原發(fā)性肝癌，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已無外科手術(shù)指征，能外科手術(shù)切除者僅占28%。不能手術(shù)切除的中晚期肝癌病人的平均生存期僅3~6個(gè)月。雖然肝動(dòng)脈灌注化療(HAI)和栓塞(HAE)治療不能手術(shù)切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)療法的首選方法,但是遠(yuǎn)期療效并不理想,≥5年生存率僅9.0%~16.2%.我國肝癌介入治療雖已開展了20多年,但尚談不上完全規(guī)范,如適應(yīng)證的掌握\介入治療的方法并不一致,不僅影響療效,而且還造成不必要的藥品浪費(fèi)，下面的提法是多中心總結(jié)的結(jié)果，可以作為各中心工作的參考。一 嚴(yán)格掌握肝癌介入治療適應(yīng)證1. 肝動(dòng)脈化療(HAI)適應(yīng)證①失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌; ②肝功能較差或難以超選擇性插管者; ③肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療.2. HAI禁忌證 無絕對禁忌證 對于全身情況衰竭者,肝功能嚴(yán)重障礙,大量腹水,嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞<3000者,應(yīng)禁用.3. 肝動(dòng)脈栓塞(HAE)適應(yīng)證 ① 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時(shí)能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移; ②不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70%;③小肝癌;④性外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者; ⑤控制疼痛,出血及動(dòng)脈瘺; ⑥肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù).4. HAE 禁忌證 ①肝功能嚴(yán)重障礙,如:嚴(yán)重黃痘[膽紅素>51μmol/L,ALT>120U(視腫瘤大小)]、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬Child C級; ②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者; ③感染,如肝膿腫; ④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞); ⑤白細(xì)胞<3000; ⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者; ⑦全身情況衰竭者.5. 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)操作程序 采用Seldinger方法,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管,導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影,對比劑總量為30~40%ml,流量為4~6ml.圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期.若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏,則需探查其他血管(此時(shí)常需行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影),以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管.在仔細(xì)分析造影表觀,明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后,超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝右、左動(dòng)脈支給予灌注化療.用生理鹽水將化療藥物稀釋至150~200ml左右，緩慢注入靶血管?；熕幬锕嘧r(shí)間不應(yīng)少于15~20min。然后，注入碘油乳劑和(或)明膠海綿栓塞。提倡超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小;血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限，通常為10~20ml，一般不超過30ml。碘油如有返流或滯留在血管內(nèi)，應(yīng)停止注射。如有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺和(或)肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺，可先手明膠海綿顆粒和(或)少量無水乙醇與碘化油混合，然后緩慢注入。肝癌TAE治療原則：①先手末梢類栓塞劑行周圍性栓塞，再行中央性栓塞。②碘油用量應(yīng)充足，尤其是在首次栓塞時(shí)。③不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以便再次TAE，但肝動(dòng)脈-門靜脈瘺明顯者例外。④如有2支或2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。⑤肝動(dòng)脈-門靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應(yīng)慎慎重。⑥盡量避免栓塞劑進(jìn)入非靶器官。栓塞后再次肝動(dòng)脈造影，了解肝動(dòng)脈栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血10`～15min,局部加壓包扎。介入術(shù)后穿刺側(cè)肢體需制動(dòng)，臥床8～12h，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無出血和雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。6.肝癌介入治療注意事項(xiàng)① 碘油栓塞時(shí)應(yīng)始終在透視下監(jiān)視，若碘油在血管內(nèi)流動(dòng)很慢，應(yīng)暫停注入，緩慢推注肝素生理鹽水沖洗，待血管內(nèi)碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理鹽水，仍不能使碘油前進(jìn)時(shí)，應(yīng)將血管內(nèi)碘油回抽入注射器內(nèi)。切忌強(qiáng)行注射，以免誤拴非靶部位。② 在注入碘油的過程中，病人可有不同程度肝區(qū)悶痛、上腹疼痛等癥狀，經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因可以緩解，一般總量為100～500mg。少數(shù)病人可出現(xiàn)心率變慢(〈50次/min〉;胸悶，甚至血壓下降，此時(shí)停止操作，并及時(shí)給予病人吸氧，經(jīng)靜脈注入地塞米松10mg、阿托品0.5～1.0mg，持續(xù)靜脈滴注多巴胺60～100mg。待心率、血壓恢復(fù)正常后，再酌情處理。③ 對于高齡肝癌病人(≥65歲)，肝硬化較重病人，但不伴門靜脈主干或大支癌栓、肝功能指標(biāo)正?；蜉p度異常、無或少量腹水者，可超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈，給予單純化療性栓塞(如：MMC10mg、 EADM40～60mg,與超液化乙碘油5～15ml 混懸馬乳劑)，然后再使用2～3條短明膠海綿栓塞。若伴有門靜脈注射主干或大支癌栓，碘油乳劑明膠海綿的使用均應(yīng)慎重。④ 尋找側(cè)支血管進(jìn)行肝癌的栓塞治療(多次肝動(dòng)脈栓塞后，肝癌的原有無。)

很多病友咨詢原發(fā)性肝癌手術(shù)后的治療，我根據(jù)我們醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外對原發(fā)性肝癌術(shù)后治療的研究及共識談?wù)勛约旱目捶?，其?shí)這些年肝癌治療方面進(jìn)展很快，肝癌不再是“癌中之王”，我們對待他的態(tài)度是早期治療、積極治療、綜合治療。對肝癌復(fù)發(fā)后處理也是如此。1.手術(shù)后病友應(yīng)關(guān)注三個(gè)方面：a 肝功能的改善與穩(wěn)定。b 預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)。c 早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及選擇合適的方法。2.術(shù)后第一件事： 良好的心態(tài)，要相信科學(xué)，目前醫(yī)生對付肝癌有許多行之有效的方法，要對戰(zhàn)勝肝癌充滿信心，切不可憂心忡忡、自暴自棄等。我們許多患者術(shù)后能長期生存，生存10年以上的經(jīng)常見到，5年以上的更是很多。3.預(yù)防復(fù)發(fā)： 肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，目前國內(nèi)外在預(yù)防肝癌方面做了大量工作，目前公認(rèn)比較有效的一些方法有： a 預(yù)防性介入治療 b 抗乙肝病毒治療 c 免疫治療：比如使用干擾素、胸腺肽等 d 分子靶向治療：如索拉非尼等。當(dāng)然上述方法需要醫(yī)生結(jié)合患者的病情選擇合適的方法。4.復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)： a 這在肝癌手術(shù)后的治療中占有重要地位，我經(jīng)常在患者出院前和他們交流，術(shù)后定期復(fù)查非常重要，一般要求患者手術(shù)后的第二個(gè)月左右到醫(yī)院復(fù)查（復(fù)查項(xiàng)目含肝功能、AFP定量、乙肝DNA、肝臟彩超等），之后每2~3個(gè)月來院復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，及早處理。 b 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后不是無法醫(yī)治了，而是有很多治療方法： # 手術(shù)治療：若能手術(shù)切除，認(rèn)為最佳選擇；也可選擇肝移植治療，湘雅醫(yī)院也開展了10余例肝癌復(fù)發(fā)后肝移植治療，效果也不錯(cuò)。 # 射頻治療：對于不宜手術(shù)切除者，射頻治療為復(fù)發(fā)肝癌的最好方法了，當(dāng)然不是所有患者都適合于射頻治療，一般情況下對于肝癌個(gè)數(shù)少于3個(gè)，肝癌直徑小于3~5cm，沒有嚴(yán)重腹水者最適合，湘雅醫(yī)院普外肝臟外科已開展肝癌射頻治療12年（2000年10月開始）至今已完成800余例患者的治療，為湖南省肝癌射頻開展最多、效果最好的。有一例患者肝癌切除及射頻術(shù)后多次復(fù)發(fā)，先后接受4次射頻治療，存活9年多。 # 介入治療： # 索拉非尼治療： # 放射治療：

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)一、概述原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對癥治療，自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一） 高危人群的監(jiān)測篩查。我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期生存至關(guān)重要,因此,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是HCC相對特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。（二） 臨床表現(xiàn)。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個(gè)月, 其主要表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4）發(fā)熱。比較常見, 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細(xì)胞增多癥； 其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見。2.體征。在肝癌早期, 多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征, 僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大: 往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對早期診斷意義不大。（3）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。（4）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。3.浸潤和轉(zhuǎn)移。（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門靜脈高壓。（2）肝外轉(zhuǎn)移:①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。4.常見并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦病（肝昏迷）:肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，F(xiàn)ARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。（4）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對半” 五項(xiàng)定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 陽性和/或丙肝抗體陽性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。對于AFP≥400μg/L超過1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對肝癌診斷的陽性率一般為60%－70％，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。3.影像學(xué)檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。對于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影（超聲造影CEUS）可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但是對于ICC患者可呈假陽性，應(yīng)該注意；而術(shù)中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。 （2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。 （3）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細(xì)胞特異性對比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評估。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；③較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。 （6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。4.肝穿刺活檢 。 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Core biopsy）或細(xì)針穿刺(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評估預(yù)后都非常重要，近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說明。 （1）國外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝?。喝绺窝住⒏斡不?，應(yīng)對患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮， 肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽性顯像；②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見自占位周邊開始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(六) 病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測腫瘤對治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測結(jié)果，提供臨床參考（附件1）。三、肝癌的分類和分期（一） 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2005）。上皮性腫瘤良性 肝細(xì)胞腺瘤 8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3 其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級別高級別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度； 其優(yōu)點(diǎn)是對肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述, 最為規(guī)范，然而TNM分期在國際上被認(rèn)可程度卻較低，原因在于:①多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒有對肝功能進(jìn)行描述,而治療HCC時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷；②對于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前)一般 難以準(zhǔn)確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價(jià)。2.BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期別PS評分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒有門脈高壓A期：早期0單個(gè)3個(gè)以內(nèi)任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-Pugh A-BC期：進(jìn)展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來, 并且具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用; 但是, 亞洲(不包括日本和印尼)與西方國家的HCC具有高度異質(zhì)性,在病因?qū)W、分期、生物學(xué)惡性行為、診治（治療觀念和臨床實(shí)踐指南）以及預(yù)后等方面都存在明顯差異; 同時(shí), 我國有許多外科醫(yī)師認(rèn)為BCLC分期與治療策略對于手術(shù)指征控制過嚴(yán),不太適合中國的國情和臨床實(shí)際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評分。評價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝臟儲(chǔ)備功能評估。通常采用Child-Pugh分級（表2）和吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)等綜合評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評估患者肝臟對手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。對于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計(jì)算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評估肝切除術(shù)患者肝臟儲(chǔ)備功能的有效且簡便的方法,對預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。已有研究表明,采用CT掃描測定國人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2 肝功能Child-Pugh分級評分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長1-3秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4注：按積分法，5-6分為A級，7-9分B級，10-15分C級。ICG清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過清除曲線可測定肝血流量。

一、概述 肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位；在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。全球每年新診斷的肝癌超過60萬例，2011年已經(jīng)達(dá)到74.9萬/年，其中中國占54%，我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45%。全球肝癌的發(fā)病率正在逐步上升。二、病因三、癥狀 起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌。此時(shí)病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床期。肝癌一旦出現(xiàn)癥狀，而來就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。進(jìn)入中晚期臨床上一般采取西醫(yī)的手術(shù)、放化療與中藥真情散結(jié)合治療。不同階段的肝癌其臨床表現(xiàn)有明顯差異。 四、診斷 肝細(xì)胞癌的監(jiān)測和篩查對于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對AFP>400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動(dòng)脈碘油造影檢查六、治療 早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素，早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對不能切除的肝癌或合并肝硬化不適宜手術(shù)的患者，可采用多模式的綜合治療。 肝動(dòng)脈栓塞化療 這是80年代發(fā)展的一種非手術(shù)的腫瘤治療方法，對肝癌有較好療效。多采用碘化油（lipiodol）混合化療法藥或微球栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動(dòng)脈，使之難以建立側(cè)支循環(huán)，致使腫瘤病灶缺血壞死。 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療● 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌● 肝功能較差或難以采用超選擇插管● 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療● 肝功能嚴(yán)重障礙● 大量腹水● 全身情況衰竭● 白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動(dòng)脈栓塞● 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移● 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%● 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)● 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺● 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)● 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)● 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級● 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正● 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）● 感染，如肝膿腫● 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期● 全身情況衰竭● 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞） 肝癌介入治療優(yōu)點(diǎn)： 1、療效確切，治療成功者可見到AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕等。 2、機(jī)理科學(xué)：介入治療局部藥物濃度較全身化療高達(dá)數(shù)十倍，而且阻斷腫瘤血供，因此雙管齊下療效好，毒性較全身化療小。 3、操作簡單易行，安全可靠。 4、年老體弱及有某些疾病者也可進(jìn)行。 5、費(fèi)用相對比較低。 6、可以重復(fù)進(jìn)行，診斷造影清晰，便于對比。 7、對部份肝癌可縮小體積后作二步切除。 8、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一。 我國開展這一工作近30年，有許多經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告，有報(bào)告直徑小于5CM的肝癌治療后5年生存率達(dá)33%。我院最長一例已存活20余年。 肝癌介入治療缺點(diǎn)： 1、肝癌主要供血依賴肝動(dòng)脈，但癌塊周圍有門靜脈血供，癌細(xì)胞可以“茍安偷生”。 2、操作有一定難度，導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入供血?jiǎng)用}療效才佳，但有時(shí)進(jìn)入肝動(dòng)脈都很困難。而有的肝癌可多血管供血。 3、盡管超選擇進(jìn)入，仍有明顯副作用，我院資料分析，消化道反應(yīng)最多。 4、已有門靜脈癌栓者須酌情考慮或去除癌栓。 5、即使操作超選擇順利進(jìn)行，由于高壓注射等原因，可造成誤栓，分流及可能有不可避免的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生。 6、對正常肝細(xì)胞仍有損傷，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)肝機(jī)能不全。 7、對癌塊太大者療效欠滿意。 8、有的病人一次治療后血管即堵塞，以致再操作困難。隨訪和治療間隔 隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE） 為主的“個(gè)體化”方案 1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。 2. 肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。 3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。 4. TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊瑧?yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。原發(fā)性肝癌的消融治療 消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 射頻消融（RFA） RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。放射治療 由于放射源、放射設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，各種影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。放射治療適于腫瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放射治療經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動(dòng)條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過近有用質(zhì)子作肝癌放射治療者?；?對肝癌較為有效的藥物有5Fu、阿霉素（ADM）及其衍生物、絲裂霉素等。一般認(rèn)為單個(gè)藥物靜脈給藥療效較差。采用肝動(dòng)脈給藥和（或）栓塞，以及配合內(nèi)、外放射治療應(yīng)用較多，效果較明顯。對某些中晚期肝癌無手術(shù)指征，且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動(dòng)脈介入治療者和某些姑息性手術(shù)后患者可采用聯(lián)合或序貫化療。生物治療與分子靶向治療 國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：①抗表皮生長因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。 索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長晚期患者生存期。索拉非尼可作為晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究?？傊?，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢；循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。中藥 癌癥是世界難題，尤其是中晚期，治愈率很低。不要相信某些藥物宣傳的可以治愈癌癥的神話。從西醫(yī)角度講，癌，簡單來說是由于人體正常細(xì)胞病變，產(chǎn)生不正常的細(xì)胞，隨后這種變異細(xì)胞無限復(fù)制，導(dǎo)致機(jī)體最終全面崩潰。中醫(yī)認(rèn)為癌是正氣不足、氣滯、痰凝、血瘀日久而引起的，中醫(yī)認(rèn)為治療癌癥要以“軟堅(jiān)散結(jié)、扶正固本”為原則?？共《局委?在肝癌選擇治療方法時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對于基礎(chǔ)肝?。砸倚?、丙型肝炎、肝硬化和肝功能障礙）的治療，在進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放療以及系統(tǒng)治療（分子靶向藥物治療和化療）時(shí)，宜注意檢查和監(jiān)測病毒載量，可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物；同時(shí)，在肝切除術(shù)后，也提倡進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。肝癌的規(guī)范化協(xié)同治療 原發(fā)性肝癌發(fā)病率高，療效差，預(yù)后不良，自然生存期不超過3～6個(gè)月。療效差的原因主要有二個(gè)方面:①多數(shù)患者就診時(shí)已處于癌腫晚期，失去了治療機(jī)會(huì)；②目前各種治療方法的療效均有限。為提高療效，改善預(yù)后，目前醫(yī)學(xué)界除一方面在努力尋找早期診斷方法以外,更重要的還在不斷探索新的、有效的治療方法。大量研究表明，任何單一治療方法的療效均十分有限，而二種或二種以上治療方法同時(shí)或序貫應(yīng)用，也就是所謂的多學(xué)科綜合治療，則可彌補(bǔ)單一療法的不足,發(fā)揮相加或協(xié)同效應(yīng)，大大提高治療效果。超聲消融治療原發(fā)性肝癌，通過我中心上千例肝癌超聲消融治療已取得非常顯著的療效。憑借我中心醫(yī)師淵博的肝癌治療知識和豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，利用B超引導(dǎo)下的射頻消融治療、生物免疫治療等多種具有獨(dú)特療效、創(chuàng)傷輕微的肝癌治療新技術(shù)、新方法，不但對早期的肝癌，而且對晚期的、非常巨大的、肝內(nèi)血管已有轉(zhuǎn)移，伴有癌栓的、其它方法治療后復(fù)發(fā)、殘留、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的各種肝癌進(jìn)行了治療，取得了較好的治療效果。而由于超聲消融獨(dú)特的無創(chuàng)傷、無輻射、免疫增強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，使病人的痛苦降到最低，療效達(dá)到最高?？傊?，多種方法綜合或序貫治療肝癌已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，為肝癌總體預(yù)后的改善帶來了希望。如何將不同的治療方法有機(jī)地結(jié)合起來，發(fā)揮不同療法的協(xié)同作用，在機(jī)體可耐受的范圍內(nèi)，最大程度的殺滅癌細(xì)胞，以進(jìn)一步提高肝癌的治療效果，是我們今后努力的方向。八、飲食1、平衡飲食：肝癌病人消耗較大，必須保證有足夠的營養(yǎng)。衡量病人的營養(yǎng)狀況的好壞，最簡單的方法就是能否維持體重。而要使體重能維持正常的水平，最好的辦法就是要保持平衡膳食，要求病人還應(yīng)多食新鮮蔬菜，而且一半應(yīng)是綠葉蔬菜。2、脂肪與蛋白質(zhì)：高脂肪飲食會(huì)影響和加重病情，而低脂肪飲食可以減輕肝癌病人惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。肝癌患者食欲差，進(jìn)食量少，如果沒有足夠量的平衡膳食，必須提高膳食的熱量和進(jìn)食易于消化吸收的粗脂肪，肝癌病人應(yīng)多吃富含植物蛋白質(zhì)的食物，尤其是優(yōu)質(zhì)植物蛋白質(zhì)。3、維生素：維生素A、C、E、K等都有一定的輔助抗腫瘤作用。維生素C主要存在于新鮮蔬菜、水果中。胡蘿卜素進(jìn)入人體后可轉(zhuǎn)化為維生素A，所以肝癌病人者應(yīng)多含vc多的蔬菜和水果。4、無機(jī)鹽：即礦物質(zhì)。營養(yǎng)學(xué)家把無機(jī)鹽分為兩類：常量元素，如鈣、鈉、鉀等；微量元素，如硒、鋅、碘等?？茖W(xué)家發(fā)現(xiàn)，硒、鐵等礦物質(zhì)具有抗癌作用。5、肝癌病人多有食欲減退、惡心、腹脹等消化不良的癥狀，故應(yīng)進(jìn)食易消化食物。6、肝癌晚期病人多處于全身衰竭狀態(tài)，進(jìn)食困難，應(yīng)以扶正為主，進(jìn)食易消化的食品。九、預(yù)防 根據(jù)我國大量流行病學(xué)調(diào)查，在20世紀(jì)70年代提出的“改水、防霉、防肝炎”或者稱為“管水、管糧、防肝炎”的七字方針，不僅初見成效，且已成為我國肝癌一級預(yù)防的特色。在過去的一二十年中，一些肝癌高發(fā)地區(qū)，采取一級預(yù)防措施，肝癌發(fā)病率和死亡率均明顯下降。二級預(yù)防可概括為“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療”。三級預(yù)防就是臨床積極治療。肝癌的預(yù)防： 1、預(yù)防肝炎：使用肝炎疫苗預(yù)防肝炎從而預(yù)防肝癌已成為預(yù)防肝癌極有希望的途徑之一 但估計(jì)需幾十年時(shí)間才能見到效果 現(xiàn)已證實(shí) 乙肝疫苗預(yù)防肝炎是有效的 但從全面看 尚需考慮HCV和HDV的預(yù)防 病毒性肝炎的預(yù)防除注射乙肝疫苗外 還需注意其它傳播途徑的控制 如飲食、手術(shù)、輸血、注射、針灸和理發(fā)等 2、管糧防霉： 在高發(fā)區(qū)提倡改變膳食結(jié)構(gòu) 減少玉米占主糧的比例 3、改良飲水：在高發(fā)區(qū)農(nóng)村結(jié)合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)采用多種措施 改善飲水環(huán)境由飲溝 塘水改為飲井水 深井水 天落水 或興辦小型自來水廠 城市選用未被污染的水源作為自來水的水源 并防止環(huán)境污染 4、適當(dāng)補(bǔ)硒：針對低硒人群采用富硒酵母 硒多糖 富硒鹽補(bǔ)充硒元素提高血硒水平 5、其它預(yù)防措施還有減少亞硝胺攝入、戒煙、戒酒等。十、肝癌病人的家庭護(hù)理 肝癌患者治療復(fù)雜，治療中需要休息一段時(shí)間，無需住院，病人回家調(diào)養(yǎng)，可減少經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，又可提高病床周轉(zhuǎn)率。家庭護(hù)理是護(hù)理的一個(gè)組成部分，是對病人實(shí)施非住院護(hù)理的方法。家庭護(hù)理與臨床護(hù)理從形式上和護(hù)理質(zhì)量上有一定的差異，從病人的角度看，病人會(huì)產(chǎn)生親切和信任感，產(chǎn)生相互支持、相互依賴的情感，提高病人的生存質(zhì)量。 （一）家庭護(hù)理的內(nèi)容 1、從心理上給病人安慰，肝癌病人急躁易怒，家屬應(yīng)諒解忍讓。 2、居住環(huán)境保持清潔舒適，房間對流通風(fēng)。 3、基礎(chǔ)護(hù)理應(yīng)做到“六潔”（口腔、臉、頭發(fā)、手足皮膚、會(huì)陰、床單位清潔）、“五防”（防褥瘡、防直立性低血壓、防呼吸系統(tǒng)感染、防交叉感染、防泌尿系感染〕、“ 三無 ” （ 無糞、無墜床、無燙傷 ）、“ 一管理 ” （膳食管理） 。 4、用藥安全。遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥，做好藥品保管。 5、健康教育，指導(dǎo)病人自我護(hù)理，糾正不良的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，提高自我護(hù)理能力，避免有害的應(yīng)激源造成的不良影響，協(xié)助其維持心身平衡。 6、鼓勵(lì)患者參與正常人的生活，參加輕松的工作，適量的學(xué)習(xí)，在工作和學(xué)習(xí)中重新確立自己的生存價(jià)值。十一、肝癌病人的心理治療 （1）認(rèn)可心理：病人經(jīng)過一段時(shí)間后，開始接受肝癌心理治療，心清漸平穩(wěn)，愿意接受治療，并寄希望于治療。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)應(yīng)用“暗示”療法，宣傳治療的意義，排除對治療的不利因素，如社會(huì)因素、家庭因素等。（2）肝癌心理治療之懷疑心理：病人一旦得知自己得了肝癌，可能會(huì)坐立不安，多方求證，心情緊張，猜疑不定。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)言行謹(jǐn)慎，要探明病人的詢問的目的，進(jìn)行肝癌心理治療，科學(xué)而委婉地回答病人的所提問題，不可直言，減輕病人的受打擊的程度，以免患者對治療失去信心。（3）悲觀心理：病人證實(shí)自己患癌癥時(shí)，會(huì)產(chǎn)生悲觀、失望情緒，表現(xiàn)為失望多于期待，抑郁不樂，落落寡歡。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予關(guān)懷，說明疾病正在得到治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)心情舒暢有利于疾病預(yù)后。（4）恐懼心理：患者確切知道自己患有肝癌時(shí)，經(jīng)常表現(xiàn)為害怕、絕望，失去生存的希望，牽掛親人。護(hù)士應(yīng)同情病人，給予安慰，鼓勵(lì)病人積極接受治療，以免耽誤病情，并強(qiáng)調(diào)心理對病情的作用，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受治療。（5）失望或樂觀心理：在言語上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親切耐心，關(guān)懷和體諒，語氣溫和，交談時(shí)要認(rèn)真傾聽，不隨意打斷，并注意觀察病情，了解思想，接受合理建議。在交談過程中，要注意保護(hù)性語言，對病人的診斷、治療及預(yù)后，要嚴(yán)謹(jǐn)，要有科學(xué)依據(jù)，切不可主觀武斷，胡亂猜想。因?yàn)楦魅说捏w質(zhì)和各人的適應(yīng)程度不一樣，治療效果也不盡相同，有的患者病情得到控制，善于調(diào)適自己的心清，同時(shí)生活在和諧感情的環(huán)境中，病人長期處于一種樂觀狀態(tài)。有的逐漸惡化，治療反應(yīng)大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，體力難支，精神委靡，消極地等待死亡。醫(yī)務(wù)人員對消極的病人要分析原因，做好心理安慰，及時(shí)調(diào)整病人的心態(tài)，做好生活指導(dǎo)；對于樂觀的病人，要做好康復(fù)指導(dǎo)，留心觀察心理變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。另外，醫(yī)務(wù)人員也要有嫻熟的護(hù)理技術(shù)和良好的心理品質(zhì)，使病人感到心理滿足，情緒愉快。結(jié) 語綜上所述，肝癌是我國的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：①大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對較小，進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③僅部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；④手術(shù)后復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次，應(yīng)廣泛深入地開展多學(xué)科交流，為肝癌患者制定最佳的個(gè)體化治療方案，避免不恰當(dāng)或過度治療；再其次，應(yīng)把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。此外，專科醫(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時(shí)間限制，研討會(huì)對于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個(gè)體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。

Progress in Surgical Treatment of Primary Liver Cancer李洪光自1888年Langenbuch為肝臟腫瘤患者施行首例肝切除術(shù)后,肝臟外科至今已有一百多年歷史。我國的肝臟外科經(jīng)歷了20世紀(jì)50年代的大肝癌的規(guī)則性切除,60年代的肝移植,70年代的小肝癌的局部切除,80年代的復(fù)發(fā)肝癌的再切除和肝癌的二期切除,90年代確立的肝癌綜合治療以及21世紀(jì)的肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的防治研究階段。腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和以手術(shù)切除為主的綜合治療大大提高了肝癌患者的生存率,手術(shù)切除仍是獲得長期生存的最重要手段。隨著肝臟解剖學(xué)的發(fā)展、影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)中超聲的應(yīng)用、肝儲(chǔ)備功能評估方法的改進(jìn)、圍手術(shù)期處理的完善、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)器械的發(fā)展,使肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。近年來,微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)的興起以及肝移植特別是活體肝移植(LDLT)的蓬勃開展,對傳統(tǒng)的肝切除術(shù)造成巨大沖擊,也因此促使了肝切除術(shù)的不斷發(fā)展、豐富和完善。如何安全、徹底地切除肝臟病灶,同時(shí)保留充足的功能性肝組織,成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)[1,2]。1 手術(shù)適應(yīng)證的相對擴(kuò)大以往不可切除的肝癌,當(dāng)患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,肝功能正?；騼H有輕度損害,按肝功能分級屬Child-Pugh A級;或肝功能分級屬B級,但經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級、肝儲(chǔ)備功能基本在正常范圍及無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤,也可作姑息性肝切除。多中心臨床研究表明,減瘤手術(shù)不僅不會(huì)加劇肝癌的擴(kuò)散生長,而且有利于改善患者全身狀況,便于下一步序貫性綜合治療,可延長患者較高質(zhì)量的生存時(shí)間。姑息性肝切除適應(yīng)證主要包括:①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤,超越半肝范圍者,作多處局限性切除;或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi),影像學(xué)顯示無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達(dá)全肝的50%以上。②位于肝中央?yún)^(qū)(肝中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達(dá)全肝的50%以上。③肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除,應(yīng)作腫瘤切除,同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃;淋巴結(jié)難以清掃者,可術(shù)中行射頻消融、微波、冷凍或注射無水乙醇等,也可術(shù)后進(jìn)行放療。④周圍臟器(結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯,若原發(fā)性肝臟腫瘤可切除,應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除;遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移),可同時(shí)作原發(fā)性肝臟腫瘤切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。⑤原發(fā)性肝癌合并門靜脈主支和(或)主干癌栓,作姑息性肝切除,門靜脈切開取栓和插管術(shù),以后作門靜脈灌注化療和經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE);若作半肝切除,可開放門靜脈殘端取癌栓,不必經(jīng)切開門靜脈主干取癌栓;如癌栓位于二級以上門靜脈分支內(nèi),可在切除肝臟腫瘤的同時(shí)連同該門靜脈分支一并切除;合并腔靜脈癌栓時(shí),可在全肝血流阻斷下,切開腔靜脈取癌栓,并同時(shí)切除肝臟腫瘤。⑥原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓時(shí),這種患者有阻塞性黃疸,故不能完全根據(jù)肝功能分級,應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、白蛋白與球蛋白比值(A/G)、凝血酶原時(shí)間等。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管,癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支,適合作姑息性肝切除、膽總管切開取癌栓、T管引流術(shù),以后可作灌注化療;若癌栓位于二級以上小的肝管分支內(nèi),可在切除肝臟腫瘤的同時(shí)連同該肝管分支一并切除,不必經(jīng)切開膽總管取癌栓;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除,可在切開膽總管取癌栓術(shù)后,術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療。2 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)2.1 血流阻斷技術(shù)當(dāng)腫瘤巨大、位于肝臟中央或靠近下腔靜脈及肝靜脈時(shí),常規(guī)手術(shù)的主要危險(xiǎn)是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點(diǎn)是確切控制下腔靜脈的腹膜后分支,此時(shí)除了阻斷入肝血流,還需要同時(shí)阻斷出肝血流,使肝臟血管與體循環(huán)隔離。Huguet提出的全肝血流阻斷,即阻斷第一肝門的同時(shí)阻斷肝上、肝下下腔靜脈,阻斷了入肝和出肝的血流,因此,切肝手術(shù)野基本無血,又稱無血切肝術(shù)。其要點(diǎn)是:確切控制下腔靜脈的腹膜后分支如右腎上腺靜脈、膈靜脈及肝門部眾多細(xì)小側(cè)支血管,若控制不完全或第一肝門阻斷不完全,切肝出血量甚至較未行阻斷者更多。全肝血流阻斷時(shí)因阻斷前大量晶體溶液的輸入及阻斷肝上下腔靜脈時(shí)若不慎損傷右膈神經(jīng),可導(dǎo)致術(shù)后肺部的并發(fā)癥;另外,術(shù)中體循環(huán)的不穩(wěn)定及腎血流回流受阻還可引起腎功能障礙。阻斷肝十二指腸韌帶時(shí),應(yīng)注意有無異位左肝動(dòng)脈(來自胃左動(dòng)脈);肝下下腔靜脈應(yīng)在高位阻斷,即在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面阻斷;肝上上腔靜脈分離清楚,繞過一吊帶,當(dāng)有巨大腫瘤時(shí),顯露肝后下腔靜脈側(cè)壁往往較困難。在下腔靜脈上、下方鉗夾的兩把止血鉗至關(guān)重要,要求兩個(gè)鉗尖要對攏以將下腔靜脈血流隔離。全肝血流阻斷時(shí)限以30 min為宜,對于無肝硬變的患者,一次持續(xù)阻斷可達(dá)到90 min,若估計(jì)阻斷時(shí)間達(dá)到120 min時(shí),建議術(shù)中應(yīng)用UW肝保存液低溫灌注。Elias等[3]創(chuàng)造的保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷,只阻斷主肝靜脈而不阻斷下腔靜脈,具有可行性和安全性好的特點(diǎn),因?yàn)樗奢^好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;根據(jù)所切除腫瘤的位置可阻斷相應(yīng)的肝靜脈,從而可以部分阻斷肝血流;由于沒有阻斷腔靜脈,有利于行間歇性肝血流阻斷而不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。缺點(diǎn)是解剖難度較大,可能會(huì)在切肝前損傷肝靜脈或健側(cè)的肝靜脈,當(dāng)然這些缺點(diǎn)都可通過充分游離肝臟及肝靜脈和腔靜脈的良好暴露而避免。采用此法,必須對肝靜脈的解剖和肝臟的解剖非常熟悉,同時(shí)應(yīng)具有一整套熟練的肝臟游離方法,特別是肝短靜脈的離斷與處理方法[4]。總之,肝切除中采用何種血流阻斷方式,與患者一般情況、腫瘤位置與大小、是否累及下腔靜脈與肝靜脈、是否合并肝硬變以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣密切相關(guān)。絕大多數(shù)局限于半肝內(nèi)的腫瘤都可在半肝血流阻斷下切除;超過半肝的腫瘤或跨在兩半肝的腫瘤切除才用全肝血流阻斷方式;累及肝后下腔靜脈和(或)肝靜脈,或靠近第二、三肝門腫瘤的手術(shù)才用不阻斷下腔靜脈的全肝血流隔離法。2.2 Belghiti肝臟懸吊術(shù)2001年,法國學(xué)者Belghiti等[5]首先提出用肝臟懸吊技術(shù)(1iver-hanging maneuver)來幫助控制肝斷面深部的出血。該技術(shù)的要點(diǎn)是仔細(xì)分離第二肝門,充分顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈之間的肝上靜脈間陷窩,盡可能地向下游離肝上靜脈陷窩;向左上方牽開肝十二指腸韌帶,顯露肝下下腔靜脈,下腔靜脈正前方為無血管區(qū),寬10 mm,而其兩旁則存在多支肝短靜脈,沿其前壁正中小心切開臟層腹膜,用長血管鉗向肝上靜脈陷窩方向分離,或從肝上靜脈陷窩向下分離,形成肝后隧道,如肝后間隙隧道過長,可從右側(cè)將肝臟游離,離斷最下方數(shù)支進(jìn)入尾狀葉的肝短靜脈,縮短此隧道的距離;然后用止血鉗牽引8號導(dǎo)尿管穿過肝后隧道,環(huán)繞肝臟,備阻斷用。此懸吊法能有效阻斷左、右半肝之間的交通支,縮短切肝時(shí)間,預(yù)防大靜脈損傷,但未能明顯減少術(shù)中出血,原因是術(shù)中未阻斷回流的肝靜脈。若將肝靜脈阻斷與肝臟懸吊法聯(lián)合使用,能有效減少術(shù)中出血,縮短住院時(shí)間,術(shù)后肝功能恢復(fù)快。懸吊法和肝靜脈阻斷聯(lián)合使用,有以下優(yōu)點(diǎn):①由于切肝時(shí)已控制肝靜脈血流,使肝切除區(qū)域的門靜脈、肝動(dòng)脈及肝靜脈血流全部阻斷,能減少切肝時(shí)的出血量,尤其是減少肝靜脈返流創(chuàng)面出血;②可防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞;③避免下腔靜脈阻斷導(dǎo)致的全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂;④由于此法將肝臟同下腔靜脈分離,斷肝過程中不必?fù)?dān)心損傷下腔靜脈,使手術(shù)操作更快;⑤肝中靜脈主干能夠得到更好的顯露,可以緊貼肝中靜脈主干安全地完成半肝切除,不僅避免了肝中靜脈主干的損傷,而且保證了腫瘤切除的徹底性;⑥在繞肝帶的幫助下,不僅阻斷了左、右肝之間的交通血流,而且能保證斷肝能在最薄、最小的界面進(jìn)行,有效預(yù)防肝短靜脈損傷。該方法特別適合解剖性左、右半肝切除,但懸吊式半肝全血流阻斷在操作上有一定的難度,對腫塊侵犯第一、二肝門或嚴(yán)重的靜脈曲張者應(yīng)慎用該方法。2.3 前入路切肝術(shù)當(dāng)腫瘤巨大、緊密粘貼甚至侵犯膈肌或相鄰器官時(shí),或中央型肝臟腫瘤,腫瘤基底部緊貼或侵犯下腔靜脈及主肝靜脈、門靜脈及其主要分支,術(shù)野顯露極為困難,側(cè)支循環(huán)又極豐富,按常規(guī)方法切肝?？稍斐蓛疵偷囊灾掠诓荒芸刂频某鲅?強(qiáng)行分離緊密粘連或受侵器官,常難完整切除腫瘤,易致腫瘤組織殘留或脫落種植。一種先切斷肝臟,再分離粘連和切除受累相鄰器官和組織的手術(shù),稱為前入路肝切除術(shù),手術(shù)過程正好與常規(guī)肝切除術(shù)相反,又稱逆行肝切除術(shù)。肝臟解剖的發(fā)展和超聲刀等先進(jìn)手術(shù)器械的使用,為前入路肝切除術(shù)的安全提供了保證。前入路法的主要操作方法如下:①解剖第一肝門,沿肝門板和Glisson鞘間隙分離出左右肝蒂,選擇性放置阻斷帶,沿肝臟葉間裂或段間裂自肝膈面向下離斷肝實(shí)質(zhì)直至肝后下腔靜脈,所有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小血管和小膽管均予以結(jié)扎;如解剖肝蒂困難,可通過肝十二指腸韌帶放置阻斷帶;切肝過程可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。②需要切除的肝臟經(jīng)膈面向后分離至下腔靜脈前壁,最后切斷肝靜脈,待切除的肝葉完全沒有了血運(yùn),再分離、切斷肝臟周圍韌帶。前入路肝切除術(shù)的適應(yīng)證為:①肝臟腫瘤巨大或與膈肌廣泛粘連,顯露不良易致不能控制的大出血者;②肝臟腫瘤與鄰近器官如胃腸道、腎上腺、腎臟廣泛緊密粘連;③肝臟腫瘤覆蓋第一肝門并有粘連但未侵犯門靜脈與膽管主干;④累及下腔靜脈的中央型肝臟腫瘤;⑤特殊部位的肝臟腫瘤如尾狀葉。其主要優(yōu)點(diǎn)是:①肝切除過程中減少對腫瘤的擠壓翻轉(zhuǎn),減少腫瘤血行轉(zhuǎn)移及脫落種植轉(zhuǎn)移;②增加手術(shù)切除率,對于膈肌、胃腸道及其周圍組織廣泛浸潤粘連者可先切除腫瘤,再處理粘連和受侵器官;③減少術(shù)中引起大出血和空氣栓塞的機(jī)會(huì)及因旋轉(zhuǎn)肝臟引起的肝臟缺血;④對一些肝硬變患者可不阻斷出、入肝血流,最大限度地保護(hù)術(shù)后肝功能。實(shí)踐證明,該術(shù)式有其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,隨著手術(shù)者技術(shù)的完善和熟悉,前入路切肝術(shù)有著廣闊應(yīng)用前景。逆行切肝使得用常規(guī)方法不能切除的肝臟腫瘤獲得了手術(shù)切除機(jī)會(huì),使肝臟外科醫(yī)生切除難切性肝臟腫瘤,真正實(shí)現(xiàn)了肝臟外科手術(shù)無禁區(qū)。前入路切肝要求術(shù)者具有熟練的肝切除技術(shù),能較準(zhǔn)確地判斷肝內(nèi)大血管走向并有很好的耐心,方可能達(dá)良好的效果。2.4 肝斷面的處理肝切除斷面的形成基于肝切除時(shí)肝實(shí)質(zhì)離斷操作方法和肝實(shí)質(zhì)離斷平面的肝內(nèi)管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的處理方式。肝斷面處理不當(dāng)易導(dǎo)致切除術(shù)中、術(shù)后出血和漏膽。良好的肝切除斷面處理不但可迅速控制肝創(chuàng)面的出血和滲血,減少術(shù)中出血量,降低手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,而且可減少術(shù)后肝創(chuàng)面的滲血和滲液,肝斷面的出血、膽汁滲漏主要來源于離斷的肝內(nèi)管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。一般的鈍性器械分離法、鉗夾法、指捏法等操作手法對于徑小、壁薄的肝內(nèi)細(xì)小管道結(jié)構(gòu),難以達(dá)到清晰顯露和妥善處理。隨著外科手術(shù)器械的發(fā)展和LDLT手術(shù)的開展,一些精細(xì)的斷肝器械被應(yīng)用到常規(guī)肝切除術(shù),如:①超聲吸引器(CUSA),其基本原理是超聲頻率發(fā)生器使金屬刀發(fā)生機(jī)械振蕩,使組織內(nèi)的水分汽化,細(xì)胞崩解,組織被切或凝固,其優(yōu)越性主要在于同時(shí)完成切割和凝血,組織損傷小,極少有煙霧和焦痂,離斷肝實(shí)質(zhì)可使肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)骨骼化,再仔細(xì)處理管道。②水刀,通過其特有的壓力發(fā)生系統(tǒng)對水壓進(jìn)行精確控制,使水流通過高壓導(dǎo)管到達(dá)噴嘴,形成細(xì)小的高速水束使人體組織結(jié)構(gòu)發(fā)生膨脹,較軟的實(shí)質(zhì)性組織在較小的壓力下即可被分離,而血管、膽管、淋巴管、神經(jīng)等可以不受損傷地保留下來或另行處理,利用水刀可以對組織進(jìn)行精細(xì)的解剖和對一些管道的確切結(jié)扎,從而減少膽瘺等并發(fā)癥。③Tissuelink通過生理鹽水作為電子耦合媒介作用于肝組織,在離斷肝實(shí)質(zhì)的同時(shí)達(dá)到凝固止血效果。④Tepetes等[6]報(bào)道新近改良的組織凝集束切割器(Ligasure Atlas Device)可以同時(shí)切開肝組織和閉合肝斷面的小血管和膽管,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可以安全閉合6 mm以下的動(dòng)脈和12 mm以下的靜脈。精細(xì)的肝斷面處理,一般來說,對于肝實(shí)質(zhì)斷面上小于2 mm的門靜脈和肝靜脈可直接電凝離斷,直徑2 mm以上的管道結(jié)構(gòu)均在骨骼化顯露基礎(chǔ)上分離結(jié)扎再離斷,5 mm以上管道結(jié)構(gòu)殘端需要采用5-0或6-0 Prolene線妥善縫閉。肝斷面上的點(diǎn)狀出血或膽汁滲漏可采用細(xì)線縫扎或電凝燒灼,肝竇的滲漏采用氬氣噴凝,最后達(dá)到清晰、平整的肝切除斷面直接敞開,不需要任何組織或生物膠噴涂覆蓋。目前,國內(nèi)大的肝臟外科中心都已經(jīng)逐漸實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)肝切除”。3 微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)觀念是在達(dá)到根治性切除的同時(shí)最大限度地保存健康肝組織,并使其對機(jī)體的創(chuàng)傷降至最低,以往小肝癌的局部切除和大肝癌的降期后切除都是微創(chuàng)觀念的體現(xiàn),其核心是既消滅腫瘤又最大限度地保存機(jī)體。在傳統(tǒng)的肝臟外科,微創(chuàng)觀念則主要表現(xiàn)在如何減少術(shù)中失血和輸血,縮短肝門阻斷時(shí)間,減少對肝功能的損害,具體在技術(shù)上應(yīng)解決以下問題:如何準(zhǔn)確定位切除范圍,如何解決術(shù)中出血與阻斷入肝血流這對矛盾,如何掌握既快又精細(xì)的斷肝技術(shù),以及如何保護(hù)殘肝良好的入肝和出肝血流,最大限度保存殘肝量。目前主張應(yīng)用CUSA或水刀仔細(xì)施行斷肝,確切結(jié)扎、縫扎肝斷面脈管,盡量不阻斷肝血流,使斷肝對肝功能的影響降至最低。廣義的微創(chuàng)治療包括經(jīng)皮或術(shù)中射頻消融、微波治療、冷凍治療、經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射、激光消融等。若適應(yīng)證選擇得當(dāng),肝癌的局部治療療效可和手術(shù)媲美。狹義的微創(chuàng)外科主要指腹腔鏡下肝切除術(shù),腹腔鏡下肝癌切除具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢,而其在治療腫瘤的遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng),認(rèn)為主要與術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡下超聲腫瘤定位、未直接接觸腫瘤、操作輕柔、對腫瘤無明顯擠壓、無肝門阻斷所致的再灌注損傷、使用取物袋取出標(biāo)本等因素有關(guān)。腹腔鏡下肝切除不僅要求術(shù)者有熟練的切肝技術(shù),而且與腹腔鏡器械的發(fā)展密切相關(guān)。在病例選擇恰當(dāng)時(shí),腹腔鏡肝切除是安全、可行的,隨著肝臟外科和腹腔鏡外科技術(shù)的進(jìn)步及相應(yīng)手術(shù)器械的發(fā)展,腹腔鏡下肝切除是未來肝臟外科發(fā)展的趨勢[7]。4 肝移植的爭議和發(fā)展肝癌的外科治療中,肝移植術(shù)和肝切除術(shù)都是重要的治療手段,應(yīng)該說,肝移植是對肝功能失代償?shù)妮^早期肝癌及復(fù)發(fā)性肝癌外科治療的一種重要補(bǔ)充。肝癌發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)已失去根治性切除的機(jī)會(huì),原因多為肝臟代償功能差,腫瘤多發(fā)無法手術(shù)切除,而肝移植可將肝硬變、乙型肝炎、癌灶及癌前病變一并去除,不僅去除了“種子”,而且消除了“土壤”。對于具體的肝癌患者,究竟行肝切除還是肝移植,目前仍然是值得探討的問題。一般的共識是:肝功能良好代償?shù)目汕谐伟﹥A向于行肝切除術(shù);肝功能已經(jīng)失代償?shù)脑缙诟伟﹥A向于行肝移植術(shù)[8]。為肝癌患者施行肝移植術(shù),既要著眼于開拓肝癌治療的新途徑,又必須對患者預(yù)后、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭情況進(jìn)行合理而全面的考慮和衡量,對于LDLT,還必須考慮倫理學(xué)問題。肝癌肝移植的適應(yīng)證問題一直是爭論的熱點(diǎn)。1996年意大利的Mazzaferro等[5]提出Milan標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤5cm，多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，且最大直徑<3cm。Milan標(biāo)準(zhǔn)已成為國內(nèi)外較普遍接受的肝癌受體篩選標(biāo)準(zhǔn)。然而在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，部分患者會(huì)因此失去治療機(jī)會(huì)。2000年Marsh等[6]提出Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)不考慮腫瘤大小的限制，選擇受體根據(jù)血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)的不足之處是術(shù)前需要組織學(xué)檢查[7]，2001年Yao等[8]提出了UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm，多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，且最大直徑≤4.5cm，所有瘤體直徑之和≤8cm。UCSF標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝移植的適用證，使原來一些被Milan標(biāo)準(zhǔn)排除在外的肝癌患者能夠獲得肝移植機(jī)會(huì)。近期樊嘉等[9]提出上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤9cm，或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，每個(gè)腫瘤直徑均≤5cm,所有瘤體直徑之和≤9cm，無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。此標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了單個(gè)腫瘤直徑和腫瘤直徑總和，強(qiáng)調(diào)無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。療效與Milan標(biāo)準(zhǔn)相似[7]。Milan和UCSF標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬對腫瘤大小的限制,提出“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”,即單發(fā)腫瘤直徑≤9 cm,或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)且最大腫瘤直徑≤5 cm、全部腫瘤直徑總和≤9 cm,無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移,按照這一標(biāo)準(zhǔn)篩選肝癌肝移植病例,“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”與Milan標(biāo)準(zhǔn)、UCSF標(biāo)準(zhǔn)的3年總體生存率、無瘤生存率和復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9];最近,Mazzaferro等[10]在Milan標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)提出了“Up-To-Seven”標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)在不降低術(shù)后生存率及無瘤生存率的情況下,擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍,能使更多的肝癌患者從肝移植中受益。近年來,尸體供肝的相對缺乏和等待肝移植的受體的增加,LDLT在一定程度上拓展了供體的來源,但除了手術(shù)本身帶來的供、受體的風(fēng)險(xiǎn)外,還有兩個(gè)問題需要加以特別關(guān)注:一是手術(shù)指征,多數(shù)學(xué)者主張LDLT的指征應(yīng)與尸肝移植相同;二是時(shí)機(jī),由于受體為縮短等待供肝時(shí)間,會(huì)導(dǎo)致部分適合于全肝移植者轉(zhuǎn)而被行LDLT。由于目前缺乏LDLT對治療肝癌的確切療效,缺乏與其他治療方法如肝切除、全肝移植、微創(chuàng)治療等的療效比較,也由于肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,故對晚期肝癌行LDLT必須十分慎重。肝癌行肝切除術(shù)及肝移植都面臨最大的難題,即術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移涉及腫瘤本身的生物學(xué)特性、患者機(jī)體的免疫功能、手術(shù)操作的手法、圍手術(shù)期的處理、術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療等諸多問題,移植還面臨著機(jī)體免疫和抗排斥藥物的問題。臨床的療效依賴于轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)和臨床研究,一方面要加強(qiáng)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的分子生物學(xué)研究,同時(shí)也要在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下開展臨床隨機(jī)對照研究,以明確不同治療方法的確切效果。肝癌切除和肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的研究是目前研究的熱點(diǎn),在高通量的基因組蛋白組學(xué)基礎(chǔ)上,其分子機(jī)理將被逐漸闡明,目前最熱點(diǎn)的分子靶向治療或許是治愈肝癌的希望。5 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一、概述原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對癥治療，自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一） 高危人群的監(jiān)測篩查。我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期生存至關(guān)重要,因此,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是HCC相對特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。（二） 臨床表現(xiàn)。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個(gè)月, 其主要表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4）發(fā)熱。比較常見, 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細(xì)胞增多癥； 其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見。2.體征。在肝癌早期, 多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征, 僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大: 往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對早期診斷意義不大。（3）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。（4）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。3.浸潤和轉(zhuǎn)移。（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門靜脈高壓。（2）肝外轉(zhuǎn)移:①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。4.常見并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，F(xiàn)ARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。（4）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對半” 五項(xiàng)定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 陽性和/或丙肝抗體陽性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。對于AFP≥400μg/L超過1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對肝癌診斷的陽性率一般為60%－70％，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。3.影像學(xué)檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。對于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影（超聲造影CEUS）可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但是對于ICC患者可呈假陽性，應(yīng)該注意；而術(shù)中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。 （2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。 （3）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細(xì)胞特異性對比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評估。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；③較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。 （6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。4.肝穿刺活檢 。 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Core biopsy）或細(xì)針穿刺(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評估預(yù)后都非常重要，近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說明。 （1）國外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，應(yīng)對患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮， 肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽性顯像；②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見自占位周邊開始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(六) 病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測腫瘤對治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通常可有手術(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測結(jié)果，提供臨床參考（附件1）。三、肝癌的分類和分期（一） 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2005）。上皮性腫瘤良性 肝細(xì)胞腺瘤 8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級別高級別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度； 其優(yōu)點(diǎn)是對肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述, 最為規(guī)范，然而TNM分期在國際上被認(rèn)可程度卻較低，原因在于:①多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒有對肝功能進(jìn)行描述,而治療HCC時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷；②對于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前)一般 難以準(zhǔn)確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價(jià)。2.BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期別PS評分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目 腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒有門脈高壓A期：早期0單個(gè)3個(gè)以內(nèi)任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤何Child-Pugh A-BC期：進(jìn)展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來, 并且具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用; 但是, 亞洲(不包括日本和印尼)與西方國家的HCC具有高度異質(zhì)性,在病因?qū)W、分期、生物學(xué)惡性行為、診治（治療觀念和臨床實(shí)踐指南）以及預(yù)后等方面都存在明顯差異; 同時(shí), 我國有許多外科醫(yī)師認(rèn)為BCLC分期與治療策略對于手術(shù)指征控制過嚴(yán),不太適合中國的國情和臨床實(shí)際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評分。評價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝臟儲(chǔ)備功能評估。通常采用Child-Pugh分級（表2）和吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)等綜合評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評估患者肝臟對手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。對于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計(jì)算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評估肝切除術(shù)患者肝臟儲(chǔ)備功能的有效且簡便的方法,對預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。已有研究表明,采用CT掃描測定國人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2 肝功能Child-Pugh分級評分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長1-3秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦病（級）無1-23-4注：按積分法，5-6分為A級，7-9分B級，10-15分C級。ICG清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過清除曲線可測定肝血流量。四、外科治療肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則:①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級和ICG清除試驗(yàn)等綜合評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI去計(jì)算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因?yàn)閮H在患者一般情況好，且肝儲(chǔ)備功能滿意時(shí)才考慮肝切除手術(shù)，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)。肝功能（Child-Pugh）評分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評估門靜脈高壓程度。對于中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期HCC患者術(shù)后長期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。2.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3級。其中，Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌。Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)；（2）無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件, 即術(shù)前血清AFP增高者, 術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。3.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。 （1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級)，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。一般認(rèn)為ICG15＜14%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目< 3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；如有指征，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲(chǔ)備功能足夠，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。6.手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C級；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 表3 原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓n 門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü 癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓n 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等n 合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：n 基本要求同肝切除術(shù)n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：n 膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管ü 癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)n 有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療 （二）肝移植術(shù)。1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國對于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和 TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率< 10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質(zhì)疑。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年, 由美國Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：單個(gè)腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此, 近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美國Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長期生存，近年來，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來越多。但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。（4）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測患者預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋锌赡軙?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級)，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。但是，對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級)，是否進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價(jià)分析，制定手術(shù)方案。五、局部治療 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約20%的患者適合手術(shù)。因此, 需要積極采用非手術(shù)治療, 可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長。（一）局部消融治療。局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)；具有微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次施行的特點(diǎn)。而影像引導(dǎo)技術(shù)包括US、CT和MRI，而治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。1.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證: 通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級為Child-Pugh A或B級，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)，對于不能手術(shù)切除的直徑＞5ｃｍ的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴(yán)格掌握。（2）禁忌證：①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；②合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；④肝功能分級為Child-Pugh C級，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者；⑤治療前１個(gè)月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；⑧合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；⑩意識障礙或不能配合治療的患者。同時(shí)，第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶不應(yīng)視為絕對禁忌，有時(shí)仍可考慮采用局部消融治療控制局部病灶發(fā)展。2.常見消融手段的選擇和應(yīng)用。（1）射頻消融(adio frequency ablation，RFA)：是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對較低。對于小肝癌患者，RFA的遠(yuǎn)期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TAE/TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對3-5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。RFA治療的精髓是對腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查，超聲是引導(dǎo)RFA治療的首選方法。近年來，超聲造影技術(shù)（CEUS）發(fā)揮了重要作用；CEUS有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌、衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應(yīng)”），造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)。對于＞5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；易遺漏小衛(wèi)星灶，而造成復(fù)發(fā)率高；RFA難以控制轉(zhuǎn)移射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外，也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。（2）微波消融（Microwave ablation, MWA）：我國常用的熱消融方法,在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。（3）無水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)：適用于直徑≤3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對>3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA) 可能容易造成損傷； 此時(shí),可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。RFA與MWA都是通過熱效應(yīng)使得局部腫瘤組織細(xì)胞壞死。MWA導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對更大，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極治療，提高消融治療的療效。3.基本技術(shù)要求。（1）特別強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和細(xì)致負(fù)責(zé)，治療前，應(yīng)該全面而充分地評估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）和影像學(xué)檢查情況，根據(jù)腫瘤的大小、浸潤范圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。（2）強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，并監(jiān)控治療過程，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對>5cm 的病灶單純施行消融治療。對于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。（4）消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。對于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果。（5）評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，治療后１個(gè)月，復(fù)查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評價(jià)消融療效。療效可分為：①完全消融（complete response，CR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；②不完全消融（incomplete response，ICR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。（6）要有適宜的綜合治療方案和科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 4.消融治療與外科手術(shù)治療≤5cm肝癌的選擇。目前, 對于≤5cm的肝癌是首選外科手術(shù)還是經(jīng)皮消融治療，臨床上存在著爭議。數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究的結(jié)果顯示局部消融治療（主要是RFA與MWA）可以獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效；但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內(nèi)多病灶、微小灶及癌栓；而經(jīng)皮局部消融具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的特點(diǎn)。兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究已顯示消融治療與手術(shù)切除者的生存率并無明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的體質(zhì)和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，可以同時(shí)清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，外科治療仍是≤5 cm的肝癌治療首選，對于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，而局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于2-3 個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能進(jìn)行切除手術(shù)者，包括肝功能Child-Pugh B級或經(jīng)保肝治療后可達(dá)B級者，可以考慮局部消融治療。對于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可以優(yōu)先選擇；對于3-5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)和積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可以提高治療效果。一般認(rèn)為，局部消融后多數(shù)患者還需要采用綜合性輔助治療。目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)相比較的研究數(shù)據(jù)。對于體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考，不作推薦。（二）肝動(dòng)脈介入治療。1.基本原則。 （1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行； （2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證； （3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2.適用人群。（1）不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，肝動(dòng)脈介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對于可以手術(shù)切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除。介入治療的主要影響因素有：①血清AFP水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。3.適應(yīng)證。 （1）TACE的主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙,包括：①巨塊型肝癌：腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%；②多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤肝功能分級（Child-Pugh）A或B級，ECOG評分 0-2分；⑥肝腫瘤破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。（2）肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目；（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿；（5）肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。4.禁忌證。（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級）；（2）凝血功能嚴(yán)重減退,且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞,且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板<60×109/L。表4 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療n 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌n 肝功能較差或難以超選擇性插管者n 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療n 肝功能嚴(yán)重障礙者n 大量腹水者n 全身情況衰竭者n 白細(xì)胞和血小板顯著減少者肝動(dòng)脈栓塞n 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移n 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%n 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者n 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺n 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)n 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者n 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級n 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正n 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）n 感染，如肝膿腫n 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期n 全身情況衰竭者n 癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?.操作程序要點(diǎn)和分類?；静僮鳎焊蝿?dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。根據(jù)治療操作的不同，通常分為： （1）肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療，常用化療藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、羥基喜樹鹼（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等。（2）肝動(dòng)脈栓塞(TAE)：臨床上常用，應(yīng)盡可能采取超選擇插管，并且注意選擇合適的栓塞劑。一般采用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑，如明膠海棉、永久性顆粒和微球等。對于肝癌合并動(dòng)靜脈瘺者，應(yīng)該注意首先要有效地栓堵動(dòng)靜脈瘺，再進(jìn)行針對腫瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥和保證抗腫瘤TAE的效果；對于重度動(dòng)靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療。（3）肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE): 同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)和肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療，以提高療效。TACE作為一線非根治性治療,國內(nèi)臨床上最常用。TACE治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供的70%-75%來自門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占20%-25%。TACE能有效阻斷肝癌的動(dòng)脈供血，同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小，而對正常肝組織影響較小。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)業(yè)已表明TACE能有效控制肝癌生長，明顯延長患者生存期，使肝癌患者獲益，已成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。TACE前應(yīng)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等血管?；熕幬飸?yīng)適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。大多數(shù)HCC的95%以上血供來自肝動(dòng)脈，表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗、腫瘤血管豐富和腫瘤染色濃密。灌注化療后應(yīng)進(jìn)行栓塞。提倡將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管。栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5-20 ml，一般不＞30 ml。對于供血?jiǎng)用}明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑（如明膠海綿或微球）。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以使腫瘤去血管化。注意勿將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次TACE治療。影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況（大小、分級、病理類型、門靜脈癌栓以及動(dòng)靜脈瘺等）。此外，TACE治療本身有一定局限性，主要表現(xiàn)為：①由于栓塞不徹底和腫瘤側(cè)支血管建立等原因，TACE常難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死；②TACE治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）高表達(dá)。這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6. TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)。栓塞后綜合癥是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。一般來說，介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。7.隨訪和治療間隔。 一般建議第一次肝動(dòng)脈介入治療后4-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI等；至于后續(xù)復(fù)查則視患者的具體情況，可間隔1-3個(gè)月。介入治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，若介入術(shù)后4-6周時(shí)，影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時(shí)不再做介入治療。最初2-3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。如經(jīng)過數(shù)次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療等。六、放射治療放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療的效果較差，且對肝臟損傷較大，因此對HCC患者較少進(jìn)行放療。90年代中期之后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)發(fā)展迅速，包括三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）、調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）和立體定向放療（Stereotactic Radiotherapy,SBRT）等日益成熟和廣泛應(yīng)用，為采用放療手段治療肝癌提供了新的機(jī)會(huì)。國內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除的HCC的臨床實(shí)踐和研究，對于經(jīng)過選擇的HCC患者，放療后3年生存率可達(dá)25%-30%。一般認(rèn)為對于下述肝癌患者可考慮放療：腫瘤局限，因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除；或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu)，在技術(shù)上無法切除；或患者拒絕手術(shù)。另外, 對已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者有時(shí)可行姑息治療，以控制疼痛或緩解壓迫等。（一）肝癌的放療指征。1.主要適用于：①一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A級，單個(gè)病灶；②手術(shù)后有殘留病灶者；③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可以減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。2.作為肝癌的綜合治療的重要手段，放療的適應(yīng)證：①局限于肝內(nèi)HCC：放療聯(lián)合肝動(dòng)脈介入治療，可以顯著提高有效率和生存率；②HCC伴癌栓：放療可針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓），可以延長患者生存期C級；③HCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的HCC患者的生存期；④HCC腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期；⑤HCC骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期；⑥ICC：放療可延長切除術(shù)后切緣陽性和不能切除的ICC患者的生存期。上述對肝癌的放療，大多是屬于姑息性手段，療效較差，即使能延長生存期，也比較短,尚不能取代肝癌的傳統(tǒng)治療；但是針對上述臨床情況的其它療法，也未能顯示有更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，目前放療仍然是可供選擇的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉(zhuǎn)移病灶。（二）肝癌放療的技術(shù)。1.放療劑量的分割：已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究比較；但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因?yàn)槟[瘤的退縮較快，癥狀改善明顯。2.放射計(jì)劃。（1）放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術(shù); 如果達(dá)不到劑量學(xué)的要求，則用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時(shí)，或患者的肝硬化嚴(yán)重，不能耐受大劑量照射時(shí)。（2）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)，如主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器（active breath coordinator，ABC）以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動(dòng)，從而減少對正常肝臟的放射劑量。（3）靶區(qū)定位：建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤的范圍（GTV）。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加5 mm-10 mm, 計(jì)劃

原發(fā)性肝癌曾認(rèn)為是 "不治之癥"。上世紀(jì)70年代初期，由于開展人群血清AFP普查以及對高危人群進(jìn)行定期隨訪初篩檢查，小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷相應(yīng)增加，為小肝癌手術(shù)切除奠定了基礎(chǔ)，從此使 "不治之癥"轉(zhuǎn)變?yōu)?可治之癥"。即使是過去認(rèn)為“絕無生機(jī)”的中、晚期大肝癌，目前由于新的治療方法的不斷開發(fā)，以及新舊方法的聯(lián)合應(yīng)用，由單一的治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療模式，也使一些不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢远角谐妮^小肝癌，從而又給這些“絕無生機(jī)”的患者帶來了令人鼓舞的"生機(jī)"。原發(fā)性肝癌治療方法學(xué)的轉(zhuǎn)變，大大改善了其預(yù)后，茲將有關(guān)治療分別介紹如下。1.手術(shù)切除 手術(shù)切除主要用于早期斷的小肝癌。小肝癌診斷一經(jīng)確立，盡早施行手術(shù)切除。上海中山醫(yī)院比較了小肝癌與大肝癌的手術(shù)切除率、手術(shù)死亡率與術(shù)后5年生存率，結(jié)果分別為85.9%與18.7%、1.3%與9.7%、69.4%（≤3cm者為87.5%，3-5cm者為65.8%）與15.9%。由此可見，小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，是手術(shù)切除治療的關(guān)鍵。手術(shù)切除后，有相當(dāng)多的病例可望治愈，這是其他任何治療措施所不能比擬的。對手術(shù)切除后的小肝癌，應(yīng)每2-3個(gè)月隨訪一次（B超與AFP），這樣可早期發(fā)現(xiàn)與診斷亞臨床肝癌切除后的復(fù)發(fā)。小肝癌伴有嚴(yán)重肝硬化或與肝門相連而難以切除時(shí)，剛采取非手術(shù)切除治療法。的一葉或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。2.肝動(dòng)脈栓塞 應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（transhepatic artery embolization；TAE）治療不能手術(shù)切除的肝癌，是目前非手術(shù)治療的首選方法。一般超選擇性地將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或腫瘤供血分支，然后經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑。由于癌組織血液供應(yīng)主要來自肝動(dòng)脈，因此肝動(dòng)脈栓塞后，使癌組織缺血壞死，從而延緩癌細(xì)胞的生長和延長肝癌病人的生存時(shí)間。單純TAE治療盡管取得了一定療效，但還存在一些問題，如肝動(dòng)脈栓塞后不久可再通，或癌腫可形成新的供血血管，故TAE需反復(fù)多次進(jìn)行，才能收到較好效果。TAE治療后常見的反應(yīng)有惡心、嘔吐、（右）上腹痛、發(fā)熱、血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素輕度升高等，稱為栓塞后綜合征，不需特殊處理，多在數(shù)天或1~2周內(nèi)消失。但TAE治療偶可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如栓塞劑返流引起急性壞疽性膽囊炎、胰腺炎、上消化道出血等。并失代償期肝硬化患者作TAE治療，有可能引起嚴(yán)重黃疸或進(jìn)展至肝衰竭。3.TAE+灌注 目前單用TAE者較少，多并用經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物的聯(lián)合治療。用于灌注的化療藥物有絲裂霉素、氟尿嘧啶、阿霉素、順氯氨鉑等?；熕幬飳δ[瘤的作用與其濃度有密切關(guān)系，采取一次沖擊注射法（30-40min內(nèi)注完），對于不能應(yīng)用TAE的病例（如門脈主干阻塞），可使病情暫時(shí)好轉(zhuǎn)或緩解，并可能使門脈再通，作為TAE治療的前驅(qū)療法。原則上，可切除的肝癌術(shù)前不作放射介入治療。4.化學(xué)栓塞 應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行TAE是一種機(jī)械性栓塞。主要使癌組織缺血壞死，產(chǎn)生一定的治療效果。另有作者在機(jī)械栓塞的基礎(chǔ)上，發(fā)展了另一種栓塞治療法，即化學(xué)栓塞（chemoembolization）?；瘜W(xué)栓塞制劑為含有絲裂霉素的微膠囊（microcapsule）。微膠囊的核心部分為絲裂霉素，外殼為乙烯纖維素或小牛血清白蛋白。微膠囊的平均直徑為225μm，較明膠海綿能栓塞更小的肝動(dòng)脈分支。絲裂霉素從微膠囊中緩慢釋放，作用于癌組織，起較持久的局部化療作用，絲裂霉素至全身血循環(huán)的濃度較經(jīng)肝動(dòng)脈灌注者為低，全身反應(yīng)輕，患者耐受性好，亦可反復(fù)使用。有人用此法治療不能手術(shù)切除的肝癌20例，在可測量腫塊大小的16例中，腫塊縮?。?0%者6例（38%），縮小25%-50%者3例（19%），治療后3、6、12個(gè)月的生存率分別為75%、65%及24%。故此法對不能手術(shù)的肝癌有一定的效果。5.放射治療 一般而言，肝癌細(xì)胞對放射治療的效應(yīng)比對化學(xué)藥物敏感。隨著腫瘤放射物理學(xué)和放射生物學(xué)的發(fā)展，放射治療設(shè)備、方法和技術(shù)的改進(jìn)，目前已成為肝癌綜合治療的常用方法之一。由于肝癌患者大部分均合并肝硬化，故宜避免使用大面積的高劑量照射，目前一般給低于正常肝耐受量的劑量，一般每次量為1.5Gy，每天1次，每周5天。放射治療的適應(yīng)范圍:①腫瘤相對局限而不能手術(shù)者；②無嚴(yán)重肝硬化、黃疸、腹水者；③無肝外轉(zhuǎn)移者；④一般情況尚好，估計(jì)能耐受放射治療者。6.經(jīng)皮藥物注射治療 瘤內(nèi)藥物注射治療是利用藥物的毒性作用，直接作用于腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。常用的注射藥物包括酒精、乙酸、熱鹽水、化療藥物、放射核素及某些中藥等。無水酒精瘤內(nèi)注射（percutaneous ethanol injection，PEI）治療肝癌，在上世紀(jì)80年代已較普遍開展，其治療效果亦已基本肯定。本法治療的適應(yīng)證是直徑小于3cm的小肝癌。因腫瘤部位特殊，或嚴(yán)重肝硬化或因高齡伴其他臟器病變、或切除后復(fù)發(fā)、肝功能有明顯損害不宜作肝切除者，凡此均可采用無水酒精瘤內(nèi)注射治療。但對有中等量以上的腹水、重度黃疸、出血傾向、病變范圍廣泛、結(jié)節(jié)超過5個(gè)以上或呈彌漫性者，或已有肝內(nèi)（門靜脈癌栓）外轉(zhuǎn)移灶、全身情況較差及酒精過敏者，均不宜采用本法治療。無水酒精注射途徑一般在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注入瘤內(nèi)。對于大于2cm的癌結(jié)節(jié)，可用單點(diǎn)注射；大于3cm的癌瘤，可采用周邊封鎖注射法，即先針刺至包膜下，注入酒精，形成環(huán)狀凝固，封鎖小血管，在刺入結(jié)節(jié)內(nèi)部緩慢加壓注入酒精。注入量隨腫瘤大小而定，一般每次2-6ml，也有用至每次10-20ml者（>3cm腫瘤）。每周1-2次，或每隔4-10天1次，根據(jù)病人耐受情況及反應(yīng)而定，一個(gè)療程4-6次。其副反應(yīng)為一過性發(fā)熱、腹部疼痛或不適。有學(xué)者將本法與栓塞化療并用，以提高療效。7.物理療法 包括冷凍、激光、微波和射頻治療。適應(yīng)證主要是:①病人一般狀況較好，無明顯心、腎、肺等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害；②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級或B級；③單個(gè)腫瘤，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)，腫瘤直徑小于5cm；④肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除者。這些技術(shù)可以在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行治療，也可在手術(shù)中應(yīng)用。將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理，不僅可以消滅創(chuàng)面處殘存的癌細(xì)胞，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用，增加了手術(shù)的安全性。8.綜合治療 目前肝癌尚缺乏“特異治療”方法。近20年來，雖然發(fā)展了許多新療法，如冷凍、激光、栓塞、分段外放療、內(nèi)放療、生物導(dǎo)向和免疫治療等，但所有這些療法都是姑息性的，無論手術(shù)治療或非手術(shù)治療，其中均各有優(yōu)缺點(diǎn)，它們之間有互補(bǔ)作用。所以，HCC治療的進(jìn)展，除開發(fā)某些新療法外，更重要的是綜合治療，即由單一的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合治療的多種治療模式，二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)。手術(shù)與非手術(shù)可采取綜合治療，如插管+結(jié)扎，再加外放療或內(nèi)放療，也可進(jìn)行手術(shù)的綜合治療，如結(jié)扎+冷凍或激光，以及非手術(shù)的綜合治療，如栓塞+局部化療+外放療，或外放療+混合疫苗等等。實(shí)踐證明，根據(jù)具體病情或?qū)嶋H情況，采用合理恰當(dāng)?shù)木C合治療，不僅可延長患者的生命，而且能使大肝癌縮小而得以施行二步切除，并有潛在根治的可能性。

<1 > 病人的選擇1 一般選擇患者無其他有效的治療手段，無肝移植絕對禁忌癥，主觀上接受肝移植且能配合術(shù)后治療，客觀上具備肝移植手術(shù)產(chǎn)生的治療費(fèi)用。2 入組標(biāo)準(zhǔn)肝移植術(shù)是符合移植標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者的最佳治療手段之一。首先，手術(shù)移除了腫瘤本身及其在肝內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶。其次，它也從根本上治愈了肝硬化這一導(dǎo)致肝臟失代償和肝癌切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的潛在病因。第三，肝移植使得整個(gè)病變肝臟能夠用于病理學(xué)檢查，而這能提供更加精確的肝癌病理分期。利用世界上廣泛采取的Milan標(biāo)準(zhǔn)(1)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)(2)（University College of San Francisco）,肝移植治療肝癌可取得較好的療效。多中心研究報(bào)道肝移植治療HCC的5年生存率至少是70%，而肝硬化肝癌患者的手術(shù)切除5年生存率大約只有26%。無血管浸潤，單發(fā)，腫瘤直徑小于5cm且分化較好的肝癌患者實(shí)行肝移植術(shù)后具有較高生存率。更有研究報(bào)道單個(gè)腫瘤直徑小于6.5cm、不多于3個(gè)病灶（最大者直徑小于4.5cm）以及所有腫瘤結(jié)節(jié)之和小于8cm的HCC患者肝移植治療1年和5年后的生存率是90%和72%。但西方(3)一些早期研究結(jié)果顯示進(jìn)展/晚期肝癌的肝移植效果不佳，腫瘤血管浸潤被認(rèn)為是最重要的預(yù)后不佳預(yù)測因子，然而目前還沒有能準(zhǔn)確顯示肝癌血管浸潤的影像技術(shù)。因此肝移植術(shù)前評估依然需要考慮腫瘤的數(shù)目和大小，有證據(jù)顯示它們和肝癌血管浸潤呈正相關(guān)。放寬HCC患者的肝移植標(biāo)準(zhǔn)正在嘗試之中，一些移植中心通過區(qū)域治療手段來使“腫瘤降級”進(jìn)而使患者獲得移植機(jī)會(huì)，但這種處理會(huì)否導(dǎo)致移植后腫瘤復(fù)發(fā)尚存爭議。一項(xiàng)研究報(bào)道30例HCC患者通過這種處理有21個(gè)（70%）病人可以成功“降級”進(jìn)入U(xiǎn)CSF標(biāo)準(zhǔn)，16人(53%)接受肝移植治療后16個(gè)月(中位平均數(shù))沒有出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)(4)。區(qū)域治療后的供肝等待時(shí)間是移植后腫瘤復(fù)發(fā)的最好預(yù)測因子，故臨床上要盡量縮短這種病人的等待時(shí)間以減少腫瘤復(fù)發(fā)。盡管如此，由于供體缺乏使得不是每個(gè)HCC患者都能獲得肝移植機(jī)會(huì)，術(shù)者仍需要嚴(yán)格把握受體標(biāo)準(zhǔn)。即便肝癌患者肝移植適應(yīng)癥可放寬，供體和臨床數(shù)據(jù)的缺乏又使得新標(biāo)準(zhǔn)制定成為一個(gè)爭議話題。適應(yīng)癥拓寬的一個(gè)可能結(jié)果就是進(jìn)展期肝癌患者可能會(huì)中途退出治療而使得患者的術(shù)后生存率降低。使用新輔助療法如PEI、RF、TACE或能控制肝癌進(jìn)展以避免肝癌患者在等待供肝的過程中失去移植機(jī)會(huì)，實(shí)際上，大約有50%的HCC患者等待超過一年后失去移植機(jī)會(huì)。許多移植中心已經(jīng)把增加供體來源和控制肝癌進(jìn)展作為首要任務(wù)。美國網(wǎng)上器官共享系統(tǒng)可使一些肝癌患者避免中途退出而及時(shí)獲得移植。Mazzaferr及其同事建立了一個(gè)新的預(yù)后評估系統(tǒng)“up-to-seven”并借此拓寬Milan標(biāo)準(zhǔn)來選擇哪些具有較大移植后生存幾率的肝癌患者(所謂的“up-to-seven”是腫瘤的最大直徑（cm）加上腫瘤的數(shù)目的和最大是7),滿足條件的患者如沒有微管浸潤則5年生存率為71.2%接近Milan標(biāo)準(zhǔn)。綜上，最終的治療抉擇不應(yīng)拘泥于教科書而應(yīng)該對每一個(gè)病例進(jìn)行具體分析并綜合移植人員的經(jīng)驗(yàn)。附：肝移植的國外國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌是最多見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，是早期肝臟移植的主要適應(yīng)癥。目前國外通行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)分別有Milan標(biāo)準(zhǔn)、UCSF標(biāo)準(zhǔn)、Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)等，其中Milan標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用較為廣泛，它認(rèn)為肝癌病人腫瘤直徑超過5cm就不能進(jìn)行手術(shù)：單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm;多發(fā)腫瘤少于3個(gè),最大直徑≤3 cm。我國“復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定肝癌病人的肝移植標(biāo)準(zhǔn)為：單發(fā)腫瘤直徑≤9厘米，或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，且最大直徑≤5厘米，全部腫瘤直徑總和≤9厘米，無大血管轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移?！昂贾輼?biāo)準(zhǔn)”則認(rèn)為，肝癌移植受者應(yīng)符合以下條件：累計(jì)腫瘤直徑≤8厘米，或累計(jì)腫瘤直徑＞8厘米，但術(shù)前血清甲肝蛋白≤400ng/ml且腫瘤組織學(xué)分級為高或中分化。相比較Milan和Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)，我國肝移植標(biāo)準(zhǔn)顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)癥范圍。<2> 肝移植禁忌癥及術(shù)前評估為達(dá)到增加患者生活質(zhì)量和生存機(jī)會(huì)的目標(biāo)，肝移植候選人必須是疾病嚴(yán)重到非移植治療不可才行，如果不是的話他們有可能不能耐受手術(shù)且移植本身也會(huì)增加患者死亡機(jī)會(huì)。所有的移植候選者都必須經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)療評估來排除哪些沒必要行移植的病人。外科技術(shù)進(jìn)步以及移植相關(guān)護(hù)理的改善使得肝移植的適應(yīng)癥增多而絕對和相對禁忌癥減少(表一)。幾乎所有移植中心都有自己的排除標(biāo)準(zhǔn)或禁忌癥，它們可被分為心理社會(huì)、醫(yī)學(xué)以及技術(shù)性等標(biāo)準(zhǔn)。肝移植的絕對禁忌癥精神性藥物濫用社會(huì)幫助不足，嚴(yán)重心理障礙，精神狀態(tài)不好或潛在的會(huì)嚴(yán)重影響圍移植和移植后的治療不穩(wěn)定，正在活動(dòng)的心肺疾病 有癥狀的缺血性心臟病 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓活動(dòng)的且不能治愈的肝外惡性疾病 非肝臟的惡性腫瘤 HCC肝周侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移活動(dòng)的不能控制的膿毒血癥HIV活動(dòng)期、AIDS來源的疾病以及HIV對高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療無效解剖變異或大量血栓形成使移植無法進(jìn)行數(shù)據(jù)來源于：Everson GT, Membreno FE. Liver transplantation: indication, contraindications and results. In: Rod_es J, Benhamou JP, Blei A, et al, editors. Textbook of hepatology: from basic science to clinical practice. 3rd edition. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. p. 1984–95.Psychosocial肝移植要求所有候選者能夠適應(yīng)移植后的醫(yī)療護(hù)理并擁有足夠的家庭社會(huì)幫助，如此能增加移植的成功率，病人如不滿足上述條件就不能等待肝移植。正在使用酒精和精神性藥物包括吸煙被認(rèn)為是肝移植的絕對禁忌癥10。病人曾有成癮行為必須接受精神心理輔導(dǎo)，且能證明至少3至6個(gè)月不接觸酒精、違禁藥品以及某些醫(yī)療中心所要求的煙草。大多數(shù)移植中心對病人進(jìn)行隨機(jī)血清和尿液藥物抽查以確保他們能遵醫(yī)囑，病人常被告知如重新接觸酒精等可能會(huì)失去移植候選資格。年齡 Age移植對患者年齡無特殊要求，只要認(rèn)為他們能夠耐受。但絕大多數(shù)移植中心一般不會(huì)為年齡大于65歲的患者進(jìn)行移植，因有證據(jù)顯示該年齡組（>65歲）的術(shù)后生存率低于<65歲組。心血管疾病 Cardiovascular disease美國的大多數(shù)移植候選病人都有心血管疾病歷史，故其產(chǎn)生的問題日益增多。2.5%-27%的移植候選患者都有潛在的冠脈疾病CAD?；颊呷缬谢顒?dòng)CAD、嚴(yán)重的收縮期功能障礙、晚期心肌病、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓以及嚴(yán)重瓣膜性心臟病不能接受肝移植。高?；颊呷缒挲g大于50歲、正在吸煙以及罹患糖尿病需根據(jù)移植中心具體要求來進(jìn)行細(xì)致的心血管評分。肺疾病 Pulmonary disease肝移植的絕對肺相關(guān)禁忌癥包括嚴(yán)重的或需要吸氧的慢性阻塞性肺疾病、晚期肺纖維化以及存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓力大于或等于50mmHg）。哮喘、肝性胸水以及肺部感染等移植前可以控制的疾病可認(rèn)為是移植的相對禁忌癥1。同樣，活動(dòng)的肺結(jié)核患者移植前和移植后一年都需要接受抗結(jié)核治療。肝硬化患者容易高發(fā)兩個(gè)特定的肺病變：肝肺綜合癥HPS和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。HPS三聯(lián)征包括終末期肝病、動(dòng)脈脫氧以及彌散性肺血管擴(kuò)張，它出現(xiàn)于1%-2%的肝硬化患者，但近年HPS在特定情況下可被認(rèn)為是肝移植的適應(yīng)癥；嚴(yán)重缺氧的患者圍手術(shù)期死亡率明顯升高。美國肝臟病研究聯(lián)合會(huì)(AASLD)的最新指南推薦罹患嚴(yán)重HPS的肝硬化患者需要盡快接受醫(yī)療處理和移植評估以改善他們的預(yù)后10。晚期肝硬化患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率為2%-4%，不嚴(yán)重者是可以接受移植的。近年來新的用藥方式（口服、吸入以及注射）可用以降低肺壓力并為肝移植提供一個(gè)“手術(shù)窗口期”。盡管這樣，無法控制的嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是移植的絕對禁忌癥。腎臟疾病 Kidney disease急慢性腎臟疾病并不是肝移植的絕對禁忌但卻是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因子。之前有腎臟疾病的患者手術(shù)后透析率升高且長期生存率下降。患者如同時(shí)罹患慢性腎臟疾病和終末期肝疾病可考慮行肝腎聯(lián)合移植。肝腎綜合癥（HRS），尤其是快速進(jìn)展型（I 型），是晚期肝硬化腹水患者特異性的，其移植后預(yù)后不佳。對這些病人行肝移植能逆轉(zhuǎn)腎衰竭和改善生存，故目前推薦及時(shí)行對癥治療和肝移植評估。血管活性物質(zhì)如特利加壓素可減少患者因HRS而早期透析和移植后死亡。肥胖 Obesity等待移植的病人常常體重超標(biāo)或肥胖，而在美國這個(gè)趨勢會(huì)更加顯著。然而，肝移植受者如BMI指數(shù)>35kg/m2其5年生存率明顯低于非肥胖者，這在BMI指數(shù)>40kg/m2的患者中更加顯著，因?yàn)樗麄兊囊黄谝浦哺嗡ソ邘茁噬咔倚g(shù)后30天、1年和2年生存率降低72。基于此，AASLD指南推薦病態(tài)肥胖為肝移植的一個(gè)絕對禁忌癥。糖尿病 Diabetes mellitus大約15%的等待移植病人患有糖尿病，移植前病人需得到充分的代謝控制且無糖尿病的并存病。最近的研究結(jié)果顯示，糖尿病受者的1和5年術(shù)后生存率明顯差于非糖尿病者（67.5%vs90%,61%vs77%），受者的死亡多與CAD、腦血管疾病和膿毒癥有關(guān)。感染性疾病 Infectious disease活動(dòng)性肺炎和不能控制的敗血癥是肝移植的絕對禁忌癥，其他感染如菌血癥，骨髓炎，真菌感染，膿胞瘡都應(yīng)在術(shù)前得到良好控制。值得注意的是，自發(fā)性腹膜炎病人在移植前需接受至少48小時(shí)抗菌治療，并確保感染在移植前得到根治。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的問世在很大程度上改變了HIV感染和獲得性免疫缺陷綜合癥的自然進(jìn)程，HIV患者的生命因此延長但也出現(xiàn)了一系列與之前不同的并存病。近年來，慢性HCV和肝硬化成為這類患者的主要致死原因。基于此，美國和歐洲的一些移植中心嘗試為一些HIV患者行肝移植，患者的短期和中期手術(shù)結(jié)果和非HIV患者類似。盡管這樣，美國絕大多數(shù)移植中心仍把HIV感染認(rèn)為是絕對禁忌癥。惡性腫瘤 Malignancies活動(dòng)性的肝外惡性腫瘤（非黑色素性皮膚癌和特定的轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除外）仍然是移植的絕對禁忌癥。一般來說，移植后的病人因接受免疫抑制治療常會(huì)面臨腫瘤復(fù)發(fā)。并存血液或固體腫瘤的患者無明確移植指南，但一般認(rèn)為至少移植前2年患者應(yīng)該被治愈。對于黑色素瘤、乳腺癌和結(jié)腸癌來說，至少應(yīng)在移植前5年治愈。外科技術(shù)改良以及影像技術(shù)進(jìn)步使得移植的外科或技術(shù)性絕對禁忌癥減少。門靜脈血栓形成雖不是絕對禁忌癥，但它仍會(huì)造成移植后供肝功能不良和圍手術(shù)期患者死亡，尤其是門靜脈系統(tǒng)完全閉塞或萎縮。作為移植前評估的一部分，所有病人都需要經(jīng)過CT或MRI檢查明確門靜脈系統(tǒng)情況以及肝動(dòng)脈有無妨礙血管吻合的解剖變異。<3>最佳移植時(shí)機(jī)患者一旦發(fā)生肝硬化（不管什么原因），就會(huì)發(fā)生肝功失代償如肝性腦病、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、HRS和HCC并因此成為肝移植對象，它是目前唯一能延長患者生命的治療措施否則病人的預(yù)后會(huì)很差?；颊咭坏┌l(fā)生上述并發(fā)癥其死亡幾率就會(huì)明顯高于沒有發(fā)生并發(fā)癥的肝硬化患者。因絕大多數(shù)肝硬化病人都是在社區(qū)醫(yī)院治療，醫(yī)務(wù)人員必須清楚肝移植的常見并發(fā)癥并知道在最佳時(shí)機(jī)將患者轉(zhuǎn)至移植中心。一般來說宜早不宜遲，因這樣移植中心可有充足時(shí)間來評估患者是否能接受移植治療并可更好地治療肝硬化并發(fā)癥。移植中心和內(nèi)科醫(yī)生需要協(xié)同起來改善患者在移植前后治療情況。一般認(rèn)為，患者在所有治療方案無效如不行移植生存機(jī)會(huì)將變差的時(shí)候應(yīng)該進(jìn)入移植中心等待移植。美國和歐洲肝移植會(huì)議專家一致推薦指南已經(jīng)出版，它為內(nèi)科醫(yī)生治療移植病人提供了臨床指導(dǎo)。美國的AASLD聯(lián)合會(huì)認(rèn)為，當(dāng)肝硬化患者的Child-Turcotte-Pugh評分大于或等于7或終末期肝病Model for End-stage Liver Disease (MELD)評分大于等于10或發(fā)生了第一個(gè)主要并發(fā)癥（腹水、靜脈曲張破裂出血或肝性腦病）時(shí)應(yīng)該進(jìn)入移植中心。同樣，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的特定情況如患者發(fā)生早期HCC或PBC以及生活質(zhì)量受到明顯影響時(shí)患者也應(yīng)該進(jìn)入移植中心(5)。Child-Turcotte-Pugh評分指標(biāo)1分2分3分肝性腦病無1-2級3到4級肝性腹水無少量大量膽紅素（mg/dl）1-22-3>3原發(fā)性膽汁性肝硬變(PBC)1-44-10>10白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8凝血酶原（延長秒數(shù)）1-44-6>6或INR<1.71.7-2.3>2.3Class A(5-6分)；Class B（7-9分）；Class C（≥10分）

局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)；具有微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次施行的特點(diǎn)。而影像引導(dǎo)技術(shù)包括US、CT和MRI，而治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。1.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證:通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級為Child-PughA或B級，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)，對于不能手術(shù)切除的直徑＞5ｃｍ的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴(yán)格掌握。（2）禁忌證：①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；②合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；④肝功能分級為Child-PughC級，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者；⑤治療前１個(gè)月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；⑧合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；⑩意識障礙或不能配合治療的患者。同時(shí)，第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶不應(yīng)視為絕對禁忌，有時(shí)仍可考慮采用局部消融治療控制局部病灶發(fā)展。2.常見消融手段的選擇和應(yīng)用。（1）射頻消融(adiofrequencyablation，RFA)：是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對較低。對于小肝癌患者，RFA的遠(yuǎn)期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TAE/TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對3-5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。RFA治療的精髓是對腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查，超聲是引導(dǎo)RFA治療的首選方法。近年來，超聲造影技術(shù)（CEUS）發(fā)揮了重要作用；CEUS有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌、衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應(yīng)”），造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)。對于＞5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；易遺漏小衛(wèi)星灶，而造成復(fù)發(fā)率高；RFA難以控制轉(zhuǎn)移射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外，也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。（2）微波消融（Microwaveablation,MWA）：我國常用的熱消融方法,在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。（3）無水乙醇注射(ercutaneousethanolinjection,PEI)：適用于直徑≤3cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對>3cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA)可能容易造成損傷；此時(shí),可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。RFA與MWA都是通過熱效應(yīng)使得局部腫瘤組織細(xì)胞壞死。MWA導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對更大，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極治療，提高消融治療的療效。3.基本技術(shù)要求。（1）特別強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和細(xì)致負(fù)責(zé)，治療前，應(yīng)該全面而充分地評估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）和影像學(xué)檢查情況，根據(jù)腫瘤的大小、浸潤范圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。（2）強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，并監(jiān)控治療過程，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。對于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。（4）消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。對于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果。（5）評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，治療后１個(gè)月，復(fù)查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評價(jià)消融療效。療效可分為：①完全消融（completeresponse，CR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；②不完全消融（incompleteresponse，ICR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。（6）要有適宜的綜合治療方案和科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。4.消融治療與外科手術(shù)治療≤5cm肝癌的選擇。目前,對于≤5cm的肝癌是首選外科手術(shù)還是經(jīng)皮消融治療，臨床上存在著爭議。數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究的結(jié)果顯示局部消融治療（主要是RFA與MWA）可以獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效；但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內(nèi)多病灶、微小灶及癌栓；而經(jīng)皮局部消融具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的特點(diǎn)。兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究已顯示消融治療與手術(shù)切除者的生存率并無明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的體質(zhì)和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，可以同時(shí)清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，外科治療仍是≤5cm的肝癌治療首選，對于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5cm肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，而局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能進(jìn)行切除手術(shù)者，包括肝功能Child-PughB級或經(jīng)保肝治療后可達(dá)B級者，可以考慮局部消融治療。對于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可以優(yōu)先選擇；對于3-5cm的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)和積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可以提高治療效果。一般認(rèn)為，局部消融后多數(shù)患者還需要采用綜合性輔助治療。目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)相比較的研究數(shù)據(jù)。對于體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考，不作推薦。

肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則:①徹底性,最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性,最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級和ICG清除試驗(yàn)等綜合評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI去計(jì)算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因?yàn)閮H在患者一般情況好，且肝儲(chǔ)備功能滿意時(shí)才考慮肝切除手術(shù)，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)。肝功能（Child-Pugh）評分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評估門靜脈高壓程度。對于中晚期HCC，一般Child-Pugh為A級、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全。可手術(shù)切除的中晚期HCC患者術(shù)后長期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。2.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為3級。其中，Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見腫瘤,切緣無殘癌。Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加4項(xiàng)條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)；（2）無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件,即術(shù)前血清AFP增高者,術(shù)后2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。3.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。（1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-PughA級)，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。一般認(rèn)為ICG15＜14%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目<3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBVDNA和/或HCVRNA)檢查；如有指征，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲(chǔ)備功能足夠，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。6.手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-PughC級；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。表3原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓n門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命ü估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓n如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除n如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等n合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：n基本要求同肝切除術(shù)n這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：n膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管ü癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支ü估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除n如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌n有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)n有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌n有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療（二）肝移植術(shù)。1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國對于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率<10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質(zhì)疑。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年,由美國Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：單個(gè)腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此,近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM:2000年，美國Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長期生存，近年來，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來越多。但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。（4）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測患者預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-PughC級)，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。但是，對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-PughA級)，是否進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價(jià)分析，制定手術(shù)方案。