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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.佩洛尼氏病又稱陰莖硬結(jié)癥，是一種男性常見病，中年男性中的發(fā)病率在10%左右。這種疾病會在陰莖的白膜中形成疤痕組織，導(dǎo)致勃起后陰莖彎曲和疼痛。2.目前還不清楚該病的具體原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，佩洛尼氏病與陰莖損傷有關(guān)。陰莖局部藥物注射，疾病早期陰莖牽引治療可有效緩解病癥。廣州華南理工大學(xué)的研究人員開發(fā)出了一種人造白膜，這種人造白膜具有類似自然組織的卷曲纖維結(jié)構(gòu)，能模仿白膜的生物力學(xué)特性，從而可以通過手術(shù)的方式治療疾病。該項(xiàng)研究于近日發(fā)表在《物質(zhì)》上。3.也可以用中醫(yī)藥治療?？梢杂们鍩犰顫瘢钛⒔Y(jié)的藥物治療。如兩頭尖，珍珠草，鳳尾草，夏枯草，川牛膝，丹參，牡丹皮等。2023年01月07日526
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 丁丁的大小形狀因人而異，直的、向下彎、向上彎、S型...其實(shí)，大多數(shù)情況下，丁丁彎曲只要不影響性生活倒也沒關(guān)系。不過，確實(shí)有的丁丁彎得不正常，這其實(shí)是得了一種?。。?！有一種叫做“陰莖硬結(jié)癥”的病癥，又叫佩羅尼氏病。以法國十六世紀(jì)一位外科醫(yī)生的名字來命名。陰莖硬結(jié)癥是指陰莖海綿體白膜上膠原沉積并涉及陰莖局部異常的炎性改變及創(chuàng)傷-愈合過程，又稱陰莖纖維性海綿體炎、海綿體硬化病、海綿體纖維化等。1561年Fallopius首次報道了該病，1743年，法國外科醫(yī)生FrancoisGigotdelaPryronie首次對此病進(jìn)行了詳細(xì)的臨床報道，故又稱Peyronie病。得了這種病的男人，雖然勃起功能沒有障礙，但有的丁丁因?yàn)檫^于彎曲，而很難進(jìn)入陰道。就算進(jìn)去了，在啪啪啪的時候也容易讓雙方感到疼痛。一．流行病學(xué)佩羅尼氏病(PD)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限。已公布的患病率為0.4-20.3%，其中ED和糖尿病患者的患病率更高。最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，美國PD確診和可能病例的患病率分別為0.7%和11%，這表明PD是一種診斷不足的疾病。佩羅尼氏病常發(fā)生于老年男性，典型發(fā)病年齡為50-60歲。然而，PD也發(fā)生在年輕男性（＜40歲）中，但發(fā)病率低于老年男性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的丁丁彎曲了，別著急，先來認(rèn)識一下“陰莖硬結(jié)癥”。陰莖硬結(jié)癥的病因是陰莖海綿體組織纖維性硬結(jié)。簡單來說就是陰莖內(nèi)部的海綿體發(fā)炎了，然后在愈合的時候形成傷疤，在陰莖內(nèi)部傷疤無法伸展，漸漸變成了硬塊?？赡苓@樣講不太想象得到。簡單舉個例子：想象一下，手指關(guān)節(jié)的地方受傷了，在結(jié)痂又沒掉痂的那段時間，手指是不能正常伸直的。同樣，在勃起的時候，如果海綿體里上面有了傷疤，丁丁就像手指關(guān)節(jié)結(jié)痂，不能打直，反而因?yàn)榘毯鄣淖钃醵鴱澢?，生長方向發(fā)生變形。二．臨床表現(xiàn)面對陰莖硬結(jié)癥，他們絕大多數(shù)會選擇沉默。漠視陰莖硬結(jié)癥的存在，讓很多男性錯失了最佳治療時期，隨著病情的不斷惡化，早期主要表現(xiàn)為陰莖結(jié)節(jié)，陰莖勃起時疼痛和(或)勃起時陰莖彎曲。晚期表現(xiàn)為陰莖硬結(jié)、勃起時陰莖畸形和勃起功能障礙。1、陰莖勃起彎曲：陰莖彎曲是陰莖硬結(jié)癥的重要臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)在陰莖上側(cè)的硬塊會使陰莖向上彎曲，而出現(xiàn)在陰莖下側(cè)的硬塊會使陰莖向下彎曲。彎曲多為30°-120°。2、陰莖硬結(jié)：早期可無任何癥狀，硬結(jié)多位于陰莖背側(cè)，硬結(jié)小者似米粒大小，大者可蔓及整個陰莖背面，形狀呈圓形、索條狀或斑塊狀，質(zhì)地堅硬，硬結(jié)固定，不活動。3、陰莖勃起痛：在性交時出現(xiàn)疼痛，甚至因疼痛迫使性交失敗，許多患者因性交痛而長期避免性生活。4、性交困難：陰莖勃起功能正常，但因勃起痛和勃起彎曲導(dǎo)致性交困難以致性交失敗，勃起痛或性交痛、陰莖彎曲越嚴(yán)重，性交困難越明顯。5、勃起障礙：因長期陰莖勃起痛或性交痛、陰莖彎曲和性交困難引起的精神壓抑或焦慮而引起的精神性陽痿、陰莖嚴(yán)重畸形而影響性交。6、陰莖縮短和變形有些患者的硬塊會同時出現(xiàn)在陰莖的上側(cè)和下側(cè)，并使陰莖縮短和變形?？傮w而言，陰莖畸形是PD最常見的首發(fā)癥狀（52-94%）。疼痛是PD的第二常見癥狀，在疾病的早期階段出現(xiàn)在20-70%的患者中。在90%的男性中，疼痛往往會隨著時間的推移而消退，通常是在疾病發(fā)作后的前12個月內(nèi)。據(jù)報道，可觸及的斑塊是39%的患者的初始癥狀，并且大多位于背部。除了對性交的功能影響外，男性還可能遭受嚴(yán)重的心理困擾。經(jīng)驗(yàn)證的心理健康問卷表明，48%的PD男性患有中度或重度抑郁癥，足以進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估。三．如何判斷是否得病？發(fā)病年齡多見于45~60歲，臨床表現(xiàn)可概括為早期（活動期）三聯(lián)征：陰莖結(jié)節(jié)、陰莖痛性勃起和/或勃起時陰莖彎曲畸形；晚期（靜止期）三聯(lián)征：陰莖硬結(jié)、勃起時陰莖彎曲畸形、勃起功能障礙。體格檢查可觸及陰莖邊界清楚的斑塊或結(jié)節(jié)，通常位于陰莖背側(cè)。多普勒超聲檢查可以評估硬結(jié)斑塊的位置和大小，同時可檢測治療的進(jìn)展，是一般診斷和隨訪的首選檢查。判斷三個要點(diǎn)：①彎曲嚴(yán)重；②丁丁皮下有硬塊；③在勃起時會有疼痛感或者緊繃感。四．為什么會得這種病？有研究發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體硬結(jié)癥的發(fā)病機(jī)制與白膜的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)1997年，Somen和Dawson在研究中指出，陰莖海綿體硬結(jié)癥通常是由折疊外傷造成白膜隔膜嵌插性損傷引起。目前較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)理學(xué)說是Devine等提出的Peyronie斑塊形成學(xué)說。慢性陰莖海綿體硬結(jié)癥患者，陰莖勃起輕度腫脹，造成陰莖在性交過程中彎曲，易使彈性組織疲勞，組織彈性降低，白膜纖維多發(fā)性細(xì)小破裂，并導(dǎo)致少量出血，從而可能形成多發(fā)性瘢痕。急性陰莖海綿體硬結(jié)癥患者，勃起時陰莖過度彎曲使中隔拉緊，造成白膜板層脫離，導(dǎo)致出血、血液淤積、瘢痕生成，最終引起陰莖海綿體硬結(jié)癥。但現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為，陰莖硬結(jié)癥的主要病因是性生活時陰莖局部反復(fù)損傷與損傷后修復(fù)、纖維素化和膠原沉積，這種重復(fù)的損傷/修復(fù)導(dǎo)致過度細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)物沉積在陰莖白膜上，表現(xiàn)為瘢痕樣的硬結(jié)塊。造成外傷的原因有兩種：1.激情過度嘗試新奇的性愛方式，很容易讓丁丁發(fā)生“意外”。嚴(yán)重的還會發(fā)生丁丁折斷現(xiàn)象，也就是海綿體的白膜出現(xiàn)破裂。例如車震、野戰(zhàn)。在特殊的地方性愛，很容易因?yàn)檫^度興奮或者緊張，發(fā)生意外。2.女上位在嘗試這個體位的時候，丁丁比較容易滑出來，這時如果剛好沒控制好，一個不小心就有可能挫傷丁丁，也容易導(dǎo)致丁丁折斷。大多數(shù)情況下，年齡越大、受外傷的概率就越高，畢竟行動不便、或者視力變差等等，比較容易讓丁丁受傷。此外，年輕的時候很多小創(chuàng)傷，留下的疤痕組織容易在丁丁的不同位置累積。五．風(fēng)險因素最常見的相關(guān)合并癥和危險因素是糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、自身免疫性疾病、ED、吸煙、過量飲酒、低睪酮水平和盆腔手術(shù)（例如，根治性前列腺切除術(shù)）。Dupuytren攣縮在PD患者中更常見，影響8.3-39%的患者，而4-26%的Dupuytren攣縮患者報告PD。六．病理生理學(xué)病程學(xué)研究顯示陰莖海綿體硬結(jié)癥常分為兩個階段：活動期和靜止期?；顒悠冢褐饕且恍┭装Y表現(xiàn)、勃起疼痛和陰莖彎曲畸形，約三分之一的患者會出現(xiàn)無痛性的陰莖彎曲，對于陰莖勃起疼痛的患者，這種疼痛通常都能忍受。靜止期：發(fā)病為急性期后12~18個月，病情逐步穩(wěn)定，進(jìn)入靜止期，形成堅硬的、可觸及的可鈣化斑塊，穩(wěn)定疾病和陰莖畸形。隨著時間的推移，預(yù)計21-48%的患者陰莖曲率會惡化或穩(wěn)定在36-67%的患者中，而據(jù)報道只有3-13%的患者會自發(fā)改善。臨床特點(diǎn)是陰莖彎曲畸形的穩(wěn)定和勃起疼痛的消失，部分患者出現(xiàn)勃起功能障礙（ED），ED可能是陰莖海綿體硬結(jié)癥晚期的臨床表現(xiàn)。七．如何治療呢？(一)保守治療；患病時間小于1年，癥狀輕微，病變尚未進(jìn)入穩(wěn)定期者，可選擇非手術(shù)治療PD的保守治療主要集中在疾病早期的患者，作為緩解疼痛和預(yù)防疾病進(jìn)展的輔助治療，或者如果患者在活動期拒絕其他治療選擇。已經(jīng)提出了幾種選擇，包括口服藥物治療、病灶內(nèi)注射治療、沖擊波治療(SWT)和其他局部治療。1.口服藥治療①5型磷酸二酯酶抑制劑2003年首次提出5型磷酸二酯酶抑制劑作為治療PD的方法，通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-b1來減少膠原沉積并增加細(xì)胞凋亡。一項(xiàng)對65名男性的回顧性研究建議使用PDE5Is作為治療PD的替代方法。結(jié)果表明，與對照組相比，他達(dá)拉非治療有助于減少曲率和重塑間隔疤痕。最近的另一項(xiàng)研究得出結(jié)論，西地那非能夠改善PD患者的勃起功能和疼痛。將39名PD患者分為兩組，接受維生素E（400IU）或西地那非50mg治療12周，西地那非組的疼痛和IIEF評分顯著改善。②非甾體抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAID)可能會提供給處于活動期PD的患者，以控制通常出現(xiàn)在此階段的陰莖疼痛。應(yīng)定期重新評估疼痛水平以監(jiān)測治療效果。2.病灶內(nèi)治療將藥理活性劑直接注射到陰莖斑塊中代表了另一種治療選擇。它允許局部遞送特定藥劑，從而在斑塊內(nèi)提供更高濃度的藥物。然而，難以確保將化合物遞送至目標(biāo)區(qū)域，特別是當(dāng)存在致密或鈣化斑塊時。①鈣通道拮抗劑：維拉帕米和尼卡地平PD患者病灶內(nèi)使用通道拮抗劑的基本原理是基于體外研究。由于使用了不同的給藥方案以及在已發(fā)表的研究中獲得了相互矛盾的結(jié)果，證據(jù)不足以支持注射通道阻滯劑維拉帕米和尼卡地平的臨床使用，并且與安慰劑相比，結(jié)果并未證明陰莖曲率有顯著改善。事實(shí)上，大多數(shù)研究沒有進(jìn)行組間的直接統(tǒng)計比較。②溶組織梭菌膠原酶溶組織梭菌膠原酶(CCH)是一種色譜純化的細(xì)菌酶，可選擇性攻擊膠原蛋白，已知膠原蛋白是PD斑塊的主要成分。自1985年以來，CCH病灶內(nèi)注射一直用于治療PD。2014年，EMA批準(zhǔn)CCH用于非手術(shù)治療穩(wěn)定期PD的男性可觸及的背側(cè)斑塊彎曲度為30-90°和非腹側(cè)的異常存在定位斑塊。它應(yīng)該由在PD的CCH治療管理方面經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行管理。所有研究中的原始治療方案包括每6周間隔24-72小時兩次注射0.58mgCCH，最多四個周期。③干擾素α-2b干擾素α-2b(IFN-α2b)已被證明可減少成纖維細(xì)胞的成纖維細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和膠原蛋白的產(chǎn)生，并改善體外PD斑塊的傷口愈合過程。與安慰劑相比，病灶內(nèi)注射（5x10^6單位的IFN-α2b在10mL鹽水中，每2周在12周內(nèi)共注射6次）顯著改善了陰莖曲率、斑塊大小和密度以及疼痛。此外，陰莖血流參數(shù)受益于IFN-α2b。無論斑塊位置如何，IFN-α2b是一種有效的治療選擇。在大多數(shù)患有PD的男性中，使用IFN-α2b治療可使曲率降低＞20%，與斑塊位置無關(guān)?？紤]到輕微的副作用，包括鼻竇炎和流感樣癥狀，在注射IFN-α2b之前可以用NSAIDs有效治療，并且現(xiàn)有的中等強(qiáng)度的數(shù)據(jù)，目前推薦IFN-α2b用于治療穩(wěn)定期PD。④類固醇、透明質(zhì)酸和肉毒桿菌毒素（botox）在唯一一項(xiàng)病灶內(nèi)給予倍他米松的單盲、安慰劑對照研究中，沒有報告陰莖畸形、陰莖斑塊大小和勃起期間陰莖疼痛有統(tǒng)計學(xué)意義的變化。不良反應(yīng)包括組織萎縮、皮膚變薄和免疫抑制。最近的研究調(diào)查了透明質(zhì)酸治療對PD患者的影響。在一項(xiàng)非隨機(jī)研究中，將透明質(zhì)酸的病灶內(nèi)注射與急性期PD病灶內(nèi)的維拉帕米進(jìn)行了比較，觀察到疼痛、曲率和IIEF-15的顯著改善。在一項(xiàng)RCT中，已發(fā)現(xiàn)口服透明質(zhì)酸聯(lián)合病灶內(nèi)注射優(yōu)于僅病灶內(nèi)注射，并觀察到曲率改善7.8±3.9度，斑塊大小減少3.0mm(LE:1b)。由于只有一項(xiàng)研究評估了PD男性病灶內(nèi)注射肉毒桿菌毒素，因此專家組得出結(jié)論，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持這些治療。⑤富血小板血漿(PRP)在一項(xiàng)調(diào)查PRP對PD影響的動物實(shí)驗(yàn)研究中，沒有顯示斑塊大小沒有減少，但PRP的使用導(dǎo)致III型/I型膠原比率和膠原/平滑肌比率增加。很少有人類研究評估了PRP對陰莖曲率、斑塊大小、PDQ和IIEF的影響，證據(jù)水平低（LE：3）。在兩項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)陰莖曲率和IIEF有顯著改善。另外兩項(xiàng)研究顯示斑塊大小和PDQ有額外改善。PRP在佩羅尼氏病患者中的作用仍有待證實(shí)，應(yīng)被視為實(shí)驗(yàn)性的。3.局部治療①外用維拉帕米和H-100凝膠沒有充分和明確的證據(jù)表明，無論是否使用離子電滲療法（現(xiàn)在稱為透皮療法），對陰莖干進(jìn)行局部治療（維拉帕米、H-100凝膠[一種與尼卡地平、超氧化物歧化酶和鴯鹋油的化合物]或類固醇）電動藥物給藥），導(dǎo)致在白膜內(nèi)有足夠水平的活性化合物。因此，專家組不支持對陰莖干的PD進(jìn)行局部治療。②體外沖擊波治療低能量體外沖擊波治療(lowintensityextracorporealshockwavetherapy，Li-ESWT)作為一種安全、無創(chuàng)的治療手段，1989年首次應(yīng)用低能量體外沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥，此后也有不少關(guān)于低能量體外沖擊波治療硬結(jié)癥的報道，效果不錯。1、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療原理低能量體外沖擊波治療對治療組織產(chǎn)生的機(jī)械剪切應(yīng)力被認(rèn)為可誘導(dǎo)新生血管形成并增強(qiáng)局部血流。ESWT治療PD的作用機(jī)制尚不清楚，但有幾個假設(shè)：（i）SWT通過直接破壞和重塑陰莖斑塊起作用；(ii)SWT通過產(chǎn)生導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的熱力學(xué)變化來增加該區(qū)域的血管分布，巨噬細(xì)胞活性增加導(dǎo)致斑塊溶解并最終導(dǎo)致斑塊吸收。(iii)低能量沖擊波可引起激肽類物質(zhì)釋放，阻斷感覺神經(jīng)末梢傳遞，導(dǎo)致大腦局部血流改變，使大腦調(diào)整疼痛記憶，減少對疼痛刺激反應(yīng)，從而緩解疼痛；(iiii)低能量沖擊波過度刺激痛覺感受器，封閉痛覺神經(jīng)感受器，進(jìn)而緩解疼痛;③低能量體外沖擊波可抑制末梢神經(jīng)，使痛覺感受器接受疼痛的頻率及周圍化學(xué)遞質(zhì)的成分改變。2、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn)證明，Bellorofonte等從1989年開始使用ESWT治療陰莖硬結(jié)癥，有報道顯示其在減少陰莖彎曲度和疼痛方面是有效的，同樣可改善性功能。Lebret等報告一項(xiàng)的研究使用siemens碎石機(jī)治療54例陰莖硬結(jié)癥病人（3000Hz），91%病人陰莖疼痛減輕，54%陰莖彎曲度改善，平均減少31度。體外沖擊波能減輕陰莖硬結(jié)癥患者的疼痛,縮小白膜斑塊,改善彎曲畸形,提高性生活能力,對陰莖硬結(jié)癥有一定的療效。30例患者,其中沖擊波組606例,對照組324例.Meta分析結(jié)果表明:與對照組相比,體外沖擊波治療組陰莖局部疼痛人數(shù)明顯減少,白膜纖維斑塊縮小人數(shù)明顯減少,陰莖勃起后彎曲度減小的人數(shù)也減少,性生活能力提高的人數(shù)明顯增加。這對于擔(dān)心藥物副作用，藥物依從性差或使用藥物無效的，又懼怕做手術(shù)的陰莖硬結(jié)癥患者來說，是一個新的可選擇的治療方式。3、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療過程治療前充分與患者進(jìn)行溝通，向患者交代治療時的一般不適感，消除患者緊張情緒，囑咐患者治療時保持初始治療姿勢，防止移位，患者仰臥位躺于治療床上，用殺菌劑對沖擊波治療儀的薄膜進(jìn)行消毒。將超聲凝膠覆蓋在沖擊波的中心位置，打開通電開關(guān)，將沖擊波治療儀置于治療區(qū)域，并將治療儀薄膜牢固的固定在被治療的位置上，運(yùn)行沖擊波，確定沖擊波治療薄膜的中心垂直被治療位置。治療療程:每周治療2個療程，最初有6個療程連續(xù)進(jìn)行，之后休息3周，然后再治療6個療程。4、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療優(yōu)勢相對于傳統(tǒng)創(chuàng)傷性和藥物性治療，體外低能量沖擊波治療有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：第一，損傷輕微，無治療相關(guān)的副作用；第二，一般無需麻醉；第三，治療時間短，風(fēng)險小，可在門診進(jìn)行治療；第四，無需特殊處理，且恢復(fù)快；第五，治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)。③陰莖牽引療法在患有PD的男性中，已經(jīng)描述了通過陰莖牽引療法(PTT)改善疾病的潛在機(jī)制，包括通過降低肌成纖維細(xì)胞活性和基質(zhì)金屬蛋白酶上調(diào)來重塑膠原蛋白。PTT的既定臨床目標(biāo)是非手術(shù)減少曲率、增加周長和恢復(fù)失去的長度，這對PD患者很有吸引力。然而，由于納入的患者數(shù)量較少（總共267例）、研究設(shè)計的異質(zhì)性以及非標(biāo)準(zhǔn)化的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床證據(jù)有限，因此無法就該療法得出任何明確的結(jié)論。大多數(shù)納入的患者將需要進(jìn)一步治療以改善其曲度以獲得滿意的性交。此外，尚未系統(tǒng)研究PTT對鈣化斑塊、沙漏或鉸鏈畸形患者的影響，這些患者理論上不太可能對PTT產(chǎn)生反應(yīng)。此外，由于長時間使用該設(shè)備（每天2-8小時），治療可能會導(dǎo)致不適和不便，但已被證明可以被積極進(jìn)取的患者耐受。沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括皮膚變化、潰瘍、感覺遲鈍或僵硬減弱?？傊?，PTT似乎對PD患者有效且安全，但仍缺乏證據(jù)來對PD單藥治療給出任何明確的建議。④真空架設(shè)裝置真空勃起裝置(VED)治療導(dǎo)致海綿竇擴(kuò)張、逆行靜脈血流減少和動脈流入增加。體內(nèi)分子標(biāo)志物受VED應(yīng)用的影響，包括缺氧誘導(dǎo)因子1α、TGF-β1、膠原酶和細(xì)胞凋亡的減少，并增加內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)和α-平滑肌肌動蛋白，因?yàn)樗鼈冊赑D的發(fā)病機(jī)制。只有一項(xiàng)臨床研究評估了VED療法作為單一療法在機(jī)械拉直PD陰莖曲率方面的功效，需要進(jìn)一步研究。4.多模式治療有一些數(shù)據(jù)表明，不同口服藥物的組合可用于治療PD的急性期。然而，似乎沒有關(guān)于組合哪些藥物或最佳藥物劑量的共識。也沒有比較不同的藥物組合。一項(xiàng)評估多模式藥物治療（與抗氧化劑和局部雙氯芬酸相關(guān)的可注射維拉帕米）作用的長期研究表明，它對治療PD患者是有效的。作者得出結(jié)論，聯(lián)合治療比單獨(dú)使用維拉帕米更有效地減輕疼痛，這使得這種特定的聯(lián)合治療比單一治療更有效。此外，已在對照試驗(yàn)中研究了包括注射療法（如CCH）在內(nèi)的組合方案。已經(jīng)描述了附加PTT和VED的添加；然而，關(guān)于其使用的數(shù)據(jù)有限。陰莖牽引療法已被評估為干擾素、維拉帕米或CCH病灶內(nèi)注射的輔助療法。這些研究未能證明陰莖長度或曲率有顯著改善，除了一項(xiàng)子集分析發(fā)現(xiàn)男性使用該設(shè)備超過3小時/天的長度增加了0.4厘米。一項(xiàng)薈萃分析表明，與不使用輔助PTT的男性相比，使用PTT作為PD手術(shù)或注射治療的輔助手段的男性，陰莖拉伸長度(SPL)平均增加了1厘米。兩組之間的曲率沒有顯著變化。有關(guān)CCH聯(lián)合治療和注射間隔之間使用VED的可用數(shù)據(jù)顯示，治療后曲率(-17°)和陰莖長度(+0.4cm)的平均改善顯著。然而，由于缺乏對照組，無法確定VED的孤立效應(yīng)。最近的數(shù)據(jù)表明，在CCH治療（縮短方案與VED相結(jié)合）后聯(lián)合使用PDE5I（西地那非25mg，每天兩次）在改善陰莖曲率和勃起功能方面優(yōu)于單獨(dú)使用CCH。需要進(jìn)一步的研究來外部驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)。(二)手術(shù)治療盡管對PD的保守治療可以解決大多數(shù)男性的勃起疼痛，但只有一小部分男性的陰莖明顯變直。手術(shù)的目的是矯正彎曲并允許插入性交。陰莖明顯畸形和性交困難的患者需要手術(shù)治療?；颊叩牟∏楸仨毞€(wěn)定3-6個月（或PD發(fā)作后超過9-12個月）。除此要求外，還有其他情況可能會導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)癥，例如保守或藥物治療失敗、廣泛的陰莖斑塊或患者偏好，當(dāng)疾病穩(wěn)定時。在考慮進(jìn)行重建手術(shù)之前，建議記錄陰莖斑塊的大小和位置、彎曲程度、復(fù)雜畸形（鉸鏈或沙漏）、陰莖長度以及是否存在ED。應(yīng)與患者充分討論手術(shù)的潛在目標(biāo)和風(fēng)險，以便他做出明智的決定。醫(yī)生在術(shù)前會與患者溝通，并重點(diǎn)講明術(shù)后彎曲持續(xù)存在或復(fù)發(fā)、陰莖縮短、勃起硬度降低或?qū)π源碳っ舾行越档偷蕊L(fēng)險。陰莖硬結(jié)癥的手術(shù)方法一般分3類，即陰莖白膜縮短術(shù)、陰莖白膜延長術(shù)和陰莖假體植入術(shù)。醫(yī)生會根據(jù)陰莖硬結(jié)癥的病變程度，來選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。1.白膜縮短術(shù)對于具有良好勃起功能、足夠陰莖長度、沒有復(fù)雜畸形（如沙漏型或鉸鏈型變窄異常）和不嚴(yán)重彎曲的男性，可以考慮縮短被膜縮短手術(shù)。已經(jīng)描述了許多不同的技術(shù)，盡管它們可以被分類為切除、切開和折疊技術(shù)。1965年，Nesbit首次描述了用非彈性下段去除與最大曲率點(diǎn)相對的被膜橢圓來治療CPC。瘢痕對側(cè)的陰莖組織進(jìn)行適當(dāng)裁剪后縫合、矯直陰莖，但長度會減低。Yachia技術(shù)基于一個完全不同的概念，因?yàn)樗肏einke-Mikowitz原理，縱向被膜切口橫向閉合以縮短陰莖的凸側(cè)。該技術(shù)最初由Lemberger于1984年描述，1990年由Yachia推廣，當(dāng)時他報告了一系列10例。白膜折疊術(shù)手術(shù)不切除硬結(jié)，僅行對側(cè)海綿體折疊，外科醫(yī)師采用Lember縫合技術(shù)，在陰莖彎曲凸面16點(diǎn)法縫合。手術(shù)時醫(yī)生對于陰莖背側(cè)彎曲，使用不可吸收的縫線依次縫合兩側(cè)的白膜，旦先不打結(jié)，再待全部縫合完畢后逐個打結(jié)，之后調(diào)整各個結(jié)的松緊度，同時觀察彎曲的矯正情況，醫(yī)生會待彎曲完全矯正后打結(jié)。該方法無須白膜切割或組織切除，其對神經(jīng)血管叢損傷小，絕大多數(shù)患者的功能得到保留，但它對于彎曲度大于60度的患者可導(dǎo)致陰莖短縮。另外，該手術(shù)可使沙漏樣畸形加重，特別在對比較大的陰莖白膜折疊時。2.白膜延長術(shù)對于陰莖明顯縮短、嚴(yán)重彎曲和/或復(fù)雜畸形（沙漏或鉸鏈）但沒有潛在ED的患者，優(yōu)選進(jìn)行被膜延長手術(shù)。嚴(yán)重曲率的定義被提議為＞60°，盡管沒有研究證實(shí)這一閾值。在陰莖的凹側(cè)，在最大曲率點(diǎn)（通常與斑塊的位置一致）處，切開一個切口，在覆蓋有移植物的白膜中形成一個缺陷。應(yīng)告知沒有術(shù)前ED的患者術(shù)后ED的顯著風(fēng)險高達(dá)50%。手術(shù)基本思路是切開或切除硬結(jié)后，外科醫(yī)生采用各種補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，從而延長陰莖白膜。該術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不會導(dǎo)致陰莖縮短，缺點(diǎn)是手術(shù)難度大、對外科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)要求高。移植手術(shù)與高達(dá)50%的長期ED率相關(guān)。術(shù)前ED的存在、使用較大的移植物、年齡＞60歲和腹側(cè)彎曲被認(rèn)為是移植手術(shù)后良好功能結(jié)果的不良預(yù)后因素。盡管與Nesbit、Yachia或折疊手術(shù)相比，陰莖縮短的風(fēng)險似乎要小，但這仍然是一個問題，必須相應(yīng)地告知患者。在這些手術(shù)后還描述了較高的陰莖感覺減退率（3-52%），因?yàn)楸硞?cè)曲線（大多數(shù)）的神經(jīng)血管束損傷是不可避免的。最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，21%的患者在1周時有一定程度的感覺喪失，1個月時為21%，6個月時為8%，1年時為3%。使用Egydio引入的幾何原理可能有助于確定切口的確切位置，以及要移植的缺損的形狀和大小。用于PD手術(shù)的移植物可分為四種類型：①自體移植物：取自個體本人，包括真皮、靜脈、顳肌筋膜、闊筋膜、陰道膜、白膜和頰粘膜。②同種異體移植物：同樣來自人類，但來自已故供體，包括心包、闊筋膜和硬腦膜。③異種移植物：從不同動物物種和組織中提取，包括牛心包、豬小腸黏膜下層、牛和豬真皮，以及TachoSil?（馬膠原蛋白基質(zhì)）。④合成移植物：包括Dacron?和Gore-Tex?。所有自體移植物都存在可能的移植物采集并發(fā)癥的不便。由于缺乏適應(yīng)性，真皮移植物通常與靜脈閉塞性ED相關(guān)（20%），因此它們尚未用于當(dāng)代系列。當(dāng)移植到下面的海綿體組織時，靜脈移植物具有內(nèi)皮與內(nèi)皮接觸的理論優(yōu)勢。大隱靜脈一直是最常用的靜脈移植物。對于一些廣泛的白膜缺陷，可能需要不止一個切口。白膜移植物具有完美的組織學(xué)特性，但也有一些限制：可收獲的大小、削弱陰莖支撐的風(fēng)險以及使未來手術(shù)（陰莖假體植入）更加復(fù)雜。陰道膜很容易收獲，并且由于其代謝需求低而幾乎沒有收縮的趨勢，但如果使用血管瓣可以獲得更好的結(jié)果。以通過將黏膜下層置于海綿體上，移植物以它為食并更快地粘附的借口，頰黏膜移植物最近已被使用并具有良好的短期效果。由于擔(dān)心感染的可能性，不再使用尸體硬腦膜。尸體心包(Tutoplast?)通過將出色的拉伸強(qiáng)度和多向彈性/膨脹率提高30%提供了良好的結(jié)果。尸體或自體闊筋膜或顳肌筋膜提供生物穩(wěn)定性和機(jī)械阻力。近年來，異種移植物變得越來越流行。小腸黏膜下層(SIS)是一種源自豬小腸黏膜下層的I型膠原基異種移植物，已被證明可促進(jìn)組織特異性再生和血管生成，并支持宿主細(xì)胞遷移、內(nèi)皮細(xì)胞分化和生長，導(dǎo)致組織在結(jié)構(gòu)和功能上與原始相似。如上所述，心包（在這種情況下為牛）具有良好的抗?fàn)恳院瓦m應(yīng)性，以及良好的宿主耐受性。在PD中使用膠原蛋白絨(TachoSil?)進(jìn)行移植具有一些主要優(yōu)點(diǎn)，例如縮短手術(shù)時間、易于應(yīng)用和額外的止血效果。通常建議避免使用合成移植物，包括聚酯(Dacron?)和聚四氟乙烯(Gore-Tex?)，因?yàn)闀黾痈腥撅L(fēng)險、導(dǎo)致組織纖維化的繼發(fā)性移植物炎癥、移植物攣縮和過敏反應(yīng)的可能性。一些作者建議術(shù)后陰莖康復(fù)以改善手術(shù)結(jié)果。一些研究描述了使用VED和PTT來防止陰莖長度損失高達(dá)1.5厘米。PDE5I的每日夜間給藥可增強(qiáng)夜間勃起，促進(jìn)移植物的灌注，并可以最大限度地減少術(shù)后ED。一旦傷口愈合完成，還建議按摩和拉伸陰莖。3.陰莖假體陰莖假體(PP)植入通常用于治療伴有ED且對常規(guī)藥物治療（PDE5I或海綿體內(nèi)注射血管活性劑）無反應(yīng)的患者的PD。盡管充氣假體(IPP)被認(rèn)為在普通ED人群中更有效，但一些研究支持在這些患者中使用具有相似滿意度的可延展假體。證據(jù)表明，可用的IPP之間沒有真正的區(qū)別。外科醫(yī)生可以并且應(yīng)該就哪種類型的假體最適合患者提出建議，但最終應(yīng)該由患者選擇要植入的假體。大多數(shù)輕度至中度彎曲的患者只需插入圓柱體即可獲得出色的結(jié)果。如果放置假體后的曲率＜30°，則無需采取進(jìn)一步措施，因?yàn)榧袤w本身將充當(dāng)內(nèi)部組織擴(kuò)張器，以在隨后的6-9個月內(nèi)糾正曲率。如果曲率＞30°，則一線治療將是在假體最大充氣的情況下進(jìn)行建模（在曲率的另一側(cè)手動彎曲90秒，通常伴有可聽見的裂縫）。如果在執(zhí)行此操作后，偏差＞30°持續(xù)存在，則后續(xù)步驟將是用膠原纖維覆蓋或不覆蓋（如果缺陷很小，可以不覆蓋）或斑塊切開和移植。然而，如果缺損較大，則可以覆蓋缺損，這可以使用移植手術(shù)中常用的移植物（如上所述）來完成，這可以防止由于缺損的瘢痕形成而導(dǎo)致的疝氣和復(fù)發(fā)性畸形。與一般人群相比，并發(fā)癥（感染、畸形等）的風(fēng)險并未增加。然而，據(jù)報道，對充氣假體進(jìn)行“建?！钡幕颊吣虻来┛罪L(fēng)險很小(3%)。在ED和顯著陰莖縮短的終末期PD病例中，考慮了延長手術(shù)，包括同時PP植入和陰莖長度恢復(fù)，例如“滑動”技術(shù)。盡管由于神經(jīng)血管束和尿道的伴隨釋放導(dǎo)致龜頭壞死的報道，不推薦使用“滑動”技術(shù)，但最近已經(jīng)描述了針對這些患者的新方法，例如MoST（改良滑動技術(shù)），必須（多縫技術(shù)）或MIT（多切口技術(shù)）技術(shù)，但這些只能由經(jīng)驗(yàn)豐富的大批量外科醫(yī)生使用，并在對患者進(jìn)行全面咨詢后使用。雖然在普通人群中放置IPP后的患者滿意度很高，但已發(fā)現(xiàn)PD患者的滿意度顯著降低。盡管如此，PD患者手術(shù)后的抑郁率下降（從19.3%到10.9%）。一般人群對PPI后不滿意的主要原因是陰莖長度縮短。因此，必須告知接受PP手術(shù)的PD患者，假體并非旨在恢復(fù)之前的陰莖長度。八．如何預(yù)防陰莖硬結(jié)癥？相信不少兄弟看到這里，都冒出了冷汗，是不是感覺作為男人的我們簡直是“太難了”，讓本就“亞歷山大”的生活，更加致命一擊。的確，陰莖硬結(jié)癥這種病癥是不容小覷，而且由于目前該病癥的具體病因尚不清楚，也沒有完全有效的治療方法，以至于讓不少得了陰莖硬結(jié)癥的患者非?？只拧５前⒛钕敫嬖V大家我們可以在日常生活中注意，也能對預(yù)防陰莖硬結(jié)癥起到一定的效果。1、日常飲食中，要注意適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素，尤其是維生素E;2、改正酗酒的不良習(xí)慣，注意保持陰莖局部清潔;3、應(yīng)盡量避免過于激烈的性生活方式，以防止陰莖外傷。4、要選擇純棉、寬松的內(nèi)褲。5、積極治療動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等危險因素。6、避免過食辛辣刺激性食物。好了各位兄弟，即使是患有陰莖硬結(jié)癥的患者，也不必感覺“末日降臨、不治之癥”，因?yàn)樵摬〔〕搪?，無惡變傾向，并不會危及生命。只要聽取醫(yī)生建議，不要固執(zhí)己見，積極配合治療方案，保持良好的心態(tài)、健康的生活方式，取得伴侶的理解，相信終有一天能重新做回“直男”。2022年09月23日3321
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周青松副主任醫(yī)師 重慶市九龍坡區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 外科 不得不說男人真是勝負(fù)欲極強(qiáng)的生物他們總是喜歡相互比較比事業(yè)、比金錢、比地位、比女朋友的顏值當(dāng)然還有......比性能力！丁丁的尺寸、硬度、持久度都是他們非常在意的甚至丁丁的形狀也要拿來比一比什么頭大的、軀干大的、筆直的、彎的等等都要拿出來溜一溜一心想要丁丁“昂首挺立”的老鐵們稍微有一點(diǎn)彎曲就開始緊張生怕自己是不是有問題最近哥們兒“小J”就遇到這樣的問題他在后臺留言向慢牛君求助稱自己的丁丁疑似因受傷彎了是不是得了什么“男”言之隱？常言道“十男九彎”為什么有的人丁丁是彎的？哪些原因?qū)е露《澢?？丁丁彎曲是病嗎，是否需要治療？針對這些疑惑我們來聽聽“慢牛君”怎么說丁丁為什么會彎？丁丁彎曲在醫(yī)學(xué)上被稱為“陰莖海綿體白膜異?！保冈诓馉顟B(tài)下，丁丁向上下方或左右側(cè)等方向彎曲的情況。正常情況下，丁丁勃起后是直的，彎曲主要跟海綿體纖維化有關(guān)。丁丁勃起需要尿道海綿體、兩側(cè)陰莖海綿體、白膜等組織，同時均勻地向各個方向膨脹伸展，才能達(dá)到足夠的硬度。海綿體的彈性均勻且對稱時，勃起的丁丁處于伸直狀態(tài)。一旦海綿體的彈性出現(xiàn)不對稱（多由海綿體纖維化、海綿體先天發(fā)育不良所致），彈性較弱的一側(cè)海綿體會出現(xiàn)伸展不足，丁丁勃起時就會向患側(cè)彎曲。臨床上將丁丁彎曲分為兩類：一類是先天性的尿道下裂合并陰莖彎曲；另一類是后天性的陰莖硬結(jié)癥合并陰莖彎曲。·尿道下裂合并陰莖彎曲尿道下裂是常見的先天性男性外生殖器畸形。其主要表現(xiàn)為尿道異位開口于尿道腹側(cè)丁丁頭部至?xí)幍娜魏尾课唬：喜⑵渌?，如丁丁彎曲、丁丁陰囊反位、隱睪、腹股溝疝等。尿道下裂手術(shù)治療的最佳時間是在患兒2歲以內(nèi)，但臨床大部分病人并未在最佳時間接受手術(shù)治療。尿道下裂手術(shù)治療目的在于解決功能性問題，如異位尿道開口偏下、尿線向腹側(cè)偏斜噴灑、尿道口狹窄、丁丁彎曲等；同時還要保證外觀的美觀性?！り幥o硬結(jié)癥（PD）指丁丁海綿體白膜的纖維化病變，使丁丁背側(cè)或外側(cè)出現(xiàn)單個或數(shù)個斑塊或硬結(jié)，是一種獲得性的丁丁畸形，其特征為白膜纖維化，可伴有疼痛、畸形、勃起功能障礙和/或焦慮。PD以中老年人最為常見。有報道稱年齡30-39歲男性的患病率為1.5%，40-49歲為3%，50-59歲為3%，60-69歲為4%，70歲以上為6.5%。但是，也不乏年輕人患此病。先天性尿道下裂可在幼時治療處理，不會給未來造成影響；而后天的陰莖硬結(jié)癥（PD）情況就麻煩很多，如不及時治療，除了引起丁丁彎曲，還會導(dǎo)致勃起疼痛、陽痿等，更嚴(yán)重的還可導(dǎo)致男性不育。本次求助的患者小J,就是疑似因?yàn)槎《∈艿酵鈧麑?dǎo)致的彎曲，所以不排除丁丁中的海綿體受到影響，從而形成陰莖硬結(jié)的可能。SO，我們將繼續(xù)向大家重點(diǎn)介紹一下PD的相關(guān)專業(yè)知識和治療手段~丁丁硬結(jié)是如何產(chǎn)生的？目前具體機(jī)制尚未明了，可能是遺傳易感性、創(chuàng)傷和組織缺血多因素之間相互作用的結(jié)果。其產(chǎn)生是由性交過程中丁丁反復(fù)受到輕微且通常未被發(fā)現(xiàn)的鈍挫傷所致。鈍挫傷愈合過程中白膜出血、纖維蛋白和炎癥細(xì)胞聚積，以及在局部環(huán)境中繼發(fā)于細(xì)胞因子和生長因子基質(zhì)蛋白增多導(dǎo)致斑塊形成。圖為丁丁橫切面，來自《系統(tǒng)解剖學(xué)（第七版）》，人民衛(wèi)生出版社研究發(fā)現(xiàn)：病變初發(fā)于丁丁海綿體與白膜之間的疏松結(jié)締組織之中，早期病變似血管炎，繼而在鄰近的海綿體中隔及白膜面上形成以膠原纖維為主的斑塊，多數(shù)位于丁丁背側(cè)，早期的前幾個月中生長較快，以后減慢。病變部位可見局限性鈣化及骨化，但從不發(fā)生潰瘍或惡變，因此千萬不要誤將它認(rèn)為是丁丁癌。因不侵犯丁丁尿道海綿體，故很少發(fā)生排尿困難。PD早期有哪些癥狀？PD在疾病早期并無不適，病人毫無感覺，因此不易被早期發(fā)現(xiàn)。然而隨著病變的逐漸發(fā)展，可在丁丁背側(cè)或根部摸到一個或幾個條索狀或橢圓形硬結(jié)，小的如綠豆大小，大的像花生米。丁丁松弛時無不適癥狀，勃起時局部有脹痛。小的硬結(jié)對勃起無影響，較大的硬結(jié)可以阻礙丁丁勃起，使丁丁呈彎曲狀，由于勃起彎曲及勃起疼痛導(dǎo)致勃起功能障礙，可嚴(yán)重影響性生活。PD的病程如何？PD可分為急性（炎癥反應(yīng)期）期和慢性（纖維化）期/穩(wěn)定期。急性（炎癥反應(yīng)）期指非勃起狀態(tài)的丁丁疼痛，痛性勃起，白膜可及結(jié)節(jié)或者斑塊，丁丁彎曲處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。部分患者在急性期行手術(shù)治療并不能改善癥狀，并有加重的可能；慢性（纖維化）期/穩(wěn)定期指斑塊硬化、鈣化，丁丁變形穩(wěn)定。12%的PD患者未經(jīng)治療自愈，約40%患者的疾病穩(wěn)定。40%-48%的患者在12個月時丁丁彎曲加重，其余患者的丁丁彎曲程度保持穩(wěn)定。PD有哪些危害？雖然有部分PD病例不經(jīng)治療癥狀可自行緩解，硬結(jié)也可縮小變軟。但多數(shù)患者如不積極采取治療，病情將進(jìn)一步發(fā)展，硬結(jié)經(jīng)久不消的話可因增大增多而逐漸引起丁丁勃起彎曲。因彎曲等原因還有可能會導(dǎo)致患者丁丁出現(xiàn)勃起疼痛，以至于造成患者出現(xiàn)性交困難，久而久之甚至是發(fā)展成為陽痿、勃起功能障礙，甚至可導(dǎo)致男性不育。病程遷延日久，除給患者帶來肉體上的痛苦外，又易造成患者精神上、心理上的沉重負(fù)擔(dān)。PD有哪些治療手段？目前PD的治療包括內(nèi)科治療和外科治療。1、內(nèi)科治療內(nèi)科治療方案通常包括口服、病灶內(nèi)注射藥物等治療?！た诜幬镏委熂和煽蓧A是一種非特異性磷酸二酯酶抑制劑，該藥可減少TGF-β1介導(dǎo)的纖維化，防止Ⅰ型膠原沉積以及減輕鈣化。常用于治療多種炎癥性和纖維化疾病。目前臨床常用治療丁丁硬結(jié)的維生素E、秋水仙堿、對氨基苯甲酸鉀、他莫昔芬、卡尼汀等藥物因副作用大，治療效果不明顯，現(xiàn)不推薦使用?！げ≡顑?nèi)藥物治療其安全且耐受性良好，可能出現(xiàn)丁丁瘀斑、腫脹、疼痛或海綿體破裂等副作用。1）、溶組織梭菌膠原酶(collagenase Clostridium histolyticum, CCH)是FDA唯一批準(zhǔn)用于丁丁硬結(jié)病灶內(nèi)注射治療的藥物。注射常需聯(lián)合“塑形”，即用力掰直丁丁。塑形操作后再采取丁丁牽引治療4-6周，以增加丁丁長度。2）、干擾素α-2b對輕中度PD有效，可改善丁丁彎曲度幅度，副作用是部分患者的流感樣癥狀。3）、維拉帕米可改善丁丁彎曲度、斑塊大小和丁丁疼痛。注射安全且耐受性良好，常用于丁丁硬結(jié)癥的非手術(shù)治療。4）、不推薦注射皮質(zhì)類固醇。因?yàn)闀?dǎo)致組織萎縮或固有丁丁組織平面消失，使手術(shù)矯正難度增加。5）、其他治療：包括丁丁牽引、離子透入療法、體外震波治療(extracorporeal shockwave therapy, ESWT)和放療，以上治療尚處于臨床探索階段。2、外科治療如果丁丁畸形導(dǎo)致性功能障礙，超過12個月且內(nèi)科治療無效就需要行手術(shù)治療。但病情穩(wěn)定至少3個月之后再行手術(shù)，因?yàn)榛顒有约膊绊懯中g(shù)效果 。未引起丁丁彎曲或僅引起輕微彎曲的斑塊無需手術(shù)。是否手術(shù)取決于患者與伴侶能否做到無痛性交。不影響性交的丁丁彎曲無需手術(shù)。具體手術(shù)方式包括白膜折疊術(shù)、移植物植入或丁丁假體植入。丁丁硬結(jié)引起的各類丁丁畸形常需要個體化治療?？赐暧X得不錯給慢牛君一個贊唄~關(guān)注“又慢又牛”三甲醫(yī)院權(quán)威專家團(tuán)為你輕松解“男”題2021年10月02日3404
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2021年09月30日800
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2021年09月30日1106
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