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陳立主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 記一位慢乙肝患者15年的抗病毒斗爭(zhēng)史認(rèn)識(shí)老許，還得從十五年前說(shuō)起。 十五年前，當(dāng)年還是小許的他，在當(dāng)?shù)匾咽切∮忻麣獾钠髽I(yè)家，剛剛當(dāng)上父親，可謂事業(yè)有成，家庭美滿。幾次生意場(chǎng)上的應(yīng)酬過(guò)后，小許感覺(jué)到身體不適，肝區(qū)隱隱作痛，于是到醫(yī)院做了一次全面檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）102 IU/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）84 IU/L，乙肝表面抗原陽(yáng)性，乙肝e抗原陽(yáng)性，HBVDNA1.0×106?coipes/mL, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保肝治療了一段時(shí)間，肝功能反復(fù)波動(dòng)，一直沒(méi)有正常。經(jīng)朋友介紹，小許找到了我。我認(rèn)真分析了一下他的病情，這是一個(gè)e抗原陽(yáng)性的慢性乙型肝炎，造成肝功能反復(fù)波動(dòng)的原因正是乙肝病毒活躍復(fù)制。另外他的家人有好幾位都有乙肝病毒感染史，甚至有一位親人已經(jīng)死于乙肝肝硬化。因此我告訴他當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該開(kāi)始抗病毒治療，控制病毒復(fù)制。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)第一個(gè)口服抗病毒藥物拉米夫定剛上市不久，和很多患者一樣，小許一開(kāi)始也接受不了這個(gè)新觀念。我反復(fù)多次做他的思想工作，只有消滅病毒，方能長(zhǎng)治久安，他最終接受了我的建議，于是成為了國(guó)內(nèi)最早一批拉米夫定抗病毒治療的患者。很快，小許的HBVDNA檢測(cè)不到了，肝功能也恢復(fù)正常。我叮囑他一定要按時(shí)吃藥，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，在此后的多次復(fù)查中，他的病情都非常穩(wěn)定，小許的事業(yè)也蒸蒸日上，大家皆大歡喜。 原以為他的日子就在這樣的康莊大道上越過(guò)越好，可是四年多以后，在一次復(fù)查中，小許的肝功能再次出現(xiàn)異常，HBVDNA上升到106拷貝/ml，進(jìn)一步做耐藥基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)rtM204I變異，也就是對(duì)拉米夫定出現(xiàn)耐藥了！恰好此時(shí)國(guó)內(nèi)另外一種抗病毒藥物阿德福韋酯剛剛上市，于是在我的建議下，小許換成了阿德福韋酯單藥抗病毒治療，又成了國(guó)內(nèi)第一批開(kāi)始阿德福韋酯抗病毒治療的患者。在接下來(lái)的一年多里，肝功能逐漸的恢復(fù)正常，HBVDNA載量也逐漸下降，但是始終沒(méi)有降到不可檢測(cè)水平。轉(zhuǎn)眼間到了2007年，國(guó)內(nèi)第三個(gè)口服抗病毒藥物恩替卡韋也上市了，我建議他加上恩替卡韋聯(lián)合抗病毒治療，這一次，他又成了第一批吃螃蟹的人。很快，HBVDNA下降到不可檢測(cè)水平，肝功能也一直保持穩(wěn)定，日子也慢慢的恢復(fù)了往日的幸福。 有了健康的體魄，小許的事業(yè)也進(jìn)一步發(fā)展，業(yè)務(wù)也擴(kuò)展到了外省，在此之后的幾年，我們的聯(lián)系也逐漸少了。俗話說(shuō)“好了傷疤忘了疼”，多年的病情穩(wěn)定使他放松了思想警惕，突然一天，他不想再吃藥了。2014年，他把所有的藥物都停了！此后的多次復(fù)查，肝功能都很穩(wěn)定，HBVDNA也檢測(cè)不到，他暗自高興，這下再也不用天天吃藥了！ 轉(zhuǎn)眼到了2015年，在一次常規(guī)的復(fù)查中，他發(fā)現(xiàn)自己的HBVDNA再次升高到1.7×106?IU/mL，肝功能倒還正常，有了前一次的經(jīng)驗(yàn)，他馬上跑來(lái)找我，我給他全面做了檢查，發(fā)現(xiàn)rtM204I和rtS202I變異，也就是說(shuō)出現(xiàn)了恩替卡韋耐藥變異！看到這個(gè)結(jié)果，他非常沮喪，兩鬢也多了幾絲白發(fā)，此時(shí)的小許也已經(jīng)是老許了。老許非常不解，他的治療不可謂不積極，每次新的抗病毒藥物一上市，他都是第一批用上最新藥物的患者，為什么偏偏他每次都耐藥？而且為什么這么多年的抗病毒治療下來(lái)，他依然是一個(gè)e抗原陽(yáng)性的患者，沒(méi)有發(fā)生e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換？！ 過(guò)去的十多年中，關(guān)于乙肝抗病毒治療的研究也在迅速進(jìn)展。在2014年前后，先后有兩項(xiàng)研究（OSST和New Switch研究）都報(bào)道了核苷類(lèi)似物序貫聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素治療，可以有效的提高表面抗原和e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。我檢測(cè)了一下他的乙肝兩對(duì)半定量水平，結(jié)果是HBsAg 2829 IU/mL, HBeAg 16.6S/Co,HBcAb 10.32 S/Co。這個(gè)結(jié)果符合兩項(xiàng)研究的人群特征，我建議他可以考慮聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素進(jìn)行抗病毒治療。這是一個(gè)值得嘗試的辦法，既解決了恩替卡韋耐藥的問(wèn)題，又解決了e抗原長(zhǎng)期不能血清轉(zhuǎn)換的問(wèn)題，更或許還有其他驚喜呢？于是老許停用了恩替卡韋，換成了長(zhǎng)效干擾素和阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒治療。在接下來(lái)的三個(gè)月中，一切都非常順利，干擾素的副作用也不太明顯，更可喜的是乙肝兩對(duì)半定量變成了HBsAg 67 IU/mL, HBeAg 2.09S/Co,HBcAb 9.81S/co; HBVDNA載量下降到了5.1×103?IU/mL，老許非常興奮，多年的抗病毒治療終于看到了一線曙光！ 天有不測(cè)之風(fēng)云，就在大家覺(jué)得一切都朝著勝利的方向前進(jìn)的時(shí)候，老許的投資發(fā)生了嚴(yán)重失誤，生意巨虧！老許幾天幾夜沒(méi)有睡覺(jué)，還出現(xiàn)了一些幻覺(jué)！家人緊急把他送來(lái)醫(yī)院，見(jiàn)到他的時(shí)候，他已經(jīng)是面容憔悴，眼窩深陷，變成一副“熊貓眼”。這時(shí)候，用不用干擾素面臨兩難的抉擇！不用干擾素，來(lái)之不易的療效可能前功盡棄；繼續(xù)用干擾素，可能會(huì)加重精神異常。通過(guò)和家屬反復(fù)的溝通交流，我做出了一個(gè)大膽的決定，繼續(xù)使用干擾素抗病毒治療！另外一方面，安撫他的情緒，配合抗精神病藥物輔助治療。漸漸地，他的情緒穩(wěn)定下來(lái)，也能夠安靜入睡了。又過(guò)了三個(gè)月，復(fù)查結(jié)果顯示表面抗原已經(jīng)消失，e抗原出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換，HBVDNA檢測(cè)不到，肝功能完全正常。功夫不負(fù)有心人，老許多年的抗病毒治療終于有了滿意的回報(bào)！目前老許仍在接受干擾素抗病毒治療，對(duì)于摘掉乙肝的帽子，他信心滿滿！ 陽(yáng)光總在風(fēng)雨后，不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎能領(lǐng)略彩虹的美麗！乙肝病毒的特性，注定了抗病毒治療將是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。老許的故事告訴我們，只有堅(jiān)持正確的治療方向，在醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，不拋棄，不放棄，才能最終達(dá)到治療成功的彼岸！ 本文系陳立醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年01月26日
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張照蘭主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽病科 如果患有肝病，在日常的生活中要注意一下幾點(diǎn) 。1、要認(rèn)真聽(tīng)取經(jīng)治醫(yī)師的意見(jiàn)，如：病毒性肝炎符合抗病毒治療者，醫(yī)師會(huì)根據(jù)您的病情，綜合您的實(shí)際情況（如工作條件、經(jīng)濟(jì)狀況、生育要求等），為您量身定制治療方案，即個(gè)體化治療。不要聽(tīng)信所謂的偏方及醫(yī)療廣告，當(dāng)有人說(shuō)自己或他的醫(yī)院能使您不管“大三陽(yáng)”、“小三陽(yáng)”都能轉(zhuǎn)陰時(shí)，看好您的錢(qián)包。2、乙肝患者服用核苷類(lèi)（阿德福韋酯、拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、替若夫韋）時(shí)，要按照醫(yī)師的建議，認(rèn)真服藥。不要自行停藥，也不能聽(tīng)信非消化或非感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的建議，因?yàn)樾g(shù)有專(zhuān)攻，技有所長(zhǎng)，各個(gè)專(zhuān)業(yè)有各專(zhuān)業(yè)的治療規(guī)范。如果在治療過(guò)程中遇到疑問(wèn)或不良反應(yīng)，及時(shí)和曾治療的醫(yī)師聯(lián)系，他（她）會(huì)給您幫助。3、要學(xué)會(huì)控制自己。控制自己包括控制自己的情緒和日常生活行為。中醫(yī)認(rèn)為，怒傷肝。肝為將軍之官，性喜順暢豁達(dá)。如果長(zhǎng)期郁憤，可以導(dǎo)致肝氣郁滯，，疏泄不暢，引起生理功能紊亂。不良情緒刺激，會(huì)導(dǎo)致肝病的復(fù)發(fā)或加重，這在我們臨床工作中十分常見(jiàn)，相信有的肝病朋友也有體會(huì)，抱怨、悲觀、焦慮于事無(wú)補(bǔ)，只會(huì)給自己帶來(lái)痛苦和病痛，要以豁達(dá)的心態(tài)對(duì)待疾病，積極配合治療，與人多交流、溝通，不少患者對(duì)我說(shuō)，我來(lái)到醫(yī)院，和您說(shuō)說(shuō)話，心里暢快多了。不要暗自悲傷、憂愁。在日常生活中，學(xué)會(huì)控制自己的行為，患者要嚴(yán)格禁飲酒，不少患者平時(shí)或經(jīng)過(guò)治療肝功能正常時(shí)，禁不止美酒的誘惑或朋友的勸酒，放開(kāi)豪飲。殊不知，對(duì)于肝病患者，飲酒無(wú)疑是“雪上加霜”，酒精對(duì)肝臟有直接損害作用，進(jìn)入體內(nèi)的酒精90%在肝臟代謝，其損傷機(jī)理是酒精在肝細(xì)胞內(nèi)代謝而引起，在嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭。臨床上讓醫(yī)護(hù)人員扼腕嘆息的例子太多。因此，為了健康、為了早日康復(fù)，為了家人，不要飲酒。4、要注意藥物再傷肝。老齡患者因?yàn)槎嗖〔⒋?，長(zhǎng)期服藥多中藥物，但不能為了省錢(qián)，購(gòu)買(mǎi)無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)的假藥。前不久，一位80歲高齡的老人， 是乙肝患者，沒(méi)有抗病毒治療。但這幾年，老人關(guān)節(jié)疼痛，長(zhǎng)期服藥“關(guān)節(jié)炎膠囊”（三無(wú)產(chǎn)品），1月前，老人開(kāi)始出現(xiàn)身目黃染，尿如濃茶色，乏力，食欲差，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療療效不滿意 轉(zhuǎn)入我科治療到醫(yī)院檢查，除了貧血外，血清膽紅素超高，達(dá)420μmon/L,ALT、AST均高出正常值10倍以上。胃鏡檢查，胃竇多發(fā)性潰瘍。由此推測(cè)，老人服藥的所謂“關(guān)節(jié)炎膠囊”可能含有非甾體類(lèi)抗炎藥及激素類(lèi)藥物。鑒于患者高齡、病情重，理解對(duì)患者進(jìn)行救治，抗病毒、保肝降酶解毒抗氧化，中藥灌腸、人工肝血漿置換，經(jīng)過(guò)2周治療，患者終于轉(zhuǎn)危為安。非甾體類(lèi)抗炎藥是引起藥物性肝損傷的最常見(jiàn)藥物，可以出現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積、細(xì)胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、 肝硬化等。糖皮質(zhì)激素屬于免疫抑制劑，對(duì)于病毒性肝炎患者或乙肝病毒攜帶者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前要進(jìn)行抗病毒治療，否則，易導(dǎo)致乙（丙）肝病毒大量復(fù)制，在機(jī)體免疫功能低下的情況下，而長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療，可導(dǎo)致乙型肝炎病毒再激活、引起肝組織炎癥活動(dòng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝炎重型化。因此，要針對(duì)需要用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療的患者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療前應(yīng)先檢查患者有無(wú)乙型肝炎病毒感染。如果有乙型肝炎病毒感染，無(wú)論其肝功能是否正常、血清乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸水平高或低，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療前或同時(shí)就應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，從而防止肝炎再活動(dòng)及重型肝炎的發(fā)生。5.要注意定期復(fù)查，尤其是抗病毒治療的患者，要定期3-6個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)復(fù)查，以了解治療的療效。因?yàn)橐腋慰共《局委?2-24周時(shí)，進(jìn)行肝功能、HBV-DNA檢查，看看是否需要調(diào)整治療方案。不要認(rèn)為已經(jīng)服用抗病毒藥物就萬(wàn)事大吉了，讓醫(yī)生及時(shí)了解您的情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。2014年06月29日10164
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王九萍主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 感染病中心 保持樂(lè)觀情緒，增強(qiáng)治療信心，避免情緒激動(dòng)，戒憂郁、惱怒等不良情緒。飲食宜忌：不暴飲暴食，忌酒及辛辣刺激性食物。可適當(dāng)活動(dòng)如散步等但避免過(guò)度勞累 (以活動(dòng)后不明顯感到疲倦為度)。要定期到醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)生要根據(jù)你的具體情況決定該檢查哪些項(xiàng)目，并根據(jù)檢查結(jié)果決定是否需要治療，或需要哪些藥物治療。如果您目前正在服藥治療，要按時(shí)按量服藥，不能擅自停藥，療程應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師決定，該停藥時(shí)醫(yī)生會(huì)告訴你。不要輕信游醫(yī)和電臺(tái)電視上廣告以免上當(dāng)受騙。2013年11月13日7278
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楊永峰主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 肝病科 我國(guó)系乙肝病毒感染高發(fā)國(guó)之一，我國(guó)人群HBsAg陽(yáng)性率為9.09%，其中80%以上是乙肝病毒攜帶者。然而，包括攜帶者本人和社會(huì)對(duì)乙肝攜帶狀態(tài)都存在很多誤區(qū)，筆者在從醫(yī)過(guò)程中也常常接受這方面的咨詢，現(xiàn)將常見(jiàn)的問(wèn)題和誤區(qū)做一歸納。一、什么是乙肝病毒攜帶者？和“大三陽(yáng)、小三陽(yáng)”有關(guān)嗎？乙肝病毒攜帶者是指肝功能持續(xù)正常，無(wú)任何臨床癥狀，往往在體檢或獻(xiàn)血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝臟B超未見(jiàn)異常者，這些人不是乙肝病人。HBsAg攜帶者血清可檢出抗-HBc、HBsAg、HBeAg或抗-HBe及HBV DNA。因此，不管是“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，只要肝功能持續(xù)正常，B超無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，都是攜帶者。二、乙肝攜帶是怎么形成的？HBsAg攜帶者形成原因，主要是與機(jī)體對(duì)乙肝病毒免疫功能低下有關(guān)，乙肝病毒本身并無(wú)致肝損傷的作用，其致肝損作用，主要是機(jī)體在清除乙肝病毒過(guò)程中，對(duì)肝細(xì)胞造成免疫性損害。大多數(shù)的乙肝病毒攜帶者，機(jī)體的免疫系統(tǒng)和病毒是處于“和平共處”狀態(tài)，及免疫系統(tǒng)不能識(shí)別和清除病毒，病毒造成的肝損傷也及其有限。如母嬰傳播時(shí)，嬰兒受大量入侵的乙肝病毒（HBV）感染，同時(shí)由于免疫系統(tǒng)尚無(wú)發(fā)育健全，缺乏免疫清除能力，即呈現(xiàn)“免疫耐受”狀態(tài)，從而表現(xiàn)為長(zhǎng)期的HBsAg攜帶。免疫功能不全或低下的青少年或成人感染HBV后，也可成為HBsAg攜帶者。三、乙肝攜帶者者都會(huì)發(fā)展為肝癌和肝硬化嗎？很多病友聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)慢性乙肝如果不及時(shí)治療，很容易發(fā)展為肝癌和肝硬化，實(shí)際情況是這樣的，慢性肝炎如果不積極治療，每年發(fā)展為肝硬化的比例為1%，及100人中每年會(huì)有1人發(fā)展為肝硬化。然而乙肝病毒攜帶和慢性乙肝是兩個(gè)不同的概念，乙肝病毒攜帶者約20%會(huì)發(fā)展為慢性肝炎，其他絕大多數(shù)都可以保持疾病長(zhǎng)期靜止?fàn)顟B(tài)，長(zhǎng)期處于疾病靜止?fàn)顟B(tài)者，每年發(fā)生肝硬化的可能性僅0.01%。然而，哪些乙肝病毒攜帶者會(huì)出現(xiàn)肝組織炎癥活動(dòng)，從而發(fā)展為慢性肝炎，尚不能精確預(yù)測(cè)，因此，定期體檢，發(fā)現(xiàn)肝功能異常及時(shí)治療是至關(guān)重要的。四、乙肝病毒攜帶者需要治療嗎？通過(guò)治療能使表面抗原轉(zhuǎn)陰嗎？不必用藥治療，反倒是用藥太多、太雜，造成肝臟損害，導(dǎo)致藥物性肝損傷。目前也尚無(wú)是表面抗原轉(zhuǎn)陰的藥物和療法。具體參見(jiàn)我網(wǎng)站上的文章《乙肝病毒攜帶者需要治療嗎？》和《如何辨別乙肝治療的虛假?gòu)V告宣傳？》五、乙肝病毒攜帶者可以正常學(xué)習(xí)工作嗎？可以，具體參見(jiàn)我網(wǎng)站上文章《乙肝病毒攜帶者可以正常工作和學(xué)習(xí)嗎？》六、乙肝攜帶者可以正?；橛龁?？可以。配偶正規(guī)接種乙肝疫苗，即可避免被感染。即使是不小心被感染了，由于成年人免疫系統(tǒng)已健全，95%的人都可以完全清除病毒并徹底痊愈，僅5%轉(zhuǎn)為慢性。有的患者擔(dān)心會(huì)把病毒傳播給下一代，而不敢生育，其實(shí)，如果是男性感染者，通過(guò)生殖細(xì)胞傳播給下一代的可能性微乎其微；如果是女性感染者，只要進(jìn)行了正規(guī)的母嬰阻斷，傳播給下一代的可能性低于10%。七、乙肝攜帶者生活方面須注意哪些問(wèn)題？應(yīng)該定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察,在生活上應(yīng)避免過(guò)勞,注意勞逸結(jié)合,保持愉快心情,提高個(gè)人衛(wèi)生素養(yǎng),自覺(jué)防止自身血液、唾液、尿液和其他體液分泌物污染周?chē)h(huán)境；使用并保管好個(gè)人專(zhuān)用的食具、刮臉刀、修面具、牙刷及盥洗用品。HBsAg攜帶者還應(yīng)注意保護(hù)肝臟，禁酒，禁止使用損傷肝臟的藥物，注意對(duì)其他疾病尤其是感染性疾病的防治，以避免進(jìn)一步損傷肝臟。在醫(yī)學(xué)觀察及隨訪方面，每半年至一年應(yīng)隨訪檢查一次，自覺(jué)有異常情況時(shí)則隨時(shí)就醫(yī)。隨訪檢查應(yīng)包括體格檢查、肝功能、血清HBV感染指示及肝臟Ｂ型超聲波檢查，40歲以上者應(yīng)檢測(cè)血清甲胎蛋白，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及采取相應(yīng)的治療措施。南京市第二醫(yī)院楊永峰（原創(chuàng)文章，如有轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明出處）本文系楊永峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年04月20日49525
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