陰莖癌的治療主要是外科治療，也是目前主要的治愈手段，如果外科不能控制陰莖癌，腫瘤進(jìn)展，患者多在2年內(nèi)死亡。陰莖癌的治療包括原發(fā)灶的處理和腹股溝淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的處理。治療的方法包括局部治療和全身治療。局部治療的手段有：手術(shù)切除、激光、放療和冷凍等，全身治療有化療、靶向治療和免疫治療等。

早期可沒(méi)有任何臨床癥狀或不適。早期可表現(xiàn)為龜頭，包皮內(nèi)板或冠狀溝部位的丘疹、紅斑、白斑、潰瘍、菜花狀小腫物。小腫物逐漸增大，形成明顯的腫塊?？衫奂褒旑^和陰莖體部，甚至整個(gè)陰莖被腫瘤破壞而完全消失，但是不會(huì)伴有疼痛和排尿困難。腹股溝可摸到腫大的淋巴結(jié)，可以破潰，有獨(dú)特的惡臭。

不一定會(huì)得，但是得陰莖癌的幾率較高。包皮過(guò)長(zhǎng)且個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良的情況下，包皮內(nèi)形成包皮垢，包皮垢合并慢性感染，反復(fù)刺激，容易導(dǎo)致癌變，誘發(fā)陰莖癌的可能。有研究顯示，新生兒或童年行包皮環(huán)切或注意清潔衛(wèi)生，可以預(yù)防陰莖癌的發(fā)生，但如果成年后再行包皮環(huán)切則無(wú)助于陰莖癌的預(yù)防。成年男性需要注意清潔衛(wèi)生，定期自查自檢，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。早期的陰莖癌通過(guò)規(guī)范的治療，可以取得很好的治療效果。

在全球范圍內(nèi)，陰莖癌的發(fā)病率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)相對(duì)較高。在上個(gè)世紀(jì)50年代以前，由于衛(wèi)生條件惡劣，陰莖癌曾是我國(guó)最為常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，陰莖癌在我國(guó)的發(fā)病率（0.61/10萬(wàn)人）逐漸下降至接近歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家水平（0.4-0.6/10萬(wàn)人），已經(jīng)成為了罕見腫瘤。陰莖癌的高發(fā)年齡是50-70歲。腫瘤多發(fā)生于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板，很少發(fā)生在陰莖體部。原發(fā)腫瘤中約95%是鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等其他病理類型，轉(zhuǎn)移性腫瘤則更為罕見。此外，陰莖上皮內(nèi)瘤變（PeIN）則被認(rèn)為是可進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變。陰莖局部衛(wèi)生狀況欠佳引起的反復(fù)感染是目前公認(rèn)的惡變危險(xiǎn)因素。有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)者如不注意個(gè)人衛(wèi)生，由于包皮垢蓄積容易導(dǎo)致反復(fù)感染進(jìn)而增加罹患陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，6周歲之前的兒童多有生理性包莖，如沒(méi)有反復(fù)感染或排尿障礙，在保持清潔的前提下可以不急于處理，但如超過(guò)6周歲，特別是青春期后仍不能上翻顯露陰莖頭，則建議盡早外科處理。而對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)者，如能夠每天上翻清洗保持局部清潔，也可不行包皮環(huán)切術(shù)。此外，與陰莖癌相關(guān)的可能致病因素還包括吸煙、陰莖硬化性苔蘚以及性病史等。陰莖癌早期可表現(xiàn)為丘疹、斑塊、乳頭狀或扁平突起、疣狀或菜花狀腫物等。隱藏于包莖內(nèi)的早期病變?nèi)菀妆谎谏w，許多患者往往也羞于早期就醫(yī)而導(dǎo)致病情進(jìn)展形成潰瘍及感染，其表面常伴有惡臭分泌物。筆者迄今還記得當(dāng)年我的老師說(shuō)的一句話，“有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科大夫靠嗅覺就能診斷陰莖癌”。陰莖癌患者常伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中約50%是由于炎癥導(dǎo)致，經(jīng)規(guī)范抗炎治療后如淋巴結(jié)仍未縮小或活動(dòng)度差的則多為腫瘤轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除原發(fā)病變是最重要的治療方法。對(duì)于腫瘤僅發(fā)生于包皮遠(yuǎn)端的（T1）可僅行包皮環(huán)切術(shù)，如包皮缺損較多可行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。對(duì)于腫瘤侵及遠(yuǎn)端陰莖范圍較小且浸潤(rùn)深度較淺的病例（T1），特別是較年輕的患者，可以考慮行激光灼燒、陰莖頭切除等保留陰莖的術(shù)式，酌情結(jié)合放化療，盡可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。對(duì)于腫瘤范圍大且浸潤(rùn)較深的病例（T2-T3），則多需行陰莖全切或部分切除，術(shù)后如有必要可考慮行陰莖再造。如腫瘤侵犯陰囊、恥骨、前列腺等鄰近臟器組織（T4）需考慮一并切除。此外，部分有陰莖全切指征的患者，可能有強(qiáng)烈的保陰莖意愿，對(duì)于病變相對(duì)較輕的選擇性患者，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)及放化療等綜合措施可進(jìn)行保陰莖嘗試，但需進(jìn)行密切隨訪。 對(duì)于確診時(shí)腹股溝無(wú)可觸及腫大淋巴結(jié)的患者（cN0），如腫瘤局限，進(jìn)行規(guī)律復(fù)診即可；但對(duì)于腫瘤侵及尿道或陰莖海綿體甚至更大范圍，以及切除腫瘤標(biāo)本提示有周圍淋巴管、血管和/或神經(jīng)侵犯、腫瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），應(yīng)進(jìn)行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評(píng)估，酌情行腹股溝淋巴清掃。對(duì)于存在腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)的患者，目前臨床醫(yī)生多首先進(jìn)行術(shù)后3-4周的口服抗炎治療，如淋巴結(jié)仍未縮小或活動(dòng)度較差的則多考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)一步行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評(píng)估。對(duì)于臨床診斷有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)也可在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺進(jìn)一步病理確診后再行淋巴清掃。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)（>3個(gè)）、較大（>4cm），粘連固定嚴(yán)重和/或存在前述原發(fā)腫瘤高危因素的病例（N2-N3），應(yīng)考慮在新輔助化療后再行淋巴清掃，術(shù)后根據(jù)病理情況還需在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上探討是否行進(jìn)一步放化療等綜合治療。陰莖癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的幾率很低（約2.3%），因此僅在診有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，才主張行胸/腹/盆腔CT等檢查以排除區(qū)域外淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，在手術(shù)切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，還需酌情采取放化療等綜合治療措施，但治療效果欠佳。， 陰莖癌行陰莖全部或部分切除后的局部復(fù)發(fā)率一般不超過(guò)7%，而采用保留陰莖的治療方案后，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)約50%，其中約27%在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并進(jìn)行積極治療，局部復(fù)發(fā)并不會(huì)顯著降低患者的生存率，因此，陰莖癌術(shù)后隨訪非常重要。一般，在術(shù)后的前兩年建議患者應(yīng)每3月進(jìn)行一次規(guī)律的復(fù)診，如情況穩(wěn)定則在術(shù)后的第3-5年可將復(fù)診間期延長(zhǎng)至每隔半年1次，如5年無(wú)復(fù)發(fā)，則可將隨訪間期延長(zhǎng)至一年1次。多數(shù)陰莖癌惡性程度較低，積極治療預(yù)后良好。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期陰莖癌患者，術(shù)后5年生存率可高達(dá)85%以上，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，其5年生存率降至29%～40%，如腫瘤進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)隔器官則預(yù)后極差，其5年生存率近乎于零。因此早診早治，更進(jìn)一步的說(shuō)，注意個(gè)人衛(wèi)生、盡早去除包莖等危險(xiǎn)因素，是戰(zhàn)勝陰莖癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*參考《2019中國(guó)泌尿外科和男科疾病診療指南》及《NCCN2020.V2陰莖癌指南》。

隨著人民生活質(zhì)量的提高，保健意識(shí)的增強(qiáng)，陰莖癌的發(fā)病率越來(lái)越低。但臨床上依然會(huì)收治這樣的患者。 對(duì)于陰莖龜頭或包皮上的原發(fā)病灶的手術(shù)治療以及相關(guān)放、化療這里暫且略過(guò)。這里主要淺談原發(fā)病后的淋巴結(jié)清掃術(shù)式問(wèn)題。 這里主要涉及腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃的時(shí)機(jī)和方法。 1、腹股溝淋巴結(jié)可以預(yù)防性清掃。清掃的指征根據(jù)原發(fā)病灶的病理分級(jí)分期。如果不滿足指征，就可以密切隨診。 2、隨診中如果發(fā)現(xiàn)可觸及的淋巴結(jié)增大，抗炎治療數(shù)周無(wú)效，基本可以斷定有轉(zhuǎn)移，這時(shí)可以行淋巴結(jié)穿刺活檢。 3、對(duì)于尚無(wú)法觸及的淋巴結(jié)也可以行活檢，操作難度偏大。 一旦證實(shí)為轉(zhuǎn)移，則需行雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性，則建議行盆腔淋巴清掃術(shù)。 在預(yù)防性清掃過(guò)程中，如果術(shù)中冰凍病理如果發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性，則建議同時(shí)行盆腔淋巴清掃術(shù)。但術(shù)中冰凍病理需病理科強(qiáng)大的支持，難度極大。 目前淋巴清掃很少行開放手術(shù)了，創(chuàng)傷極大，腔鏡手術(shù)越來(lái)越普及。手術(shù)入路基本上是經(jīng)雙側(cè)大腿入路清掃雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，每側(cè)需3個(gè)穿刺孔。如果需要清掃盆腔淋巴結(jié)，需再行腹部穿刺3至4個(gè)穿刺孔。 本手術(shù)團(tuán)隊(duì)于本科開展了“下腹壁4個(gè)穿刺孔雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，大幅減少穿刺孔數(shù)量，極大地減輕了創(chuàng)傷并增加了美觀性，收到很好的手術(shù)效果。

一例前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例分析和討論江西省腫瘤醫(yī)院周偉敏【引言（導(dǎo)讀）】轉(zhuǎn)移性陰莖癌發(fā)病十分罕見。其中，前列腺癌、膀胱癌來(lái)源最為常見。陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的預(yù)后和生存極差，治療上應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，采用放射治療、化學(xué)治療及內(nèi)分泌治療等方案進(jìn)行治療，同時(shí)也應(yīng)該注意腫瘤變異情況，調(diào)整治療策略。本例患者在行前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過(guò)全身化療后病情得到一定時(shí)間的控制，但是很快病情惡化，值得深入思考?！静±榻B】 一般信息：患者，男性，52歲 主訴：前列腺癌電切術(shù)后3月，陰莖異常勃起1月?，F(xiàn)病史：患者3月前因進(jìn)行性排尿困難在外院就診，查腹部CT：前列腺增生并鈣化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1）。術(shù)后排尿功能恢復(fù)正常，并規(guī)律內(nèi)分泌治療：比卡魯胺+戈舍瑞林。擬在新輔助內(nèi)分泌治療半年后行前列腺癌根治術(shù)。1月前患者出現(xiàn)陰莖異常勃起，伴疼痛，癥狀逐漸加重，難以忍受，并出現(xiàn)排尿困難。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移。在外院行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后，2020年2月轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。 體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦面容，輪椅推入病房，神志清晰。恥骨上膀胱區(qū)留置導(dǎo)尿管，引流尿液清亮。陰莖呈青紫色，持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖海綿體、尿道海綿體僵硬，可觸及多個(gè)綠豆大小腫物，龜頭表面可見散在突出新生物（圖2）。雙下肢可見數(shù)個(gè)黃豆大小腫物（圖2）。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，表面凹凸不平。輔助檢查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并鈣化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺電切術(shù)后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1），免疫組化標(biāo)記：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及雙側(cè)精囊腺，伴骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)髂血管旁、盆底及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰莖和后尿道腫脹并異常強(qiáng)化，考慮腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移可能（圖3）。肺部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，與2019年12月老片（術(shù)前）相比新增，考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。初步診斷：1.陰莖異常勃起 2.陰莖轉(zhuǎn)移瘤3.前列腺癌全身轉(zhuǎn)移（T4N1M1c，Ⅳ期）圖1初診前列腺病理圖2陰莖及左下肢腫物圖3盆腔MR和肺部CT【病情討論及臨床決策分析】根據(jù)①前列腺癌病史、②查體、③影像學(xué)等證據(jù)進(jìn)行初步診斷?；颊叻谴碳l件下陰莖長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)勃起，考慮為陰莖異常勃起。既往有前列腺癌手術(shù)病史，2月后陰莖體、陰莖頭出現(xiàn)多發(fā)腫物，首先考慮為陰莖轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)2002年AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）的TNM分期，該病例腫瘤侵犯精囊腺、陰莖海綿體，并有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。故分期為T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分級(jí)公認(rèn)為Gleason評(píng)分系統(tǒng)。據(jù)2018年AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版，該患者初診前列腺癌的評(píng)分為Gleason 5+4，分級(jí)分組為5組，惡性程度極高。臨床決策：①止痛對(duì)癥治療； ②復(fù)查腫瘤相關(guān)指標(biāo)，包括PSA，NSE，糖類抗原等； ③行陰莖腫物活檢，明確病理性質(zhì)。【檢查結(jié)果】① 腫瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤標(biāo)正常；② 活檢病理：陰莖腫物低分化癌，傾向前列腺癌來(lái)源（圖4）。免疫標(biāo)記：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。圖4陰莖腫物病理【多學(xué)科會(huì)診】參與學(xué)科：泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科診斷方向：結(jié)合患者病史、影像檢查，病理檢查，診斷明確為前列腺癌陰莖、全身轉(zhuǎn)移。患者初診PSA不高，屬于偶發(fā)前列腺癌，Gleason評(píng)分9分，病理惡性程度極高?；颊咴趦?nèi)分泌治療后2個(gè)月后，現(xiàn)PSA低于檢測(cè)下限，但NSE增高；陰莖腫物活檢病理考慮前列腺癌來(lái)源，免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物部分陽(yáng)性。綜合考慮腫瘤可能具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。治療選擇：泌尿外科認(rèn)為，患者腫瘤低分化，不分泌PSA，惡性程度高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療無(wú)效，手術(shù)無(wú)法改善患者生存，如對(duì)癥治療疼痛癥狀控制滿意，暫可不行手術(shù)處理。放療科認(rèn)為，對(duì)于陰莖惡性異常勃起，使用阿片類止痛藥物治療，疼痛控制可，患者全身轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷嚴(yán)重，暫不考慮局部行放療。病理科閱片意見，陰莖腫瘤同源于前列腺，但發(fā)生一定的神經(jīng)內(nèi)分泌分化。腫瘤內(nèi)科意見，低PSA下的前列腺癌進(jìn)展，惡性程度高、預(yù)后差，使用含鉑類為主的化療，可能一定程度改善患者預(yù)后。治療決策：化療：順鉑20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天為一個(gè)療程。療效評(píng)價(jià)：用藥1個(gè)療程，患者陰莖勃起硬度明顯減輕，止痛藥物減量。化療三個(gè)療程復(fù)查胸部CT，胸部腫瘤明顯縮小（圖5），血清瘤標(biāo)NSE明顯下降，陰莖疼痛癥狀明顯緩解。tPSA＜0.008ng/ml。圖5 化療3程后化療六個(gè)療程后，患者病情進(jìn)展，陰莖異常勃起加重，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤明顯增多（圖6），血清瘤標(biāo)NSE明顯增高（圖7），tPSA＜0.008ng/ml。患者拒絕進(jìn)一步治療，9個(gè)月后患者因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。圖6 化療6程后圖7 NSE變化趨勢(shì)圖【經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)】1.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制是什么？盡管陰莖血流豐富，但是轉(zhuǎn)移到陰莖的惡性腫瘤極為罕見。文獻(xiàn)報(bào)道的陰莖轉(zhuǎn)移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直腸乙狀結(jié)腸癌最常見1。這些癌種均為盆腔器官，解剖上與陰莖關(guān)系密切。然而，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚無(wú)定論。陰莖與通過(guò)尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜與盆腔臟器隔開，這可能是前列腺癌直接蔓延至陰莖的天然屏障。如果腫瘤累及尿道，則有可能隨尿道直接浸潤(rùn)至陰莖尿道海綿體并突破陰莖白膜蔓延至陰莖海綿體。逆行靜脈擴(kuò)散被認(rèn)為是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖的主要途徑。前列腺的血液回流至盆底靜脈叢，而陰莖背靜脈和盆底靜脈叢之間存在復(fù)雜的交通支。這些微靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣并且壓力低。因此，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)靜脈血流逆向轉(zhuǎn)移至陰莖。另外，腹股溝淋巴結(jié)與閉孔淋巴結(jié)可經(jīng)由髂淋巴結(jié)相互溝通，前列腺腫瘤也可能通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行擴(kuò)散。動(dòng)脈血型擴(kuò)散也可能是陰莖轉(zhuǎn)移的重要原因。幾乎所有報(bào)道的前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例均有其他臟器轉(zhuǎn)移。不可忽視的是，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移可能是醫(yī)源性原因2。統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，具有完整資料報(bào)道的5例患者中，除了1例初診時(shí)即出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移外，其余4例均為電切術(shù)后轉(zhuǎn)移（發(fā)生在術(shù)后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺電切術(shù)后2月發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移。我們推測(cè)，手術(shù)過(guò)程中電切鏡設(shè)備接觸了前列腺癌組織后，器械表面的腫瘤細(xì)胞通過(guò)鏡體進(jìn)出尿道，造成腫瘤在陰莖上的播散。2.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行診斷及鑒別診斷陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等等3。本例患者以陰莖異常勃起為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)排尿困難。增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查，有助于明確腫瘤的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況。在診斷此類陰莖轉(zhuǎn)移癌的時(shí)候還應(yīng)注意與原發(fā)性陰莖癌、鐮狀細(xì)胞貧血、脊髓外傷或者藥物源性陰莖異常勃起相鑒別。病史詢問(wèn)中，還應(yīng)該追溯患者腫瘤病史情況，關(guān)注有無(wú)經(jīng)尿道前列腺手術(shù)病史。陰莖腫物病灶活檢可提供明確的病理資料，通過(guò)與原發(fā)腫瘤進(jìn)行病理比對(duì)，可有力證明其為癌癥轉(zhuǎn)移而非原發(fā)腫瘤。本例患者將陰莖腫物病理和前列腺癌病理切片相對(duì)比，并通過(guò)免疫組化證實(shí)為前列腺癌轉(zhuǎn)移。但是，值得注意的是，由于患者接受了內(nèi)分泌治療，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在免疫標(biāo)記上有所差別，說(shuō)明腫瘤在藥物治療后發(fā)生一定程度上的變異。3. 前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移治療和預(yù)后如何？陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后很差，平均生存時(shí)間10個(gè)月1。幾乎所有前列腺癌發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移時(shí)合并有其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況較差。國(guó)內(nèi)報(bào)道的5例患者生存時(shí)間大多在1年以內(nèi)4。因此，這類患者的治療應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陰莖切除+尿流改道手術(shù)是目前治療陰莖轉(zhuǎn)移癌的主要手術(shù)方式，但是術(shù)后生存并不樂(lè)觀，手術(shù)主要起緩解癥狀的目的，但是也會(huì)帶來(lái)新的創(chuàng)傷5。本例患者使用阿片類藥物可控制陰莖勃起引起的疼痛癥狀，故未采取手術(shù)切除陰莖。陰莖轉(zhuǎn)移瘤的治療重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療，例如放療、化療、內(nèi)分泌治療6。本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移。患者血清PSA無(wú)法檢出，但NSE指標(biāo)較高，結(jié)合免疫組化病理，考慮腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。該類型腫瘤治療上推薦以順鉑為主的化療7。本例患者用藥后腫瘤得到一定程度控制，癥狀明顯緩解，NSE指標(biāo)恢復(fù)正常。然而，很快患者病情加重，NSE指標(biāo)隨之升高，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭?！究偨Y(jié)】前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的臨床病例非常罕見。逆行靜脈擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、動(dòng)脈血型轉(zhuǎn)移可能是發(fā)病的重要機(jī)制。這類患者的腫瘤惡性程度高，多合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)尿道前列腺癌的手術(shù)操作是腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移不可忽視的醫(yī)源性問(wèn)題。因此，我們呼吁，未經(jīng)藥物控制的前列腺癌謹(jǐn)慎通過(guò)前列腺電切術(shù)改善排尿癥狀。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，治療上應(yīng)該在明確轉(zhuǎn)移腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)后進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論，個(gè)體化定制治療方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用順鉑為主的化療方案，一定程度上改善了患者的臨床癥狀。同時(shí)提示，對(duì)于PSA不升高的患者，應(yīng)該關(guān)注其他瘤標(biāo)并注意密切追蹤復(fù)查。本例患者NSE與腫瘤的療效關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，可能作為療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]Cocci 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Prognosis of men with penile metastasis and malignant priapism: a systematic review[J]. Oncotarget, 2018, 9(2).[2] Philip J , Mathew J . Penile metastasis of prostatic adenocarcinoma: Report of two cases and review of literature[J]. World Journal of Surgical Oncology, 2003, 1.[3] Hizli F, Berkmen F. Penile Metastasis from Other Malignancies[J]. Urologia Internationalis, 2006, 76(2):118-121.[4]徐蕭龍,黃群聯(lián),姜書傳.前列腺癌伴陰莖頭轉(zhuǎn)移1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志, 2016, v.31;No.268(04):379-381.[5] Chaux A , Amin M , Cubilla A L , et al. Metastatic tumors to the penis: a report of 17 cases and review of the literature.[J]. International Journal of Surgical Pathology, 2011, 19(5):597.[6] C, A, Kitley, et al. Malignant priapism secondary to adenocarcinoma of the prostate[J]. Case Reports, 2010.】【Mearini L , Colella R , Zucchi A , et al. A review of penile metastasis[J]. Oncology Reviews, 2012, 6(1):10.[7] Parimi V., Goyal R., Poropatich K. 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陰莖癌是一種較為罕見的疾病，在所有男性惡性腫瘤中占0.4%-0.6%，超過(guò)95% 的患者病歷證實(shí)為陰莖鱗狀細(xì)胞癌。對(duì)于早期陰莖癌，手術(shù)治療是較好的治療手段，但是對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性鱗癌，一線治療手段為化療；而對(duì)于化療失敗的患者，尚缺乏有效治療手段。對(duì)于轉(zhuǎn)移患者，平均生存期為6-12月，對(duì)于IV期陰莖癌患者，預(yù)后更差，5年生存率為0。貧血以及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是預(yù)后較差的標(biāo)記。對(duì)由于陰莖癌發(fā)病率較為罕見，因此很難開展臨床試驗(yàn)探討晚期陰莖癌的治療手段。因此，迫切需要新的治療手段。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科宿恒川免疫治療，即常說(shuō)的PD1/PDL1治療，在保留膀胱癌，腎癌在內(nèi)的多種腫瘤中取得較好的治療價(jià)值。目前預(yù)測(cè)免疫治療效果的標(biāo)記物包括TMB，腫瘤組織PDL-1表達(dá)以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定。既往研究發(fā)現(xiàn)，PDL-1表達(dá)陽(yáng)性，TMB高的患者，可能會(huì)從免疫治療中獲益。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，62%的陰莖癌患者出現(xiàn)PDL1陽(yáng)性（>5%），PDL 1表達(dá)陽(yáng)性同患者預(yù)后以及轉(zhuǎn)移相關(guān)。在中國(guó)，已經(jīng)有研究報(bào)道53.4%的陰莖癌患者PDL1表達(dá)陽(yáng)性。在不同腫瘤中，TMB存在一定差異，介于0.8-45.2之間，而高的TMB患者預(yù)后會(huì)更好。國(guó)外1例比例報(bào)道中，79歲陰莖癌患者，在化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，接受了2年的PDL-1治療，在2年的時(shí)間內(nèi)，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤基本消失。該研究中，陰莖癌TMB為8.87，高于陰莖癌平均值4.5。這就提示高TMB的陰莖癌患者可能會(huì)從免疫治療中獲益?？傮w而言，對(duì)于陰莖癌的腫瘤發(fā)病機(jī)理，正在逐步被了解，這些進(jìn)展可能會(huì)改變陰莖癌的治療預(yù)后。而臨床試驗(yàn)的開展，也會(huì)為陰莖癌患者個(gè)性化治療鋪平道路。

60歲的張老伯，是個(gè)勤勤懇懇的農(nóng)民。黝黑的皮膚、瘦弱的身體，永恒的笑容是張老伯的顯著特征。憑借著吃苦耐藥的精神，張老伯跟他太太培養(yǎng)了2個(gè)優(yōu)秀的女兒，都已經(jīng)結(jié)婚育子，張老伯享受著難得的天倫之樂(lè)。但是張老伯最近出現(xiàn)了煩惱，他陰莖長(zhǎng)出來(lái)了腫塊。起初，他不是很在意，但是腫塊越來(lái)越大，并且開始出血。內(nèi)向的張老伯，不好意思告訴家人，選擇默默忍受。但是腫塊越來(lái)越大，張老漢選擇去醫(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給他陰莖做了活檢，病理示陰莖鱗癌。張老伯一家頓時(shí)感覺天塌了，在網(wǎng)上獲知復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科在陰莖癌治療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)后，張老伯來(lái)到了葉定偉教授門診。葉教授對(duì)張老伯進(jìn)行了體格檢查以及系統(tǒng)全面影像檢查后，葉教授建議先行陰莖部分切除術(shù)。張老伯住進(jìn)了醫(yī)院，接受了陰莖部分切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告是陰莖鱗癌，侵犯至尿道海綿體，切緣陰性。張老伯拿著病理報(bào)告找到了葉院長(zhǎng)，葉院長(zhǎng)看過(guò)病理報(bào)告后，建議再行根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，張老伯接受了手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告右側(cè)腹股溝出現(xiàn)一個(gè)淋巴結(jié)，未見淋巴結(jié)外侵犯，左側(cè)腹股溝未見轉(zhuǎn)移。張老伯按照建議先行密切觀察，重新過(guò)上了正常人的生活。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科宿恒川陰莖癌病因及前期治療策略陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤。是陰莖最常見的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上。最常見的病理類型是陰莖鱗狀細(xì)胞癌，約占陰莖癌的95%。20世紀(jì)50年代以前，陰莖癌曾是我國(guó)男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，隨著人民衛(wèi)生條件的不斷改善，陰莖癌的發(fā)病率迅速下降。陰莖癌的確切病因至今仍不清楚，大家公認(rèn)的是與包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)關(guān)系密切，包皮垢以及慢性炎癥刺激是陰莖癌的重要原因。大量的研究結(jié)果顯示，嬰幼兒期行包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防陰莖癌的發(fā)生，而兒童期或成年以后再行包皮環(huán)切術(shù)并不能降低陰莖癌的發(fā)病率。因此，患有包莖的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。而對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)的人來(lái)說(shuō)保持包皮局部的清潔最為重要，也可以降低陰莖癌的發(fā)病率。手術(shù)切除病變是最主要、最有效的治療方法?？筛鶕?jù)病變部位、大小和分期選擇包皮環(huán)切術(shù)、陰莖部分切除術(shù)和陰莖全切除加尿道陰部造口術(shù)。對(duì)于腹股溝區(qū)域病灶的管理上，因?yàn)檫@是陰莖癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，很有必要根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化管理。N0期陰莖癌患者的治療策略對(duì)于影像學(xué)檢查為陰性的陰莖癌患者，腹股溝區(qū)域發(fā)生微轉(zhuǎn)移的概率為25%，因此有必要對(duì)部分患者進(jìn)行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查陰性并不能有效排除微轉(zhuǎn)移病灶。哪些人群需要進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)呢？陰莖癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)依賴于陰莖癌病理分期，病理分級(jí)及原發(fā)腫瘤是否有淋巴血管侵犯。對(duì)于腫瘤分期為pTa、pTis期及低級(jí)別pT1期腫瘤患者，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的概率非常低，對(duì)這類人群可進(jìn)行隨訪觀察。而pT1中低分化及更高分期的陰莖鱗癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更大，這些人群需要進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，因?yàn)檫@類患者早期進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)治療效果優(yōu)于后期因?yàn)閰^(qū)域復(fù)發(fā)而進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。有一項(xiàng)回顧性研究分析了雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療，隨訪治療對(duì)這類患者的效果，發(fā)現(xiàn)三種治療方式的5年的總生存率分別為74%，66%及63%，因此有必要對(duì)這類患者更早進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于影像學(xué)檢查為陰性的陰莖癌患者，淋巴結(jié)細(xì)針穿刺并不能有效排除微轉(zhuǎn)移病灶，因此不被推薦陰莖癌患者。侵入性淋巴結(jié)分期，動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢或者改良淋巴結(jié)清掃術(shù)可應(yīng)用于這類患者，在手術(shù)時(shí)，可將淺組淋巴結(jié)通過(guò)手術(shù)予以切除，大隱靜脈可予以保留，能夠有效減輕手術(shù)后并發(fā)癥。N1/N2期陰莖癌患者的治療策略在腹股溝淋巴結(jié)腫大的陰莖癌患者（cN1/cN2），患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極大。對(duì)于這類患者，CT或者M(jìn)R能夠提供腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的分期信息，PET/CT還可以發(fā)現(xiàn)身體其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移。既往有學(xué)者認(rèn)為這些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能為炎癥淋巴結(jié)，需要先行抗炎治療，這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致治療滯后。動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢也不建議用于這類患者的診斷，應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行及時(shí)根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果術(shù)后病理證實(shí)這類患者身體同側(cè)出現(xiàn)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，或出現(xiàn)淋巴結(jié)外侵犯，這類患者需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)2個(gè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的患者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的概率為23%，而出現(xiàn)3個(gè)及以上淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外侵犯的患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生概率為56%。若患者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，相比較于僅出現(xiàn)腹股溝轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后會(huì)很差，兩者5年的CSS率分別為71%VS33.2%。在一項(xiàng)包含142例腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的研究中，盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素包括腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目（3個(gè)及以上），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的體積（30mm及以上）以及淋巴結(jié)外侵犯，若無(wú)上述因素，則陰莖癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為0%，而出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為57.1%。盆腔淋巴結(jié)切除可同腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)同時(shí)進(jìn)行，也可以在腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后進(jìn)行。pN2/pN3期患者診療策略對(duì)于出現(xiàn)pN2/pN3期的患者，需要在術(shù)后進(jìn)行輔助化療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者手術(shù)+化療長(zhǎng)期無(wú)病生存期（DFS）為84%，而僅手術(shù)組DFS為39%。盡管輔助放療在淋巴結(jié)清掃術(shù)后應(yīng)用，但是尚沒(méi)有證據(jù)發(fā)現(xiàn)患者有獲益。術(shù)前對(duì)于腹股溝淋巴結(jié)腫大固定的患者（N3），需要對(duì)患者進(jìn)行胸部，腹部以及盆腔CT檢查，以了解全身疾病狀態(tài)。這類患者預(yù)后較差，需要對(duì)這類患者進(jìn)行化療后行根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。有研究報(bào)道37%的患者能夠取得較長(zhǎng)期緩解。腹股溝復(fù)發(fā)患者診療策略對(duì)于淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者，應(yīng)該按照cN1/cN2期診療策略進(jìn)行治療。根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者5年腫瘤特異性生存率（CSS）為16%。對(duì)于該類患者尚無(wú)更好的治療策略，在新輔助化療后行手術(shù)治療或手術(shù)治療后進(jìn)行化療是可以推薦的治療選擇。放療在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶患者的價(jià)值放療在一些診療中心用于治療腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，但是尚沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)放療對(duì)陰莖癌的效果。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后行輔助化療較輔助放療更有助于改善腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性陰莖癌患者生存。一項(xiàng)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)研究發(fā)現(xiàn)，2458例患者接受單獨(dú)手術(shù)，或手術(shù)加放療，發(fā)現(xiàn)手術(shù)加放療并不能使得陰莖癌患者CSS有獲益。因此，放療不推薦用于陰莖癌的治療，但對(duì)于部分高危的陰莖癌患者，可以作為姑息性治療手段進(jìn)行治療。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科每年診治陰莖癌患者上百例，根據(jù)患者疾病狀況給予包括手術(shù)及化療在內(nèi)的MDT個(gè)體化治療方案，患者均取得較好的治療效果。對(duì)于陰莖癌的MDT綜合治療已經(jīng)成為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科葉定偉教授的優(yōu)勢(shì)及特色治療技術(shù)。有需要的病人可于宿恒川教授門診（浦東院區(qū)，周二上午，D209診室；徐匯院區(qū)，周五上午，D404診室）咨詢。

陰莖癌的預(yù)防方法：包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)行包皮環(huán)切術(shù)；預(yù)防人類乳頭瘤病毒感染，特別是HPV16/18型感染，主要是包皮衛(wèi)生、避免不潔性性接觸；戒煙，預(yù)防和治療生殖器疣、陰莖皮疹、陰莖裂傷、龜頭炎，減少性伙伴數(shù)量；注意清洗包皮、積極治療陰莖白斑、增殖性紅斑、Bowen病等癌前病變；預(yù)防性傳播疾病等。

最近診治了一例陰莖癌患者，50歲自覺陰莖龜頭處有腫物，外院就診，行包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)中醫(yī)生還沒(méi)重視，患者說(shuō)有個(gè)小東西，結(jié)果去化驗(yàn)，是陰莖癌幸運(yùn)的是這個(gè)腫瘤長(zhǎng)在包皮的內(nèi)板上，沒(méi)有長(zhǎng)到陰莖龜頭上，對(duì)龜頭不需要處理但是患者不放心，過(guò)來(lái)進(jìn)行了擴(kuò)大切除術(shù)中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰可見對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)，特別是包莖的人群，一定要小心，除了個(gè)人衛(wèi)生，早期預(yù)防，行包皮環(huán)切術(shù)還是很有必要如果發(fā)現(xiàn)有腫物或者反復(fù)感染，流膿，一定要注意，不能以泌尿系感染處理，需要排除陰莖癌