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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 乙肝基礎(chǔ)上肝癌采用抗病毒治療后，有些患者會有低病毒血癥（檢測到HBVDNA，但HBVDNA<2000IU/mL），有時需要超敏檢測方法才能檢測到。那么這種情況有必要進一步處理嗎？答案當(dāng)然是需要。研究顯示，與持續(xù)病毒學(xué)抑制（HBVDNA<10IU/mL）的患者相比，低病毒血癥患者5年肝癌累積發(fā)生率顯著增高，在隨訪期間肝炎急性發(fā)作率顯著升高，并且與較差的總生存率相關(guān)。因此乙肝基礎(chǔ)上肝癌抗病毒治療建議使用強效低耐藥的藥物，如恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）、艾米替諾福韋（TMF）等，并將HBVDNA降至檢測不到，最好在10IU/mL以下。2023年09月20日
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賴璽杰副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 目前，由于新生兒乙肝普遍接種乙肝疫苗，我國新增乙肝人數(shù)已經(jīng)大大下降，但是由于我國乙肝患者基數(shù)較大，需要治療的現(xiàn)存慢性乙肝感染人數(shù)仍然眾多。?乙型肝炎病毒（HBV）在慢性乙型肝炎患者肝內(nèi)大量繁殖（醫(yī)學(xué)上稱為復(fù)制），是導(dǎo)致肝硬化，肝癌的發(fā)生的主要原因。目前對多數(shù)慢性乙肝還很難徹底治愈，但大量研究證明，如果能夠盡早接受規(guī)范、系統(tǒng)的抗病毒治療，可最大限度地長期抑制病毒的繁殖（復(fù)制），減輕慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化以及肝癌。長期抗病毒治療也能大幅度降低乙肝所導(dǎo)致的肝硬化和肝癌等嚴重不良后果。?哪些患者應(yīng)該接受抗病毒治療？肝臟是一個“沉默”器官，很多HBV感染者雖然沒有任何癥狀，但已經(jīng)有了不同程度的肝臟損傷。因此需要依據(jù)血液化驗指標(biāo)、肝臟超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，甚至肝臟活檢病理指標(biāo)，并結(jié)合其他因素進行綜合評估。乙肝抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)也不是一成不變的，而是一直隨著時代進步在發(fā)展。以前，因為擔(dān)心當(dāng)時的藥物耐藥性高、價格高等問題，僅對很容易發(fā)展為肝硬化和肝癌的“三高”患者（高病毒水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高度肝組織病變）推薦治療。?也就是說，過去我們抗病毒治療的人群范圍很小。目前，隨著抗乙肝病毒藥物的有效性和安全性大大提高，而耐藥性和價格將大大降低，抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)也在逐步放寬。?現(xiàn)在只要血中能夠檢測到病毒、轉(zhuǎn)氨酶水平高于1倍正常值上限即可開始治療。而且有肝纖維化或有肝硬化、肝癌家族史等患者中，即使轉(zhuǎn)氨酶水平在正常值范圍內(nèi)，也建議開始治療。就是說，目前我們抗病毒治療的范圍顯著增加。根據(jù)最新的指南，如存在以下3種情況之一，均需接受抗病毒治療：1）血液中可檢測到HBVDNA，且轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（≥1倍正常上限）；2）血液中可檢測到HBVDNA，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，但伴有以下情況之一：?①年齡＞30歲；②直系親屬中（主要是父母兄弟姐妹）有乙肝肝硬化或肝癌患者；③化驗檢查或超聲、肝臟硬度等檢查結(jié)果提示肝臟有明顯炎癥或纖維化；④已經(jīng)出現(xiàn)HBV引起的其他臟器損傷（如乙肝相關(guān)腎病等）；?3）不論HBVDNA和轉(zhuǎn)氨酶水平如何，只要伴有肝硬化、肝衰竭，或因腫瘤/其他疾病接受化療、靶向及免疫治療等情況。?乙肝患者目前有哪些治療方式？對于乙肝患者來說，抗病毒治療是關(guān)鍵。目前應(yīng)用最廣泛的乙肝抗病毒藥物是口服核苷（或核苷酸）類似物。最新指南推薦的四種一線核苷類似物：恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）和艾米替諾福韋（TMF），均可強效抑制病毒復(fù)制，耐藥率低，安全性好；其缺點是需要長期用藥。?干擾素類藥物需要注射給藥，主要通過調(diào)節(jié)患者免疫力來抑制病毒。其好處在于，少部分優(yōu)中選優(yōu)的“種子選手”（特別是病毒水平很低、乙肝表面抗原水平很低者），可實現(xiàn)乙肝臨床治愈，也就是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。但其缺點是不良反應(yīng)率較高，可引起發(fā)熱、頭痛、乏力以及白細胞、血小板減少等副作用。醫(yī)生會根據(jù)患者的個體差異，選擇適合患者的藥物。一般對于年輕的，且沒有基礎(chǔ)疾病的，建議選擇干擾素治療，但是對于年齡較大，且有多種基礎(chǔ)疾病的，建議選擇強效低耐藥的抗病毒藥物治療，且需要長期服用藥物，切記不能擅自停藥，因為停藥有嚴格的停藥標(biāo)準(zhǔn)。?2023年09月04日137
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陳鏗主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 肝病中心 乙肝媽媽懷孕這一過程會增加肝臟的負擔(dān)，所以乙肝媽媽懷孕了，除了要定期產(chǎn)檢以外，還需要定期到肝病?？凭驮\，檢查肝功能，Hpvdna定量，肝臟彩超等等。如果乙肝媽媽肝能定期檢查是正常的，孕二十四周查血hvv DNA定量水平是大于這個值，需要找肝病專科專家咨詢，接受乙肝母嬰阻斷啊。記住孕二十四周hpvdna大于這個值是口服藥物做預(yù)防母嬰阻斷的一個時機。藥物的是選擇有替諾福韋或者替比夫定，那腎功能不好的乙肝媽媽還可以選擇丙酚替諾福韋，但是這個用藥是需要在肝病專科的醫(yī)生的指導(dǎo)下充分溝通，并且知情同意后使用，并且過后需要定期檢查那。 如果在懷孕期間發(fā)現(xiàn)肝功能明顯的異常，這個時候不等到二十四周了，這個時候隨時及時的治療。2023年08月17日82
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 這是一篇整整寫了十一年的乙肝科普文章，是筆者診治的真實臨床病例，雖然是個案，但是個例中一定有共性的東西。比如主人公小李經(jīng)歷過重型肝炎，乙肝發(fā)展成肝硬化，經(jīng)過長達11年，四千多天的持續(xù)抗病毒治療，肝硬化成功逆轉(zhuǎn)，這期間幾乎沒有使用護肝和抗纖維化的藥物，只是服用了抗病毒藥物一種。希望小李的十一年治療經(jīng)歷，能夠給乙肝患者和家屬有所啟發(fā)和鼓舞。里面的相關(guān)檢查數(shù)據(jù)采用了實錄的方式。2012年8月小李在媽媽陪同下找我看病，當(dāng)時16歲，小李長得白凈秀氣，來自中國最美的鄉(xiāng)村--婺源。小李的媽媽是“小三陽”，他從小就知道自己是“大三陽”病毒攜帶者，但是身體一直很好，連感冒也極少。2010年的三月份小李感到特別的疲倦，飯量也越來越少，而且拉尿越來越黃。來到醫(yī)院檢查的結(jié)果是：總膽紅素155umol/L(參考范圍0--20.5），谷丙轉(zhuǎn)氨酶864U/L（參考范圍0--40），谷草轉(zhuǎn)氨酶455U/L（參考范圍0--45），大三陽，HBVDNA定量2.54E+07拷貝/毫升。雖然小李的父母親只是工薪階層，但是為了寶貝兒子能夠獲得最好的治療，小李父母通過熟人來到上海市某著名三甲綜合醫(yī)院治療。在該院消化內(nèi)科住院一個月后，小李的病情明顯好轉(zhuǎn)。出院前，小李的主治醫(yī)師告訴他的父母親，小李的肝功能基本恢復(fù)正常了，HBVDNA定量已經(jīng)下降到7.65E+03拷貝/毫升，只是甲胎蛋白特別高，達到1200ng/ml（參考范圍0--7），考慮到小李當(dāng)時只有14歲，建議暫時不要服用核苷(酸)類藥物，以免用藥容易停藥難。小李父母帶著小李回到了老家--婺源，經(jīng)過2個月的休息，小李又可以開開心心上學(xué)了。出院3個月后的檢查結(jié)果讓小李一家特別高興：小李的肝功能檢查正常了，HBVDNA定量低于檢測下限，大三陽轉(zhuǎn)成了小三陽。2011年三月份，小李隨父母到上海做全面檢查，結(jié)果顯示肝功能正常，HBVDNA定量為2.64E+03拷貝/毫升，甲胎蛋白仍然比較高，達到150ng/ml（參考范圍0--7），原來的“小三陽”變成“了“小二陽”。彩超檢查的結(jié)果顯示肝硬化，這一結(jié)果猶如晴天霹靂，小李父母當(dāng)時都懵了。磁共振復(fù)查的結(jié)果仍然是肝硬化，這樣的結(jié)果讓小李一家感到絕望，小李才15歲??！以后的出路在哪里？上海的醫(yī)師建議小李服用安絡(luò)化纖丸和水林佳，小李一家拎著藥心情沉重地踏上了返鄉(xiāng)的火車。在隨后的日子里，小李吃了數(shù)不清的抗肝纖維化的中藥?？酀闹兴幇殡S著苦澀的心情，生活還要繼續(xù)......雖然未來不可預(yù)知，堅強的小李仍然每天認真學(xué)習(xí)。2012年七月小李隨父母又到上海做檢查，結(jié)果顯示肝功能基本正常，HBVDNA定量比去年上升了幾千倍，達到了1.64E+06拷貝/毫升，“小二陽”又變成了“大三陽”，甲胎蛋白明顯下降，為25ng/ml（參考范圍0--7），彩超顯示仍然是肝硬化。上海醫(yī)師考慮到小李現(xiàn)在肝功能正常，“大三陽”，雖然病毒量比較高，建議暫時不要抗病毒治療，等轉(zhuǎn)氨酶升高后再抗病毒治療。2012年八月份小李經(jīng)人介紹到我院門診找我治療。我給小李重新做了檢查，血常規(guī)顯示血小板降低，尿常規(guī)顯示尿蛋白1+，肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶44U/L（參考范圍0--40），堿性磷酸酶186U/L（參考范圍0--114），其余均正常。HBVDNA定量為8.32E+06IU/毫升，乙肝六項顯示“大三陽”，HBeAg定量404S/CO（雅培試劑），甲胎蛋白9.4ng/ml（參考范圍0--7),彩超提示早期肝硬化，脾臟腫大。檢查結(jié)果出來的當(dāng)天，我就給小李使用了國產(chǎn)恩替卡韋,并且建議他停用其他所有藥物。我的理由是：肝病用藥易簡不易繁，過多的用藥只會加重肝臟負擔(dān)；一下子使用七八種藥物，到底哪種藥物有效，始終是一筆糊涂賬。小李一直是由上海某著名醫(yī)院的消化內(nèi)科醫(yī)師治療，他的治療是否恰當(dāng)呢？現(xiàn)在讓我們一起來好好梳理一下他的治療經(jīng)過。小李2010年肝功能急劇異常，當(dāng)時有三種可供選擇的治療方法：一、積極保肝抗炎治療，暫時不使用抗病毒藥物，期待小李出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換；二、在合理使用保肝抗炎藥物的基礎(chǔ)上，等待小李肝炎恢復(fù)，在適當(dāng)?shù)臅r機啟動干擾素治療；三、及時使用強效的抗病毒藥物如恩替卡韋，同時聯(lián)合適當(dāng)?shù)谋８慰寡姿幬?。我個人認為，小李的當(dāng)時的總膽紅素155umol/L(參考范圍0--20.5），谷丙轉(zhuǎn)氨酶864U/L（參考范圍0--40），谷草轉(zhuǎn)氨酶455U/L（參考范圍0--45），已經(jīng)有向重型肝炎發(fā)展的趨勢，應(yīng)該及時使用恩替卡韋治療以最大限度阻斷疾病的發(fā)展。一旦發(fā)展成重型肝炎，有很高的死亡率，是較長期服用安全的抗病毒藥物好呢？還是陷自己于危險之中好呢？我認為這是小李第一次耽誤抗病毒治療。2011年小李發(fā)現(xiàn)肝硬化，此時雖然肝功能正常，但是HBVDNA定量為2.64E+03拷貝/毫升，應(yīng)該及早抗病毒治療，以最大限度延緩疾病的進展。我國乙肝指南明確指出：對于代償期乙肝肝硬化患者，無論ALT是否升高，HBeAg陽性者為HBVDNA定量不小于1.00E+04拷貝/毫升，HBeAg陰性者為HBVDNA定量不小于1.00E+03拷貝/毫升；對于HBVDNA可檢測到但是沒有達到上述水平者，如果有疾病活動或者進展的證據(jù)，且無其他原因可以解釋，在知情同意的情況下，也可以開始抗病毒治療。治療的目的是延緩或者降低肝功能失代償和肝癌的發(fā)生。小李顯然是達到抗病毒指針的，但是主治醫(yī)師只是給予安絡(luò)化纖丸和水林佳，這是小李第二次耽誤抗病毒治療。2012年小李的HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升，由“小二陽”轉(zhuǎn)成了“大三陽”，當(dāng)時的上海醫(yī)生認為轉(zhuǎn)氨酶基本正常，建議等轉(zhuǎn)氨酶升高后再抗病毒治療。這樣的處理是否恰當(dāng)呢？一般的'大三陽"患者我們要觀察2-3個月，等待其轉(zhuǎn)氨酶升高至80U/L以上，并且要排除相關(guān)干擾因素如飲酒、藥物、脂肪肝、其他疾病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，再考慮啟動抗病毒治療。小李是否也需要等到谷丙轉(zhuǎn)氨酶達到80U/L以上再抗病毒治療呢？小李是早期肝硬化，有脾功能亢進的傾向，現(xiàn)在HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升。小李一直在服用各種保肝抗炎的藥物，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶44U/L并不能反映肝臟炎癥的真實情況。小李由“大三陽”轉(zhuǎn)成“小三陽”，又變成“小二陽”，現(xiàn)在又成了“大三陽”，小李早已打破了免疫耐受。一般以野毒株為主的“大三陽”患者，HBVDNA定量十的六次方相應(yīng)的HBeAg定量應(yīng)該在700S/CO以上（雅培試劑），而小李的HBeAg定量只有404，說明其體內(nèi)的乙肝病毒至少有一半是變異病毒株。綜合以上的各種資料，小李應(yīng)該及早抗病毒治療。所以說，這是小李第三次耽誤抗病毒治療。小李的甲胎蛋白的變化很有意思。2010至2012年，甲胎蛋白定量由1200ng/ml（參考范圍0--7），降至150ng/ml，再逐漸降至25ng/ml，目前是9.4ng/ml，隨著甲胎蛋白的降低，HBVDNA定量卻不斷升高，這是什么原因呢？小李正處于生長發(fā)育期，他的肝臟再生能力特別強。2010年在出現(xiàn)肝細胞大量壞死后，小李自身產(chǎn)生了大量的幼稚的肝細胞來補充，幼稚的肝細胞會分泌大量的甲胎蛋白，所以當(dāng)時的甲胎蛋白定量高達1200ng/ml（參考范圍0--7）。小李的甲胎蛋白一直不正常，說明其2011年的肝臟損傷很嚴重，這兩年一直處于修復(fù)之中。關(guān)于小李HBVDNA定量不斷升高的原因，引用駱抗先教授的一段相關(guān)文字解釋，我認為是非常形象貼切的，駱教授寫到：病情急性加劇時許多肝細胞破壞，病毒也同歸于盡，一時降低。炎癥減輕后，肝細胞大量新生，等于蓋了許多空的新房子，病毒有了復(fù)制的空間，大多數(shù)患者的病毒水平又會逐漸增高。隨著病毒復(fù)制的增加，小李的免疫系統(tǒng)會去攻擊感染了乙肝病毒的肝細胞，肝臟再次出現(xiàn)炎癥壞死，肝纖維化進一步加重，疾病進展。既然已經(jīng)耽誤了三次抗病毒治療，當(dāng)然不能再次耽誤了！在此，希望小李早日康復(fù)。小李后續(xù)的治療情況，我也會繼續(xù)告訴讀者。讓我們一起為小李祝福吧。今天（9月22日）小李在媽媽陪同下來復(fù)診，小李已經(jīng)服用恩替卡韋治療35天了，今天的檢查顯示：HBVDNA定量7.226E+04，服藥35天病毒量下降100倍，效果明顯。谷丙轉(zhuǎn)氨酶75U/L,總膽汁酸13umol/L,堿性磷酸酶233U/L,(生理因素升高），心肌酶譜輕度升高（估計是服用恩替卡韋所致）。甲胎蛋白6.4，這是從2010年肝炎發(fā)病以來的第一次恢復(fù)正常。小李在停用保肝降酶藥物后開始服用恩替卡韋治療，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反而由44升至75，說明當(dāng)時我的判斷是正確。今天是星期六（2012年11月24日），小李在爸爸和媽媽的陪同下來我院綜合門診部復(fù)查，小李已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋97天了，小李似乎長高了，臉色也更紅潤了，羞澀靦腆的性格一如從前，我和他爸爸媽媽交談時，他總是站得遠遠的。今天的血常規(guī)顯示白細胞4.0（參考值4--10），血小板98（參考值100至300），白細胞正常低值，血小板偏低，應(yīng)該還是反應(yīng)脾臟功能亢進，但是比上次略有好轉(zhuǎn)。肝功能檢查結(jié)果如下：谷丙轉(zhuǎn)氨酶96，谷草轉(zhuǎn)氨酶56，白蛋白48.4克（比兩個月前有明顯的升高，應(yīng)該是肝臟合成功能改善的好現(xiàn)象），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶25，堿性磷酸酶257，總膽汁酸14.3。小李已經(jīng)抗病毒治療97天，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由停藥時的44逐漸升至75，今天是96。小李沒有飲酒、脂肪肝、使用損傷肝臟的藥物及其他感染等相關(guān)干擾因素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸上升既反映了肝臟的炎癥變化，也可以間接反映機體免疫系統(tǒng)對乙肝病毒的清除能力。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋35天時，病毒量下降100倍，現(xiàn)在已經(jīng)服用97天了，隨著抗病毒時間的延長，加上自身活躍的免疫清除能力，相信三天后（我院一般是周二和周五做HBVDNA定量）的病毒量還會明顯降低。小李的堿性磷酸酶從今年八月份的186U/L到九月份的233U/L，到今天的257，逐漸升高的原因不是肝病在進展，而是由于肝臟合成功能改善，骨骼的生長發(fā)育更旺盛的緣故.，CK122，CK—MB15，甲胎蛋白5.36，又在降低，下次不需要再查甲胎蛋白了。HBeAg234S/CO(雅培試劑，小于1為陰性），小李8月23日的此項檢查為404，9月22日為352，下降的趨勢還是比較明顯的。HBVDNA定量3.45E+03，服用國產(chǎn)恩替卡韋3個月，病毒量下降了一千倍，療效還是很滿意的。今天是2013年2月4日，小李在媽媽的陪同下來復(fù)查。小李和我已經(jīng)熟悉了，這次主動和我打招呼。小李已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋167天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素14.7，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40，谷草轉(zhuǎn)氨酶28，白蛋白40.7克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶25，堿性磷酸酶133，總膽汁酸8.6。他的谷丙轉(zhuǎn)氨酶由服用恩替卡韋時的44逐漸升高至75再到96，今天是40，已經(jīng)恢復(fù)到參考值范圍以內(nèi)了。隨著抗病毒治療時間的延長，他體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制得到最大限度的抑制，肝臟炎癥逐漸靜息，谷丙轉(zhuǎn)氨酶以后還會下降，估計以后會降至30以下。更為可喜的是，小李這次的彩超檢查顯示脾臟腫大恢復(fù)了，脾臟厚度由服藥前的4.3厘米縮小至現(xiàn)在的3.8厘米。小李除了每天睡前服用一片恩替卡韋，沒有使用其他任何藥物，他所取得的顯著療效，充分證實了抗病毒治療是關(guān)鍵的主流共識！小李本次檢查的HBVDNA定量結(jié)果是117IU/毫升，他的病毒量由服藥之初的十的六次方逐步下降為四次方，三次方，到如今的二次方，治療的過程還是很順利的。HBeAg定量由最初的404S/CO穩(wěn)步下降為352,234，此次為170，與病毒量同步下降。我建議小李堅持每天服用恩替卡韋，以后可以每半年復(fù)查一次了。今天是2013年6月20日，小李在媽媽陪同下來門診復(fù)查。小李黑了，瘦了，一問原因，才知道他昨天剛剛結(jié)束了中考。小李已經(jīng)服用恩替卡韋301天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素20.6，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68，谷草轉(zhuǎn)氨酶38，白蛋白42克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶21，堿性磷酸酶173，總膽汁酸11.9。小李的谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，堿性磷酸酶和總膽汁酸也是輕微異常，考慮可能和中考時體力和腦力消耗過大有關(guān)系，肝病患者切忌勞累，這一點是千真萬確!本次的甲胎蛋白定量是1.32ng/ml(參考值0-7），小李使用恩替卡韋之后甲胎蛋白一直呈下降趨勢：9.4---6.4---5.36---1.32.HBeAg定量也是不斷下降：抗病毒之初是404S/CO，穩(wěn)步下降為352,234，上次為170，今天是76S/CO（小于1為陰性），HBVDNA定量仍然是十的二次方。今天的彩超檢查結(jié)果很正常，脾臟沒有提示腫大?？紤]到小李有明顯的肝纖維化傾向，我建議他在堅持長期抗病毒治療的基礎(chǔ)上，服用半年扶正化瘀膠囊。今天是2013年10月7日，小李媽媽擔(dān)心兒子讀高中后學(xué)習(xí)壓力大，怕小李的肝功能不正常，讓小李來門診復(fù)查肝功能。小李已經(jīng)服用恩替卡韋408天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素18.5，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30，谷草轉(zhuǎn)氨酶24，白蛋白39.4克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶18，堿性磷酸酶164，總膽汁酸9.6。肝功能檢查完全正常，作為主治醫(yī)師，我由衷地替小李感到高興。HBeAg定量也在緩慢降低，本次檢查是67S/CO（小于1為陰性）.今天是2014年1月20日，小李放寒假了，在媽媽的陪同下來復(fù)查，小李靦腆依舊，見到我只是裂嘴笑笑，很少主動說話。小李已經(jīng)服用恩替卡韋治療513天了，小李本次的檢查結(jié)果如下：總膽紅素15.5，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41，谷草轉(zhuǎn)氨酶26，白蛋白38克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶17，堿性磷酸酶171（偏高），總膽汁酸5.3。HBeAg定量是57.50S/CO（三個月前是67）HBVDNA定量121IU/毫升，這是最低的一次了，估計下一次檢查HBVDNA就可以低于檢測下限了。尿素氮3.35肌酐70尿酸360血糖5.11B2微球蛋白1.8尿常規(guī)正常；血常規(guī)WBC4.3淋巴比例27.8RBC4.75HGB149PLT69（降低，參考值為100---300）甲胎蛋白2.00（參考值0--7ng/ml)。2012年八月份小李在我們醫(yī)院的彩超檢查結(jié)果是早期肝硬化，脾臟腫大，如今經(jīng)過513天恩替卡韋的治療后HBVDNA接近檢測下限，HBeAg定量也是不斷下降：抗病毒之初是404S/CO，穩(wěn)步下降為352,234，170，76，67，57.50S/CO，可謂抗病毒治療的療效顯著！今天（2014年1月20日）彩超檢查結(jié)果也是令人高興的：肝臟回聲偏強，光點偏密，門靜脈1.2厘米，脾臟厚度3.8厘米，由于小李年輕，從彩超檢查結(jié)果的前后對比來看，513天的恩替卡韋治療已經(jīng)明顯逆轉(zhuǎn)了他的早期肝硬化。本次彩超提示他的膽囊壁增厚，達到0.6厘米，我考慮小李有慢性膽囊炎，建議其服用消炎利膽的中藥湯劑。今天是2014年4月7日，小李在爸爸陪同下來做檢查。小李又長高了，靦腆依舊，也許是上高一了，學(xué)習(xí)壓力大，小李似乎瘦了一些。小李已經(jīng)服用恩替卡韋589天了。彩超是我們醫(yī)院董主任做的，我告訴董主任小李曾經(jīng)患過重型肝炎，曾經(jīng)診斷為肝硬化。董主任仔仔細細做完彩超后感慨地說：肝臟的彩超檢查基本正常，門靜脈1.1厘米，脾臟厚度3.7厘米，完全看不出有肝硬化的跡象?？共《局委熣媸巧衿?！更為可喜的是，經(jīng)過近600天持續(xù)不斷地抗病毒治療，小李的HBVDNA定量第一次小于100了！小李服藥之初的HBVDNA定量是十的六次方，35天后下降為四次方，三個月后為三次方，半年后降為二次方，病毒量下降為二次方后似乎被施了定身術(shù)，一直維持了420天，本次終于低于100了！！小李本次的HBeAg定量是57.17S/CO，肝功能檢查中除了堿性磷酸酶略高外，(骨骼的生長發(fā)育所致），其余全部正常。作為主治醫(yī)生，我由衷地替小李高興，我希望他的HBVDNA能夠持續(xù)低于檢測下限，HBeAg定量持續(xù)下降。小李還年輕，只要堅持長期服用恩替卡韋，只要不耐藥，他遲早會轉(zhuǎn)成小三陽的，轉(zhuǎn)成小三陽以后再鞏固治療5年以上，甚至鞏固治療十年以上，是可以考慮停藥觀察的，絕不會終身服藥。退一步來說，即使終身服藥，也比肝硬化一步步進展要好一萬倍！今天是2014年8月27日，小李服用恩替卡韋已經(jīng)732天了，在媽媽的陪同下來復(fù)查。小李利用暑期時間到上海做了一次全面的檢查，肝功能、腎功能、血常規(guī)、甲胎蛋白等檢查完全正常，這次檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量是十的三次方，上海專家認為可能是發(fā)生恩替卡韋耐藥了，建議做一次耐藥位點檢查，結(jié)果還沒有出來。小李服藥是規(guī)律的，藥品一直是在我們醫(yī)院購買，小李沒有飲酒，沒有使用損傷免疫力的藥物比如激素類，小李既往也沒有使用過拉米夫定或者替比夫定等藥物，而且使用恩替卡韋后病毒量一直在穩(wěn)步下降，所以我認為小李發(fā)生恩替卡韋耐藥的概率極低，最大的可能是檢測誤差或者病毒量的自然波動，再復(fù)查一次HBVDNA定量就是了。小李在我們醫(yī)院做的HBVDNA定量結(jié)果出來了，是陰性的，HBVDNA定量小于100IU/ml,小李并沒有發(fā)生耐藥，上海的檢測結(jié)果是錯誤的。我建議小李堅持服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，以后每半年復(fù)查一次肝功能、HBVDNA、E抗原和S抗原、AFP及彩超等。小李服藥之初的病毒量是十的六次方，E抗原定量是404，堅持服用恩替卡韋以后已經(jīng)有連續(xù)兩次HBVDNA定量轉(zhuǎn)陰了，而且E抗原定量逐步穩(wěn)定下降，現(xiàn)在是57，所以我認為只要小李堅持規(guī)范服用恩替卡韋，以后不會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。今天是2015年2月6日，小李服用恩替卡韋已經(jīng)895天了，利用寒假期間來復(fù)查。肝臟的彩超檢查基本正常，門靜脈1.1厘米，脾臟厚度3.5厘米，完全看不出有肝硬化的跡象。肝功能檢查很正常，唯獨堿性磷酸酶偏高，這是小李在長個子造成的，是生理現(xiàn)象。HBVDNA已經(jīng)連續(xù)三次低于檢測下限了，本次的E抗原定量仍然在穩(wěn)步下降，現(xiàn)在是38，半年前是57.小李的自我感覺很好，服用了895天的恩替卡韋，沒有任何不良反應(yīng)。恩替卡韋的廣泛使用，的確是改變了慢性乙肝患者的命運！今天是2015年7月21日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1060天了，馬上就整整3年了。小李和我已經(jīng)很熟悉了，看到我只是笑笑，很少說話。小李仍然是文弱書生的樣子，個子更高了，他爸爸告訴我說小李明年要參加高考了。小李本次彩超檢查結(jié)果很正常，門靜脈1.1厘米，脾臟厚度3.4厘米，完全看不出有任何肝硬化的跡象。肝功能檢查很正常，一直偏高的堿性磷酸酶這次恢復(fù)正常了，說明小李骨骼生長發(fā)育的高峰時期已經(jīng)過去了。HBVDNA已經(jīng)連續(xù)四次低于100拷貝了，本次的E抗原定量仍然在穩(wěn)步下降，現(xiàn)在是14，半年前是38.甲胎蛋白由治療之初的9.2穩(wěn)步下降為現(xiàn)在的0.96，接近下降了十倍。今天是2016年2月16日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1270天了，整整三年半了。小李又長高了，更結(jié)實了。本次檢查結(jié)果很理想，肝功能完全正常，彩超檢查結(jié)果也很好，HBVDNA小于100拷貝，血尿常規(guī)等都很正常。CK79，AFP1.89。E抗原19.015（雅培試劑），乙肝表面抗原精確定量是2946IU/ml（雅培試劑）。恩替卡韋就像保護傘一樣陪伴著小李走過了學(xué)業(yè)最為繁重的高中三年，病毒量持續(xù)陰性，肝功能持續(xù)正常，身體始終保持健康。再過四個月，小李就要參加高考了，希望他能考出好成績。今天是2016年7月26日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1430天了，馬上就四年整了，恩替卡韋是7片一盒的，小李已經(jīng)服用了200多盒了，乙肝抗病毒治療突出一點就是要堅持?。⌒±钍萘艘恍?，高考勞累、天氣炎熱、學(xué)駕駛，這些都是原因。小李本次檢查提示脾臟厚度進一步降低，3.2厘米，抗病毒治療之初是4.3厘米，肝臟硬度值7.6Kpa,HBVDNA小于100，E抗原下降至9左右，血尿常規(guī)都很正常。這次的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高了一些，是67，估計和最近勞累有關(guān)，畢竟小李曾經(jīng)診斷過肝硬化，目前即使恢復(fù)了，也不能過于勞累。今天是2017年2月2日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1621天了，服藥已經(jīng)四年半了。小李現(xiàn)在是大學(xué)一年級的學(xué)生，看起來明顯老練成熟了，一到門診就主動和我打招呼。小李本次檢查提示有肝硬化、脾臟腫大（12.34.2厘米），彩超的具體描述如下：肝臟大小正常，肝臟回聲增強、增密、增粗，分布不均勻，門靜脈1.3厘米，膽總管0.5厘米，膽囊壁毛糙，雙層，肝臟包膜凹凸不平。小李一直堅持服用恩替卡韋抗病毒治療，肝功能持續(xù)改善，原來即使有肝硬化，現(xiàn)在也應(yīng)該會明顯改善的，為什么彩超的情況不好呢？我安慰小李媽媽不要擔(dān)心，等其他抽血檢查的結(jié)果出來，綜合分析再做判斷。小李的化驗結(jié)果出來了，都很好，血尿常規(guī)正常，白細胞4.51，血小板170，肝功能完全正常（TBIL6.2ALT22AST19ALB45GGT13ALP82TBA7.8GR38.3GLU4.54），甲胎蛋白正常2.02，HBVDNA定量小于100拷貝，可喜的是小李的E抗原轉(zhuǎn)陰了，由治療之初的大三陽轉(zhuǎn)成了小三陽，E抗原0.381，乙肝表面抗原精確定量4474.00。很顯然，化驗結(jié)果和彩超結(jié)果是不吻合的，考慮到彩超檢查有時候不是很客觀，我建議小李以后做一次肝臟的磁共振平掃。今天是2017年7月7日，小李來復(fù)查，小李馬上是大二的學(xué)生了，變黑了變壯實了，也更成熟了。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1776天了，服藥已經(jīng)接近五年了！本次的檢查結(jié)果非常理想，彩超提示肝臟正常，脾臟厚度3.5厘米，血尿常規(guī)正常，肝功能和腎功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷貝。乙肝表面抗原精確定量由半年前的4474.00下降至本次的2167.00，小李今年才22歲，堅持不懈繼續(xù)服用恩替卡韋，再服藥5年、15年甚至20年，完全有可能達到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)。小李堅持服用恩替卡韋五年，沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，恩替卡韋真是一種非常優(yōu)秀的抗乙肝病毒藥物。五年前小李就診斷了肝硬化，這五年如果小李沒有堅持規(guī)范地抗病毒治療，肝病會發(fā)展成什么樣子呢？小李還能像現(xiàn)在這樣正常地生活和學(xué)習(xí)嗎？真的不敢想象！目前仍然有很多乙肝患者在耽誤抗病毒治療，在不規(guī)范抗病毒治療，實在令人痛惜。希望小李的故事能夠讓更多的乙肝患者知道，千萬不要耽誤規(guī)范的抗病毒治療。今天是2018年2月9日，小李在媽媽陪同下來復(fù)查。小李最近好像胖了一些，更帥氣更成熟了。小李一到醫(yī)院就和我主動打招呼問好。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1993天了，服藥已經(jīng)五年半了！這次的檢查結(jié)果都很好，彩超提示肝臟正常，脾臟厚度3.5厘米，血尿常規(guī)正常，肝功能和腎功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷貝，本次的乙肝表面抗原精確定量是2408.00，和上次的2167.00比較似乎是升高了，其實不是這樣的，因為乙肝表面抗原精確定量的檢查結(jié)果并非很精準(zhǔn)的，出現(xiàn)檢測結(jié)果波動是正常的。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋治療已經(jīng)5年半了，持續(xù)不斷地吃了接近2000片恩替卡韋到肚子里。長治也的確帶來了久安，這五年半的時間，小李的反復(fù)升高的甲胎蛋白恢復(fù)正常了，反復(fù)異常的轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常了，HBVDNA定量低于檢測下限了，HBeAg定量也是不斷下降直至轉(zhuǎn)陰，從“大三陽”轉(zhuǎn)成了“小三陽”?，F(xiàn)在還剩下最后一個“堡壘”--乙肝表面抗原，也許還需要5年或者十年，我們必將一同見證小李乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，最終獲得乙肝臨床治愈的那一天。今天是2018年7月30日，小李這次是獨自一人來復(fù)查，一進辦公室就和我打招呼。小李馬上就要大學(xué)畢業(yè)了，最近在做暑期工。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)快六年整了。本次的各項檢查結(jié)果都很正常，我叮囑小李一定要嚴守“三大紀律“：1、每天堅持服藥；2、每半年定期復(fù)查；3、終生保持良好的生活方式。恩替卡韋陪伴著小李走過了初中、高中和大學(xué)生涯，還將陪伴他步入社會、戀愛、結(jié)婚和生育。乙肝的抗病毒治療還不能算很完美，干擾素治療不良反應(yīng)比較多、有效率比較低，口服藥物需要很長的治療時間，但是，在沒有出現(xiàn)更好的治療方法之前，規(guī)范有效的抗病毒治療仍然是乙肝患者最關(guān)鍵的治療方法，也是目前所能獲得的最好的治療方法。小李的治療經(jīng)歷足以說明這一點。今天是2019年1月28日，小李來復(fù)查。半年不見，小李看起來更成熟、更帥氣了，一進辦公室就笑瞇瞇地和我打招呼。本次檢查的結(jié)果都很理想，肝功能、腎功能、血糖、甲胎蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)和彩超等都是正常的，HBVDNA小于100，乙肝表面抗原精確定量是2064.00IU/ml,但是兩年前就轉(zhuǎn)陰的E抗原又變成陽性了，現(xiàn)在是5.880S/CO。這是什么原因呢？我暫時也給不出合理的解釋，建議小李一個月后再復(fù)查一次E抗原定量，同時做一次高靈敏HBVDNA定量（COBAS），根據(jù)復(fù)查的結(jié)果再做出相應(yīng)的處理。小李初次抗病毒治療就選擇了一線藥物恩替卡韋，而且服藥非常規(guī)律，所以即使E抗原轉(zhuǎn)為陽性，一般也不要擔(dān)心耐藥的風(fēng)險。其實只要HBVDNA定量持續(xù)低于檢測下限，E抗原是否陽性并不重要，遲早都會轉(zhuǎn)陰，只要不耐藥。小李已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療六年半了，六年半，整整2373天！每天服用一片恩替卡韋，看起來很簡單的事情，堅持2373天其實就是一件很不簡單的事情。在正確的道路上堅持了2373天，小李獲得了非凡的治療效果：肝硬化逆轉(zhuǎn)了，HBVDNA定量持續(xù)低于檢測下限，肝功能持續(xù)正常，和正常孩子一樣順利完成了初中、高中的繁重學(xué)業(yè)，目前正在讀大學(xué)。2022年1月28日（周五）小李來復(fù)查，他已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療九年半了，整整服用了3468片恩替卡韋！他的肝功能、甲胎蛋白、腎功能等都很正常，彩超提示肝臟、膽囊、胰腺、脾臟等均正常，肝臟硬度值只有5.5Kpa，誰能想到這是一個曾經(jīng)得過重型肝炎、曾經(jīng)診斷為乙肝肝硬化的患者呢？小李服藥后已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換五年了（2017年2月“大三陽”轉(zhuǎn)“為小三陽”），但是本次的乙肝表面抗原精確定量仍然有1600多，我建議他堅持服藥治療，絕對不能隨意停藥！小李大學(xué)畢業(yè)參加工作好幾年了，已經(jīng)有女朋友了，我告訴他男性在服用恩替卡韋期間可以正常生育。2022年8月20日（周六）我正常出門診，患者比較多。小李又來復(fù)查了，這次身邊多了一位長發(fā)飄飄的漂亮姑娘。小李給我?guī)砹艘淮蟀蔡?，小李結(jié)婚了，漂亮姑娘是他的新婚妻子，我接過喜糖由衷地祝福他們。距離2012年八月小李在媽媽陪同下第一次來看病，一晃整整十年過去了，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療也整整十年了，十年，真是彈指一揮間！小李的各方面檢查結(jié)果都很好，甲胎蛋白、異常凝血酶原（DCP）等肝癌標(biāo)志物也都正常，乙肝表面抗原精確定量從1600多下降至1400左右，高靈敏HBVDNA定量是不可測的（羅氏試劑，參考范圍＜10IU/ml），甲狀腺功能及相關(guān)自身抗體都是正常的。小李的妻子已經(jīng)懷孕2個月了，我建議小李調(diào)整了治療方案，把吃了十年的恩替卡韋換成了丙酚替諾福韋，同時聯(lián)合長效干擾素治療。年輕的乙肝患者只要規(guī)范治療，可以健康長壽，可以正常結(jié)婚生育，可以生育很健康聰明的寶寶。所以大可不必因為自己攜帶乙肝病毒，就感覺自己低人一等，就要降低擇偶標(biāo)準(zhǔn)。小李的妻子就是一位家境富裕、自身條件優(yōu)秀的好姑娘。2023年2月，小李按時來復(fù)查。小李告訴我：“去年12月底，我們家?guī)缀醵缄柫耍l(fā)燒的、咳嗽的，有點亂。只有我一個人安然無恙，是和我長期服用抗病毒藥物有關(guān)嗎？”我回答他：“目前沒有證據(jù)顯示口服抗乙肝病毒藥物可以抑制新冠病毒復(fù)制，估計是巧合吧。”小李本次的檢查結(jié)果很好，肝功能、腎功能、血糖、血脂、甲胎蛋白、HBVDNA定量、血尿常規(guī)等都很正常，彩超提示肝臟光點較強、較密、偏粗，肝臟硬度值只有7.5Kpa.。我叮囑他堅持每天服藥，絕對不能隨意停藥。小李笑答：“您放心，我肯定會堅持服藥的，一直服藥到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰再停藥?！?023年7月初，小李打電話給我：“我老婆生了個大胖女兒，很健康，快三個月了。最近我單位事情特別多，8月份復(fù)查我就不去上饒二院了，我準(zhǔn)備在當(dāng)?shù)乜h城醫(yī)院復(fù)查，您看需要做哪些檢查？”我通過微信詳細告知了需要檢查的項目。（未完待續(xù)）?2023年08月03日1040
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2023年07月21日51
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吳亮主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病內(nèi)科 我國已批準(zhǔn)Peg-IFN-a（聚乙二醇干擾素，一種長效干擾素）和干擾素a（短效干擾素）用于慢性乙型病毒性肝炎的治療。常用方案和療效如下：一、Peg-IFN-a單藥治療：1、對于初次治療的慢乙肝患者，Peg-IFN-a治療可使約50%的患者HBVDNA水平下降到檢測值下限。2、對于初次治療的慢乙肝患者，Peg-IFN-a治療3年后，HBsAg清除率達8.7%-11%。3、哪些患者應(yīng)用干擾素單藥治療的療效較好？治療前HBVDNA＜2×10^8IU/mLALT高水平（參考值范圍上限2-10倍）肝組織炎癥壞死G2及以上Ａ或Ｂ基因型基線低HBsAg水平（＜25000IU/mL）基線抗-HBc定量高水平二、Peg-IFN-a與口服抗病毒藥聯(lián)合治療：1、對既往或正在應(yīng)用口服抗病毒藥治療的慢乙肝患者中符合條件的優(yōu)勢人群，聯(lián)合Peg-IFN-a可使部分患者獲得臨床治愈。臨床治愈又稱功能性治愈，是指停止治療后HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，HBVDNA低于最低檢測下限，肝臟生物化學(xué)指標(biāo)正常，肝細胞核內(nèi)可能仍存在CCCDNA（共價閉合環(huán)狀ＤＮＡ）。優(yōu)勢人群是指：干擾素治療前HBsAg低水平（＜1500IU/mL）且HBeAg陰性。2、治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況（治療24周時HBsAg＜200IU/mL或下降＞1log10IU/mL）可以幫助預(yù)測聯(lián)合治療48-96周后可能獲益的患者。3、治療結(jié)束時低水平HBcrAg和高水平抗-HBs可預(yù)測Peg-IFN-a停藥后能獲得持久的臨床治愈。三、Peg-IFN-a可能降低慢乙肝相關(guān)肝癌的發(fā)生率有研究顯示，應(yīng)用Peg-IFN-a治療可降低慢乙肝患者長期隨訪中肝癌的發(fā)生率，但仍需進一步證實。2023年07月17日170
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吳亮主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病內(nèi)科 （1）恩替卡韋l可強效抑制病毒復(fù)制、改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者組織學(xué)病變，顯著降低肝硬化并發(fā)癥和肝癌的發(fā)生率，降低肝臟相關(guān)和全因病死率。l在初治慢乙肝患者中，５年累積耐藥發(fā)生率為1.2%。l安全性較好，在隨訪10年的全球多中心隊列研究中，僅0.2%應(yīng)用恩替卡韋的患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，例如乳酸酸中毒等。（2）富馬酸替諾福韋酯l可強效抑制病毒復(fù)制，長期治療顯著改善肝臟組織學(xué)，降低肝癌發(fā)生率。l耐藥率極低，在臨床研究中8年累積耐藥發(fā)生率為0。l在拉米夫定耐藥、阿德福韋酯耐藥、恩替卡韋耐藥或多藥耐藥患者中，富馬酸替諾福韋酯的病毒學(xué)應(yīng)答率仍高達70%-80%，且隨著治療時間的延長，病毒學(xué)應(yīng)答率逐漸升高。l安全性較好，在臨床試驗中不良反應(yīng)低。但觀察性研究提示，使用富馬酸替諾福韋酯的患者，尤其對高齡或絕經(jīng)期患者，有誘發(fā)或加重腎功能損傷及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。（3）?富馬酸丙酚替諾福韋（替諾福韋艾拉酚胺）l可強效抑制病毒復(fù)制，長期應(yīng)用富馬酸丙酚替諾福韋治療的療效與富馬酸替諾福韋酯相比：病毒學(xué)應(yīng)答率相似，生物化學(xué)應(yīng)答率更優(yōu)。l富馬酸丙酚替諾福韋可在恩替卡韋部分病毒學(xué)應(yīng)答的患者中應(yīng)用，即恩替卡韋治療效果不理想時可考慮換用富馬酸丙酚替諾福韋。l安全性較好，在骨代謝和腎臟安全性方面優(yōu)于富馬酸替諾福韋酯，但可能有影響脂質(zhì)代謝的風(fēng)險。（4）艾米替諾福韋l艾米替諾福韋肝細胞靶向性較高，病毒學(xué)應(yīng)答率與富馬酸替諾福韋酯相似，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）復(fù)常率略優(yōu)于富馬酸替諾福韋酯。l安全性較好，腎功能損傷和骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險都低于富馬酸替諾福韋酯。治療48周后血脂異常發(fā)生率高于富馬酸替諾福韋酯，但96周持續(xù)治療顯示血脂在48周已趨于穩(wěn)定。2023年07月16日263
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