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韓輝主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 陰莖癌腹股溝清掃后輔助化療無效?#陰莖癌?#化療?#術后化療?2022年美國和歐洲泌尿外科學會共同發(fā)布指南指出，手術后的輔助化療和接受觀察患者（有復發(fā)證據(jù)后再治療）之間的生存期無差異。目前沒有循證醫(yī)學證據(jù)支持使用術后輔助化療改善切除后的生存。所以指南對于化療：最好在有腹股溝或盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者中，術前給予鉑類為主的化療暨新輔助治療，手術后化療目前只推薦盆腔有轉(zhuǎn)移的患者。通俗總結(jié)：1.目前很多患者接受的手術、腹股溝淋巴清掃然后化療的治療策略是錯誤的2.術后化療也基本是無效的，只會增加毒副反應和#生物醫(yī)學科研?耐藥；3、對于有淋巴轉(zhuǎn)移的患者，一定要手術前接受新輔助治療。選擇專業(yè)的醫(yī)生，進行科學治療非常重要??2024年12月26日
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堯凱主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 入院當天買便攜式小風扇及干燥劑，備皮，用鹽水及雙氧水清理傷口；問護工要拱橋架子，用風扇吹傷口1、???手術日???當天???不下地，家屬幫助揉捏雙腿，關注引流管勿壓折，引流瓶保持捏扁???????2、???術后???第一天???不下地；可吃流食，少量多次，盡量無渣；引流瓶保持捏扁，生理鹽水和棉簽清潔傷口分泌物???????3、???術后???康復期間，以臥床休息為主???未交待可以下地前，若有大便，需要在床上解決；關注是否腹脹及發(fā)燒，若有排氣排便，記錄次數(shù)；每天拍背促咳痰；引流瓶保持捏扁???????家屬需密切關注引流瓶保持捏扁，醫(yī)生同意后才可飲水或進食。若腸胃恢復慢，則飲水、進食時間需后延4、???術后???醫(yī)生交待可以下地后???醫(yī)生交待后才可下地，以臥床休息為主；禁止做可能牽拉傷口的動作（例如蹺二郎腿）；引流瓶保持捏扁狀態(tài)；關注傷口狀態(tài)???????5、???術后???醫(yī)生交待可以少量飲水/進流食后???活動要求同前，關注是否腹脹及發(fā)燒，記錄排氣排便次數(shù)；每天拍背促咳痰；每次飲水及進流食需定量（3勺左右），次數(shù)遵醫(yī)生規(guī)定???????6、???術后???出院前???請認真掌握醫(yī)護宣教內(nèi)容，注意保護傷口，關注患者體溫、引流、尿量、排氣排便情況，并按要求每日記錄數(shù)量和次數(shù)；關注傷口有無紅腫滲液、有無咳痰和發(fā)熱???????備忘錄???1、術前：需準備小風扇（直徑10-15cm，最好帶夾子）和除濕劑（帶掛鉤）；術后第一天開始用小風扇吹傷口區(qū)?2、促排便：遵醫(yī)囑定期口服乳果糖，使用開塞露肛塞3、傷口護理：記錄傷口是否紅腫/分泌物，保持傷口清潔干燥4、飲食：住院期間從何時開始恢復進食，需遵醫(yī)生囑托。術后前幾天每次飲水或進食務必少量（一般每次2-3勺液體），次數(shù)需遵醫(yī)囑根據(jù)情況調(diào)整5、預防血栓及肺炎：穿防血栓彈力襪，定期拍背咳痰6、活動：以床上休息為主，禁止做可能牽拉腹股溝傷口的動作（例如蹺二郎腿等）；引流瓶保持捏扁狀態(tài)出院后注意事項???1、正常情況下術后3-5天可出院，出院后在出院后在醫(yī)院附近居?。ㄜ嚦?0分鐘以內(nèi)）2、保證大便通暢，使用坐廁：遵醫(yī)囑定期口服乳果糖，使用開塞露肛塞；如無藥了，請到門診開立3、務必做好傷口護理！每日予以鹽水棉簽清理尿道口5次，將分泌物及血痂清理到可見粉紅色黏膜為止；每日予以酒精棉簽清理雙側(cè)腹股溝傷口3-5次，血痂務必清理干凈；若雙側(cè)腹股溝紅腫，予以酒精紗布濕敷傷口；在家依然需要使用小風扇、干燥劑保持傷口通風干燥。?4、出院后以臥床休息為主，膝下墊枕頭，禁止做可能牽拉腹股溝傷口的動作（例如蹺二郎腿等）；引流瓶保持捏扁狀態(tài)，如有漏氣，請聯(lián)系醫(yī)生或打護士站電話87343840，讓護士告知管床醫(yī)生。?5、每周一上午（M24診室）、周五上午364診室至堯凱教授門診處理傷口，如果復診時掛不到堯凱教授門診號，請周二下午或者周五上午到門診加號！(避免等待時間過長，請勿過早加號，上午門診可11點加號)?6、每日將統(tǒng)計表格、傷口拍照在好大夫上發(fā)給堯凱教授?7、在拔除腹股溝引流管后，家屬每日需要予酒精棉簽清理引流管道傷口5次，白天每1-2小時擠壓腹股溝區(qū)。2024年10月04日346
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 癌癥在中國只要談起來就仿佛是得了不治之癥一樣，然而許多癌癥是可以預防治愈的。比如在泌尿外科偶爾會遇到的陰莖癌，在一定程度上是可以預防的。一．什么是陰莖癌？陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是陰莖最常見的惡性腫瘤。?二．流行病學陰莖癌是陰莖常見的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上，約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的2%。陰莖癌的發(fā)病率在不同的種族、地區(qū)有較大差異，歐美國家發(fā)病率不足1/10萬，在一些非洲和南美洲國家可達19萬、10萬，在有新生兒包皮環(huán)切傳統(tǒng)的國家如以色列，陰莖癌極為罕見。陰莖癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高和人們生活水平的改善，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降趨勢?，F(xiàn)在我國陰莖癌的發(fā)病率已與歐美國家近似。二．病因病因尚不明確，但病例對照研究甄別出公認的陰莖癌高危因素包括：1.包皮過長、包莖，可引起局部微環(huán)境不佳導致反復慢性感染。因為包莖患者生殖器長時間不能得到及時、全面清洗，炎性物質(zhì)、包皮垢積累會導致局部存在長期慢性炎癥，這種慢性炎癥可能會逐漸導致癌前病變、原位癌、陰莖癌發(fā)生；早期如新生兒或兒童進行包皮環(huán)切術可以預防陰莖癌發(fā)生，包皮腔內(nèi)環(huán)境如包皮垢長期刺激導致癌變后，即使改變包皮腔環(huán)境腫瘤的發(fā)生亦不能逆轉(zhuǎn)。2.病毒感染，如HPV感染，對于女性是宮頸癌高危因素，對于男性則是誘發(fā)陰莖癌危險因素；目前認為HPV感染與陰莖癌的發(fā)病關系密切。研究發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的陰莖癌腫瘤標本中檢測到HPV-16。3.生殖器硬化性苔蘚樣病是非HPV相關性陰莖癌的最重要危險因素，從發(fā)生生殖器硬化性苔蘚樣病到出現(xiàn)惡變的平均時間為18年（10~34年）。4.基因問題，比如基因檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、基因突變等，可能是外界和自身遺傳基因相互作用導致的結(jié)果；5.轉(zhuǎn)移癌，比如其他腫瘤，通過血運轉(zhuǎn)移到陰莖海綿體而導致陰莖癌，但發(fā)生幾率相對非常低。6.這類癌癥好發(fā)于在60歲以上的男性，尤其是有吸煙習慣和免疫力比較差的男性。三．分類陰莖癌以鱗狀細胞癌為主，占95%以上。陰莖癌好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭以及冠狀溝等處，陰莖體部很少發(fā)生。根據(jù)腫瘤生長方式不同可分為三種類型：1.原位癌：多發(fā)生于陰莖頭及包皮內(nèi)版，有紅色斑塊或糜爛，基底膜完整；2.乳頭狀癌：好發(fā)于包皮內(nèi)板、陰莖頭及冠狀溝，腫瘤呈外生性生長，呈菜花狀或乳頭狀，常伴有弄性分泌物或惡臭；3.浸潤癌：多發(fā)生于冠狀溝，腫瘤呈浸潤性生長，基底有硬塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，灰白色，有淺表潰瘍，可破壞Buck筋膜、白膜，深入陰莖海綿體。陰莖癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破壞整個陰莖而發(fā)生陰莖自截。陰莖癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，股淋巴結(jié)及髂淋巴結(jié)石最早轉(zhuǎn)移區(qū)域，晚期侵犯海綿體后可發(fā)生血性轉(zhuǎn)移。四．臨床表現(xiàn)上文提到，該病較為多見于40~60歲的中老年男性身上，對于中老年人男性而言，尤其需要重視陰莖癌。當發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)這些癥狀時，一定要引起警惕。1、生殖器上出現(xiàn)贅生物最為典型的癥狀是男性的龜頭處出現(xiàn)菜花樣新生物，表面多有壞死、潰爛，且伴有惡臭味。2、皮膚異常生殖器上會出現(xiàn)皮膚變厚、表面增生斑塊、腫塊以及久治不愈的潰瘍等，這些癥狀都需要警惕。3、包皮異常部分男性在早期會在包皮內(nèi)部出現(xiàn)癥狀，可能有膿血性分泌物、散發(fā)惡臭。4、排尿異常當男性的陰莖出現(xiàn)問題，排尿也同樣會受到影響，而且過程多有疼痛的表現(xiàn)。這是因為包皮部位的癌變的進一步發(fā)展，會影響到人的尿道。排尿異常的因素有很多，主要還是由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的，也見于內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病，排尿次數(shù)改變、排尿方式改變等都是排尿異常的典型癥狀，如果長期在排尿過程中感覺到局部不適，就需要提高警惕了。5.淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，分布在身體的各個部位，一般情況下來說，淋巴結(jié)較小，直徑一般在0.2~0.5cm，與鄰近組織并無粘連，但當淋巴結(jié)受到炎癥感染、內(nèi)外因素刺激、腫瘤細胞擴散等因素后，淋巴結(jié)就會增大，并超出正常范圍。一些男性的病情會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而會出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大，一般會以腹股溝處的淋巴結(jié)最早出現(xiàn)癥狀。五．如何確診陰莖癌？1.醫(yī)生查體醫(yī)生會進行全身細致的查體，著重會進行腹股溝淋巴結(jié)的觸診及龜頭腫塊的觸診。2.實驗室檢查①腫瘤標志物由于陰莖癌大部分為鱗癌，鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC）的檢查可以一定程度上反應腫瘤的負荷（復合）及監(jiān)測治療療效。②血常規(guī)檢查檢查白細胞計數(shù)等，鑒別是否為炎癥感染。3.影像學檢查①超聲適用于判斷腫瘤有無侵犯陰莖海綿體白膜，及是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對于早期病變的浸潤深度評估欠。②磁共振成像(MRI)對于病變部位檢出較敏感，注射前列腺素誘導勃起后行MR檢查可提高其成像質(zhì)量?？梢詭椭t(yī)生判斷內(nèi)部腫瘤或癌癥有沒蔓延的跡象。4.病理檢查陰莖腫物的病理檢查是確診陰莖癌的重要檢查手段，對于可能有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以考慮進行細針抽吸活組織檢查或淋巴結(jié)切除活檢，以此判斷惠者是否存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對于患者的治療方式及預后有重要作用。六．治療原則是完整切除原發(fā)病灶、保證切緣病理陰性、避免腫瘤復發(fā)。治療方法取決于原發(fā)腫瘤分期及病理分級。1.手術治療一刀切。嗯，這樣基本就告別夫妻生活了，但無可否認這是治療陰莖癌最好的方法。當然，具體問題具體分析嘛。陰莖癌的治療是否可保留“那話兒”，主要得看腫瘤的位置和大小。早期陰莖癌的主要治療方式是切除部分陰莖，主要方式是切除癌變部分，并做尿道口整形。適用于早期陰莖癌患者，早期陰莖癌患者手術后治愈率可達70%-75%，效果比較肯定。而對于癌腫過大，或腫瘤限于陰莖干者，則應及時行陰莖全切術，對于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，并同時行腹股溝淋巴及髂血管淋巴結(jié)清除術。陰莖出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，病情常迅速惡化，對存在腹股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者須進行腹股淋巴結(jié)清掃術。腹股溝淋巴結(jié)清掃術必須進行雙側(cè)，并切除腹股溝淺、深組各個淋巴結(jié)，必要時包括髂動脈周圍淋巴結(jié)。2.放療放療是陰莖癌重要治療方式之一，放射治療可以保存陰莖形態(tài)、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作為術前、術后的輔助治療應用在陰莖癌的治療中。早期陰莖癌患者進行放射治療后與手術治療效果基本相當，放療局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者陰莖正常功能。放射治療失敗后再做手術，仍可挽救部分患者生命。?對僅做腫瘤局部切除、特別是年輕病人拒絕做更大范國手術者，術后必須配合放射治療，防止復發(fā)。?對做陰莖全切除的病人有殘端復發(fā)的可能，為取得更好的療效，在術前術后最好配合放射治療。?對晚期腫瘤已不適合手術治療者，可行姑息性放射治療，控制病變發(fā)展，緩解癥狀減輕痛苦。放療常見并發(fā)癥?近期并發(fā)癥包括：包皮嵌頓、黏膜和皮膚水腫、濕性脫皮和排尿困難，通常在治療后2周內(nèi)消退。?遠期并發(fā)癥包括：毛細血管擴張、纖維質(zhì)炎和尿道狹窄。3.化療我們可能對于癌癥最熟悉的一種治療方式就是化療。陰莖癌對于化療藥物大多不敏感，多用于輔助治療和聯(lián)合治療。常用的化療藥物有長春花堿、博來霉素、甲氨蝶吟、順鉑等。七．預后陰莖癌的預后（對于某種疾病最后結(jié)果的預測）與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關。一般腫瘤局限者術后5年生存率可達70%~100%，而有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅20%。八．得了陰莖癌，還能有夫妻生活嗎？會不會傳染？對于一些確診陰莖癌的患者來說，他們還能不能進行夫妻生活？是否會傳染給自己的另一半呢？在進行治療后，是可以正常進行房事的，手術并非切除患者陰莖，而是切除腫瘤，隨著醫(yī)學技術的進步，很多時候可以幫助患者保留陰莖的外觀和功能。一般建議術后2個月傷口恢復好之后再同房，合理的夫妻生活還能幫助減輕患者治療的心理創(chuàng)傷。但如果病情嚴重，陰部全部切除，那就另當別論，失去了性生活的能力。至于是否會傳染的問題，其實也無需擔心，癌癥并非傳染性疾病，即便是同房也不會傳染癌細胞。會傳染的是不良衛(wèi)生習慣下帶有的病菌，所以倡導男女雙方在房事中都要注意個人衛(wèi)生。2024年05月20日521
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堯凱主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 2023年9月28日，中山大學腫瘤防治中心泌尿外科堯凱教授在腫瘤學知名期刊EuropeanJournalofCancer(歐洲腫瘤學雜志)發(fā)表了題為《HER2促進陰莖鱗狀細胞癌進展與順鉑化療抵抗機制和HER2抗體偶聯(lián)藥物治療價值》的研究成果（點擊文末閱讀原文）。該研究首次在大樣本的陰莖癌腫瘤標本中明確了HER2的表達狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)HER2高表達患者與順鉑化療抵抗高度相關并闡明其具體機制，同時首次探索了HER2抗體偶聯(lián)藥物（HER2-ADCs）在陰莖癌中的潛在治療價值?！狙芯勘尘啊咳吮砥どL因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2）在乳腺癌、胃癌及尿路上皮癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。HER2可通過促進腫瘤細胞增殖、抑制凋亡、新生脈管增強癌細胞侵襲力及化療抵抗?？笻ER2靶向治療藥物多樣，包括治療單克隆抗體、酪氨酸激酶抑制劑(TKI)和抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等，已在多種實體瘤中療效顯著，并寫入多項治療指南。目前，HER2在陰莖癌中的表達及功能尚不清楚。本研究通過免疫組織化學染色檢測了367例陰莖癌組織樣本HER2表達，并證實HER2高表達與不良臨床、病理分期相關，是陰莖癌預后差的獨立因素。高表達HER2可促進陰莖癌細胞惡性侵襲。更關鍵的是，HER2高表達的局部晚期/轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者一線鉑類化療療效欠佳，生存期更短，且無后續(xù)標準二線方案。機制研究表明，HER2可介導Akt通路抑制順鉑誘導的腫瘤細胞凋亡，并促進抗凋亡蛋白表達。但令人欣喜的是，HER2-ADC在相應陰莖癌動物模型中展現(xiàn)了出色的療效。HER2-ADC可顯著抑制HER2高表達及順鉑耐藥陰莖癌腫瘤的生長及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該研究為高危HER2高表達及一線含鉑方案化療進展的陰莖癌患者提供全新的治療選擇。【相關研究于2023年8月ASCOBreakthrough會議（日本，橫濱）進行壁報交流，并獲得最佳壁報獎】【陰莖癌科普小知識】?【陰莖癌病因有哪些？】1.?包莖或包皮過長。由于包莖包皮過長引起排尿不暢，經(jīng)常有尿液存于包皮囊內(nèi)，包皮不能外翻，無法清洗陰莖龜頭，并積蓄包皮垢。由于慢性炎癥刺激，周而復始，使上皮發(fā)生增生間變，誘發(fā)癌變，是陰莖癌最常見且重要的誘因。2.?人乳頭瘤病毒（HPV，HPV16亞型）感染。2018EAU指南已推薦標本病理評估HPV狀態(tài)。?【陰莖癌有哪些早期癥狀？】1.早期無明顯自覺癥狀，少數(shù)有輕度不適，自覺刺癢，燒灼樣疼痛。2.包皮可上翻者，陰莖頭部可見紅色斑塊，丘疹，腫塊為質(zhì)硬，中央潰瘍邊緣不整，菜花狀。經(jīng)久不愈的糜爛，有膿性分泌物，伴惡臭。3.包莖病人早期不易發(fā)現(xiàn)，隔著包皮觸及腫塊，自覺刺癢，灼痛。包皮口有膿性分泌物流出，抗生素治療無效。4.腹股溝區(qū)域觸及腫大淋巴結(jié)，晚期患者可出現(xiàn)皮膚破潰。5.晚期出現(xiàn)消瘦、貧血、食欲不振，惡液質(zhì)及遠處轉(zhuǎn)移相應癥狀。?【陰莖癌的治療】1.手術治療為主，其手術方式包括陰莖部分切除術或根治性陰莖全切除術聯(lián)合同期雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術。對于早、中期患者（pN0-pN1），規(guī)范且及時的手術治療療效好，5年總體生存率超過85%。2.針對局部晚期或轉(zhuǎn)移性陰莖癌，應采用綜合治療（手術、化療、靶向/免疫治療等）。通訊作者簡介：【堯凱】中山大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科科主任，主任醫(yī)師、博士生導師。精通各類泌尿腫瘤開放和微創(chuàng)手術，疑難復雜病例的個體化診治經(jīng)驗非常豐富，領導的多學科診治團隊治療各泌尿系腫瘤療效達國際和國內(nèi)先進水平。特別擅長膀胱癌尿流改道和陰莖癌清掃重建，相關外科技術體系被國際指南引用。新膀胱技術免除膀胱全切患者掛尿袋同時能保留男性功能和即刻控尿，陰莖癌外科技術體系創(chuàng)新能顯著降低并發(fā)癥和重建恢復器官外形。作為陰莖癌病種專家，已完成陰莖癌手術超500例，多篇陰莖癌相關研究已被國際權(quán)威指南（EAU,NCCN和AJCC分期）引用。?2024年01月14日466
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例陰莖癌（70歲）術后輔助放療田某某（ZW），男，70歲carcinomaofpenispenilecancer陰莖的淋巴引流主要有3條途徑:1.包皮和陰莖干體皮膚及皮下組織的淋巴引流到位于闊筋膜上方的淺表腹股溝淋巴結(jié)2.陰莖頭及海綿體的淋巴流向恥骨聯(lián)合前的淋巴叢，由此通向兩側(cè)入腹股溝深淺淋巴結(jié)或骼外淋巴結(jié)，舟狀窩和陰莖部尿道的淋巴隨著陰莖的淋巴一起引流到腹股溝深淺淋巴結(jié)。3.尿道球膜部和前列腺部的淋巴:(1)部分經(jīng)恥骨聯(lián)合下方進入骼外淋巴結(jié)。(2)部分進入閉孔肌和骼內(nèi)淋巴結(jié)。(3)部分進入前淋巴結(jié)。陰莖兩側(cè)的淋巴引流之間有著豐富的交通網(wǎng)，從臨床實踐來看陰莖的淋巴引流可以認為是雙側(cè)的。位于腹壁靜脈和大隱靜脈結(jié)合部位的上方或中間的前哨淋巴結(jié)，是陰莖癌最早的淋巴引流部位，這組淋巴結(jié)對判斷腫瘤的范圍非常重要，如果這組淋巴結(jié)未受侵，就沒有必要進行腹股溝淋巴結(jié)清掃。在腹股溝淋巴結(jié)未受侵的情況下，盆腔淋巴結(jié)很少受侵。陰莖癌治療方法主要有手術，放射治療，激光治療和化療。治療方法的選擇取決于原發(fā)腫瘤侵犯范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。原發(fā)腫瘤的處理主要和腫瘤大小，侵犯深度，腫瘤分級有關。對于腫瘤較小，分期早和高分化的原發(fā)腫瘤可采取保留陰莖治療，如器官保留性手術、放射治療或激光治療。病變較晚的腫瘤需采用陰莖部分或陰莖全部切除。陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，pT2-4.和分化差的陰莖癌，腹股溝亞臨床轉(zhuǎn)移達66%~83%，腹股溝淋巴結(jié)清掃及放療可明顯改善生存率。陰莖癌的生存率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況有關，淋巴結(jié)陰性病人的總生存率可達85%~90%。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，5年生存率降至50%以下，特別是同時出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)固定時，預后更差。在有組織病理證實的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，許多作者建議同時做盆腔淋巴結(jié)清掃，這部分病人的生存率僅為9%~20%，大部分死于遠處轉(zhuǎn)移。手術治療陰莖癌手術治療方式取決于病變范圍和程度，包括包皮環(huán)切、局部切除、陰莖部分切除和根治性陰莖切除。理想的手術應該是切除病變的同時保留排尿和性功能，但有時由于病變廣泛很難做到這一點。根治性手術尤其是陰莖全切術，會對患者的心理造成極大的損傷。局限在包皮的病灶可采用廣泛的包皮環(huán)切術;包皮環(huán)切術的局部復發(fā)率為40%。龜頭部的病灶通?？刹捎藐幥o部分切除術;如果能夠取得2cm的手術邊緣區(qū)，就應選擇陰莖部分切除術，有些患者在經(jīng)過陰莖部分切除手術后仍有可能保持性交的能力。Jensen等人曾報道45%保留4~6cm陰莖殘端和25%保留2~4cm陰莖殘端的患者(一)原發(fā)灶處理陰莖癌部分切除術大部分復發(fā)在術后12~18個月。局部復發(fā)應考慮進一步手術挽救治療。尿道仍可以有性生活。復發(fā)時生長迅速，易侵犯陰莖海綿體，手術應考慮切除整個尿道和可能受侵的區(qū)域。(二)區(qū)域淋巴結(jié)處理1.分化好、腫瘤局限于龜頭或T、腹股溝淋巴結(jié)陰性(T./T,NM)。腹股溝淋巴結(jié)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑病變。建議臨床密切觀察，每2月做一次檢查，持續(xù)2~3年。1993年印度報道一組大的治療結(jié)果表明，預防性淋巴結(jié)清掃、活檢或觀察組的5年生存率相同。2.分化差、病變較廣泛，但腹股溝淋巴結(jié)臨床陰性時(T,N)。臨床檢查腹股溝淋巴結(jié)陰性則要對于前哨淋巴結(jié)進行B超引導下的細針穿刺和淋巴結(jié)活檢，如果沒有轉(zhuǎn)移，建議臨床密切觀察每2月做一次檢查，持續(xù)2~3年。如果有轉(zhuǎn)移，就需要行腹股溝淋巴結(jié)清掃，清掃結(jié)果如果只有-個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議臨床密切觀察，每2月做一次檢查，持續(xù)2~3年。如果兩個或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移建議做輔助放療(同側(cè))。3.腹股溝淋巴結(jié)陽性的病人，建議行淋巴結(jié)清掃，兩個或以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，建議行輔助性放療(同側(cè))，或必要時做化療。4.如果盆腔淋巴結(jié)腫大時，需要同時行盆腔和腹股溝淋巴結(jié)切除，并行盆腔和腹股溝淋巴結(jié)放療。文獻報道淋巴結(jié)清掃的5年生存率為20%~50%;中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院壽建忠報道53例陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，其中22例為陰莖手術時發(fā)現(xiàn)，31例為術后隨訪中發(fā)現(xiàn)，采用腹股溝淋巴結(jié)切除聯(lián)合術后放療者40例，1、2、5年生存率分別為60%、47.5%和37.5%，副作用少見:說明腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除聯(lián)合放療是一種有效的治療手段，生存率與腹股溝淋巴結(jié)清掃術的結(jié)果相似，但減少了清掃術的并發(fā)癥。三、放射治療陰莖癌的放射治療是保存器官和功能的重要治療手段，這一點對于僅于龜頭部有很小病變的精充沛年輕的男性患者尤為重要，早期陰莖癌放射治療可以根治，對經(jīng)選擇的病人90%以上經(jīng)放射治療可保留性功能；:一般55%~86%的病人可以保留器官，局部控制率在60%~90%可保留性功能。部分陰莖切險或全切后，引起明顯的心理和生理障礙。對晚期陰莖癌放療可起姑息性或減輕癥狀的作用。BackgroundSquamouscellcarcinomaofthepenisisrare;treatmentneedstoconsiderboththeprimarylesionandthepotentialforlymphaticdissemination.Bilaterallymphnodeinvolvementiscommonduetotherichpenilelymphaticdrainage.Lymphnodespreadgenerallyoccursinapredictablemanner,involvingsuperficialinguinal,thendeepinguinalandthenpelviclymphnodes.Approximately20-30%ofpatientswithpositiveinguinalnodeshavepositivepelvicnodes.Lymphnodestatusisamajorprognosticfactorforpenilecancer.Surgeryisthemainstayoflocoregionaltreatment.Thereisalackofhighlevelevidencetoguidemanagement.2024年01月09日92
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 陰莖癌是一種比較少見的惡性腫瘤。陰莖癌的病因目前仍不明確。陰莖癌多數(shù)發(fā)生于包莖或包皮過長的患者，新生兒行包皮環(huán)切術能有效防止此病。陰莖惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細胞癌，其它如基底細胞癌、腺癌、惡性黑色素瘤、肉瘤等相對少見。研究證明陰莖癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不會發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移，也沒有發(fā)現(xiàn)直接轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)。臨床上最常見的為腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于陰莖癌，臨床上最常采用的是陰莖部分切除術，這個手術大部分縣市級醫(yī)院都可以開展。對于合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，需要行腹股溝淋巴結(jié)清掃術。目前，可以采用腹腔鏡或者開放手術來完成。開放手術創(chuàng)傷大，恢復慢，傷口愈合需要很長時間，嚴重的并發(fā)切口感染，甚至有些切口愈合欠佳需要二次手術。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，恢復較快，傷口愈合明顯優(yōu)于開放手術。但是，腹腔鏡手術耗時較長，兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃至少需要兩三個小時。而且，術后護理比較麻煩，切口愈合慢，需要經(jīng)常換藥。所以，很多外科醫(yī)生不愿意做這個手術。但是，患者有了疾病和痛苦，醫(yī)生總歸要挺身而出。如果大家都圖輕松，誰來治病救人？最近幾年來，我開展過很多例腹股溝淋巴結(jié)清掃術。手術過程中確實比平常更累些，既要保護皮膚血供，又要將淋巴脂肪組織完整清掃干凈。前一段剛出院了一個南陽的患者，術后經(jīng)過仔細換藥，恢復比較順利，切口愈合也比較好。有天手術日，我趁手術間歇回病房一趟，正好碰到一個以前做過腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者來找我?；颊哒f，正好來醫(yī)院，就想來看看我，問我些問題。我笑著和患者說：下次來之前最好給我聯(lián)系下，平常我太忙不會一直在病房，還好咱們有緣分，我恰好回病房，咱們才見上面。感謝患者的認可和信任，負重前行，雖然辛苦而不心苦！2023年10月24日309
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 陰莖癌的隨訪非常重要，因為它可以及早發(fā)現(xiàn)局部和區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或復發(fā)，絕大多數(shù)患者仍有可能治愈，而且它也是評估治療效果和預測近遠期并發(fā)癥的唯一方法，對于探索提高患者術后生活質(zhì)量的方法具有借鑒意義。1.隨訪的意義原發(fā)灶局部的復發(fā)率會因治療手段的不同而有很大的變化。陰莖部分或全部切除可以使局部復發(fā)率降至0%~7%，而采用保留陰莖治療方案，復發(fā)率可高達50%，其中多達27%的患者在前2年發(fā)生局部復發(fā)。如果治療成功，局部復發(fā)并不會顯著降低疾病特異性生存率。相反，已經(jīng)擴散到腹股溝淋巴結(jié)的疾病大大降低了長期DSS的發(fā)生率，保留陰莖治療的患者存在局部復發(fā)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，通過隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)并繼續(xù)給予患者相應的治療。2.隨訪的方法陰莖及腹股溝淋巴結(jié)位于人體淺表位置，陰莖癌的隨訪必須以視診和查體為基礎。在初診時可觸及腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，相對于病理檢查，查體的可信度為47%~86%；在初診時無腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，如果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)可觸及的腹股溝淋巴結(jié)則有80%以上可能意味著轉(zhuǎn)移。CT掃描和胸部X線可作為鑒別是否有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的常用手段，PET-CT則是一種非常有意義的輔助手段。分期在N2及N2以上的陰莖痛患者，腫瘤的播散主要以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移為主。對于有相關癥狀的患者，可應用一些診斷性檢查。生活質(zhì)量的評估應包括性活動、淋巴水腫及日常生活等情況。3.隨訪的時機及時間陰莖癌患者的隨訪時間和方法取決于原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的初次治療情況。(1)腫瘤原發(fā)灶：如果對原發(fā)灶采取保留陰莖治療(病灶局部切除、激光治療等)，推薦治療后前2年每3個月隨訪1次，第3~5年每6個月1次。應使患者非常熟悉腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險信號，能夠進行自我檢查。對采用陰莖部分或全部切除的患者，推薦前2年每3個月隨訪1次，第3~5年每年進行1次隨訪。對于更長期的隨訪，尚沒有確切的數(shù)據(jù)提示一個明確的時間。局部復發(fā)很容易通過患者自身或醫(yī)師體檢發(fā)現(xiàn)?；颊呓逃请S訪的重要組成部分，建議患者到醫(yī)院進行規(guī)律復查。(2)區(qū)域淋巴結(jié)情況：無論是否采用監(jiān)測或侵襲性淋巴結(jié)分期，大多數(shù)區(qū)域性復發(fā)發(fā)生在治療后的前2年。雖然概率較小，但局部復發(fā)可發(fā)生在治療后2年以上。因此，建議繼續(xù)對這些患者進行隨訪。局部復發(fā)率最高(9%)發(fā)生在監(jiān)測管理的患者中，而最低的是侵襲性淋巴結(jié)分期的患者經(jīng)改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術或動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢(dynamicsentinelnodebiopsy，DSNB)后，其淋巴結(jié)呈陰性(2.3%)推薦治療后前2年每3個月1次行腹股溝檢查，第3~5年每6個月1次。此外，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。生長將非常迅速，預后與轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量、大小及是否雙側(cè)發(fā)生有關，因此，密切的隨訪是必要的。在可疑病例中使用超聲和細針抽吸細胞活檢(fineneedleaspirationbiopsies，F(xiàn)NAB)提高了局部復發(fā)的早期檢出率。沒有數(shù)據(jù)支持常規(guī)使用CT或MRI對腹股溝淋巴結(jié)進行隨訪。未接受輔助治療而進行淋巴結(jié)清掃手術的患者局部復發(fā)的風險增加19%。局部復發(fā)需要及時行腹股溝淋巴結(jié)根治術和輔助化療。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術后病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，推薦治療后前2年每3個月檢查1次，第3~5年每年1次。在這種情況下，如果已經(jīng)給予了規(guī)范的治療，局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是罕見的，視患者具體情況而定。隨訪還應對這些患者的生活質(zhì)量進行了解。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術后病理發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，推薦治療后前2年每3個月檢查1次，第3~5年每6個月檢查1次。如有必要，可行超聲針吸細胞活檢、CT/MRI等。1.陰莖癌治療后的結(jié)果在陰莖癌治療后長期存活的患者中，性功能障礙、排尿問題和陰莖外觀可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。然而，關于陰莖癌治療后性功能和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)卻很少。特別是用于評估生活質(zhì)量結(jié)果的心理測量工具存在差異性，需要進一步的研究來開發(fā)針對陰莖癌患者治療后的結(jié)果測量方法。2.激光治療后性生活及生活質(zhì)量隨訪顯示瑞典研究激光治療陰莖癌后的67名患者中，58名幸存的患者平均年齡63歲，其中46名報道了性行為明顯減少。一項關于CO2激光治療224例陰莖痛的大型研究表明，治療后陰莖勃起或性功能無障礙。在另一項研究中，19名接受治療的患者沒有發(fā)生性功能障礙。3.陰莖頭切除重建術后的性生活質(zhì)量在一項研究中10名患者中的7名在6個月中完成調(diào)查問卷（internationalindexoferectilefunction5，IEF-5和non-validated9-item問卷)。IIEF-5評分中位數(shù)為24分(無勃起功能障礙)。所有治療前性生活活躍的患者在3~5個月后仍性生活活躍，7/7的患者表示手術后陰莖頂端的感覺沒有變化或更好，5/7的患者感覺性生活有所改善?；颊邔﹃幥o頭表面置換的總體滿意度較高。4.保留陰莖頭手術后的性生活及生活質(zhì)量一項研究報道了保留陰莖頭手術后的性功能隨訪。50例患者除1例死亡外，余下的患者中有49例患者對術后的陰茅外觀表示滿意或非常滿意，7例患者表示可以接受，1例患者表示不滿意。50例患者術后均能站立排尿，排尿順暢。5.陰莖部分切除術后性功能及生活質(zhì)量4項研究報道了陰莖部分切除術后的性功能。在另一組平均年齡為52歲的18名患者中，術后所有性功能領域的IIEF評分都明顯較差，55.6%的患者有勃起功能，可以性交。在沒有恢復性生活的患者中，50%的人對自己的小陰莖和缺少陰莖頭感到自卑，另有1/3的人認為是手術并發(fā)癥。在那些恢復性交的患者中，66.7%的人恢復了與手術前相同的性生活頻率和水平，而72.2%的人在每次有性生活時仍保持射精和高潮。整體而言，只有33.3%的人維持術前性生活頻率，并對性生活感到滿意。在另一項研究中，對14名患者進行了“整體性功能問卷調(diào)查”，平均時間為術后11.5個月(范圍為6~72個月)。手術前，所有患者至少每月有一次正常勃起功能和性交。在9/14的患者中，性功能“正?！被颉拜p微下降”，而3/14的患者術后沒有性生活。Alei等報道了勃起功能隨時間的改善網(wǎng)。采用IIEF-5勃起質(zhì)量問卷(qualityoferectionquestionnaire，QEQ)、勃起功能障礙治療滿意度量表(erectiondysfunctioninventoryoftreatmentsatisfaction，EDITS)自尊與關系量表(self-esteemandrelationshipquestionnaire，SEAR)對25例陰莖部分切除術后患者進行調(diào)查。該研究表明，患者和伴侶對手術治療和性功能恢復、自尊和整體關系滿意度的滿意度都很高。一些定性和定量的項目被用來評估“心理行為和調(diào)整”和“社會活動”，作為生活質(zhì)量指標。據(jù)報道，患者擔心的是肢體殘疾，性快感喪失，癌癥死亡及這對他們的家庭造成的影響。在一般健康問卷。醫(yī)院焦慮和抑郁量表中，研究沒有顯示出明顯的焦慮和抑郁水平。術后“社交活動”在生活條件、家庭生活和社交互動方面保持不變。在另一組研究中，對97名陰莖癌患者自尊及生活質(zhì)量進行調(diào)查與統(tǒng)計學分析，陰莖癌陰莖部分切除術后患者自尊感差，生活質(zhì)量低(生理功能，生理職能，軀體疼痛)，勃起功能下降，在總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面均有較差表現(xiàn)。6.全陰莖切除術后的生活質(zhì)量和性功能在10例陰莖完全切除后評估的陰莖癌患者中，盡管在伴侶關系、自我評估或男性氣概評估方面沒有負面影響，但對性生活和整體生活質(zhì)量有顯著影響。2022年06月04日772
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 初次治療的陰莖癌患者，需要對陰莖病變進行詳細的體格檢查，記錄病變的范圍，在陰莖上的位置，數(shù)量、形態(tài)與周圍結(jié)構(gòu)的關系。通過使用穿刺活檢、切除等方法進行病理組織學診斷對于腫瘤的分期及選擇恰當?shù)闹委煼椒ㄖ陵P重要。原發(fā)病灶的治療方法包括保留陰莖器官的治療及陰莖全切加尿道會陰造口。治療方法的選擇應根據(jù)腫瘤的大小、組織學分期、分級及患者自身情況來決定。其中保留陰莖器官的治療方法包括病變局部治療及陰莖部分切除。手術的原則是在切緣陰性的前提下盡可能保留更長的陰莖。保留陰莖治療可能導致局部復發(fā)的風險增加，再次治療后對患者長期生存的影響不大，故盡量保留陰莖的治療策略是合理的1.保留陰莖器官的治療治療前必須明確組織學診斷及病理分級。Tis、Ta、T1G1~2期腫瘤，可選擇保留陰莖的治療。凡選擇保留陰莖治療的患者，應對可能發(fā)生的局部復發(fā)進行密切隨訪。(1)病變局部治療：方法包括包皮環(huán)切術、局部病變切除、激光治療、龜頭切除、莫氏顯微外科手術、放療等，宜以手術切除為主；對Tis、Ta期腫瘤，可局部使用咪喹莫特或5-氟尿嘧啶(5-FU)乳膏、包皮環(huán)切術、局部病變切除術、激光治療、陰莖頭切除術。對于Tis、Ta、T1G1~2期腫瘤亦可選擇激光治療，常用的激光治療方法包括CO2激光、釹：釔鋁石榴石(neodymium：yttrium-aluminiumgarnet，Nd：YAG)激光、氬和磷酸氧鈦鉀激光。對于Tis、Ta、T1期腫瘤位于陰莖頭遠端或遠端包皮的患者，可考慮行陰莖頭切除術。為確保手術切緣陰性，建議行海綿體和尿道殘端的冷凍或快速石蠟切片；條件允許的話，陰莖頭切除術后還需行中厚或全厚皮片移植。一項回顧性研究顯示，接受了陰莖頭切除和中厚皮片移植的177例陰莖頭臨床細胞癌患者，術后中位隨訪時間41.4個月，局部復發(fā)率9.3%。對于Ta、直徑<4cm局限性的T1~2期腫瘤患者，放射治療也是一種保留陰莖的方法，包括外放射治療(externalbeamradiotherapy，EBRT)，近距離放射治療。(2)陰莖部分切除術：對于T1G3期、T2期及T3期腫瘤，建議陰莖部分切除術。病變局限于陰莖頭時可切除部分或全部陰莖頭。關于手術切緣的寬度，一般認為3~5mm為最小安全范圍。也可根據(jù)腫瘤分級來決定切緣寬度：G1級腫瘤切緣距腫瘤3mm，G2級腫瘤切緣距腫瘤5mm，G3級腫瘤切緣距腫瘤8mm。莫氏顯微外科技術(Moh'smicrographicsurgery)可應用于陰莖局部病變切除和陰莖部分切除術，該技術是對病灶邊緣進行連續(xù)薄層切除，然后在顯微鏡下對連續(xù)切除的新鮮組織做冷凍切片檢查，直至獲得陰性切緣。最近的一項共48例患者的研究報道顯示。莫氏手術后平均隨訪161個月，中位隨訪177個月，其中10例原發(fā)性侵襲性陰莖鱗狀細胞癌患者無復發(fā)(治愈率100%)，19例陰莖上皮內(nèi)瘤變患者1例復發(fā)(治愈率94.7%)。莫氏手術可在確保完全切除病變的基礎上盡可能多地保留正常陰莖組織，切緣精度很高，但原位復發(fā)率隨著腫瘤分期的增加而增加。因此。對位于陰莖近端的淺表性腫瘤的患者，可能會有更大獲益，因其可以避免對相對低風險的腫瘤行陰莖切除術。2.陰莖全切除術T4期腫瘤建議行陰莖全切除術和會陰尿道造口術。行陰莖部分切除術后如陰莖殘端不能完成站立排尿功能時也應行陰莖全切除術和會陰尿道重建術。當病灶未侵犯陰囊時，不建議切除陰囊和睪丸，保留陰囊和睪丸對維持男性化的特征和以后行陰莖重建有幫助。當陰囊受累及時(T4期)，陰囊、睪丸切除術和陰莖全切除術應同時進行。3.陰莖保留手術后局部復發(fā)的治療保留陰莖治療后復發(fā)的腫瘤，如果腫瘤未侵犯海綿體可再次選擇保留陰莖的病灶切除。如果腫瘤侵犯海綿體或腫瘤較大，分級高的患者則應行部分切除術或全切除術。對于陰莖全切的患者可行陰莖重建術。?陰莖癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有如下的特點：①漸進式的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞先轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，隨后累及盆腔淋巴結(jié)，跳躍式的轉(zhuǎn)移罕見；②陰莖的淋巴引流至雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，并且腹股溝區(qū)的淋巴管間存在著豐富的交通支，而兩側(cè)盆腔罕見交通引流；③有限的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不意味著全身性疾病，只有進展為局部晚期病變才容易出現(xiàn)血行播散。因此淋巴轉(zhuǎn)移與否和轉(zhuǎn)移的范圍是陰莖癌最為重要的預后因素，少量淋巴轉(zhuǎn)移通過清掃手術能夠達到治愈效果。陰莖癌的臨床和病理N分期定義不同，臨床N分期依賴于體檢和CT/MRI面病理N分期依賴于淋巴結(jié)清掃術后病理。在臨床治療中，首先依據(jù)臨床N分期選擇一線治療方案，隨后根據(jù)病理N分期選擇輔助治療。1.腹股溝淋巴結(jié)無腫大(cN0)患者的處理cN0定義為體檢和CT/MRI未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移(基于大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)判斷)淋巴結(jié)。這類患者中20%存在淋巴結(jié)病理微轉(zhuǎn)移，治療方式選擇取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險：pT1a腫瘤轉(zhuǎn)移風險低(11%)、可選擇定期監(jiān)測，pT1b-pT4則是淋巴轉(zhuǎn)移高風險(≥18%)、推薦前哨淋巴結(jié)活檢或根治性淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)86.1%發(fā)生在隨訪前2年中，但是可以持續(xù)長達5年。此外，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移如果早期行淋巴結(jié)清掃無病存活率為84%，但監(jiān)測中復發(fā)患者的存活率為35%。僅建議對低危腫瘤或無法耐受外科淋巴結(jié)分期的患者進行定期監(jiān)測。腹股溝淋巴結(jié)清掃能夠達到分期和治療雙重目的。通過改良手術技術和腔鏡(包括機器人輔助)下清掃，能夠?qū)⑿g后傷口并發(fā)癥發(fā)生率從開放的68%降低至6%，雖然兩者的淋巴積液發(fā)生率類似(27%和20%)。改良清掃的清掃范圍和清掃淋巴結(jié)數(shù)目需要和開放清掃類似，同時注意病例選擇和術后嚴密隨訪。在感染控制的情況下，可考慮原發(fā)灶手術同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃。2.腹股溝淋巴結(jié)可觸及(cN1/cN2)患者的處理單側(cè)或雙側(cè)可觸及腹股溝淋巴結(jié)(cN1/cN2)的患者，極有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可通過細針穿刺細胞學檢查或淋巴結(jié)活檢明確，病理未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可按照cN0來處理。在這種情況下，必須通過CT/MRI評估盆腔淋巴結(jié)情況。根治性腹股溝股淋巴結(jié)清掃的范圍為：以外環(huán)上緣與髂前上棘的連線為上界，以髂前上棘與其下20cm處的連線為外界，以恥骨結(jié)節(jié)及其下15cm處的股內(nèi)側(cè)為內(nèi)界，內(nèi)界和外界下緣的連線作為下界。根治性淋巴結(jié)清掃的深度要求為覆蓋于肌肉表面的肌膜，同時需要對股血管進行骨骼化處理。由于股血管后方和股神經(jīng)周圍沒有淋巴結(jié)，因此，沒有必要對股血管后方及股神經(jīng)周圍進行清掃。在根治性淋巴結(jié)清掃中，進人清掃區(qū)域和匯入股靜脈的大隱靜脈均被切斷并包含在整體標本中，這是因為腫瘤有侵犯大隱靜脈的可能性。腹股溝淋巴結(jié)存在淋巴結(jié)外侵犯能夠增加5.39倍的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個也是增加了4.88倍的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。因此，腹股溝淋巴結(jié)清掃提示pN2/3的患者推薦進行轉(zhuǎn)移側(cè)的盆腔淋巴結(jié)清掃。另外，新版TNM分期調(diào)整了N1和N2的淋巴結(jié)數(shù)目區(qū)分，近期研究證實基于≤2的N1分期預后優(yōu)于單個淋巴轉(zhuǎn)移的N1分期(5年生存率：64%vs49%)，所以在盆腔清掃和輔助治療上推薦采用第八版N分期。3.腹股溝淋巴結(jié)固定或盆腔淋巴結(jié)影像學轉(zhuǎn)移(cN3)患者的處理腹股溝淋巴結(jié)固定或破潰的患者，以及影像學提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，需要補充胸腹CT/MRI分期。這些患者的預后較差，可選擇采用新輔助化療，對于腫瘤明顯緩解的患者行根治性淋巴結(jié)清掃術為主的多學科治療。Ⅱ期臨床研究顯示，50%的患者對新輔助TIP化療有明顯應答，30%的患者獲得長期存活。4.淋巴結(jié)清掃術后區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)的處理cN3期、≥3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)外侵犯時預測淋巴結(jié)清掃手術后局部復發(fā)的高危因素。區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)患者的生存率較差，一組20例患者的回顧性研究顯示：挽救性手術后的中位無病生存期僅有16.4個月，并且并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。因此，此類患者的治療建議經(jīng)過多學科討論后再實施。陰莖癌多轉(zhuǎn)移至腹股溝及盆腔淋巴結(jié)。遠處器官轉(zhuǎn)移，比如肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移很少見，在大宗報道中僅占1%~10%。不論轉(zhuǎn)移到哪個器官，大多數(shù)遠處轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者平均生存期均小于1年。ZhangK等報道了4例遠處轉(zhuǎn)移(M1期)的陰莖癌患者，生存期從5~10個月不等；GSonpavde報道M1期的患者5年生存率小于5%。對于遠處轉(zhuǎn)移性陰莖癌治療方案以系統(tǒng)治療為主，主要治療方法為基于鉑類的全身化療，也有針對EGFR的靶向藥物用于轉(zhuǎn)移性陰莖癌治療的報道。目前尚無PD-1及PD-L1抗體治療轉(zhuǎn)移性陰莖癌的大宗病例報道，但已有多項陰莖癌免疫治療的臨床試驗。針對遠處轉(zhuǎn)移灶的治療多為姑息性治療，對于有局部癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶可以給予放療以控制癥狀。目前尚沒有遠處轉(zhuǎn)移性陰莖癌行轉(zhuǎn)移灶切除的大宗病例相關研究報道。由于缺少相關的數(shù)據(jù)，不推薦以腫瘤控制為目的的轉(zhuǎn)移灶切除。1.伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新輔助化療巨大的腹股溝淋巴結(jié)腫大(cN3)表明存在廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般不建議直接進行淋巴結(jié)手術，因為不太可能進行完整的手術切除，而且只有少數(shù)患者從手術中獲益，對于這部分患者可以先進行新輔助化療，對于化療敏感的患者，可通過新輔助化療將原本不可切除的淋巴結(jié)降期，還可將原本需要陰莖全切的患者，降期至保留陰莖。一項研究顯示以TPF方案為主的新輔助化療完全緩解率為13.8%；客觀有效率為53.2%；2年OS為35.8%。新輔助化療常用的方案為：TIP或TPF。2.根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術后淋巴結(jié)陽性的輔助化療輔助化療應用范圍較廣，目前輔助化療方案多強調(diào)聯(lián)合用藥，常用的化療方案有TIP和TPF。推薦對pN2-3的患者行3~4個周期的化療，有證據(jù)顯示42個月的無病生存率可以達到52.6%，而且耐受性良好；且相比于未接受化療的患者，接受化療患者的中位生存期增加了11.6個月；目前無數(shù)據(jù)表明pN1患者需要輔助化療。有研究表明：伴有單個表淺腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無論是否進行輔助化療，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。而伴有雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在進行輔助化療后仍有50%的復發(fā)率。3.術后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復發(fā)患者的挽救性化療轉(zhuǎn)移性陰莖癌的化療多采用以順鉑為主的聯(lián)合用藥，過去多采用順鉑+氟尿嘧啶，順鉑+甲氨蝶呤+博來霉素，但后者因毒性劇烈，現(xiàn)在較少應用。目前的化療方案引人了紫杉醇類藥物，它增強了化療的療效，安全性更高。4.化療聯(lián)合其他治療陰莖鱗癌的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均高度表達具有與頭頸部鱗癌相似的表皮生長因子受體(epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR)。文獻報道91%~100%的PSCC會出現(xiàn)EGFR表達升高。這種高表達提示，針對EGFR的靶向治療或許能成為一種安全有效的PSCC治療方法。靶向藥物常與化療聯(lián)合，一項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，24例接受EGFR靶向治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性PSCC患者，67%的治療方案采用西妥昔單抗聯(lián)合一種或多種細胞毒性藥物，最常見的不良反應是皮疹(71%)，治療相關疾病進展時間(timetoprogression，TTP)和總生存期(overallsurvival，OS)中位數(shù)分別為11.3(1~40)和29.6(2~205)周，因此在某些局部晚期及轉(zhuǎn)移性PSCC患者中，西妥昔單抗可以發(fā)揮抗腫瘤作用，同時能夠增強以順鉑為基礎的化療藥物的療效。化療聯(lián)合免疫治療或其他臨床試驗藥物也可能成為未來有效的治療方法。常用的化療方案：TIP方案：第1天，紫杉醇175mg/㎡；第1~3天，異環(huán)磷酰胺，1200mg/(m2·d)；第1~3天，順鉑25mg/(m2·d)。每3~4周，重復上述方案。TPF方案：第1天，多西他賽75mg/m2；第1天，順鉑60mg/m2；第1~4天，5-氟尿嘧啶750mg(m2·d)。每3~4周，重復上述方案。放射治療僅可作為無法接受手術以及術后原發(fā)灶和(或)區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)患者的姑息性治療，但療效尚需更多臨床證據(jù)證實。放射治療將增加腫瘤原發(fā)灶切除和腹股溝陽性淋巴結(jié)清掃手術的難度和并發(fā)癥發(fā)生的風險。目前沒有較好證據(jù)級別的文獻支持放療對于腹股溝的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或者腹股溝淋巴結(jié)清掃術后復發(fā)或殘留的病灶有效，僅有的一篇前瞻設計臨床研究證實根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術療效優(yōu)于放射治療。1.以保留器官為目的的原住腫痛放射治療放射治療是保存器官完整性和功能的一種治療手段。包括外放射治療(EBRT)和近距離放射治療，主要適用于部分Ta~T2期、腫瘤<4cm、局限的、有保留器官要求的陰莖癌患者。對于部分Ta和TI~2期，腫瘤直徑<4cm的患者可選擇保留陰的放射治療，治療方式包括最低60Gy的外放射治療聯(lián)合短距離放射治療，或單獨短距離放射治療。后者局部腫瘤控制率達70%~90%，復發(fā)率10%~30%。放射治療后復發(fā)的患者可通過挽救性手術達到腫瘤控制目的。放射治療主要并發(fā)癥包括尿道口狹窄（20%~35%)、陰莖壞死(10%~20%)及陰莖海綿體纖維化。其中，尿道口狹窄多見于短距離放射治療患者，而陰莖壞死較多見于EBRT患者。6.8%的陰莖壞死患者需接受陰莖切除術。腫瘤體積≥4cm的患者不推薦行放射治療。放射治療對陰莖勃起功能的影響尚不明確。2T3和T4期腫瘤的放射治療對于T3期要求保留器官功能和完整性，且腫瘤直徑<4cm的患者可考慮行放射治療；如腫瘤直徑>4cm，或已侵犯尿道則應行陰莖部分切除術或陰莖全切術，不推薦行放射治療。對于T4期患者，放射治療可作為化療及其他治療失敗后的一種選擇，不推薦作為手術后的常規(guī)輔助治療方案。不推薦對T3、T4期患者行術前新輔助放射治療。3.區(qū)域淋巴結(jié)的放射治療對于cN0，尤其具有中高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險(pT1G2；pT1G3和>pT1)的患者，研究顯示與腹股溝淋巴結(jié)清掃術相比，放射治療并不能延長患者總生存期間，且易增加后續(xù)手術治療風險。因此，不推薦對cN0患者行預防性腹股溝淋巴結(jié)放射治療。目前尚無證據(jù)表明cN1/cN2患者能從腹股溝淋巴結(jié)清掃術后的輔助放射治療中獲益，因此不推薦該類患者在接受腹股溝淋巴結(jié)清掃術后行輔助性放射治療。對cN3和腹股溝淋巴結(jié)清掃術后復發(fā)患者，除作為化療的聯(lián)合治療或以緩解疼痛為目的治療以及臨床研究外，不推薦行放射治療。2022年06月04日1518
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程開祥副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 丁丁癌明確的病因尚不清楚。目前以包皮過長，包莖，包皮垢學說較為公認。丁丁癌主要是鱗狀上皮癌為主，約占95%。丁丁癌主要分為乳頭狀癌和浸潤性癌二類。始發(fā)于丁丁冠狀溝包皮內(nèi)板和龜頭處。丁丁癌分為三級，Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；Ⅱ級分化居中，屬于中度惡性；Ⅲ級分化不良屬于高度惡性。丁丁癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。早期臨床表現(xiàn)為小的硬結(jié)，紅斑，丘疹狀或疣狀突起。隨著腫塊逐漸增大基底部可出現(xiàn)淺或深的難治性潰瘍，邊緣隆起或卷起。包莖可以掩蓋病變而易忽視。腫瘤增大甚至可糜爛和破壞包皮，常有血性惡臭分泌物。腫塊一般不侵犯尿道，排尿很少出現(xiàn)問題。如果腫瘤潰爛得不到及時治療可出現(xiàn)嚴重的局部感染和局部的淋巴結(jié)腫大。丁丁癌主要以手術治療為主，Ⅰ級陰莖癌可以做部分丁丁切除術，Ⅱ級和Ⅲ級陰莖癌需做全丁丁切除術和腹股溝淋巴結(jié)清掃。丁丁癌術后造成陰莖缺損可以行自體組織移植丁丁再造術。再造丁丁同樣有排尿，生育和性生活功能。部分丁丁缺損部分丁丁再造，全丁丁缺損全丁丁再造。丁丁癌術后1.5-2年內(nèi)無復發(fā)即可行丁丁再造術。2021年09月28日1210
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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 近年來，隨著衛(wèi)生條件及衛(wèi)生健康意識的提高，陰莖癌的發(fā)病率越來越低，但仍有一些患者因各種原因未能及時就診，延誤了治療。在此我建議：對于包莖的患者，如果發(fā)現(xiàn)陰莖頭部包塊，陰莖癌的可能性極大，應及早就診。陰莖癌常常會出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大或同時有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影響了患者生存時間和生活質(zhì)量。腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術是近年來興起的一種治療陰莖癌 術式，較以往的開放手術優(yōu)點很多，基本不會出現(xiàn)皮瓣的壞死，改善了預后，我們采用的是順行性方式，可以在大腿部不會出現(xiàn)刀口，不影響術后的活動，因為這種術式的切口在下腹部，并且很小，愈合很快。并且能做到規(guī)范的清掃。效果良好。最后再一次提醒患者，得了陰莖癌盡早規(guī)范治療，可以收到很好的效果。2021年06月30日1417
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