國(guó)肝癌中84%以上都是由乙肝病毒引起，肝癌科醫(yī)生總結(jié)肝癌的原因中92.5%由乙肝病毒所致，而發(fā)現(xiàn)肝癌后病情進(jìn)展很快，根據(jù)2020年癌腫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，肝癌是我國(guó)第5位高發(fā)的惡性腫瘤，但病死率占各種腫瘤中持續(xù)二十年居第二位而不降，每年約有40萬(wàn)左右肝癌患者死亡，5年的總體生存率不足20%。我們年輕人知道了這些乙肝及相關(guān)知識(shí)，不少人心中很恐懼，到處求醫(yī)，不但不斷地在縣、地區(qū)去醫(yī)院找多個(gè)醫(yī)生看病，還到省醫(yī)院、北上廣等幾個(gè)大城市多家醫(yī)院看病，找多個(gè)醫(yī)生判斷，是否可能會(huì)發(fā)生肝硬化，是否可能發(fā)生肝癌，怎么阻止不進(jìn)展到肝硬化、肝癌，是否需要開(kāi)始抗病毒治療，用干擾素還是用口服抗病毒藥物，等等，但是在這漫長(zhǎng)或頻繁的求醫(yī)過(guò)程當(dāng)中，是否想到自己的父母親也可能患有慢性乙肝病毒感染，如有乙肝病毒感染，他們感染乙肝病毒的時(shí)間應(yīng)該更長(zhǎng)，他們患肝硬化和或肝癌的機(jī)會(huì)是否更高，他們是否比自己更加危險(xiǎn)，他們是否更需要抗病毒治療？等等，值得每個(gè)乙肝病毒年輕人的深思。 病例回放： 李女士，32歲，患有慢性乙肝，為乙肝大三陽(yáng)，HBV DNA為10^8 IU/ml，且轉(zhuǎn)氨酶亦升高，來(lái)我門(mén)診就醫(yī)，檢查ALT為102U/L，AST為68U/L，結(jié)合HBVDNA和轉(zhuǎn)氨酶升高，已經(jīng)符合抗病毒治療的條件，故予以丙酚替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療，并定期隨訪，抗病毒療效較佳。 今年3月份，李女士帶著她38歲的哥哥來(lái)我門(mén)診就診，我讓其哥哥重新復(fù)查了定量乙肝二對(duì)半、HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾B超等檢查，后檢查報(bào)告為乙肝小三陽(yáng)，HBV DNA為10^5 IU/ml ，但肝功能正常，ALT為20U/L，AST為24U/L，肝脾B超、甲胎蛋白、FibroScan及肝脾MRI檢查無(wú)異常，甲胎蛋白檢查結(jié)果為1.2ng/ml，在正常范圍內(nèi)，但Fibroscan檢查結(jié)果提示有輕度脂肪肝，告知其要適當(dāng)控制飲食，盡早解決好脂肪肝后，并要求結(jié)合其乙肝相關(guān)家族史情況再?zèng)Q定是否進(jìn)行抗病毒治療。 由于兄妹倆皆患有慢性乙肝，于是考慮他們母親是否也可能患有慢性乙肝，兄妹的乙肝可能屬于母孕傳染途徑感染而乙肝病毒，故建議讓他們母親應(yīng)該進(jìn)行乙肝二對(duì)半和HBV DNA等相關(guān)檢查，且提醒如果他們母親患有慢性乙肝，那么其母親患有乙肝應(yīng)該有數(shù)十年了，由于平時(shí)從不做相應(yīng)的檢查，很可能會(huì)有肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。一旦他們的母親有乙肝肝硬化，那么不但兄長(zhǎng)應(yīng)該馬上開(kāi)始抗病毒治療，而且其母親更需要積極的抗病毒治療，并做好肝硬化相關(guān)檢查和治療。 果不其然，十天后妹妹打電話告訴我，她們帶母親按照我說(shuō)的檢查項(xiàng)目做了檢查，查出乙肝二對(duì)半為乙肝大三陽(yáng)，HBV DNA為10^7 IU//ml，肝臟B超顯示包膜不光滑、肝邊緣不光滑，肝實(shí)質(zhì)增粗，分布欠均勻，脾大，提示肝硬化，且有2.5x1.8cm占位性病變，甲胎蛋白檢查為8.9 ng/ml，懷疑其極可能為HCC（肝細(xì)胞肝癌），于是建議其母親進(jìn)一步做增強(qiáng)核磁共檢查，檢查結(jié)果證實(shí)為肝硬化、肝癌，看到這些材料，我馬上為其母親聯(lián)系相關(guān)手術(shù)治療，很幸運(yùn)還可做射頻消融手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)及時(shí)至我院行射頻消融治療，并且術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的隨訪檢查數(shù)月，現(xiàn)在其母親一般情況已經(jīng)很好。 得知李女士母親患有乙肝肝硬化、肝癌，當(dāng)時(shí)即讓其哥哥也馬上以富馬酸丙酚替諾福韋開(kāi)始抗病毒治療，因?yàn)椤堵砸腋畏乐沃改稀访鞔_提出有乙肝病毒相關(guān)的肝硬化、肝癌家族史者，只要檢測(cè)到HBV DNA，都應(yīng)該開(kāi)始抗病毒治療。 病例啟示： 通過(guò)李女士一家三口在我門(mén)診得到及時(shí)抗病毒治療之事，希望大家深刻意識(shí)到，必須認(rèn)真檢查，爭(zhēng)取盡早找到抗病毒治療的機(jī)會(huì)，乙肝病毒相關(guān)的肝硬化、肝癌家簇史是抗病毒治療不可忽視的條件之一。如果子女已經(jīng)查出慢性乙肝，并尋求抗病毒治療時(shí)，一定要記住，其母親很可能也有慢性乙肝，要及時(shí)進(jìn)行乙肝病毒相關(guān)檢查，爭(zhēng)取盡早進(jìn)行治療。此外，這個(gè)故事中兄妹尋求本人抗病毒治療同時(shí)，經(jīng)醫(yī)生提醒為母親盡快檢查，讓他們的母親的乙肝及時(shí)得到了抗病毒治療，而且也發(fā)現(xiàn)他們的母親不但已發(fā)生肝硬化，且已發(fā)生了肝癌，如憑其母親自我有了肝硬化、肝癌的臨床不適，再到醫(yī)院檢查，不但肝硬化可能已發(fā)生至失代償期，肝癌也很可能會(huì)廣泛轉(zhuǎn)移，后果不可沒(méi)想！ 總之，年輕人到處尋醫(yī)問(wèn)藥可以理解，但不要忘記我國(guó)乙肝主要傳播途徑是母孕傳染，自己的乙肝治療很重要，年老母親的乙肝更不可耽誤！另外作為子女也不要忘了，自己的父親也可能患有慢性乙肝，男性乙肝病毒感染率比女性高，男性患肝癌的幾率比女性更高 ，他們都更需要每年多次檢查HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾超聲波，及早進(jìn)行抗病毒治療，不要遺漏早期肝硬化和小肝癌。同時(shí)，還要關(guān)心乙肝父母的兄弟姐妹，如也為慢性乙肝，他們也有患肝硬化、肝癌的可能，應(yīng)該勤檢查，并爭(zhēng)取早日抗病毒治療。2021年10月06日3594
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 慢性乙肝患者為什么要進(jìn)行抗病毒治療？要回答這個(gè)問(wèn)題，首先要了解一下乙型病毒性肝炎（乙肝）這個(gè)疾病。 乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）是指由乙肝病毒（HBV）感染引起的肝臟炎癥性疾病，慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是指由HBV持續(xù)感染6個(gè)月以上引起的慢性肝臟炎癥性疾病，簡(jiǎn)稱慢性乙肝。在慢性乙肝患者中每年約有2% - 10% 可發(fā)展為肝硬化，少數(shù)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟捎诟渭?xì)胞癌（HCC）是原發(fā)性肝癌中最常見(jiàn)的類型，一般民間講的“肝癌”主要就是指肝細(xì)胞癌，在科普文章中有時(shí)?；\統(tǒng)講“肝癌”。根據(jù)2020年癌腫統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，肝癌是我國(guó)第5位高發(fā)的惡性腫瘤，但病死率占各種腫瘤中持續(xù)二十年居第二位而不降，每年約有40萬(wàn)左右肝癌患者死亡，5年的總體生存率不足20%。各種原因?qū)е碌母斡不歉伟┌l(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，以乙肝病毒為主，約占86%，肝癌?？漆t(yī)院統(tǒng)計(jì)中，乙肝病毒致肝癌者占92.05%，而HBV DNA＞2000IU/ML是慢性乙肝進(jìn)展為肝硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，肝癌大多來(lái)自肝硬化階段，肝癌的年發(fā)生率也從非肝硬化的0.5%-1.0%升高到肝硬化的3%-6%，這也就是大家所講的“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三步曲。 那么，HBV DNA與肝硬化、肝癌這么密切，HBV DNA是怎么回事呢？HBV DNA是乙肝病毒的脫氧核糖核酸，是乙肝病毒復(fù)制的標(biāo)志，HBV DNA滴度高低代表了乙肝病毒的復(fù)制程度，也是傳染性的高低、是否需要抗病毒治療的條件之一，也是抗病毒治療過(guò)程中是否耐藥的標(biāo)志，但不是肝臟損害的標(biāo)志。如HBVDNA陽(yáng)性，又檢查到轉(zhuǎn)氨酶升高，或有肝硬化，或乙肝病毒相關(guān)的肝硬化、肝癌家簇史，或肝彈性硬度指標(biāo)或肝穿刺符合抗病毒治療條件，就應(yīng)該開(kāi)始抗病毒治療機(jī)會(huì)，這樣可以減少或避免發(fā)生肝硬化，減少肝癌的發(fā)生，至少可以延緩慢性乙肝患者發(fā)生肝硬化、肝癌等疾病進(jìn)展的關(guān)鍵手段。因此，只要符合抗病毒治療適應(yīng)癥，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療，不要滿足于用降酶藥，使轉(zhuǎn)氨酶正常的表面現(xiàn)象！反復(fù)保肝降酶治療，而不抗病毒治療，實(shí)際上肝纖維化不斷在加重，為肝硬化在打基礎(chǔ)！ 根據(jù)我國(guó)及其他國(guó)家或地區(qū)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，皆認(rèn)為慢性乙肝抗病毒治療的目標(biāo)是：最大限度的長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕干細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。在治療過(guò)程中，對(duì)于部分適合的乙肝患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止抗病毒治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消失、并伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)復(fù)常和肝臟組織病變改善。 目前，抗病毒治療的藥物有： （1）核苷（酸）類似物口服抗病毒藥物：恩替卡韋、富馬酸替諾福韋、富馬酸丙酚替諾福韋3個(gè)藥物作為一線抗病毒首選藥物，另有拉米夫定、阿德福韋和替比夫定，由于發(fā)生耐藥比例高，已很少使用。 （2）干擾素：普通干擾素和聚乙二醇干擾素，后者又稱長(zhǎng)效干擾素。 最后，提醒乙肝患者：慢性乙肝一旦開(kāi)始抗病毒治療后不要隨意停藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范化的抗病毒治療，對(duì)于維護(hù)肝臟的正常功能，防治肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生，提高患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量有非常重要的意義。即便病情得到控制后，也需經(jīng)過(guò)醫(yī)生綜合評(píng)估以后才能考慮停藥，盲目停藥很容易導(dǎo)致病情反復(fù)和加重。2021年09月15日9969
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 目前大部分慢性乙肝患者使用恩替卡韋進(jìn)行抗病毒治療，下面說(shuō)說(shuō)恩替卡韋服用時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)。 一、什么人可以用？ 恩替卡韋抗病毒力強(qiáng)，耐藥發(fā)生率低，上市以來(lái)，其療效和安全性得到了臨床的一致認(rèn)可，所以被最新版慢乙肝診療指南作為慢乙肝抗病毒一線藥物推薦，幾乎適用于所有慢乙肝患者。針對(duì)特殊患者則需要綜合考慮，比如妊娠期或哺乳期慢乙肝患者建議首選替諾福韋。 【男性患者備孕的使用】目前研究顯示：恩替卡韋不影響精子的質(zhì)量，也不會(huì)引起后代的畸形；恩替卡韋和替諾福韋對(duì)男性生育的安全性是沒(méi)有太大的差別，當(dāng)然使用時(shí)患者應(yīng)權(quán)衡利弊決定藥物的選擇。 二、什么時(shí)候能夠停藥？ 雖然醫(yī)學(xué)上對(duì)于肝硬化的乙肝患者建議可以在條件允許時(shí)停藥，但是仍然有很大復(fù)發(fā)可能，所以我們建議持續(xù)使用恩替卡韋。 三、用藥的注意事項(xiàng)？ 用法與用量：應(yīng)當(dāng)每天定時(shí)空腹服用（如每天晚上睡覺(jué)前服用、餐前或餐后至少兩小時(shí)再服用）。建議聽(tīng)從醫(yī)生或藥師建議，嚴(yán)禁自行加減劑量。 四、漏服怎么辦？ 偶爾有漏服，當(dāng)天能想起的話盡量補(bǔ)上；如第二天才想起，就只用當(dāng)天用量即可，不能一天服用2倍的劑量，可能會(huì)增加副作用。恩替卡韋必須每天堅(jiān)持，漏服次數(shù)太多會(huì)影響療效，增加耐藥率。 五、為什么要空腹？ 服藥前后2小時(shí)不能吃東西，可以喝溫開(kāi)水，但不能喝蛋白飲食比如牛奶等。因食物減少藥物吸收，影響抗病毒效果。 六、常見(jiàn)副作用有哪些？怎么減輕？ 服藥后可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、疲勞、眩暈、惡心等癥狀。有些是暫時(shí)性的。過(guò)幾天后逐漸減輕或不會(huì)再出現(xiàn)，有些會(huì)持續(xù)存在。每次服藥后都會(huì)有不適感，這時(shí)候最好的方法就是換另一種抗乙肝病毒的藥物了。 還有哪些其他副作用呢？ 1、肌肉疼痛 恩替卡韋可能引起疾病。服藥后，患者如果感覺(jué)肌肉疼痛，有可能疼的部位比較多，疼痛的時(shí)間很長(zhǎng)，這時(shí)候就要小心了。（確保疼痛不是劇烈運(yùn)動(dòng)、拉傷、扭傷等引起的） 對(duì)策：減少平時(shí)的活動(dòng)量，注意休息，還可以補(bǔ)充點(diǎn)維生素D片（醫(yī)院或藥店都能買(mǎi)到）和維生素D含量豐富的食物。如果上面所說(shuō)的都做了，還是持續(xù)的疼痛，就需要到醫(yī)院咨詢您的醫(yī)生，是否要換另一種藥物。如有必要，還要到神經(jīng)內(nèi)科做進(jìn)一步檢查。 2、周圍神經(jīng)病 恩替卡韋可引起周圍神經(jīng)病。當(dāng)然不是老百姓口中說(shuō)得“神經(jīng)病”，這里指的是感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)出現(xiàn)了異常。主要表現(xiàn)為手腳麻木、疼痛或感覺(jué)遲鈍，雙腿軟弱無(wú)力，手足多汗，大小便失禁等。 對(duì)策：一旦出現(xiàn)這些癥狀，如果比較輕，可補(bǔ)充維生素B12片和維生素B1片，多吃富含這些的食物。如不能減輕癥狀，還要咨詢醫(yī)生。 3、乳酸酸中毒 一般在嚴(yán)重肝病患者中發(fā)生率較高，如果服藥一段時(shí)間后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，就應(yīng)到醫(yī)院查血乳酸水平，咨詢醫(yī)生。 【溫馨提示】 1、長(zhǎng)期服用恩替卡韋等抗病毒藥物的患者一定要遵醫(yī)囑。 2、定期到醫(yī)院復(fù)查，可以了解恩替卡韋是否有效，了解是否出現(xiàn)以上的副作用。2021年09月07日1722
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毛日成副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 長(zhǎng)期以來(lái)，慢性乙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱慢乙肝，被認(rèn)為是一旦吃藥，便終身吃藥，這是很多人的固有觀念。 而今天，我們將和大家說(shuō)說(shuō)慢乙肝究竟能否停藥，此處停藥是指停“口服藥”。本文將為大家?guī)?lái)最新發(fā)表在國(guó)際肝病雜志（《Hepatology international》）上關(guān)于慢乙肝患者停藥的專家共識(shí)概覽。 圖片 慢乙肝患者是否可以停藥？ 目前停藥相關(guān)的問(wèn)題，主要有亞太、歐洲及美國(guó)肝病協(xié)會(huì)的推薦意見(jiàn)，具體停藥標(biāo)準(zhǔn)有所差異。 亞太肝病協(xié)會(huì)推薦： “大三陽(yáng)”患者：沒(méi)有肝硬化，發(fā)生穩(wěn)定的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即由大三陽(yáng)變成小三陽(yáng)，病毒轉(zhuǎn)陰大于1年；對(duì)于處于肝硬化代償期患者，如要考慮停藥，病毒轉(zhuǎn)陰至少3年以上，且需密切監(jiān)測(cè)。 “小三陽(yáng)”患者：抗病毒治療2年以上，每半年檢測(cè)HBV DNA均為陰性者可考慮停藥；對(duì)于肝硬化患者，如果發(fā)生HBsAg清除并鞏固治療12個(gè)月及以上者可考慮停藥，但仍需密切監(jiān)測(cè) 相較而言，歐洲肝病協(xié)會(huì)推薦則更為保守： “大三陽(yáng)”患者：需沒(méi)有肝硬化，且發(fā)生穩(wěn)定的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBV DNA轉(zhuǎn)陰超過(guò)12個(gè)月；對(duì)于肝硬化患者，則終身服藥。 “小三陽(yáng)”患者：出現(xiàn)HBsAg清除以及發(fā)生了HBsAg抗體轉(zhuǎn)換，病毒陰性超過(guò)三年以上者可考慮停藥。 美國(guó)肝病協(xié)會(huì)推薦與歐洲肝病協(xié)會(huì)推薦意見(jiàn)類似： “大三陽(yáng)”患者：需沒(méi)有肝硬化，且發(fā)生穩(wěn)定的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBV DNA轉(zhuǎn)陰超過(guò)12個(gè)月，對(duì)于肝硬化患者，如果沒(méi)有特別強(qiáng)的停藥指征，則終身服藥。 “小三陽(yáng)”患者：出現(xiàn)HBsAg清除，病毒陰性超過(guò)兩年以上者可考慮停藥。 亞太地區(qū)是乙肝的重點(diǎn)流行區(qū)域，考慮到龐大的慢乙肝人群基數(shù)及乙肝患者迫切的停藥需求，亞太指南在停藥標(biāo)準(zhǔn)方面比歐美指南放得更寬，但無(wú)論如何，醫(yī)療安全始終是放在第一位，不僅要實(shí)現(xiàn)停藥，還要實(shí)現(xiàn)安全停藥。 02 支持停藥的理由 1、耐藥問(wèn)題 盡管目前幾種一線抗病毒藥（包括恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、丙酚替諾福韋等）耐藥率非常低，但部分地區(qū)的患者仍有服用拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等抗病毒藥物，長(zhǎng)期服用仍可能出現(xiàn)耐藥、肝炎活動(dòng)甚至肝衰竭等。 2、長(zhǎng)期服用核苷類似物的安全性仍有顧慮 如阿德福韋酯、富馬酸替諾福韋酯長(zhǎng)期服用后有可能導(dǎo)致骨密度下降、血磷下降等不良反應(yīng)，替諾福韋、恩替卡韋對(duì)腎功能的遠(yuǎn)期影響等仍值得關(guān)注。核苷類似物大于10年以上的安全性，目前尚無(wú)明確的數(shù)據(jù)。 3、依從性、強(qiáng)烈意愿和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用 病人的依從性，即按時(shí)服藥、定期檢查的依從度也是影響治療效果的重要部分。往往急性病患的依從性好于慢性病患者。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，患者堅(jiān)持一年按時(shí)服藥的依從率僅70%~80%，意味著有20%多的患者不能堅(jiān)持規(guī)律服藥，這可能會(huì)導(dǎo)致病毒突破、肝臟疾病進(jìn)展甚至肝衰竭等不良事件。 新加坡有做一項(xiàng)調(diào)查，絕大多數(shù)患者（83.9%）希望治療有期限。國(guó)內(nèi)雖然沒(méi)有做相關(guān)的調(diào)查，但大多數(shù)患者透露出對(duì)停藥的強(qiáng)烈渴望。 另一方面不得不考慮的是藥物費(fèi)用的問(wèn)題。雖然在我國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行國(guó)產(chǎn)抗病毒藥物的帶量采購(gòu)，價(jià)格低廉，但仍有多個(gè)亞太國(guó)家每年仍需付高達(dá)超過(guò)2500美元的醫(yī)藥費(fèi)用，因此長(zhǎng)期服用抗病毒藥，無(wú)疑造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 4、表面抗原清除 多項(xiàng)研究觀察到一些有趣的現(xiàn)象，部分停藥的患者在遠(yuǎn)期可實(shí)現(xiàn)表面抗原清除，實(shí)現(xiàn)臨床治愈，尤其是表面抗原較低(2021年08月21日1808
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陳建飛主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) “大夫，我的轉(zhuǎn)氨酶不高，但我是乙肝病毒攜帶者，我沒(méi)事吧？” 作為大夫，我常常被好多患者“悄悄地”問(wèn)及這樣的問(wèn)題。之所以是悄悄地，是因?yàn)橐腋问莻魅静?，有一部分患者因?yàn)榛加幸腋魏螅猩缃豢謶职Y，擔(dān)心同事朋友知道自己是乙肝患者，擔(dān)心自己的疾病影響到家人，所以盡量地將自己包裝起來(lái)，生怕自己會(huì)影響到對(duì)方，引起對(duì)方的不愉快，導(dǎo)致對(duì)自己的歧視。所以，這些所有的不愉快均是禍起乙肝，其實(shí)大家盡不必太害怕，乙肝病毒，如果處理得當(dāng)，也可以和我們長(zhǎng)期和平相處。 書(shū)歸正題。轉(zhuǎn)氨酶正常的乙肝病人，需要治療嗎？答案：首先了解自己是否和以下幾個(gè)因素有關(guān)： 1、血清乙肝DNA水平：到醫(yī)院抽血查乙型肝炎病毒DNA就可檢測(cè)出來(lái) 2、年齡：是否超過(guò)30歲 3、有無(wú)肝硬化、肝癌家族史；直系親屬是否有類似疾病 4、有無(wú)肝纖維化（抽血查肝纖維化四項(xiàng)，瞬時(shí)彈性成像，超聲，病理） 5、伴隨疾病等因素：比如，乙肝相關(guān)性腎病。結(jié)論： 1、轉(zhuǎn)氨酶升高，乙肝DNA水平升高，需要抗病毒治療。 2、轉(zhuǎn)氨酶正常，乙肝DNA水平升高，大于30歲，有乙肝纖維化（病理大于二級(jí)，肝彈性硬度值大于8），需要抗病毒治療。 3、轉(zhuǎn)氨酶正常，乙肝DNA水平升高，大于30歲，有肝癌，肝硬化家族史，需要抗病毒治療。 4、轉(zhuǎn)氨酶正常，乙肝DNA水平升高，有乙肝相關(guān)性的疾病，比如乙肝相關(guān)性腎病或其他，需要抗病毒治療?？共《舅幬锸鞘裁矗?1、首選恩替卡韋；其次替諾福韋； 2、α-干擾素； 3、如效果不佳，請(qǐng)專業(yè)大夫進(jìn)一步診治；2021年08月18日1161
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高福磊副主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 介入科 眾所周知，乙肝病毒（HBV）在肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等方面均發(fā)揮關(guān)鍵作用。對(duì)于HBV感染相關(guān)肝癌病人，抗病毒治療可減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間，目前權(quán)威HBV指南和肝癌指南中均推薦HBV-HCC患者外科治療前即需要啟動(dòng)抗病毒治療，并且貫穿抗腫瘤治療的全過(guò)程1-3。那么，對(duì)于HBV相關(guān)HCC，是所有患者都需要進(jìn)行抗病毒治療嗎？《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》基于一系列循證證據(jù)，做出了這樣的推薦：HBV相關(guān)HCC患者，若HBsAg陽(yáng)性，建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療（A1）1。肝癌指南還強(qiáng)調(diào)在手術(shù)切除、TACE、放療、化療等抗腫瘤治療前就要應(yīng)用抗病毒藥物，降低HBV DNA水平，減少HBV的再激活，優(yōu)先選用強(qiáng)效、高基因耐藥屏障的NAs（ETV、TDF或TAF）2,3。2021年08月18日461
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 老李是上饒市婺源縣人，乙肝肝硬化患者，已經(jīng)服用恩替卡韋8年多了，獲得了很好的療效。最近1~~2年發(fā)現(xiàn)記憶力明顯減退，他咨詢當(dāng)?shù)刂髦吾t(yī)師是否和長(zhǎng)期服用恩替卡韋有關(guān)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議他來(lái)咨詢我。老李在我們醫(yī)院綜合門(mén)診部做了一系列檢查，結(jié)果很快出來(lái)了：肝腎功能正常、甲胎蛋白和DCP（異常凝血酶原）正常、HBVDNA定量＜20 IU/ml、乙肝表面抗原定量已經(jīng)比較低了（只有34.086 IU/ml），血脂明顯升高、同型半胱氨酸顯著升高（67）彩超提示肝硬化、脂肪肝，肝臟纖維化掃描的數(shù)值（硬度值12 Kpa、脂肪衰減285 ）。綜合分析這些資料，我明確告訴老李：您的記憶力明顯減退和脂肪肝、血脂升高、同型半胱氨酸顯著升高是密切相關(guān)的，和長(zhǎng)期服用恩替卡韋無(wú)關(guān)。我建議老李通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)達(dá)到減脂肪、增肌肉、縮腰圍的目的，同時(shí)口服葉酸和復(fù)合維生素B。三個(gè)月后老李來(lái)復(fù)查，血脂基本恢復(fù)正常、同型半胱氨酸下降至5左右，老李樂(lè)呵呵地告訴我：“王大夫，謝謝您。我的記憶力明顯提高了，再也不會(huì)丟三落四了?！敝靖巍⒀黠@升高會(huì)通過(guò)引起腦動(dòng)脈粥樣硬化造成記憶力減退，這是比較容易理解的。那這個(gè)同型半胱氨酸又是什么東西呢？同型半胱氨酸不是我們吃進(jìn)去的東西，它是我們身體里自己產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。同型半胱氨酸來(lái)自含甲硫氨酸的食物，比如堅(jiān)果、牛肉、豬肉、魚(yú)肉、大豆、雞蛋、乳制品等。甲硫氨酸是一種氨基酸，它在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為同型半胱氨酸，然后再轉(zhuǎn)回甲硫氨酸或者半胱氨酸。在這一轉(zhuǎn)化循環(huán)過(guò)程中，需要維生素B12、維生素B6、葉酸和甜菜堿等的參與。如果您體內(nèi)這些物質(zhì)的含量處于健康和良好的狀態(tài)，那就可以正常處理同型半胱氨酸的循環(huán)，保持在比較低的水平。但是如果有些乙肝患者，身體內(nèi)缺乏這些物質(zhì)（或者含量不足），那么血液中的同型半胱氨酸就會(huì)堆積，從而持續(xù)損傷您的血管和大腦，這也造成老年癡呆重要原因之一。老李的記憶力明顯減退和血脂異常、高同型半胱氨酸血癥（理想狀態(tài)是＜7umol/L，老李高達(dá)67?。。。┦敲芮邢嚓P(guān)的。高同型半胱氨酸血癥能夠直接引起血管內(nèi)皮損害，促進(jìn)氧化低密度脂蛋白形成和血小板聚集，進(jìn)而引起動(dòng)脈粥樣硬化，是引起心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心臟、大腦、腎臟等并發(fā)癥，還與糖尿病、癡呆、某些腫瘤、骨質(zhì)酥松密切相關(guān)，與抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥等精神疾病也關(guān)系密切。所以慢性乙肝患者在常規(guī)例行檢查中要把血脂和同型半胱氨酸納入其中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2021年08月15日2243
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彭吉潤(rùn)主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 一般情況下吃上了抗病毒藥物之后呢，假如見(jiàn)效的話啊會(huì)把這個(gè)乙肝病毒的滴度呢，降到十到二次方以下可以保證病毒呢，肝炎病毒呢，不再對(duì)他的肝臟造成進(jìn)行性的明顯的損害呃，但是呢，一旦吃上這個(gè)藥物，一般情況下，我們不推薦停藥只有一少部分病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的抗病毒治療之后啊病毒降到了一定的滴度以下，同時(shí)呢自發(fā)的機(jī)體還產(chǎn)生了針對(duì)乙肝病毒的免疫能力啊，那么這一部分病人呢，呃，可以在。 密切觀察的情況下停藥，但是呢，這部分病人因?yàn)閿?shù)量很少，而且呢判斷誰(shuí)是不是產(chǎn)生了這個(gè)對(duì)乙肝病毒感染的這種惡免疫能力呢，這個(gè)方法呢，并不是很確切，所以對(duì)絕大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)呢，呃，我們不推薦自行的把這個(gè)乙肝抗乙肝病毒的藥物停下來(lái)。2021年08月06日830
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 替諾福韋酯是目前上市可獲得核苷酸類似物，對(duì)于很多乙肝患者來(lái)講，實(shí)際上只要是符合乙型肝炎抗病毒治療指征的患者，都可以首選替諾福韋酯。當(dāng)然這里面有些細(xì)節(jié)的問(wèn)題，因?yàn)樘嬷Z福韋酯也有自己的不良反應(yīng)，有自己最好的適用人群。 對(duì)于很多患者來(lái)講，比如年輕的患者，在使用核苷酸以及核苷類似物抗病毒治療的過(guò)程當(dāng)中有生育的打算，此時(shí)我們可以推薦患者首選，把原來(lái)的核苷酸或者核苷類似物抗病毒藥物換成替諾福韋酯，因?yàn)樘嬷Z福韋酯屬于妊娠的B級(jí)藥物，也就意味著患者如果生育的話是可以使用的。 雖然之前臨床在用替比夫定，但是替比夫定有比較高的耐藥率，實(shí)際上它在妊娠當(dāng)中也是比較安全的。拉米夫定畢竟不是一個(gè)妊娠B類藥物。替比夫定雖然是B類藥物，但是由于耐藥率的問(wèn)題，如果妊娠期間使用，一部分患者可能會(huì)出現(xiàn)病毒耐藥問(wèn)題，而替諾福韋酯在這方面是沒(méi)有問(wèn)題的，雖然目前它使用的時(shí)間不是特別長(zhǎng)，但是實(shí)際上它在前期治療艾滋病的過(guò)程中積累了非常好的，非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。 艾滋病的妊娠婦女使用替諾福韋酯，妊娠過(guò)程當(dāng)中孩子的安全性是沒(méi)有問(wèn)題的。2021年07月14日1835
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乙肝相關(guān)科普號(hào)
張勇醫(yī)生的科普號(hào)
張勇 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
肝膽外科
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劉如玉醫(yī)生的科普號(hào)
劉如玉 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院
肝病中心
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王江河醫(yī)生的科普號(hào)
王江河 主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
肝病科
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