74歲的妥先生因“持續(xù)性上腹痛”入院，行CT提示胰頭占位并肝內(nèi)膽管擴張，患者皮膚逐漸變黃、體溫升高，經(jīng)多學(xué)科會診決定先行膽管穿刺外引流，待黃疸下降后行“CT引導(dǎo)下胰腺穿刺抽吸活檢術(shù)”，明確病理類型后再為患者設(shè)計個性化的治療方案。

01談胰色變-癌中之王近八成患者做不了手術(shù)胰腺癌是常見的消化道腫瘤之一，也是惡性程度最高的消化道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有增加趨勢。胰腺癌具有起病隱匿、臨床癥狀不明顯、治療效果不理想、預(yù)后差、生存率低等特點，因此診斷及治療均較為困難，是真正的“癌中之王”。手術(shù)治療是唯一可治愈胰腺癌的方法，但是，由于胰腺癌早期診斷困難，患者就診時多屬晚期，因此手術(shù)切除率僅為20%左右，即10個胰腺癌患者中僅有2個有機會進行手術(shù)切除。手術(shù)效果不確切如果沒有機會進行根治性手術(shù)，胰腺癌治愈的可能性極低，平均來說確診后生存期僅為6~9個月。即使進行手術(shù)治療，加上化療等輔助治療手段，術(shù)后多數(shù)患者的5年生存率仍僅為20%~30%（即10個手術(shù)切除的患者中僅有2~3個能夠生存5年以上）。多數(shù)胰腺癌患者經(jīng)過手術(shù)切除加上積極的化療等輔助治療，生存期仍僅為2年左右，這主要是由腫瘤分期決定的，早期（腫瘤直徑≤2cm且沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移）胰腺癌患者手術(shù)切除后約40%~50%能夠存活5年以上。然而臨床上這種早期胰腺癌患者極為少見。早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防是關(guān)鍵因此想要提高胰腺癌治療效果的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。同時我們在日常生活中也要學(xué)會預(yù)防胰腺癌的發(fā)生。02掃癌除惡-勿縱萬一掃癌除惡，請認準他們1.年齡與生活習(xí)慣年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適者；或長期吸煙、大量飲酒以及長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。2.家族史有胰腺癌家族史者；或患有遺傳性（家族性）腫瘤史（如家族性腺瘤性息肉病等）者；被診斷為慢性胰腺炎的患者。3.腹痛、腰背痛原因不明的頑固性腹痛、腰背痛的人群。胰腺癌早期疼痛為性質(zhì)模糊的脹痛、隱痛或鈍痛等；胰頭癌的腹痛偏于右上腹，胰體尾癌偏于左上腹，少數(shù)人可有臍周痛。后期可有腹背痛，常與體位有關(guān)，仰臥加劇，彎腰、前傾坐位或側(cè)臥位稍緩解，進食后加重，夜間疼痛更甚。4.腹部不適、厭食及消瘦者不明原因的腹部不適、厭食及消瘦者胰腺癌癥狀雖隱秘，但其引起的消耗癥狀卻很明顯，大多胰腺癌患者會出現(xiàn)明顯體重減輕，1個月內(nèi)體重可減輕10公斤或更多。5.黃疽者不明原因的黃疸（眼白或皮膚發(fā)黃）者。黃疸是胰頭癌最突出的癥狀，通常呈進行性加重的黃疸，不伴發(fā)熱、急性腹痛。大便的顏色隨著黃疽加深而變淡，最終呈白陶土色，小便顏色則越來越深，呈醬油色。多數(shù)病人可因梗阻性黃疸而皮膚瘙癢，致遍體抓痕。6.糖尿病者近期突然出現(xiàn)原因不明糖尿病者，尤其是沒有糖尿病家族史也不肥胖卻突然發(fā)生糖尿病，而且很快形成胰島素抵抗者需要警惕。40%的胰腺癌患者在確診時伴有糖尿病。寧殺錯勿放過，提高警惕對于出現(xiàn)上述癥狀的人群，就要警惕胰腺癌的發(fā)生，一定要及時到醫(yī)院進行相關(guān)檢查，特別是對于患胰腺癌的高危人群，不能掉以輕心，才能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止疾病進一步惡化。同時也要養(yǎng)成定期體檢的好習(xí)慣，這樣對于各種疾病的早發(fā)現(xiàn)都是必不可少的。盡管腹部B超難以直接觀察到早期胰腺癌，但仍有可能發(fā)現(xiàn)一些間接的證據(jù)，如膽囊增大、膽管擴張等。而血清膽紅素升高、肝酶異常、腫瘤標志物升高等，也是胰腺癌常見的表現(xiàn)，均可在體檢時發(fā)現(xiàn)。需要注意的是，為診斷（或排除）胰腺癌，醫(yī)生會為患者進行腹部增強CT或磁共振檢查，增強檢查即在血管里注射特殊的造影劑，只有這樣才能發(fā)現(xiàn)小的胰腺腫瘤，千萬不要因為害怕使用造影劑會增加腎臟負擔(dān)而要求醫(yī)生只做平掃檢查，除非腎功能有異常的患者。03健康生活，防癌要義火眼金睛，亦難發(fā)現(xiàn)胰腺癌難以早期發(fā)現(xiàn)的主要原因是由胰腺所處的位置決定的。胰腺位于上腹部鄰近后背，其位置深，前方被胃所遮蓋，因此常規(guī)的體檢項目腹部B超檢查難以探查到直徑較小的胰腺腫瘤。臨床醫(yī)生一旦懷疑患者胰腺存在病變，最常用的影像學(xué)檢查手段是腹部增強CT或磁共振檢查。CT或磁共振檢查均非常規(guī)體格檢查項目且費用昂貴，但卻是發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌最為有效的檢查手段。因此，我們很難依靠常規(guī)體格檢查發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌。健康生活，齊學(xué)防癌1.禁煙控酒，煙中含有多種致癌成分，酒精會對胰腺組織產(chǎn)生一定刺激，因此兩者都是能少則少。2.預(yù)防或及時治療慢性胰腺炎、糖尿病，患有這些疾病的人群有更高的胰腺癌發(fā)生率，除了要定期檢查以早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌，更要好好控制疾病的進展，降低進展為胰腺癌的概率，同時要盡量保持低脂、低糖飲食，避免加重病情3.健康生活，健康作息，健康飲食，合理鍛煉對保持身體健康也是必不可少的。后記：????廣東省人民醫(yī)院胰腺中心陳汝福教授長期致力于胰腺外科專業(yè)化診療，在國際上最早提出聯(lián)合神經(jīng)清掃可能改善胰腺癌預(yù)后，并通過國際最大樣本量的胰腺外科術(shù)式RCT證實聯(lián)合神經(jīng)清掃顯著改善胰頭癌患者術(shù)后生存；同時陳汝福教授建立了程序化個體化腹腔鏡胰十二指腸切除、“三針法”全腹腔鏡胰腸吻合等胰腺外科微創(chuàng)技術(shù)，牽頭創(chuàng)立華南胰腺微創(chuàng)聯(lián)盟，每年主辦多期胰腺外科微創(chuàng)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)會議，為全國培訓(xùn)了數(shù)千名腹腔鏡技術(shù)骨干，相關(guān)技術(shù)在全國300余家醫(yī)院推廣，有效促進了華南乃至全國腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的規(guī)范化開展。陳汝福教授獲得國家自然科學(xué)基金、國家重點研發(fā)項目子課題等十余項省部、國家級項目，在NatCommun,JClinInvest,LancetGastroenterolHepatol,CancerResearch等期刊發(fā)表專業(yè)論著200余篇，其團隊系列成果《胰腺癌個體化精準診療體系的建立與推廣應(yīng)用》榮獲第三屆廣東醫(yī)學(xué)科技獎一等獎。近年來，陳汝福教授團隊轉(zhuǎn)研達芬奇機器人手術(shù)，發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)在保留胰腺結(jié)構(gòu)和功能、精細解剖關(guān)鍵部位等方面具有巨大優(yōu)勢，機器人手術(shù)后患者恢復(fù)更快，長期生活質(zhì)量良好。一旦不幸罹患了胰腺癌，千萬不要喪失治療的信心。近年來外科手術(shù)治療胰腺癌已經(jīng)取得了巨大進步，尤其是手術(shù)安全性有了較大提高；胰腺癌的化療也是近年來醫(yī)學(xué)界研究的熱點，目前普遍認為手術(shù)+化療是目前治療胰腺癌的最佳組合，能夠最大限度地提高患者生存期；此外，胰腺癌的靶向治療、免疫治療、放療等領(lǐng)域也不斷有新的研究成果報告。相信隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、進步，不久的將來胰腺癌的治療效果一定會取得突破性進步。原文作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科?田孝東；有改動。

普通民眾對于癌癥的稱謂往往基于它所在的身體部位。比如長在肺部的癌癥統(tǒng)稱為肺癌，長在腸子上統(tǒng)稱為腸癌，縱使臨床上有直腸癌和結(jié)腸癌兩種，而在老百姓的眼里似乎只有一個名字。正是這種慣性思維，當(dāng)年“蘋果”教父喬布斯離開我們之時，鋪天蓋地的科普宣傳都將發(fā)生在胰腺上的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，錯誤地解讀為胰腺癌。事實上，不是所有長在胰腺上的腫瘤都叫胰腺癌。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺癌，雖然都是“生長”在胰腺位置，但它們在發(fā)病情況、致病機理、治療方式、預(yù)后生存等方面存在著天壤之別。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度遠沒有胰腺癌“兇險”，這也就解釋了喬布斯當(dāng)年為何能夠“帶瘤生存”8年的真正原因，并非人們口中所傳的“喬布斯用重金接受了一流的診療技術(shù)方能長久生存”的類似謠言。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為一種罕見病，因喬布斯的離世走入大眾視野。今天我們也走進這種胰腺腫瘤?；颊咝g(shù)后可以長期生存胰腺是人體僅次于肝臟的第二大消化腺，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，對消化食物起著重要作用。而內(nèi)分泌腺的功能是分泌內(nèi)分泌激素，主要是產(chǎn)生胰島素。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種罕見病，發(fā)病率約為0.3/10萬，僅占胰腺腫瘤不到10%。無怪乎當(dāng)年喬布斯病情剛曝光時，很多人錯將胰腺癌當(dāng)做了“劊子手”。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，局限于胰腺的僅占14％。發(fā)生局部轉(zhuǎn)移占22%，遠處轉(zhuǎn)移更高達64%。值得慶幸的是，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種惰性腫瘤，生長、發(fā)展速度較為緩慢。胰腺癌是名符其實的癌中之王，5年生存率僅為5％，晚期胰腺癌的中位生存時間僅有3~6個月。但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后生存率則沒有胰腺癌“兇險”，早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者手術(shù)后的長期生存率可達到100％，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的5年生存率也能達到25%-40%。所以面對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，不要過于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。警惕身上發(fā)出的不典型“信號”和胰腺癌相比，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤脾氣性格較為“溫順”。作為身處腹膜后且位置較深的腫瘤同樣具有早期癥狀不典型及沒有任何早期信號等特點。部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會產(chǎn)生一些激素，出現(xiàn)一些慢性病癥狀。如胰島素瘤會分泌大量的胰島素，表現(xiàn)為低血糖癥狀；胰高糖素瘤會分泌大量的胰高血糖素，表現(xiàn)為高血糖、腹瀉等癥狀；胃泌素瘤會分泌大量的胃泌素，表現(xiàn)為腹痛、胃潰瘍等癥狀。臨床上將這些產(chǎn)生特殊激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤統(tǒng)稱為：有功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)出了早期“信號”，但由于其不典型性癥狀常被患者自己所忽視。他們經(jīng)常在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)了慢病治療無果后再到胰腺外科就診，往往已經(jīng)錯過了疾病的早期根治機會，甚為可惜。我們也想借此機會提醒大眾，出現(xiàn)類似癥狀時，腦袋中多一根弦，先去胰腺外科排除腫瘤可能，再去進行慢病治療，為自己贏得生機。但臨床上大部分患者是沒有癥狀的，多數(shù)是在體檢時才發(fā)現(xiàn)胰腺上長了個腫瘤，這些不會產(chǎn)生功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤就稱為無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占患者總數(shù)的70%-80%。所以我們反復(fù)強調(diào)，一年一次的體檢對于中老年人尤為重要，一旦發(fā)生胰腺部有占位跡象，必須到專業(yè)的醫(yī)院進行診斷和治療，切勿“懶癌”貽誤病情。超聲內(nèi)鏡下完成“金標準”診精確診斷對腫瘤的治療至關(guān)重要。如果在診斷之初便走錯方向，那么結(jié)果也將南轅北轍。被譽為診斷“金標準”的病理診斷，是精確診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要診斷方法。它所依托的載體就是超聲內(nèi)鏡。超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤的診斷中有著其獨有的優(yōu)勢。由于超聲內(nèi)鏡的探頭離胰腺距離近、探頭頻率高，并且避免了胃腸道氣體、骨骼和脂肪的干擾，能形成高清晰度胰腺圖像，甚至可探測到直徑為毫米級的腫塊，最有希望獲取胰腺腫瘤組織，通過病理診斷進而明確組織良惡，通常情況下這是CT、MRI、超聲都無法做到的。此外，由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個大家族，其分型較為復(fù)雜。診斷性質(zhì)的同時，更要明確其分型和分期，這是治療前的最重要的“前沿哨”。NET細胞表達神經(jīng)內(nèi)分泌分化標志物。診斷功能性NET還需參考臨床癥狀。此外，在NET病理診斷中還需包括分級（Gl、G2或G3）。影像學(xué)檢查也是診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要手段之一?？偠灾谝认偕窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中，我們強調(diào)胰腺外科、放射診斷科、病理科、內(nèi)鏡科的協(xié)同和合力。獲得長期生存的基礎(chǔ)喬布斯的親身經(jīng)歷告訴我們，就目前的研究與臨床實踐而言，手術(shù)根治、藥物治療等多種方法的綜合治療是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要治療手段。目前，外科手術(shù)目前仍是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方法，早期患者經(jīng)過手術(shù)根治是獲得長期生存的基礎(chǔ)。外科醫(yī)師會根據(jù)腫瘤大小和位于胰腺的部位不同，而采取不同的手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，我們可以采取最先進的達芬奇機器人手術(shù)，對于腫瘤較小的病人可以做到局部切除，最大程度保留胰腺的正常結(jié)構(gòu)和功能。達芬奇機器人手術(shù)恢復(fù)更快，出院時間更快。不可否認的是，由于其癥狀的不典型性，早期發(fā)現(xiàn)患者的比例并不高。諸多中晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，需要胰腺外科、腫瘤內(nèi)科、介入治療科、放療科等多學(xué)科的綜合治療。有的患者可以用手術(shù)、介入解決局部病灶，再通過一些輔助治療降低其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。同時近年來隨著基礎(chǔ)研究的深入，針對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特殊藥物也廣泛應(yīng)用于臨床，如生長抑素類似物、靶向藥物和化療等都能獲得較好地療效。需要指出的是，用藥物控制全身轉(zhuǎn)移性的疾病，仍需要根據(jù)患者的病情和身體狀況，由醫(yī)師打出治療方案的“組合拳”。轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)

胰腺實性假乳頭狀腫瘤（SPN）是一種罕見的胰腺腫瘤，約占所有胰腺外分泌性腫瘤的1%–2%。大多數(shù)SPN患者是年齡在20至40歲之間的年輕女性。然而，在小兒胰腺腫瘤中，SPN的比例升高，約為8%–12.5%。SPN于1959年首次被Frantz描述，此后它被稱為乳頭狀囊性腫瘤/腫瘤/癌癥、實性乳頭狀上皮腫瘤、乳頭狀和實性腫瘤、乳頭狀和囊性腫瘤，直到1996年被世界衛(wèi)生組織（WHO）分類為低度惡性外分泌胰腺腫瘤。到了2010年，WHO重新分類為低度惡性腫瘤。SPN通常預(yù)后良好，接受器官保留手術(shù)切除后，患者通常有出色的無復(fù)發(fā)生存率。然而，一些SPN表現(xiàn)出更具侵襲性的特點，包括向胰腺外部擴展、侵犯相鄰器官、包繞血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠程轉(zhuǎn)移、疾病復(fù)發(fā)和/或疾病特異性死亡。這些病例被稱為“惡性”SPN。發(fā)病特點SPN主要發(fā)生在20至30歲之間的年輕女性，女性SPN的高峰年齡為28歲。在男性中，SPN非常罕見，男女發(fā)病比例約為1:9。由于雌激素受體主要存在于年輕女性中，早期的研究曾試圖揭示雌激素受體在腫瘤發(fā)病機制中的作用，但是，目前沒有證據(jù)支持這個理論。SPN的確切起源仍然不清楚。臨床表現(xiàn)SPN通常沒有特異的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀是腹痛。在某些情況下，患者可能會出現(xiàn)由于對胰腺的壓迫引起的腹部逐漸增大或全腹疼痛，但大約有15%的患者是無癥狀的。一些患者可能伴有胰腺外傷史或被診斷出CA19-9水平升高。與大多數(shù)胰腺腫瘤一樣，早期的SPN通常是偶然發(fā)現(xiàn)的。大部分情況下，腫瘤標志物在正常范圍內(nèi)。SPN大部分位于胰腺的尾部（35.9%）和頭部（34%）。鑒別SPN和其他胰腺腫瘤非常重要，因為在大多數(shù)情況下，該腫瘤的完全切除是一種治愈性治療，預(yù)后良好。診斷在診斷方面，增強CT是最有幫助的檢查，它可以顯示一個被包膜包圍的混合固體和囊性成分的異質(zhì)性腫塊。MRI在T1加權(quán)圖像上顯示出低到異質(zhì)信號強度，在T2加權(quán)圖像上呈現(xiàn)出異質(zhì)到高信號強度，并且在增強動態(tài)掃描中呈現(xiàn)早期異質(zhì)性和緩慢進展的強化。一些關(guān)于SPN的FDG-PET/CT的研究報告指出，F(xiàn)DG的攝取強度從零到高強度不等。SPN的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有助于診斷和區(qū)分其他胰腺腫瘤。如果經(jīng)過CT或MRI診斷后仍然無法明確診斷，那么需要進行活檢和細胞學(xué)檢查以進行準確的術(shù)前診斷。在這方面，EUS引導(dǎo)下的細針穿刺（FNA）是一種有價值的方法。在免疫組織化學(xué)方面，SPN通常對Vimentin、神經(jīng)元特異性烯醇酸酯酶、α-1-抗胰蛋白、CD10、CD56、孕激素受體和β-連環(huán)蛋白呈陽性，對嗜鉻顆粒、上皮膜抗原和細胞角蛋白呈陰性。在分子研究方面，SPN通常與導(dǎo)管腺癌不同，因為它缺乏KRAS、TP53和SMAD4基因的突變。此外，在SPN中，CTNNB1基因突變幾乎總是發(fā)生的。?惡性定義盡管SPN通常表現(xiàn)出慢性增長和良性行為，但它也可能發(fā)生惡性變異。在成年患者中，約18.3%的SPN會發(fā)生惡性變異。一些研究試圖使用影像學(xué)發(fā)現(xiàn)、細胞學(xué)和免疫化學(xué)特征來確定與不典型發(fā)展相關(guān)的預(yù)測因素。這些研究結(jié)果表明，腫瘤的大小、血管或周圍神經(jīng)侵犯、Ki-67陽性、明顯的細胞異形性、核異型、異常的有絲分裂活性和異常的β-連環(huán)蛋白與快速進展和惡性潛能相關(guān)。然而，尚未確立判斷SPN惡性的標準，不同的研究使用了不同的標準。例如，WHO將惡性行為定義為周圍神經(jīng)侵犯、血管侵入和深入周圍組織。而有些學(xué)者將惡性標準定義為無法手術(shù)切除的腫瘤、侵犯門脈/腸系膜血管、轉(zhuǎn)移性疾病或手術(shù)切除后復(fù)發(fā)，或者將惡性SPN的標準僅包括細胞異形性。鑒于這些因素，目前建議在無輔助治療或手術(shù)切除的情況下進行終身隨訪監(jiān)測。如何治療手術(shù)是SPN的最佳治療方法。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除后，SPN的5年生存率約為95%。由于SPN通常緩慢進展并且手術(shù)治療效果良好，即使在晚期或有轉(zhuǎn)移的情況下，它的預(yù)后也是良好的。一些案例報告顯示，輔助治療，包括放射治療和化學(xué)治療，可能對一些患者有益。然而，在SPN的術(shù)后切緣為陽性或殘留病灶的情況下，對于是否需要輔助治療，目前還沒有明確的建議。實際上，有些研究顯示，在術(shù)后切緣為陽性或殘留病灶的患者中，腫瘤的惡性程度較低，患者可能在長時間內(nèi)保持無病生存。由于SPN的高切除率降低了對輔助治療的需求，輔助或新輔助化療和放療的作用尚不清楚。目前沒有證據(jù)支持特定方案或輔助化療的系統(tǒng)應(yīng)用。大多數(shù)患者不接受輔助化療。在一些案例報告中，采用了5-氟尿嘧啶基化療，單獨或與順鉑聯(lián)用。這種化療方案是胃腸道腫瘤學(xué)中使用最廣泛的化療之一，其毒性效應(yīng)可接受。然而，輔助治療在患者生存預(yù)后中的確切作用尚未確定，因此需要進一步研究。SPN是低度惡性腫瘤，患者需要長期術(shù)后隨訪。即使伴有局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，也能通過積極的手術(shù)方法治療。即使有殘余轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除仍然可以被認為是SPN的最佳的治療選擇。手術(shù)方式近十年來，臨床上陸續(xù)開展以腹腔鏡或機器人輔助為主的各類胰腺微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)趨于成熟，手術(shù)安全性明顯提高。腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)能開展的胰腺手術(shù)類型與開放手術(shù)已幾乎無差異，特別是機器人輔助手術(shù)在保留功能的胰腺手術(shù)方面甚至更勝于開放手術(shù)。因此針對絕大部分SPN患者，推薦在大型醫(yī)療或者具有成熟胰腺中心的醫(yī)療機構(gòu)行微創(chuàng)手術(shù)。相較于腹腔鏡設(shè)備，機器人手術(shù)雖有手術(shù)視野固定與設(shè)備昂貴的缺點，但其最大優(yōu)勢在于機械手腕可以540°自由旋轉(zhuǎn)，使得一些復(fù)雜的切除或重建步驟變得更為簡便，對于嚴重粘連嚴重，與胰管、膽管關(guān)系緊密，位置深在的SPN首選機器人輔助下腫瘤切除。（本文會持續(xù)更新，主要聚焦于目前國內(nèi)外最新的研究成果，以及大家關(guān)心的熱點要點。）?本文是余敏醫(yī)生版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。本文僅供健康科普使用，不能做為診斷、治療的依據(jù)，疾病診治請找正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)師咨詢，請謹慎參閱

胰腺癌惡性程度較高，進展迅速，但起病隱匿，早期診斷率不足5%，約60%的患者首診時已轉(zhuǎn)移、約30%的患者首診時處于局部進展期，導(dǎo)致胰腺癌患者整體預(yù)后差，5年生存率約10%[1,2]。目前對于轉(zhuǎn)移性胰腺癌的臨床治療仍以化療為主，但受制于藥物有限且效果不夠理想，患者獲益比率低，嚴重影響患者的總生存期（OS），轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療面臨巨大而迫切的臨床未被滿足的需求。廣東省人民醫(yī)院陳汝福教授針對胰腺癌相關(guān)研究進展及臨床應(yīng)用發(fā)表真知灼見，以饗讀者。胰腺癌臨床未盡之需，亟需提高早篩早診早治率???陳汝福教授表示：“近年來，胰腺癌的發(fā)病率在國內(nèi)呈明顯上升趨勢。中國國家癌癥中心2021年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位[3]。根據(jù)《2023年癌癥統(tǒng)計報告》[4]顯示，預(yù)計在2030年，胰腺癌的死亡率將達到第2位，僅次于肺癌。手術(shù)切除是目前胰腺癌患者獲得治愈機會和長期生存的主要有效方法，然而超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機會[3]。不可切除的局部晚期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳?！???有研究報道，接受胰腺癌早期篩查的高危人群，大多數(shù)被診斷為可切除性胰腺癌，行根治性切除術(shù)結(jié)合輔助性化療可顯著延長患者的總體生存期[2]。因此，對于那些胰腺癌高危人群（包括遺傳性胰腺癌高危個體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊腫腫瘤）推薦進行胰腺癌早期篩查。???陳汝福教授強調(diào)：“對這些高危人群進行篩查、早期發(fā)現(xiàn)，是非常有意義的。新發(fā)糖尿病定義為既往無糖尿病史、2年內(nèi)診斷的糖尿病。很多患者通過定期隨訪，往往可以早期診斷?！倍缙谝认侔┦中g(shù)切除率為90%-100%，5年生存率可達到70%-100%[1]。但是基于我國目前情況，陳汝福教授認為應(yīng)該加大宣傳科普工作，通過科普，使早篩早診意識從城市普及到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村，從而提升我國胰腺癌的早篩、早診、早治率，進一步提高整體的生存率。結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，陳汝福教授指出：“可以通過影像學(xué)、基因組學(xué)、大數(shù)據(jù)等建立一個高危人群篩選模型并進行推廣，目前這項工作任重而道遠。”圍手術(shù)期前沿探索：神經(jīng)清掃可提高胰腺癌患者療效???陳汝福教授認為：“胰腺癌在外科領(lǐng)域中以手術(shù)治療為主，而微創(chuàng)治療發(fā)揮了重要作用，尤其是腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷更小，手術(shù)效果更好。我們團隊所牽頭的一項由多家國內(nèi)著名胰腺癌中心參與、涉及400余例胰腺癌患者的前瞻性隨機對照試驗，旨在探索胰頭癌擴大胰十二指腸切除術(shù)（EPD）聯(lián)合腹膜后神經(jīng)切除術(shù)的結(jié)局[5]?！???該研究結(jié)果提示，在意向性分析（ITT）人群中，與標準的胰十二指腸切除術(shù)（SPD）相比，EPD的OS延長2.8個月（23.0mvs20.2m，P=0.100），無病生存期（DFS）顯著延長2.9個月（16.1mvs13.2m，P=0.031）；術(shù)前CA19-9<200.0U/mL的患者中，EPD較SPD顯著改善OS和DFS（OS：30.8mvs20.9m，P=0.009；23.4個月vs13.5個月，P<0.001）。此外，EPD組較SPD表現(xiàn)出顯著較低的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率（16.48%vs35.20%，P<0.001）和腸系膜淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(3.98%vs10.06%，P=0.022)。安全性方面，在術(shù)后6個月時，EPD組的背痛少于SPD組。???陳汝福教授指出：“該研究結(jié)果表明，雖然OS提高不是很明顯，但是CA19-9<200.0U/mL的患者DFS率明顯提高，患者術(shù)后3年生存率提高了15%?！标惾旮＝淌诮ㄗh胰腺癌患者在行胰腺癌根治手術(shù)時進行神經(jīng)清掃，但這并不是擴大手術(shù)范圍，實際上是對胰周后腹膜5組神經(jīng)叢進行規(guī)范化根治性清掃。這將是一種提高療效的手術(shù)方式?！???陳汝福教授強調(diào)：“想要改變胰腺癌預(yù)后，需要綜合治療，首先是對患者進行篩選，哪些患者可以直接行手術(shù)治療，哪些患者需要進行轉(zhuǎn)化后再行手術(shù)治療。就目前我們執(zhí)行的標準是CA19-9＜200.0U/mL、CEA＜5ng/ml、腫瘤＜3cm、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主張行根治性微創(chuàng)手術(shù)，這樣的患者手術(shù)效果非常好?！???關(guān)于術(shù)后輔助治療，陳汝福教授認為目前主要有mFOLFIRINOX方案和吉西他濱+白蛋白紫杉醇（AG）方案，建議患者進行基因檢測，明確是否存在對化療藥敏感的突變位點，進而進行精準治療。陳汝福教授指出：“對于是否進行新輔助治療，需要根據(jù)患者具體情況，對于可切除、低危險因素的患者，建議直接行手術(shù)治療；對于高危因素的患者，新輔助治療或許對患者更有益。治療模式一定要在指南的遵循下進行，同時可根據(jù)前沿進展進行探索。”靶向治療，晚期胰腺癌治療新選擇???隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步與新藥的不斷研發(fā)，晚期胰腺癌治療領(lǐng)域近年來也取得了一定的進展。靶向治療領(lǐng)域，NOTABLEⅢ期研究是一項尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱對比吉西他濱單藥治療KRAS野生型的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的研究[6]。???結(jié)果顯示，在完整分析集（n=82）中，尼妥珠單抗+吉西他濱組的中位OS更長（10.9個月vs8.5個月，P=0.08）；尼妥珠單抗+吉西他濱組與安慰劑+吉西他濱組3年生存率分別為13.9%和2.7%；尼妥珠單抗+吉西他濱組的中位無進展生存期（PFS）顯著延長（4.2個月vs3.6個月，P=0.04）。安全性方面，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相似（69%vs65%）。陳汝福教授表示，研究結(jié)果提示，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可顯著提高KRAS野生型局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的OS和PFS，安全性與對照組相似，為KRAS野生型胰腺癌患者提供了治療新選擇。???陳汝福教授表示：“胰腺癌在免疫治療領(lǐng)域，尤其是在局部晚期胰腺癌治療主要主張雙免治療，或者加上雙靶聯(lián)合治療方案?！标惾旮＝淌趶娬{(diào)，目前胰腺癌治療過程中一定要注意加強患者營養(yǎng)支持，還要關(guān)注患者心理康復(fù)，進行綜合治療，提高患者生存質(zhì)量。擺脫桎梏！伊立替康脂質(zhì)體開啟二線聯(lián)合治療新時代???目前對于轉(zhuǎn)移性胰腺癌的臨床治療仍以化療為主，對于一線治療后體能狀態(tài)仍能耐受化療的患者，推薦二線治療。但是二線及后續(xù)治療的選擇十分有限，轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者往往面臨著“無藥可用”的困境，嚴重影響患者的生存期，臨床需求亟待滿足。???陳汝福教授表示：“伊立替康脂質(zhì)體已經(jīng)由中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準，并且進入市場，將惠及更多患者，為其帶來生存獲益?！币亮⑻婵抵|(zhì)體是一種拓撲異構(gòu)酶抑制劑，這種脂質(zhì)體制劑的設(shè)計，可保護伊立替康不會被過早轉(zhuǎn)化為活性代謝物SN-38，有助于伊立替康脂質(zhì)體在體循環(huán)中保持更長時間，增加藥物在腫瘤內(nèi)的沉積和接觸，增強抑制腫瘤生長的能力。陳汝福教授指出：“這一作用機制已在臨床研究中得到評估和驗證。分別發(fā)表于《TheLancet》和《CancerScience》的全球多中心、隨機對照的Ⅲ期NAPOLI-1研究及其亞洲亞組研究結(jié)果顯示，對于既往以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案治療失敗后的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸（LV）可顯著改善患者OS，不良反應(yīng)安全可控，且亞洲人群生存獲益更明顯?！盢APOLI-1研究[7]結(jié)果顯示，伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-FU/LV組較5-FU/LV組，中位OS延長1.9個月（6.1mvs4.2m，P=0.012）（圖1.左），中位PFS延長1.6個月（3.1mvs1.5m，P=0.0001）（圖1.右），客觀緩解率（ORR）（16%vs1%，P＜0.0001）和CA199應(yīng)答率（29%vs9%，P=0.0006）均顯著提高；安全性方面，伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-FU/LV組最常見的≥3級不良事件為中性粒細胞減少（27.4%）、疲勞（13.7%）、腹瀉（12.8%）、嘔吐（11.1%）（表1）等，整體安全可控。NAPOLI-1研究亞洲亞組結(jié)果[8]顯示，伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-FU/LV組較5-FU/LV組，中位OS延長5.2個月（8.9mvs3.7m，P=0.025）（圖2.左），中位PFS延長2.6個月（4.0mvs1.4m，P=0.011）（圖2.右），ORR（8.8%vs0%，P=0.114）和CA199應(yīng)答率（32.0%vs7.7%，P<0.001）均顯著提高；安全性方面，亞洲人群伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-FU/LV組最常見的≥3級不良事件為中性粒細胞減少（54.5%）、貧血（21.2%）、白細胞計數(shù)減少（21.2%）、乏力（12.1%）、嘔吐（6.15%）、腹瀉（3.0%）（表1）等。表1.?NAPOLI-1研究及亞洲亞組最常見的≥3級不良事件陳汝福教授總結(jié)道：“結(jié)果表明，亞洲人群生存獲益較總?cè)巳焊黠@，而安全性方面，伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-FU/LV方案安全可控。此外，相較于總?cè)巳?，亞洲人群腹瀉的發(fā)生率更低，這可能與亞洲人群對伊立替康脂質(zhì)體的耐受性更好有關(guān)。表明伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-FU/LV的療效與安全性，可為中國胰腺癌患者帶來更優(yōu)的生存獲益?！币豁椪鎸嵤澜缪芯勘容^了FOLFIRINOX（FFX）方案與AG方案一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的療效和安全性[9]。該研究結(jié)果顯示，AG組（n=337）和FFX組（n=317）的中位OS分別是12.1個月和13.8個月（HR=0.99，P=0.96）；ECOG≤1亞組分析顯示，AG組和FFX組的中位OS分別是14.1個月和13.7個月（HR=1.00,p=0.99）；安全性方面，F(xiàn)FX組出現(xiàn)腹瀉、疲勞、黏膜炎、惡心和嘔吐的發(fā)生率顯著高于AG組。結(jié)果提示，轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者FFX方案與AG方案的中位OS無統(tǒng)計學(xué)差異。而今年美國臨床腫瘤學(xué)會胃腸道腫瘤研討會（ASCOGI）上公布了一項關(guān)于伊立替康脂質(zhì)體+5-FU/LV+奧沙利鉑三藥化療方案（NALIRIFOX）與（AG）方案在轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管腺癌中一線治療效果的Ⅲ期NAPOLI-3研究結(jié)果[10]。該研究共納入770例轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管腺癌患者，其中383例患者分配至NALIRIFOX組，387例患者分配至AG組接受治療。結(jié)果顯示，NALIRIFOX組的中位OS（11.1mvs9.2m，P=0.04）及中位PFS（7.4mvs5.6m，P＜0.0001）（圖3）均較AG組顯著提高；安全性方面未見新的安全性信號。陳汝福教授認為：“NALIRIFOX方案給一些中晚期胰腺癌、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者提供了一個很好的選擇，未來期待胰腺癌治療領(lǐng)域能有更多創(chuàng)新治療方案，造福更多患者?！蔽磥硖剿???基于胰腺癌現(xiàn)狀，陳汝福教授強調(diào)：未來建議加強胰腺癌的流行病學(xué)和危險因素的研究，提高公眾對胰腺癌的認知和預(yù)防意識，增強胰腺癌的早期篩查和早期診斷能力，提高手術(shù)切除率和根治性手術(shù)的機會。如新發(fā)糖尿病患者需加強體檢，通過影像學(xué)、腫瘤標志物等篩查手段來發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌。對于胰腺癌患者，需要進行全程管理，不僅是在圍手術(shù)期進行管理，還應(yīng)該在術(shù)后的生活質(zhì)量和心理健康方面進行一個全方位的關(guān)懷和支持。我們醫(yī)院的患者全程管理做得就很好，我們的胰腺中心不止有外科、內(nèi)科，還有康復(fù)科、護理科等，對于中晚期胰腺癌患者出現(xiàn)的一些情緒會及時進行調(diào)整，同時重視患者營養(yǎng)，真正做到了全方位的關(guān)懷和支持。???在治療方面，需要強化以手術(shù)治療為主的綜合治療，建立多學(xué)科團隊（MDT）模式，為患者提供一個標準化的治療方案，根據(jù)患者的具體情況進行藥物的合理性排列組合，使其受益最大化。對于有條件的胰腺中心建議加強微創(chuàng)手術(shù)治療方案，我們醫(yī)院的胰腺癌手術(shù)治療中微創(chuàng)手術(shù)占比約90%以上。微創(chuàng)手術(shù)不僅可以做到精細化操作，使患者創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快，進而能夠進行早期的綜合治療，療效會更好。同時，對于胰頭癌的腫瘤，建議行神經(jīng)清掃，或可達到根治的效果。局部治療方面，推廣納米刀等局部治療，可以為不能手術(shù)的患者進行消融治療，還可以改變腫瘤微環(huán)境，增加化療效果。???基于胰腺癌本身生物學(xué)特性，胰腺癌藥物進展比較緩慢。靶向治療還處于探索階段，免疫治療又面對很多問題，因為胰腺癌屬于冷腫瘤，導(dǎo)致其對免疫檢查點抑制劑反應(yīng)率低。未來的研究需要深入探索胰腺癌的分子機制和生物標志物，開發(fā)更多的靶向治療和免疫治療藥物，并探索更多有效的治療策略，如聯(lián)合化療、放療或其他治療藥物，為患者提供個體化和精準醫(yī)學(xué)的選擇。專家簡介陳汝福?教授廣東省人民醫(yī)院外科主任、胰腺中心主任，GCP主任廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國家臨床重點?？破胀ㄍ饪茖W(xué)科帶頭人廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，中國名醫(yī)百強榜胰腺外科Top10，嶺南名醫(yī)中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專委會副主委中國抗癌協(xié)會胰腺癌專委會副主委，微創(chuàng)與綜合治療分會主委廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會會長等9個國家級、省級學(xué)會主委、副主委最早提出聯(lián)合神經(jīng)清掃改善胰腺癌預(yù)后，主持了國內(nèi)外樣本量最大的胰腺外科術(shù)式方面的RCT研究采用流程化腔鏡技術(shù)治療胰腺癌在全國300余家醫(yī)院推廣獲得國家自然科學(xué)基金、國自然重點項目多項在NatCommun、JClinInvest等期刊發(fā)表論著200余篇《胰腺癌個體化精準診療體系的建立與推廣應(yīng)用》榮獲廣東醫(yī)學(xué)科技獎一等獎有效促進了華南乃至全國腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的規(guī)范化開展參考文獻[1].中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會早診早治學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會胰腺癌早診早治專家共識[J].中華腫瘤雜志,2020,42(9):706-712.[2].中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會胰腺疾病協(xié)作組.中國胰腺癌高危人群早期篩查和監(jiān)測共識意見(2021，南京)[J].臨床肝膽病雜志,2022,38(5):1016-1022.[3].國家衛(wèi)生健康委辦公廳.胰腺癌診療指南(2022年版)[J].臨床肝膽病雜志,2022,38(5):1006-1015.[4].《2023年度癌癥統(tǒng)計報告》[5].LinQ,ZhengS,YuX,etal.Standardpancreatoduodenectomyversusextendedpancreatoduodenectomywithmodifiedretroperitonealnerveresectioninpatientswithpancreaticheadcancer:amulticenterrandomizedcontrolledtrial.CancerCommun(Lond).2023Feb;43(2):257-275.[6].QinS,LiJ,BaiY,etal.NimotuzumabPlusGemcitabineforK-RasWild-TypeLocallyAdvancedorMetastaticPancreaticCancer.JClinOncol.2023Aug30:JCO2202630.[7].Wang-GillamA,LiCP,BodokyG,etal.Nanoliposomalirinotecanwithfluorouracilandfolinicacidinmetastaticpancreaticcancerafterpreviousgemcitabine-basedtherapy(NAPOLI-1):aglobal,randomised,open-label,phase3trial.Lancet.2016Feb6;387(10018):545-557.[8].BangYJ,LiCP,LeeKH,etal.LiposomalirinotecaninmetastaticpancreaticadenocarcinomainAsianpatients:SubgroupanalysisoftheNAPOLI-1study.CancerSci.2020Feb;111(2):513-527.[9].KimS,SignorovitchJE,YangH,?etal.ComparativeEffectivenessof?nab-PaclitaxelPlusGemcitabinevsFOLFIRINOXinMetastaticPancreaticCancer:ARetrospectiveNationwideChartReviewintheUnitedStates.AdvTher.2018Oct;35(10):1564-1577.[10].O'ReillyEM,MelisiD,MacarullaT,etal.Liposomalirinotecan+5-fluorouracil/leucovorin+oxaliplatin(NALIRIFOX)versusnab-paclitaxel+gemcitabineintreatment-naivepatientswithmetastaticpancreaticductaladenocarcinoma(mPDAC):12-and18-monthsurvivalratesfromthephase3NAPOLI-3trial.2023ASCO,Abstract#4006.轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)屆腫瘤頻道

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMNs）約占所有胰腺腫瘤的1%和囊性腫瘤的25%。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMNs）是最常見的胰腺囊性腫瘤，是已知的胰腺腺癌的前身。重要的是，它們是唯一的放射學(xué)上可識別的胰腺癌前體之一，因此為早期癌癥發(fā)現(xiàn)和手術(shù)切除提供了機會。目前胰腺IPMN的治療策略主要包括手術(shù)或隨訪監(jiān)測，主要取決于腫瘤大小、囊腫生長速率、固體成分、主要導(dǎo)管擴張、細胞學(xué)高級別發(fā)育不良、癥狀（黃疸、新發(fā)糖尿病、胰腺炎）和CA19.9血清水平。同時，我們還應(yīng)考慮到患者的年齡和共病情況。目前，關(guān)于IPMN的診治有多項國內(nèi)外指南，包括胰腺仙臺國際胰腺學(xué)協(xié)會指南（2006年）、美國胃腸病學(xué)協(xié)會指南、修訂的國際共識福岡指南（2012年）、修訂的國際共識福岡指南（2017年），以及基于歐洲胰腺囊性腫瘤研究小組（2018年）的歐洲循證指南。2020年維羅納循證會議的專家們根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定了關(guān)于IPMN管理指南。一、IPMN命名與分型IPMN是一種胰腺外分泌腫瘤，由生長在主胰管或分支胰管內(nèi)的上皮細胞組成，并產(chǎn)生過量粘蛋白。1982年，日本Ohhashi等首次報道了4例產(chǎn)生粘蛋白的胰腺癌?！皩?dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤”一詞是由在1989年的日本昭和大學(xué)一篇關(guān)于6例病例的報告中提出的。在建立當(dāng)前的命名法之前，IPMN使用了許多不同的描述術(shù)語。早期使用的名稱如下：粘液性導(dǎo)管擴張、導(dǎo)管內(nèi)粘液性囊腺瘤和囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)粘蛋白高分泌腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腺癌、導(dǎo)管內(nèi)粘液產(chǎn)生腫瘤和粘蛋白產(chǎn)生腫瘤。根據(jù)修訂后的國際共識福岡指南（2017），IPMNs可分為以下三種類型：在放射學(xué)/組織學(xué)檢查中診斷的主胰管型IPMN（MD-IPMN）、分支胰管型IPMN（BD-IPMN）和混合型IPMN（MT-IPMN）。在MT-IPMN中，MD-IPMN和BD-IPMN的特征都存在。根據(jù)細胞異型性和上皮異常聚集程度，區(qū)分低級別、中、高級別不典型增生IPMNs[10]。有四種組織病理學(xué)IPMN類型，如胃型（49%-63%）、腸型（18%-36%）、胰膽型（7%-18%）和嗜酸細胞型（1%-8%）。胃型是最常見的，它通常是低級別的，很少會導(dǎo)致癌癥。由這種IPMN型發(fā)展而來的胰腺癌通常為管狀型，與普通的胰腺導(dǎo)管腺癌相似。在許多MD-IPMNs中均有腸道類型的報道。胰膽管型的特征并不明確，而且并不常見。一些作者認為，胰膽管型是IPMN胃型的一種高級別發(fā)育不良變異，導(dǎo)管癌和侵襲性浸潤性癌通常與這種IPMN類型有關(guān)。嗜酸細胞型是一種較不太常見的變異，由嗜酸細胞組成。二、IPMN檢查方法目前臨床常用的診斷手段主要包括血液檢查、彩超、CT、MR、PET/CT、ERCP以及細針穿刺活檢、細胞學(xué)檢查等等。血液檢查：目前血液檢測在IPMN診斷中的作用非常有限。目前根據(jù)最新的歐洲胰腺囊性腫瘤指南（PCNs）（2018），只有血清癌抗原CA19.9可用于疑似惡性轉(zhuǎn)化患者的IPMN，而對于IPMN診斷以及分型均無明顯參考價值。CT：根據(jù)歐洲胰腺囊性腫瘤指南（PCNs）（2018），腹部CT識別特異性胰腺囊性腫瘤類型的準確性為40%-81%。IPMN診斷的多層螺旋計算機斷層攝影術(shù)（MDCT，目前三家醫(yī)院主要采用用的CT技術(shù)）大部分精確度在1mm，因此對微小的病變診斷價值頗高。與病理診斷比較顯示，腹部CT評估IPMN的敏感性、特異性和準確性分別為100%、87.5%和95%。更多的研究表明，腹部CT可以觀察到膽管梗阻、實體腫瘤成分、囊腫壁增強、胰腺周圍淋巴結(jié)和主胰管直徑的改變，這些對于判斷IPMN是否需要手術(shù)以及是否有癌變風(fēng)險。因此，多個指南提出腹部CT可用于IPMN以及惡變的判斷以及患者的隨訪。除了上述眾多的好處外，CT也有一個缺點：全球醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的頂級期刊Radiology刊文指出CT后反復(fù)暴露于電離輻射會增加癌癥風(fēng)險。因此患者的隨訪與管理更加需要精細化、全程化、科學(xué)化。MR：根據(jù)歐洲胰腺囊性腫瘤指南（PCNs）（2018），MRI/磁共振胰膽管造影（MRCP）識別特殊PCN類型的準確性為40%-95%。因此，歐洲研究小組、國際胰腺組織以及美國胃腸病學(xué)會制定的專家共識或者指南均推薦MRI作為胰腺囊性腫瘤患者的首選方法（可以理解為大部分病例最好的檢測方法）。與CT相比，MRI/MRCP在檢測胰腺囊性腫瘤和胰管之間的關(guān)系以及存在壁結(jié)節(jié)或腫瘤內(nèi)部間隔方面具有更高的敏感性。IPMN患者經(jīng)常需要長期對照檢查，MRI的安全性高于CT。根據(jù)這些指南，MDCT有助于鈣化的診斷、腫瘤分期的評估，或術(shù)后復(fù)發(fā)性疾病的診斷。彩超：根據(jù)以上指南，彩超被推薦作為其他放射學(xué)調(diào)查的補充。有助于IPMN的診斷。與MRI和CT相比，彩超對于IPMN臨床或放射學(xué)特征的診斷并不完美或者并不確切，可以作為隨訪的檢查方式之一。ERCP：根據(jù)以上指南，ERCP在IPMN診斷作用是有限的。ERCP可幫助某些患者評估主胰管型IPMN的位置和范圍，并有助于鑒別主胰管型IPMN和慢性胰腺炎。ERCP在主胰管型-IPMN的診斷準確率（88%）高于分支胰管型-IPMN（67%）。導(dǎo)管內(nèi)活檢冷凍切片的主胰管型-IPMN胰腺鏡可用于評估IPMN程度和MPD受累程度，這對于外科醫(yī)生決定手術(shù)切除的范圍很重要。三、IPMN是否會遺傳？要回答這個問題，先了解遺傳性胰腺癌。遺傳性可大致分為遺傳性胰腺癌綜合征和家族性胰腺癌。在遺傳易感性患者（遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征、Lynch綜合征、PeutzJeghers綜合征）中引起的胰腺癌被定義為遺傳性胰腺癌綜合征。遺傳性胰腺癌綜合征的潛在突變主要以常染色體顯性遺傳模式遺傳，并以50%的概率影響下一代。因此，這些患者患有胰腺癌的風(fēng)險較高，需要進行胰腺癌篩查。在家族性胰腺癌中，胰腺癌發(fā)生在有高度胰腺癌家族史的患者（至少有兩個一級親屬患胰腺癌），并且沒有任何已知的遺傳易感綜合征。家族性胰腺癌患者患胰腺癌的風(fēng)險隨著受影響的血親數(shù)量的增加而增加（1個、2個和3個以上受影響的血親的胰腺癌風(fēng)險分別增加4.6倍、6.4倍和32倍）。IPMNs是胰腺癌癌前病變，在有遺傳性遺傳易感綜合征病史的患者和家族性胰腺癌個體中更為普遍。雖然“家族性”IPMNs以前沒有被描述過，但遺傳性IPMNs（受影響的母親和兒子）的病例已被報道。雖然這些數(shù)據(jù)可能不能提供足夠的證據(jù)，但這些發(fā)現(xiàn)表明，遺傳遺傳易感綜合征可能與IPMNs有關(guān)，而不是胰腺癌。反過來，ipmn的累積基因改變可能會增加這些高?；颊甙l(fā)生胰腺癌的風(fēng)險。主胰管IPMNs和分支胰管IPMNs發(fā)生PDAC的風(fēng)險分別為36-100%和6-50%。IPMNs發(fā)展成胰腺癌的途徑有三種：(i)序貫途徑-IPMNs序貫獲得腫瘤驅(qū)動基因和抑制基因突變導(dǎo)致胰腺癌；（ii）分支通路-在獲得關(guān)鍵的早期基因改變后，胰腺癌獲得IPMNs中不存在的新突變；（iii）從頭途徑-比較獨特的胰腺癌，與伴隨的IPMNs相比具有獨特的突變。序貫和分支途徑的證據(jù)來自于IPMNs和胰腺癌中存在類似的基因突變。據(jù)報道，高達80%的IPMN中存在致癌基因KRAS和GNAS的各種體細胞突變。其他突變基因如下：CDKN2A/p16、TP53、SMAD4，以及較少見的STK11、BRAF、PIK3CA、PTEN。已經(jīng)注意到，失活的CDKN2A/p16、SMAD4缺失和TP53突變與IPMN向癌的進展相關(guān)。而值得注意的是部分基因突變是可以遺傳的。比如KRAS突變，Kras基因突變通常分為獲得性Kras基因突變和遺傳性Kras基因突變。獲得性Kras基因突變很少出現(xiàn)在生殖細胞內(nèi)，因此一般不會遺傳給下一代。遺傳性Kras基因突變，來源于父母的基因，通常以孟德爾遺傳方式傳遞。在這種情況下，孩子可能從患病的父母那里遺傳到突變基因。然而，即使孩子繼承了突變基因，他們也不一定會發(fā)展出與之相關(guān)的腫瘤，因為環(huán)境因素和其他基因的作用也會影響其發(fā)病風(fēng)險。四、哪種IPMN需要手術(shù)切除？主胰管型IPMN（MD-IPMN）：國際胰腺組織（IAP）相關(guān)指南的建議對所有主胰管直徑大于10mm、黃疸或壁結(jié)節(jié)的患者進行手術(shù)切除；然而，歐洲指南建議所有MD-IPMN患者如果適合手術(shù)，都應(yīng)進行切除。在這兩份指南中，如果在初始切緣發(fā)現(xiàn)浸潤性癌或高級別異常增生，則需要額外切除以獲得陰性切緣，而如果在邊緣發(fā)現(xiàn)低級別非典型增生，則不需要進一步切除。從美國胃腸病學(xué)會相關(guān)指南來看，無癥狀胰腺囊腫的一般手術(shù)指征包括固體成分和胰管擴張，以及/或內(nèi)鏡超聲和細針穿刺的相關(guān)特征。EUS/FNA的相關(guān)特征包括實性成分、導(dǎo)管擴張或細胞學(xué)陽性。由于這些相關(guān)特征的存在增加了惡性腫瘤的風(fēng)險，建議對這些患者進行手術(shù)。此外，AGA指南建議將手術(shù)候選患者介紹到胰腺手術(shù)方面具有專業(yè)知識的中心，以降低術(shù)后圍手術(shù)期死亡率和提高長期生存率。因此，在本胰腺中心及國內(nèi)其他大型的胰腺中心，對于主胰管型的IPMN，一般建議患者手術(shù)處理，主要考慮IPMN惡變后的預(yù)后極差（癌變后五年生存幾率不超過10%），并且目前IPMN手術(shù)的安全性已有顯著提高。分支胰管型IPMN（BD-IPMN）：國際胰腺組織（IAP）相關(guān)指南指出分支胰管型IPMN手術(shù)切除的絕對適應(yīng)癥（也就是如果有下列情況，強烈建議手術(shù)），包括黃疸（腫塊導(dǎo)致的梗阻），壁結(jié)節(jié)＞5mm，主胰管＞10mm。而對于患者具有以下特征則需要謹慎考慮手術(shù)，包括胰腺炎，囊腫＞3cm，附壁結(jié)節(jié)＞5mm，囊腫壁增厚/增強，主胰管大小5-9.9mm，胰管增粗伴胰腺遠端萎縮，淋巴結(jié)病變，血清CA19-9水平升高，囊腫生長速率＞5mm/2年。如果沒有惡性腫瘤臨床或影像學(xué)征象，這部分患者可以采取隨訪，定期復(fù)查的策略。然而，考慮到65歲以上的患者高度不典型增生和浸潤性癌的終身累積風(fēng)險，＞2cm的囊腫被認為是切除的候選者。歐洲指南提出分支胰管型IPMN手術(shù)切除的絕對適應(yīng)癥：細胞學(xué)檢查伴有高級別不典型增生或浸潤性癌，主胰管擴張＞10mm，壁面結(jié)節(jié)＞5mm，實性腫塊，黃疸（腫塊導(dǎo)致的梗阻）。而對于具有以下相對適應(yīng)癥的患者需要謹慎考慮手術(shù)：囊腫生長速率＞5mm/年，CA19-9＞37U/mL，主胰管擴張5-9.9mm，囊腫直徑＞4cm，新發(fā)糖尿病和急性胰腺炎，壁面結(jié)節(jié)＜5mm?？傊?，根據(jù)目前的所有指南，所有累及主胰管的IPMN都建議進行手術(shù)治療，而對于分支胰管型的IPMN仍存在異議。IPMN的手術(shù)策略制訂需要綜合考慮腫瘤性質(zhì)、惡變風(fēng)險、手術(shù)水平與圍手術(shù)期管理水平，并平衡手術(shù)風(fēng)險和病人獲益。混合型IPMN（BD-IPMN）：處理方式同主胰管型IPMN。五、IPMN需要進行哪種手術(shù)切除？根據(jù)仙臺指南，當(dāng)懷疑IPMN有癌變時，需要進行胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)，處理方式同胰腺癌。手術(shù)的類型和范圍取決于IPMN的位置和范圍：胰頭是最常見的IPMN部位。因此，在位于胰頭、鉤突和頸部的IPMNs中，推薦采用胰十二指腸切除術(shù)（PD）。遠端胰腺切除術(shù)（DP）適用于位于胰腺體和尾部的IPMNs。全胰腺切除術(shù)是指IPMN彌漫性累及整個胰腺或近端IPMN累及遠端胰腺的特殊情況。全胰腺切除術(shù)會導(dǎo)致患者外分泌和內(nèi)分泌胰腺功能不全，需要長期補充胰腺酶，并使用胰島素治療糖尿病。在每次胰腺切除術(shù)中，需要冰凍切片評估切緣以確定R0切緣陰性，手術(shù)切緣陽性的病例應(yīng)擴大切除。BD-IPMN可進行局灶性非解剖切除切除、去核等。根據(jù)2019年達芬奇機器人胰腺手術(shù)指南，表淺，距離主胰腺＞2mm，小于2cm的胰腺腫瘤可以通過機器人輔助局部切除。需要強調(diào)的是，局部切除術(shù)只能在惡性概率非常低的病變中進行—例如，在沒有危險因素的患者中。由于惡性腫瘤的高風(fēng)險，腫瘤切除術(shù)包括標準的淋巴結(jié)切除術(shù)是推薦的，具有絕對切除指征的IPMN。在多灶性BD-IPMN中，每個腫瘤都應(yīng)單獨評估是否存在與惡性腫瘤相關(guān)的特征。六、IPMN如何隨訪監(jiān)測監(jiān)測方面，主要是分支胰管型IPMN（BD-IPMN）：與福岡指南（2012年）和仙臺指南（2006年）相比，修訂后的指南更加嚴格，建議以更短的間隔進行初步監(jiān)測（囊腫＜20mm，6個月復(fù)查；2-3cm在3-6個月內(nèi)復(fù)查）。如無明顯惡性腫瘤證據(jù)與高危因素，囊腫＜10mm的病例建議每2年進行放射學(xué)監(jiān)測。囊腫10-20毫米的病例也建議每2年進行放射學(xué)監(jiān)測；10-20毫米的病例也建議每2年進行放射學(xué)監(jiān)測；20-30毫米的病例建議每年應(yīng)進行一次MR或者超聲的檢查。美國胃腸病學(xué)會相關(guān)指南建議對無高危因素的BD-IPMNs＜為30mm的病例，MRI應(yīng)在最初診斷后的第1、2和5年進行檢查。如果沒有發(fā)生重大變化，應(yīng)考慮停止監(jiān)測。歐洲指南建議在第一年對患有不符合手術(shù)適應(yīng)癥的疑似IPMN的患者進行6個月的隨訪（使用MR和/或超聲和血清CA19.9），然后每年進行隨訪。只要患者保持手術(shù)健康仍繼續(xù)觀察。最近，對于低危IPMN進行觀察隨訪的觀點受到挑戰(zhàn)。最近一項回顧性研究表明，小于3cm的IPMN中，有34%存在PDAC；在2到3cm亞組中，這一比例高達48%。因此該研究建議應(yīng)放開切除指證。不過，由于該研究未討論患者是否有癥狀，且僅納入了手術(shù)患者，故存在一定偏倚。德國海德堡大學(xué)胰腺中心對仙臺標準的應(yīng)用經(jīng)驗表明，對于無癥狀(可觀察隨訪)的BD-IPMN，惡變率為24.6%。相似情況的病變，不同病人處理可能截然不同。因此，需要在正規(guī)醫(yī)院專業(yè)人士指導(dǎo)下制定治療策略。（本文會持續(xù)更新，主要聚焦于目前國內(nèi)外最新的研究成果，以及大家關(guān)心的熱點要點。）本文是余敏醫(yī)生版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。本文僅供健康科普使用，不能做為診斷、治療的依據(jù)，疾病診治請找正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)師咨詢，請謹慎參閱

影像診斷作為臨床治療的“眼睛”，是臨床手術(shù)離不開的“路標”。而胰腺癌是公認的難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤，導(dǎo)致很多患者發(fā)現(xiàn)即為晚期，預(yù)后不佳。因此，對于胰腺癌高危人群，選擇合適的影像學(xué)檢查至關(guān)重要，在此我們簡單介紹各種影像學(xué)檢查方式的特點及選擇時機。1.??B超：因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射、可多軸面觀察等特點，是初篩檢查方法。因此建議胰腺癌高危人群每半年檢查一次。但超聲檢查的局限性包括視野較小，因素影響多，有時難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。此外由于胰腺本身位置比較深，所以超聲診斷的靈敏度比較低。2.??CT：是目前檢查胰腺最常用的無創(chuàng)性影像檢查方法。增強CT掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能夠判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。因此，當(dāng)超聲或者CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)可疑胰腺腫瘤時需進一步行增強掃描。薄層增強CT對手術(shù)醫(yī)生來講就像是打仗時用的地圖一樣，具有非常重要的指導(dǎo)意義。3.??MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，可作為CT增強掃描的有益補充；當(dāng)患者對CT增強對比劑過敏時，可采用MRI代替CT增強掃描進行診斷和臨床分期。而且由于其對肝腫瘤比較敏感，可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)增強CT不易發(fā)現(xiàn)的一些小的肝轉(zhuǎn)移灶。磁共振胰膽管成像可以清楚顯示胰膽管系統(tǒng)的全貌，幫助判斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢。4.??PET-CT/PET-MRI:在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢。不作為胰腺癌的常規(guī)檢查方法，可作為CT或MRI的補充手段檢查，有助于區(qū)分腫瘤的良惡性以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷和定位，也可以早期監(jiān)測放化療療效，為及時更改治療方案以及采取更為積極的治療方法提供依據(jù)。5.?超聲內(nèi)鏡（EUS）:EUS是將探頭插入胃、十二指腸貼近胰腺顯像，由于探頭離胰腺距離近，診斷胰腺疾病的靈敏度大大提高，可檢出直徑小于1cm的胰腺癌，對小胰癌診斷價值極高。能夠提供比CT和MRI更多信息，可作為CT和MRI的重要補充。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢（EUS-FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法,是胰腺腫瘤進行病理學(xué)診斷的首選方式。但由于EUS為有創(chuàng)操作，對于診斷及手術(shù)適應(yīng)證明確的患者，術(shù)前無需常規(guī)行EUS。6.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）:ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對胰腺癌做出診斷，對膽道下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價值。更大價值在于對無法手術(shù)的梗阻性黃疸患者，可以一次性完成減黃操作及病理與細胞學(xué)檢測。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

胰腺手術(shù)是普通外科中最復(fù)雜且風(fēng)險最高的手術(shù)之一，被譽為腹部手術(shù)中的“明珠“。常見的胰腺癌手術(shù)方式包括胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾+脾切除術(shù)和全胰十二指腸切除術(shù)等。這些手術(shù)涉及的切除范圍廣泛，涉及多個器官，術(shù)后常常會引起胰腺內(nèi)外分泌功能不全，如胰源性糖尿病、胰酶缺乏導(dǎo)致消化吸收不良等問題。而對于胰腺良性腫瘤和低度惡性腫瘤，保留器官和功能的胰腺手術(shù)可以更多地讓患者獲益，因此日益受到推崇。我院胰腺中心在陳汝福教授的帶領(lǐng)下，充分發(fā)揮達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，已常規(guī)開展所有保留器官和功能的胰腺手術(shù)，獲得了滿意效果。28歲的陳女士（化名）2年前體檢意外發(fā)現(xiàn)胰腺鉤突部位生長了一個直徑約4cm的腫物，考慮為胰腺囊性腫瘤。這是一種偏良性的腫瘤，如果處于胰腺體、尾部，可以做部分胰腺切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率非常低，然而，如果腫瘤位于胰頭部位，手術(shù)方式往往會選擇腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，這種術(shù)式切除范圍大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，且會影響遠期生活質(zhì)量。陳女士輾轉(zhuǎn)多家大醫(yī)院，都被告知如果要手術(shù)切除，需要進行胰十二指腸切除術(shù)。陳女士猶豫了兩年時間，一直無法下定決心接受手術(shù)。聽說廣東省人民醫(yī)院胰腺中心的陳汝福教授是胰腺外科領(lǐng)域權(quán)威專家，陳女士寄予了希望，前來咨詢治療。陳汝福教授帶領(lǐng)的多學(xué)科團隊在了解患者實際情況后，決定采用“達芬奇”機器人輔助的胰腺腫瘤剜除術(shù)，以盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度完整切除腫瘤，最大程度保留器官功能和降低對正常生理功能的影響。手術(shù)中，陳汝福教授、余敏副主任充分發(fā)揮了達芬奇手術(shù)機器人的優(yōu)勢，如超高清3D圖像放大效果、機械臂的靈活性以及圖像自動過濾抖動等特點，成功進行了胰腺腫瘤的完整切除，十二指腸、胃、膽管等器官得到了保留。手術(shù)過程中出血量僅約50毫升?；颊咴诼樽砬逍押蠹纯砂纬龤夤懿骞?，轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第一天，陳女士已經(jīng)能下床活動，術(shù)后不到10天就順利出院，出院時恢復(fù)良好，自我感覺進食、消化等各方面與術(shù)前無異?！斑@一術(shù)式僅僅切除腫瘤本身，保留了正常胰腺、胃、十二指腸等器官，既能完整切除病灶，又保留了上消化道器官的完整性，對患者術(shù)后生活影響較小，遠期生活質(zhì)量幾乎不受影響。但是這種手術(shù)方式的難度也遠高于胰十二指腸切除術(shù)。”陳汝福教授介紹，“達芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級腹腔鏡機器人平臺，是目前最為先進的腹腔鏡微創(chuàng)系統(tǒng)，結(jié)合機器人的優(yōu)勢，更能夠提高此類手術(shù)的成功率，最大程度保障患者安全和手術(shù)療效?！?/p>

胰頭部腫瘤由于壓迫胰管致胰液排出不暢，會引起胰腺炎！當(dāng)腫瘤較小時如不進行專業(yè)檢查，早期常會忽略腫瘤的存在，往往出現(xiàn)梗阻性黃疸或腫瘤很大了才被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致預(yù)后不佳！本例患者就是上述典型病例！反復(fù)發(fā)作胰腺炎半年，每次發(fā)作治療一周可緩解！半個月前出現(xiàn)梗阻性黃疸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行PTCD減黃后發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤！就診我院后行胰十二指腸切除術(shù)！術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺周圍疤痕粘連嚴重，腫瘤與門靜脈分離困難！才用“動脈先行”策略，先清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)，切除胰腺鉤突系膜，然后處理門靜脈！盡管由于疤痕致分離有難度，但仍堅持徹底的淋巴結(jié)清掃，以期術(shù)后長期生存！患者術(shù)后無并發(fā)癥，11天出院！淋巴結(jié)清掃后骨骼化的血管術(shù)中照片