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鄭毅副主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 感染內(nèi)科 肝病類型很多，主要的包括病毒性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝病、酒精性肝病和脂肪性肝病。這些肝病大多是慢性的，有些人可能已經(jīng)有了嚴(yán)重的肝纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。毫無疑問，即使是嚴(yán)重肝病，針對病因的治療也是首要的，保肝治療和并發(fā)癥治療也要相應(yīng)跟進(jìn)。然而，在我看來，不進(jìn)一步加害肝臟，其重要性絕對肯定一定不亞于病因治療，而且是真正意義上的養(yǎng)肝。 知道哪些行為傷肝并盡最大可能避免之，你的寶貝肝，就增加了很大的安全系數(shù)。以下列出數(shù)項(xiàng)： 1. 逃離天敵——酒精。 我寫關(guān)于慢乙肝預(yù)后的文章時(shí)，就提出過“1+1＞2”的說法，意思是：慢乙肝有可能發(fā)展為肝硬化和肝癌，酒精肝也可以走這條路，患乙肝（或丙肝或自身免疫性肝?。?，若還要喝酒，其結(jié)果就是合伙兒傷肝，破壞力倍兒加。所以，顧及寶貝兒的感受，別再泡酒（niu）了！ 2. 別亂吃藥物。 生肝病的人，總有可能同時(shí)生其他的病，三寶四寶五寶都是身體的寶，也要照顧，但要記起已經(jīng)不幸的二寶，得慎重用藥，能不用的盡量不用，能少用的盡量少用，盡可能避免用傷肝的藥物。自己要知道，還得讓治病的醫(yī)生知道。 3. 遠(yuǎn)離“垃圾”。 現(xiàn)在垃圾分類處理很嚴(yán)格，是進(jìn)步和文明的體現(xiàn)。這里說的垃圾顯然是指“垃圾飲食”，如何認(rèn)定垃圾飲食？大家都懂，簡單地說：含有各種添加劑的非天然食品唄。色素、香料、防腐劑，都是化學(xué)物質(zhì)，都會(huì)傷肝！ 4. 慎重對待保健品。 保健品是什么？它們是怎么生產(chǎn)出來的？是否含有不知曉的有害成分？你我都很難知曉?；几尾〉呐笥眩蹅冞€自保吧。 5. 不要熬夜。 午夜12點(diǎn)之前要呼嚕起來！啥道理？生物鐘聽說過嗎？生活在不同經(jīng)緯度的人，其與地球、月亮和太陽之間長期形成的晝夜關(guān)系，使得人體的內(nèi)環(huán)境或內(nèi)分泌系統(tǒng)建立了規(guī)律性的活動(dòng)和靜息關(guān)系，經(jīng)常打破這種規(guī)律性的關(guān)系，就會(huì)讓“寶貝兒”半夜啼哭，加害也！ 6. 不要過勞，不要無度地鍛煉。 過勞，加重肝臟的負(fù)擔(dān)，無需多言。不少慢性肝病病人，試圖通過鍛煉來“提高免疫力”，以協(xié)助消滅病毒，加快肝臟康復(fù)，錯(cuò)！運(yùn)動(dòng)是需要的，健身是可以的，鍛煉的不要。肝臟免疫是一個(gè)非常復(fù)雜的話題，不要把防感冒、防腹瀉、防肺炎等增強(qiáng)整體免疫的思路，與增強(qiáng)肝臟免疫功能混為一談。 7.不要或少燙發(fā)染發(fā)，不要立即入住新裝修的房子，不要過度裝潢新汽車。 這些“不”，都是同一個(gè)意思：就是避免接觸或少接觸化學(xué)物質(zhì)。與藥物和酒精相似，化學(xué)物質(zhì)是加害肝臟的因素。 8. 動(dòng)物的三個(gè)內(nèi)臟不要吃，或盡可能少吃。 它們分別是：肝臟、腎臟和大腸，它們分別或都有——毒！ 9.不要抽煙！道理不解釋了。 還可以寫出第十、第十x，但是，你已經(jīng)懂了，列出再多條目，也是相同的意義：都是加害寶貝肝的因素，避免之！2019年11月09日
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朱含章主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科 你好在中國來說，乙肝的話，很容易就轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?，因?yàn)槔罡伤鼤?huì)導(dǎo)致這個(gè)肝硬化，然后呢，就是說進(jìn)一步發(fā)展呢，可能會(huì)變成肝癌，你要阻止癌變的話呢，目前來說呢只能是定期復(fù)查，然后控制這個(gè)乙肝病毒的滴度，然后吃一些這個(gè)抗病毒的藥，然后主要呢是要經(jīng)常的復(fù)查要復(fù)查的話，每三到四個(gè)月要做一次這個(gè)肝膽胰脾的B超，這樣才能明確是不是有這個(gè)呃，乙肝的肝硬化長出了這個(gè)肝結(jié)節(jié)以及發(fā)現(xiàn)及時(shí)的發(fā)現(xiàn)小的這個(gè)肝癌的病狀這樣呢，可能就是說對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)病變呢有好處。 另外呢，就是說這個(gè)飲食上面呢，要注意不要油膩，忌煙酒，不要太勞累，然后多吃一些新鮮的蔬菜水果這樣呢，都會(huì)對這個(gè)乙肝的這個(gè)治療呢，有點(diǎn)好處，記得切忌熬夜，反正定期復(fù)查，然后及時(shí)的控制乙肝病毒的滴度。2019年10月14日5459
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姚娜主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科 乙肝病毒會(huì)通過血液，性行為以及母嬰等多種途徑傳播，當(dāng)人不幸感染乙肝病毒后，不一定會(huì)立即發(fā)病，可能會(huì)在未來很長時(shí)間內(nèi)都保持?jǐn)y帶的狀態(tài)。如果不是去醫(yī)院做檢查，可能自己并不知道自己感染有乙肝。另外由于肝臟沒有痛覺神經(jīng)，所以在肝炎初期可能癥狀不明顯，而乙肝病毒在體內(nèi)一直復(fù)制活動(dòng)，會(huì)對肝臟造的損傷造成逐步加深，如果等有癥狀表現(xiàn)明顯的時(shí)候再去檢查，往往是病情比較嚴(yán)重了。病情得不到有效控制的話，是有惡化為肝硬化或者肝癌風(fēng)險(xiǎn)的，嚴(yán)重的話會(huì)危及到生命。 所以，如果體檢查出了乙肝怎么辦 我們一般體檢可能會(huì)查乙肝五項(xiàng)，如果乙肝表面抗原陽性（一般為第一項(xiàng)），即使你沒有癥狀，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)去?？漆t(yī)院（傳染科）進(jìn)一步完善乙肝病毒定量檢測，肝功，血常規(guī)，腹部Ｂ超，讓?？漆t(yī)生進(jìn)一步評估是否需要抗病毒治療，并不是所有的乙肝都需要抗病毒治療，但所有的乙肝患者都必須定期復(fù)查，半年一次，常規(guī)項(xiàng)目就是上面提到的。 另外，生活中需要注意的幾點(diǎn)： 1.不喝酒 2.不勞累，不熬夜 3.不過量飲食 4.不情緒波動(dòng) 5.不亂用藥物 乙肝不可怕，早發(fā)現(xiàn)，?？凭驮\，按時(shí)隨訪。2019年09月27日1464
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2019-09-04 肝膽相照 A+ 病例回放 老劉，資深乙肝患者，別看年齡僅有48歲，感染HBV已有30多年的歷史，母親和哥哥也是乙肝。8年前檢查是HBeAg陽性，ALT最高達(dá)350U/L、AST297U/L，HBV DNA載量3.2x10^7拷貝/ml。開始應(yīng)用阿德福韋酯每天一片，間隔3～4個(gè)月定期復(fù)查，肝功能、病毒學(xué)、肝臟B超等都很正常。吃藥時(shí)間久了，難免就有了懈怠和浮躁心理。去年聽朋友老張說自己的高血壓采用“降階梯療法”血壓控制的也很好，且藥吃得少，也不用擔(dān)心有什么副作用，他忍不住動(dòng)了心，就把自己雷打不變的每天1片的用量擅自改成每天半片，過了3、4個(gè)月一體檢上述指標(biāo)居然都沒有什么問題，于是又改成隔日吃一片。最近的幾次檢查，ALT總在50～70U/L之間徘徊，病毒載量也上浮到10^3拷貝/ml左右，但也沒有升得更高。前兩次認(rèn)為是檢驗(yàn)誤差，沒太在意，最后一次竟到了3.5x10^4拷貝/ml，做耐藥性檢測也沒有發(fā)現(xiàn)突變基因。看到同期治療的病友一個(gè)個(gè)喜笑顏開，老劉不禁心中嘀咕：同為乙肝，為什么我的治療效果沒有別人的好？ 看到復(fù)診時(shí)老劉一臉烏云，醫(yī)生仔細(xì)詢問他的用藥情況，老劉吞吞吐吐地講了隔日服藥的事。深入交談后醫(yī)生得知他這兩年把戒了多年的飲酒習(xí)慣也放開了，雖沒有以前喝的那么大量，卻也是隔三差五應(yīng)酬不斷。找到了事情的根源，醫(yī)生曉以利害讓他果斷戒酒，并恢復(fù)原來的服藥劑量。過兩個(gè)月再復(fù)查，那些回升的指標(biāo)又服服帖帖地降到了正常水平之內(nèi)。 日常門診中，類似老劉這樣不遵醫(yī)囑的“小聰明”患者大有人在。 阿德福韋酯是繼拉米夫定之后于2005年第二個(gè)上市的核苷酸類似物。因其價(jià)格低廉、耐藥位點(diǎn)迥異于另幾種口服抗病毒藥物，在臨床尤其經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛運(yùn)用。因其抗HBV作用較弱，初始本擬制成20mg一粒的，后發(fā)現(xiàn)此劑量長期用藥腎臟不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此最終制作成10mg/粒。多數(shù)患者經(jīng)長期臨床應(yīng)用觀察，效果滿意且很少發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因10mg/粒已是最小的有效量，似老劉這般不遵醫(yī)囑再擅減劑量，就達(dá)不到抑制HBV的有效濃度，輕者表現(xiàn)為肝功能和HBV DNA反彈，久之勢必誘發(fā)HBV基因突變而耐藥使治療失敗。本文擬就影響藥物療效的有關(guān)因素梳理如下。 遵從服藥醫(yī)囑 除恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝客猓颊弑仨氉⒁夂线m的服藥時(shí)間。乙肝口服抗病毒藥物如拉未夫定、阿德福韋酯、替比夫定三種并無過嚴(yán)要求，一般每日一次即可，至于是餐前、飯后什么時(shí)間服隨個(gè)人習(xí)慣。但每日應(yīng)規(guī)律服用，相對固定于某一時(shí)段，每日相差以小于兩小時(shí)為宜。若每日超前或滯后的時(shí)間過于隨意，勢必影響血藥濃度的恒定，不利于療效的發(fā)揮。恩替卡韋餐后或飽腹服用，會(huì)與食物發(fā)生相互作用，降低血藥濃度，故宜與進(jìn)食間隔2小時(shí)，即在吃藥的前、后2小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格禁食（飲水除外，牛奶、果汁亦視為進(jìn)食）。最好安排在晚上睡覺之前服用，不吃宵夜者亦可在晚上十點(diǎn)左右服藥，工作、生活不太規(guī)律或上夜班者還可在早、午餐后2小時(shí)服用，健忘者在手機(jī)里設(shè)置一個(gè)定時(shí)提醒功能即可。經(jīng)常出差者宜隨身便攜一定數(shù)量的藥物，甚至需要在隨身行李、辦公室、交通工具里放置一些藥物備用，偶然一次漏服者可不分就餐情況及時(shí)補(bǔ)服。 因目前乙肝的抗HBV治療時(shí)段漫長，久而久之易于疲憊放任，不少人很難始終如一地遵時(shí)服藥。有的甚至擅自停藥，造成HBV反彈或病情加重，增加耐藥性的出現(xiàn)機(jī)率。另一些如老劉這般的“聰明”人偷工減料地服藥，成為病情反復(fù)、藥物耐受或誘發(fā)肝癌的潛在對象。因此，每次復(fù)診隨訪時(shí)醫(yī)師宜及時(shí)告誡、提醒患者和家屬掌握科學(xué)的服藥知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，令患者充分認(rèn)知療程的長期性、堅(jiān)持的重要性、不遵醫(yī)囑用藥的危害性以增加依從。 替諾福韋一般亦可空腹或與食物一同服用，血藥濃度均較恒定。但近年有研究發(fā)現(xiàn)，與高脂肪食物同服，可增加藥物的脂溶性，從而提高其生物利用度和血藥濃度，減少應(yīng)答不佳的發(fā)生機(jī)率，增強(qiáng)抗HBV療效。反之，對腎功能減退的老年人或擔(dān)心有腎功能影響之虞的患者，宜空腹或與低脂肪的碳水化合物食物拌用，可降低藥物對腎臟的不良作用。 遠(yuǎn)離酒精飲料 酒精的毒性作用頗為廣泛，過量飲用者全身各器官均可受累，尤以肝為著，如西方80%以上的肝硬化患者為酒精引起。酒精不僅影響HBV的轉(zhuǎn)錄復(fù)制并放大HBV對肝細(xì)胞的損害作用，還破壞人體的防御系統(tǒng)，降低免疫功能，增加機(jī)體對HBV的易感性。與不飲酒的單純慢性乙肝患者比較，酗酒者病情常較嚴(yán)重，合并肝硬化的機(jī)率升高5倍以上，約5%的酒精性肝硬化會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞癌變。女性患者飲酒后肝損傷與肝硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高更重。嗜酒的乙肝患者服用抗HBV藥物亦有明顯的負(fù)性影響，如導(dǎo)致肝功能、HBV DNA等指標(biāo)長期異?；蚧謴?fù)緩慢，應(yīng)用長效干擾素者病情反復(fù)或復(fù)發(fā)，酗酒為首位的誘因。 在飲酒次數(shù)、頻率方面，如已服用抗病毒藥物或疾病達(dá)肝硬化狀態(tài)，就應(yīng)該遠(yuǎn)離酒精，最好堅(jiān)持終身戒斷酒精的攝入。萬不可存僥幸心理，以免療效打折甚至增加誘發(fā)肝病惡化的風(fēng)險(xiǎn)。 另外，有喝茶、咖啡等愛好者亦需注意，這些嗜好品所含生物堿有利尿作用，過多飲用會(huì)“沖刷”掉部分藥物，降低血藥濃度，不利于抗病毒效果的發(fā)揮，因此宜喝普通水為宜，確實(shí)難以戒斷亦應(yīng)大幅度減少飲用量并避開服藥時(shí)段。 良好的心態(tài)與信念 醫(yī)生在治療前即應(yīng)教育患者坦然面對HBV感染的現(xiàn)實(shí)，患者應(yīng)充分認(rèn)知HBV感染的普遍性、病程的遷延性和治療的長期性，善待治療，增加對服藥和復(fù)查的正確認(rèn)識(shí)和良好的依從習(xí)慣。 不可有短期治愈的急躁心理而急病亂投醫(yī)，被非法小廣告忽悠。提醒患者一定要到正規(guī)的?？漆t(yī)院接受咨詢與診療，按病情和自身經(jīng)濟(jì)狀況與藥物的可及性恰當(dāng)選擇藥物。不可盲信保健品的功效而擅自?充，迄今還沒有發(fā)現(xiàn)任何一種保健品、中草藥物或補(bǔ)酒對HBV有確切療效，用之不當(dāng)不僅“傷”錢更傷肝。 患者也不可迷信靜脈用藥，“打針輸液來的快”一說不合適乙肝的抗病毒治療。有的人喜歡多種藥物大包圍或聯(lián)合應(yīng)用，尤其是對久治不愈的乙肝。除抗病毒外，不少人自己“開小灶”加服護(hù)肝、消炎、提高免疫等等一大堆有不同作用機(jī)理的保肝藥物，這也是很有風(fēng)險(xiǎn)的。 乙肝治療首要精準(zhǔn)，一般應(yīng)用一種抗病毒的品種即可，如需輔以護(hù)肝、抗纖維化藥物亦要咨詢?？漆t(yī)師。 選擇藥物求貴、求新、求洋同樣不可取，貴的藥物不代表療效就一定高，一定要選擇適應(yīng)自己病情的藥物。新藥雖然廣告做得好，但投放臨床時(shí)間短，可能有很多潛在的弊端或不良反應(yīng)還未被認(rèn)識(shí)或發(fā)現(xiàn)，一定要冷靜觀察，理性對待這些新藥，沒有必要做先期試藥的“小白鼠”。至于進(jìn)口的原裝洋藥，在純度或不良反應(yīng)方面可能優(yōu)于國藥，但有時(shí)亦不盡然。尤其在乙肝治療領(lǐng)域，目前國家已推行國產(chǎn)仿制藥與進(jìn)口藥一致性評價(jià)，那些洋藥除了貴之外，并無更多優(yōu)勢，包括在療程方面?；颊咭谐志脩?zhàn)和細(xì)水長流的心理準(zhǔn)備，絕非一沖動(dòng)買下三五瓶洋藥就能一蹴而就。 患者還要正視藥物不良反應(yīng)，俗語“是藥三分毒”，每種藥物都有一些副作用，乙肝治療藥物亦莫能除外。目前的藥品說明書與國際接軌后，都把不良反應(yīng)、毒副作用等內(nèi)容加以特殊標(biāo)注，印于顯要位置并反復(fù)強(qiáng)調(diào)。許多患者對此缺乏正確認(rèn)識(shí)，一看說明書就驚慌失措，害怕中毒，不敢輕易接受這些藥物。一般而言，每一種臨床廣泛應(yīng)用的成熟藥物，其毒、副作用都是可控可防，且有很高的安全用藥閾限。真正出現(xiàn)聳人聽聞的嚴(yán)重不良反應(yīng)者并不多見。如常見的胃腸刺激往往是一過性的，過敏反應(yīng)僅見于極少數(shù)特異體質(zhì)的人。干擾素類在注射的第一、二次時(shí)會(huì)有一過性發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸困、乏力、鼻塞等流感樣不良反應(yīng)，一般應(yīng)用了3～5針后即可逐漸消失或耐受，白細(xì)胞減少與下降亦多為一過性，必要時(shí)可進(jìn)行對癥治療，對療程很少構(gòu)成影響。口服抗HBV藥物替比夫定可偶發(fā)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，需復(fù)查肌酶變化。阿德福韋、替諾福韋久用需注意骨質(zhì)疏松、腎功能及磷酸鹽、血乳酸等檢測。但此類副作用發(fā)生率較低，多不影響臨床用藥，僅個(gè)別腎功能原本不佳者需特別注意。 綜上可見，影響乙肝病情的因素除服藥外，還有酒精、心態(tài)、不良反應(yīng)等，尤其需及時(shí)、定期復(fù)查。凡感染過HBV者無論大、小三陽，無論肝功、病毒指標(biāo)是否正常，無論是否用藥治療，均應(yīng)注意復(fù)查。除肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)外，影像學(xué)及生化學(xué)等方面亦不可忽視。只有做到了這些，治療效果和健康方有基本保障。 本文系桂林市傳染病醫(yī)院程書權(quán)主任投稿，肝膽相照平臺(tái)編輯，歡迎轉(zhuǎn)載，2019年09月22日1370
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高秀梅主治醫(yī)師 西安市第八醫(yī)院 感染科 乙肝應(yīng)該注意什么，呢三點(diǎn)。 第一，我們要根據(jù)它的傳播途徑，做好一定的隔離措施，我們要注意一些啊，尤其是血液啊制品傳播的這些呃家用的一些東西要注意啊，避免一些必沒有必要的傳染。 第一，第二，對有肝臟腎臟損害的藥物，我們也是一定要注意啊，第三。 這個(gè)就跟我們乙肝的啊，病情的發(fā)展發(fā)展的程度有關(guān)系了，如果普通的肝炎的話啊，如果轉(zhuǎn)氨酶高，那一定要注意啊，多休息，臥床休息，吃一些清淡飲食的，如果發(fā)展到肝硬化的程度呢，如果還患有了食管靜脈曲張一定要進(jìn)食粗糙，堅(jiān)硬的食物。 嗯，如果說出現(xiàn)了浮水鈉鹽和水分的攝入也是要根據(jù)水和電解質(zhì)的情況予以分布的。 主要是這三點(diǎn)您記住了嗎。2019年09月10日941
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