-
王京濤主任醫(yī)師 濰坊市中醫(yī)院 外二科（肝膽胰外科） 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)一、概述原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進展迅速，確診時大多數患者已經達到局部晚期或發(fā)生遠處轉移，治療困難，預后很差，如果僅采取支持對癥治療，自然生存時間很短，嚴重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管細胞癌(ICC)和肝細胞癌-肝內膽管細胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現、治療方法以及預后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、診斷技術和應用（一） 高危人群的監(jiān)測篩查。我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期生存至關重要,因此,十分強調肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。一般認為，AFP是HCC相對特異的腫瘤標志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險因素。新近，有些歐美學者認為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學會(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標，但是我國的HCC大多與HBV感染相關，與西方國家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結合國內隨機研究(RCT) 結果和實際情況，對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標中繼續(xù)保留AFP。（二） 臨床表現。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現，通常大約10個月時間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現，平均8個月左右，期間少數患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎肝病的相關癥狀。因此,對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應該警惕肝癌的可能性。一旦出現典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌,此時，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個月, 其主要表現:（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數晚期患者可呈現惡液質狀況。（4）發(fā)熱。比較常見, 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關;有時可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉移灶癥狀。如肺部轉移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機體產生的多種影響引起的內分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細胞增多癥； 其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見。2.體征。在肝癌早期, 多數患者沒有明顯的相關陽性體征, 僅少數患者體檢可以發(fā)現輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應是基礎肝病的非特異性表現。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質地硬，表面不平，伴有或不伴結節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大: 往往呈進行性腫大，質地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時，相應部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約半數病人可在相應部位聽診到吹風樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價值，但對早期診斷意義不大。（3）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現,多是由于癌腫或腫大的淋巴結壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因為肝細胞損害而引起。（4）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。3.浸潤和轉移。（1）肝內轉移:肝癌最初多為肝內播散轉移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內引起多發(fā)性轉移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會引起或加重原有的門靜脈高壓。（2）肝外轉移:①血行轉移，以肺轉移最為多見,還可轉移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉移，以肝門淋巴結轉移最常見，也可轉移至胰、脾和主動脈旁淋巴結,偶爾累及鎖骨上淋巴結。③種植轉移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉移，形成較大的腫塊。4.常見并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，主要表現為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質血癥，往往呈進行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現為血性腹腔積液，大量出血則可導致休克甚至迅速死亡。（4）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細胞降低時容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現門冬氨酸氨基轉移酶（谷草轉氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基轉移酶（谷丙轉氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細胞亞群等免疫指標的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對半” 五項定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 陽性和/或丙肝抗體陽性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標志物檢查。血清AFP 及其異質體是診斷肝癌的重要指標和特異性最強的腫瘤標記物，國內常用于肝癌的普查、早期診斷、術后監(jiān)測和隨訪。對于AFP≥400μg/L超過1個月，或≥200μg/L持續(xù)2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應該高度懷疑肝癌；關鍵是同期進行影像學檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對肝癌診斷的陽性率一般為60%－70％，有時差異較大，強調需要定期檢測和動態(tài)觀察，并且要借助于影像學檢查甚或B超導引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。其他可用于HCC輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤型谷胱甘肽S-轉移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。3.影像學檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性和價廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內有無占位性病變，提示其性質，鑒別是液性或實質性占位，明確癌灶在肝內的具體位置及其與肝內重要血管的關系，以用于指導治療方法的選擇及手術的進行；有助于了解肝癌在肝內以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。對于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價值，但因儀器設備、解剖部位、操作者的手法和經驗等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準確性受到一定影響。實時US造影（超聲造影CEUS）可以動態(tài)觀察病灶的血流動力學情況，有助于提高定性診斷，但是對于ICC患者可呈假陽性，應該注意；而術中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現術前影像學檢查未發(fā)現的肝內小病灶。 （2）電子計算機斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數秒內即可完成全肝掃描，避免了呼吸運動偽影；能夠進行多期動態(tài)增強掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強掃描除可以清晰顯示病灶的數目、大小、形態(tài)和強化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關系、肝門及腹腔有無淋巴結腫大以及鄰近器官有無侵犯，為臨床上準確分期提供可靠的依據，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學典型表現為在動脈期呈顯著強化，在靜脈期其強化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。 （3）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對肝癌病灶內部的組織結構變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對良、惡性肝內占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時，無需增強即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據較多。特別是高場強MR設備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強掃描，充分顯示病灶的強化特征，提高病灶的檢出率和定性準確率。另外，MR功能成像技術(如彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析) 以及肝細胞特異性對比劑的應用，均可為病灶的檢出和定性提供有價值的補充信息，有助于進一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準確率以及全面、準確地評估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學檢查技術，各有特點，優(yōu)勢互補，應該強調綜合檢查,全面評估。（4）選擇性肝動脈造影（DSA）：目前多采用數字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可進行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現為：①腫瘤血管，出現于早期動脈相；②腫瘤染色，出現于實質相；③較大腫瘤可見肝內動脈移位、拉直、扭曲等；④肝內動脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術前或治療前可用于估計病變范圍，特別是了解肝內播散的子結節(jié)情況; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學上表現為局限性可切除肝癌，也有學者提倡進行術前DSA，有可能發(fā)現其他影像學手段無法發(fā)現的病灶和明確有無血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以了解整體狀況和評估轉移情況，達到早期發(fā)現病灶的目的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進一步提高，且在我國大多數醫(yī)院尚未普及應用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補充。 （6）發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個月發(fā)現骨轉移癌。4.肝穿刺活檢 。 在超聲引導下經皮肝穿刺空芯針活檢（Core biopsy）或細針穿刺(Fine needle aspiration，FNA)，進行組織學或細胞學檢查，可以獲得肝癌的病理學診斷依據以及了解分子標志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導治療以及評估預后都非常重要，近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險性。肝穿刺活檢時，應注意防止肝臟出血和針道癌細胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標準。 1.病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為HCC，此為金標準。 2.臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標準，國內、外都認可，非侵襲性、簡易方便和可操作強，一般認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學檢查結果以及血清AFP水平；但是學術界的認識和具體要求各有不同，常有變化，實際應用時也有誤差，因此，結合我國的國情、既往的國內標準和臨床實際，專家組提議宜從嚴掌握和聯合分析，要求在同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項時，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據；（2）典型的HCC影像學特征:同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管強化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項和說明。 （1）國外的多項指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強調對于肝臟占位進行多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查，并且應該在富有經驗的影像學中心進行；同時，認為確切的HCC影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應5mm薄掃，并且高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高于正常肝組織，靜脈期強化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學特征不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內外臨床觀察和研究結果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價值，故在此沿用作為HCC的診斷指標。（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現肝臟占位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進行多排CT和/或動態(tài)對比增強MRI掃描。如呈現典型的HCC影像學特征（動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結果或血管影像并不典型，應采用其他的影像模式進行對比增強檢查，或對病灶進行肝活檢。單純的動脈期強化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據不充分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進行CT和/或MRI動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選擇性肝動脈造影（DSA）檢查, 必要時可酌情進行肝穿刺活檢。（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學檢查無肝癌影像學特征者，如果直徑<1cm，可以嚴密觀察。如果肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應進行B超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應每間隔6個月進行影像學隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復進行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時，影像學上HCC大多數具有有富血管性特征，但是確有少數表現為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進而發(fā)生HCC（NASH相關HCC），已有較多報道，而我國尚缺乏有關數據。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽性時, HCC應該與下列疾病進行鑒別:（1）慢性肝?。喝绺窝?、肝硬化，應對患者的血清AFP水平進行動態(tài)觀察。肝病活動時AFP多與ALT同向活動，且多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫。應結合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動和/或AFP持續(xù)高濃度，則應警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時，除了詳細了解病史、體檢和影像學檢查外，測定血清AFP異質體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時，AFP以扁豆凝集素非結合型為主。2.血清AFP陰性時, HCC應該與下列疾病進行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉移，還常見于肺癌和乳腺癌。患者可以無肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學檢查特點：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉移瘤影像,可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內膽管細胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標志物也可能升高。影像學檢查CT平掃表現常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現象,呈“快進慢出”特點，周邊有時可見肝內膽管不規(guī)則擴張；還可有局部肝葉萎縮， 肝包膜呈內陷改變，有時肝腫瘤實質內有線狀高密度影（線狀征）。影像學檢查確診率不高，主要依賴手術后病理檢查證實。（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現為強陽性顯像；②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描可見自占位周邊開始強化充填，呈“快進慢出”，與HCC的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經有感染表現，有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺?？拱⒚装驮囼炛委煘檩^好的鑒別診斷方法。④肝包蟲：肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現可極似肝癌；但本病一般病程較長，常具有多年病史,進展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內試驗(Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內可發(fā)現漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結。由于可誘發(fā)嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。(六) 病理學診斷。病理組織學和/或細胞學檢查是肝癌的診斷金標準的依據，但是在進行病理學診斷時仍然必須重視與臨床證據相結合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標志物的檢測結果以及肝占位的影像學特征等情況。目前，基于基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現代分子生物學新技術的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異性和準確性，并可能有助于預測腫瘤對治療反應、轉移復發(fā)傾向以及預后。在病理診斷時,應明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：1.肝細胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：單個癌結節(jié)最大直徑≤3cm ；多個癌結節(jié)數目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉移的可能性小以及預后較好等特點。（2）組織學特點：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現假腺管結構可類似肝內膽管癌和轉移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的分化程度，可以采用經典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。（3）代表性免疫組化標志物：肝細胞抗原(Hep Par1)示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質內表達。對于小病灶的肝活檢組織病理學檢查,應由經驗豐富的病理學家實施和評估；可以進行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC。2.肝內膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級分支以遠肝內膽管上皮細胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結節(jié)型、管周浸潤型、結節(jié)浸潤型和管內生長型。（2）組織學特點：以腺癌結構為主，癌細胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染，胞漿透明，纖維間質豐富，即癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現梁索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。（3）代表性的標志物：免疫組化檢查細胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細胞質陽性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個肝腫瘤結節(jié)內，同時存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達各自的免疫組化標志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，FLC)等。其中，FLC為HCC的一種特殊和少見的組織學亞型；其特點是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g切除的機會,預后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個，境界清晰，邊緣呈扇形質地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內血竇豐富。5.病理報告的主要內容。肝癌的病理報告強調規(guī)范化和標準化。內容應包括腫瘤大小和數目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學行為以及判斷預后等相關的分子標志物的檢測結果，提供臨床參考（附件1）。三、肝癌的分類和分期（一） 肝和肝內膽管腫瘤組織學分類（WHO 2005）。上皮性腫瘤良性 肝細胞腺瘤 8170/0 局灶性結節(jié)狀增生 肝內膽管腺瘤 8160/0 肝內膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性 肝細胞性肝癌（肝細胞癌） 8170/3 肝內膽管細胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細胞癌和膽管細胞癌 8180/3肝母細胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內皮瘤 9130/0惡性 上皮樣血管內皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3 其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細胞不典型增生（肝細胞改變）大細胞型（大細胞改變）小細胞型（小細胞改變）不典型增生結節(jié)（腺瘤樣增生）低級別高級別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內癌（原位癌）雜類病變間葉錯構瘤結節(jié)性改變（結節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據T1：孤立腫瘤沒有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結Nx：區(qū)域內淋巴結不能測定N0：無淋巴結轉移N1：區(qū)域淋巴結轉移M-遠處轉移Mx：遠處轉移不能測定M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根據腫瘤的大小、數目、血管侵犯、淋巴結侵犯和有無遠處轉移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴重程度； 其優(yōu)點是對肝癌的發(fā)展情況做了詳細的描述, 最為規(guī)范，然而TNM分期在國際上被認可程度卻較低，原因在于:①多數肝癌患者合并有嚴重的肝硬化,該分期沒有對肝功能進行描述,而治療HCC時非常強調肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預后的判斷；②對于HCC的治療和預后至關重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術前)一般 難以準確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。2.BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期別PS評分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數目腫瘤大小0期：極早期0單個＜2cm沒有門脈高壓A期：早期0單個3個以內任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多結節(jié)腫瘤任何Child-Pugh A-BC期：進展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯系起來, 并且具有循證醫(yī)學高級別證據的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用; 但是, 亞洲(不包括日本和印尼)與西方國家的HCC具有高度異質性,在病因學、分期、生物學惡性行為、診治（治療觀念和臨床實踐指南）以及預后等方面都存在明顯差異; 同時, 我國有許多外科醫(yī)師認為BCLC分期與治療策略對于手術指征控制過嚴,不太適合中國的國情和臨床實際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評分。評價患者的體力活動狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝臟儲備功能評估。通常采用Child-Pugh分級（表2）和吲哚氰綠(ICG)清除試驗等綜合評價肝實質功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲備功能的一項重要指標,能夠客觀反映肝臟的大小和肝實質的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評估患者肝臟對手術的承受能力,有助于指導選擇合適的手術方式。對于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計算預期切除后剩余肝臟的體積。標準殘肝體積則是評估肝切除術患者肝臟儲備功能的有效且簡便的方法,對預測患者術后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導作用。已有研究表明,采用CT掃描測定國人的標準殘肝體積(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2 肝功能Child-Pugh分級評分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時間延長1-3秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4注：按積分法，5-6分為A級，7-9分B級，10-15分C級。ICG清除試驗主要是反映肝細胞攝取能力（有功能的肝細胞量）及肝血流量，重復性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測定15分鐘時ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過清除曲線可測定肝血流量。2012年05月03日
9164
1
0
-
汪濤主治醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 介入血管科 診斷標準。1.病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為HCC，此為金標準。 2.臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標準，國內、外都認可，非侵襲性、簡易方便和可操作強，一般認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學檢查結果以及血清AFP水平；但是學術界的認識和具體要求各有不同，常有變化，實際應用時也有誤差，因此，結合我國的國情、既往的國內標準和臨床實際，專家組提議宜從嚴掌握和聯合分析，要求在同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項時，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據；（2）典型的HCC影像學特征:同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管強化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。3.注意事項和說明。（1）國外的多項指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強調對于肝臟占位進行多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查，并且應該在富有經驗的影像學中心進行；同時，認為確切的HCC影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應5mm薄掃，并且高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高于正常肝組織，靜脈期強化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學特征不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內外臨床觀察和研究結果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價值，故在此沿用作為HCC的診斷指標。（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現肝臟占位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進行多排CT和/或動態(tài)對比增強MRI掃描。如呈現典型的HCC影像學特征（動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結果或血管影像并不典型，應采用其他的影像模式進行對比增強檢查，或對病灶進行肝活檢。單純的動脈期強化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據不充分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進行CT和/或MRI動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選擇性肝動脈造影（DSA）檢查,必要時可酌情進行肝穿刺活檢。（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學檢查無肝癌影像學特征者，如果直徑<1cm，可以嚴密觀察。如果肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應進行B超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應每間隔6個月進行影像學隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復進行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時，影像學上HCC大多數具有有富血管性特征，但是確有少數表現為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進而發(fā)生HCC（NASH相關HCC），已有較多報道，而我國尚缺乏有關數據。鑒別診斷。1.血清AFP陽性時,HCC應該與下列疾病進行鑒別:（1）慢性肝?。喝绺窝?、肝硬化，應對患者的血清AFP水平進行動態(tài)觀察。肝病活動時AFP多與ALT同向活動，且多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫。應結合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動和/或AFP持續(xù)高濃度，則應警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌(hepatoidadenocarcinoma)。鑒別診斷時，除了詳細了解病史、體檢和影像學檢查外，測定血清AFP異質體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時，AFP以扁豆凝集素非結合型為主。2.血清AFP陰性時,HCC應該與下列疾病進行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉移，還常見于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學檢查特點：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉移瘤影像,可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內膽管細胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型,好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標志物也可能升高。影像學檢查CT平掃表現常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚,但是最有意義的是CT增強掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現象,呈“快進慢出”特點，周邊有時可見肝內膽管不規(guī)則擴張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內陷改變，有時肝腫瘤實質內有線狀高密度影（線狀征）。影像學檢查確診率不高，主要依賴手術后病理檢查證實。（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現為強陽性顯像；②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描可見自占位周邊開始強化充填，呈“快進慢出”，與HCC的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經有感染表現，有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺?？拱⒚装驮囼炛委煘檩^好的鑒別診斷方法。④肝包蟲：肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現可極似肝癌；但本病一般病程較長，常具有多年病史,進展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內試驗(Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內可發(fā)現漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結。由于可誘發(fā)嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。病理學診斷。病理組織學和/或細胞學檢查是肝癌的診斷金標準的依據，但是在進行病理學診斷時仍然必須重視與臨床證據相結合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標志物的檢測結果以及肝占位的影像學特征等情況。目前，基于基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現代分子生物學新技術的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異性和準確性，并可能有助于預測腫瘤對治療反應、轉移復發(fā)傾向以及預后。在病理診斷時,應明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：1.肝細胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結節(jié))稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：單個癌結節(jié)最大直徑≤3cm；多個癌結節(jié)數目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉移的可能性小以及預后較好等特點。（2）組織學特點：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現假腺管結構可類似肝內膽管癌和轉移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的分化程度，可以采用經典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。（3）代表性免疫組化標志物：肝細胞抗原(HepPar1)示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3(GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質內表達。對于小病灶的肝活檢組織病理學檢查,應由經驗豐富的病理學家實施和評估；可以進行GPC-3，熱休克蛋白70(HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC。2.肝內膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級分支以遠肝內膽管上皮細胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結節(jié)型、管周浸潤型、結節(jié)浸潤型和管內生長型。（2）組織學特點：以腺癌結構為主，癌細胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染，胞漿透明，纖維間質豐富，即癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現梁索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。（3）代表性的標志物：免疫組化檢查細胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細胞質陽性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個肝腫瘤結節(jié)內，同時存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達各自的免疫組化標志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellarcarcinomaofliver，FLC)等。其中，FLC為HCC的一種特殊和少見的組織學亞型；其特點是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g切除的機會,預后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個，境界清晰，邊緣呈扇形質地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內血竇豐富。5.病理報告的主要內容。肝癌的病理報告強調規(guī)范化和標準化。內容應包括腫瘤大小和數目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術切緣、癌旁肝組織(慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學行為以及判斷預后等相關的分子標志物的檢測結果，提供臨床參考2012年02月22日18358
0
1
-
余松遠主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科診療中心 1.病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為HCC，此為金標準。 2.臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標準，國內、外都認可，非侵襲性、簡易方便和可操作強，一般認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學檢查結果以及血清AFP水平； 專家組提議宜從嚴掌握和聯合分析，要求在同時滿足以下條件中的（1） （2）a兩項或者（1） （2）b （3）三項時，可以確立HCC的臨床診斷： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據； （2）典型的HCC影像學特征:同期多排CT增強掃描、動態(tài)對比增強MRI檢查、超聲造影中至少二項增強影像學檢查陽性結果，顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管強化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )，超聲造影呈快進快退表現。 a 如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI、超聲造影中有兩項檢查顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 b 如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI、超聲造影檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 （3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項和說明。 （1）國外的多項指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強調對于肝臟占位進行多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查，超聲造影檢查，并且應該在富有經驗的影像學中心進行；同時，認為確切的HCC影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應5mm薄掃，并且高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高于正常肝組織，靜脈期強化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學特征不典型，或CT和MRI及超聲造影檢查顯像不一致，應進行超聲引導下肝穿刺活檢，但即使陰性結果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內外臨床觀察和研究結果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價值，故在此沿用作為HCC的診斷指標。（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現肝臟占位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進行多排CT和/或動態(tài)對比增強MRI掃描。如呈現典型的HCC影像學特征（動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結果或血管影像并不典型，應采用其他的影像模式進行對比增強檢查，或對病灶進行超聲引導下肝活檢。單純的動脈期強化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據不充分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進行CT和/或MRI動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選擇性肝動脈造影（DSA）檢查, 必要時可酌情進行再次超聲引導下肝穿刺活檢。（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學檢查無肝癌影像學特征者，如果直徑<1cm，可以嚴密觀察。如果肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應進行B超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應每間隔6個月進行影像學隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復進行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時，影像學上HCC大多數具有有富血管性特征，但是確有少數表現為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進而發(fā)生HCC（NASH相關HCC），已有較多報道，而我國尚缺乏有關數據。2012年01月08日23041
0
0
-
戴社教主任醫(yī)師 西安交大二附院 消化內科 1.病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為HCC，此為金標準。 2.臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標準，國內、外都認可，非侵襲性、簡易方便和可操作強，一般認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學檢查結果以及血清AFP水平；但是學術界的認識和具體要求各有不同，常有變化，實際應用時也有誤差，因此，結合我國的國情、既往的國內標準和臨床實際，專家組提議宜從嚴掌握和聯合分析，要求在同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項時，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據；（2）典型的HCC影像學特征:同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管強化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項和說明。 （1）國外的多項指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強調對于肝臟占位進行多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查，并且應該在富有經驗的影像學中心進行；同時，認為確切的HCC影像學診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應5mm薄掃，并且高度重視影像學檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高于正常肝組織，靜脈期強化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學特征不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內外臨床觀察和研究結果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價值，故在此沿用作為HCC的診斷指標。（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現肝臟占位者，應注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進行多排CT和/或動態(tài)對比增強MRI掃描。如呈現典型的HCC影像學特征（動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結果或血管影像并不典型，應采用其他的影像模式進行對比增強檢查，或對病灶進行肝活檢。單純的動脈期強化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據不充分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進行CT和/或MRI動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選擇性肝動脈造影（DSA）檢查, 必要時可酌情進行肝穿刺活檢。（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學檢查無肝癌影像學特征者，如果直徑<1cm，可以嚴密觀察。如果肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應進行B超引導下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應每間隔6個月進行影像學隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復進行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時，影像學上HCC大多數具有有富血管性特征，但是確有少數表現為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進而發(fā)生HCC（NASH相關HCC），已有較多報道，而我國尚缺乏有關數據。2011年10月26日7977
1
0
原發(fā)性肝癌相關科普號
袁聲賢醫(yī)生的科普號
袁聲賢 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
749粉絲4.4萬閱讀
楊欣榮醫(yī)生的科普號
楊欣榮 主任醫(yī)師
復旦大學附屬中山醫(yī)院
肝膽腫瘤與肝移植外科
3290粉絲9218閱讀
郭恒照醫(yī)生的科普號
郭恒照 主任醫(yī)師
珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團
放療中心
22粉絲18.1萬閱讀