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韓輝主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 【導(dǎo)讀】美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）2021年年會(huì)將于美國(guó)東部時(shí)間6月4日~6月8日召開(kāi)。在本屆大會(huì)上，特瑞普利單抗數(shù)十項(xiàng)研究入選，其中在陰莖癌領(lǐng)域，ASCO公布了一項(xiàng)由我國(guó)專(zhuān)家報(bào)道的特瑞普利單抗在晚期陰莖癌的隊(duì)列研究結(jié)果，為未來(lái)陰莖癌免疫治療策略提供了探索方向。 一項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（特瑞普利單抗）聯(lián)合抗EGFR靶向治療加化療治療局部晚期陰莖鱗癌的隊(duì)列研究結(jié)果 作者簡(jiǎn)介 中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 韓輝 教授 泌尿外科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，腎癌及陰莖癌單病種首席專(zhuān)家。廣東省抗癌協(xié)會(huì)泌尿生殖系腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)微創(chuàng)外科分會(huì)副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣東省泌尿外科分會(huì)委員。專(zhuān)注于腹腔鏡技術(shù)在泌尿腫瘤領(lǐng)域治療技術(shù)，陰莖癌多項(xiàng)研究成果被2020年歐洲泌尿協(xié)會(huì)（EAU）和2020NCCN寫(xiě)入陰莖癌診療指南。主編國(guó)內(nèi)第一本全面介紹泌尿腫瘤手術(shù)學(xué)專(zhuān)著，《泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤外科手術(shù)圖譜》（人民衛(wèi)生出版社）。近5年以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI收錄論文23篇。 01 研究背景 陰莖癌（Penile Cancer,是一種好發(fā)于包皮內(nèi)板和龜頭的惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌（SquamousCell Carcinoma，SCC）是其中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。局部早期陰莖癌及時(shí)進(jìn)行手術(shù)根治預(yù)后良好，而一旦發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后就急劇惡化[1]。最近的研究表明，相較于傳統(tǒng)化療，ICIs和靶向治療的聯(lián)合可能是一個(gè)有前途的治療策略。本文報(bào)道了特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠單抗和TIP化療的療效和安全性。 02 研究方法 研究納入有可測(cè)量目標(biāo)病灶（RECIST v1.1標(biāo)準(zhǔn)），且符合條件(18-75周歲，分期為局部晚期（如任何 T, N＞2，M0;T4,任何 N，M0）的PSCC患者12例。所有患者接受特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠單抗加順鉑、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇或白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療，療程21天，共4個(gè)周期或直至 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)定義的疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性反應(yīng)。主要評(píng)估項(xiàng)目是病理完全緩解率（pCR）。次要終點(diǎn)包括無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）和安全性。 03研究結(jié)果 直至摘要投稿，研究共納入12例接受托特瑞普利單抗加尼妥珠單抗加TIP(TNTIP)作為新輔助治療并隨后進(jìn)行根治性手術(shù)的患者。中位年齡51歲(95%CI：44-60.5)歲。10例（83.3%）患者接受了3或4個(gè)療程的TNTIP新輔助治療。在新輔助治療和根治性手術(shù)后，8例（66.7%）患者出現(xiàn)PCR。2例（16.7%）出現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，其中1例（8.3%）在TNTIP治療2個(gè)療程后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，1例（8.3%）在根治術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)。中位隨訪時(shí)間21.3個(gè)月(95%CI：19.9-22.6)。PFS和OS的中位隨訪時(shí)間未達(dá)到。1年P(guān)FS率為83.3%，1年OS率為91.7%。治療相關(guān)的3級(jí)不良事件有3例（25%）患者出現(xiàn)。沒(méi)有發(fā)生與治療相關(guān)的4級(jí)、5級(jí)不良事件或死亡。 04研究結(jié)論 研究結(jié)果顯示，新輔助階段使用特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠+TIP化療有效的改善了局部晚期PSCC的疾病控制和預(yù)后，為局部晚期陰莖癌的治療策略提供了新的卓有成效的探索。 「專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)」 中山大學(xué)腫瘤防治中心 史艷俠 教授 內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（CSCO）理事；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)青年常務(wù)理事；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)少見(jiàn)病及原發(fā)灶不明腫瘤專(zhuān)委會(huì)副主委；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，青委會(huì)常務(wù)副主委；廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤內(nèi)科分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)兼青委會(huì)主委；廣東省胸部腫瘤防治研究會(huì)乳腺癌分會(huì)副主任委員；從事乳腺腫瘤及泌尿系統(tǒng)腫瘤內(nèi)科治療臨床工作20余年；近年來(lái)在PNAS、Cancer Research等I類(lèi)SCI雜志上發(fā)表論文20余篇。 陰莖癌的治療目前以外科治療為主，早期無(wú)轉(zhuǎn)移（T1～3N0M0）的陰莖癌可通過(guò)手術(shù)切除病灶達(dá)到根治，5年生存率高達(dá)90%。而一旦腫瘤局部進(jìn)展至出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N＞0），5年生存率大幅下降至50% ；出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）時(shí)，5年生存率可低至0[1]。 晚期陰莖癌的綜合治療一直困擾著泌尿外科和內(nèi)科醫(yī)生，化療作為輔助治療手段療效有限。目前，陰莖癌一線(xiàn)化療緩解率普遍徘徊在30%～40%，主要化療方案是以順鉑為核心，手術(shù)聯(lián)合化療仍然是絕大多數(shù)患者獲得根治的唯一希望[2]。然而，由于陰莖癌的低發(fā)病率，其系統(tǒng)治療經(jīng)驗(yàn)大多來(lái)源于小樣本、回顧性研究，缺乏隨機(jī)隊(duì)列的研究數(shù)據(jù)，在新輔助化療方面經(jīng)驗(yàn)則更為稀少。 表皮生長(zhǎng)因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）近年來(lái)被認(rèn)為在陰莖癌的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。雖然有研究表示，EGFR 的激活形式 p-EGFR 只在 25-50%的患者中被檢測(cè)到，而且更傾向于在早期癌組織中出現(xiàn)，但p-EGFR 的表達(dá)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)比（Odds Ratio, OR） 為 7.6 (95% CI=1.49 to 50;p=0.009)，死亡風(fēng)險(xiǎn)比（Hazard Ratio, HR）為 9.0 (95% CI=1.0 to 100;p=0.01)[18, 19]，因此 EGFR 是目前陰莖癌系統(tǒng)治療的靶點(diǎn)之一[3-4]。 PD-1 是 T 細(xì)胞表面的免疫檢查點(diǎn)分子，機(jī)體正常組織細(xì)胞表達(dá)其配體 PD-L1，二者結(jié)合可以抑制 T 細(xì)胞的功能，這是避免免疫系統(tǒng)攻擊自身組織的重要機(jī)制。然而，腫瘤微環(huán)境中 T 細(xì)胞表面的PD-1 與腫瘤細(xì)胞 PD-L1 的結(jié)合，介導(dǎo)了腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸過(guò)程。此前的研究發(fā)現(xiàn) 40%-60%的陰莖癌 PD-L1 高表達(dá)[5-7]，這提示陰莖癌中存在免疫抑制，患者可能從免疫治療中獲益。 免疫治療重塑了包括肺癌、黑色素瘤等多種實(shí)體腫瘤的治療格局。在本研究中，從目前的研究結(jié)果來(lái)看，雖然納入的患者數(shù)量有限，但取得的pCR、PFS、OS結(jié)果十分令人驚喜。基于上述研究結(jié)果，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院韓輝、史艷俠團(tuán)隊(duì)作為研究者發(fā)起的相關(guān)研究，得到國(guó)內(nèi)君實(shí)等制藥企業(yè)支持，二期臨床研究已經(jīng)完成第一階段入組，結(jié)果和前期研究的結(jié)果接近，部分病人中期隨訪時(shí)間還未達(dá)到，隨著研究的進(jìn)展，未來(lái)局部晚期陰莖癌新輔助治療策略可能會(huì)發(fā)生變化。 轉(zhuǎn)載自公眾號(hào)“VIP說(shuō)”2021年06月29日
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堯凱主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 陰莖癌是一個(gè)相對(duì)少見(jiàn)的惡性疾病，每每看到有些患者在治療上走了彎路或者耽誤了治療時(shí)間，導(dǎo)致效果不佳，作為醫(yī)生我的心情都是很沉重的。下面是以科普通俗易懂的方式，將陰莖癌國(guó)際國(guó)內(nèi)的指南和本人治療大量病例的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，希望能夠給廣大患者帶來(lái)幫助！ 1、陰莖癌是一個(gè)以手術(shù)治療為核心和關(guān)鍵的疾病，對(duì)于沒(méi)有到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度的患者，只有切除干凈了，才有機(jī)會(huì)治愈?；熀退幬镏委煟ū热绨邢蛑委煟┲皇亲鳛檩o助地位，單一應(yīng)用是無(wú)法達(dá)到治愈的。 2、對(duì)于局部晚期患者，需要聯(lián)合藥物治療，可以術(shù)前應(yīng)用或者術(shù)后應(yīng)用，當(dāng)然術(shù)后應(yīng)用會(huì)更精準(zhǔn)，因?yàn)橛忻鞔_的術(shù)后病理。對(duì)于腹股溝或者盆腔淋巴結(jié)臨床檢查已提示有廣泛病灶的患者，也是可以采用術(shù)前藥物治療的（新輔助）。 3、陰莖癌是一個(gè)相對(duì)少見(jiàn)的疾病，治療的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范性非常重要，建議盡量到每年診治不少于10-20例的醫(yī)院就診，以保證治療的質(zhì)量。 4、我們建議在處理陰莖原發(fā)灶的同時(shí)盡量同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃，從而保證腫瘤治療的最佳療效。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥—皮瓣壞死，在本治療組已經(jīng)10年未發(fā)生，我們不應(yīng)該以此不清掃而最終影響到療效。對(duì)于合適的患者采用微創(chuàng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，最快術(shù)后2天就可以出院。 5、指南不推薦放療用于治療陰莖癌。我們每年收治不少外院復(fù)發(fā)的病例，其中有部分患者在出現(xiàn)復(fù)發(fā)后外院采用放療作為補(bǔ)救措施，幾乎沒(méi)有控制住腫瘤的。采用放療后，對(duì)疾病控制基本沒(méi)有幫助，而且對(duì)后面的外科治療帶來(lái)困難，因?yàn)樽鲞^(guò)放療的大范圍皮膚因?yàn)橛夏芰O差，在切除腫瘤的同時(shí)需要一并切除，從而必須要做更復(fù)雜的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)。陰莖原發(fā)灶也不推薦放療，原因有二：一、作用很有限；二、做過(guò)放療后，陰莖會(huì)組織纖維化，看起來(lái)是保留了部分器官，但實(shí)際器官的血供差，功能也不好。 6、不建議淋巴結(jié)穿刺或者切除活檢，首先有不少比例的假陰性，其次可能會(huì)帶來(lái)腫瘤播種的風(fēng)險(xiǎn)。我們建議行經(jīng)典的根治性范圍淋巴結(jié)清掃，從而達(dá)到診斷和治療的雙重目的。 7、對(duì)于少數(shù)惡性程度很高的病理類(lèi)型，比如低分化癌、脈管內(nèi)癌栓和肉瘤樣癌等，建議原發(fā)灶切除范圍要廣泛，并且即使術(shù)后淋巴結(jié)病理為陰性，這部分患者仍然要建議術(shù)后輔助藥物治療。因?yàn)樯鲜銮闆r出現(xiàn)血性轉(zhuǎn)移途徑的概率較高。2021年04月03日7957
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 在全球范圍內(nèi)，陰莖癌的發(fā)病率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)相對(duì)較高。在上個(gè)世紀(jì)50年代以前，由于衛(wèi)生條件惡劣，陰莖癌曾是我國(guó)最為常見(jiàn)的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，陰莖癌在我國(guó)的發(fā)病率（0.61/10萬(wàn)人）逐漸下降至接近歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家水平（0.4-0.6/10萬(wàn)人），已經(jīng)成為了罕見(jiàn)腫瘤。陰莖癌的高發(fā)年齡是50-70歲。腫瘤多發(fā)生于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板，很少發(fā)生在陰莖體部。原發(fā)腫瘤中約95%是鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等其他病理類(lèi)型，轉(zhuǎn)移性腫瘤則更為罕見(jiàn)。此外，陰莖上皮內(nèi)瘤變（PeIN）則被認(rèn)為是可進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變。陰莖局部衛(wèi)生狀況欠佳引起的反復(fù)感染是目前公認(rèn)的惡變危險(xiǎn)因素。有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)者如不注意個(gè)人衛(wèi)生，由于包皮垢蓄積容易導(dǎo)致反復(fù)感染進(jìn)而增加罹患陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，6周歲之前的兒童多有生理性包莖，如沒(méi)有反復(fù)感染或排尿障礙，在保持清潔的前提下可以不急于處理，但如超過(guò)6周歲，特別是青春期后仍不能上翻顯露陰莖頭，則建議盡早外科處理。而對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)者，如能夠每天上翻清洗保持局部清潔，也可不行包皮環(huán)切術(shù)。此外，與陰莖癌相關(guān)的可能致病因素還包括吸煙、陰莖硬化性苔蘚以及性病史等。陰莖癌早期可表現(xiàn)為丘疹、斑塊、乳頭狀或扁平突起、疣狀或菜花狀腫物等。隱藏于包莖內(nèi)的早期病變?nèi)菀妆谎谏w，許多患者往往也羞于早期就醫(yī)而導(dǎo)致病情進(jìn)展形成潰瘍及感染，其表面常伴有惡臭分泌物。筆者迄今還記得當(dāng)年我的老師說(shuō)的一句話(huà)，“有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科大夫靠嗅覺(jué)就能診斷陰莖癌”。陰莖癌患者常伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中約50%是由于炎癥導(dǎo)致，經(jīng)規(guī)范抗炎治療后如淋巴結(jié)仍未縮小或活動(dòng)度差的則多為腫瘤轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除原發(fā)病變是最重要的治療方法。對(duì)于腫瘤僅發(fā)生于包皮遠(yuǎn)端的（T1）可僅行包皮環(huán)切術(shù)，如包皮缺損較多可行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。對(duì)于腫瘤侵及遠(yuǎn)端陰莖范圍較小且浸潤(rùn)深度較淺的病例（T1），特別是較年輕的患者，可以考慮行激光灼燒、陰莖頭切除等保留陰莖的術(shù)式，酌情結(jié)合放化療，盡可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。對(duì)于腫瘤范圍大且浸潤(rùn)較深的病例（T2-T3），則多需行陰莖全切或部分切除，術(shù)后如有必要可考慮行陰莖再造。如腫瘤侵犯陰囊、恥骨、前列腺等鄰近臟器組織（T4）需考慮一并切除。此外，部分有陰莖全切指征的患者，可能有強(qiáng)烈的保陰莖意愿，對(duì)于病變相對(duì)較輕的選擇性患者，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)及放化療等綜合措施可進(jìn)行保陰莖嘗試，但需進(jìn)行密切隨訪。 對(duì)于確診時(shí)腹股溝無(wú)可觸及腫大淋巴結(jié)的患者（cN0），如腫瘤局限，進(jìn)行規(guī)律復(fù)診即可；但對(duì)于腫瘤侵及尿道或陰莖海綿體甚至更大范圍，以及切除腫瘤標(biāo)本提示有周?chē)馨凸?、血管?或神經(jīng)侵犯、腫瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），應(yīng)進(jìn)行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評(píng)估，酌情行腹股溝淋巴清掃。對(duì)于存在腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)的患者，目前臨床醫(yī)生多首先進(jìn)行術(shù)后3-4周的口服抗炎治療，如淋巴結(jié)仍未縮小或活動(dòng)度較差的則多考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)一步行胸/腹/盆腔CT等影像學(xué)評(píng)估。對(duì)于臨床診斷有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)也可在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺進(jìn)一步病理確診后再行淋巴清掃。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)（>3個(gè)）、較大（>4cm），粘連固定嚴(yán)重和/或存在前述原發(fā)腫瘤高危因素的病例（N2-N3），應(yīng)考慮在新輔助化療后再行淋巴清掃，術(shù)后根據(jù)病理情況還需在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上探討是否行進(jìn)一步放化療等綜合治療。陰莖癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的幾率很低（約2.3%），因此僅在診有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，才主張行胸/腹/盆腔CT等檢查以排除區(qū)域外淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于轉(zhuǎn)移性陰莖癌患者，在手術(shù)切除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，還需酌情采取放化療等綜合治療措施，但治療效果欠佳。， 陰莖癌行陰莖全部或部分切除后的局部復(fù)發(fā)率一般不超過(guò)7%，而采用保留陰莖的治療方案后，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)約50%，其中約27%在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并進(jìn)行積極治療，局部復(fù)發(fā)并不會(huì)顯著降低患者的生存率，因此，陰莖癌術(shù)后隨訪非常重要。一般，在術(shù)后的前兩年建議患者應(yīng)每3月進(jìn)行一次規(guī)律的復(fù)診，如情況穩(wěn)定則在術(shù)后的第3-5年可將復(fù)診間期延長(zhǎng)至每隔半年1次，如5年無(wú)復(fù)發(fā)，則可將隨訪間期延長(zhǎng)至一年1次。多數(shù)陰莖癌惡性程度較低，積極治療預(yù)后良好。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期陰莖癌患者，術(shù)后5年生存率可高達(dá)85%以上，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，其5年生存率降至29%～40%，如腫瘤進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)隔器官則預(yù)后極差，其5年生存率近乎于零。因此早診早治，更進(jìn)一步的說(shuō)，注意個(gè)人衛(wèi)生、盡早去除包莖等危險(xiǎn)因素，是戰(zhàn)勝陰莖癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。*參考《2019中國(guó)泌尿外科和男科疾病診療指南》及《NCCN2020.V2陰莖癌指南》。2020年12月26日11716
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李江副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 泌尿外科 隨著人民生活質(zhì)量的提高，保健意識(shí)的增強(qiáng)，陰莖癌的發(fā)病率越來(lái)越低。但臨床上依然會(huì)收治這樣的患者。 對(duì)于陰莖龜頭或包皮上的原發(fā)病灶的手術(shù)治療以及相關(guān)放、化療這里暫且略過(guò)。這里主要淺談原發(fā)病后的淋巴結(jié)清掃術(shù)式問(wèn)題。 這里主要涉及腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃的時(shí)機(jī)和方法。 1、腹股溝淋巴結(jié)可以預(yù)防性清掃。清掃的指征根據(jù)原發(fā)病灶的病理分級(jí)分期。如果不滿(mǎn)足指征，就可以密切隨診。 2、隨診中如果發(fā)現(xiàn)可觸及的淋巴結(jié)增大，抗炎治療數(shù)周無(wú)效，基本可以斷定有轉(zhuǎn)移，這時(shí)可以行淋巴結(jié)穿刺活檢。 3、對(duì)于尚無(wú)法觸及的淋巴結(jié)也可以行活檢，操作難度偏大。 一旦證實(shí)為轉(zhuǎn)移，則需行雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性，則建議行盆腔淋巴清掃術(shù)。 在預(yù)防性清掃過(guò)程中，如果術(shù)中冰凍病理如果發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性，則建議同時(shí)行盆腔淋巴清掃術(shù)。但術(shù)中冰凍病理需病理科強(qiáng)大的支持，難度極大。 目前淋巴清掃很少行開(kāi)放手術(shù)了，創(chuàng)傷極大，腔鏡手術(shù)越來(lái)越普及。手術(shù)入路基本上是經(jīng)雙側(cè)大腿入路清掃雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，每側(cè)需3個(gè)穿刺孔。如果需要清掃盆腔淋巴結(jié)，需再行腹部穿刺3至4個(gè)穿刺孔。 本手術(shù)團(tuán)隊(duì)于本科開(kāi)展了“下腹壁4個(gè)穿刺孔雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，大幅減少穿刺孔數(shù)量，極大地減輕了創(chuàng)傷并增加了美觀性，收到很好的手術(shù)效果。2020年12月17日1703
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周偉敏副主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 泌尿外科 一例前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例分析和討論江西省腫瘤醫(yī)院周偉敏【引言（導(dǎo)讀）】轉(zhuǎn)移性陰莖癌發(fā)病十分罕見(jiàn)。其中，前列腺癌、膀胱癌來(lái)源最為常見(jiàn)。陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的預(yù)后和生存極差，治療上應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，采用放射治療、化學(xué)治療及內(nèi)分泌治療等方案進(jìn)行治療，同時(shí)也應(yīng)該注意腫瘤變異情況，調(diào)整治療策略。本例患者在行前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過(guò)全身化療后病情得到一定時(shí)間的控制，但是很快病情惡化，值得深入思考。【病例介紹】 一般信息：患者，男性，52歲 主訴：前列腺癌電切術(shù)后3月，陰莖異常勃起1月?，F(xiàn)病史：患者3月前因進(jìn)行性排尿困難在外院就診，查腹部CT：前列腺增生并鈣化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺電切術(shù)，術(shù)后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1）。術(shù)后排尿功能恢復(fù)正常，并規(guī)律內(nèi)分泌治療：比卡魯胺+戈舍瑞林。擬在新輔助內(nèi)分泌治療半年后行前列腺癌根治術(shù)。1月前患者出現(xiàn)陰莖異常勃起，伴疼痛，癥狀逐漸加重，難以忍受，并出現(xiàn)排尿困難。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移。在外院行恥骨上膀胱造瘺術(shù)后，2020年2月轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。 體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦面容，輪椅推入病房，神志清晰。恥骨上膀胱區(qū)留置導(dǎo)尿管，引流尿液清亮。陰莖呈青紫色，持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖海綿體、尿道海綿體僵硬，可觸及多個(gè)綠豆大小腫物，龜頭表面可見(jiàn)散在突出新生物（圖2）。雙下肢可見(jiàn)數(shù)個(gè)黃豆大小腫物（圖2）。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，表面凹凸不平。輔助檢查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并鈣化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺電切術(shù)后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1），免疫組化標(biāo)記：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及雙側(cè)精囊腺，伴骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)髂血管旁、盆底及左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陰莖和后尿道腫脹并異常強(qiáng)化，考慮腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移可能（圖3）。肺部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，與2019年12月老片（術(shù)前）相比新增，考慮肺部轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。初步診斷：1.陰莖異常勃起 2.陰莖轉(zhuǎn)移瘤3.前列腺癌全身轉(zhuǎn)移（T4N1M1c，Ⅳ期）圖1初診前列腺病理圖2陰莖及左下肢腫物圖3盆腔MR和肺部CT【病情討論及臨床決策分析】根據(jù)①前列腺癌病史、②查體、③影像學(xué)等證據(jù)進(jìn)行初步診斷?；颊叻谴碳l件下陰莖長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)勃起，考慮為陰莖異常勃起。既往有前列腺癌手術(shù)病史，2月后陰莖體、陰莖頭出現(xiàn)多發(fā)腫物，首先考慮為陰莖轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)2002年AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）的TNM分期，該病例腫瘤侵犯精囊腺、陰莖海綿體，并有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。故分期為T(mén)4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分級(jí)公認(rèn)為Gleason評(píng)分系統(tǒng)。據(jù)2018年AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版，該患者初診前列腺癌的評(píng)分為Gleason 5+4，分級(jí)分組為5組，惡性程度極高。臨床決策：①止痛對(duì)癥治療； ②復(fù)查腫瘤相關(guān)指標(biāo)，包括PSA，NSE，糖類(lèi)抗原等； ③行陰莖腫物活檢，明確病理性質(zhì)。【檢查結(jié)果】① 腫瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤標(biāo)正常；② 活檢病理：陰莖腫物低分化癌，傾向前列腺癌來(lái)源（圖4）。免疫標(biāo)記：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。圖4陰莖腫物病理【多學(xué)科會(huì)診】參與學(xué)科：泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科診斷方向：結(jié)合患者病史、影像檢查，病理檢查，診斷明確為前列腺癌陰莖、全身轉(zhuǎn)移?；颊叱踉\PSA不高，屬于偶發(fā)前列腺癌，Gleason評(píng)分9分，病理惡性程度極高。患者在內(nèi)分泌治療后2個(gè)月后，現(xiàn)PSA低于檢測(cè)下限，但NSE增高；陰莖腫物活檢病理考慮前列腺癌來(lái)源，免疫組化提示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物部分陽(yáng)性。綜合考慮腫瘤可能具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。治療選擇：泌尿外科認(rèn)為，患者腫瘤低分化，不分泌PSA，惡性程度高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療無(wú)效，手術(shù)無(wú)法改善患者生存，如對(duì)癥治療疼痛癥狀控制滿(mǎn)意，暫可不行手術(shù)處理。放療科認(rèn)為，對(duì)于陰莖惡性異常勃起，使用阿片類(lèi)止痛藥物治療，疼痛控制可，患者全身轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷嚴(yán)重，暫不考慮局部行放療。病理科閱片意見(jiàn)，陰莖腫瘤同源于前列腺，但發(fā)生一定的神經(jīng)內(nèi)分泌分化。腫瘤內(nèi)科意見(jiàn)，低PSA下的前列腺癌進(jìn)展，惡性程度高、預(yù)后差，使用含鉑類(lèi)為主的化療，可能一定程度改善患者預(yù)后。治療決策：化療：順鉑20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天為一個(gè)療程。療效評(píng)價(jià)：用藥1個(gè)療程，患者陰莖勃起硬度明顯減輕，止痛藥物減量?；熑齻€(gè)療程復(fù)查胸部CT，胸部腫瘤明顯縮?。▓D5），血清瘤標(biāo)NSE明顯下降，陰莖疼痛癥狀明顯緩解。tPSA＜0.008ng/ml。圖5 化療3程后化療六個(gè)療程后，患者病情進(jìn)展，陰莖異常勃起加重，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤明顯增多（圖6），血清瘤標(biāo)NSE明顯增高（圖7），tPSA＜0.008ng/ml?；颊呔芙^進(jìn)一步治療，9個(gè)月后患者因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。圖6 化療6程后圖7 NSE變化趨勢(shì)圖【經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)】1.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制是什么？盡管陰莖血流豐富，但是轉(zhuǎn)移到陰莖的惡性腫瘤極為罕見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道的陰莖轉(zhuǎn)移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直腸乙狀結(jié)腸癌最常見(jiàn)1。這些癌種均為盆腔器官，解剖上與陰莖關(guān)系密切。然而，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚無(wú)定論。陰莖與通過(guò)尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜與盆腔臟器隔開(kāi)，這可能是前列腺癌直接蔓延至陰莖的天然屏障。如果腫瘤累及尿道，則有可能隨尿道直接浸潤(rùn)至陰莖尿道海綿體并突破陰莖白膜蔓延至陰莖海綿體。逆行靜脈擴(kuò)散被認(rèn)為是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖的主要途徑。前列腺的血液回流至盆底靜脈叢，而陰莖背靜脈和盆底靜脈叢之間存在復(fù)雜的交通支。這些微靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣并且壓力低。因此，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)靜脈血流逆向轉(zhuǎn)移至陰莖。另外，腹股溝淋巴結(jié)與閉孔淋巴結(jié)可經(jīng)由髂淋巴結(jié)相互溝通，前列腺腫瘤也可能通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行擴(kuò)散。動(dòng)脈血型擴(kuò)散也可能是陰莖轉(zhuǎn)移的重要原因。幾乎所有報(bào)道的前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移病例均有其他臟器轉(zhuǎn)移。不可忽視的是，腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移可能是醫(yī)源性原因2。統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，具有完整資料報(bào)道的5例患者中，除了1例初診時(shí)即出現(xiàn)陰莖轉(zhuǎn)移外，其余4例均為電切術(shù)后轉(zhuǎn)移（發(fā)生在術(shù)后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺電切術(shù)后2月發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移。我們推測(cè)，手術(shù)過(guò)程中電切鏡設(shè)備接觸了前列腺癌組織后，器械表面的腫瘤細(xì)胞通過(guò)鏡體進(jìn)出尿道，造成腫瘤在陰莖上的播散。2.前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行診斷及鑒別診斷陰莖異常勃起為陰莖轉(zhuǎn)移癌最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等等3。本例患者以陰莖異常勃起為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)排尿困難。增強(qiáng)CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查，有助于明確腫瘤的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況。在診斷此類(lèi)陰莖轉(zhuǎn)移癌的時(shí)候還應(yīng)注意與原發(fā)性陰莖癌、鐮狀細(xì)胞貧血、脊髓外傷或者藥物源性陰莖異常勃起相鑒別。病史詢(xún)問(wèn)中，還應(yīng)該追溯患者腫瘤病史情況，關(guān)注有無(wú)經(jīng)尿道前列腺手術(shù)病史。陰莖腫物病灶活檢可提供明確的病理資料，通過(guò)與原發(fā)腫瘤進(jìn)行病理比對(duì)，可有力證明其為癌癥轉(zhuǎn)移而非原發(fā)腫瘤。本例患者將陰莖腫物病理和前列腺癌病理切片相對(duì)比，并通過(guò)免疫組化證實(shí)為前列腺癌轉(zhuǎn)移。但是，值得注意的是，由于患者接受了內(nèi)分泌治療，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在免疫標(biāo)記上有所差別，說(shuō)明腫瘤在藥物治療后發(fā)生一定程度上的變異。3. 前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移治療和預(yù)后如何？陰莖轉(zhuǎn)移癌患者的預(yù)后很差，平均生存時(shí)間10個(gè)月1。幾乎所有前列腺癌發(fā)生陰莖轉(zhuǎn)移時(shí)合并有其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況較差。國(guó)內(nèi)報(bào)道的5例患者生存時(shí)間大多在1年以?xún)?nèi)4。因此，這類(lèi)患者的治療應(yīng)盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。陰莖切除+尿流改道手術(shù)是目前治療陰莖轉(zhuǎn)移癌的主要手術(shù)方式，但是術(shù)后生存并不樂(lè)觀，手術(shù)主要起緩解癥狀的目的，但是也會(huì)帶來(lái)新的創(chuàng)傷5。本例患者使用阿片類(lèi)藥物可控制陰莖勃起引起的疼痛癥狀，故未采取手術(shù)切除陰莖。陰莖轉(zhuǎn)移瘤的治療重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療，例如放療、化療、內(nèi)分泌治療6。本例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移?；颊哐錚SA無(wú)法檢出，但NSE指標(biāo)較高，結(jié)合免疫組化病理，考慮腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。該類(lèi)型腫瘤治療上推薦以順鉑為主的化療7。本例患者用藥后腫瘤得到一定程度控制，癥狀明顯緩解，NSE指標(biāo)恢復(fù)正常。然而，很快患者病情加重，NSE指標(biāo)隨之升高，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭。【總結(jié)】前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移的臨床病例非常罕見(jiàn)。逆行靜脈擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、動(dòng)脈血型轉(zhuǎn)移可能是發(fā)病的重要機(jī)制。這類(lèi)患者的腫瘤惡性程度高，多合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)尿道前列腺癌的手術(shù)操作是腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移不可忽視的醫(yī)源性問(wèn)題。因此，我們呼吁，未經(jīng)藥物控制的前列腺癌謹(jǐn)慎通過(guò)前列腺電切術(shù)改善排尿癥狀。前列腺癌陰莖轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，治療上應(yīng)該在明確轉(zhuǎn)移腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)后進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論，個(gè)體化定制治療方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用順鉑為主的化療方案，一定程度上改善了患者的臨床癥狀。同時(shí)提示，對(duì)于PSA不升高的患者，應(yīng)該關(guān)注其他瘤標(biāo)并注意密切追蹤復(fù)查。本例患者NSE與腫瘤的療效關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，可能作為療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]Cocci 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Prognosis of men with penile metastasis and malignant priapism: a systematic review[J]. Oncotarget, 2018, 9(2).[2] Philip J , Mathew J . Penile metastasis of prostatic adenocarcinoma: Report of two cases and review of literature[J]. World Journal of Surgical Oncology, 2003, 1.[3] Hizli F, Berkmen F. Penile Metastasis from Other Malignancies[J]. Urologia Internationalis, 2006, 76(2):118-121.[4]徐蕭龍,黃群聯(lián),姜書(shū)傳.前列腺癌伴陰莖頭轉(zhuǎn)移1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志, 2016, v.31;No.268(04):379-381.[5] Chaux A , Amin M , Cubilla A L , et al. Metastatic tumors to the penis: a report of 17 cases and review of the literature.[J]. International Journal of Surgical Pathology, 2011, 19(5):597.[6] C, A, Kitley, et al. Malignant priapism secondary to adenocarcinoma of the prostate[J]. Case Reports, 2010.】【Mearini L , Colella R , Zucchi A , et al. A review of penile metastasis[J]. Oncology Reviews, 2012, 6(1):10.[7] Parimi V., Goyal R., Poropatich K. Neuroendocrine differentiation of prostate cancer: a review. Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.2020年12月03日4617
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 60歲的張老伯，是個(gè)勤勤懇懇的農(nóng)民。黝黑的皮膚、瘦弱的身體，永恒的笑容是張老伯的顯著特征。憑借著吃苦耐藥的精神，張老伯跟他太太培養(yǎng)了2個(gè)優(yōu)秀的女兒，都已經(jīng)結(jié)婚育子，張老伯享受著難得的天倫之樂(lè)。但是張老伯最近出現(xiàn)了煩惱，他陰莖長(zhǎng)出來(lái)了腫塊。起初，他不是很在意，但是腫塊越來(lái)越大，并且開(kāi)始出血。內(nèi)向的張老伯，不好意思告訴家人，選擇默默忍受。但是腫塊越來(lái)越大，張老漢選擇去醫(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給他陰莖做了活檢，病理示陰莖鱗癌。張老伯一家頓時(shí)感覺(jué)天塌了，在網(wǎng)上獲知復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科在陰莖癌治療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)后，張老伯來(lái)到了葉定偉教授門(mén)診。葉教授對(duì)張老伯進(jìn)行了體格檢查以及系統(tǒng)全面影像檢查后，葉教授建議先行陰莖部分切除術(shù)。張老伯住進(jìn)了醫(yī)院，接受了陰莖部分切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告是陰莖鱗癌，侵犯至尿道海綿體，切緣陰性。張老伯拿著病理報(bào)告找到了葉院長(zhǎng)，葉院長(zhǎng)看過(guò)病理報(bào)告后，建議再行根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，張老伯接受了手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告右側(cè)腹股溝出現(xiàn)一個(gè)淋巴結(jié)，未見(jiàn)淋巴結(jié)外侵犯，左側(cè)腹股溝未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。張老伯按照建議先行密切觀察，重新過(guò)上了正常人的生活。 陰莖癌病因及前期治療策略2020年08月22日6834
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呂凌東主治醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 泌尿外科 腹股溝淋巴結(jié)清掃作為治療陰莖癌的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)方式以開(kāi)放手術(shù)為主，而自2003年Bishoff等開(kāi)展腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)以來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始采用這一手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療。 陰莖癌95%以上為鱗狀細(xì)胞癌，主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，最早的轉(zhuǎn)移途徑為腹股溝淋巴結(jié)，其次為盆腔淋巴結(jié)。闊筋膜以上Scarpa筋膜以下為腹股溝淺組淋巴結(jié)，闊筋膜以下為深組淋巴結(jié)，深組最大的淋巴結(jié)是位于腹股溝韌帶下方股靜脈內(nèi)側(cè)的Cloquet淋巴結(jié)，常作為腹股溝區(qū)和盆腔區(qū)的標(biāo)志。1948年Daseler等最早對(duì)有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行了腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍較大，術(shù)后并發(fā)癥及患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，1985年Fraley等最先對(duì)手術(shù)進(jìn)行了改良，保留大隱靜脈以減少術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以開(kāi)放手術(shù)為主，清掃范圍外界為髂前上棘向下延長(zhǎng)線(xiàn)20cm，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下15cm，上界為髂前上棘至腹外環(huán)處12cm，下界為內(nèi)外界下部的連線(xiàn)長(zhǎng)11cm，總面積達(dá)187cm2。1988年美國(guó)Catalona提出了改良腹股溝淋巴結(jié)清掃，我院進(jìn)行的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)均采用改良清掃術(shù)范圍，但術(shù)中對(duì)大隱靜脈于根部實(shí)行結(jié)扎切斷，改良手術(shù)范圍較傳統(tǒng)清掃范圍?。荷?、下界與傳統(tǒng)清掃范圍基本一致，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下約9cm，外界為髂前上棘向下延長(zhǎng)約8cm，總清掃范圍為99.8cm2，不清掃股動(dòng)脈外側(cè)和卵圓窩底部的淋巴結(jié)，保留了大隱靜脈和Scarpa筋膜表面的皮下組織，術(shù)后結(jié)果顯示改良手術(shù)在保證淋巴結(jié)清掃效果的情況下能夠有效降低腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的改進(jìn)，2003年Bishoff等怛。參考腋下腹腔鏡淋巴結(jié)清掃技術(shù)，在兩具新鮮的尸體上進(jìn)行了腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。之后他又對(duì)一例分期為T(mén)3N1M0的患者進(jìn)行了腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中因粘連嚴(yán)重而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。2006年Tobias-Machado等對(duì)一例患者進(jìn)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，左側(cè)采用開(kāi)放手術(shù)，右側(cè)采用腹腔鏡手術(shù)，兩側(cè)手術(shù)均順利完成，術(shù)后左側(cè)出現(xiàn)皮緣壞死，而右側(cè)則無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。2008年Tobias-Machado等又對(duì)20例腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和10例開(kāi)放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，并且兩組患者在隨后的平均31.9個(gè)月的隨訪中均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腹腔鏡手術(shù)控瘤效果也值得肯定。2010年有學(xué)者舊1對(duì)67例112側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者進(jìn)行總結(jié)分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%～25%，主要是皮下蜂窩織炎、血腫和囊腫，并沒(méi)有皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。2013年Romanelli等對(duì)20例患者進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，13例行雙側(cè)腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃，7例一側(cè)行腹腔鏡腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一側(cè)行開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡組每側(cè)平均手術(shù)時(shí)間為119min，清掃淋巴結(jié)數(shù)量為8枚，淋巴結(jié)陽(yáng)性率為30.3%，平均住院天數(shù)為5d，11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括9例淋巴囊腫，2例蜂窩織炎，未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的國(guó)家的醫(yī)生開(kāi)始引用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃，已經(jīng)被證實(shí)是一種安全、有效的手術(shù)技術(shù)，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，具有出血量少、皮瓣壞死率低、傷口感染率低等優(yōu)點(diǎn)。我國(guó)腹腔鏡行淋巴結(jié)清掃術(shù)起步較晚，最早多為個(gè)案報(bào)道，但近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的提高越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)醫(yī)生開(kāi)始嘗試腹腔鏡清掃淋巴結(jié)。2013年張大宏等對(duì)23例陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中10例行腹腔鏡手術(shù)，13例行開(kāi)放手術(shù)，通過(guò)對(duì)兩組術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放手術(shù)組相比腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均要明顯縮短。邱劍光等在原先手術(shù)方式的基礎(chǔ)上又采用了單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹股溝淺組淋巴結(jié)清掃，平均手術(shù)時(shí)間為142.5min，平均出血量為31.6ml，在術(shù)后1～6個(gè)月的隨訪中未見(jiàn)復(fù)發(fā)和下肢淋巴水腫。 我們根據(jù)文獻(xiàn)對(duì)19例患者進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有患者術(shù)前均未行腹股溝淋巴結(jié)活檢明確病理。19例患者中，9例進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)（淺組+深組）清掃+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中腹腔鏡組有2例，開(kāi)放組有7例。目前盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征仍有爭(zhēng)議，我院主要根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查是否存在盆腔淋巴結(jié)腫大或者在清掃腹股溝深組淋巴結(jié)的過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)2個(gè)及以上淋巴結(jié)腫大或者克氏淋巴結(jié)腫大的情況，均進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們將兩種不同術(shù)式術(shù)中、術(shù)后一般資料進(jìn)行了比較，認(rèn)為腹腔鏡在控制術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短傷口愈合時(shí)間等方面具備一定的優(yōu)勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本一致。我們認(rèn)為主要是因?yàn)椋孩俑骨荤R能夠有效地減少手術(shù)切口長(zhǎng)度，減少傷口愈合時(shí)間；②因?yàn)楦骨荤R的放大效果，手術(shù)過(guò)程中解剖更加清晰，可減少血管損傷等的發(fā)生率；③腹腔鏡術(shù)后皮膚張力更小，有助于傷口的愈合。但是由于腔鏡清掃淋巴結(jié)均是在股三角頂點(diǎn)2cm處建立套管，置入觀察鏡，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清掃盆腔淋巴結(jié)的過(guò)程中，需要打斷腹股溝韌帶進(jìn)入腹膜外，操作者的雙手需要將腹腔鏡器械向下大幅度下壓才能完成對(duì)盆腔淋巴結(jié)的清掃，造成操作的不適和對(duì)髂血管主干部位淋巴結(jié)清掃的不徹底。下一步我們將嘗試將套管通道置入下腹部經(jīng)腹或者腹膜外途徑完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，在清掃范圍、控制腫瘤進(jìn)展、手術(shù)時(shí)間方面效果相當(dāng)，而且還具有減少術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，可以作為安全有效的手術(shù)方式，但目前研究例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，而且對(duì)臨床分期較晚，尤其是TxN2Mx或腫瘤侵犯引起腹股溝區(qū)皮膚破損者我們首選開(kāi)放手術(shù)，因?yàn)榇祟?lèi)患者通常局部組織粘連嚴(yán)重，影響氣腹通道和空間的建立，但此類(lèi)選擇性的偏倚有可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，下一步我們還需要對(duì)研究資料進(jìn)行進(jìn)一步的收集和完善，以得到更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。2020年03月25日4716
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堯凱主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 陰莖癌或者陰囊癌患者在手術(shù)后，少部分患者可以出現(xiàn)陰囊水腫和/或下肢水腫。究其原因在于會(huì)陰和下肢部位的淋巴回流都需要通過(guò)腹股溝區(qū)域的淋巴管道系統(tǒng)回流到腹盆腔，在手術(shù)后腹股溝區(qū)域的淋巴循環(huán)重建需要一個(gè)過(guò)程，少數(shù)不能代償?shù)幕颊呔涂梢员憩F(xiàn)為陰囊和/或下肢的水腫。術(shù)后腹股溝區(qū)域淋巴管道重建的原理，形象地來(lái)講就如同樹(shù)木的枝杈被劈斷了，重新長(zhǎng)出要有一個(gè)過(guò)程。有淋巴水腫發(fā)生的患者，一般恢復(fù)至正常需要 3-6 個(gè)月左右。在此期間可采用以下措施預(yù)防或者治療水腫：1、可以穿彈力襪3個(gè)月，注意松緊合適，活動(dòng)時(shí)候穿，睡覺(jué)休息時(shí)可以脫下來(lái)；2、補(bǔ)充口服蛋白粉 1 個(gè)月，可有助于局部組織水腫消退；3、術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)，避免長(zhǎng)時(shí)間行走或者站立，一般 60 分鐘以?xún)?nèi)休息幾分鐘為好；對(duì)于陰囊水腫明顯的患者，建議穿有上兜托住陰囊部位效果的內(nèi)褲 3 個(gè)月；4、睡覺(jué)前溫水足浴 20-30 分（用高一點(diǎn)的桶比盆好），睡覺(jué)時(shí)足部墊高5-10度；5、可以用小型按摩器按摩小腿或者大腿肌肉，利于淋巴回流；6、必要時(shí)可以用以下藥物：復(fù)方丹參片，一天三次，一次3片（用4周）；氫氯噻嗪，一天兩次，一次一片（用兩周）；呋塞米片，一天兩次，一次一片（用三天）。 特別提醒一點(diǎn)：如果只有一側(cè)下肢水腫，并且腫脹非常明顯，建議一定要先做 下肢軟組織和血管的彩色多普勒超聲，排除深靜脈血栓！2020年02月15日7802
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