“不懼癌王、挑戰(zhàn)極限，MDT為全胰切除保駕護(hù)航”--重醫(yī)附一院胰腺腫瘤MDT診療2周年回顧（3）胰腺癌是一種惡性程度較高，進(jìn)展迅速，起病隱匿，早期癥狀不典型的惡性腫瘤，素有“癌中之王”的稱號(hào)。近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢(shì)。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性位列第10位，女性第9位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第4位。中國(guó)國(guó)家癌癥中心2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位。胰腺的生理功能十分重要，在胃腸道功能和調(diào)節(jié)血糖水平方面起著關(guān)鍵作用，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能：作為人體第二大消化腺，胰腺的外分泌功能主要是產(chǎn)生大量的緩沖液和消化酶，用以幫助消化。同時(shí)，胰腺作為最大的內(nèi)分泌器官，通過(guò)產(chǎn)生多種激素，包括胰高血糖素、胰島素和生長(zhǎng)抑素來(lái)調(diào)節(jié)消化和葡萄糖代謝。胰腺一旦出現(xiàn)問(wèn)題，可能就會(huì)造成“茶不思，飯不香，血糖穩(wěn)不住”的煩惱?！瓣惤淌?，我肚子痛了一個(gè)多月了，腰也痛，稍微有油的東西就不想吃.....CT說(shuō)是胰腺有問(wèn)題，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生讓我來(lái)找您看看”2022年9月來(lái)肝膽外科就診的一位66歲男性患者向陳勇主任醫(yī)師的傾訴。在細(xì)致地詢問(wèn)患者的病史和體格檢查后得知，患者入院1月前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴隨有腰部放射痛、厭油厭食?；颊邲](méi)有引起重視，入院2天前，上述癥狀加重后患者外院就診行腹部CT見(jiàn)：主胰管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；胰腺鉤突區(qū)囊性低密度影，性質(zhì)不定。胰腺病變已經(jīng)引起膽管、胰管擴(kuò)張，需要住院進(jìn)一步診治。入院后檢查上腹部增強(qiáng)CT提示：胰頭囊實(shí)性占位，胰體部稍低密度結(jié)節(jié)，考慮為腫瘤性病變可能性大，伴胰管及肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張”。(CT:胰頭囊實(shí)性腫瘤，并與腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系密切；胰體部稍低密度結(jié)節(jié)，考慮腫瘤病變)為進(jìn)一步明確病變性質(zhì)和范圍，行增強(qiáng)MRI提示：胰頭囊實(shí)性占位伴壞死、胰頸和體多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮腫瘤性病變，膽總管狹窄，上游膽管，膽囊及主胰管擴(kuò)張，胰體尾部萎縮，病灶累及十二指腸乳頭部，門靜脈匯合部顯影差，并與腸系膜上動(dòng)脈分界不清。CT和MRI等輔助檢查結(jié)果不容樂(lè)觀，患者胰腺多發(fā)腫瘤病變，選擇何種術(shù)式能讓病人獲益最大成為了比較棘手的問(wèn)題。因此，MDT團(tuán)隊(duì)（超聲科、影像科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科以及腫瘤科等專家）召開了針對(duì)該患者的多學(xué)科診療討論，影像科李永梅主任仔細(xì)閱片后指出：“患者胰頭病變肯定是惡性腫瘤，腫瘤直徑接近5cm，且有明顯液化壞死。胰腺癌可能性極大，并且腫瘤與門靜脈及腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系較密切。胰腺體頸部多發(fā)病變，最大直徑1cm，仍然考慮為惡性腫瘤！”這意味著患者需要行全胰切除才有可能達(dá)到根治目的。而全胰切除由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)患者后期生活質(zhì)量影響較大，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、飲食方案、消化酶補(bǔ)充及血糖控制都是比較復(fù)雜的問(wèn)題，即使是大型醫(yī)療中心也開展較少。為此，營(yíng)養(yǎng)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科擬定了詳細(xì)的應(yīng)對(duì)預(yù)案。盡管家屬對(duì)患者病情有一定心理準(zhǔn)備，但得知可能要行全胰切除，仍有一些擔(dān)心?！半m然您父親的病情比較嚴(yán)重，我們通過(guò)多學(xué)科的診療討論已經(jīng)制訂了詳細(xì)的應(yīng)對(duì)方案以確?；颊邍中g(shù)期的安全?！备文懲饪脐愑轮魅吾t(yī)師這樣安慰著患者家屬，同時(shí)也和家屬溝通了病情的嚴(yán)重性和手術(shù)的必要性。面對(duì)罕見(jiàn)的胰腺多發(fā)病變，患者態(tài)度非常積極，樂(lè)觀的表示：“不用考慮，我就是來(lái)找您做手術(shù)的?！蓖晟菩g(shù)前準(zhǔn)備后，按計(jì)劃手術(shù)。手術(shù)切除的范圍包括全部胰腺、十二指腸、膽管、膽囊、脾臟，還有胃的一部分，然后行胃空腸吻合和膽腸吻合，完成胃腸道及膽道重建。手術(shù)過(guò)程中胰腺鉤突確實(shí)如術(shù)前影像提示與腸系膜上動(dòng)、靜脈黏連較致密，經(jīng)仔離分離后保留了血管的完整，避免了血管重建。手術(shù)過(guò)程順利，出血少，未輸血?；颊呗樽硖K醒后轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后病檢證實(shí)為胰腺中-低分化腺癌（多結(jié)節(jié)），侵犯神經(jīng)，胰腺周圍部分淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后在營(yíng)養(yǎng)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科的通力合作下，逐漸恢復(fù)正常飲食，血糖較為平穩(wěn)，無(wú)明顯消化不良等表現(xiàn)，順利出院。本例患者是一例罕見(jiàn)的胰腺癌多發(fā)病灶，行全胰腺、十二指腸聯(lián)合脾臟切除根治手術(shù)，術(shù)后使用胰島素替代治療的病例。重醫(yī)附一院肝膽胰外科聯(lián)合影像科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科、內(nèi)分泌科、麻醉科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行MDT診療，為患者制定最合適的診療方案。“以病人為中心、以疾病為導(dǎo)向，為患者提供個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)”是重醫(yī)附一院肝膽胰外科MDT團(tuán)隊(duì)矢志不渝的目標(biāo)追求。專家提醒：胰腺癌預(yù)防臨床上分為三級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防為無(wú)病防病，對(duì)高危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行預(yù)防性調(diào)整，避免胰腺疾病的發(fā)生，比如減少高糖飲食、高脂飲食、煙酒或熬夜，避免心理焦慮、抑郁等。二級(jí)預(yù)防為早期篩查，早期診斷，早期治療，對(duì)于常規(guī)的高風(fēng)險(xiǎn)患者和40歲以上的患者，進(jìn)行胰腺體檢，早期出現(xiàn)消瘦、厭油厭食、黃疸應(yīng)當(dāng)警惕胰腺癌。三級(jí)預(yù)防為對(duì)已經(jīng)確診胰腺癌的患者，積極面對(duì)，不懼癌王，盡早處理，才能獲得較好的治療效果。胰腺腫瘤除了胰腺癌這類惡性腫瘤，還有一大類良性腫瘤，其治療原則為切除病變胰腺，盡量保留正常胰腺實(shí)質(zhì)。下期我們將分享一例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤行腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除的病例。

“心中有光、素履以往，MDT模式給晚期腫瘤患者帶來(lái)希望”----重醫(yī)附一院胰腺腫瘤MDT診療2周年回顧（2）近年來(lái)，包括原國(guó)務(wù)院副總理黃菊、世界著名男高音帕瓦羅蒂、香港著名藝人沈殿霞等不少名人都因胰腺癌逝去。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2005年以來(lái)已有16個(gè)名人因胰腺癌而去世，并且他們?cè)诖_診為胰腺癌后生存時(shí)間大部分不超過(guò)2年，最短的僅2個(gè)月。胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤。約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率<10%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，素有“癌中之王”的稱號(hào)。胰腺癌的治療主要是以外科手術(shù)為主的綜合治療，但是胰腺癌早期診斷困難，大多數(shù)患者一經(jīng)確診已屬中晚期，手術(shù)根治率低，治療效果極差。面對(duì)晚期胰腺癌真就沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，只能選擇放棄嗎？重醫(yī)附一院肝膽胰外科采用多學(xué)科診療模式（MDT），精確評(píng)估患者病情，綜合治療給患者帶來(lái)希望?！搬t(yī)生，我父親胰腺癌已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，還有機(jī)會(huì)治好嗎？”2021年3月，一位患者家屬走進(jìn)陳勇醫(yī)生診室的第一句話便帶有很強(qiáng)的失落感。他父親因“反復(fù)中上腹疼痛3月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“胃炎”治療但效果不佳，后行CT檢查提示胰腺癌伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。當(dāng)?shù)刂髦吾t(yī)師告訴患者家屬為晚期胰腺癌，總體治療效果很差。家屬?zèng)]有放棄，決定來(lái)重醫(yī)附一院肝膽胰外科尋求幫助?！氨M管您父親病情較重也不要輕易放棄，只有堅(jiān)持積極治療，才有希望，心態(tài)一定要平和?！标愑轮魅吾t(yī)師一邊安慰家屬一邊安排患者入院治療。???（MRI提示肝臟、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶）?完善檢查后，為患者開啟了MDT治療模式。放射科李詠梅教授親自閱片：“患者M(jìn)RI檢查示：胰腺尾部腫瘤樣病變，大小約4334mm，符合胰腺癌表現(xiàn)。腫瘤鄰近脾動(dòng)靜脈受侵。胰胃間隙、小腸系膜根部淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移；肝臟及脾包膜下小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。”影像學(xué)的準(zhǔn)確評(píng)估明確了患者的病情為胰腺癌IV期（晚期）。由于存在腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者暫無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)?；熜枰±韺W(xué)依據(jù)，而患者肝脾等轉(zhuǎn)移灶均較小，穿刺困難。超聲科李茂萍副主任醫(yī)師為其進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢。病理科訊速閱片確定為“胰腺低分化腺癌”。結(jié)合患者身體基本情況、治療意愿、家庭經(jīng)濟(jì)等諸多因素，腫瘤科為患者制定了綜合治療方案，以吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療聯(lián)合PD-1抗體免疫治療。經(jīng)過(guò)一個(gè)周期的治療，患者腹痛癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高。由于疫情影響，患者治療一度中斷。治療2個(gè)月后復(fù)查CT、MRI提示胰尾部腫瘤累及脾動(dòng)靜脈，對(duì)比舊片提示病灶范圍較前縮小，較前對(duì)比肝脾包膜下病灶顯示不清。CA-199也由最初的1512U/ml降至136.2U/ml。?（CT、MRI提示肝臟、脾臟轉(zhuǎn)移病灶基本消失）初步治療效果非常明顯。再次經(jīng)過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)討論，治療意見(jiàn)為可以繼續(xù)當(dāng)前治療，同時(shí)患者也具備了手術(shù)切除的條件?；颊呒凹覍俪浞挚紤]后選擇手術(shù)治療。在科室杜成友主任的指導(dǎo)下，陳勇主任醫(yī)師成功為其實(shí)施腹腔鏡下胰體尾切除+脾切除+肝部分切除。微創(chuàng)手術(shù)順利，患者術(shù)后在營(yíng)養(yǎng)科等科室協(xié)助下康復(fù)出院。面對(duì)胰腺癌，作為病人和家人常常是無(wú)助的，他們可能會(huì)將全部的希望都寄托在醫(yī)生身上。而作為醫(yī)生，為了擔(dān)負(fù)起這樣的期望，盡力去為患者爭(zhēng)取更多的獲益。本例患者，在放射科、超聲科、病理科、腫瘤科、營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)科室和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，制定個(gè)體化的綜合治療方案，患者獲得了較好的治療效果。對(duì)于暫時(shí)不能手術(shù)切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可以進(jìn)行包括化療、靶向、免疫治療等綜合治療。另外，參與新藥臨床試驗(yàn)也可能讓患者獲益，我科目前正在開展伊立替康脂質(zhì)體增強(qiáng)化療，以及PD-L1/CTLA-4雙特異性抗體免疫治療胰腺癌的兩項(xiàng)III期臨床研究。專家提示：出現(xiàn)不明原因的腹痛、消化不良、黃疸、血糖升高、體重明顯下降的患者，不要掉以輕心，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院檢查。發(fā)現(xiàn)胰腺癌，也不要喪失信心，“心中有光，素履以往”，保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，通過(guò)綜合治療才可能獲得較好的治療效果。下期我們將分享一例罕見(jiàn)的胰腺癌多發(fā)病灶，行全胰腺、十二指腸聯(lián)合脾臟切除根治手術(shù)的病例。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN）是最常見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤之一,一般好發(fā)生于中老年人，男性多于女性。它按病變部位分為三種類型（圖1），主胰管型IPMN（MD-IPMN），分支胰管型IPMN（BD-IPMN）和混和型IPMN（Mixedtype-IPMN），臨床上以后2型多見(jiàn)。IPMN會(huì)有哪些癥狀？IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，呈乳頭狀生長(zhǎng)，分泌粘蛋白形成黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張或囊變，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀。癥狀的輕重取決于導(dǎo)管擴(kuò)張的程度和腫瘤部位。大部分患者并無(wú)明顯臨床癥狀，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生脂肪瀉、慢性胰腺炎甚至急性胰腺炎發(fā)作的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)在隨著體檢的普及，大量的無(wú)癥狀I(lǐng)PMN患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過(guò)腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過(guò)腹部B超發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)IPMN該怎么辦？胰腺囊性腫瘤不會(huì)自己萎縮變小，也不能通過(guò)藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。首先，現(xiàn)已公認(rèn)IPMN是胰腺癌的一種癌前病變,其惡變風(fēng)險(xiǎn)通常由影像學(xué)表現(xiàn)+檢驗(yàn)結(jié)果輔助評(píng)估。如果出現(xiàn)以下情況，提示癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，建議手術(shù)治療：1、主胰管型IPMN或混合型IPMN2、分支胰管型IPMN伴高危因素：1）腫瘤直徑大于3cm；2）有壁結(jié)節(jié)；3）主胰管擴(kuò)張；4）有反復(fù)胰腺炎發(fā)作；5）腫瘤快速生長(zhǎng)大于5mm/年；6）CA19-9等腫瘤標(biāo)記物升高等。而如果沒(méi)有以上表現(xiàn)的分支胰管型IPMN，則可以至正規(guī)的胰腺腫瘤?？浦行亩ㄆ趶?fù)查隨訪，暫不處理。其次，我們?cè)诳紤]IPMN腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤總體來(lái)說(shuō)是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來(lái)講可能問(wèn)題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)累積上升，因此對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。手術(shù)方式選擇根據(jù)IPMN的部位、大小、類型以及是否發(fā)生惡變選擇手術(shù)方式，包括胰腺腫瘤剜除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、甚至全胰切除術(shù)等。對(duì)于沒(méi)有明顯惡性傾向的患者，在保證手術(shù)安全的前提下，可首先考慮保留功能的微創(chuàng)手術(shù)，從而提高病人的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生惡變或者高度懷疑有惡變可能的IPMN，則應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行根治性腫瘤切除手術(shù)。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)明顯縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后的快速康復(fù)。然而，微創(chuàng)胰腺手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，目前，我國(guó)微創(chuàng)胰腺手術(shù)主要集中于大型胰腺中心，因此推薦病人盡量至較大的胰腺中心接受手術(shù)治療。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

我之前的科普文章（見(jiàn)2018年1月14日《醫(yī)生，我的CA199為什么升高》）中和大家介紹了關(guān)于CA199的內(nèi)容，看到越來(lái)越多的患者關(guān)注這個(gè)內(nèi)容，今天我們?cè)賮?lái)一起重新回顧并了解一下CA199的相關(guān)知識(shí)。在介紹CA199之前，我們首先明確一個(gè)概念，腫瘤和癌癥的關(guān)系：并不是所有的腫瘤都是癌癥，腫瘤分為兩種，一種良性腫瘤，一種惡性腫瘤。良性腫瘤并非癌癥，惡性腫瘤才稱之為“癌癥”。良性腫瘤只是身體局部的腫塊或病變，生長(zhǎng)速度較慢，且也不會(huì)向身體其他器官和組織擴(kuò)散，并不會(huì)影響到身體其他部位的健康。但是惡性腫瘤就不一樣的，之所以叫癌癥，就是因?yàn)槠渖L(zhǎng)速度快，而且會(huì)轉(zhuǎn)移，可以通過(guò)血液來(lái)轉(zhuǎn)移到全身的各個(gè)部位。所以如果看到化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物的結(jié)果升高，莫要慌！我們要注意腫瘤標(biāo)志物高出正常值的水平是多少，究竟是略高還是高出很多，不要看到“高”就一味的緊張。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原199（CA199）是一種黏蛋白型的糖類蛋白，因其由鼠單克隆抗體116NS19-9識(shí)別而命名，是迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的腫瘤標(biāo)志物。CA199增高的臨床意義。1、協(xié)助診斷消化道腫瘤：胰腺癌、肝膽系癌、胃癌、結(jié)直腸癌的CA199的水平常會(huì)有明顯的增高，其中胰腺癌升高最為明顯，以37U/ml為臨界值，進(jìn)展期胰腺癌患者80-90%為陽(yáng)性。2、腫瘤病程監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷CA199升高的水平與腫瘤的階段有關(guān)，可評(píng)估是否轉(zhuǎn)移及預(yù)后判斷。術(shù)前CA199的增高程度對(duì)預(yù)后有所提示。手術(shù)后2～4周不能降到臨界值，說(shuō)明手術(shù)可能是不成功的；CA199降低后再度上升，說(shuō)明腫瘤可能復(fù)發(fā)，并且在影像學(xué)有異常發(fā)現(xiàn)之前。因此可以來(lái)監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)。3、CA199值上升的其他情況：良性疾病如胰腺炎、膽囊炎、肝硬化、黃疸、糖尿病和女性生殖系統(tǒng)疾病等CA199濃度都有可能升高，但往往持續(xù)的時(shí)間較短，且濃度通常不會(huì)超過(guò)120U/ml，需要加以鑒別診斷。CA199雖然是一個(gè)普通的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，卻有著不普通的內(nèi)涵，CA199值上升不代表他就意味著癌癥，但它給了我們提醒，如果發(fā)現(xiàn)升高不要慌，建議同時(shí)進(jìn)行胃腸鏡及肝膽胰腺彩超(或者腹部CT)等檢查，以進(jìn)一步明確疾病情況，積極進(jìn)行針對(duì)性的治療。如果進(jìn)行性升高而查不到任何原因，就需要考慮做個(gè)PET-CT進(jìn)行一個(gè)全面的篩查。但如果僅有一項(xiàng)指標(biāo)異常，其他檢查并未發(fā)現(xiàn)腫瘤可能時(shí)，或者升高幅度并不太大時(shí)，也要及時(shí)考慮到良性疾病的可能。只有聯(lián)合其他檢查綜合判斷，才能在篩查時(shí)及早發(fā)現(xiàn)疾病。

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是胰腺癌最常見(jiàn)的手術(shù)。胰腺外分泌功能不全（PEI）可能由手術(shù)引起或加重，并且術(shù)后常被忽視。發(fā)病率在46%-93%不等，有報(bào)道甚至指出100%。癥狀主要是脂肪瀉，定義為每天糞便脂肪超過(guò)7g。具體表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形，嚴(yán)重時(shí)甚至有油狀漂浮物，尤以進(jìn)食高蛋白高脂肪食物時(shí)明顯。也可伴有腹脹、腹部不適或餐后腹痛等不典型癥狀。伴隨著就是體重減輕和肌肉減少。可以通過(guò)以下方法進(jìn)行評(píng)估后果：胰腺外分泌功能不全可能顯著影響生活質(zhì)量，并且已被證明是晚期胰腺癌生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。同樣，惡病質(zhì)已被證明與不可切除的胰腺癌的生存率下降有關(guān)，體重穩(wěn)定顯示出更好的預(yù)后。胰腺外分泌功能不全的癥狀和后果主要與遠(yuǎn)端小腸中未消化的食物和營(yíng)養(yǎng)素的吸收不良有關(guān)，特別是脂溶性維生素（維生素A，D，E和K）。維生素吸收不良可能導(dǎo)致干眼癥和夜盲癥（維生素A），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，眼肌麻痹和上瞼下垂（維生素E），異常出血（維生素K），骨軟化癥和代謝性骨病（維生素D）等癥狀。重要的是要盡早認(rèn)識(shí)到這些是PEI的潛在并發(fā)癥，并長(zhǎng)期開始補(bǔ)充（必要時(shí)腸胃外補(bǔ)充）。其他并發(fā)癥，如體重減輕，電解質(zhì)失衡和傷口愈合不良也可能發(fā)生。在PD的適應(yīng)癥是癌癥的情況下，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延遲推薦的輔助化療的開始，或者更糟的是，使患者被迫放棄化療。另有研究指出它會(huì)繼發(fā)必需氨基酸吸收不良，導(dǎo)致載脂蛋白B的血漿水平降低；導(dǎo)致外周脂肪分解和更大的肝脂肪沉積。治療：患者教育對(duì)于正確使用胰酶替代法非常重要。建議在所有膳食，零食和乳白色飲料中使用該酶，包括各種補(bǔ)充劑。傳統(tǒng)的給藥時(shí)間是在飯期間或飯后立即進(jìn)行，以便達(dá)到與食糜混合的最佳時(shí)間。胰酶替代法通常以50000-75000單位脂肪酶的劑量開始，每餐25000-50000單位的脂肪酶。在常見(jiàn)的臨床經(jīng)驗(yàn)中，隨著時(shí)間的推移，患者學(xué)會(huì)根據(jù)自己的癥狀和飲食調(diào)整劑量。有效性應(yīng)通過(guò)連續(xù)的體重測(cè)量和營(yíng)養(yǎng)血液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括血糖控制的監(jiān)測(cè)，因?yàn)槭褂糜行У囊让柑娲赡軐?dǎo)致糖尿病的表現(xiàn)。除胰酶替代法外，還建議補(bǔ)充維生素和其他微量營(yíng)養(yǎng)素。胃腸環(huán)境和酸度對(duì)于治療的適當(dāng)功能很重要。胰酶替代法中的脂肪酶被胃酸活性滅活。因此，建議同時(shí)使用胃酸抑制劑。已知使用質(zhì)子泵抑制劑可減少糞便脂肪損失，也可能有助于減少膽汁鹽的沉淀。胰酶替代法通常耐受性良好，不良反應(yīng)極小。經(jīng)治療仍未改善，必須提示進(jìn)一步檢查原因。在這種情況下，兩種最常見(jiàn)的診斷是膽鹽吸收不良和小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。可以口服腸道菌群藥物調(diào)節(jié)，如雙歧桿菌等。

近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。國(guó)家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌占我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率第7位，女性第11位，位居惡性腫瘤相關(guān)死亡率第6位，較15年前大幅度升高。胰腺癌有“癌中之王”之稱，這是因?yàn)橐认侔┰缙诎Y狀不典型，而胰腺又位于腹部深處，胃和脊柱之間，早期影像學(xué)表現(xiàn)不明顯，疾病進(jìn)展迅速，使得絕大部分患者確診時(shí)已處于疾病晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致胰腺癌患者生存預(yù)后差。1.早期癥狀那么，為了早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌，哪些癥狀需要引起我們的重視呢？大多數(shù)人早期會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、體重減輕等癥狀，但是很多人缺乏警惕，認(rèn)為自己患有“胃病”。這是因?yàn)橐认侔┗颊叱霈F(xiàn)的早期消化道癥狀與胃炎等疾病相似，因此很多患者容易忽視這些癥狀，導(dǎo)致病情的延誤，影響生存預(yù)后。腹痛是胰腺癌的早期癥狀，多位于上腹部或臍周，表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重的鈍痛，可向腰背部放射，可于臥位及晚間加重。部分患者在病程中可能出現(xiàn)黃疸癥狀。一般胰頭癌更常見(jiàn)，且在疾病早期階段即可出現(xiàn)，這是由于胰頭癌壓迫膽總管引起。而病灶位于胰體、尾部時(shí)多無(wú)黃疸癥狀。一般皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染，呈進(jìn)行性加深，伴有皮膚瘙癢、濃茶色尿、陶土色糞便。同時(shí)，要警惕近期體重發(fā)生迅速下降的癥狀。胰腺癌晚期常伴有惡病質(zhì)，癌細(xì)胞的消耗、食欲不振、焦慮、吸收障礙導(dǎo)致了患者體重的大幅度減輕。因此，一旦出現(xiàn)不明原因的腹脹、持續(xù)性腹痛、近期體重大幅減輕等相關(guān)癥狀，我們應(yīng)予以重視，高度警惕，不要忽視腸胃病癥狀！2.高危因素哪些人群需要提高對(duì)胰腺癌早期診斷的警惕呢？在我國(guó)，滿足以下任何一項(xiàng)，即可認(rèn)為存在胰腺癌高?；疾∫蛩?。（1）年齡超過(guò)40歲且出現(xiàn)非特異性的腹部癥狀；（2）長(zhǎng)期吸煙、飲酒；（3）有胰腺癌家族史；（4）長(zhǎng)期接觸有毒化學(xué)物質(zhì)；（5）慢性胰腺炎，特別是伴有癌前病變；（6）新發(fā)糖尿??；（7）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤。3.診斷方法為了確診是否患有胰腺癌時(shí)，我們要去醫(yī)院進(jìn)行什么檢查呢？（1）腫瘤標(biāo)志物：如糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）等，血液化驗(yàn)中的腫瘤標(biāo)志物升高提示患者具有患有胰腺癌的可能性，但是需要進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確診斷。（2）薄層CT：最常用，能清晰地顯示胰腺癌的位置、大小、血供情況。相比于CT掃描而言，薄層CT大大提高了胰腺癌的早期診斷率。（3）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢，為胰腺癌定位、定性提供了最準(zhǔn)確的診斷方法。（4）PET-CT：有助于反應(yīng)腫瘤的代謝活性和全身腫瘤負(fù)荷情況。盡管胰腺癌被稱為“癌中之王”，但是這并不意味著一旦發(fā)現(xiàn)胰腺癌，我們就只能束手無(wú)策、坐以待斃。我們要重視胰腺癌早期臨床征象，對(duì)于上述提到的癥狀保持高度警惕性，杜絕僥幸心理，尤其是存在高危因素的人群要積極進(jìn)行定期體檢。一旦確診為胰腺癌后，可以盡早通過(guò)手術(shù)治療，輔以放化療等手段控制癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。在胰腺癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移前進(jìn)行切除，將大大提高患者的生存率，延長(zhǎng)生存期。所以，我們不要放過(guò)胰腺癌早期的“蛛絲馬跡”，及早就診，抓住治療時(shí)機(jī)，贏取更多時(shí)間！圖源：網(wǎng)絡(luò)參考文獻(xiàn)[1]???KLEINAP.Pancreaticcancerepidemiology:understandingtheroleoflifestyleandinheritedriskfactors[J].NatRevGastroenterolHepatol,2021,18(7):493-502.[2]???WOODLD,CANTOMI,JAFFEEEM,etal.PancreaticCancer:Pathogenesis,Screening,Diagnosis,andTreatment[J].Gastroenterology,2022,163(2):386-402.e381.

超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查對(duì)于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷的重要意義胰腺癌被稱為“癌中之王”，是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，大約一半的患者確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，30%的患者為局部晚期而無(wú)法通過(guò)手術(shù)治愈。胰腺癌在早期通常沒(méi)有任何典型癥狀，并且它的癥狀可能與其他常見(jiàn)健康問(wèn)題的癥狀重疊，例如，胰腺癌患者通常會(huì)有腹脹、食欲不振、消化不良等癥狀，但這些癥狀也可能是胃腸疾病的結(jié)果。部分較為顯著的癥狀也往往是由于腫瘤侵犯周圍器官所致。例如，胰頭部的腫瘤可能會(huì)壓迫膽管而導(dǎo)致梗阻性黃疸，患者在篩查黃疸原因的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)自己得了胰頭癌。這些不典型的癥狀很有可能誤導(dǎo)診斷，從而使患者失去早期發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)。大量研究證實(shí)，當(dāng)胰腺癌直徑大于2cm時(shí)，多數(shù)已發(fā)生局部侵襲、淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移，此時(shí)手術(shù)切除并不能顯著提高患者的術(shù)后生存率。而當(dāng)胰腺癌直徑小于1cm時(shí)，術(shù)后生存率會(huì)大幅度提高。既往研究表明，腫瘤長(zhǎng)徑<1cm的患者5年生存率較腫瘤長(zhǎng)徑1~2cm患者明顯升高（80.4%比50%）。因此，胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷對(duì)于改善患者預(yù)后生存至關(guān)重要！胰腺癌的篩查往往需要依靠更高級(jí)的增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)核磁共振檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物等。但是這幾種篩查手段又存在各自的局限性，增強(qiáng)CT和核磁共振不能作為常規(guī)篩查項(xiàng)目，這些影像學(xué)技術(shù)對(duì)直徑小于2cm小胰腺癌病變漏診率最高可達(dá)30%以上。而CA19-9現(xiàn)階段是對(duì)胰腺癌敏感性最高的腫瘤標(biāo)志物，但有約10%的胰腺癌患者的CA19-9不會(huì)升高，稱之為“CA19-9假陰性的胰腺癌”。因?yàn)檫@些患者體內(nèi)的Lewis抗原是陰性，不能合成CA19-9，所以這部分患者即使胰腺癌癌灶很大，分期很晚，CA19-9仍無(wú)明顯升高。近些年，隨著超聲內(nèi)鏡（EUS）技術(shù)不斷發(fā)展，許多早期胰腺腫瘤被篩查了出來(lái)，從而幸運(yùn)的挽救了很多患者的生命。這次，就向大家隆重介紹超聲內(nèi)鏡！什么是超聲內(nèi)鏡（EUS）？超聲內(nèi)鏡（EUS），通常也叫超聲胃鏡，是在胃鏡的前端加了一個(gè)高頻超聲探頭，可以在胃或十二指腸內(nèi)以最近的距離檢查胰腺實(shí)質(zhì)，避免了胃腸道內(nèi)氣體對(duì)超聲探查的干擾，可提供胰腺實(shí)質(zhì)的高分辨率超聲影像，被認(rèn)為是目前診斷胰腺腫瘤最敏感的方法。超聲內(nèi)鏡（EUS）既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平，以至于直徑小至5mm的胰腺病灶都無(wú)處躲藏。超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)于胰腺腫瘤確診的臨床價(jià)值超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查最有價(jià)值的地方在于對(duì)胰腺良惡性病變的鑒別診斷，明確腫瘤性質(zhì)，避免了許多漏診誤診。對(duì)于呈等回聲表現(xiàn)或者邊界不清或者脂肪胰基礎(chǔ)上不易檢出的小胰腺癌、胰腺炎性病變、胰腺良性腫瘤，其發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷則更加困難。超聲內(nèi)鏡增強(qiáng)造影成像可以有效地鑒別胰腺癌組織與正常胰腺組織及其他良性病變，從而提高胰腺癌的早期診斷率。超聲內(nèi)鏡（EUS）對(duì)胰腺腫瘤診斷的敏感度普遍達(dá)到95%左右。有學(xué)者認(rèn)為超聲內(nèi)鏡是檢測(cè)小胰腺癌的最佳手段。此外，EUS檢查過(guò)程中可同時(shí)顯示膽總管、十二指腸和門靜脈等結(jié)構(gòu)，故對(duì)胰腺癌的術(shù)前分期也有很大臨床意義。超聲彈性成像技術(shù)、超聲造影增強(qiáng)成像技術(shù)及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)（EUS-FNA）讓超聲內(nèi)鏡如虎添翼，應(yīng)用極大提高了超聲內(nèi)鏡對(duì)胰腺腫瘤的診斷與鑒別診斷能力。由于胰腺位置十分深在，病理活檢極其困難。這種情況下，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)（EUS-FNA）就體現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)，幫了我們胰腺外科醫(yī)生的大忙！它屬于微創(chuàng)獲取組織標(biāo)本的活檢技術(shù)，將針頭經(jīng)過(guò)胃壁或十二指腸壁穿刺進(jìn)入胰腺頭、頸、體、尾部的腫瘤病灶，可以說(shuō)是“360度無(wú)死角，讓胰腺癌無(wú)處藏匿”，具有方便、便捷、風(fēng)險(xiǎn)較低、創(chuàng)傷少、痛苦小的優(yōu)勢(shì)。最重要的是，在進(jìn)行胰腺癌規(guī)范放化療、靶向治療、免疫治療之前必須要拿到“金標(biāo)準(zhǔn)”病理學(xué)依據(jù)，因此，EUS-FNA對(duì)胰腺惡性腫瘤的診斷和治療具有不可或缺的作用。另外，超聲內(nèi)鏡對(duì)胃腸道壁層次結(jié)構(gòu)能夠清晰顯示，普通胃鏡發(fā)現(xiàn)的消化道的黏膜下隆起性病變（SMT），可以通過(guò)超聲胃鏡明確病變的起源以及病灶的良惡性。?綜上，超聲內(nèi)鏡作為診斷胰腺腫瘤的“神器”，能夠早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)診斷胰腺腫瘤，為廣大患者的健康保駕護(hù)航。