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張紅宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 一、對于血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)異常（>ULN），且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療（B1）。二、對于血清HBVDNA陽性者，無論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；（2）年齡>30歲（B1）；（3）無創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）（B1）；（4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）（B1）。三、臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽性與否，均建議抗病毒治療。同時應(yīng)注意尋找并治療肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等）（B1）。2023年02月25日
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黨雙鎖主任醫(yī)師 西安交大二附院 感染科(肝病治療中心) 克癀膠囊治療乙肝肝纖維化研究招募尊敬的患者:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染疾病科正在開展一項“克癀膠囊治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化臨床研究。該研究計劃招募10例患者。招募條件：1.18-70周歲。2.符合肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝組織穿刺活檢病理結(jié)果診斷為肝纖維化二期以上；②FibroScan檢測值（LSM）≥9.0kPa。?3.診斷乙型肝炎，抗病毒治療1年以上。4.符合中醫(yī)濕熱瘀阻證患者。癥見：右上腹脹或痛、飲食減少、脘腹脹悶、惡心欲嘔、口干苦或口臭、倦怠乏力、小便黃、大便粘滯穢臭或干結(jié)、舌質(zhì)紅或有瘀點、苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。名額有限，申辦單位將提供研究治療藥物及相關(guān)檢查，詳情及未解事宜請和科室當(dāng)面溝通咨詢。黨雙鎖發(fā)布2023.2.142023年02月14日571
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2005年，我國制定了第一版《慢性乙型肝炎防治指南》，并分別于2010年、2015年和2019年進行了更新。相較于2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]，現(xiàn)行的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[2]進一步放寬了抗病毒治療的適應(yīng)證。近年來，越來越多的研究均證明，擴大慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療指征的重要性[3-5]。如今討論的熱點話題也由要不要擴大抗病毒治療指征逐漸變成了如何擴大抗病毒的治療指征。新年伊始，萬象更新，在這個充滿希望的時刻，我們特邀北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝院士，同大家一起探討為什么要擴大CHB抗病毒治療這一話題。一、2016年世界衛(wèi)生組織提出到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)若想實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的目標(biāo)，需要全球乙型肝炎和丙型肝炎新發(fā)病例減少90%，死亡率降低65%，診斷率達到90%，治療率達到80%[6]。然而，根據(jù)2022年10月28日Polaris發(fā)布的全球和我國消除乙型肝炎的進展數(shù)據(jù)可知，我國乙型肝炎的診斷率和治療率仍離WHO既定的目標(biāo)相差甚遠[7]。二、現(xiàn)行指南對CHB治療標(biāo)準(zhǔn)要求過嚴(yán)，不符合消除乙型肝炎病毒的要求2019年，一項來自韓國，共涉及3624例未經(jīng)治療的CHB患者的研究顯示，在新發(fā)肝細胞癌（HCC）病例中，不符合三大國際指南[8-10]治療指征的患者占比高達33.5%~64.0%[3]。此外，歐洲的一項多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，即便嚴(yán)格按照指南的標(biāo)準(zhǔn)進行治療，仍有發(fā)生HCC的風(fēng)險，且前5年HCC發(fā)生率要高于后5年（1.22%vs.0.73%，P=0.05）[11]。以上結(jié)果均提示，進一步擴大抗病毒治療指征，且越早啟動抗病毒治療可以讓更多CHB患者獲益，以降低HCC的發(fā)生風(fēng)險。三、ALT正常的慢性HBV感染者也存在疾病進展風(fēng)險，需要治療既往主流觀點認(rèn)為免疫耐受期（IT）和非活動期（IC）的CHB患者大多疾病沒有進展，通常不需要治療。如今越來越多研究證明[4,5]，IT期或IC期患者仍存在疾病進展風(fēng)險，需要進行抗病毒治療。韓國的一項研究發(fā)現(xiàn)，與接受抗病毒治療的免疫活動期患者相比，未接受抗病毒治療的IT期患者發(fā)生HCC和死亡或肝移植的風(fēng)險高2.54倍（P=0.08）和3.38倍（P=0.09）[12]。另一項涉及美國和亞太地區(qū)33個中心，共18338例非活動期無肝硬化CHB患者（其中9424例患者未治療）的研究發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪9.6年里，隨著年齡的增長，未接受抗病毒治療的患者，肝硬化和HCC的發(fā)生率均有所升高[13]。四、從公共衛(wèi)生理念擴大治療：減少HBV傳播和歧視，提高生活質(zhì)量從目前的研究來看，HBV最小的感染劑量已從原來的100拷貝/mL降至16拷貝/mL（相當(dāng)于3IU/ml）[14]。因此，出于公共衛(wèi)生角度考慮，應(yīng)擴大抗病毒治療指征，以達到降低HCC、肝移植和死亡、減少傳染源，減少HBV傳播、減少乙肝歧視，提高生活質(zhì)量、與乙肝疫苗免疫結(jié)合，實現(xiàn)WHO提出的2030年消除乙肝目標(biāo)[15]。五、現(xiàn)有抗病毒治療藥物安全、有效、可及性高現(xiàn)有一線抗病毒治療藥物具有安全、有效、耐受性好、耐藥發(fā)生率低、可及性高等特點，這也是目前大家支持?jǐn)U大抗病毒治療指征的重要原因之一。此外，無論是短期治療、中期治療，還是長期治療，核苷（酸）類似物（NAs）均可以有效抑制病毒復(fù)制。短期治療可使得部分患者實現(xiàn)HBVDNA不可測、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及組織學(xué)改善，中期治療可以讓部分患者在短期治療的基礎(chǔ)上實現(xiàn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)，長期治療可降低肝硬化、HCC、肝移植及肝病相關(guān)死亡風(fēng)險[16]。六、HIV和HCV全治策略成功經(jīng)驗為擴大CHB治療提供依據(jù)HIV和HCV全治策略的成功，為進一步擴大CHB抗病毒治療指征提供了依據(jù)。目前擴大CHB治療有兩種意見，一個是今年AASLD大會上提出的簡化現(xiàn)行AASLDHBV指南（簡稱為《指南》）的治療標(biāo)準(zhǔn)，另一個是像HIV和HCV一樣的全治療策略。簡化現(xiàn)行《指南》的治療標(biāo)準(zhǔn)，可以從以下四點來解讀[17]。1、只要有肝硬化的患者，無論HBVDNA和ALT水平如何，均需要抗病毒治療。2、ALT由原來>2ULN啟動抗病毒治療，降為ALT>ULN就啟動抗病毒治療。3、在年齡上，由原來對>40歲或有肝硬化/HCC家族史的患者進行治療，降低至>30-40歲或有肝硬化/HCC家族史就啟動抗病毒治療。4、對于不確定期患者進行定期檢測，根據(jù)HBVDNA水平?jīng)Q定是否治療。全治療策略，即只要HBVDNA陽性，無論ALT水平如何均進行抗病毒治療。一項涉及54942例CHB患者（有2次HBV檢測結(jié)果）的研究，提出了四種抗病毒治療策略，最后發(fā)現(xiàn)，只有將抗病毒治療指征擴大為HBVDNA陽性（不管ALT是否升高）就啟動抗病毒治療，才能達到WHO提出的80%治療率的目標(biāo)[18]。綜上，進一步擴大CHB抗病毒治療指征是一個必然趨勢，通過放寬治療指征、擴大接受治療人群可以讓更多患者實現(xiàn)長期獲益。未來，相信CHB的診治策略也會逐步向TestallandTreatall(T&T)轉(zhuǎn)變，為早日實現(xiàn)2030目標(biāo)添磚加瓦。2023年02月13日2274
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】如何與乙肝“和平共處”？病人最喜歡問的六大問題7月28日是諾貝爾獎得主巴魯克·布隆伯格的生日，為紀(jì)念巴魯克·布隆伯格第一個發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原，從2011年起，世界衛(wèi)生組織將他的生日定為“世界肝炎日”。肝炎是指由多種原因引起的肝臟炎癥的統(tǒng)稱，最常見的病因是病毒感染。病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型。在我國，乙型肝炎的比重最大，是重大公共衛(wèi)生事件。乙型肝炎根據(jù)病程的長短可分為急性、慢性兩種，后者在臨床上最為常見。慢性乙肝患者在全球人群中的占比約為3.5%，其中，我國的慢性乙肝患者約有九千萬。慢性乙型肝炎是一種由乙型肝炎病毒（HBV）連續(xù)感染超過六個月，導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生不同程度的炎癥壞死，甚至可能產(chǎn)生肝纖維化的慢性疾病，同時，它也是一種傳染性疾病，主要的傳染源是乙型肝炎患者和乙肝病毒攜帶者。慢性乙肝患者，大部分沒有明顯癥狀和體征，如果不經(jīng)過正確有效地治療，可能發(fā)展為肝硬化，有的甚至轉(zhuǎn)化為肝癌。乙肝病毒嚴(yán)重威脅著人類健康，怎樣才能與之“和平共處”呢？接下來，讓我們一起來了解乙肝的一些基本常識吧。一、乙肝病毒的傳播途徑主要有哪些?乙肝病毒的主要有三種傳播途徑：第一種是母嬰傳播。該傳播途徑為最主要的傳播途徑，一半以上的乙肝病毒感染通過該途徑傳播，若孕婦為乙型肝炎患者，在分娩過程中，新生兒接觸到母親的體液和（或）血液，具有傳播乙肝病毒的風(fēng)險。但母嬰傳播可以通過有效方法加以阻斷。第二種是血液傳播，包含皮膚和黏膜上的微小創(chuàng)傷。乙肝病毒可以通過輸血、血液制品、破損的皮膚或者黏膜傳播，如共用剃須刀或牙具、穿耳洞、紋身、修足，以及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露等。第三種是性行為傳播。乙肝病毒可以通過性接觸傳播，若與感染者發(fā)生性行為時無防護措施，其感染乙肝病毒的危險性較高，特別是男男同性性接觸者、有多位性伴侶者，其危險性更高。乙肝病毒不通過呼吸道或消化道進行傳播。因此，面對乙肝患者不必敬而遠之，日常生活、學(xué)習(xí)和工作接觸，如在同一宿舍生活、同一辦公室工作、同一教室學(xué)習(xí)、同一餐廳用餐等接觸，無血液暴露時，不會傳染乙肝病毒。二、如何預(yù)防感染乙肝病毒?預(yù)防感染乙肝病毒的措施主要有以下三種：（1）保護易感人群：預(yù)防乙肝病毒感染，接種相應(yīng)的疫苗是保護易感人群最有效的措施，乙型肝炎疫苗的接種對象，主要有新生兒、嬰幼兒、15歲以下未免疫人群及高危人群等。（2）控制傳染源：乙肝感染者應(yīng)該早期診斷、早期治療，并定期接受醫(yī)學(xué)隨訪；避免與他人共用剃須刀、共用牙具、共用取血針或注射器等；禁止獻血、捐獻精子和捐獻器官等。（3）切斷傳播途徑：醫(yī)療機構(gòu)大力推廣安全注射。加強對食品藥品行業(yè)及各類學(xué)校的衛(wèi)生監(jiān)管。公共場所的器具，如理發(fā)、刮臉、紋身和修腳等器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。若性伴侶的健康狀況不明時，應(yīng)采用安全套或接種乙肝疫苗，以預(yù)防乙肝病毒感染。三、抗乙肝病毒的藥物主要有哪些？目前，治療慢性乙型肝炎的總體目標(biāo)是抑制病毒復(fù)制、減輕并發(fā)癥，進而改善患者生命質(zhì)量。慢性乙肝的主要治療藥物包括抗病毒藥物、保肝藥物、抗炎藥物、抗氧化藥物、抗纖維化藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物等，其中，抗病毒治療藥物起關(guān)鍵作用?？挂腋尾《舅幬镏饕袃深悾海?）核苷類藥物（NAs）核苷類藥物均為口服藥，通過抑制病毒復(fù)制而發(fā)揮治療作用。應(yīng)用這類藥物抗病毒治療時，應(yīng)選擇不容易產(chǎn)生耐藥的藥物，同時密切監(jiān)測HBVDNA水平。如果發(fā)生耐藥，應(yīng)盡早給予挽救治療，否則可能引起病情急劇反彈，有的甚至可能出現(xiàn)肝功能失代償、急性肝功能衰竭或者死亡。目前我國市場上的核苷類藥物主要包括拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯、替諾福韋酯、丙酚替諾福韋和艾米替諾福韋。其中，艾米替諾福韋是我國首個原研口服抗乙肝病毒藥物，2021年批準(zhǔn)上市。根據(jù)慢乙肝防治指南（2019年），初治患者應(yīng)首選強效低耐藥，包括恩替卡韋、替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋。艾米替諾福韋與進口的替諾福韋類藥物比較，療效相當(dāng)，骨腎安全性更好，成為治療慢性乙肝的新選擇。核苷類藥物在臨床應(yīng)用中，總體安全性良好，但仍有罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，用藥期間需要監(jiān)測以下指標(biāo)：（2）干擾素類藥物（IFN）干擾素類包括普通干擾素-α（INF-α）和聚乙二醇干擾素-α（PegIFN-α）。聚乙二醇干擾素-α抗病毒效果比普通的干擾素-α（INF-α）好，該藥物為長效制劑，每周僅需給藥一次，療程1年。常用的聚乙二醇干擾素-α主要有兩種：聚乙二醇干擾素α-2a、聚乙二醇干擾素α-2b。在核苷類藥物治療慢性乙肝的患者中，符合條件的優(yōu)勢人群，聯(lián)合使用聚乙二醇干擾素-α（PegIFN-α）治療，部分患者可獲得臨床治愈。另外，聚乙二醇干擾素-α（PegIFN-α）可以進一步降低乙肝病毒引發(fā)的肝細胞癌（HCC）的發(fā)生率。但是，干擾素類藥物需皮下注射，使用不便，并且不良反應(yīng)較多。不良反應(yīng)及禁忌癥如下：四、怎樣有效阻斷乙肝母嬰傳播？有效阻斷乙肝病毒母嬰傳播，需要對感染乙肝病毒的育齡期女性，在孕前、孕期和產(chǎn)后進行全程系統(tǒng)管理和評估。其中，嬰兒的聯(lián)合免疫能有效增加母嬰阻斷成功率；孕婦的抗病毒治療與其相結(jié)合，母嬰阻斷成功率得到進一步提高。（1）嬰兒乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗聯(lián)合免疫。孕婦乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性時，其新生兒在出生后12h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）獲得被動免疫，同時，在出生后12h內(nèi)、1月和6月齡分別接種第1針、第2針和第3針乙肝疫苗獲得主動免疫。通過嬰兒乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗聯(lián)合免疫，可以有效增加母嬰阻斷成功率。（2）高病毒載量孕婦抗病毒治療。孕早中期，若孕婦的情況穩(wěn)定，可隨訪至孕中晚期再進行抗病毒治療。若孕婦的HBVDNA水平＞2×105IU／ml或乙肝病毒e抗原（HbeAg）陽性時，在妊娠28～32周，開始口服抗病毒藥物以預(yù)防母嬰傳播，抗病毒藥物首選不易產(chǎn)生耐藥的替諾福韋酯（TDF）。高病毒載量孕婦進行抗病毒治療與嬰兒進行聯(lián)合免疫相結(jié)合，乙肝病毒母嬰阻斷成功率得到進一步提高。五、乙肝患者為什么需要定期復(fù)診？由于慢性乙肝病情復(fù)雜多變，因此，確診后患者需要定期復(fù)診和接受醫(yī)學(xué)隨訪，有助于監(jiān)測疾病進展、觀察治療效果、識別并發(fā)癥或者早期發(fā)現(xiàn)肝細胞癌等。在醫(yī)生的指導(dǎo)下密切監(jiān)測，患者出現(xiàn)療效不佳、副作用、耐藥或者有生育需求等情況，及時與醫(yī)生進行溝通，確定下一步的治療方案?；颊卟荒茏孕杏盟帯Q藥或停藥。沒有專業(yè)的治療，可能會造成浪費、加重病情、增加病毒的耐藥性等，給后期的治療帶來困難。六、生活中有哪些注意事項？（1）慢性乙型肝炎患者應(yīng)適度運動，注意休息，樹立正確的疾病觀念，樹立治愈的信心。（2）乙肝患者應(yīng)戒酒，酒精是靠肝臟進行分解，過多的攝入酒精，會加重肝臟的負擔(dān)，長期飲酒給肝臟帶來不同程度的損傷，不利于病情的恢復(fù)。（3）乙肝患者適當(dāng)進食高蛋白、高維生素且易消化的食物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意膳食平衡，多食新鮮蔬果。（4）家人和朋友多一些陪伴，不應(yīng)疏遠、孤立甚至歧視慢性乙肝患者，正常生活在一起并不傳染。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師，周世毅主管藥師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號個人網(wǎng)站：https://chengtieyao.haodf.com/2022年12月17日1044
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曾慶磊主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 慢性乙肝的主要治療目標(biāo)是延緩和減少肝癌等不良結(jié)局的發(fā)生曾慶磊（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科）目前，國家最新的共識（2022年2月）是HBVDNA高敏定量（進口試劑，羅氏或雅培）只要陽性且年齡超過30歲必須長期抗病毒治療。遇到符合適應(yīng)癥的，無論以前舊的適應(yīng)癥還是現(xiàn)在新的適應(yīng)癥，我均會建議抗病毒治療。但是很多情況下（90%甚至以上）患者說的第一句話是：我這能治愈嗎？不能治愈為何給我治療？我要吃一輩子藥？一旦吃了停不下來了？我現(xiàn)在感覺良好、以前醫(yī)生（甚至有說鄰居、朋友的）都說我不需要治療、你咋說要治療？每次聽到這話，實話實說，我內(nèi)心很痛苦，有時感覺患者愚昧，有時感覺患者矯情，有時感覺患者可憐可恨，有時甚至能看見他或她未來就是肝癌或其他不良結(jié)局的苗子（請不要介意我說實話）…比如前天周三門診一慢性乙肝女子34歲，可能感覺自己良好吧，很反感吃抗病毒藥，就說出了上面的某些話。這好比：你把孩子送到小學(xué)一年級上學(xué)，就問班主任老師，我送這孩子上學(xué)后未來能考上北大嗎？能當(dāng)國家主席（或省長或市長或縣長）吧？老師說：不一定。家長突然來一句:那還上啥學(xué)呢？…絕大部分情況下，上學(xué)目標(biāo)是改善未來的生活狀態(tài)，而不是非要考上北大（其他大學(xué)也行），不是非要當(dāng)國家主席（或省長或市長或縣長），前期學(xué)習(xí)或生活狀態(tài)改善之后，才有可能追求北大或追求當(dāng)大官的可能啊。請看下圖是中國于2019年12月出版的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中關(guān)于慢性乙肝治療目標(biāo)的定位：治療目的是降低肝癌等并發(fā)癥，有條件的追求臨床治愈。這與上面送孩子上學(xué)一個道理，送孩子上學(xué)目標(biāo)是先改善生活狀態(tài)，有機會才追求更高目標(biāo)，比如當(dāng)個縣長或市長等等吧。。。上述34歲女子，可能并不知道我管的另外一位34歲的慢性乙肝男子亦曾自我感覺良好，不愿意規(guī)律吃抗病毒藥，前幾天剛搶救無效死亡，似乎沒有留下后代，家里獨子，剩下年邁的父母和一個妹妹，保守估計搶救花費30萬以上吧，人財兩空，有時想這就是命啊。。。如果該女子能跟我在病房查幾次房，我相信她思想會“老實”很多。。。我的觀點是該治療時就好好規(guī)律治療，哪怕治療一輩子，只要這輩子不得或最大程度不得肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，不影響壽命和生活質(zhì)量，這不挺好的嗎？留著青山在，萬一后續(xù)研制出治愈乙肝的方法了呢？該治療不治療的話，如果2030年得了肝癌，2035年研制出治愈乙肝特效藥，這特效藥還跟你有關(guān)系嗎？有些人又會說了吃藥需要錢啊，我想問：1.吃啥不要錢？誰這輩子不吃藥或吃藥不花錢？2.最貴且最好的抗乙肝口服藥現(xiàn)在一個月400多塊錢，未來還會降價，還有300多一月，200多一月的。3.吃不了最好的，還有差點的、但是也是有效的藥物啊，一個月才幾塊錢或十幾塊錢啊。4.一瓶化妝品多少錢？一個包多少錢？一盒煙要多少錢？請客吃頓飯多少錢？給車交保險多少錢？（我見過給車一年交幾千塊錢保險，自己一家四五口人不到1000新農(nóng)合全部不交、住院無法報銷罵政府的），你還讓國家咋辦？喂你??？同樣的藥美國賣1萬一瓶，我們國家已經(jīng)盡力了（社會主義國家的醫(yī)療具有極大的便利性和普惠性優(yōu)勢，這是歐美無法比的，國外待過的明白我說的意思）。很多患者好的嫌貴、差的不愿意吃，不是矯情嗎？未來得肝癌虧嗎？很多專家“恨鐵不成鋼的”說這類人不用勸，都勸動了我們的學(xué)生以后就沒肝癌等病可看了。。。我很無語，但是想想心里還是有說不出來的感覺。。。為什么這么說呢？因為世界上絕大部分病治愈不了，一上來就沖著治愈、吃上藥很快就能停藥是不切實際的，至少目前是這樣的。糖尿病、高血壓等均無法徹底治愈，均需終身治療。作為事實，絕大多數(shù)病的治療不是沖著治愈去的，而是延緩和阻止疾病進展到不可收拾的結(jié)局（此時基本活不了、且會把過去“省下”的小錢幾十倍、幾百倍拿出來用于搶救，當(dāng)初不愿意花小錢說沒錢、此時很多人又“有錢了”，最后人財兩空，何必呢？自己的車比自己本人值錢，花大錢給車看病交保險自己病了認(rèn)為自己沒事，何必呢？）現(xiàn)在很多患者有一定的文化基礎(chǔ)（道聽途說、誤人的看病基礎(chǔ)除外），為何要治療？治療的理論基礎(chǔ)是啥？請看下面的兩項研究。第一項研究發(fā)表在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域排名第一的期刊NEJM，縱坐標(biāo)是肝癌發(fā)生率，橫坐標(biāo)是隨訪年數(shù)。發(fā)現(xiàn)：與無乙肝的人群相比，只要存在乙肝表面抗原（HBsAg），9年后發(fā)生肝癌的概率＞2%，只要存在乙肝e抗原（HBeAg），9年后發(fā)生肝癌的概率約12%。問題是人生有很多個9年，越往后發(fā)生概率越大。。。比如按照這個邏輯，只要存在乙肝e抗原（HBeAg），5個9年，45年后發(fā)生肝癌的概率60%甚至更高。。。第二項研究發(fā)表在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域排名第三的期刊JAMA，縱坐標(biāo)依然是肝癌發(fā)生率，橫坐標(biāo)依然是隨訪年數(shù)。發(fā)現(xiàn)：只要存在乙肝病毒核酸（HBVDNA），就容易發(fā)生肝癌，隨訪13年后肝癌發(fā)生率最高可達15%。同樣道理，人生有很多個13年，且越往后發(fā)生概率越大。上訴倆研究給我們的結(jié)論是：乙肝病毒的三個成分HBsAg、HBeAg、HBVDNA的存在就是肝癌的危險因素。問題又來了，用抗病毒藥物降低這些成分是否可以降低肝癌的發(fā)生率呢？答案是可以的！請看下面發(fā)表于NEJM的來自中國臺灣的極為著名的4006研究（本來要做5年的，結(jié)果三年就發(fā)現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異而提前結(jié)束臨床試驗發(fā)表在國際醫(yī)學(xué)排名第一期刊）：發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，拉米夫定抗病毒治療3年已經(jīng)顯著降低了肝癌發(fā)生率。請注意，拉米夫定是已經(jīng)淘汰的藥物，好比20前的諾基亞，現(xiàn)在任何一種智能手機都比20年前的諾基亞強，乙肝抗病毒藥物也是一樣的：現(xiàn)在幾種一線抗病毒藥物均極大的優(yōu)于拉米夫定！那究竟是什么年齡點之后發(fā)生肝癌的概率會明顯升高呢？這是有大量研究的，請看下圖，30歲以后肝癌概率陡然升高。這也是國家最新的共識（2022年2月）規(guī)定“HBVDNA高敏定量只要陽性且年齡超過30歲必須長期抗病毒治療”的原因了。（備注：借用莊輝院士的講課幻燈圖）抗病毒藥物有兩大類，注射用的長效干擾素（針劑）和口服劑型的核苷（酸）類似物（口服藥）。那究竟哪種更好呢？那要看目標(biāo)是啥？請看下圖。想魚和熊掌兼得，可考慮兩者聯(lián)合用。此處強調(diào)一下：（1）如果追求最大程度的降低肝癌概率，（2）如果想追求短療程停藥（比如1年2年），（3）如果追求最大臨床治愈希望；那方案中包括干擾素（加或不加口服藥）是必須的！最后，我想總結(jié)的是乙肝治療是一個復(fù)雜的社會問題，主要表現(xiàn)在“打賭自己沒事所以不治療”和“強調(diào)治愈必須包括自己才治療”。（1）從危害上而言，雖然乙肝患者一生中得肝癌的概率相校無乙肝者極大增加幾十倍甚至成百上千倍，但是也不是所有乙肝都會得肝癌，這也是很多人賭自己不得肝癌（或肝硬化等其他不良結(jié)局）、進而不治療的原因。好比打賭：不上學(xué)的話，很大概率也餓不死，很多人還是能打贏這個賭的。我經(jīng)常說：萬一賭輸了呢？代價太大了?。?！事實上，因為生命周期有限，有些乙肝患者沒得肝癌是因為其他疾病去世了等等，我常固執(zhí)的認(rèn)為乙肝患者如果都能活到100歲，一大半會得肝癌，如果能活150歲，估計近100%會得肝癌。這只是一個夸張的比喻而已。所以不要去賭不好的概率，輸不起的，抓緊時間治還怕來不及呢。。。我還見過漯河一家全部死于肝癌，無一活口的。。。（2）乙肝臨床治愈越來越多，但是不得不承認(rèn)不是太容易。比如HBsAg＜1500IU/mL的人群，打一年干擾素后約45%能治愈；我們的研究提示HBsAg＜20IU/mL的人群（HBsAg中位數(shù)3-4個IU/mL），平均打20周（針）干擾素后約90%能治愈；很多人在如此高概率（吃口服藥臨床治愈的概率為0%-1%）的情況下，還認(rèn)為低，也不愿意去賭自己是45%甚至90%能治愈的，而認(rèn)為我打一年干擾素四五萬塊（目前每針820塊錢，一周一針，肚臍周圍皮下注射），認(rèn)為自己得是100%成功的才愿意嘗試，這也就是乙肝另外一個難治愈的重要原因。事實上，有部分患者甚至需要五六年的時間里打兩三輪干擾素才能治愈，當(dāng)然還有很多再有錢也不會短期內(nèi)治愈的人群，即使不能治愈，治療就會大大降低得肝癌等不良結(jié)局的概率，正如前面說的上學(xué)，即使當(dāng)不上大官，依然可以大概率改善生活狀態(tài)。今年到目前為止，我大概治愈有三四十例慢性乙肝了吧，等以后有時間了我上傳幾個實例讓大家伙看看。所以，奉勸該治療的規(guī)范治療吧，第一可以降低肝癌等不良結(jié)局概率，第二沒有肝癌等威脅生命的不良結(jié)局之后，留著青山在可以嘗試現(xiàn)有和等待未來治愈的機會。。。寫這些主要目的是讓找我或全國其他優(yōu)質(zhì)同行看病的患者認(rèn)真看看為何要治療、治療的獲益、不治療的危害等等，因為每個患者我都把這些道理講講，我沒那么多時間。。。沒疫情時一天看100左右（最多一天169），即使是從早上6點半上班到晚上9點（自認(rèn)為像我這樣的醫(yī)生罕見，但是依然有人不滿意，我也沒法。。。我盡力了。。。），也不可能講這么多，只能用我所學(xué)，快速精準(zhǔn)判斷，然后給出意見和方案。。。這樣可以回家了再看這些道理也不遲。。。2022年11月25日2763
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秦詠梅主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 消化內(nèi)科 哦，這個乙肝病毒DNA病毒量達到多少就需要治療，然后我們今天是炎癥性腸病哈，今天主要回答這些病友的一些這個問題啊，這個DNA呢，我們看。 那么這個DNA呢，我們目前呢，只要是看，呃，在什么情況下，只要DNA陽性哈，只要如果看有沒有肝病哈，看有沒有肝硬化啊，如果單純的這個，呃，大三陽的話哈，如果單純的大三陽的話，他們現(xiàn)在按按專門又按指南的一個標(biāo)準(zhǔn)啊，按指南標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合你的這個肝功能啊，乙肝DNA病毒量，并不是說，呃，一定就需要治療它的，結(jié)合你的家族史，結(jié)合你有沒有肝臟器質(zhì)性的病變，呃，另外呢，呃，還得結(jié)合你肝功能的一個情況啊，來進行這個治療啊。2022年11月23日48
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 題的話，我我回答一下這個問題，乙肝有抗體要不要打加強針，你首先是你要去做一個定量的乙肝抗體的檢測，如果定量的乙肝抗體的話，咱們一般是十以上是需要那個，呃，一般來說的話是十以上就有抗體了，如果你的抗體大于100的話，不需要打加強針，如果你是在十到100之間的話是需要的，如果你那抗體的話，你用定量的一查，你現(xiàn)在是做一個定性的加減號那種，說你有陽性用數(shù)字呢一做的話，只是那個是沒有的話，還需要打三針呢啊，一定要查一個定量的乙肝五項再說。 B超顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，那個彩超包括肝化灶，這種的話肝。2022年11月13日67
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