-
2022年02月08日
1133
0
32
-
饒玉梅副主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 許多女性朋友都聽(tīng)說(shuō)過(guò)“倒開(kāi)花”，但并不明白這是個(gè)什么病。多年來(lái)，在工作中接觸過(guò)不少這種病人，她們對(duì)于自身這種癥狀普遍感到恐慌，有些病人就直截了當(dāng)?shù)貑?wèn)醫(yī)生自己是不是得了癌癥。這種現(xiàn)象說(shuō)明人們對(duì)于這種疾病的病因有一定的了解，但認(rèn)識(shí)得又很片面，今天我給大家講講這方面的知識(shí)。女性絕經(jīng)后陰道流血或血性白帶的現(xiàn)象稱為“倒開(kāi)花”，臨床上稱之為絕經(jīng)后出血。這是常見(jiàn)的老年婦女疾病之一?！暗归_(kāi)花” 見(jiàn)于哪些婦科疾病？絕經(jīng)后陰道出血常見(jiàn)于中老年女性絕經(jīng)1年以后，病因包括女性生殖系統(tǒng)如：外陰、陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢發(fā)生的各類炎癥、良惡性腫瘤、異物、內(nèi)分泌性（內(nèi)源性或醫(yī)源性）、損傷性疾病。除此之外，還須考慮內(nèi)科血液病、肛腸系統(tǒng)的痔瘡出血、結(jié)直腸來(lái)源的便血等，這些因素雖非真實(shí)的陰道出血，但由于這些病變常導(dǎo)致內(nèi)褲上沾染血跡，常與婦科領(lǐng)域的絕經(jīng)后陰道出血相混淆。出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)給予高度重視，盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。1良性疾病絕經(jīng)后陰道出血的病因中良性病變占85％左右，包括一些器質(zhì)性病變，如：子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎、宮頸息肉、各種陰道炎、黏膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤等。尤其以老年性陰道炎最常見(jiàn)。老年陰道炎嚴(yán)重時(shí)，分泌物呈膿性，并有臭味，還有點(diǎn)滴出血，陰道壁上散在充血點(diǎn)，像“草莓”樣外觀。近年來(lái)，由于絕經(jīng)后婦女使用雌激素替代性治療日益增多，由藥物醫(yī)源性引起內(nèi)分泌性的絕經(jīng)后出血比例也有所上升。另外，絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器不取出，而子宮萎縮使節(jié)育器嵌入子宮肌層，子宮內(nèi)膜及肌層受損也可致陰道流血。平時(shí)服用花粉及含有激素類滋養(yǎng)補(bǔ)藥也有引起陰道流血的可能。2惡性疾病引發(fā)“倒開(kāi)花”的惡性病變主要包括：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢惡性腫瘤、陰道癌、外陰癌等。其中較常見(jiàn)的是子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜肉瘤及宮頸癌。絕經(jīng)后陰道出血是很多女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期信號(hào)。如子宮內(nèi)膜癌，其主要臨床表現(xiàn)就是陰道異常出血，如果合并感染還可出現(xiàn)惡臭膿血。子宮頸癌的最主要臨床表現(xiàn)則是接觸性陰道出血，通常表現(xiàn)為性交后出血。有報(bào)道絕經(jīng)后陰道出血惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短呈正比，也即是絕經(jīng)年限越長(zhǎng)，年齡越大，出血時(shí)間越長(zhǎng)，惡性疾病的發(fā)生率就越高，如有報(bào)道顯示，“倒開(kāi)花”發(fā)生在絕經(jīng)5年以內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)生僅5．6％，絕經(jīng)25年以上發(fā)生率達(dá)33．3％。過(guò)去認(rèn)為“倒開(kāi)花”主要由惡性腫瘤引起，隨著廣大婦女保健意識(shí)的提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及診療手段的提高，以前由惡性腫瘤導(dǎo)致的陰道出血的比例逐漸下降，生殖器炎癥等良性病變成為了主要原因。有研究顯示，絕經(jīng)后陰道出血炎性疾病占42．2％，惡性腫瘤占13．3％(其中子宮腫瘤5．8％，卵巢癌4．0％，陰道癌0．4％，外陰癌0．4％，宮頸癌2．2％，轉(zhuǎn)移性腫瘤0．4％)。“倒開(kāi)花”了怎么辦如果出現(xiàn)了“倒開(kāi)花”——即絕經(jīng)后又來(lái)“月經(jīng)”了怎么辦？那應(yīng)該均視為異常，因本病中惡性腫瘤占一定比例，務(wù)必及時(shí)到有條件醫(yī)院進(jìn)一步診治，以免延誤病情。就診后醫(yī)生會(huì)給予相關(guān)檢查，以便及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行診斷。首先醫(yī)生會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行婦科查體，同時(shí)輔以科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或輔助檢查。特別是對(duì)于起病年齡較大，出血量多，出血時(shí)間長(zhǎng)的患者，應(yīng)首先除外惡性病變可能。其主要檢查方法如下：1、診斷性刮宮宮腔鏡下診刮與分段診刮是診斷絕經(jīng)后陰道流血的經(jīng)典方式。但分段診刮存在70%的漏診率，其原因是病灶微小、子宮腔扭曲或合并復(fù)雜、較重的盆腔疾病。而宮腔鏡不但可以明確病變范圍，還能觀察到宮頸管的受累情況，有助于明確子宮內(nèi)膜癌分期，提高診斷的準(zhǔn)確率。2、細(xì)胞學(xué)檢查宮頸刮片或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查檢查和人乳頭瘤病毒檢測(cè)，是診斷宮頸癌或癌前病變的必要手段，其操作簡(jiǎn)便，基本無(wú)損傷，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。3、影像學(xué)檢查對(duì)于深藏于腹腔的女性內(nèi)生殖器官的檢查，B超是最常用的一種影像學(xué)檢查，它可提示子宮與附件是否存在腫塊、異物等，B超有經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)損傷的優(yōu)點(diǎn)，是婦科疾病常用的檢查手段。另外，還有CT，核磁共振等檢查，對(duì)內(nèi)生殖器官的一些器質(zhì)性病變?cè)\斷有很好的輔助作用。4、 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 人體對(duì)某些惡性腫瘤細(xì)胞可生成一些特異性抗原，可通過(guò)檢測(cè)相關(guān)抗體來(lái)篩查一些婦科腫瘤。目前常用的腫瘤標(biāo)志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125（CA125）, 糖類抗原199（CA199）、 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）等。5、 陰道鏡通過(guò)陰道鏡可對(duì)外陰、陰道、宮頸出血進(jìn)行直視下的病變觀察，必要時(shí)在準(zhǔn)確定位的同時(shí)完成活檢，輔助診斷?！暗归_(kāi)花” 不是“返老還童”通過(guò)以上的講解，我們知道“倒開(kāi)花” 不是“返老還童”，也并不都可怕。絕經(jīng)后還“倒開(kāi)花“是很多女性會(huì)碰到的情況，它的病因多種多樣，并且病因中惡性腫瘤占一定比例，所以凡是出現(xiàn)絕經(jīng)后又來(lái)“月經(jīng)”均應(yīng)視為異常，務(wù)必及時(shí)到有條件醫(yī)院進(jìn)一步診治，以免延誤病情。本文系饒玉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月16日54307
1
6
-
李雷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 陰道癌是下生殖道不常見(jiàn)的癌癥類型，約占女性生殖道癌癥的1-4%，來(lái)自SEER的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)從2004-2008美國(guó)每年新發(fā)729例陰道癌，其中大約500例和高危HPV有關(guān)。報(bào)道的陰道癌發(fā)生率為0.4-0.6/10萬(wàn)女性，而美國(guó)宮頸癌的發(fā)生率為7.7/10萬(wàn)女性。目前尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的篩查方案。陰道上皮內(nèi)瘤變（VaIN）和陰道癌與高危HPV持續(xù)感染有關(guān)。其他高危因素包括：初次性生活年齡<17歲，性伴侶數(shù)目≥5個(gè)，高齡，其他下生殖道瘤變或癌癥的病史，吸煙，免疫抑制，宮內(nèi)暴露于乙烯雌酚。在50歲以上的女性中，陰道HSIL（VaIN2/3）的發(fā)生率超過(guò)LSIL（VaIN1）。VaIN1的平均年齡為45歲。陰道癌診斷時(shí)的平均年齡為69歲。VaIN進(jìn)展為陰道癌的可能性不如宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）進(jìn)展為宮頸癌的比例。目前沒(méi)有正式的指南對(duì)陰道癌篩查進(jìn)行推薦。表1是有關(guān)建議。目前的大部分研究和指南對(duì)于良性疾病全子宮切除后不推薦進(jìn)行宮頸癌篩查，但是對(duì)于宮頸HSIL或浸潤(rùn)癌術(shù)后的高危女性，仍然推薦進(jìn)行為期20年的篩查。但很多“低危”女性都接受了不恰當(dāng)?shù)年幍兰?xì)胞學(xué)和（或）HPV檢測(cè)，這些異常結(jié)果的處理存在爭(zhēng)議。HPV及分型與VaIN和陰道癌：在陰道VaIN1、VaIN2/3和侵襲性癌中高危HPV的檢出率分別為98.5%，92.6%和65.5%。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)HPV導(dǎo)致了100%的VaIN1，90.1%的VaIN2/3以及69.9%的陰道癌。一項(xiàng)全球研究中（包括189例VaIN2/3,408例陰道癌），HPV見(jiàn)于74%的癌癥、96%的VaIN2/3。絕大部分病變（70.3%）和HPV16有關(guān)，其次是HPV18、31、33和52。細(xì)胞學(xué)診斷VaIN和陰道癌：在5682例良性病變切除子宮的女性接受了9610例陰道細(xì)胞學(xué)檢查，104例（1.1%）異常，包括0.5%ASCUS、0.5%的LSIL、0.1%的HSIL和0.02%鱗癌?；顧z沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陰道癌，僅有6例VaIN1、VaIN2。在一項(xiàng)830例接受了陰道鏡檢查和活檢的女性中，30例存在VaIN2/3，其中25例（83.3%）細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，2例由VaIN3進(jìn)展為陰道癌的女性中初始細(xì)胞學(xué)均為陽(yáng)性。另一項(xiàng)研究對(duì)36例VaIN患者每3-6個(gè)月隨訪一次，經(jīng)過(guò)平均30個(gè)月的隨訪，70.3%的病變消退了，沒(méi)有一例發(fā)生陰道癌。細(xì)胞學(xué)對(duì)于≥LSIL的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為18.2%、96.2%、66.7%和73.5%。陰道細(xì)胞學(xué)LSIL診斷VaIN2/3的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為14.3%。HPV檢測(cè)診斷VaIN和陰道癌：對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)切除子宮和未切除子宮患者中HPV感染率是相似的。目前僅有一項(xiàng)前瞻性研究分析HPV和陰道病變的關(guān)系。在728例陰道婦科惡性病變切除子宮的患者中，發(fā)現(xiàn)44例（5.3%）VaIN：14例VaIN1，24例VaIN2和6例VaIN3。所有VaIN均有HPV感染，91%為HPV16，9%為HPV18。2例VaIN3在3年的隨訪后進(jìn)展為陰道癌。對(duì)于持續(xù)/進(jìn)展性VaIN，HPV檢測(cè)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90%、78%、56%和92%；另有研究發(fā)現(xiàn)HPV檢測(cè)對(duì)于持續(xù)性VaIN的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為81.8%、88.5%、75.0%和92.0%。VaIN2/3和VaIN1相比，HPV負(fù)荷更高。有研究發(fā)現(xiàn)在394例VaIN組織標(biāo)本中69.3%存在HPV感染，其中17.9%為多種HPV感染，包括HPV16（35.5%）、58（9.9%）、39（8.4%）、33（7.3%）和53（7.0%）。異常陰道篩查結(jié)果的處理：HPV對(duì)于陰道病變的陰性預(yù)測(cè)值很高。對(duì)于健康無(wú)癥狀女性，如果HPV和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)均為陰性，而且既往沒(méi)有宮頸癌前病變或?qū)m頸癌病史的話，那么在良性疾病切除子宮后發(fā)生陰道癌的可能性是極端罕見(jiàn)的，不需要進(jìn)一步檢查。HPV檢測(cè)對(duì)于陰道癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍不清楚。在切除子宮后陰道細(xì)胞學(xué)異常的比例較高，有報(bào)道高達(dá)45.6%（1320/2892），鑒于HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值非常低，對(duì)這些異常建議保守觀察。具體參見(jiàn)圖1。1. 對(duì)于ASC-US和LSIL，有作者建議1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)或HPV；如果病變持續(xù)存在或HPV陽(yáng)性，可考慮陰道鏡檢查。由于HPV16見(jiàn)于絕大部分陰道病變，因此對(duì)于ASC-US或LSIL，如果HPV16/18陽(yáng)性即可考慮陰道鏡檢查。對(duì)于細(xì)胞學(xué)和HPV陰性的女性，如果因?yàn)榱夹约膊∏谐訉m，可終止篩查；如果既往宮頸HSIL或癌癥病史的女性，繼續(xù)常規(guī)篩查20年。如果沒(méi)有HPV檢測(cè)，連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)陰性也可恢復(fù)正常篩查方案。2. 對(duì)于陰道細(xì)胞學(xué)HSIL應(yīng)考慮陰道鏡檢查。如果陰道鏡檢查陰性，推薦在6-12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡。對(duì)于陰道細(xì)胞學(xué)ASC-H或AGC，目前沒(méi)有推薦證據(jù)，可考慮按照HSIL同樣處理。3. 對(duì)于HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)陰性的情況，應(yīng)該在1年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)、HPV聯(lián)合檢測(cè)，如有異常立即行陰道鏡檢查。4. 對(duì)于因?yàn)镠SIL或?qū)m頸癌切除子宮后的女性，如果沒(méi)有任何癥狀，可考慮常規(guī)陰道細(xì)胞學(xué)/HPV聯(lián)合篩查至20年，篩查間隔可考慮3年一次。陰道鏡檢查：陰道皺褶較多，檢查較宮頸困難。應(yīng)以稀釋的醋酸溶液涂抹整個(gè)陰道壁；Lugol氏液可用于確認(rèn)有無(wú)病變。全子宮切除后VaIN最常見(jiàn)的病變位置位于陰道殘端。陰道下三分之一神經(jīng)分布致密，在活檢前可能需要局部麻醉。VaIN的治療：目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，需要根據(jù)患者的傾向以及醫(yī)師的訓(xùn)練情況決定。具體參見(jiàn)表2。VaIN1一般不需要治療。對(duì)于VaIN2，如果p16免疫組化陰性，可考慮保守觀察。而p16（+）的CIN2和CIN3是真正的癌前病變，應(yīng)考慮治療。治療方案包括：局部用藥（咪喹莫特，氟尿嘧啶，三氯乙酰，陰道雌激素）、二氧化碳激光、陰道切除、CUSA（氣化超聲手術(shù)吸引術(shù)，cavitational ultrasonic surgical aspiration）以及放療。最常用的方案是激光消融和陰道組織切除。對(duì)于診斷VaIN1或p16（-）的VaIN2，推薦在12個(gè)月時(shí)同時(shí)檢測(cè)細(xì)胞學(xué)和HPV。如果檢測(cè)陰性，可終止篩查；對(duì)于HSIL或癌癥治療后的女性，建議年度細(xì)胞學(xué)篩查或三年一次的細(xì)胞學(xué)/HPV聯(lián)合檢查。如果既往沒(méi)有HSIL或癌癥，VaIN1持續(xù)2年的情況可延伸篩查間隔至2-3年。在VaIN3或p16（+）的VaIN2治療后，推薦12個(gè)月聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)/HPV，如果HPV陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)≥LSIL，建議陰道鏡檢查?？傊?，目前的文獻(xiàn)中缺少循證證據(jù)說(shuō)明異常陰道細(xì)胞學(xué)檢查的處理，但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示：1）全子宮切除術(shù)后陰道癌發(fā)生率極端罕見(jiàn)，不推薦常規(guī)篩查；2）對(duì)于可能需要檢測(cè)的女性，如宮頸癌前病變或?qū)m頸癌治療后的情況，HPV檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)陰道癌前病變。表1. 目前陰道癌篩查指南。人群推薦篩查方案健康無(wú)癥狀女性，且接受常規(guī)的宮頸檢查；既往沒(méi)有宮頸不典型增生的病史無(wú)；宮頸癌篩查按照ASCCP/ASCP/ACS和USPSTF的指南進(jìn)行健康無(wú)癥狀女性，因?yàn)榱夹圆∽冃腥訉m切除，接受常規(guī)的婦科檢查；既往沒(méi)有宮頸不典型增生的病史無(wú)宮頸癌前病變病史的女性（CIN2，CIN2/3，CIN3）宮頸癌篩查按照ASCCP 2013年指南進(jìn)行因?yàn)閷m頸癌前病變或?qū)m頸癌切除子宮的女性按照ASCCP 2013和NCCN指南進(jìn)行表2. 組織學(xué)證實(shí)VaIN和陰道癌的后續(xù)處理?；顧z結(jié)果處理評(píng)論VaIN11年后重復(fù)陰道細(xì)胞學(xué)/HPV聯(lián)合檢查，如有異常重復(fù)陰道鏡檢查。對(duì)于VaIN1持續(xù)2年沒(méi)有進(jìn)展的情況，可考慮延伸篩查或陰道鏡檢查的間隔至2-3年一次，尤其是免疫抑制的女性（可能從未消除HPV感染）對(duì)于突起的疣狀病變可考慮整形手術(shù)VaIN2/3按照目前最合適的臨床實(shí)踐進(jìn)行治療可考慮激光消融、組織切除、局部用藥切除。對(duì)于較大的或復(fù)雜病變，應(yīng)轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師侵襲性癌按照目前最合適的臨床實(shí)踐進(jìn)行治療轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師文獻(xiàn)引自：Khan MJ, Massad LS, Kinney W, et al. A common clinical dilemma: Management of abnormal vaginal cytology and human papillomavirus test results. Gynecol Oncol. 2016;141(2):364-70.本文系李雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月15日10845
2
6
陰道癌相關(guān)科普號(hào)
陶華醫(yī)生的科普號(hào)
陶華 主治醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
宮頸科
570粉絲2.2萬(wàn)閱讀
易曉芳醫(yī)生的科普號(hào)
易曉芳 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
婦科
7165粉絲8.2萬(wàn)閱讀
呂訥男醫(yī)生的科普號(hào)
呂訥男 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
婦科
3216粉絲95.4萬(wàn)閱讀