今天又是很開心的一天[愉快][愉快][愉快]我們南京鼓樓醫(yī)院胰腺多學(xué)科團(tuán)隊的轉(zhuǎn)化治療又迎來一例病理完全緩解的病例。目前該模式在我中心治療的交界可切除和局部晚期胰腺癌患者中經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后已行手術(shù)切除的達(dá)28例患者，R0:25人，R1：3人，R0切除率達(dá)89.3%。28例患者中，5例獲得pCR病理完全緩解，5例獲得顯著病理緩解。顯著病理緩解率35.7%，病理完全緩解率17.9%。這個比例的R0切除率和病理緩解率都是目前己報道的國內(nèi)外各種胰腺癌圍手術(shù)期治療里最好的[666][666][666]

胰腺手術(shù)后，出院了可能帶一堆藥，也可能很簡單就一個藥，怎么吃，有什么需要注意的，來了解下。胰腺相關(guān)用藥：如病情咨詢請訪問http://bdsjw.cn/doctor/1850254851.html制酸護(hù)胃：雷貝拉唑，泮托拉唑，沃克，耐信，奧克等都是一類藥物，一般每天一次，一次1粒即可；極個別有潰瘍或高危，醫(yī)生會建議吃到一天2次。胰十二指腸術(shù)后建議術(shù)后吃到3個月，脾切除后口服阿司匹林的，建議聯(lián)合阿司匹林一起吃。胰酶替代：得美通（胰酶腸溶膠囊，建議終生服用），根據(jù)胰腺切除多少或腹瀉癥狀，每餐2～6粒，可按照餐前、餐中和餐后搭配（比如1-2-1或2-2-2），個別全胰腺切除的患者甚至要吃到每餐8粒。泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片），除了胰酶，還有促膽汁分泌作用，一日三次，餐后服用，每次1-2片?？股兀撼鲈汉笕缬袛y帶抗生素，要么還有點輕度炎癥，要么備著先不吃。一般持續(xù)服用3～5天，切不可長期服用，通常會攜帶頭孢或喹諾酮類抗生素，按照說明書服用即可?？鼓幬铮豪ド嘲啵认偈中g(shù)有一部份需要血管重建，大部分是靜脈重建，有的甚至需要使用人造血管，術(shù)后就要開始抗凝，出院后需要口服抗凝維持，根據(jù)體重，利伐沙班15～20mg，每日維持，門診隨訪血管通暢度再決定是否繼續(xù)用藥。阿司匹林，胰腺體尾或全胰腺切除，通常會聯(lián)合脾臟切除，大部分患者術(shù)后血小板進(jìn)行性升高，出院后需要長期服用阿司匹林抗血小板凝聚，每天餐后口服1片（100mg）即可，同時口服制酸護(hù)胃的藥每天一片，防止胃潰瘍出血，部分患者也可血小板處于正常范圍，則不需要吃。云南白藥：部分患者黑便，消化道潰瘍，吃上效果很好。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌手術(shù)切除是否合理——國際胰腺病學(xué)協(xié)會和日本胰腺學(xué)會立場聲明解讀浦??寧，劉??亮，樓文暉中國實用外科雜志,2023,43(9):981-984?摘要?胰腺癌惡性程度高，預(yù)后極差，多數(shù)病人確診時已發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，例如肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為化療，但總體預(yù)后仍較差。隨著化療的突破性進(jìn)展，近年來預(yù)后逐漸改善，部分病人的轉(zhuǎn)移灶明顯縮小或消失。面對新的臨床問題，臨床上逐漸開始嘗試將寡轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)腫瘤聯(lián)合切除，亦或在一段期間的抗癌治療獲得良好反應(yīng)后同步行原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶切除。2022年7月6日，外科治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的國際共識會議在日本京都舉辦的第26屆國際胰腺病學(xué)協(xié)會會議暨第53屆日本胰腺學(xué)會年會期間召開。該共識會議總結(jié)了轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式、手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)、轉(zhuǎn)化手術(shù)臨床療效、復(fù)發(fā)模式及術(shù)后輔助化療作用等，最終旨在揭示轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的現(xiàn)狀，并為將來的臨床試驗和指南制定提供依據(jù)?；痦椖浚簢易匀豢茖W(xué)基金項目（No.82103409）；上海市青年科技英才揚帆計劃項目（No.21YF1407100）作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科，上海200032通信作者：樓文暉，E-mail:lou.wenhui@zs-hospital.sh.cn???手術(shù)治療被認(rèn)為是根治胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC）的唯一有效方式。但在初診時，往往僅有20%的PDAC病人有手術(shù)根治機(jī)會。而20%～30%的PDAC病人初診時即為不可切除的轉(zhuǎn)移性PDAC（unresectablemetastaticPDAC，UR-MPDAC）（如轉(zhuǎn)移至肝臟、腹膜、肺和胸膜、骨骼和腎上腺等）。此外，即使在術(shù)前評估為可手術(shù)切除的PDAC病人中，有14%～30%病人在行開放手術(shù)或腹腔鏡分期探查時發(fā)現(xiàn)已有腹腔轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移或腹膜種植轉(zhuǎn)移），然而術(shù)前影像學(xué)檢查并無任何征象，這也被稱為隱匿性轉(zhuǎn)移。????隨著多種藥物治療的進(jìn)展，包括化療、靶向治療、免疫治療等，部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能得到很好的控制，很多胰腺腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊開始嘗試將手術(shù)應(yīng)用到UR-MPDAC的綜合治療體系中。目前，對合并肝轉(zhuǎn)移或腹腔種植的同步手術(shù)切除指征仍無明確的指南和共識。2022年7月6日，第26屆國際胰腺病學(xué)協(xié)會（InternationalAssociationofPancreatology，IAP）會議暨第53屆日本胰腺學(xué)會（JapanPancreasSociety，JPS）年會在日本京都召開。由Sohei等牽頭的專家委員會在此次會議期間召開了外科治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的國際共識會議，圍繞如下議題，開展了專題討論，并形成了立場聲明：（1）不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。（2）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)指征。（3）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的合適時機(jī)。（4）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的臨床療效。（5）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)模式。（6）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后輔助化療的作用。本立場聲明的最終目的在于揭示轉(zhuǎn)移性PDAC手術(shù)治療的現(xiàn)狀以及為將來的臨床試驗和指南制定提供基礎(chǔ)。1?不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式目前UR-MPDAC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為全身化療，包括亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑（FOLFIRINOX）方案和吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇（GnP）方案。一項Ⅲ期臨床試驗結(jié)果表明，F(xiàn)OLFIRINOX方案治療UR-MPDAC，其中位總體生存期（overallsurvival，OS）達(dá)11.1個月，顯著優(yōu)于吉西他濱單藥組6.8個月（P＜0.01），F(xiàn)OLFIRINOX方案的無疾病進(jìn)展生存期（progression-freesurvival，PFS）也同樣顯著延長（6.4個月vs.3.3個月，P＜0.001）［1］。另一項臨床研究結(jié)果顯示，GnP方案治療UR-MPDAC的中位OS和PFS分別為8.5個月和5.5個月，顯著優(yōu)于吉西他濱單藥組6.7個月和3.7個月（均P＜0.001）［2］。此外，2019年，奧拉帕尼作為一種針對參與DNA修復(fù)的多聚ADP-核糖聚合酶（polyADP-ribosepolymerase，PARP）的抑制性藥物，其維持治療被批準(zhǔn)應(yīng)用于具有BRCA1/2基因突變的UR-MPDAC［3］。一項國際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的Ⅲ期試驗（NAPOLI-1試驗）結(jié)果表明，伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣作為吉西他濱化療后UR-MPDAC病人的二線治療的中位OS和PFS均優(yōu)于5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案（中位OS：6.1個月vs.4.2個月，P=0.012；中位PFS：3.1個月vs.1.5個月，P=0.0001）［4］。而在今年的美國腫瘤學(xué)年會上，Wainberg等［5］報告了NAPOLI-3試驗的最新研究結(jié)果，表明伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣和奧沙利鉑（NALIFIROX）作為UR-MPDAC病人一線治療的優(yōu)勢，NALIFIROX組的中位OS為11.1個月，而GnP組的為9.2個月（P=0.04）。2?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)指征目前，對于轉(zhuǎn)移性PDAC行同步原發(fā)灶聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除，現(xiàn)有臨床實踐的手術(shù)指征為：（1）肝臟病灶歸類為寡轉(zhuǎn)移或影像學(xué)上無法識別的隱匿性轉(zhuǎn)移。（2）無肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）手術(shù)風(fēng)險可控下，原發(fā)灶可以達(dá)到R0切除。（4）病人體能狀況較好［6-9］。然而，當(dāng)前另一種選擇方式為轉(zhuǎn)化手術(shù)，即化療優(yōu)先的方法，指病人經(jīng)過一定時間的多學(xué)科綜合治療，在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失或影像學(xué)檢查顯示明顯縮小后，切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶［10］。Satoi等［10］提出，對于UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)的適應(yīng)證為：轉(zhuǎn)移灶在CT影像上消失，腹腔鏡或開腹探查時未見（隱匿性）轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤維持或縮小到交界可切除或可切除，腫瘤標(biāo)記物水平降低，體能狀況良好。Ushida等［11］則將UR-MPDAC的轉(zhuǎn)化手術(shù)指征定義為：血清CA19-9水平在正常范圍內(nèi)，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤縮小，無進(jìn)展生存期8個月及以上，以及轉(zhuǎn)移灶消失。此外，Hank等［12］將轉(zhuǎn)化手術(shù)指征定義為：根據(jù)實體瘤療效評價（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）標(biāo)準(zhǔn)評價原發(fā)灶為疾病穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)移灶為部分應(yīng)答或更好，以及腫瘤標(biāo)記物水平降低。最佳手術(shù)指征的確定有待于更多的臨床研究結(jié)果。3?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的合適時機(jī)既往研究中，化療很少應(yīng)用于同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除前。Nagai等［13］最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對同步行肝轉(zhuǎn)移灶切除的病人，多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前化療能夠顯著延長生存期，而與肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量和肝手術(shù)方式均無關(guān)。因此，當(dāng)計劃同步胰腺切除術(shù)聯(lián)合肝切除術(shù)治療PDAC合并肝臟寡轉(zhuǎn)移時，不建議手術(shù)優(yōu)先的方法，而是建議術(shù)前接受一段時間的全身化療。在UR-MPDAC病人中，文獻(xiàn)［14-15］研究結(jié)果表明，從初始治療到轉(zhuǎn)化手術(shù)的中位數(shù)時間分別為13.3個月和9.0個月。文獻(xiàn)［11-12］研究結(jié)果表明，8~9個月甚至更長時間的全身化療是不可切除PDAC和UR-MPDAC病人的重要預(yù)后因素［11-12］。??對于沒有轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期PDAC，2023年版NCCN指南建議誘導(dǎo)化療4~6個月后再行放化療或立體定向全身放療，但指南并沒有指出UR-MPDAC的誘導(dǎo)化療期限。既往研究結(jié)果報道稱UR-MPDAC病人誘導(dǎo)化療的時間至少長于8~9個月來明確疾病進(jìn)展情況，這將帶來更好的預(yù)后［11-12，14-16］。然而，目前的研究均為非前瞻性隨機(jī)對照研究，存在數(shù)據(jù)偏倚的可能（即病人選擇的偏倚），那些腫瘤生物學(xué)行為較好或體能較好的病人，接受了更長時間的化療，獲得了更長的生存期。4?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的臨床療效近期系列研究報道描述了UR-MPDAC病人接受轉(zhuǎn)化手術(shù)后樂觀的研究結(jié)果。一些研究結(jié)果顯示，UR-MPDAC病人能夠接受轉(zhuǎn)化手術(shù)的比例僅占4.2%～7.5%［11，14-15］。Nagai等［13］特別指出，在接受系統(tǒng)化療后擇期同步切除隱匿性肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的病人預(yù)后較好，其從診斷開始的中位OS為38.1個月，從完成手術(shù)開始的中位OS為24.1個月，均顯著優(yōu)于直接同步手術(shù)切除隱匿性肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的病人，其分別為13.1個月和12.3個月。與此同時還發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)化療后擇期同步切除隱匿性肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的病人中位OS僅為8.7個月和3.7個月。據(jù)報道，初期合并肝轉(zhuǎn)移病人能夠接受轉(zhuǎn)化手術(shù)的比例為2.0%～8.8%，其化療開始后的中位OS為34.1～56.0個月，轉(zhuǎn)化手術(shù)后的中位OS為24.4~46.0個月［17-18］。因此，轉(zhuǎn)化手術(shù)（化療優(yōu)先）比直接同步切除原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移灶（手術(shù)優(yōu)先）的中位生存明顯更好。??同樣，一些僅限于腹膜播散轉(zhuǎn)移病人的研究報道顯示，手術(shù)優(yōu)先方式的中位OS僅為5.3~12.9個月［9，19］。Satoi等［20］報告了靜脈和腹腔注射紫杉醇聯(lián)合口服替吉奧（S-1）治療經(jīng)腹腔鏡或開放手術(shù)分期診斷為隱匿性腹膜播散轉(zhuǎn)移的PDAC病人的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果，結(jié)果顯示，24%的病人在腹膜播散轉(zhuǎn)移消失后進(jìn)行了轉(zhuǎn)化手術(shù)，其從初始治療開始的中位OS為27.8個月，顯著優(yōu)于未行手術(shù)治療的病人（14.2個月，P=0.0038）。2022年，日本腹膜惡性腫瘤研究小組對于腹膜播散轉(zhuǎn)移的PDAC形成了相關(guān)臨床實踐共識，該共識指出，若對多模式治療反應(yīng)良好的腹膜播散轉(zhuǎn)移病人，如果病人的腹膜播散在宏觀和顯微鏡下均無法檢測到，則行轉(zhuǎn)化手術(shù)治療（弱推薦，證據(jù)級別C級，一致性比例為100%）；若對于可切除性或交界可切除性PDAC合并有顯微鏡下腹膜播散轉(zhuǎn)移的病人，不應(yīng)先行手術(shù)治療（弱推薦，證據(jù)級別C級，一致性比例為100%）［21］。5?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)模式如果PDAC早期復(fù)發(fā)，無論作為手術(shù)或化療優(yōu)先方法的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶同步切除可能均無法獲得良好的預(yù)后。有研究報道，手術(shù)同步切除初期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的UR-MPDAC后，手術(shù)優(yōu)先方式的無病生存期（disease-freesurvival，DFS）為4.0~6.1個月［8，13］，而化療優(yōu)先方式的DFS為8.6~27.0個月［17-18，22-23］。Nagai等［13］報告，肝臟仍是PDAC肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)部位（56%）。而Yamada等［16］報告PDAC腹膜播散轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化手術(shù)后的DFS為9.2個月，腹膜播散轉(zhuǎn)移仍是術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)類型（50%）。Mataki等［14］報告UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為63.6%，其中85.7%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中一半發(fā)生于手術(shù)前相同部位。目前，選擇轉(zhuǎn)化手術(shù)的病人通常對化療有良好反應(yīng)，即使術(shù)后復(fù)發(fā)，化療可能仍能夠延長生存期。但是，如果轉(zhuǎn)化手術(shù)后早期在術(shù)前同一部位復(fù)發(fā)，這似乎會與直接影響生存預(yù)后。如果這個問題不解決，手術(shù)切除UR-MPDAC并不能真正改善預(yù)后。因此，仍需要進(jìn)一步努力來提高UR-MPDAC病人轉(zhuǎn)化手術(shù)后的無病生存率。6?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后輔助化療的作用正如上所述，UR-MPDAC手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，但術(shù)后輔助治療的意義尚不清楚。目前，肝轉(zhuǎn)移性PDAC病人手術(shù)切除后，46%～100%的病人接受輔助治療［7-8，13，17-19，22-23］。Nagai等［13］研究結(jié)果表明，術(shù)后輔助治療對于伴有肝轉(zhuǎn)移的UR-MPDAC手術(shù)切除后的中位OS并無影響。Mataki等［14］則總結(jié)了病人不接受術(shù)后輔助化療的原因主要為體力狀況較差、圍手術(shù)期并發(fā)癥嚴(yán)重、年齡較大、病人無意愿。然而，Yanagimoto等［15］研究結(jié)果表明，術(shù)后輔助治療是UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)后總體生存和早期復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。此外，Hank等［12］研究結(jié)果表明，接受UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)并接受輔助治療的病人，其中位OS為29.0個月，而未接受輔助治療的病人為14.8個月，術(shù)后輔助治療是OS的獨立預(yù)測因子。??目前，對于UR-MPDAC術(shù)后輔助治療的合適方案仍不清楚，同時是否使用指南推薦的方案作為術(shù)后輔助治療或再次使用術(shù)前對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有效的方案作為輔助治療更好，未來需要進(jìn)行更多臨床研究。?7結(jié)語胰腺外科專家在此立場聲明中分析了初診為原發(fā)性PDAC合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人行手術(shù)切除的現(xiàn)狀和未來研究的重點。目前，即使在國際知名的專業(yè)胰腺腫瘤中心，手術(shù)治療UR-MPDAC仍是巨大挑戰(zhàn)。目前的證據(jù)顯示對多學(xué)科治療反應(yīng)良好的特定病人，手術(shù)可能有助于改善總體預(yù)后［24］。與此同時，有必要在國際合作的背景下，通過一系列高質(zhì)量前瞻性臨床試驗積累更多支持性證據(jù)，以制定并完善其綜合治療策略。

Ca199被認(rèn)為是目前診斷胰腺癌最有價值的腫瘤標(biāo)志物，在1979年被發(fā)現(xiàn)，是從結(jié)腸癌組織中被分離出來的神經(jīng)節(jié)甙脂樣物質(zhì)，在血清中以黏蛋白形式存在。Ca199不是只有胰腺癌患者才有，在正常人體內(nèi)也是可以檢測到的。比如胎兒的胃、腸、胰腺等器官的上皮組織會分泌ca199，成年人也會分泌，但是量非常少，在血清中濃度非常低。如果在胃、腸、胰腺這些器官發(fā)生病變的時候，ca199就可能會升高，尤其是在發(fā)生癌變時，ca199的陽性率會非常高。由于在胰腺癌中檢測到的ca199陽性率是最高的，所以在1983年，科學(xué)家們將ca199作為胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用在臨床上。ca199升高就是胰腺癌嗎？當(dāng)然不是。胃、腸、胰腺等消化道器官產(chǎn)生病變時，ca199就都有可能會升高，最常見的是消化道炎癥和消化道腫瘤，例如胰腺炎、膽結(jié)石、肝硬化、糖尿病、胰腺癌、膽管癌、肝癌、胃癌等等，其他的惡性腫瘤如卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤等也有可能會出現(xiàn)ca199升高。但是我們在臨床上看到，大部分胰腺癌患者的血清ca199水平升高明顯，敏感性和特異性達(dá)到90%以上。而其他惡性腫瘤敏感性較低，有可能升高，也有可能不升高，或者升高的不明顯。前面說的可以引起ca199升高的疾病，像消化道的炎癥和惡性腫瘤，有良性的，也有惡性的，那么我們發(fā)現(xiàn)ca199升高了，怎么就能知道它是因為良性疾病升高的，還是因為惡性疾病而升高的呢？我們可以從ca199升高的數(shù)值上來做一個大致的判斷。ca199的正常值一般是≤37U/ML，有的醫(yī)院是35，有的是39，還有的是27，這個主要是因為試劑的不同。一般來說，惡性腫瘤引起的ca199升高，它的數(shù)值是翻倍的，升高的會比較明顯，通常能達(dá)到上百、數(shù)百，甚至上千，而且是呈現(xiàn)持續(xù)升高的狀態(tài)，比如說第一個月檢測的時候是不到一百，第二個月可能就到一百多了。而良性疾病引起的ca199升高，它升高的數(shù)值是比較少的，正常值37，那么一般在四五十左右。而且良性疾病引起的ca199升高一般不會持續(xù)升高，通常是這個月檢查有升高，下個月檢查就正常了。也有一些比較少見的特殊的人群，可以長期檢測到ca199升高，但是經(jīng)過全面的檢查并沒有發(fā)生惡性腫瘤。這種情況一般比較少見，ca199的數(shù)值一般也不高。一旦發(fā)現(xiàn)ca199升高了，該怎么辦？首先要看ca199的數(shù)值，高的不多的話，不需要特別擔(dān)心，一般考慮是良性疾病引起的，如果有消化道疾病或者炎癥等情況，可以在治療后復(fù)查。如果升高比較多，那就需要小心了，需要考慮惡性腫瘤的情況，首先考慮消化道腫瘤的可能，需要到消化科或者腫瘤科就診檢查。還有一種情況，就是ca199高的不多，但是還有其他的腫瘤標(biāo)志物升高，也需要考慮到腫瘤的可能，需要進(jìn)一步檢查。如果本身已經(jīng)確診了惡性腫瘤了，ca199數(shù)值的變化就提示著腫瘤細(xì)胞的活躍情況，ca199數(shù)值越高，腫瘤活性也就越高。

如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌胰腺癌是個什么？通常說的胰腺癌，是指胰腺導(dǎo)管腺癌，是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病原因至今不明，因其難以被早期發(fā)現(xiàn)，惡性程度高，病情發(fā)展快，而且生存情況極差而被冠以“癌中之王”的稱號。通常來說胰腺癌指的是胰腺導(dǎo)管腺癌，占全部胰腺癌的85%-90%，其發(fā)病率和死亡率近幾年明顯上升。根據(jù)美國癌癥研究權(quán)威期刊《Cancer》的測算，2017年胰腺癌發(fā)病率進(jìn)入了前十行列。而從死亡率看，發(fā)病和死亡數(shù)字接近。未能實施手術(shù)的病人90%以上于診斷明確后一年內(nèi)死亡，僅有不到10%的患者能存活5年以上。?胰腺癌為什么難以早期發(fā)現(xiàn)？胰腺解剖位置較深，胰腺頭部被十二指腸包繞，胰腺的表面被胃覆蓋，所以胰腺癌早期的癥狀并不明顯。胰腺癌除了通向十二指腸的開口（乳頭部）附近的病灶可早期出現(xiàn)黃疸以外，很少或僅有非特異性的癥狀如上腹隱痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、不明原因的體重下降等，很容易被忽視或誤診為胃腸疾病。??有沒有胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)方法？1、實驗室診斷腫瘤標(biāo)志物主要指特征性存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，或由腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)。當(dāng)血液中的腫瘤標(biāo)志物超標(biāo)時，意味著體內(nèi)患有腫瘤的幾率較大。其中CA19-9是最常用，也是價值最高的胰腺腫瘤相關(guān)標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)將CA125、CA19-9、CA242和CEA等多個腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測時，可以提高胰腺癌的診斷率。所以當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高時，一定要引起重視。?2、影像學(xué)診斷CT是胰腺癌診斷最常用的方法。胰腺癌在CT掃描下密度常與正常組織相似，而在增強(qiáng)CT中可表現(xiàn)為相對低密度。磁共振（MRI）也常用于胰腺癌診斷，與CT有相輔相成的效果；磁共振胰膽管造影（MRCP）能夠清晰地顯示胰管和膽管系統(tǒng)，對于診斷也有一定的幫助。臨床上，不少病人就是因為體檢中進(jìn)行了CT或MRI檢查，早期發(fā)現(xiàn)了胰腺癌。3、內(nèi)鏡診斷技術(shù)超聲胃鏡，是經(jīng)胃鏡導(dǎo)入超聲探頭，可以近距離對胰腺進(jìn)行探查，多用于影像學(xué)檢查高度懷疑胰腺癌者。超聲胃鏡的陰性預(yù)測值接近100%，意味著EUS陰性患者可基本排除胰腺癌的診斷。這種檢查手段對于胰腺癌的早期診斷具有很大的潛力，但是侵入式的操作方式一定程度限制了它的廣泛運用。4、PETCT或PETMR利用胰腺癌糖代謝活躍的特點，可以早期發(fā)現(xiàn)，同時檢查有無周圍或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在CT，MR懷疑的時候，有必要加做PET檢查進(jìn)一步定性定位。哪些人群需要警惕胰腺癌？1、年齡大于40歲且有上腹部非特異性癥狀如上腹隱痛、腹脹、腹瀉等；2、胰腺癌家族史；3、突發(fā)糖尿??；4、肥胖；5、慢性胰腺炎；6、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤病史；7、家族性腺瘤息肉病史；8、良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)術(shù)后20年以上；9、吸煙、大量飲酒等。?總之，目前的醫(yī)療技術(shù)對于胰腺癌早期診斷的敏感性與特異性都不夠理想，需要患者與醫(yī)生共同努力加深對胰腺癌這個疾病的了解。對于40歲以上，并且有腹痛、上腹不適、黃疸等消化道癥狀，近期突發(fā)糖尿病或是出現(xiàn)不明原因體重下降的患者，應(yīng)高度警惕胰腺癌的可能性，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，這樣才有可能獲得比較理想的治療效果。https://mp.weixin.qq.com/s/JVu7sf9lsDjZU80rdfa9fw?

隨著體檢的普及，胰腺腫瘤的檢出率越來越高。大部分需要手術(shù)的胰腺腫瘤患者只需要切除胰頭或者胰體尾部分即可，但有少數(shù)患者由于種種原因需要做胰腺全部切除術(shù)，即把整個胰腺全部切掉。胰腺在人體的消化系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)中都扮演著重要的角色。作為消化腺體，胰腺發(fā)揮其外分泌功能，產(chǎn)生富含各種消化酶的堿性胰液，可以中和胃酸，分解食物中的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪，使其變成更易吸收的小分子物質(zhì)。而另一方面作為一個重要的內(nèi)分泌腺，胰腺負(fù)責(zé)體內(nèi)許多重要激素物質(zhì)的分泌，而其中最重要的毫無疑問就是胰島素，這也是人體內(nèi)唯一一個降低血糖的激素。胰島素可以加速肝臟與肌肉對糖類物質(zhì)的利用，加速血糖進(jìn)入組織內(nèi)部，從而降低血糖。因此當(dāng)胰腺被全部切除后，人體的消化功能及血糖調(diào)節(jié)功能將受到極大的影響。鑒于上述胰腺的重要功能，既往全胰腺切除術(shù)是不敢想象的。但隨著技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)科的發(fā)展，胰腺外分泌功能已經(jīng)基本可被各種口服消化酶來替代；而內(nèi)分泌功能也因為胰島素的出現(xiàn)而得以解決，現(xiàn)在甚至有可植入體內(nèi)的胰島素泵，可以模擬體內(nèi)的胰島細(xì)胞，根據(jù)人體的血糖水平實時調(diào)節(jié)胰島素的分泌。而胰腺全部切除后，由于不存在胰漏問題，雖然手術(shù)聽起來更大一些，但實際上術(shù)后相對卻更加安全。綜上所述，當(dāng)患者因病情需要行胰腺全部切除時，不必過于驚慌。現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)手段完全可以讓患者術(shù)后恢復(fù)基本的正常生活，但是由于全胰腺術(shù)后的患者需要終身服用消化酶及應(yīng)用胰島素控制血糖，患者及家屬要對疾病有充分的認(rèn)識和理解，患者在生活和飲食上要有一定的自我管控能力，同時也要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。此外，目前在臨床上我們開展了次全胰腺切除術(shù)，即保留少部分的胰尾，在一定程度上改善了患者胰腺內(nèi)外分泌功能嚴(yán)重不足的問題，使得患者的基本生活質(zhì)量得以改善。

影像助力下的胰腺腫瘤穿刺活檢，精準(zhǔn)穿刺活檢為后期臨床治療提供很大幫助這個患者的腫瘤周圍都是人體的重要器官，穿刺是不可以損傷的，面對這種“四面楚歌”的困局，我們在ct引導(dǎo)下定好位后，一點一點的去找到病變位置，最終取得活檢，為后期臨床治療提供了病檢結(jié)果！

很多人知道，胰腺癌惡性程度非常高，俗稱癌中之王。手術(shù)，就像最后一道救命稻草，不少病人聽到暫時無法做手術(shù)后，頓覺天地崩塌，沒救了。今天，我們聊聊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性胰腺癌~癌細(xì)胞通過血管、腹膜、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移到肝肺骨等遠(yuǎn)處器官、腹膜、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（如鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結(jié)等），已經(jīng)超過胰腺局部區(qū)域的，可稱為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。像胰體尾癌局部浸潤向脾門或左側(cè)腎上腺者，則不能稱為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌的分期遵循TNM分期法，具體可參照下圖：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性胰腺癌，為什么不做手術(shù)？似乎，切除了大部分腫瘤，再用化療是不是更有效？為啥，醫(yī)生不建議做手術(shù)？其實，轉(zhuǎn)移性胰腺癌不首選手術(shù)，主要基于以下幾個理由：（1）達(dá)不到根治手術(shù)的要求：在晚期，腫瘤病灶不像早期只是局限于某一部位，而是擴(kuò)散全身，有肉眼可見的腫塊，也有隱匿在小血管、淋巴結(jié)、器官組織內(nèi)的微小病灶。這些微轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)無能為力，而且一刀下去，機(jī)體免疫機(jī)能受損，還可能導(dǎo)致這些小病灶趁虛而入，伺機(jī)復(fù)發(fā)。哪怕術(shù)者技術(shù)如何領(lǐng)先，切除了所有肉眼可見的瘤灶，總會殘留些隱匿的微小病灶。打個形象的比喻：家里面只要出現(xiàn)了1-2只蟑螂，在眼睛看不到的暗角里，極可能藏著千萬只蟑螂。（2）減瘤效果未達(dá)預(yù)期：有研究證實，對于轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，減瘤手術(shù)后化療的預(yù)后并不優(yōu)于直接選擇化療。換而言之，即便手術(shù)也不能延長患者的生存期，反而需要承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險。（3）手術(shù)可能影響治療：其一，晚期患者體質(zhì)較差，這一點比減瘤效果還重要，術(shù)后患者致死的案例，相信很多人都有耳聞，腫瘤手術(shù)也是如此，可能會造成“瘤除人亡”的窘境；其二，手術(shù)后，如果存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者接受后續(xù)治療的最佳時機(jī)。轉(zhuǎn)移者，如何破局？胰腺癌患者一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療極其麻煩，可選擇手段并不多?？傮w而言，首選全身化療。全身化療就是運用化學(xué)藥物治療腫瘤的方法，給藥方式包括注射、口服、腔內(nèi)給藥等，能夠緩解患者疼痛癥狀，縮小腫瘤，減緩腫瘤進(jìn)展。針對轉(zhuǎn)移性胰腺癌，常用的兩大化療方案是FOLFIRINOX方案（奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+亞葉酸鈣）和AG方案（吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇）。其次，可考慮聯(lián)合放療或免疫治療，當(dāng)然仍需要進(jìn)一步求證其療效。筆者所在單位曾進(jìn)行針對轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的AG+/-PD-L1/CTLA4臨床研究，將近一半患者生存期超過12個月。當(dāng)然，祖國醫(yī)學(xué)（中醫(yī)藥）也是一個不錯的選擇。中醫(yī)藥有助于促進(jìn)胰腺癌術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，減少放療、化療及靶向藥物治療的不良反應(yīng)，緩解患者癥狀，改善患者生命質(zhì)量，可能延長生存期，可以作為胰腺癌治療的重要手段之一，可單獨應(yīng)用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復(fù)方治療，可根據(jù)患者個體差異，開展個體化治療，具有一定優(yōu)勢；在減輕腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，延長患者生存方面有一定的療效。對于，合并并發(fā)癥的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，可以選擇針對性治療方案。（1）出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移者胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移后，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生大量腹水。引起腹脹、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)低下等多種并發(fā)癥?？蛇x擇：熱灌注化療（HIPEC，簡稱腫瘤熱療）：一種結(jié)合腹腔灌注、熱療和化療的胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移的綜合治療方法。能夠有效地抑制腫瘤細(xì)胞的生長，造成腫瘤細(xì)胞不可逆的損傷；抑制血管形成，提高腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感度，增強(qiáng)藥物的滲透深度。（2）強(qiáng)烈癌痛者當(dāng)腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，可出現(xiàn)持續(xù)性腰背部痛，如果應(yīng)用止痛藥物不能緩解疼痛，或因使用大劑量嗎啡無法耐受而引起的便秘或其他不良反應(yīng)時，可考慮進(jìn)行姑息放療。姑息放療可在一定程度上緩解由腫瘤壓迫引起的腹背部疼痛。癌痛腹腔神經(jīng)叢阻滯治療（celiacplexusneurolysis，CPN），在CT/MR、超聲/超聲內(nèi)鏡等影像引導(dǎo)下將藥物（無水乙醇和局麻藥物）注射至腹腔神經(jīng)叢，通過阻斷支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)通路，達(dá)到緩解腹痛的目的。（3）消化道梗阻者5%~10%的胰腺癌患者會伴有胃流出道梗阻及十二指腸梗阻等消化道梗阻癥狀，通過消化道支架植入術(shù)，可減輕早飽、惡心、餐后嘔吐、體質(zhì)量減輕等不適，提高患者生命質(zhì)量?；蛘咝信月肥中g(shù)解除梗阻。（4）梗阻性黃疸患者接近65%~75%胰腺癌的患者都伴有膽道梗阻癥狀，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入及PTCD治療，可有效降低患者膽紅素水平，減輕黃疸和瘙癢等癥狀，預(yù)防其他如膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)及化療提供機(jī)會。大道五十，天衍四十九，盾去其一對于肝寡轉(zhuǎn)移或孤立于某一肝葉者，經(jīng)評估后可考慮同期行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除；并且，先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者。大道行艱，任重而道遠(yuǎn)。轉(zhuǎn)移性胰腺癌仍舊是腫瘤外科的老大難問題。唯虎山行矣。

治療前增強(qiáng)CT提示胰頭囊性占位，考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤，該腫瘤為胰腺癌的癌前病變，存在一定比率的惡變概率治療后治療后即刻我們實施了腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，術(shù)中離斷胰腺頸部，逐步沿十二指腸后血管弓將將腫瘤與十二指腸及膽管壁分離開，結(jié)扎主胰管匯入膽總管處，完整切除包含腫瘤的胰腺頭部，胰腺殘端與空腸行胰空腸吻合Roux-en-Y吻合，手術(shù)過程順利。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結(jié)直腸癌等腫瘤，近幾十年來，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內(nèi)死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。一、胰腺癌的早期癥狀腺癌的早期癥狀形式多樣，不典型，很多癥狀與上消化道的疾病相似，所以在日常生活中比較容易被人們忽視，常常經(jīng)常被當(dāng)作胃病治療。01近期出現(xiàn)的不能解釋的腹痛、背痛腹痛為胰腺癌的早期癥狀，多見于胰體及胰尾癌，位于上腹部、臍周或右上腹，性質(zhì)為絞痛，陣發(fā)性或持續(xù)性、進(jìn)行性加重的鈍痛，大多向腰背部放射，臥位及晚間加重，坐、立、前傾位或走動時疼痛可減輕。02梗阻性黃疸黃疸在病程的某一階段可有黃疸，一般胰頭癌黃疸較多見，且出現(xiàn)較早，癌腫局限于體、尾部時多無黃疸。黃疸多屬阻塞性，呈進(jìn)行性加深，伴有皮膚瘙癢，尿色如濃茶，糞便成陶土色。大多是因為胰頭癌壓迫膽總管引起，少數(shù)是由于胰體尾癌轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)或肝/膽總管淋巴結(jié)所致。03體重突然明顯下降體重突然下降，可能是胰腺癌。體重下降的原因包括癌細(xì)胞的消耗，食欲不振，焦慮，失眠，消化和吸收障礙等。如果出現(xiàn)上腹悶脹，或持續(xù)有不明原因的腹痛甚至是背痛，做了胃鏡或肝膽超聲都沒問題；特別是在沒有刻意節(jié)食的情況下體重莫名減輕，就要警惕胰腺癌了。04血糖突然升高臨床上很多胰腺癌病人在臨床中出現(xiàn)不同程度的、無誘因糖尿病病史。因此對于年齡超過50歲，無明顯誘因出現(xiàn)糖尿病癥狀者，均要高度懷疑并排除隱藏的胰腺癌病變。突發(fā)糖尿病而又沒有使之發(fā)病的因素，如家族史，或者是肥胖，那么要高度警惕胰腺癌的可能！05消化不良消化不良是胰腺癌早期的癥狀之一，如果近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良，而胃鏡檢查消化道正常，那么要高度懷疑并排除隱藏的胰腺癌病變。厭食、消化不良和體重下降，胰腺癌的早期癥狀表現(xiàn)為厭食，消化不良和體重下降的約有10％，還有一些專家認(rèn)為納減、惡心嘔吐、大便習(xí)慣改變、消瘦為胰體尾癌的四大早期癥狀。?二、哪類人群容易得胰腺癌？01煙民吸煙是一個已經(jīng)明確的風(fēng)險因素。有20%的胰腺癌患者是吸煙引起的。另外，常吃熏制或加工肉，會使血糖升高從而增加胰腺癌風(fēng)險。02糖尿病患者日本的大規(guī)模調(diào)查顯示，糖尿病患者中，男性患胰腺癌的風(fēng)險比健康人群高2.12倍，而女性則要高出1.5倍。如果中老年人無飲食和生活習(xí)慣問題，血糖卻不受控制，長期有糖尿病，應(yīng)考慮接受胰腺癌檢查。03肥胖人群美國的研究顯示，肥胖也會增加胰腺癌風(fēng)險。BMI超過30的話，男性胰腺癌風(fēng)險會增加1.4倍，女性則增加1.3倍。三、怎樣早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌？01臨床上應(yīng)警惕胰腺癌的報警癥狀如出現(xiàn)食欲不振，腹痛腹脹，皮膚鞏膜發(fā)黃，大便顏色變淺，不明原因的體重下降等癥狀應(yīng)考慮胰腺病變的可能。02重視高危人群的檢測及篩查眾所周知，一個合格的癌癥早期是沒有任何癥狀的，對于胰腺癌亦是如此。一般出現(xiàn)上面所說的早期癥狀時，部分病人的分期可能已經(jīng)不是早期了。因此必須重視高危人群的監(jiān)視，如有胰腺癌家族史者、曾患慢性胰腺炎者、曾經(jīng)做過胃大部切除術(shù)者、突發(fā)糖尿病患者等都應(yīng)定期進(jìn)行胰腺癌篩查體檢。03選對檢查方法由于胰腺解剖位置較深，前方有含氣腸管的遮擋，超聲檢查時容易受到干擾，因此，對于胰腺癌篩查的首選方法建議為腹部CT或MR。