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劉玉金主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 腫瘤二科 原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的癌癥，治療首選手術(shù)。然而，多數(shù)患者就診時已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術(shù)治療。以索拉非尼為代表的分子靶向藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了新選擇。目前我國在肝癌診治方面仍缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)，由全國多學(xué)科專家共同參與編寫的《原發(fā)性肝癌規(guī)范 化診治專家共識》應(yīng)運(yùn)而生。我們將分次介紹共識，同時邀請部分執(zhí)筆者對共識進(jìn)行解讀。1 前言原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌在我國高發(fā)，目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國 人民健康和生命。為了推動我國臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級別證據(jù)，制訂符合我國國情 的肝癌臨床實(shí)踐指南，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同發(fā) 起，組織多學(xué)科專家參與，制訂了本《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開了三次專家共識研討會。會議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域的60多位著名專家出席會議。會上，專家們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前肝癌的國際指南與共識，討論了肝癌的診斷、手術(shù)治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消 融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問題。各位專家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 的原則，與國際上的診治理念接軌，特別是針對我國肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。會后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見，反復(fù)多次修改，最終形成了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。2 對國際肝細(xì)胞癌診療指南與共識的評價由于肝癌中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌（HCC），臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此對于肝癌規(guī)范化診治需要多學(xué)科專家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肝癌臨床實(shí)踐指南；②美國肝病研究學(xué)會（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國胃腸病學(xué)會（BSG）治療指南；④美國外科學(xué)院（ACS）制定的共識。肝細(xì)胞癌的分期對于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。NCCN 采用的TNM分期方式在國際上最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低，原因在于：①對于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確 判斷；②治療HCC非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。肝細(xì)胞癌的監(jiān)測和篩查上述四項國際指南都十分強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項。對 于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進(jìn)行一次檢查。對AFP>400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如 AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個月，需要 時進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動脈碘油造影檢查。肝細(xì)胞癌的診斷HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物AFP檢測、影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、MRI和DSA等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對于有肝硬化的患者，首先應(yīng)確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開始診斷流程；而對于非肝硬化患者，則以AFP水平來引導(dǎo)診斷的流程。在國際上,目前應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm，對腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。肝細(xì)胞癌的治療ACS 的共識指出，HCC的治療目標(biāo)包括：①治愈，②局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備，③局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方 法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法 （包括參加臨床研究）。NCCN強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時俱進(jìn)，其2008版治療指南已引入了近兩年來肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。參與執(zhí)筆 楊秉輝、叢文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國 、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍等整理 葉勝龍、秦叔逵審閱 吳孟超、湯釗猷、孫燕、管忠震3原發(fā)性肝癌的診斷肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)70～80年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP）、實(shí)時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng) 用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。就早期診斷而言，對于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對下列危險人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群 在35～40歲后，每6個月應(yīng)定期進(jìn)行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀 察，力爭早期作出診斷。肝癌的實(shí)驗室診斷方法目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP為主，應(yīng)高度重視：1. 在我國，60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L；2. 目前還沒有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；3. AFP檢測較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。肝癌的影像學(xué)診斷方法近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。超聲檢查超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實(shí)時超聲造影對于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價值，而術(shù)中超聲直接在 開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗、手法和細(xì) 致程度的影響。多層螺旋CTCT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT 有以下方面的優(yōu)勢：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈 是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的 輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是CT動態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油栓塞3～4周后進(jìn)行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。磁共振成像（MRI）MRI具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，而且無輻射影響，因此MRI是繼CT之后的又一高效而無創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對于肝癌患者肝動脈化療栓塞 （TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價值，對肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為 CT檢查的重要補(bǔ)充。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）-CTPET-CT是將PET與CT融為一 體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以了 解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。選擇性肝動脈造影選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，同時進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。肝細(xì)胞癌“五大型六亞型”：1. 彌漫型，小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝；2. 巨塊型，瘤體直徑大于10 cm；3. 塊狀型，瘤體直徑在5～10 cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；4. 結(jié)節(jié)型，瘤體直徑在3～5 cm之間，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量和形態(tài)，又可分為單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型；5. 小癌型：瘤體直徑小于3 cm。dmondson-Steiner分級法：Ⅰ級：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；Ⅱ級：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深；Ⅲ級：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見；Ⅳ級：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。 （注：圖片由第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科 叢文銘 提供）肝癌的病理診斷病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢，預(yù)后較好。鑒于HCC與ICC在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下：1. HCC以梁索狀排列多見，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，如常見的假腺管結(jié)構(gòu) 等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（Hep Par1）示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽性，CD34示微血管彌漫陽性。2. HCC大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細(xì)胞分化程度可參考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦納（Steiner）四級分級法。3. ICC以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示細(xì)胞質(zhì)陽性。4. ICC的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型和結(jié)節(jié)浸潤型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。5. 混合性肝癌為在一個肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類型之間。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。病理診斷報告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測結(jié)果，以供臨床參考。4原發(fā)性肝癌的外科治療原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：①徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大 限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和 （或）磁共振成像（MRI）計算余肝體積。肝切除術(shù)肝切除的方法分類肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過2個；②無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無肝 內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽性者術(shù)后隨訪2個月內(nèi)血清AFP降至正常。肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。中華外科學(xué)會肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級），或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤?？尚懈涡愿吻谐木植坎∽冺殱M足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞 的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個，且局 限在肝臟的一段或一葉內(nèi)?？尚泄孟⑿愿吻谐木植坎∽冺毞舷铝袟l件：①3～5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切 除；②腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性 增大達(dá)全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情 況均有其對應(yīng)手術(shù)治療的適應(yīng)證（表1）。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動脈結(jié)扎和（或）肝動脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑 切除不徹底，那么術(shù)后采用肝動脈化療栓塞（TACE）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時采取補(bǔ)救措施。此 外，術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。表1 肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝移植術(shù)肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和 TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤 的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標(biāo)準(zhǔn)。肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝 功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯 著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價分析，制定手術(shù)方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn) 行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。5原發(fā)性肝癌的介入治療適用人群1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者；2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。適應(yīng)證和禁忌證肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證（表1）；化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。表1 肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動脈化療● 失去手術(shù)機(jī)會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌● 肝功能較差或難以采用超選擇插管● 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療● 肝功能嚴(yán)重障礙● 大量腹水● 全身情況衰竭● 白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動脈栓塞● 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移● 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%● 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)● 控制疼痛，出血及動靜脈瘺● 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)● 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)● 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級● 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正● 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）● 感染，如肝膿腫● 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期● 全身情況衰竭● 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ┎僮鞒绦蚝鸵c(diǎn)1. 肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。3. 肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤 不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強(qiáng)掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次 進(jìn)行介入治療。肝動脈化療栓塞（TACE） 為主的“個體化”方案1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。2. 肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用 TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。4. TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊瑧?yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。6 原發(fā)性肝癌的消融治療概述消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用方面已取得國際共識[參見《放射學(xué)》雜志（Radiology 2005, 235:728-739）]。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 對于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個以內(nèi)），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對于無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟辉附邮苁中g(shù)治療的 小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。禁忌證 ①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??；⑨頑固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質(zhì)?；炯夹g(shù)要求1. 強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。2. 消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。3. 評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個月左右，采用對比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供（即表現(xiàn)為無增強(qiáng)）。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。4. 治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。[注：本共識由中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組共同制訂。]常見消融手段的選擇和應(yīng)用射頻消融（RFA） RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項隨機(jī)對照臨床試驗顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適 用于位于影像盲區(qū)的肝癌。微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。無水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治 療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU） 與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過超聲探 測腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU 還不能作為PLC的單獨(dú)治療模式，可以考慮在TACE后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問題目前，對于5cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭議。已有數(shù)項臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融（主要是射頻和微波）治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效。但是兩者相比，外科 手術(shù)切除的優(yōu)勢是經(jīng)驗豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時間短。就治療效果而言，有兩項隨機(jī)對照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)更具優(yōu)勢。在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果 患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對于同時滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5cm的肝癌，在有條件時還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對于3~5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝 移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對于大肝癌（＞5cm）是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥， 還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提高消融的療效。射頻消融RFA術(shù)前對比增強(qiáng)CT示2.0 cm×2.0 cm肝細(xì)胞癌RFA術(shù)后30分鐘對比增強(qiáng)CT動脈相示低衰減的卵圓形消融帶（射頻消融技術(shù)成功的標(biāo)志）微波消融WA術(shù)前對比增強(qiáng)CT示肝左葉4.3 cm×5.1 cm肝細(xì)胞癌MWA術(shù)后1個月對比增強(qiáng)CT示5.7 cm×6.8 cm凝固灶酒精消融酒精消融術(shù)前對比增強(qiáng)CT示肝細(xì)胞癌酒精消融術(shù)后對比增強(qiáng)CT示大部分腫瘤無明顯增強(qiáng)，提示已阻斷血供7原發(fā)性肝癌的放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者較少 接受放療。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新 的機(jī)會。目前，采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率已 達(dá)25%~30%。肝癌的放療指征⒈ 瘤局限、因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖位置，在技術(shù)上無法切除，或患者 拒絕手術(shù)。患者一般情況好，如KPS（生活質(zhì)量評分）≥70分。⒉術(shù)后有殘留病灶。⒊需要進(jìn)行局部腫瘤處理，否則會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓進(jìn)行放療。對膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。⒋對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量。肝癌放療的技術(shù)放療劑量的分割已有的臨床經(jīng)驗表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50~62Gy，對腫瘤有明顯的抑制作用，正常肝臟的耐受性也較好。如果采用4~8Gy/次的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者將在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床研究來證明。放射計劃⒈放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量更小。因此一般首選3DCRT技術(shù)，如 果達(dá)不到劑量學(xué)要求，再用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝組織受到較大劑量照射或因肝硬化嚴(yán)重而不能耐受大劑量照射的患者。⒉呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)如主動呼吸控制調(diào)節(jié)器（ABC），以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。⒊靶區(qū)定位：為了提高肝癌大體腫瘤范圍（GTV）勾畫的準(zhǔn)確性，建議CT采用動脈相，因為肝癌絕大多數(shù)屬于動脈供血；但是當(dāng)確定靜脈癌栓時，必須采用靜脈相，動脈相可作為參考，因為有些癌栓也有動脈血供。在磁共振成像（MRI）上勾畫時，建議肝內(nèi)病灶用T2相；同時建議使用CT和MRI圖像的融合技術(shù)，以提高GTV勾畫的精確性。結(jié)合介入栓塞化療（TACE）后的碘油沉積圖像可以確定腫瘤靶區(qū)。在實(shí)際工作中，確定肝癌的GTV時要留有充分的余地，因為許多 患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不十分清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4mm；計劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)5~10 mm（根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴(kuò)10~15mm。當(dāng)然，如果肝臟的放射劑量超過了耐受范圍，為了使放療能夠進(jìn)行，可以考慮減少外擴(kuò)的距離。PTV在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來確定。目前，有一些單位在放療前先進(jìn)行2個療程TACE，間隔3~6周后，再進(jìn)行評估以決定是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：①TACE過程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定；③有利于完成放療計劃實(shí)施前的驗證。放射治療的并發(fā)癥PLC放射治療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）及放療后期（4個月內(nèi)）的肝損傷。急性毒副作用放療期間主要的毒副作用包括：⒈厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；⒉急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升；⒊骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者或伴脾功能亢進(jìn)的患者。放射后期損傷主要的放射后期損傷是放射誘導(dǎo)的肝病（RILD）。它的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⒈接受過肝臟大劑量放療；⒉在放療結(jié)束后發(fā)生；⒊臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴堿性磷酸酶（AKP）升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常 值的5倍以上；非典型RILD僅有肝功能受損，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；⒋能排除肝腫瘤發(fā)展、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動造成的臨床癥狀和肝功能損害。對 RILD的治療是對癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑，同時給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引 起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最關(guān)鍵措施是在設(shè)計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量嚴(yán)格限制在能耐受的范圍內(nèi)。根據(jù)我國的資料，肝臟的耐受 劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級患者可能是23Gy，Child-Pugh B級患者可能是6Gy，該結(jié)論來自于大分割的放療，即每次4~6Gy，每周照射3次，總劑量50Gy左右。對容易發(fā)生RILD的患者，如原有的肝臟功能差（Child-Pugh B級）、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時間短于1個月的患者，更應(yīng)該小心對待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損 傷≥RTOG Ⅱ級的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率高達(dá)60%。因此，對這類患者應(yīng)停止放療，以免發(fā)生治療后RILD。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后 期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。小結(jié)在PLC的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況。● 局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級；● 肝細(xì)胞癌伴癌栓：針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓）所進(jìn)行的放療，可以延長患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級；● 肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級；● 肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期；● 肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期；● 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉(zhuǎn)移病灶。8 生物治療與分子靶向治療國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治 療、干細(xì)胞治療等多個方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗提示，生物治療可提 高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā) 率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué) 者的多數(shù)報告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷 性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國食品與藥品監(jiān) 督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)碘（131I）-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有 關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗，其中樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作 研究證據(jù)。由于生物治療開展隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向 治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：①抗表皮生長因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單 抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可 通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治 療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國FDA和我國SFDA也已相繼批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期 HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。舒尼替尼也已開展Ⅲ 期臨床研究，有望成為下一個肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案臨床試驗也在進(jìn)行中。總之，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢；循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。9 中醫(yī)藥治療在機(jī)體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點(diǎn)辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學(xué)者收集全 國100多種治療肝癌的單方和驗方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個案報告，方法流派過多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼 顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來說，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者 腫瘤縮小或帶瘤較長期生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長生存期。我國SFDA已批準(zhǔn)并在國家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究，值得期待。10 系統(tǒng)化療早在20世紀(jì)50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較 低（一般<10%），可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，未改善生存時間，因此多年來停滯不前，迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)化療藥物或方案。近年來，新一代細(xì)胞毒藥物（如 奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）的相繼問世，使胃腸癌化療有了長足進(jìn)步，顯著改善了患者預(yù)后，也推動了對肝癌化療的研究。目前認(rèn)為，對于沒有禁忌證的晚期肝癌患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于最佳支持治療，仍不失為一種可選擇的療法，其主要適應(yīng)證包括：①合并肝外轉(zhuǎn)移晚期患者；②雖為局部病 變，但不適合手術(shù)和肝動脈化療栓塞（TACE）者；③合并門靜脈主干癌栓者。上述新一代細(xì)胞毒藥物的臨床研究和探索應(yīng)用，使肝癌不適合系統(tǒng)化療的傳統(tǒng)觀念 受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。一些小樣本研究和臨床觀察提示，該療法可提高客觀有效率，控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長生存期，但迫切需要大規(guī)模隨機(jī)對照多中心臨床 研究的證明，如奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療的國際Ⅲ期臨床試驗正在進(jìn)行中。由于我國PLC較常見，大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進(jìn)展迅速，確診 時往往已達(dá)晚期，不能接受手術(shù)切除或TACE治療的患者較多，生存期較短，預(yù)后極差，因此有必要積極探尋高效、低毒的新的系統(tǒng)化療方案及其與分子靶向藥物 聯(lián)合應(yīng)用的合理方案。11 結(jié) 語綜上所述，肝癌是我國的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：①大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對較小，進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③僅部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；④手術(shù)后 復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝 癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次，應(yīng)廣泛深入地開展多學(xué)科交流，為肝癌患者制定最佳的個體化治 療方案，避免不恰當(dāng)或過度治療；再其次，應(yīng)把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗相結(jié)合。此外，?？漆t(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時間限制，研討會對于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒 及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。在對肝癌診療的實(shí)踐經(jīng)驗和臨床研究進(jìn)行認(rèn)真討論后,本共識由若干專家執(zhí)筆寫作，雖經(jīng)反復(fù)修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補(bǔ)充，動態(tài)完善。更有必要在上述多學(xué)科專家共識的基礎(chǔ) 上，積極借鑒國際指南和國內(nèi)外的最新進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出符合我國國情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為我國人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。2011年03月02日
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王維民主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 胃腸外科 原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤以肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma）最為多見，此外，還有來自膽管上皮的膽管細(xì)胞癌（cholangio carcinoma），二者發(fā)病率之比約為12～20∶1。其發(fā)病與肝炎病毒、肝硬化及飲食中黃曲霉素有關(guān)。原發(fā)性肝癌的大體病理可分為三型:結(jié)節(jié)型最多見，多數(shù)伴有重度肝硬變;其次為巨塊型，多為單發(fā);彌漫型者最少見，預(yù)后最差。肝細(xì)胞癌有侵入血管生長的趨勢，尤其是門靜脈，其次為肝靜脈。近年有“纖維板層肝細(xì)胞癌”（fibrolamellar HCC）的報告，生長較緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，適于手術(shù)治療，預(yù)后較好?！驹\斷】原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，肝腫大，肝區(qū)疼痛及乏力腹脹等消化系癥狀與肝硬化及肝炎無顯著區(qū)別。一旦典型癥狀出現(xiàn)又往往失去治療機(jī)會。通常，出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥、血糖異常、乳腺發(fā)育、高血鈣等癌旁綜合征表現(xiàn)時提示可能肝癌的發(fā)生。此外，肝病癥狀明顯加重，肝功能明顯變壞時，也要警惕肝癌的發(fā)生。對有肝病病史，不明原因的消瘦及肝區(qū)疼痛應(yīng)行下列檢查。（一）甲胎蛋白（AFP）測定60%～80%的肝細(xì)胞癌為陽性。若能排除生殖腺胚胎性腫瘤，活動性肝病及妊娠，AFP定量測定>500ng/ml持續(xù)一個月以上即可診斷為肝癌。小肝癌時，甲胎蛋白陽性率不足20%。（二）血清酶學(xué)檢查肝癌病人中50%α-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，乳酸脫氫酶同功酶（LDH 5）高于正常，堿性磷酸酶也升高。（三）B型超聲檢查可顯示病變部位、大小、與膽道及血管的關(guān)系及有無瘤栓存在，可檢出直徑<1.0cm或更小的病變，其診斷正確率可達(dá)到85%。彩色B超可清晰地顯示腫瘤的血流量及血流動向，對鑒別肝癌與血管瘤頗有幫助。（四）肝癌的CT平掃為低密度團(tuán)塊，增強(qiáng)掃描動脈相可見明顯增強(qiáng)影像，但因時相短暫顯像不典型而致鑒別困難時，加用肝動脈造影的碘油CT或結(jié)合磁共振顯像（MRI）可提高診斷正確率至90%以上。【鑒別診斷】下列疾病應(yīng)與原發(fā)性肝癌鑒別:（一）肝硬化結(jié)節(jié)AFP也可輕度升高，影像學(xué)檢查也難以分辨時應(yīng)對AFP作動態(tài)觀察，必要時行碘油CT或在B超引導(dǎo)下行細(xì)針針吸活檢以確定診斷。（二）繼發(fā)性肝癌血清AFP多為陰性，來源于胃腸道的轉(zhuǎn)移癌血清CEA水平多顯著升高。應(yīng)注意全面檢查肺、乳腺及泌尿生殖系統(tǒng)尋找原發(fā)灶。（三）血管瘤病人可無任何癥狀，主要由于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變與肝癌酷似，必要時行選擇性肝動脈造影進(jìn)行鑒別?！局委煛扛伟┑闹委熞酝饪剖中g(shù)為第一選擇。對不能一期手術(shù)切除的較大腫瘤，可以采用介入治療，待腫瘤縮小后，實(shí)施二期切除。對于復(fù)發(fā)的肝癌，只要條件允許，有切除的機(jī)會時還應(yīng)再次手術(shù)。手術(shù)切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、浸潤范圍、門靜脈及屬支內(nèi)有無癌栓、肝硬化程度及肝功能狀況而定，既考慮腫瘤的根治原則，又要考慮肝切除后的肝臟代償能力，非規(guī)則性肝切除術(shù)呈增多的趨勢。近年來，肝切除術(shù)中新技術(shù)的應(yīng)用為肝癌外科治療拓寬了途徑，其中射頻治療、液氮冷凍治療、微波治療等都是肝癌治療的進(jìn)展。酒精注射治療是一種簡便易行的肝癌治療的可靠方法，正確操作可以達(dá)到滿意的效果，應(yīng)該予以重視。對于不能手術(shù)切除的大肝癌，采用介入治療是首選。2009年02月21日3976
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張徽聲主任醫(yī)師 黃山市人民醫(yī)院 腫瘤科 原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變，是人類最常見的惡性腫瘤之一。我國肝癌中，肝細(xì)胞癌（HCC）約占80%～90%，其次為膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞膽管細(xì)胞混合癌。臨床見肝區(qū)疼痛，上腹部腫塊，進(jìn)行性消瘦等。起源于肝臟其他細(xì)胞成分的惡性腫瘤罕見。診斷要點(diǎn)病人出現(xiàn)肝區(qū)隱痛、食欲不振、疲乏無力、消瘦等，并逐漸加重，或伴有腹脹、腹瀉、發(fā)熱等，若同時有肝硬變體征及乙肝或丙肝血清標(biāo)志物陽性者應(yīng)考慮到肝癌的可能。如再捫及腫大的肝臟或堅硬的癌結(jié)節(jié)，肝癌血清標(biāo)志物、B超及CT等影像學(xué)檢查提示肝癌征象，則診斷大致成立。這時應(yīng)結(jié)合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1999年國內(nèi)通過的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一、病理診斷1．肝組織學(xué)檢查正實(shí)為原發(fā)性肝癌者。2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。二、臨床診斷1．AFP≥400ug/L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及有堅硬腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有明確肝癌特征的肝占位性病變。2．AFP≤400ug/L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查，具有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)記物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ、α-L-巖藻糖苷酶）陽性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征占位性病變者。3．有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。一、手術(shù)治療-強(qiáng)調(diào)期診斷和治療 外科手術(shù)切除目前仍是治療肝癌的首選方法。近年來由于診斷水平提高，手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，肝癌手術(shù)適應(yīng)證也有所擴(kuò)展，既往認(rèn)為不能手術(shù)的病人，現(xiàn)在已可以為他們施行高難度的手術(shù)，延長了他們的生存期。手術(shù)切除主要用于早期診斷的小肝癌。小肝癌一經(jīng)確診，應(yīng)于盡快施行手術(shù)切除。中華外科學(xué)會肝臟外科學(xué)組認(rèn)為，手術(shù)切除的指征包括：①患者一般情況好，無明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變。②肝功能正常，或僅有輕度損害，肝功能分級屬Ⅰ級；或肝功能分級屬Ⅱ級，經(jīng)短期保肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級。③肝功能儲備在正常范圍之內(nèi)。 ④無廣泛肝外轉(zhuǎn)移。 下列情況可作根治性切除：①單發(fā)的微小腫瘤（直徑≤2 cm）。②單發(fā)的小肝癌（直徑2～5 cm）。③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌（直徑5～10 cm）或巨大肝癌（直徑＞10 cm），表面光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織小于30%。④多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個肝段內(nèi)，肝的一葉或半肝內(nèi)影像學(xué)顯示物流肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。二、原位肝移植治療肝移植適用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化的患者，最近的資料提示其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肝切除術(shù)，但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為禁忌。2005年美國肝病學(xué)會發(fā)表的肝移植及原發(fā)性肝細(xì)胞癌兩個臨床指南，均推薦如果肝細(xì)胞癌患者肝移植需符合下列條件（米蘭標(biāo)準(zhǔn)）：①單個腫瘤，直徑＜5 cm；或3個以內(nèi)的腫瘤，最大者直徑＜3 cm。②影像學(xué)上無肝內(nèi)血管浸潤。③無門脈癌栓。④無肝外轉(zhuǎn)移。三、非手術(shù)治療1 化學(xué)治療與藥物治療 肝癌的化學(xué)藥物治療開始于50年代末，至今仍無太大進(jìn)展。目前認(rèn)為只有少數(shù)化療藥物，如阿霉素（ADM) 、順鉑（DDP) 、喃氟啶等對肝癌有一定效果，其它化療藥物均屬無效?？偨Y(jié)臨床眾多研究報道發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療；改變給藥途徑與方法，可使肝癌的治療效果進(jìn)一步提高。 近年發(fā)現(xiàn)砒霜提取物三氧化二砷（亞砷酸注射液）靜脈滴注及口服沙利度胺（反應(yīng)停）對不能手術(shù)及介入化療的肝癌病人有一定療效，有望控制腫瘤發(fā)展、延長患者生存期。2.肝動脈栓塞化療 適應(yīng)癥：①不宜或不愿手術(shù)切除的各期肝癌；②肝癌瘤體較大，可于術(shù)前行化療栓塞以使瘤體縮小、血供減少，便于手術(shù)的順利進(jìn)行，也可減少術(shù)中播散和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；③為不宜手術(shù)的病人創(chuàng)造二期切除的可能；④非根治性肝癌術(shù)后的補(bǔ)充治療；⑤作為多中心生長的小肝癌切除前的輔助治療，可使手術(shù)更徹底。用于化療栓塞的藥物有5-氟脲嘧啶、絲裂霉素、順氯氨鉑、阿霉素等。3.經(jīng)皮藥物注射治療 瘤內(nèi)局部藥物注射是利用藥物的毒性作用，直接使腫瘤細(xì)胞變性壞死。常用的藥物有無水乙醇、乙酸、熱鹽水、化療藥物、放射核素及某些中藥等。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射術(shù)（PEI）已普遍開展，治療效果已基本肯定。 適應(yīng)證：直徑＜5 cm的小肝癌。因腫瘤部位特殊、嚴(yán)重肝硬化或因高齡伴其他臟器病變或切除后復(fù)發(fā)、肝功能有明顯損害不宜作肝切除者。啶、絲裂霉素、順氯氨鉑、阿霉素等。4.物理療法 （1）射頻熱凝固治療：射頻熱凝固是世界公認(rèn)的安全、有效、先進(jìn)的治療肝癌的方法之一。其原理是采用單極或多極射頻探針，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺，把探針定位于腫瘤組織，形成局部高溫，癌細(xì)胞產(chǎn)生脫水固化壞死。其優(yōu)點(diǎn)是不需剖腹手術(shù)，創(chuàng)傷??；治療過程時間較短，相對較安全；見效快；可多次進(jìn)行；治療后痛苦小，恢復(fù)快，無需輸血。但這種方法不能替代手術(shù)和目前其他輔助治療方法，主要是由于射頻治療后仍可能殘留部分腫瘤。 射頻熱凝固治療的適應(yīng)證主要為無法手術(shù)切除的小肝癌，包括孤立轉(zhuǎn)移性小肝癌、術(shù)后復(fù)發(fā)性小肝癌、單發(fā)灶直徑＜5 cm或3～4個多發(fā)灶直徑＜3 cm的肝癌。對于直徑＞5 cm而又無法切除的孤立大肝癌，射頻治療與治療性栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用會延緩腫瘤的發(fā)展。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用射頻治療的單個腫塊直徑不宜超過5 cm。另外，年齡較大者，有嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重糖尿病的患者，不愿做手術(shù)的患者，肝臟上有多個病灶、不能耐受化療放療的患者，都可以進(jìn)行“多彈頭”射頻治療。對有大量腹水、嚴(yán)重黃疸、出凝血障礙的患者不宜應(yīng)用此方法。（2）氦氖冷凍治療 冷凍治療可以經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)皮進(jìn)行，術(shù)中或經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行是這種治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，經(jīng)皮冷凍技術(shù)仍處于研究階段。 低溫對正常組織和腫瘤組織均有破壞，冷凍治療通過不同的物理和化學(xué)機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞死亡。冷凍術(shù)前多通過影像學(xué)檢查確定肝臟腫瘤的部位、范圍以及和周圍組織的關(guān)系。于術(shù)中將冷凍棒插入肝臟腫瘤，由中心到周邊逐漸降溫并結(jié)冰，致腫瘤細(xì)胞死亡。臨床多選擇肝臟腫瘤占全肝小于40％，且肝功能處于代償期的肝細(xì)胞肝癌。（3）微波固化治療：微波固化治療主要利用微波熱效應(yīng)，在超聲引導(dǎo)下將微波天線插入肝組織，短時間內(nèi)產(chǎn)生65～100℃高溫，使腫瘤細(xì)胞凝固壞死。一般的微波天線為絕緣型，能加熱凝固較大范圍的腫瘤組織。 微波固化治療適應(yīng)證與射頻治療相似，適用于不能切除的、多發(fā)的肝癌病灶及肝功能差者。其治療原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌一樣有效，尤其對直徑＜3 cm的瘤體療效可靠，對3.5～5 cm的瘤體仍具有大部分或完全熱毀損的作用。 5生物治療生物治療的實(shí)驗研究進(jìn)展較快。傳統(tǒng)的免疫、細(xì)胞因子、腫瘤疫苗、單克隆抗體、誘導(dǎo)分化以及現(xiàn)代的基因治療等均屬于生物治療。生物治療用于肝癌目前尚無突破性進(jìn)展，有的還在實(shí)驗階段。但作為其他治療的輔助治療，可使瘤體縮小明顯，使病人的生活質(zhì)量改善、生存期延長。常用的治療藥物方法有干擾素(IFN)、白細(xì)胞介素-II(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF) 6：分子靶向治療 腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療，近年尤為令人關(guān)注的是索拉非尼對肝癌的治療作用。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，歐美和亞太地區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲對照治療晚期肝細(xì)胞癌的研究結(jié)果均證實(shí)索拉非尼能明顯延長肝細(xì)胞癌患者的生存期。最近，歐洲藥品評價局（EMEA）和美國食品藥品管理局（FDA）先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無法手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌，美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（2008版）也正式推薦索拉非尼作為晚期肝細(xì)胞癌的一線治療用藥。四、綜合與序貫治療 目前，肝癌的治療還缺乏特異性治療方法。上述方法都為姑息性治療。無論手術(shù)治療或非手術(shù)治療，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，有互補(bǔ)作用。因此，原發(fā)性肝癌的治療，除應(yīng)開創(chuàng)新的治療方法外，更應(yīng)重視綜合及序貫治療。2008年12月16日3780
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