-
李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 慢性乙肝感染者一般需要長期口服抗病毒藥治療，長期服藥就存在藥物耐藥的問題。那么，乙肝患者口服抗病毒藥如何預(yù)防耐藥？首先要服用強效低耐藥的一線抗病毒藥物，包括恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋四種。恩替卡韋是最早出現(xiàn)并使用的，很多慢性乙肝感染者在服用。但是，在初治慢性乙肝感染者患者中，恩替卡韋5年累積耐藥發(fā)生率為1.2%；而在拉米夫定耐藥后換服恩替卡韋的患者中，5年的累積耐藥發(fā)生率高達51%。因此，現(xiàn)在很多醫(yī)生會選用替諾福韋類抗病毒藥物使用。但是。對于服用恩替卡韋的患者，可以定期監(jiān)測乙肝病毒定量，尤其是高靈敏試劑檢測有無低病毒血癥，若無耐藥可繼續(xù)服用，一旦HBVDNA>10～20IU/mL，即使調(diào)整抗病毒治療。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年01月01日
169
0
0
-
李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 大多數(shù)慢性乙肝感染者需要長期服用抗病毒藥。但很多患者對此抵觸，不愿一輩子服藥，那么，能停服抗病毒藥嗎？什么情況下停藥呢？目前，指南推薦慢性乙肝感染者長期服用抗病毒藥首選以下四種之一：恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）、艾米替諾福韋（TMF）。一般都能高效抑制乙肝病毒復(fù)制，使得HBVDNA檢測不到。對于HBeAg陽性和HBeAg陰性的停藥要求有所區(qū)別。對于HBeAg陽性慢性乙肝感染者的停藥要求：首先，最好HBsAg消失后停藥；其次，治療1年谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)抗HBe），再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變，且HBsAg<100IU/mL，可嘗試停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。對于HBeAg陰性慢性乙肝感染者的停藥要求：HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBsAg轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)抗HBs），鞏固治療6個月后，可停藥隨訪。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年12月31日117
0
0
-
李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 慢性乙肝感染者自然發(fā)展史表明，如果不抗病毒治療，代償期肝硬化進展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，而失代償期肝硬化5年生存率僅為14%～35%。另有研究表明，即使是乙肝病毒檢測陰性的代償期肝硬化患者，如果不抗病毒治療，肝細(xì)胞癌累積發(fā)生率（51%）顯著高于接受抗病毒治療的代償期肝硬化患者（32%）。而且國際多部指南和共識也因這些患者存在較高疾病進展風(fēng)險（如失代償期肝硬化、肝細(xì)胞癌和其他相應(yīng)并發(fā)癥）而建議積極抗病毒治療?？梢?，即使乙肝病毒檢測不到的乙肝肝硬化也需要抗病毒治療，具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2023年12月30日335
0
0
-
申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 無論乙肝“大三陽”或“小三陽”，無論表面抗原陰性或陽性，大多情況下，只要乙肝病毒陽性，根據(jù)[慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)]建議應(yīng)給與抗病毒治療。恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋（TDF）和富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）和艾米替諾福韋（TMF）均為慢性乙肝抗病毒的一線治療藥物，也就是說這些藥物均可首選應(yīng)用。藥物反應(yīng)可能會有不同，部分人可能反應(yīng)不佳，表現(xiàn)為血清乙肝病毒檢測（HBVDNA）始終陽性，可檢測出病毒。在病毒檢測上有一個靈敏度的問題值得關(guān)注，比如有的是小于50IU/ml，也有小于500IU/ml、1000IU/ml等，各家醫(yī)院會有所不同。目前，理想的檢測應(yīng)該是高靈敏度的，可檢測到乙肝病毒DNA小于20IU/ml，這樣可避免較多的假陰性。對于恩替卡韋無效或反應(yīng)不佳，可以用替諾福韋替換。最近幾例患者應(yīng)用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）或艾米替諾福韋（TMF）數(shù)月后血清HBVDNA便轉(zhuǎn)陰（小于20IU/ml），取得了很好的效果。2023年12月11日471
0
0
-
李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 乙肝（這里指慢乙肝）患者使用一線口服抗病毒藥（恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋）治療1年后乙肝病毒（HBVDNA）仍可檢出(HBVDNA>10～20IU/mL；而以往指南HBVDNA>2000IU/mL)，排除依從性和檢測誤差后，可調(diào)整抗病毒治療：應(yīng)用恩替卡韋者，換用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋；應(yīng)用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋者，換用恩替卡韋，或兩種藥物聯(lián)合使用)。此外，若無干擾素禁忌也可以聯(lián)合長效干擾素治療。當(dāng)然，具體情況最好還是咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2023年12月08日279
0
0
-
張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 主任這邊有個典型的問題，就是說大三陽八次方啊，病毒十了，八次方轉(zhuǎn)氨酶基本正常，要不要抗？呃，其他指標(biāo)正常啊，要不要抗病毒啊，剛才我們說了，就抗病毒的話，從2022年開始的話，包括到2023年，咱們賣乙肝的防治指南的新版的指南里邊來說，乙肝呢，現(xiàn)在咱們國內(nèi)的話，進展的話，就是在抗病毒的一個拓寬適應(yīng)征上，目前來說的話，如果您病毒十的八次方這個是大量復(fù)制的一個情況的話，其實如果年齡超過30歲的話，我個人認(rèn)為的話應(yīng)當(dāng)抗病，不管你肝功正常不正常。 如果在三歲以下的話，可以那個先等要完孩子再要，再吃藥也可以，其實我們說一線藥物的話，替諾夫為止呀，丙酚替諾夫為止，還有恩利哈的話，其實聽過回止的話是不影響生育的，其他藥物的話是不推薦的，也不是說他影響生育，只是說他的數(shù)據(jù)比較少一些，看您自己的選擇，但是呢，我認(rèn)為抗病毒還是非常重要的。 對，他說他37歲，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)。2023年10月16日31
0
1
-
張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 說那個如果吃的是安利卡位的話，多的話，一年之后的話，我個人認(rèn)為的話，可能還是這叫一個低病毒血癥，這種情況下的話，首先是我們不要考慮換藥的事情，首先要看看你是不是規(guī)律吃藥了啊，咱們說這個藥的話，需要每天都吃，有的人可能一周吃有一天沒有吃藥，或者兩天沒有吃藥，有沒有漏的情況，如果你很規(guī)律，每天都在吃，沒有漏的情況下的話，那么我們再想一下我們吃的時間對不對，這個藥的話，他是有要求的，在吃藥的前后兩小時要保證空腹的，也就是說吃藥前兩小時不能吃東西，吃藥后小時不能吃東西，如果這種情況下你也是每天都是按這個做的，吃藥的時間也對，也沒有漏膚的情況下的話，那么我認(rèn)為可能是耐藥了，我們目前來說的話，如果NP還我們以前的話，對于耐藥的話，可能還做個耐藥位點的檢測，然后要換藥，目前來說的話，如果是安利卡韋耐藥之后呢，可以直接換那個替諾福為酯或者丙酚替諾福為酯也可以加藥。 這種情況下的話，我建議你啊，有的時候如果你當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院的話，檢測范圍的話比較大，比如說你檢測范圍它是小于你是查出的多的話，你還不如先換一個醫(yī)院去做一個高精的病毒，我就發(fā)現(xiàn)有的人給我說耐藥了，到我們醫(yī)院，我們用高精的試劑檢測的話，他其實是沒2023年10月16日68
0
0
-
李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 前面提到，慢性乙型肝炎患者需要長期或終身服用核苷（酸）類似物，恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）有引起低血磷的可能，尤其后兩者相對多見。低磷血癥輕度可無癥狀，中重度低磷血癥可出現(xiàn)消化、運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等輕重不一的異常表現(xiàn)。那么，低磷血癥能糾正嗎？造成的上述損害能恢復(fù)嗎？首先，低磷血癥能糾正，主要從兩方面入手：1、停用當(dāng)前引起低磷血癥的阿德福韋酯（ADV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）或恩替卡韋（ETV），同時也要尋早并去除其他可能引起低磷血癥的病因；2、治療，輕度低磷血癥可采用含磷豐富飲食治療（如肉類、動物內(nèi)臟、豆類等），中重度低磷血癥則采用口服或靜脈補磷治療（如磷酸鹽、中性磷制劑、果糖二磷酸鈉等），必要時需要補鈣、骨化三醇等。具體還是要到醫(yī)院門診咨詢?？漆t(yī)生。2023年10月12日61
0
0
-
李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 臨床工作中，時不時碰到慢性乙型肝炎患者會問：我的血磷為什么會低？對于慢性乙型肝炎患者，因為需要長期或終身服用核苷（酸）類似物，而核苷（酸）類似物中恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）有引起低血磷的不良反應(yīng)，因此核苷（酸）類似物可能是低磷血癥的主要原因；而且用藥時間越長發(fā)生率越高，低血磷可能會加重。其中阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）相對多見，低磷原因可能有：腎磷排泄增加和腸磷吸收減少等。當(dāng)然，也可能有其他原因引起低血磷的，如甲狀旁腺功能亢進癥、補鈣、利尿劑使用等。2023年10月10日139
0
0
-
袁剛主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 一、現(xiàn)狀乙型肝炎病毒（HBV）是世界范圍內(nèi)肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要原因。目前，估計有超過20億人感染過乙肝病毒，其中2.96億人（約占人口的3.7%）患有慢性乙肝感染。慢性HBV感染每年導(dǎo)致全球約82萬人死于肝硬化和肝細(xì)胞癌并發(fā)癥，盡管有有效的疫苗，每年仍有約150萬例新發(fā)感染。世界衛(wèi)生組織制定了到2030年消除HBV的目標(biāo)，即與2015年相比，HBV相關(guān)死亡率降低65%，發(fā)病率降低90%。根據(jù)《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》發(fā)布的最新乙型肝炎發(fā)病情況數(shù)據(jù)，自2013年乙肝新發(fā)人數(shù)降至100萬以下后，2017年又開始出現(xiàn)增長趨勢，突破100萬。2018和2019年基本均維持在100萬以上。2020年，乙肝新發(fā)人數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降，降至90萬，但2021年又回升至接近98萬。全國超70%的省份的新發(fā)人數(shù)和發(fā)病率都是上升趨勢。近年來我國慢乙肝防治工作取得了一定成果，乙肝疫苗的普及、母嬰傳播的阻斷、“珠峰”、“萌芽”、“綠洲”、“未名”、“星光”等乙肝相關(guān)項目的陸續(xù)開展，顯著提高了對乙肝的認(rèn)知，更多的乙肝患者得到積極有效的治療，有了更多的臨床治愈機會。但我國乙肝“存量”大，診斷和治療率均較低，距離消除乙肝的目標(biāo)仍有差距，因此我國的乙肝防治工作仍然道阻且艱，需各方的共同努力。二、目前的干預(yù)方法早期診斷、合理的抗病毒治療和積極監(jiān)測臨床并發(fā)癥是減輕乙型肝炎病毒感染者疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。但是，目前乙型肝炎的診斷和治療狀況距離2030年消除乙型肝炎的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。如果不及時、實質(zhì)性地改善目前乙型肝炎診斷不足和治療不足的狀況，到2030年，乙型肝炎的發(fā)病率和死亡率將繼續(xù)上升。（1）診斷：診斷不足與肝癌晚期就診和預(yù)后較差有關(guān)。迄今為止，全球只有10%的HBV感染者被診斷或了解自己的感染狀況，而在撒哈拉以南非洲等地區(qū)，這一估計值要低得多，那里只有1%的HBV感染者知道自己的狀態(tài)。即使在美國等高收入國家，乙肝病毒診斷率僅為19%。我國的情況也不容樂觀，居住在北京的乙型肝炎病毒感染患者的診斷比例從2010年的4.8%上升到2018年的16.6%，距離2030年消除乙型肝炎的目標(biāo)還差得遠(yuǎn)。（2）治療：目前CHB可用的抗病毒療法包括干擾素-α和核苷（NA）類藥物，這兩種療法均已被證明可有效改善臨床結(jié)果。慢性HBV感染有終生發(fā)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險。存在肝硬化和肝癌風(fēng)險的人應(yīng)接受抗病毒治療。雖然目前的治療能改善臨床結(jié)局，但由于缺乏對cccDNA和整合HBVDNA的作用，其療效不佳。此外，在沒有HBsAg消失的情況下停止治療通常會導(dǎo)致大多數(shù)患者疾病復(fù)發(fā)，因此必須進行長期治療。根據(jù)現(xiàn)行指南，估計2019年全球2.96億HBV感染者中只有660萬人(2%)得到了治療。我國現(xiàn)今治療率僅有17%，預(yù)計到2030年，符合條件患者的治療率將無法達到≥80%。治療率低是由于當(dāng)前乙肝病毒感染患者存在多個現(xiàn)實差距造成的。首先如果患者沒有被診斷出來、沒有意識到該疾病就無法得到治療。此外，由于評估不充分，確診患者往往得不到充分治療，而治療的一些障礙可能是由于缺乏一致且易于遵循的實踐指南造成的，今年我國頒發(fā)新指南的目的就是為了擴大治療范圍，盡量納入應(yīng)該治療的患者。目前，評估治療標(biāo)準(zhǔn)需要進行實驗室和/或成像測試（例如病毒DNA和彈性成像），而許多低收入地區(qū)的人群無法承擔(dān)這些測試，然而這些地區(qū)恰恰是乙肝病毒感染負(fù)擔(dān)最高的地區(qū)。最后，非肝病專業(yè)的醫(yī)療人員對治療標(biāo)準(zhǔn)的誤解或無知等因素可能導(dǎo)致乙肝抗病毒治療不足。前些年的治療指南對未來疾病后果的預(yù)測不足，進一步加劇了有臨床并發(fā)癥風(fēng)險的HBV感染患者治療不足的情況。例如，韓國的一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用亞太肝臟研究協(xié)會、美國肝臟疾病研究協(xié)會和歐洲肝臟研究協(xié)會推薦的現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn)分別錯過了64%，46%和34%的后來發(fā)展為肝癌的患者。（3）監(jiān)測：根據(jù)所有主要國際指南，如果是慢性乙肝沒有肝硬化，抽血化驗和肝臟彩超建議至少6個月復(fù)查一次。如果有乙肝肝硬化，抽血化驗要求至少6月一次，肝臟彩超需要每3個月一次，一年做一次增強磁共振。積極監(jiān)測臨床并發(fā)癥能及早發(fā)現(xiàn)不良臨床后果給予及時的干預(yù)。三、關(guān)于治愈的未來展望目前臨床中有很多關(guān)于HBV的療法進展，有望實現(xiàn)慢乙肝功能性治愈（乙肝表面抗原[HBsAg]消失）和完全治愈（清除共價閉合環(huán)狀DNA[cccDNA]和整合HBVDNA）。（1）乙肝當(dāng)前治療的局限性目前的療法不能治愈乙肝感染，也不能消除肝細(xì)胞癌風(fēng)險。這是由于這些療法對cccDNA和整合HBVDNA的影響有限。此外，目前的治療并不能恢復(fù)慢性HBV感染的免疫功能紊亂。因此，迫切需要能夠?qū)崿F(xiàn)高HBsAg消失率的短期治療方案。（2）乙肝新型療法目前有很多治療慢性HBV感染的在研創(chuàng)新療法，包括阻斷病毒產(chǎn)生、恢復(fù)或增強免疫應(yīng)答的創(chuàng)新療法。隨著新療法的發(fā)展，臨床上將需要一些新型標(biāo)志物來監(jiān)測病毒學(xué)和免疫學(xué)應(yīng)答，如HBVRNA，乙型肝炎核心相關(guān)抗原（HBcAg）等。目前，新藥研發(fā)主要圍繞兩個方向：①直接抗病毒藥物：靶向病毒并干擾HBV的復(fù)制過程；②間接抗病毒藥物：靶向人體免疫系統(tǒng)攻擊HBV病毒。目前在研的新興抗病毒藥物主要包括進入抑制劑、衣殼抑制劑、小干擾RNA、反義寡核苷酸和HBsAg抑制劑。從目前情況來看，各類靶向HBV生命周期的直接抗病毒藥物還未出現(xiàn)很好的效果，未來還有一段路要走，鑒于全球疾病負(fù)擔(dān)，迫切需要更有效的治療。目前有多種治療慢性HBV感染的新療法，而實現(xiàn)功能性治愈可能需要多種藥物的組合，包括抗病毒藥物、減少病毒抗原負(fù)荷的藥物和增強免疫應(yīng)答的免疫調(diào)節(jié)劑等。而完全治愈可能需要完善基因編輯療法。我們也期待新藥研發(fā)能更近一步，讓更多慢乙肝患者能實現(xiàn)徹底治愈，擁抱健康的人生。參考文獻：[1]PapatheodoridiM,PapatheodoridisGV.State-of-the-artandemergingantiviralsforchronichepatitisBinfection.ExpertOpinPharmacother.2022,23(18):1999-2012.[2]?YuenMF,LimSG,PlesniakR,etal.EfficacyandSafetyofBepirovirseninChronicHepatitisBInfection[J].NEnglJMed,2022.[3]??YardeniD,etal.,(2022).CurrentBestPracticeinHepatitisBManagementandUnderstandingLong-termProspectsforCure.Gastroenterology,doi:10.1053/j.gastro.2022.10.008.?2023年10月02日1112
0
1
乙肝相關(guān)科普號
曹志強醫(yī)生的科普號
曹志強 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
男科
4704粉絲21.1萬閱讀
張蓉醫(yī)生的科普號
張蓉 副主任醫(yī)師
西安市胸科醫(yī)院
消化內(nèi)科
361粉絲22.6萬閱讀
暖醫(yī)阿邱(邱斌醫(yī)生)
邱斌 主治醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
腫瘤放療科
602粉絲8.2萬閱讀