腹腔鏡或手術(shù)機器人的應(yīng)用已經(jīng)風靡全球，毫無疑問這是未來的一個趨勢。然而，這個未來是多久呢？剛剛結(jié)束了今天（元宵節(jié)）的手術(shù)，我就被來源于歐洲胰腺中心的一項重磅報道震驚到了：今晨（2024-2-24凌晨），世界最著名的外科學期刊Lancet（柳葉刀）上首次報道了全球多中心關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的療效比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)胰十二指腸切除手術(shù)在嚴重胰瘺、術(shù)后胃癱等安全性方面，以及住院時間延長和醫(yī)療花費增加等社會效應(yīng)方面均顯著落后于傳統(tǒng)手術(shù)！更不用說對于胰頭惡性腫瘤病人生存期方面的考量了------所以即使微創(chuàng)手術(shù)針對胰腺體尾部腫瘤，尤其良性或低度惡性腫瘤，已經(jīng)廣為普及；但針對胰頭部惡性腫瘤的手術(shù)仍然“任重而道遠”，需要更多，更大量的科學證據(jù)。而不是“一擁而上”------就這一點而言，在手術(shù)方式的選擇方面一定要遵循專業(yè)醫(yī)生的意見，我們不能說微創(chuàng)一定不好，也不能說開放手術(shù)一定就好！事實上，手術(shù)與用藥一樣，要進行嚴格選擇，“個體化手術(shù)”才是未來外科的主流。“流行的未必就是科學的”。實踐是檢驗真理的唯一辦法——任何一個新事物的誕生需要長時間、大數(shù)據(jù)的檢驗，才能安全、有效的推廣到廣大病人身上！

張磊李劍昂，復旦大學附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時候，往往會提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會提出疑問，為何切除胰體尾，同時需要切除脾臟？這是，因為脾臟的解剖關(guān)系。脾臟的血供來源于脾動脈及脾靜脈，而脾動脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動脈，藍色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時候，較為簡單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對胰腺癌，因為牽涉到根治性切除的目的，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對胰體尾的良性腫瘤，我們可以進行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細的手術(shù)技術(shù)、將脾動脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過對于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對于解剖學的應(yīng)用，簡化招式，以不變應(yīng)萬變。其實這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對的。沒有解剖的外科技術(shù)是危險的，沒有外科技術(shù)的解剖是短命的。對于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。

通常認為，IPMN一旦惡變，其等同于胰腺導管腺癌，處理原則也是一樣的，但我們總有一種感覺，IPMN惡變后，一個是進展似乎沒那么快，另一個就是手術(shù)效果更好，今天我們就來看一篇新鮮出爐的文章（2024年2月上線），總結(jié)了105例的惡變的IPMN，比較其和普通胰腺導管腺癌的腫瘤學特征。這是由梅奧診所的Truty教授領(lǐng)銜的課題組所做的研究，Truty教授是位大牛，也是北美少數(shù)幾位可以做胰腺癌聯(lián)合動靜脈切除重建的人，雖然沒和他本人聊過，但感覺是屬于人狠話不多那種??課題組回顧了2011-2022年的胰腺癌切除術(shù)：胰腺導管腺癌1052例，其中65%接受術(shù)前新輔助化療；惡性IPMN105例，其中25%接受術(shù)前新輔助化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組對術(shù)前新輔助化療，病理反應(yīng)無差異，PET，Ca199正?；派鋵W改變也無差異。但是癌變后的IPMN在總生存率，無病生存率上有顯著提高，進一步研究發(fā)現(xiàn)，惡性的IPMN切除后明顯復發(fā)更少，相應(yīng)的死亡也更少。通過生存率分析（中位隨訪時間25個月），研究團隊發(fā)現(xiàn)，胰腺導管腺癌組5年總體生存率為29%，而IPMN惡變組為驚人的52%（p＜0.001，具有顯著差異，我也驚呆了??）。隨訪同樣的，兩組的無病生存時間也有顯著差異（30%vs60%，p＜0.001）。惡變的IPMN似乎患者年紀更大，更多的接受胰體尾切除和全胰腺切除，更少需要血管切除重建，更少接受術(shù)前新輔助化療，術(shù)后的并發(fā)癥也更少。這些似乎提示，IPMN惡變往往發(fā)展較慢（和我前文提到的呼應(yīng)），全胰腺切除更是應(yīng)對這個疾病本身的特色，也就是主胰管型的IPMN往往是整個胰腺的病變，此時全胰腺切除更適合治本。也是這一點導致了做胰十二指腸切除的患者反而少，那么并發(fā)癥，尤其是胰腸吻合口瘺自然就不存在。另外，由于很大一部分惡變的IPMN術(shù)前不為人知，或不確定是否惡變而選擇直接手術(shù)，所以新輔助化療的比例更低。最后研究人員分析發(fā)現(xiàn)IPMN惡變切除術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)更低，多因素分析提示IPMN惡變是胰腺癌術(shù)后低復發(fā)和死亡的獨立預(yù)測因素，從而告訴我們，這些所謂的“胰腺癌“預(yù)后更好。盡管100多例的惡變IPMN樣本量仍不夠多，但已經(jīng)是目前最大宗的樣本量研究了，給了我們很好的提示，我們臨床一直以來有的感覺，是真實的，IPMN惡變，應(yīng)該積極的去切除，在術(shù)前診斷考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管侵犯的情況下，也該做術(shù)前新輔助化療，預(yù)后更好。Fogliati,A.,Zironda,A.,Fiorentini,G.etal.OutcomesofNeoadjuvantChemotherapyforInvasiveIntraductalPapillaryMucinousNeoplasmComparedwithdeNovoPancreaticAdenocarcinoma.AnnSurgOncol(2024).https://doi.org/10.1245/s10434-023-14875-5

胰腺癌的治療早已不是單打獨斗、手術(shù)唯一了，確診時影像學可切除，腫瘤指標不高，積極手術(shù)后卻3個月內(nèi)復發(fā)；確診時腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)估壽命不超過6個月，卻在化療后得以手術(shù)切除。。。這些個例子，往往令病友們唏噓和羨慕?？梢灶A(yù)見，綜合治療，全生命周期管理將會成為胰腺癌治療的主流，手術(shù)是一錘定音，生物學行為和基因分型則是王道。男性患者，51歲，三月前體檢B超發(fā)現(xiàn)胰腺尾部占位，進一步查上腹部CT增強示：肝右葉見實性低密度灶，最大者直徑約13mm，邊界欠清，不均勻強化；胰尾與脾臟之間見大小約6458mm的實性低密度腫塊，增強掃描呈乏血供強化。提示：胰尾乏血供軟組織腫塊，首先考慮胰腺尾部癌并肝右葉轉(zhuǎn)移、鄰近脾門血供侵犯，脾臟浸潤或伴梗死可能。胃腔及結(jié)腸脾曲與腫塊擬有粘連。增強磁共振得到同樣的結(jié)論，進一步查PET，肝臟的結(jié)節(jié)未有代謝異常?；颊吣┐误w檢為約一年半前，體檢內(nèi)容中包括消化道腫瘤指標、腹部B超，不包含腹部CT。完善腫瘤指標：Ca12536.9↑U/mL，Ca199175.3↑U/mL胰腺體尾部癌，累及脾臟、左側(cè)腎上腺、結(jié)腸脾區(qū)及脾血管，脾臟局部梗死；肝VIII段轉(zhuǎn)移瘤；胰源性門脈高壓；T4NxM1，IV期胰腺導管腺癌。首先全麻下行腹腔鏡探查術(shù)：見無腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤位于胰腺尾部近脾門，侵出包膜，大小約67cm，與周圍組織關(guān)系緊密，可及腫大淋巴結(jié)，見腫瘤部分累及結(jié)腸。予以活檢，送病理和基因檢測。同時，行CT引導下肝臟病灶活檢及射頻消融術(shù)。病理確認胰腺腺癌，肝活檢腺癌，傾向膽胰系統(tǒng)來源。行6次新輔助化療，化療方案為mFolfirinox（氟尿嘧啶3750mg+奧沙利鉑175mg+伊立替康240mg+亞葉酸鈣600mg）?；颊吣褪芸?，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適主訴，治療期間體重未見下降。左邊為化療前的動脈期，右邊為最后一次化療后也就是術(shù)前的動脈期左邊為化療前的門脈期，右邊為最后一次化療后也就是術(shù)前的門脈期6個療程化療后全麻下行根治性手術(shù)，術(shù)中探查見腫瘤位于胰腺尾部近脾門，大小約3cm，見腫瘤部分累及結(jié)腸，部分與胃后壁黏連，遂決定行胰體尾癌根治術(shù)(RAMPS)+左半結(jié)腸切除術(shù)+胃部分切除術(shù)+脾切除術(shù)。患者術(shù)后恢復可，復查情況無殊，術(shù)后6周再行6次輔助化療，化療方案為mFolfirinox（氟尿嘧啶3500mg+奧沙利鉑175mg+伊立替康220mg+亞葉酸鈣600mg）；靜脈化療療程結(jié)束后予以奧拉帕利150mg每日兩次維持治療至今，患者術(shù)后1年后恢復正常生活工作，目前已術(shù)后2年整。該例患者是比較幸運的胚系Brca2突變型，術(shù)前存在肝轉(zhuǎn)移，及時叫停根治性手術(shù)，轉(zhuǎn)而采用新輔助化療，同時將肝轉(zhuǎn)移瘤射頻，根治性手術(shù)前已將腫瘤負荷降到最低，最后完美的手術(shù)一錘定音。

1、?CA-199升高一定是得胰腺癌了嗎？答：CA-199，即糖類抗原199，是我們常規(guī)體檢中檢測的一種腫瘤指標，常規(guī)狀態(tài)下該指標不高于27U/ml，在一些消化道腫瘤如肝膽胰惡性腫瘤患者血液中，該指標通常會升高。但值得注意的是，在某些特定情況下如肝膽胰炎癥狀態(tài)或糖尿病患者，CA-199有時也會出現(xiàn)異常，更有甚者，CA-199長期處于升高狀態(tài)，但相關(guān)檢查并未提示體內(nèi)存在惡性腫瘤。因此，CA-199升高并不意味著一定罹患胰腺癌。同樣的，CA-199正常也不意味著肝膽胰系統(tǒng)完全沒有問題，有相當一部分Louis抗原陰性的人群，其血清CA-199是永遠不會升高的。綜上，肝膽胰腫瘤的診斷還是依賴于影像學檢查以及病理檢查，腫瘤指標僅僅作為參考指標之一而非診斷金標準。?2、?胰腺癌會遺傳嗎？答：是的，胰腺癌存在一定的家族遺傳性，臨床上我們也經(jīng)常會見到不少家庭有2位甚至3位以上的家庭成員罹患胰腺癌，這類家庭一般會被我們定義為“癌家族”，除了胰腺癌以外，包括胃癌、結(jié)直腸癌等均存在一定的家族遺傳性。然而，胰腺癌的遺傳特性目前暫未得到充分闡明，普遍觀點認為，如果某人三代之內(nèi)的直系親屬有存在胰腺癌患者，那么此人罹患胰腺癌風險較普通人群增高約10%-20%。胰腺癌發(fā)病本質(zhì)上還是患者基因以及各類誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果。?3、?發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤一定要立刻手術(shù)嗎？答：不一定。胰腺腫瘤分為良性、低度惡性、惡性三類。胰腺惡性腫瘤包括胰腺導管腺癌、腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等多種類型，一般一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)治療。胰腺良性腫瘤通常是指漿液性囊腺瘤（SCN），考慮到胰腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風險顯著高于其他普外科手術(shù)，因此一般直徑小于5cm的此類腫瘤通常建議患者隨訪觀察，其惡變風險相對較低。上述兩類腫瘤的治療策略相對明確，沒有很大爭議。胰腺低度惡性腫瘤包括粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN，分為主胰管型、分支胰管型和混合型）、實性假乳頭狀瘤等類型，在病理學分類中，均屬于惡性腫瘤范疇，因此具有一定惡性傾向，多需要手術(shù)切除。其中只有明確診斷的分支胰管型IPMN，可以在嚴密隨訪的情況下，暫緩手術(shù)治療。因此，一旦檢查發(fā)現(xiàn)胰腺存在腫瘤，需要完善腫瘤指標、胰腺CTA、胰腺MRI等相關(guān)檢查，盡可能明確診斷后，再制定手術(shù)或隨訪方案。

手術(shù)傷口護理：1．拆線前注意事項：術(shù)后傷口需要一個相對清潔干燥的環(huán)境，注意保持敷料干爽清潔。但胰腺腫瘤，尤其是胰腺癌患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后短期營養(yǎng)差，所以容易引起引流管周圍滲液。但其實這些絕大多數(shù)都是腹水，對術(shù)后恢復影響不大，因此不用擔心。但如果是滲出膿性分泌物或者血性液體則要注意及時告知醫(yī)生進一步查看處理。如果只是單純地出現(xiàn)傷口滲出較多，或引流液打濕紗布，則只需更換清潔干燥的紗布或敷料塊即可。2.拆線時注意事項：過早的拆線容易出現(xiàn)傷口裂開和愈合不良，過晚拆線則容易出現(xiàn)瘢痕，原則是術(shù)后7～10天（腹部），當傷口已經(jīng)愈合且可以輕度日?；顒硬涣丫涂梢圆鹁€，但具體還是需要專業(yè)的外科醫(yī)生根據(jù)患者情況對傷口恢復情況進行評估。對于肥胖、糖尿病、身體營養(yǎng)狀態(tài)差、手術(shù)創(chuàng)傷較大等情況則應(yīng)適當?shù)难娱L拆線時間。3.拆線后注意事項：出現(xiàn)以下情況，需要及時就醫(yī)：出血、滲液明顯增多；傷口附近皮膚明顯疼痛、發(fā)紅；瘀斑；體溫超過38度。拆線后24-48小時就可以移除敷料并淋浴，洗完后及時擦干皮膚。腹腔引流管護理：腹腔引流管的作用是將手術(shù)區(qū)域聚集的液體引流到體外，促進創(chuàng)面愈合，避免腹腔積液。同時，對引流物量、顏色及性質(zhì)的觀察，可判定術(shù)后有無出血及創(chuàng)面和吻合口的恢復情況。1.保持引流通暢，臥床時，不要壓住引流管，防止扭曲和折疊；2.翻身時，不要牽拉引流管，避免導致其滑脫和移位；3.如果是引流袋，則引流袋的位置不能高于患者插管口同時不能接觸地面，避免出現(xiàn)引流液倒流腹腔而引起的感染；如果是負壓引流球，則應(yīng)注意保持引流球負壓狀態(tài)；4.患者和家屬不可私自傾倒引流液，需要護士定時觀察引流液的顏色、性質(zhì)和液體量后，并記錄好。醫(yī)生會根據(jù)引流液的性質(zhì)和量，結(jié)合CT及引流液淀粉酶等情況決定退管及拔管事宜。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

近日，廣東省人民醫(yī)院（以下簡稱“省醫(yī)”）胰腺中心團隊采用新療法，為一名本已沒有手術(shù)機會的局部晚期胰腺癌患者成功手術(shù)。術(shù)后，患者五年生存率將提升至40%，重獲長期生存希望?！叭绻徊捎眠@個療法，這類患者基本是沒有五年生存機會的?！笔♂t(yī)普外科主任、胰腺中心副主任周泉波表示，如今隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，晚期或局部晚期胰腺癌已并非不治之癥。轉(zhuǎn)機：化療后重迎手術(shù)希望因起病隱匿、難治、死亡率高，胰腺癌向來被稱為“癌中之王”。周泉波從事肝膽胰外科臨床工作超20年，他發(fā)現(xiàn)，近80%的胰腺癌患者查出來時均是局部晚期或晚期。此時的腫瘤，已經(jīng)從胰腺轉(zhuǎn)移擴散到肝臟、肺部、骨頭多處，難以手術(shù)。68歲的鐘姨就是一名毫無癥狀的胰腺癌患者。3個月前，她體檢時查出局部晚期胰腺癌。腫瘤包住了她胰腺周邊的細小血管，并且侵占著十二指腸、空腸、胃、膽囊、膽管等多個器官?！爱敃r這種情況是不可能手術(shù)的?！敝苋ɑ貞?，接診鐘姨后，胰腺中心主任陳汝福立馬組織了多學科團隊討論。專家們一致認為，腫瘤已經(jīng)發(fā)生較大范圍擴散，還蔓延到了血管深處，很難切干凈，術(shù)中有大出血風險，術(shù)后也極易復發(fā)。一直以來，胰腺癌的治療都是醫(yī)學界的難點。胰腺藏于人體上腹部深處，被肝、膽、十二指腸等多個重要器官包圍，腹部B超都難以看清它的全貌。因此，它一旦“生病”，傷害就極大——起病后難被發(fā)現(xiàn)，腫瘤很快就會轉(zhuǎn)移到周圍重要臟器，手術(shù)切除時又容易破壞到這些相鄰器官?！皝砭驮\的胰腺癌患者中，多數(shù)屬于晚期，基本只有15%—20%的患者有手術(shù)希望，其他大部分都只能采用放、化療等輔助治療方式，盡量控制延緩腫瘤的生長。”周泉波說。針對鐘姨的情況，陳汝福及周泉波團隊決定先采取“化療+靶向藥”的方式，為她進行轉(zhuǎn)化治療。4個療程治療后，2024年年初，新希望降臨：原本密集包繞在鐘姨腸系膜上動脈和腹腔干動脈位置的腫瘤明顯縮小，與動脈出現(xiàn)了“間隙”，意味著有被切除的空間了?！斑@是一個很好的手術(shù)時機！”周泉波激動地說。手術(shù)：4小時后獲新生術(shù)前，鐘姨的檢查結(jié)果顯示，腫瘤雖縮小，但仍侵犯動脈、門靜脈，手術(shù)難度非常大?！盎熀?，她的胰腺及其周圍存在炎性反應(yīng)，手術(shù)是難上加難?！敝苋ń忉專蚴中g(shù)中切除范圍廣，涉及十二指腸、空腸、胃、膽囊、膽管、胰腺多個臟器，并且圍繞胰頸部位的大血管交織緊密，血供豐富，如果按照傳統(tǒng)的切除方法，易造成術(shù)中大出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。省醫(yī)多學科專家討論評估后，決定為鐘姨開展微創(chuàng)根治性胰十二指腸切除術(shù)和門靜脈置換術(shù)。這是外科界規(guī)模最大且最為復雜的手術(shù)之一。不過，陳汝福和周泉波團隊在完成多例胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，已經(jīng)總結(jié)出一套“獨門秘籍”——先通過規(guī)范化的微創(chuàng)操作完成胰周神經(jīng)及淋巴清掃，清除部分腫瘤；再將受侵犯的門靜脈一并切除干凈。此時，腫瘤侵犯鐘姨門靜脈的范圍仍超過4厘米，主刀醫(yī)生陳汝福、周泉波便直接用人工血管置換了該段門靜脈。僅耗時4小時，整個微創(chuàng)根治性胰十二指腸切除術(shù)順利完成。周泉波介紹，手術(shù)均在流程化、規(guī)范化的操作下進行，既縮短了手術(shù)時長，又提升了手術(shù)的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1天，鐘姨拔除胃管，第2天就能進食流質(zhì)和下床活動，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，10天后康復出院。“所有腫瘤都切除干凈了?！敝苋ū硎?，術(shù)后鐘姨的五年生存率將提升至40%，與傳統(tǒng)療法相比翻倍。為表達感謝，鐘姨給省醫(yī)胰腺中心送來錦旗，“真的不敢相信還能做到根治性手術(shù)，算是不幸中的萬幸！”周泉波稱，以往像鐘姨這種緊貼動脈的腫瘤難以被清除干凈，是胰腺癌手術(shù)難開展及術(shù)后容易復發(fā)的重要原因。如今省醫(yī)在全國率先應(yīng)用胰腺癌聯(lián)合胰周神經(jīng)淋巴清掃術(shù)式，等于是在切除手術(shù)前，已經(jīng)能先把部分腫瘤“清掃”干凈，大幅提高了手術(shù)根治切除腫瘤的成功率。陳汝福認為，隨著精準醫(yī)療時代的到來，晚期胰腺癌或局部晚期胰腺癌的救治可能性在不斷提升。針對晚期胰腺癌患者，省醫(yī)胰腺中心開展了新輔助化療、化療聯(lián)合靶向及免疫治療、納秒刀、術(shù)中放療、粒子治療等一系列治療方法，并牽頭數(shù)個全國多中心的臨床試驗，將作為傳統(tǒng)方法的重要補充，有效提高晚期胰腺癌患者的生存期。此外，專家提醒，胰腺腫瘤發(fā)病十分隱匿，常規(guī)體檢往往很難做出準確診斷。如果新發(fā)糖尿病，或出現(xiàn)反復胰腺炎、皮膚黃染、中上腹部不適的同時伴有腰背部疼痛等癥狀，一定要及時到胰腺相關(guān)門診就診檢查。南方+記者陳伊純?通訊員?郝黎張藍溪張誠斌南方日報、南方+客戶端原創(chuàng)，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載編輯　馮穎妍彭奕菲