隨著微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)與DPPHR相結(jié)合,腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)(laparoscopicduodenum-preservingpancreaticheadresection,LDPPHR）越來越多應(yīng)用于胰頭良性疾病。最近我們團(tuán)隊(duì)完成一例LDPPHR.患者為中年女性，發(fā)現(xiàn)胰腺頭部囊性腫物半年！無明顯不適癥狀，術(shù)中病理粘液質(zhì)囊腺瘤！就是我們俗稱的“媽媽瘤”！術(shù)中要點(diǎn)是保留胰十二指腸血管功，保證術(shù)后血供應(yīng)，避免術(shù)后膽管狹窄及十二指腸壞死！此手術(shù)既切除了病變（胰頭腫瘤），又最大限度保留了器官功能（十二指腸，膽管及膽囊）！真正的做到微創(chuàng)+功能保護(hù)！

《消化酶（胰酶）服用的注意事項(xiàng)》原則：見飯補(bǔ)酶，按比例補(bǔ)。需跟食物一起混合服用，可在吃第一口食物的時(shí)候就補(bǔ)充。服用劑量：服用直到不飽脹為主，可2-8粒/次。理由：胰腺是人體內(nèi)的第二大消化腺，具有非常重要的外分泌功能---分泌消化酶（胰酶）。胰腺分泌的消化酶（胰酶）包括胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，可幫助腸胃對(duì)食物進(jìn)行分解和吸收，參與大約70%一75%的消化。胰酶僅參與食物消化，不會(huì)被腸道吸收。如果消化酶不足，營養(yǎng)吸收會(huì)受到影響，體重減輕，影響治療效果。

近日，曾紀(jì)曉團(tuán)隊(duì)再次為一名胰腺腫瘤兒童成功實(shí)施了胰十二指腸切除術(shù)，即醫(yī)學(xué)上常說的“Whipple手術(shù)”，這是治療胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤等疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。廣州婦兒中心增城院區(qū)成功引進(jìn)第四代DaVinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)后，曾紀(jì)曉團(tuán)隊(duì)2023年完成了全球首例機(jī)器人保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部橫紋肌肉瘤，相關(guān)研究已發(fā)表在FrontSurg、機(jī)器人外科學(xué)雜志等核心期刊，這也是中國小兒外科醫(yī)生獨(dú)立完成的第一例機(jī)器人Whipple手術(shù)。此外，2023年該團(tuán)隊(duì)還成功實(shí)施并報(bào)道了全球首例不阻斷第一肝門的機(jī)器人肝切除術(shù)治療兒童肝母細(xì)胞瘤等近100例機(jī)器人手術(shù)。機(jī)器人Whipple手術(shù)的再次成功實(shí)施，代表婦兒中心機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)在兒童高精尖技術(shù)上追求“微創(chuàng)與精準(zhǔn)”手術(shù)的步伐永不停歇，更為兒童胰腺腫瘤患者帶來了新的希望和選擇。

隨著機(jī)器人手術(shù)迅猛發(fā)展，全球范圍內(nèi)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)（roboticpancreaticsurgery，RPS）的應(yīng)用與日俱增。然而，現(xiàn)有的專家共識(shí)缺乏最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無法全面指導(dǎo)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的臨床實(shí)踐。2024年2月1日，由全球微創(chuàng)手術(shù)專家制定的《機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)國際共識(shí)指南（2023版）》（Internationalconsensusguidelinesonroboticpancreaticsurgeryin2023，文末可查看原文）在期刊《HepatobiliarySurgeryandNutrition》（IF=8.0，中科院分區(qū)2區(qū)，JCR分區(qū)Q1）上成功發(fā)表，為不同類型機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的適應(yīng)癥、安全性和有效性提供了全面建議。主要推薦意見?機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相較于開腹手術(shù)，術(shù)中失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，可行且可與開腹和腹腔鏡手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，與開腹術(shù)相比，失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在安全性和可行性方面可與與開腹手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤；?對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)，應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。引言近十年來，對(duì)機(jī)器人在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用的關(guān)注不斷增加。已發(fā)表的有關(guān)國際指南中，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了總結(jié)。微創(chuàng)胰腺手術(shù)Miami指南進(jìn)一步探討了其中部分主題，并闡述了在某些機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的安全性和可行性。然而，由于缺乏支持當(dāng)前證據(jù)的數(shù)據(jù)，許多問題仍不明確，引發(fā)了對(duì)機(jī)器人手術(shù)適用性的爭論。此后已有多項(xiàng)高質(zhì)量的多中心研究發(fā)表，對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了研究。隨著新的證據(jù)的出現(xiàn)，有必要回顧當(dāng)前文獻(xiàn)，更新關(guān)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的現(xiàn)有指南。本循證指南由全球胰腺手術(shù)專家共同制定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)，組建了6名專家組成的指南指導(dǎo)組、22名多學(xué)科專家組成的指南開發(fā)組以及指南秘書組。在專業(yè)方法學(xué)家輔助下，使用推薦分級(jí)評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（theGradingofRecommendations，Assessment，Development，Evaluation，GRADE），德爾菲法（Delphivote）和指南研究與評(píng)價(jià)Ⅱ工具（AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation，AGREE-Ⅱ），來自亞洲、美洲、歐洲和大洋洲的多位微創(chuàng)手術(shù)專家進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述，評(píng)估了系統(tǒng)綜述和薈萃分析，納入了176項(xiàng)研究，提出了19個(gè)問題，并通過專家評(píng)估和對(duì)證據(jù)質(zhì)量和可信度的全面判斷，制定了14條推薦意見，從而起草本指南。于2020年12月4日、2021年11月30日和2022年1月25日舉行三次線上會(huì)議，對(duì)推薦意見進(jìn)行了投票，并征求了所有專家的意見和建議。本指南遵循CREDES報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（GuidanceonConductingandREportingDElphiStudies）。本指南可為外科醫(yī)生、患者、醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理者和相關(guān)組織提供機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)。未來需要繼續(xù)進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)相對(duì)于開腹和腹腔鏡手術(shù)的附加價(jià)值。Question1：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)適用于胰腺體尾部的良性和惡性腫瘤，及需要相關(guān)血管手術(shù)的大型良性和惡性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于良性和低度惡性腫瘤，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（roboticdistalpancreatectomy，RDP）在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、保脾率和感染率方面較開腹胰體尾切除術(shù)（opendistalpancreatectomy，ODP）優(yōu)越。荷蘭的LEOPARD隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了開腹胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasivedistalpancreatectomy，MIDP）的功能恢復(fù)時(shí)間更短。對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC），一項(xiàng)歐洲的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)后的生存率相當(dāng)，但R0切除率提高，淋巴結(jié)檢出率矛盾。國際多中心的DIPLOMA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在證明微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)與開腹胰體尾切除術(shù)相比在腫瘤學(xué)結(jié)果方面的非劣效性，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2023年公布。一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0切除率較高，淋巴結(jié)采集數(shù)無差異。一項(xiàng)研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在無病生存（disease-Freesurvival，DFS）和總生存（overallsurvival，OS）方面與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相當(dāng)。另一項(xiàng)研究表明，在胰腺導(dǎo)管腺癌患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的中位OS較腹腔鏡胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)更高。在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)之后，長期生活質(zhì)量無差異。Question2：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)是否安全可行？與開腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)中失血量較少，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）與開腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的估計(jì)失血量、輸血率、術(shù)后死亡率較低，住院時(shí)間較短。與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0率顯著更高，轉(zhuǎn)化率更低。在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、嚴(yán)重并發(fā)癥、淋巴結(jié)采集數(shù)和住院時(shí)間方面，兩組之間無顯著差異。在操作時(shí)間、淋巴結(jié)采集、R0率、保脾率、嚴(yán)重并發(fā)癥率和術(shù)后胰瘺（postoperativepancreaticfistula，POPF）率方面，兩組之間無顯著差異。在無腹部肥胖的患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)后胰瘺率顯著降低。未來需要更多目前缺乏的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Question3：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？完成機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)例數(shù)為20例。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）使用基于手術(shù)時(shí)間的CUSUM方法評(píng)估了機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。兩項(xiàng)研究分別確定的學(xué)習(xí)曲線第一拐點(diǎn)為20例和37例。具備機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可能縮短學(xué)習(xí)曲線。初級(jí)機(jī)器人外科醫(yī)生的正式指導(dǎo)和技能課程可降低學(xué)習(xí)曲線。Question4：機(jī)器人輔助手術(shù)是否適用于保脾胰胰體尾切除術(shù)？機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)可行且與腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)相媲美。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）一項(xiàng)納入了2011年至2020年間的11項(xiàng)研究的薈萃分析比較了機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)（roboticspleen-preservingdistalpancreatectomy，R-SPDP）和腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)（laparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy，L-SPDP）的保脾率。結(jié)果表明，R-SPDP在脾臟保留方面優(yōu)于L-SPDP。R-SPDP轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)較少，失血量較少，住院時(shí)間較短。手術(shù)時(shí)間、B/C術(shù)后胰瘺和其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異。最近的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究也確認(rèn)了R-SPDP可改善脾臟保留。機(jī)器人Kimura和Warshaw手術(shù)在兩組之間的并發(fā)癥方面無顯著差異，是安全且可行的；與L-SPDP相比，R-SPDP具有更高的脾臟血管保留率。但R-SPDP的相關(guān)成本較高。一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了開腹保脾胰體尾切除術(shù)（openSPDP，O-SPDP）和微創(chuàng)保脾胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasiveSPDP，MI-SPDP），納入10例腹腔鏡和13例機(jī)器人手術(shù)。與O-SPDP相比，MI-SPDP中脾靜脈通暢率較差。仍需要進(jìn)一步研究以闡明機(jī)R-SPDP和O-SPDP之間的差異。Question5：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)適用于胰頸和近端胰體的良性和邊緣性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于位于胰頸的良性或低級(jí)惡性腫瘤，與機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)（roboticcentralpancreatectomy，RCP）估計(jì)失血量較少，但與較高的術(shù)后胰瘺率和住院時(shí)間相關(guān)。在RCP后未觀察到術(shù)后胰腺功能的顯著改善。Wangetal.進(jìn)行了RCP后胰腺空腸端端吻合術(shù)的比較研究。胰腺端端吻合與較短的手術(shù)時(shí)間、較少的失血量和相同的術(shù)后內(nèi)分泌及外分泌功能相關(guān)，但與較高的術(shù)后胰瘺率相關(guān)。未來需要更多目前缺乏的國際大規(guī)模研究。Question6：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)是否安全可行？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)與開腹中段胰腺切除術(shù)同樣安全有效。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）與開腹中段胰腺切除術(shù)（OpenCentralPancreatectomy，OCP）相比，RCP的失血量顯著較少，但在手術(shù)時(shí)間方面仍然存在爭議。在RCP和OCP之間未觀察到術(shù)后糖尿病、術(shù)后胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率方面的顯著差異。此外，RCP具有較低的圍手術(shù)期死亡率，但整體術(shù)后胰瘺率較高。對(duì)于位于胰頸或近端胰體的良性或邊緣性腫瘤，微創(chuàng)中段胰腺切除術(shù)在保留內(nèi)分泌和外分泌功能方面是安全且有效的。Question7：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)需要20例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：非常低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）RCP學(xué)習(xí)曲線在第12例和第44例后出現(xiàn)拐點(diǎn)。在第44例后，手術(shù)時(shí)間和失血量有所改善。在學(xué)習(xí)曲線的學(xué)習(xí)和成熟階段，圍手術(shù)期并發(fā)癥無顯著差異。Question8：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭和壺腹周圍區(qū)域的良性和惡性腫瘤，以及需要胰十二指腸切除術(shù)的胰頭邊緣可切除腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（roboticpancreatoduodenectomy，RPD）在技術(shù)上可行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未升高。在腫瘤學(xué)上，PRD對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌、原發(fā)性非壺腹十二指腸腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）和其他低惡性腫瘤顯示出與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)纳娼Y(jié)果，組織學(xué)結(jié)果也支持RPD。在高手術(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PRD與靜脈重建是可行的。在接受新輔助治療的患者中，RPD與較短的住院時(shí)間，較好的淋巴清掃、較高的接受輔助化療率以及相似的總體生存率相關(guān)聯(lián)。與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）相比，PRD的手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間和轉(zhuǎn)化率較低。術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后胰瘺，在兩種手術(shù)之間是相當(dāng)。肥胖是進(jìn)行RPD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。RPD在老年患者中同樣安全可行。為了取得更好的結(jié)果，建議對(duì)RPD進(jìn)行結(jié)構(gòu)化實(shí)施。在手術(shù)量充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正式的RPD培訓(xùn)是可行的，且不會(huì)對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。與OPD相比，RPD的總成本更高。目前缺乏必要的RPD與OPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在中國，多中心PORTAL試驗(yàn)正在進(jìn)行中；在歐洲，單中心EUROPA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最近已經(jīng)完成，國際多中心DIPLOMA-2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Question9：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)是否安全可行？由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)相較于開腹胰十二指腸切除術(shù)估計(jì)失血量較低，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)達(dá)到了與開腹胰十二指腸切除術(shù)相似的R0切除率和較高的淋巴結(jié)收獲量。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）在多項(xiàng)已發(fā)表的研究中，與OPD相比，RPD顯示出輕微更優(yōu)的短期結(jié)果。有關(guān)RPD與OPD的系統(tǒng)綜述納入了大量最近發(fā)表的研究，指出RPD與較低的切口感染率和較低的總體并發(fā)癥率相關(guān)聯(lián)?？傮w而言，RPD相較于OPD可實(shí)現(xiàn)約200ml的較少失血量和近3天的較短住院時(shí)間，可能有助于促進(jìn)患者功能恢復(fù)。在由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，RPD的腫瘤學(xué)結(jié)果，如R0切除率和淋巴結(jié)采集率，與OPD相當(dāng)。在多項(xiàng)研究中，RPD在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)與較多的淋巴結(jié)采集相關(guān)。未來有必要開展對(duì)RPD與OPD的手術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question10：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要50例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）先前的指南研究表明，需要80例RPD病例才能達(dá)到與OPD相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間，120例RPD病例才能實(shí)現(xiàn)最佳估計(jì)失血量和與OPD相當(dāng)?shù)?0天死亡率。而最近的研究顯示，要在低風(fēng)險(xiǎn)患者中實(shí)現(xiàn)與OPD相當(dāng)?shù)膰中g(shù)期結(jié)果，需要40例以上病例。手術(shù)時(shí)間通常是評(píng)估學(xué)習(xí)曲線的常用變量，但其并不十分有效。歐洲微創(chuàng)胰腺手術(shù)聯(lián)盟（EuropeanConsortiumonMinimallyInvasivePancreaticSurgery）的報(bào)告指出，為了安全實(shí)施RPD，需要60例以上的病例。然而，對(duì)RPD的熟練學(xué)習(xí)曲線的準(zhǔn)確定義仍然缺乏，應(yīng)在未來研究中加以明確。Question11：進(jìn)行聯(lián)合血管切除和重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要滿足什么條件？已經(jīng)安全掌握機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的外科醫(yī)生有望進(jìn)行聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)。(證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）對(duì)于已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生來說，聯(lián)合血管切除的RPD，尤其是聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建（PortalVein/SuperiorMesentericVein，PV/SMV）的RPD，是安全可行的。RPD-SMV/PV手術(shù)與較長的手術(shù)時(shí)間和檢出淋巴結(jié)平均數(shù)量較多相關(guān)，但顯微鏡下切緣陽性比例相同。與僅進(jìn)行RPD相比，聯(lián)合血管切除的RPD在術(shù)后胰瘺、主要并發(fā)癥和死亡方面表現(xiàn)相當(dāng)。此外，需進(jìn)行35次以上聯(lián)合血管切除的RPD才能在手術(shù)操作上取得改善。與進(jìn)行聯(lián)合PV/SMV血管切除的開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，聯(lián)合血管切除的RPD在30天發(fā)病率、90天死亡率及3年生存率上無顯著差異。Question12：機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)對(duì)于胰腺癌是否安全可行？機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)與開腹手術(shù)相比結(jié)果相當(dāng)，是安全可行的。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人手術(shù)是根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularrancreatosplenectomy，RAMPS）的高效方法，且已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生可安全地進(jìn)行機(jī)器人RAMPS手術(shù)。機(jī)器人RAMPS手術(shù)可常規(guī)應(yīng)用，且與開腹RAMPS相比，在患者DFS和OS方面結(jié)果相當(dāng)。機(jī)器人RAMPS可在進(jìn)行65次手術(shù)后達(dá)到熟練度學(xué)習(xí)曲線。未來應(yīng)開展目前缺乏的比較機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question13：機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)在處理良性胰腺腫瘤方面在技術(shù)上是安全可行的。相較于腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)，機(jī)器人輔助腫瘤剜除術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)較少，短期效果相當(dāng)。此外，機(jī)器人腫瘤剜除術(shù)與較少的外傷、較快的傷口愈合、較少的術(shù)中出血、較短的住院時(shí)間、較短的手術(shù)時(shí)間以及較少的總體并發(fā)癥相關(guān)，在長期效果上與開腹手術(shù)無顯著差異。然而，目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。Question14：如何評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的成本效益？評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）目前有研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（RDP）在短期內(nèi)顯示出與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）相似的效果，但在成本效益上并不具備優(yōu)勢。其他研究則表明，與LDP相比，RDP在成本效益和短期效果上相似。近期研究顯示，在考慮住院時(shí)間縮短和功能康復(fù)加快的情況下，RDP成本效益較高。目前在評(píng)估RDP的整體費(fèi)用和整體成本效益時(shí)，僅考慮了手術(shù)費(fèi)用，而其他重要因素，如社會(huì)和個(gè)人因素，也應(yīng)予以考慮。Question15：在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，應(yīng)使用閉合器還是其他方式進(jìn)行殘端封閉？在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，可以選擇使用閉合器或其他方式進(jìn)行殘端封閉。在進(jìn)行胰體尾切除術(shù)，尤其是機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)時(shí)，胰腺切端可以使用閉合器或其他方式進(jìn)行封閉，且以往研究未發(fā)現(xiàn)兩種方法之間有顯著差異，在技術(shù)上均安全可行。最近的一項(xiàng)研究顯示，使用加強(qiáng)型閉合器進(jìn)行機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)可能有助于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。目前該領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question16：如何修復(fù)機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)中的主胰管損傷？對(duì)于主要由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，可以考慮采用挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)進(jìn)行修復(fù)。在進(jìn)行胰腺手術(shù)，特別是在進(jìn)行深部腫瘤的胰腺腫瘤剜除術(shù)時(shí)，主胰管容易受到損傷。對(duì)于由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，應(yīng)該考慮進(jìn)行挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)。充分引流受損區(qū)域并縫合受損部位可安全進(jìn)行，因?yàn)榇笱懿粫?huì)接觸胰液。外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分考慮適當(dāng)?shù)耐饪品椒?，以降低由主胰管損傷引起術(shù)后胰瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Question17：在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)中，應(yīng)該采用哪種胰腸吻合術(shù)？胰空腸吻合和胰胃吻合均適用于機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有的獨(dú)特優(yōu)勢，如3D視野，對(duì)胰腺吻合有很大益處。在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（RPD）中，可以使用多種技術(shù)進(jìn)行胰腸吻合，與開腹手術(shù)相同，機(jī)器人手術(shù)中最常見的胰腺重建方法是胰空腸吻合。胰腺重建后的胰瘺是外科醫(yī)生關(guān)注的嚴(yán)重問題。一項(xiàng)傾向性分?jǐn)?shù)匹配的研究比較了RPD和OPD，結(jié)果顯示在改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)中，兩組在臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺的發(fā)生率上無顯著差異。Menonnaetal.指出，在RPD中應(yīng)用改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)是可行的。此外，胰胃吻合也是胰腺吻合的常見選擇。而Giulianottietal.報(bào)道，若主胰管直徑大于3mm，可進(jìn)行端側(cè)胰腸吻合，但當(dāng)主胰管直徑小于3mm時(shí)，胰腸吻合后胰瘺發(fā)生率較高，因此推薦使用胰胃重建。目前尚無關(guān)于胰腺吻合標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的明確建議，也沒有可靠的證據(jù)支持選擇胰腸吻合或胰胃吻合，在這一領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。近期對(duì)各種新胰腺吻合方法的研究展現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果。Liuetal.的研究表明，在RPD中，單層胰十二指腸吻合在臨床效果上不劣于改良Blumgart吻合。Kiguchietal.的研究證明，在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中，一種新型的包埋雙褥吻合（wrappingdouble-mattressanastomosis）明顯降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率。綜上，選擇胰腺吻合方法應(yīng)基于外科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和謹(jǐn)慎決策。Question18：機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)到開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率是多少？從機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率低于從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以擴(kuò)大移動(dòng)范圍并減小手顫幅度，有望克服腹腔鏡手術(shù)器械引起的支點(diǎn)效應(yīng)等問題。絕大多數(shù)研究顯示，在完成學(xué)習(xí)曲線后，機(jī)器人手術(shù)的轉(zhuǎn)化率較腹腔鏡手術(shù)更低。匹茲堡團(tuán)隊(duì)報(bào)告稱，在完成20次機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)后，轉(zhuǎn)化率急劇下降（35%vs.3.3%）。deRooijetal.指出，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在學(xué)習(xí)曲線早期的轉(zhuǎn)化率為38％，在完成培訓(xùn)后降至8％。一項(xiàng)納入3462例患者的系統(tǒng)回顧和薈萃分析（1025例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2437例腹腔鏡手術(shù)患者）顯示，與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。Nassouretal.比較了235例接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和193例接受機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的患者的數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。一項(xiàng)比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)能降低轉(zhuǎn)化率且不增加手術(shù)時(shí)間。此外，Kamarajahetal.分析了21項(xiàng)隨機(jī)研究，納入了3112例患者（793例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2319例腹腔鏡手術(shù)患者），發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。轉(zhuǎn)化患者并發(fā)癥發(fā)生率較高、腫瘤學(xué)結(jié)果較差，機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)化率較低，可能有助于患者較快康復(fù)，允許惡性腫瘤患者較早接受輔助治療。綜上，采用機(jī)器人手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適的患者，尤其對(duì)于高轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的患者，尚處于機(jī)器人手術(shù)早期學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度。Question19：在新輔助治療后是否可以進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)？在接受新輔助醫(yī)學(xué)治療的患者中進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)是可行的。最近幾年，新輔助治療在邊緣可切除和局部晚期胰腺癌患者中成為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前治療方案，其優(yōu)勢在于提高R0切除率、篩選對(duì)輔助治療反應(yīng)良好的患者以及改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹胰胰十二指腸切除術(shù)相比，具有相似的死亡率、較短的住院時(shí)間、較高比例的充分淋巴結(jié)清掃以及較高接受輔助化療的優(yōu)勢。另外，一項(xiàng)比較機(jī)聯(lián)合腹腔干切除（celiacaxisresection，CAR）的機(jī)器人輔助與開腹胰體尾切除術(shù)的研究顯示，對(duì)局部晚期胰腺體部腫瘤患者，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)-CAR與傳統(tǒng)方法相比，手術(shù)時(shí)間較短（316vs.476min）、估計(jì)失血量較少（393vs.1,736mL）且輸血率較低（0%vs.54%）（P均大于005）。兩種手術(shù)方法的R0切除率均較高，中位生存時(shí)間接近3年。Krelletal.使用2014-2018年間美國外科醫(yī)生學(xué)會(huì)國家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProject，ACS-NSQIP）的數(shù)據(jù)評(píng)估接受胰腺切除術(shù)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者，發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療的患者更可能接受血管切除。AlMasrietal.證明，在高手術(shù)量的機(jī)構(gòu)，機(jī)器人手術(shù)方法對(duì)在技術(shù)上難以操作的邊緣可切除胰頭癌患者中安全可行。此外，新輔助治療可能顯著降低臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，但這需要在未來的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論總體而言，在高手術(shù)量的中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)安全可行。盡管目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的失血可能較少，住院時(shí)間可能較短。目前尚缺乏充分長期結(jié)果以進(jìn)行全面評(píng)估，腫瘤學(xué)評(píng)估也不夠?qū)徤?。因此，?duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的系統(tǒng)評(píng)估需在未來繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的實(shí)施，了解學(xué)習(xí)曲線和所需病例量至關(guān)重要。此外建議進(jìn)一步改進(jìn)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)合人體工程學(xué)因素、社會(huì)因素和手術(shù)質(zhì)量，使評(píng)估更為全面完善。高質(zhì)量的研究，尤其是多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的附加價(jià)值至關(guān)重要。