在消化系統(tǒng)的惡性腫瘤里，胰腺癌的發(fā)病率并不高，大約為12.9/10萬，據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)，胰腺癌占我國惡性腫瘤發(fā)生率的第9位，但其惡性程度極高，5年生存率僅約10%，“癌王”的稱號(hào)讓人聞之膽寒。胰腺癌預(yù)后差的重要原因是難以早期發(fā)現(xiàn)，因此提高胰腺癌早診早治率，可以有效延長胰腺癌患者生存期，改善預(yù)后。那么哪些人是胰腺癌的高危人群呢？主要有四類人，第一類人是家族里一級親屬曾患胰腺癌，這里有一個(gè)重要的胰腺癌家族史的概念：如果1個(gè)家庭中至少有2個(gè)互為一級親屬的成員被診斷為胰腺癌，則認(rèn)為其具有胰腺癌家族史。胰腺癌家族史家系中的個(gè)體患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)與具有患胰腺癌的一級親屬的數(shù)量直接相關(guān)，有1個(gè)患胰腺癌一級親屬的個(gè)體患癌風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的4-6倍，當(dāng)一級親屬患癌數(shù)量達(dá)到3人時(shí)，該個(gè)體患癌風(fēng)險(xiǎn)增加至一般人群的17-32倍。因此家里直系親屬如果有胰腺癌病人，那家庭成員就應(yīng)該十分重視胰腺癌的早期篩查了。第二類人是新發(fā)的糖尿病病人，新發(fā)糖尿病一般認(rèn)為為既往無糖尿病病史、2年內(nèi)診斷的糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)≥50歲新發(fā)糖尿病患者被認(rèn)為是散發(fā)型胰腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，0.85%的50歲以上新發(fā)糖尿病患者會(huì)在3年內(nèi)被診斷為胰腺癌。我們在臨床工作中經(jīng)常遇到一些胰腺癌病人，最初期的臨床癥狀就是血糖問題，突然出現(xiàn)血糖增高，或者糖尿病控制穩(wěn)定，突然出現(xiàn)難以控制的異常增高；第三類人是慢性胰腺炎病人，慢性胰腺炎是胰腺實(shí)質(zhì)逐漸被纖維組織取代并造成胰腺形態(tài)和功能發(fā)生不可逆改變的炎癥過程。近年來由于經(jīng)濟(jì)水平提高、生活方式改變，我國胰腺炎發(fā)病率呈增高的趨勢，急性胰腺炎轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，或者起病就是慢性胰腺炎的病人，由于不可逆轉(zhuǎn)的炎癥進(jìn)展，有一部分病人會(huì)發(fā)展為胰腺癌。第四類人是某些類型的胰腺囊性腫瘤病人。隨著健康體檢和影像學(xué)檢查的普及，胰腺囊性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年升高；胰腺囊性腫瘤涵蓋范圍很廣，不同類型的囊性腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)差異很大，其中黏液性胰腺囊性腫瘤具有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)。粘液性胰腺囊性腫瘤主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤和粘液性囊腺瘤，有研究結(jié)果顯示高達(dá)15%的胰腺癌是由黏液性胰腺囊性腫瘤引起的，因此并不能認(rèn)為胰腺囊性腫瘤就是單純的良性腫瘤。以上四類人群為胰腺癌的高危人群，需要高度重視定期的體檢和針對性的胰腺癌篩查。胰腺癌發(fā)病率雖然不高，危害卻大，專業(yè)性強(qiáng)，因此建議高危人群要盡量到大的胰腺中心進(jìn)行咨詢和篩查。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

Precisionvascularanatomyforminimallyinvasivedistalpancreatectomy:Asystematicreview圖1脾動(dòng)脈根部解剖。A，基于Adachi分類的腹腔干分支模式。C，腹腔動(dòng)脈；H，肝總動(dòng)脈；G，胃左動(dòng)脈；S,脾動(dòng)脈;M，腸系膜上動(dòng)脈。B，基于Ishikawa分類的脾動(dòng)脈根部兩種類型。(i)1型脾動(dòng)脈，脾動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈分叉處腹側(cè)無胰腺實(shí)質(zhì)。(ii)2型脾動(dòng)脈，脾動(dòng)脈根部被胰腺實(shí)質(zhì)覆蓋。CHA，肝總動(dòng)脈；GDA，胃十二指腸動(dòng)脈；LGA，胃左動(dòng)脈；SMA，腸系膜上動(dòng)脈；SpA，脾動(dòng)脈圖2脾動(dòng)脈走行和分支模式。A，基于Inoko分類的兩種脾動(dòng)脈走行模式。(i)A型，脾動(dòng)脈彎曲，走行于胰腺上方；(ii)B型，脾動(dòng)脈相對筆直，走行于胰腺背側(cè)。B，脾動(dòng)脈末端分支的代表性示例。C，兩種類型的脾動(dòng)脈分叉：(i)Y形和(ii)T形。D，脾動(dòng)脈發(fā)出的胰腺分支，包括DPA（胰背動(dòng)脈）、GPA（胰大動(dòng)脈）、CPA（胰尾動(dòng)脈）和TPA（胰橫動(dòng)脈）。E，(i)PGA（胃后動(dòng)脈）、(ii)SPA（脾上極動(dòng)脈）和(iii)GSA（胃脾動(dòng)脈）的示意圖。F，行腔鏡Warshaw法胰腺切除術(shù)離斷脾動(dòng)脈后的兩個(gè)主要側(cè)支通路：SGA（胃短動(dòng)脈）和LGEA（胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）。CA，腹腔干；CHA，肝總動(dòng)脈；CPA，胰尾動(dòng)脈；DPA，胰背動(dòng)脈；GDA，胃十二指腸動(dòng)脈；GPA，胰大動(dòng)脈；GSA，胃脾動(dòng)脈；IPA，脾下極動(dòng)脈；LGEA，胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈；MI-WT，微創(chuàng)Warshaw胰腺切除；PGA，胃后動(dòng)脈；SGAs，胃短動(dòng)脈；SpA，脾動(dòng)脈；SPA，脾上極動(dòng)脈圖3胰背動(dòng)脈（DPA）分型。胰背動(dòng)脈起源于(i)SMA（腸系膜上動(dòng)脈）、(ii)SpA（脾動(dòng)脈）、(iii)CHA（肝總動(dòng)脈）、(iv)CA（腹腔干）和其他動(dòng)脈（包括胃十二指腸動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈和替代右動(dòng)脈）。CA，腹腔動(dòng)脈；CHA，肝總動(dòng)脈；DPA，胰背動(dòng)脈；SMA，腸系膜上動(dòng)脈；SpA，脾動(dòng)脈圖4胃左靜脈（LGV）和腸系膜下靜脈（IMV）匯入模式。A，胃左靜脈匯入(i)PV（門靜脈），(ii)SpV（脾靜脈），或(iii)門靜脈與脾靜脈的匯合處。B，腸系膜下靜脈進(jìn)入(i)SpV（脾靜脈），(ii)SMV（腸系膜上靜脈），或(iii)脾靜脈與腸系膜上靜脈的匯合處。IMV，腸系膜下靜脈；LGV，胃左靜脈；PV，門靜脈；SMV，腸系膜上靜脈；SpV，脾靜脈圖5胰腺靜脈。A，胰中下靜脈進(jìn)入(i)SpV（脾靜脈），(ii)SMV（腸系膜上靜脈），(iii)IMV（腸系膜下靜脈），(iv)MCV（結(jié)腸中靜脈）和其他靜脈（包括胃結(jié)腸干）。B，微創(chuàng)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)中照片，胰中下靜脈進(jìn)入MCV。CIPV，胰中下靜脈；IMV，腸系膜下靜脈；MCV，結(jié)腸中靜脈；MIDP，微創(chuàng)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)；SMV，腸系膜上靜脈；SpV，脾靜脈圖6在腔鏡Warshaw法胰腺切除術(shù)離斷脾靜脈后，脾靜脈血從脾臟引流到PV/SMV的可能側(cè)支途徑。GCT，胃結(jié)腸干；IMV，腸系膜下靜脈；LGEV，胃網(wǎng)膜左靜脈；LGV，胃左靜脈；MCV，結(jié)腸中靜脈；MI-WT，微創(chuàng)Warshaw胰腺切除；PV，門靜脈；RCV，結(jié)腸右靜脈；RGEV，胃網(wǎng)膜右靜脈；SGVs，胃短靜脈；SMV，腸系膜上靜脈；SpV，脾靜脈；SRCV--右結(jié)腸上靜脈圖7左腎靜脈（LRV）和左腎動(dòng)脈（LRA）的分支。A，左腎靜脈的解剖類型取決于其相對于胰腺的位置。B，左腎動(dòng)脈與左腎靜脈的解剖關(guān)系。Ao，腹主動(dòng)脈；IVC，下腔靜脈；Kid，腎臟；LRA，左腎動(dòng)脈；LRV，左腎靜脈參考文獻(xiàn)及圖片出處Precisionvascularanatomyforminimallyinvasivedistalpancreatectomy:Asystematicreview.NishinoH,ZimmittiG,OhtsukaT,AbuHilalM,GohBKP,KoobyDA,NakamuraY,ShrikhandeSV,YoonYS,BanD,NagakawaY,NakataK,EndoI,TsuchidaA,NakamuraM;StudygroupofPrecisionAnatomyforMinimallyInvasiveHepato-Biliary-Pancreaticsurgery(PAM-HBPsurgery).JHepatobiliaryPancreatSci.2022Jan;29(1):136-150.

文章轉(zhuǎn)載自：醫(yī)悅匯編者按：胰腺癌是一種惡性程度非常高的腫瘤，總體5年生存率僅11%，其相關(guān)死亡率在所有惡性腫瘤中位居第四位，是當(dāng)之無愧的“癌中之王”。手術(shù)切除是胰腺癌最重要的治療手段。然而，由于胰腺癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，難以在疾病早期引起重視，因此初診時(shí)大部分患者已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯胰周大血管，只有約25%的患者能夠進(jìn)行手術(shù)治療，這是導(dǎo)致胰腺癌總體治療效果不理想的最重要原因。提高胰腺癌的早期診斷率、在保障手術(shù)安全性的前提下進(jìn)一步提高手術(shù)切除率、積極的圍手術(shù)期化療、通過腫瘤基因檢測明確胰腺癌驅(qū)動(dòng)突變并指導(dǎo)靶向免疫治療，是進(jìn)一步改善胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。近20年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、醫(yī)療器械/抗腫瘤藥物的發(fā)展和綜合治療理念的進(jìn)步，有機(jī)會(huì)接受根治性切除的胰腺癌患者的預(yù)后得到了顯著改善，其中早期胰腺癌（未累及周圍血管且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者根治術(shù)后5年生存率可達(dá)40%左右，全部患者根治術(shù)后5年生存率約為25%左右?？梢娫缙谠\治、接受根治性切除手術(shù)的話，還是有相當(dāng)比例的胰腺癌患者能夠獲得治愈機(jī)會(huì)的。今年的世界胰腺癌日，我們邀請北京大學(xué)第一醫(yī)院院長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組副組長、全國著名胰腺外科專家楊尹默教授為我們介紹近年來胰腺癌外科治療領(lǐng)域取得的進(jìn)展。訪談嘉賓楊尹默教授北京大學(xué)第一醫(yī)院院長美國外科學(xué)院會(huì)員（FACS）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組副組長北京醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)常委北京醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)常委1、根治術(shù)后輔助治療有利于改善患者預(yù)后絕大多數(shù)胰腺癌患者盡管實(shí)施了手術(shù)切除，最終仍然會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。北京大學(xué)第一醫(yī)院總結(jié)過去10年數(shù)據(jù)顯示，約41%的胰腺癌患者根治術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這部分患者的生存時(shí)間明顯比沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者更短，其中是否完成術(shù)后輔助化療是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后生存時(shí)間的關(guān)鍵因素。國內(nèi)外大量臨床研究結(jié)果明確證實(shí)術(shù)后輔助化療能夠延長胰腺癌患者術(shù)后生存時(shí)間，不論分期早晚，所有分期的胰腺癌患者均能夠從輔助化療中獲益，對于局部根治效果不理想或局部分期較晚的患者，還應(yīng)進(jìn)行術(shù)后輔助放療（即聯(lián)合放化療）。目前國內(nèi)外相關(guān)指南均明確指出，輔助（放）化療是所有胰腺癌患者術(shù)后必須進(jìn)行的治療手段。北京大學(xué)第一醫(yī)院的回顧性數(shù)據(jù)結(jié)果也證實(shí)，術(shù)后進(jìn)行輔助化療的胰腺癌患者，其生存時(shí)間較未進(jìn)行輔助化療的患者明顯延長；同時(shí)數(shù)據(jù)表明完成足療程化療（即進(jìn)行約6個(gè)月的化療）的患者預(yù)后改善更明顯，而接受不同輔助化療方案患者之間的生存差異并不明顯，術(shù)后開始化療的時(shí)間也并不明確影響患者預(yù)后?？傊?，即使早期胰腺癌，根治術(shù)后也建議進(jìn)行足療程的化療，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況和化療耐受情況，選擇合理的化療開始時(shí)間（一般在術(shù)后1~2個(gè)月之內(nèi)開始）和化療方案，盡量完成6個(gè)月甚至更長時(shí)間的輔助化療才能為胰腺癌患者帶來最大的生存獲益。2、術(shù)前新輔助治療提高胰腺癌患者的切除率、改善部分患者生存新輔助治療即在手術(shù)治療前先通過化療或放化療等手段控制腫瘤發(fā)展，然后再進(jìn)行根治性手術(shù)治療。術(shù)前治療的主要目的是消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶，改善手術(shù)治療效果，新輔助治療期間腫瘤縮小也有助于提高根治性切除率，研究顯示新輔助治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率顯著降低，因此有助于改善部分患者的長期生存率。目前對新輔助治療在早期可切除胰腺癌中的應(yīng)用價(jià)值仍存在爭議。可以確定的是，新輔助治療能夠顯著提高累及血管的交界可切除胰腺癌患者的生存時(shí)間。2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組與中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺疾病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了我國胰腺癌新輔助治療指南。其中明確指出，對于交界可切除及局部進(jìn)展期胰腺癌，均建議行進(jìn)行術(shù)前新輔助治療；對可切除胰腺癌，一般優(yōu)先考慮手術(shù)治療，但對其中存在高危因素的患者，如糖類抗原19-9（CA19-9）明顯升高、腫瘤巨大、區(qū)域淋巴結(jié)大、體重明顯下降、疼痛癥狀明確等，則優(yōu)先推薦進(jìn)行新輔助治療。3、微創(chuàng)治療有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)根治性手術(shù)切除是胰腺癌最主要的治療手段，是患者長期生存的基礎(chǔ)。近年來，隨著外科腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，接受輔助治療的比例也明顯增加。DaVinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、視野清、患者出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，已逐漸成為21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的主旋律。機(jī)器人輔助手術(shù)則是通過計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)實(shí)施復(fù)雜的微創(chuàng)精準(zhǔn)外科手術(shù)，其優(yōu)勢在于手術(shù)器械更為靈活、具有三維高清立體視覺、手眼協(xié)調(diào)、能夠自動(dòng)過濾掉手部顫動(dòng)等，使手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。目前大量臨床研究結(jié)果顯示，腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的前提下，在手術(shù)安全性和腫瘤根治效果上能夠取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)完全一致的效果，總體而言有利于胰腺癌患者的治療。目前胰體尾癌的根治性手術(shù)主要采用微創(chuàng)手術(shù)手段，而胰頭癌的微創(chuàng)手術(shù)更多應(yīng)用于相對早期的患者。在美國，機(jī)器人與腹腔鏡胰腺手術(shù)的開展比例基本相同，而在我國，由于機(jī)器人手術(shù)發(fā)展時(shí)間較短，目前僅有部分醫(yī)院開展，仍以腹腔鏡手術(shù)為主，但機(jī)器人手術(shù)治療胰腺癌的例數(shù)增長迅速，未來很快會(huì)成為胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)治療的主力軍。4、血管切除重建技術(shù)有利于提高腫瘤切除率早期的研究認(rèn)為，胰腺腫瘤侵犯腹腔大血管是手術(shù)治療的禁忌證，主要原因在于術(shù)后并發(fā)癥和死亡率明顯增加，同時(shí)術(shù)后生存改善并不明顯。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，聯(lián)合腹腔大血管切除重建的胰腺癌根治手術(shù)逐漸打破了這一禁忌，手術(shù)安全性大大增加。臨床實(shí)踐證實(shí)，通過聯(lián)合血管切除重建，胰腺癌患者的手術(shù)切除率和生存率大幅提高，尤其生命質(zhì)量明顯改善。除了技術(shù)進(jìn)步保障了手術(shù)安全性之外，系統(tǒng)治療的進(jìn)步和新輔助治療理念也進(jìn)一步提高的血管受累患者的生存時(shí)間。目前，對于有血管侵犯的胰腺腫瘤，我們會(huì)積極進(jìn)行術(shù)前新輔助治療，主要是聯(lián)合方案的化療，甚至同步放化療，在治療有效的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行手術(shù)根治。必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合血管切除重建的整體切除，即將腫瘤連同受侵犯的血管一起切除，然后再進(jìn)行血管重建，這樣可以最大限度減少癌細(xì)胞的殘留和術(shù)中播散，從而大同提高手術(shù)的切除率和遠(yuǎn)期根治效果。5、多學(xué)科合作診療模式（MDT）有利于提高患者生存率由于胰腺癌治療手段多樣化、單一治療手段不理想、腫瘤異質(zhì)性明顯，單一學(xué)科難以滿足患者診治需求，需要進(jìn)行多學(xué)科合作診療。臨床工作中，對胰腺癌患者的診療過程需要解決的問題包括：1、初診時(shí)判斷腫瘤性質(zhì)，即是否考慮胰腺癌；2、需要個(gè)體化評估并制定手術(shù)規(guī)劃；3、術(shù)前是否應(yīng)行新輔助治療；4、新輔助治療后效果評估、手術(shù)治療時(shí)機(jī)把握、手術(shù)后輔助治療評估等；5、懷疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)行診斷，制定隨訪/治療方案，隨訪/治療期間定期進(jìn)行療效評估等等。單一學(xué)科無法滿足胰腺癌患者整個(gè)治療階段的需求，也無法為患者提供個(gè)體化、精準(zhǔn)診療策略。多學(xué)科合作診療模式（MDT）能夠集多科協(xié)作優(yōu)勢，為患者提供精準(zhǔn)評估，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定全面且個(gè)體化的診療方案，已經(jīng)成為了腫瘤治療的新模式。研究顯示MDT模式更有助于提高患者依從性，充分發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢，從而提高胰腺癌患者的生存率。根據(jù)不同患者的診治需要，MDT團(tuán)隊(duì)成員一般由胰腺外科、腫瘤化療科、放療科、醫(yī)學(xué)影像科、介入治療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等不同專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)組成。北京大學(xué)第一醫(yī)院胰腺腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)綜上所述，胰腺癌是一種全身性疾病，外科手術(shù)切除仍是胰腺癌患者長期生存的基礎(chǔ)。隨著外科進(jìn)入微創(chuàng)外科時(shí)代，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)都已經(jīng)在胰腺癌的診斷和治療中得到應(yīng)用，并具有微創(chuàng)優(yōu)勢。另外，MDT已成為目前腫瘤治療的新模式，有助于更充分地結(jié)合各科優(yōu)勢，運(yùn)用化療、免疫治療等綜合治療手段，提高胰腺癌的治療效果。

腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)作為一種腫瘤篩查項(xiàng)目，已廣泛用于臨床，它的應(yīng)用大大簡化了診斷方法，提高了腫瘤的檢出率。簡單來說，腫瘤標(biāo)志物就是腫瘤細(xì)胞存在、產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，通過一定的方法檢測出來，在臨床上主要用于對原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)、腫瘤高危人群的篩選、良性和惡性腫瘤的鑒別診斷、腫瘤發(fā)展程度的判斷、腫瘤治療效果的觀察和評價(jià)及腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測等。其中，每一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)都在一定程度反應(yīng)了特定腫瘤的存在，但其并不具有特異性。比如，CA19-9升高，代表胰腺癌、膽管癌的可能性大，但也不能單憑CA19-9升高就診斷患者得了胰腺癌。一些急、慢性炎癥，胸、腹、盆腔積液的存在，特定飲食等都會(huì)造成腫瘤標(biāo)志物增高。然而，非腫瘤情況下的腫瘤標(biāo)志物增高，往往數(shù)值不會(huì)很高，如果腫瘤標(biāo)志物持續(xù)增高不降，且增高的數(shù)值比較大，還是要高度懷疑腫瘤存在。理論上來講，原發(fā)腫瘤切除后，由于腫瘤負(fù)荷降低，一般腫瘤標(biāo)志物的數(shù)值也會(huì)降低。但是在臨床上往往有些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第一次檢查腫瘤指標(biāo)中，會(huì)有一些指標(biāo)反而有些輕度增高，特別是CA125，往往術(shù)后第一次復(fù)查均會(huì)有一定程度的抬高，甚至高出正常值范圍。這些指標(biāo)的升高，也會(huì)加重患者及家屬的焦慮感，覺得是不是手術(shù)沒做干凈，或是術(shù)后早期轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)了。但事實(shí)上大可不必如此焦慮，由于術(shù)后的腹盆腔炎癥及積液的干擾，往往第一次復(fù)查CA125都會(huì)有所抬高，隨著炎癥的消退和積液的吸收，一般都會(huì)慢慢下降至正常的。所以當(dāng)術(shù)后輔助化療開始后，很多患者再次復(fù)查腫瘤指標(biāo)時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)往往都已下降至正常水平。但是值得注意的是，有少數(shù)患者術(shù)后腫確標(biāo)志物持續(xù)在較高水平，無明顯下降，多次復(fù)查甚至有增高趨勢，這種情況要高度考慮腫瘤負(fù)荷仍然存在。需進(jìn)一步檢查評估腫瘤情況，制定進(jìn)一步治療方案。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

文章轉(zhuǎn)載自：中華外科雜志編輯部本文內(nèi)容已經(jīng)過同行評議，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用數(shù)據(jù)。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程，《中華外科雜志》不保證其數(shù)據(jù)與印刷版內(nèi)容的完全一致。【引用本文】楊尹默．當(dāng)下可未來可期：胰腺癌外科治療若干熱點(diǎn)問題[J/OL]．中華外科雜志，2022，61：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表．當(dāng)下可為未來可期：胰腺癌外科治療若干熱點(diǎn)問題楊尹默｛北京大學(xué)第一醫(yī)院外科｝在目前消化道腫瘤系統(tǒng)治療的大背景下，胰腺癌的診療模式從既往的“surgeryfirst”轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合治療，該轉(zhuǎn)變對外科治療的地位及方式等均產(chǎn)生了深刻影響。此外，最近20多年，胰腺外科在手術(shù)理念及技術(shù)層面的更新與進(jìn)步巨大，能量平臺(tái)、腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等的應(yīng)用日趨廣泛，在顯著提高胰腺手術(shù)安全性及切除率的同時(shí)，也衍生出對手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、切除范圍等傳統(tǒng)外科問題的再審視與思考，且不斷有相應(yīng)的臨床實(shí)踐進(jìn)行探索，但基于胰腺癌的高度異質(zhì)性，結(jié)論不盡一致，甚至存在較大爭議，體現(xiàn)出胰腺惡性腫瘤的特殊性、復(fù)雜性與難治性。近年來胰腺癌外科治療的技術(shù)熱點(diǎn)，可以歸納為可切除性、根治性、安全性及微創(chuàng)性等幾個(gè)方面，本文述評了相關(guān)進(jìn)展與爭議，并對未來的發(fā)展方向進(jìn)行展望。一、胰腺癌可切除性評估：從能否切除到應(yīng)否切除盡管目前系統(tǒng)治療如放化療、靶向治療、免疫治療等治療手段日趨豐富，但手術(shù)治療仍是治愈胰腺癌的唯一可能方式，亦是改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的有效途徑。然而，由于胰腺癌高度惡性的生物學(xué)行為，明確診斷時(shí)約50%的患者已合并遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，約30%的患者合并胰周大血管侵犯，表現(xiàn)為局部進(jìn)展，上述兩類患者既往均被認(rèn)為不可切除，影像學(xué)表現(xiàn)為可切除的患者僅約20%。近年來越來越多的研究者認(rèn)為，前述所謂“不可切除”的部分局部進(jìn)展期胰腺癌患者，通過新輔助治療及聯(lián)合血管切除重建，仍可從外科治療中獲益；甚至部分合并肝臟或肺部寡轉(zhuǎn)移的患者，亦有通過手術(shù)切除獲得生存獲益的報(bào)告。隨著技術(shù)水平的提高及系統(tǒng)治療的應(yīng)用，從外科學(xué)角度評價(jià)，胰腺癌的手術(shù)指征正在不斷拓展。另一方面，部分影像學(xué)表現(xiàn)為可切除的胰腺癌患者，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，患者未能從手術(shù)治療中獲益。由此也促進(jìn)了對傳統(tǒng)胰腺癌切除標(biāo)準(zhǔn)的重新審視，在既往單純影像學(xué)評估的基礎(chǔ)上納入能部分體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的指標(biāo)，如CA19-9、CA125、PET-CT檢查結(jié)果等，對上述結(jié)果顯著異常的“可切除”患者先行新輔助治療，以期改善預(yù)后。從腫瘤學(xué)角度評價(jià)，胰腺癌的手術(shù)指征又應(yīng)有所限制，特別是對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，建議先行新輔助治療，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)有所后置［1］。上述在手術(shù)指征方面的兩種相反趨勢，其實(shí)并不矛盾，而是一種進(jìn)步的體現(xiàn)，“能否切除”反映出術(shù)者的技術(shù)能力，而“應(yīng)否切除”反映出腫瘤的生物學(xué)行為即患者是否能從外科治療中獲益，關(guān)鍵是如何篩選獲益人群。對于部分生物學(xué)行為較好的局部進(jìn)展期的T4期患者，腫瘤包繞腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈，行聯(lián)合動(dòng)脈切除或動(dòng)脈鞘剝除后仍可有生存獲益；對于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為“早期”而生物學(xué)行為惡劣的部分“可切除”患者，存在隱匿性轉(zhuǎn)移病灶的可能，術(shù)后早期即表現(xiàn)為“復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移”，并未從外科治療中獲益。未來通過基因測序、生物信息學(xué)分析、影像組學(xué)等手段，或有可能挖掘能夠體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的信息，指導(dǎo)患者治療的個(gè)體化決策，篩選潛在獲益人群?；颊哳A(yù)后改善是判斷手術(shù)指征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著技術(shù)層面對受累血管處理的經(jīng)驗(yàn)積累，傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)“不可切除”的標(biāo)準(zhǔn)將不斷被突破，可否切除的判斷將從“能否切除”過渡到“應(yīng)否切除”。二、根治性問題（一）淋巴結(jié)清掃范圍胰腺癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃范圍是20余年來爭論的熱點(diǎn)課題，雖有多項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果及多個(gè)指南及共識(shí)性文獻(xiàn)給出指導(dǎo)性建議［2］，但臨床實(shí)踐中的依從性有限，術(shù)者往往根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定清掃范圍，或標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大，成功與失敗的經(jīng)驗(yàn)均很豐富，難以規(guī)范統(tǒng)一，主要原因還是胰腺癌異質(zhì)性及入組患者的選擇偏倚。近年來不時(shí)有關(guān)于擴(kuò)大清掃臨床意義的研究結(jié)果發(fā)表，多來自東亞國家，結(jié)論仍不盡一致。Kobayashi等［3］回顧性分析了88例T3期胰腺癌患者的臨床資料，其中45例采用動(dòng)脈優(yōu)先入路行腸系膜上動(dòng)脈全周清掃，與既往43例標(biāo)準(zhǔn)清掃者相比，前者可顯著延長患者中位生存期（40.3個(gè)月比22.6個(gè)月，P=0.014），提高5年生存率（40.3%比5.9%，P=0.005），且可顯著降低腸系膜上動(dòng)脈周圍的局部復(fù)發(fā)率（22.2%比44.2%，P=0.041）。日本學(xué)者Hirono等［4］回顧性分析了167例胰腺癌患者的臨床資料，術(shù)后114例（68.3%）復(fù)發(fā)，其中局部復(fù)發(fā)37例（32.5%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移67例（58.8%），局部復(fù)發(fā)同時(shí)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10例（6.0%）。局部復(fù)發(fā)部位以腸系膜上動(dòng)脈周圍最常見（70.2%）。多因素分析結(jié)果顯示，腸系膜上動(dòng)脈全周清掃有助于降低局部復(fù)發(fā)率。Imamura等［5］回顧性分析了495例胰腺癌患者的臨床資料，根據(jù)原發(fā)腫瘤部位探討每一站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率及其對患者預(yù)后的影響，以期根據(jù)腫瘤部位探討合理的淋巴結(jié)清掃范圍；結(jié)果顯示，對于胰頭癌患者，結(jié)腸系膜淋巴結(jié)盡管在區(qū)域淋巴結(jié)之外，但對患者預(yù)后有顯著影響；對于胰腺鉤突部位的腫瘤，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)雖屬區(qū)域淋巴結(jié)，但合并轉(zhuǎn)移會(huì)顯著影響患者預(yù)后，清掃與否臨床意義有限，如果術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該區(qū)域可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議行新輔助治療。上述3項(xiàng)研究較既往同類研究雖更為深入，但均為回顧性研究，時(shí)間跨度較大，樣本量有限。基于胰腺癌患者術(shù)后的高復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率，理論上推測擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃僅可使小部分患者獲益，前提是這部分患者存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且全部在清掃范圍之內(nèi)，手術(shù)達(dá)到R0切除。胰腺癌作為全身性疾病，上述情形實(shí)際上頗為少見，對于更多患者而言，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的作用是獲取更為準(zhǔn)確的N分期?；趪鴥?nèi)外指南的推薦意見，對于可切除性胰腺癌，在臨床研究之外，提倡行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃；對于新輔助治療后的交界可切除及局部進(jìn)展期胰腺癌，可行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃，以提高根治性。腸系膜上動(dòng)脈周圍不同范圍的淋巴結(jié)清掃及其右側(cè)神經(jīng)叢切除示意圖見圖1。圖1　腸系膜上動(dòng)脈（SMA）周圍不同范圍的淋巴結(jié)清掃及其右側(cè)神經(jīng)叢切除（橙色區(qū)域所示）示意圖［4］：1A示SMA右側(cè)淋巴結(jié)清掃范圍；1B示SMA環(huán)周淋巴結(jié)清掃范圍；1C示SMA右側(cè)血管神經(jīng)束清掃范圍（二）手術(shù)入路：動(dòng)脈優(yōu)先還是靜脈優(yōu)先胰十二指腸切除的傳統(tǒng)入路是靜脈優(yōu)先，即優(yōu)先解剖腸系膜上靜脈，以其是否受累作為判斷可切除性及是否繼續(xù)進(jìn)行切除手術(shù)的依據(jù)。隨著聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的常規(guī)應(yīng)用，靜脈受累不再被視為手術(shù)的禁忌，動(dòng)脈優(yōu)先入路應(yīng)運(yùn)而生，其優(yōu)勢與合理性在于：可盡早判斷腸系膜上動(dòng)脈是否受累，并作為是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)的依據(jù)；有利于腸系膜上動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)清掃，提高R0切除率，降低局部復(fù)發(fā)率；有利于識(shí)別源于腸系膜上動(dòng)脈的替代性肝右動(dòng)脈，避免損傷。近年來，隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的開展應(yīng)用，動(dòng)脈優(yōu)先衍生出多種入路，如后入路、前入路等，有多項(xiàng)回顧性研究探討其安全性及有效性［6］，但關(guān)于是否應(yīng)將動(dòng)脈優(yōu)先入路作為胰十二指腸切除的常規(guī)入路，仍存在爭議。Sabater等［7］進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究納入了179例胰頭癌或壺腹周圍癌患者的資料，隨機(jī)分為動(dòng)脈優(yōu)先入路組和標(biāo)準(zhǔn)入路組，發(fā)現(xiàn)兩組患者的R0切除率、圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。對于腸系膜上靜脈和（或）門靜脈受累擬行聯(lián)合切除重建的患者，動(dòng)脈優(yōu)先入路具有優(yōu)勢，有助于最后離斷受累的腸系膜上靜脈和（或）門靜脈，整塊切除標(biāo)本，減少靜脈阻斷時(shí)間，減輕腸道淤血。對于膽管下段及壺腹部腫瘤，靜脈優(yōu)先與動(dòng)脈優(yōu)先均為可行之選，不影響淋巴結(jié)清掃及根治性。入路服從于解剖的需要，解剖服從于根治的需要，根治服從于預(yù)后改善的需要。（三）動(dòng)脈鞘剝除：安全性與可行性導(dǎo)致部分局部進(jìn)展期患者腫瘤不可切除的主要原因是腸系膜上動(dòng)脈受累，術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示動(dòng)脈包繞或受累并非意味著腫瘤侵及動(dòng)脈全層，大部分僅為動(dòng)脈外膜受累，剝除動(dòng)脈外膜可提高切除率，通過新輔助治療甚至可達(dá)到R0切除。苗毅教授團(tuán)隊(duì)提出動(dòng)脈受累的深度較周徑更為重要，如果動(dòng)脈壁的外彈力層仍保持完整，則可剝除動(dòng)脈壁外膜，其報(bào)告72例行動(dòng)脈鞘剝除術(shù)的Ⅲ期胰腺癌患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為40%，90d病死率為8%，雖高于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證實(shí)該術(shù)式的安全性［8］。Habib等［9］建議對合并腸系膜上動(dòng)脈包繞的局部進(jìn)展期患者先行新輔助治療，然后進(jìn)行影像學(xué)評估。如動(dòng)脈外形正常無縮窄，表現(xiàn)為“暈輪征”，則可探查并行動(dòng)脈鞘剝除術(shù)；如動(dòng)脈外形有不規(guī)則性縮窄，表現(xiàn)為“琴弦征”，則無手術(shù)指征。行動(dòng)脈鞘剝除術(shù)者多為R1切除，但與未手術(shù)患者比較，仍可有生存獲益。動(dòng)脈鞘剝除術(shù)有助于提高部分局部進(jìn)展期患者的切除率，避免聯(lián)合動(dòng)脈切除的相關(guān)并發(fā)癥，但對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍有待基于較大樣本量的臨床研究結(jié)果證實(shí)。首先，應(yīng)特別注意安全性，在保障安全性的基礎(chǔ)上才能談及有效性，尤應(yīng)注意避免因動(dòng)脈鞘剝除導(dǎo)致的術(shù)中及術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成引發(fā)的致命性出血；其次，應(yīng)力求R0或R1切除，通過術(shù)前審慎的影像學(xué)評估及術(shù)中操作，避免R2切除，強(qiáng)調(diào)建立在根治基礎(chǔ)上的擴(kuò)大切除，而非姑息性的擴(kuò)大切除；第三，建議先行新輔助治療，以提高根治性。動(dòng)脈鞘剝除術(shù)示意圖見圖2。圖2動(dòng)脈鞘剝除術(shù)示意圖［10］（四）“海德堡三角”手術(shù)德國海德堡大學(xué)醫(yī)院于2017年提出“海德堡三角”手術(shù)理念，報(bào)告15例經(jīng)新輔助治療后的局部進(jìn)展期患者資料，強(qiáng)調(diào)應(yīng)清掃腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈與腸系膜上靜脈、門靜脈組成的三角形區(qū)域內(nèi)的所有淋巴結(jié)、血管及神經(jīng)組織，骨骼化血管，以降低局部復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后［11］。15例患者無圍手術(shù)期死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為7/15，R0切除率為6/15（1mm原則）。2022年，該團(tuán)隊(duì)又報(bào)告了165例清掃“海德堡三角”患者的臨床資料，包括胰十二指腸切除及全胰腺切除的患者，經(jīng)與歷史病例比較，清掃組獲取的淋巴結(jié)數(shù)目更多，有助于降低R1切除率，雖然手術(shù)時(shí)間及出血量有所增加，但并未增加圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率［12］。目前“海德堡三角”手術(shù)的應(yīng)用呈增多趨勢，在腹腔鏡胰腺手術(shù)中也可見報(bào)告，尤其適于經(jīng)過新輔助治療的局部進(jìn)展期及交界可切除的胰腺癌患者。放化療可致該區(qū)域腫瘤組織退縮或纖維化，難與非腫瘤組織鑒別，該術(shù)式理論上有助于該區(qū)域淋巴結(jié)清掃，避免腸系膜上動(dòng)脈周圍腫瘤細(xì)胞殘留，提高R0切除率。目前尚缺乏基于大樣本量的遠(yuǎn)期療效觀察，其臨床意義仍有待于客觀評價(jià)。三、安全性：胰腸吻合與胰瘺胰腺與消化道重建方式及胰瘺一直是胰腺外科的熱點(diǎn)問題。根據(jù)中國胰腺數(shù)據(jù)中心（ChinaPancreasDataCenter，CPDC）2022年發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國胰腺癌術(shù)后A級胰瘺即生化漏的發(fā)生率為58.0%，臨床相關(guān)胰瘺中B級胰瘺為25.5%，C級胰瘺為2.5%，是胰腺術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥［13］，也是引發(fā)術(shù)后出血、感染等局部及全身并發(fā)癥，導(dǎo)致不良結(jié)局的主要原因。荷蘭胰腺癌小組建立的胰腺吻合網(wǎng)站（http：//pancreatic-anastomosis.com）收集了來自全球各大中心的66種吻合方式，分成胰腺空腸的對端吻合、端側(cè)吻合和胰胃吻合三大類。其中胰腸吻合仍是主流，包括套入式吻合和胰管-黏膜吻合，其他改良方法多以此兩種術(shù)式為基礎(chǔ)。胰管-黏膜吻合以其安全性、可重復(fù)性、易于質(zhì)控等優(yōu)勢，目前應(yīng)用呈顯著增多態(tài)勢。近年來，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)發(fā)展迅速，在胰腸吻合方式方面化繁為簡，在理念與技術(shù)層面多有創(chuàng)新與突破，我國學(xué)者提出了多種利于在腹腔鏡下完成的胰腸吻合方式，對開放手術(shù)胰腸吻合同樣產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，如陳氏胰腸吻合、洪氏一針法、“301”式胰腸吻合等，一方面從技術(shù)層面使胰腸吻合得以簡化，同時(shí)也顯著降低了嚴(yán)重胰瘺的發(fā)生率。作為術(shù)者，應(yīng)熟練掌握2~3種吻合方式，以便應(yīng)對不同的臨床情況，降低選擇不當(dāng)所致的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)特別注重吻合質(zhì)量對術(shù)后胰瘺的決定性影響，所謂內(nèi)容決定形式，吻合方式屬于形式范疇，而吻合質(zhì)量屬于內(nèi)容范疇，應(yīng)特別注重對操作細(xì)節(jié)的把控，如對組織質(zhì)量的感受、針距大小、進(jìn)針深淺、打結(jié)方向、牽拉力度等，細(xì)節(jié)決定成敗?；谝认俚钠鞴賹傩?，胰瘺不可能完全杜絕，有其存在的必然性。然而，通過適宜的吻合方式特別是高質(zhì)量的吻合可降低嚴(yán)重胰瘺的發(fā)生率，具有可行性及現(xiàn)實(shí)意義。對一種胰腸吻合術(shù)式的評價(jià)，首先是胰瘺發(fā)生率低，穩(wěn)定可靠；其次是簡單易行；第三是可重復(fù)性好，易于學(xué)習(xí)推廣。現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，尚無具有顯著優(yōu)越性的胰腸吻合方式，即沒有最好，只有更好，沒有優(yōu)劣之分，只有合理與否。術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇最為熟悉的吻合方式，力求將可控的技術(shù)性指標(biāo)做到極致，提高胰腸吻合的質(zhì)量，降低嚴(yán)重胰瘺的發(fā)生率。四、微創(chuàng)理念與技術(shù)在胰腺外科的應(yīng)用隨著設(shè)備更新特別是技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡在胰腺外科的應(yīng)用呈快速上升態(tài)勢，我國學(xué)者在臨床研究、術(shù)式種類及開展例數(shù)等方面均居世界前列。隨著學(xué)習(xí)曲線的度過，技術(shù)及安全性問題退居為次要矛盾，核心問題仍然是腫瘤學(xué)評價(jià)。Zhang等［14］進(jìn)行的Meta分析納入28項(xiàng)研究，比較腹腔鏡胰十二指腸切除與開放手術(shù)的差異；包括39771例患者，其中3543例為完全腹腔鏡胰十二指腸切除患者，36228例為開放術(shù)式患者，結(jié)果顯示，盡管腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間長于開放手術(shù)，腫瘤最大徑小于開放手術(shù)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率及術(shù)后遠(yuǎn)期生存均無顯著差異，腹腔鏡組在住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、R0切除率等方面更具優(yōu)勢。DaDong等［15］比較研究機(jī)器人輔助與開放胰十二指腸切除的療效差異，共納入24項(xiàng)研究的12579例患者，其中機(jī)器人輔助手術(shù)2175例，開放手術(shù)10404例，在出血、切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等方面，機(jī)器人輔助手術(shù)組具有優(yōu)勢，但手術(shù)時(shí)間長于開放手術(shù)。上述研究雖然樣本量大，但入組患者包括多種壺腹周圍腫瘤，僅就術(shù)式本身而言，對于開展樣本量大、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但對于胰頭癌胰十二指腸切除，尚不足以證明其腫瘤學(xué)優(yōu)勢。納入我國2016—2020年13595例胰腺癌患者的CPDC的數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡手術(shù)占比為12.6%，機(jī)器人輔助手術(shù)占比為2.9%，可見對于胰腺癌患者，開放手術(shù)仍占絕對主流［13］，腹腔鏡或機(jī)器人輔助胰十二指腸切除尚不能常規(guī)應(yīng)用或稱為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，主要原因是缺乏高質(zhì)量的臨床研究，其次是不同中心、不同術(shù)者之間技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)積累差異較大，導(dǎo)致結(jié)果偏倚。對于胰頭癌患者行胰十二指腸切除，選擇腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，不僅需要患者適宜，同時(shí)更需要術(shù)者適宜，不可為微創(chuàng)而微創(chuàng)，避免形式上“微入路”，實(shí)質(zhì)上的巨創(chuàng)。胰腺外科歷經(jīng)百余年發(fā)展，技術(shù)層面可謂滄桑巨變，在不斷突破、不斷挑戰(zhàn)極限中腫瘤切除率與手術(shù)安全性均有較大提高，但對胰腺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用仍較為有限，形態(tài)學(xué)切除不等于腫瘤學(xué)治愈，在技術(shù)潛力發(fā)揮已近乎極致的情形下，外科醫(yī)師尤應(yīng)以患者利益最大化為基本原則，不能為切除而切除，更不能為技術(shù)而技術(shù)，做到有所為，有所不為。改善胰腺癌治療效果的根本途徑仍有賴于對其生物學(xué)行為認(rèn)知的深入及手術(shù)治療、化療、靶向治療、免疫治療等治療手段的綜合應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]楊尹默.胰腺癌可切除性評估標(biāo)準(zhǔn):形態(tài)學(xué)還是生物學(xué)?[J].中華外科雜志,2022,60(7):641-645.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20220429-00191.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.中國胰腺癌診治指南(2021)[J].中華外科雜志,2021,59(7):561-577.DOI:10.376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隨著對胰腺疾病認(rèn)識(shí)提高和影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，近年來胰腺癌的發(fā)病率明顯上升，胰腺良性和低度惡性腫瘤的檢出率也隨之提高。傳統(tǒng)的胰腺腫瘤切除方式主要包括胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和全胰切除術(shù)，這些術(shù)式對胰腺腫瘤的根治性效果較為理想，但創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且遠(yuǎn)期易出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不全。功能保留性手術(shù)在胰腺良性和低度惡性腫瘤治療中的應(yīng)用越來越受到重視，主要術(shù)式有胰腺腫瘤剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)和保留十二指腸胰頭切除術(shù)。其中，胰腺腫瘤剜除術(shù)的報(bào)道越來越多，與傳統(tǒng)胰腺切除術(shù)相比，其優(yōu)勢在于：手術(shù)時(shí)間短，出血少，無需進(jìn)行消化道重建和胰腺殘端處理；術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)病死率低；同時(shí)新發(fā)糖尿病和胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率大大降低。即使與胰腺中段切除術(shù)和保留十二指腸胰頭切除術(shù)相比，胰腺腫瘤剜除術(shù)仍具有手術(shù)時(shí)間短、無消化道吻合口和胰腺殘端等優(yōu)勢，且保留了更多胰腺實(shí)質(zhì)。但值得注意的是，胰腺腫瘤剜除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率并不低，可達(dá)13.3%～70.6%，術(shù)中創(chuàng)面處理是影響胰瘺發(fā)生率的關(guān)鍵因素?？p合關(guān)閉可實(shí)現(xiàn)胰腺創(chuàng)面的物理閉合，但增加手術(shù)操作，縫合張力過大可導(dǎo)致胰腺組織撕裂，反而引起或加重胰瘺，因此對創(chuàng)面大小有一定要求。開放引流雖簡便易行，但要求術(shù)中創(chuàng)面止血徹底，且與主胰管間距不宜過小。詳細(xì)了解胰腺良性和低度惡性腫瘤中剜除術(shù)的應(yīng)用和創(chuàng)面處理，請點(diǎn)擊鏈接https://mp.weixin.qq.com/s/neMc1dqItwZ_PQxH6TiBZw

胰腺癌因惡性程度高、預(yù)后差，其治療模式逐步走向以手術(shù)為主的多學(xué)科協(xié)作的綜合治療?；熥鳛槟[瘤內(nèi)科治療的重要手段，在胰腺癌綜合治療中也起到了關(guān)鍵作用。大多數(shù)的胰腺癌患者都需要進(jìn)行化療。胰腺癌化療是因?yàn)闆]辦法做手術(shù)了嗎？化療是一種全身治療手段，通過口服或者靜脈給藥，化療藥物可進(jìn)入身體的每個(gè)部位，殺死全身各處的癌細(xì)胞。很多人一聽到“化療”，就覺得一定是因?yàn)闆]辦法做手術(shù)了才選擇化療。實(shí)際上，目前的化療不僅可以用于晚期腫瘤的姑息性治療，還可以用在手術(shù)前作為新輔助治療，也可以用在手術(shù)后作為輔助治療。姑息性化療：適用于局部進(jìn)展期不可切除，或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及術(shù)后復(fù)發(fā)患者，目的是延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量。術(shù)前新輔助化療：適用于臨界可切除或暫不宜手術(shù)的患者，目的是減輕腫瘤負(fù)荷，降低腫瘤指標(biāo)，使腫瘤降級，以期達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)后輔助化療：適用于行根治性手術(shù)切除后的患者，目的是延長患者術(shù)后生存期，延緩術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。為什么手術(shù)切除了腫瘤，還要化療呢？這是因?yàn)槭中g(shù)屬于局部治療，只能解決存在治療部位的腫瘤細(xì)胞。但對于某些順著血管、淋巴結(jié)等路徑一路漂流到身體各處的腫瘤細(xì)胞，手術(shù)是無法搞定的。而化療就可以，因?yàn)榛煂儆谌碇委?，化療藥物能夠順著血流前往全身各處，追殺“潛逃”的腫瘤細(xì)胞，避免它們在身體的其他部位扎根繁衍。因此，術(shù)后化療是十分有必要的?；颊呱眢w虛弱可以化療嗎？患者的身體情況是決定是否進(jìn)行化療的關(guān)鍵因素。如果患者身體虛弱，可能會(huì)無法耐受化療，如果強(qiáng)制進(jìn)行化療，則會(huì)使患者的身體情況更加糟糕，甚至是加劇病情惡化，得不償失。因此，身體虛弱的患者可以先調(diào)理一下身體，等身體恢復(fù)后再接受化療，或是聽從醫(yī)生的建議，選用其他的治療方案。胰腺癌化療會(huì)有不良反應(yīng)嗎？胰腺癌化療經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)，即惡心、嘔吐、腹瀉、便秘；血液系統(tǒng)毒性，如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞降低；肝臟毒性，如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高；過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢；神經(jīng)毒性，如神經(jīng)末梢反應(yīng)。當(dāng)化療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，不需要過于驚慌，要及時(shí)告知醫(yī)生。如果反應(yīng)較輕，只需要對癥治療即可；如果反應(yīng)很重，就需要停止化療?；熀鬀]有明顯的不良反應(yīng)，是不是說明藥物沒有起作用？雖然說多數(shù)化療藥物都會(huì)造成一定的不良反應(yīng)，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新迭代，許多新藥在研發(fā)過程中會(huì)考慮降低不良反應(yīng)。而且，在患者化療前，醫(yī)生也會(huì)對藥物引起的不良反應(yīng)做好預(yù)防措施，比如，在化療前會(huì)開具止嘔藥物來預(yù)防胃腸道反應(yīng)。所以，化療后不出現(xiàn)不良反應(yīng)也不是什么奇怪的事情，更不等于藥物不起作用.化療效果與不良反應(yīng)并不相關(guān)，甚至當(dāng)超出一定的劑量范圍后，療效并不增加，而不良反應(yīng)明顯增加。因此，化療的原則是盡可能獲取最大的治療效果，而把不良反應(yīng)降至較低水平?；熎陂g，可以擅自減藥或停藥嗎？有的患者因?yàn)榘l(fā)生了不良反應(yīng)，而擅自減量或停服化療藥。這樣的做法是不可取的?；熕幙梢砸种颇[瘤細(xì)胞的增殖，甚至殺死腫瘤細(xì)胞，若是中途減藥或停藥，則原本被壓制的腫瘤細(xì)胞可能會(huì)借此機(jī)會(huì)重新崛起，進(jìn)行快速地增殖，致使病情進(jìn)展。因此，患者一定不能擅自減藥或停藥。即使不良反應(yīng)非常嚴(yán)重，也要在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減藥或停藥。怎樣才能知道化療是不是有效呢？判斷化療是否有效的方法有兩個(gè)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查。通過對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況，以及影像學(xué)中原發(fā)病灶的大小、形態(tài)、位置等進(jìn)行跟蹤與評估，兩者相結(jié)合，追蹤與評估化療的療效。比如，治療后腫瘤完全消失，且腫瘤標(biāo)志物處于正常值內(nèi)的，認(rèn)為是完全緩解；治療后腫瘤縮小超過30%的，認(rèn)為是部分緩解；而若治療后腫瘤增大超20%，則認(rèn)為是病情進(jìn)展?；熀?，胰腺癌還會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？化療能殺死腫瘤細(xì)胞，但往往不能將腫瘤細(xì)胞100%消滅，這就需要依靠患者自身的免疫系統(tǒng)來處理剩下的腫瘤細(xì)胞。所以，化療后，胰腺癌仍有可能復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。想要盡量降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，就應(yīng)該提升自身免疫力。

這是上周五做的一臺(tái)3D腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除，有興趣的同志猜猜這是什么，因?yàn)槟[瘤比較大，本來想著能否局部剜除，但是脾動(dòng)靜脈全部從腫瘤內(nèi)部穿過，沒法做局部切除，也沒法按照常規(guī)套路做保留脾血管的保留脾臟胰體尾切除，但是還是考慮腫瘤偏良性或低度惡性，盡可能的保留正常組織器官的原則，最后選擇了臨床比較少用的Warshaw法保留脾臟的胰體尾切除，而且距離腫瘤大約1-2公分?jǐn)嘁认伲谙鄬Π踩湍[瘤根治的前提下，盡最大可能保留正常組織器官。剛有一個(gè)知乎網(wǎng)友說他沒有保脾成功，首先我覺得很遺憾，因?yàn)椴皇敲恳粋€(gè)病人都能保留脾臟成功，需要看腫瘤情況和醫(yī)生水平及擔(dān)當(dāng)?shù)染C合因素決定！

那天，我的門診，一個(gè)42歲的女患者來到了我的診室。她告訴我：“我17年前就診斷了潰瘍性結(jié)腸炎，當(dāng)時(shí)使用了柳氮磺胺吡啶治療，效果還不錯(cuò)，后來沒有規(guī)律治療，這段時(shí)間，因?yàn)槊β?，沒有顧上治療，大便又出現(xiàn)了粘液膿血，還有下墜，你讓我住院看看？”，“潰瘍性結(jié)腸炎，是個(gè)很棘手的疾病，診斷明確之后，需要按照升階梯治療方案規(guī)范治療。第一級就是使用美沙拉嗪類藥物，第二級是使用糖皮質(zhì)激素，第三極是使用免疫抑制劑，第四級是使用生物制劑，第五級是外科手術(shù)切除全部結(jié)直腸，當(dāng)然，也可以使用中醫(yī)中藥，關(guān)鍵是治好之后需要長期維持治療。你應(yīng)該做個(gè)結(jié)腸鏡，認(rèn)真評估，規(guī)范治療。”，“你講的很清楚，可是，我病了這么長時(shí)間，還是想住下來認(rèn)真查查，好好治療一下?！?。經(jīng)過認(rèn)真交流，我把患者收了下來。住院之后，我們團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生們認(rèn)真詢問病史，患者除了潰瘍性結(jié)腸炎癥狀之外，沒有其他的表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查，腫瘤標(biāo)志物，特別是Ca199正常，可是，螺旋CT增強(qiáng)，卻在胰腺鉤突部發(fā)現(xiàn)了一個(gè)直徑大約2.5cm的腫塊，增強(qiáng)顯示惡性可能性大，為了進(jìn)一步確認(rèn)，我們給患者做了超聲胃鏡檢查，通過超聲胃鏡，從胃內(nèi)直接用穿刺針穿刺胰腺病變區(qū)域，拿到了病變的細(xì)胞，病理報(bào)告考慮腫瘤性病變。確診之后，我們把患者轉(zhuǎn)到了肝膽胰腺外科，由外科主任給患者做了標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸根治性切除治療。回首再看這個(gè)案例，我想告訴大家，她的診斷，純屬意外收獲！首先，我最初只是建議患者門診檢查，第二，這個(gè)患者沒有疼痛癥狀，更沒有腫塊可以觸及，也沒有消瘦等胰腺腫瘤表現(xiàn)，她的腫瘤標(biāo)志物沒有任何提示，因?yàn)椴∽兲?，也因?yàn)椴课惶厥?，氣體干擾，最初的彩超并沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)病變，而我們認(rèn)真的腹部增強(qiáng)螺旋CT篩查，發(fā)現(xiàn)了隱匿的胰腺病變，超聲胃鏡穿刺病理的獲得，最終使患者得到了確診。我們有理由相信，這樣的早期癌癥，有可能治愈，至少，可能獲得長期生存！這個(gè)案例說明了什么？疾病的早期，真的是可以沒有任何癥狀體征，請不要在門診詢問醫(yī)生，你是不是必須做什么檢查！我常常說，按照看診思路，這樣的檢查，不一定必須，但是，誰也不能保證，也許做個(gè)體檢，就發(fā)現(xiàn)了癌癥，這次，我們算是碰上了！假如做了檢查，沒有發(fā)現(xiàn)病變，你會(huì)理解醫(yī)生們嗎？