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馮振強主治醫(yī)師 太原市人民醫(yī)院 普外科 原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，我國肝癌病人的中位年齡為40～50歲，男性比女性多見。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療，總體療效已有明顯提高。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未確定。目前認為與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等化學致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關。 臨床表現(xiàn)： 1.肝區(qū)疼痛，半數(shù)以上病人肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部。當肝癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂，可引起腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。 2.全身和消化道癥狀，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。 3.肝大，肝大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結節(jié)或巨塊。 4.肝癌轉移癥狀，肝癌如發(fā)生肺、骨、腦等處轉移，可產(chǎn)生相應癥狀。 診斷： 1.肝癌血清標記物檢測 （1）血清甲胎蛋白（AFP）測定 本法對診斷本病有相對的特異性。放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌病人AFP為陰性。如同時檢測AFP異質(zhì)體，可使陽性率明顯提高。 （2）血液酶學及其他腫瘤標記物檢查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。 2.影像學檢查 （1）超聲檢查 可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓，其診斷符合率可達90%，是有較好診斷價值的無創(chuàng)性檢查方法。 （2）CT檢查 CT具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。 （3）磁共振成像（MRI） 診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。 （4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對2019年07月17日1766
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程翔副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）在世界惡性腫瘤發(fā)病率中排第5位，在腫瘤病死率中排第3位。肝癌起病隱匿，惡性程度高，病情進展快，大多數(shù)肝癌患者在確診時已屬于中晚期，失去了根治性手術切除的機會，且術后復發(fā)轉移十分常見。 隨著醫(yī)學的發(fā)展進步，一些治療肝癌的新型輔助治療手段不斷在臨床上推廣應用，包括經(jīng)皮無水酒精注射術、經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（TACE）、射頻消融術（RFA）、高強度聚焦超聲術（HIFU）及組織間放射性125I粒子植入術等，在無法行手術切除的肝癌治療中發(fā)揮了不可替代的作用，取得了較好的臨床效果。 組織間植入125I粒子術是近些年發(fā)展起來的一種腫瘤微創(chuàng)治療技術，具有高度適形性、對周圍組織的損害最小、操作簡單及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已廣泛應用于前列腺癌、腦膠質(zhì)瘤、胰腺癌、食管癌及肺癌等腫瘤治療。近年來有學者將125I放射性粒子用于肝癌的治療，取得了良好的臨床療效，受到了越來越多研究者的重視和關注。 碘125治療肝癌的優(yōu)勢 125I肝癌內(nèi)植入治療為近距離治療，與外放射治療相比具有優(yōu)勢： ①正常全肝照射耐受劑量僅為30Gy——限制了外放射治療的劑量，療效欠佳，且對正常肝組織及毗鄰臟器損傷大，不良反應重；125I粒子釋放的射線能量隨放射源距離的延長呈指數(shù)衰減，靶區(qū)外短距離內(nèi)劑量迅速衰減，可最大限度地保護正常組織，放射相關并發(fā)癥少，而腫瘤靶區(qū)累積劑量可高達140Gy。 ②外放射治療分次短時照射僅對腫瘤細胞周期一部分時相的細胞起作用，照射間隙靜止期細胞轉為活躍期細胞，腫瘤細胞的倍增時間縮短，可直接影響外放射治療的療效；125I粒子能持續(xù)作用于腫瘤細胞，使細胞阻滯在G2/M期，細胞周期延長，使每個細胞周期總劑量增高，不斷消耗腫瘤干細胞，致使腫瘤細胞全部失去繁殖能力。 ③瘤體內(nèi)的乏氧細胞對射線具有抗拒性，降低了外放射治療的療效；放射性粒子為持續(xù)短距離照射，照射時間延長，使乏氧細胞有充分的時間發(fā)生再氧合，使放射效果提高。 ④外放射治療易受體位及呼吸運動的影響，治療照射過程放射劑量不均勻，影響療效；放射性粒子治療照射過程中不受體位和呼吸運動的影響，腫瘤治療體積丟失率明顯減低。 ⑤125I粒子植入治療屬于適形治療，能達到較好的劑量分布，更適用于不規(guī)則形態(tài)的腫瘤。 ⑥125I粒子植入只需一次小手術，且可重復治療，而一次外照射療程就需要6~7周。 ⑦放射源活度小，鉛的半價層僅為0.025mm，便于保存，易于防護、運輸，對環(huán)境無污染。 臨床應用及療效 1、原發(fā)性中晚期肝癌 同步放化療是近年來發(fā)展的一種新的綜合治療形式，射線和化療藥物在分子水平誘導腫瘤細胞凋亡的效果具有相輔相成作用。臨床上將TACE與125I粒子聯(lián)合應用治療肝癌取得了較好療效。宋進華等報道了125I粒子植入聯(lián)合TACE治療肝癌的研究結果，TACE聯(lián)合125I粒子植入治療組（28例）治療后4個月有效率和1年生存率分別為75%和72%，較單純TACE治療組（32例）37.5%和43.3%均明顯提高。 呂進等的研究中，48例不可切除型HCC患者TACE治療1~2次后第2周接受了放射性125I粒子永久性植入治療，有效率70.8%，并發(fā)癥反應輕微。1、2、3年生存率分別為75%、45.8%、27.1%，中位生存期15.5個月。對于不可切除型HCC患者，TACE后行放射性125I粒子植入治療可作為一種有效的“雙介入”治療手段。 2、肝外轉移癌 125I粒子植入治療能有效控制肝內(nèi)腫瘤復發(fā)率，降低肝外轉移率，具有微創(chuàng)、局部控制效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。李奎等采用CT引導下植入125I治療肝癌及肝外轉移瘤（31個病例，65個病灶）。所有手術均順利完成，未見放射性肺炎、大出血、膽汁瘺、胰瘺等嚴重并發(fā)癥。通過影像學檢查及臨床隨訪，肝癌及其轉移瘤的治療有效率為71.1%（22/31），局部控制率為81.5%（53/65），疼痛緩解率為72.7%（8/11），效果令人滿意。證實125I粒子植入術治療原發(fā)性肝癌及肝外轉移瘤療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。Zhang等選取了10例肝移植后肝內(nèi)復發(fā)或肝外轉移的病例在CT引導下行125I粒子植入治療。局部控制率在4、6、12、24個月分別為90.3%、84.0%、75.6%和72.7%。 3、125I的手術輔助治療 術后復發(fā)及肝內(nèi)轉移是制約肝癌手術治療效果的主要原因，預防術后復發(fā)及肝內(nèi)轉移是提高肝癌切除后長期療效的關鍵。術中125I粒子植入主要適用于腫瘤不可切除或因其他原因不耐受肝切除的、手術行姑息性治療、部位特殊、術中很難做到根治性切除的肝癌患者。臨床中手術切緣癌組織殘留、衛(wèi)星結節(jié)、亞臨床病灶是導致肝癌手術切除術后復發(fā)的主要原因。利用125I粒子根據(jù)腫瘤的形狀和大小種植，就有可能達到徹底清除腫瘤組織、保護周圍正常肝組織的目的，從而減少肝癌術后復發(fā)的機率，提高肝癌患者的遠期療效。 Chen等報道了手術聯(lián)合125I粒子輔助治療對肝癌患者療效的研究，68例患者隨機分為單純手術組（34例）和術后聯(lián)合125I粒子植入治療組（34例），中位隨訪期47.6個月，聯(lián)合治療組的術后腫瘤復發(fā)時間（60個月）顯著長于單純手術組（6.7個月），且聯(lián)合治療組1、3、5年生存率（94.12%、73.53%、55.88%）也顯著優(yōu)于單純治療組（88.24%、52.94%、29.41%）。 呂進等對48例肝癌患者行手術聯(lián)合125I粒子植入治療，術中及術后無嚴重并發(fā)癥，48例患者68個瘤體治療后，瘤體完全緩解33個，部分緩解17個，穩(wěn)定11個，進展7個?；颊?、2、3年生存率分別為72.9%、47.9%、25.0%。 4、原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT） 肝癌極易侵犯門靜脈，即使在早期肝內(nèi)病灶不明顯時，亦可累及門靜脈，形成門靜脈癌栓。約44％的肝癌尸檢者及31％~34％的肝癌首診者存在門靜脈癌栓。門靜脈癌栓是肝內(nèi)轉移以及治療后復發(fā)的主要原因，是影響患者預后的重要因素之一，門靜脈癌栓者如未接受積極有效的治療，預后極差，病死率極高，中位生存期只有2.7~4.0個月，遠低于未出現(xiàn)癌栓者。傳統(tǒng)外科手術、外放療以及全身化療等療效均欠佳，目前尚無可靠且理想的治療方法。 近幾年門靜脈支架植入聯(lián)合TACE治療成功地應用于治療肝癌伴PVTT，被證明是安全可行的，并可獲得較長生存期。孫軍輝等對26例肝癌合并PVTT患者行門靜脈支架聯(lián)合125I粒子鏈植入術，然后再行TACE治療，術后3、6、9、12、15個月的累積生存率為100.0％、61.5％、53.8％、30.8％和15.4％；支架累積通暢率為96.2％、76.9％、57.7％、23.1％和7.7％。 Luo等對32例伴有PVTT的肝癌患者施行125I血管內(nèi)支架植入加化療栓塞，結果顯示，患者3個月、6個月、1年的存活率分別為96.4％、67.4％、39.3％，而且支架通暢率分別為96.7％、83.4％、83.4％。 Yang等一項隨機對照研究顯示，125I粒子永久植入聯(lián)合TACE治療PVTT療效顯著，有效率達88.5％，中位生存時間達（210.0±17.5）d，3、6、12個月累積生存率為97.6%、58.9%和12.3%，與單純TACE組比較效果顯著。2019年06月20日5025
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易勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 肝切除術后為什么需要復查肝臟是人體最大的實質(zhì)臟器，＂它＂承擔了人體重要的生理功能，包括解毒、代謝、合成、凝血功能等等。肝切除術后肝功能有不同程度的損傷，因此有必要了解肝臟的恢復情況。此外，肝腫瘤切除術后病變有復發(fā)可能，需要密切監(jiān)測。 原發(fā)性肝癌術后復查需知大部分原發(fā)性肝癌是肝細胞癌，小部分是肝內(nèi)膽管癌以及其他少見原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤（比如肝母細胞瘤、肝肉瘤等）。手術后一月需要復查肝功能、血常規(guī)、腫瘤標志物（包括甲胎蛋白、異常凝血酶原、癌胚抗原、糖類抗原19-9）、肝臟彩超或肝臟增強磁共振。之后每兩至三月復查。 小提示1：有乙肝患者每半年復查乙肝病毒滴度，保證乙肝病毒不活動。 小提示2：肝臟增強磁共振每半年做一次，可以發(fā)現(xiàn)彩超不能顯示的復發(fā)或新發(fā)病灶。 小提示3：留意術前增高的腫瘤標志物，術后復查需重點關注。 小提示4：每半年做一次胸部CT平掃，了解肺部情況。由于原發(fā)性肝癌易于出現(xiàn)肺轉移，因此需重點關注。 繼發(fā)性肝癌術后復查需知多種腫瘤均可出現(xiàn)肝轉移，其中以胃腸道腫瘤肝轉移最為常見。術后復查項目與原發(fā)性肝癌術后復查項目相同，需要注意的是原發(fā)灶的復查。 肝臟良性腫瘤術后復發(fā)需知肝臟良性腫瘤以肝血管瘤最為常見，術后一月需復查肝功能、血常規(guī)、肝臟彩超或肝臟磁共振。之后每半年復查。 本文系易勇醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年06月20日6133
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李常青主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 【科普知識】肝癌（切除、消融）治療后復發(fā)的原因及防治策略肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，素有“癌王”之稱。近來有逐漸向年輕化發(fā)展的趨勢，雖然治療效果有所提高，但是，復發(fā)一直是困擾醫(yī)生和患者的一大問題。目前，國內(nèi)外公認的可以治愈肝癌的方法有肝移植、外科切除、局部消融。肝移植不但祛除了已經(jīng)硬化癌變的病肝，而且也能消除腫瘤復發(fā)的土壤，理論上是最有效的治療方法；但是，供肝缺乏、費用昂貴等因素限制了大多數(shù)肝癌患者獲得肝移植的機會。即使少數(shù)肝癌患者有幸獲得了肝移植，在抗排異反應期間，隱藏的腫瘤細胞也會乘機復活，導致新腫瘤形成。外科切除是治療肝癌的傳統(tǒng)方法，困擾因素依然是術后復發(fā)，近年來，通過對腫瘤手術切緣的研究，肝癌外科切除后效果有所提高，但不明顯。局部消融是近10余年興起的治療肝癌的第三大手段，具有輕微創(chuàng)傷、效果顯著、適應癥廣等優(yōu)勢，在臨床得到了越來越廣泛的應用，其中，微波消融是擁有我國自主知識產(chǎn)權的一項很有前景的治療技術。與射頻消融比較，具有消融速度快、時間短、費用較低等特點，尤其是對大肝癌，微波消融更具有優(yōu)勢。無論哪種治療方法，治療后都存在不同的復發(fā)率，近年來國內(nèi)外相關研究認為：腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤切除邊緣、腫瘤消融邊緣等因素是影響早期復發(fā)的重要因素；乙肝/丙肝病毒的持續(xù)感染或激活、肝纖維化等是影響中晚期復發(fā)的重要因素。早期防治策略：早期復發(fā)的防治措施是嚴格掌控適應癥，在患者肝臟功能允許的情況下，手術切緣大于2cm，消融邊緣大于0.5cm，如果能在超聲下實時消融治療，保證消融范圍覆蓋腫瘤，可以取得一次性完全消融的效果。從而減少了患者住院次數(shù)，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔。中晚期防治策略：如果患者有乙肝背景，或者血液中檢測出HBV-DNA ,建議患者選擇恩替卡韋或替諾福韋作為首選抗病毒藥物。如果B超、CT、MRI提示有肝纖維化，建議服用扶正化瘀軟化肝臟、改善肝臟微環(huán)境，降低中晚期復發(fā)風險。本文系李常青醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年08月30日7937
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韋文姜副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 介入科 1.原發(fā)性肝癌（HCC）權威指南分期與治療策略一般健康狀態(tài)（PS）評分：評價患者的體力活動狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。2.肝癌哪些時期行介入化療栓塞微創(chuàng)治療（TACE）有重要意義？我國肝癌合并肝硬化的發(fā)生率高達90%以上。肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史；我國肝癌病人中約90%有乙型病毒性肝炎（HBV），有10%左右的患者有丙型病毒性肝炎（HCV）背景；以及我國肝癌確診時多數(shù)均為中晚期肝癌，所以介入化療栓塞在肝癌綜合治療中占著舉足輕重的地位。患者有上圖中紅色虛線圈出的因素，行介入微創(chuàng)治療有重要意義，其中以化療栓塞為主或聯(lián)合消融的綜合微創(chuàng)治療。3.介入微創(chuàng)治療是目前公認的肝癌綜合治療的重要方法 介入科的肝動脈化療栓塞術作為介入科最常用的治療手段，它是在DSA影像引導下，從股動脈插入直徑約1.5毫米的導管及更細的微導管至肝臟為腫瘤供血的動脈內(nèi)，經(jīng)導管直接注入抗腫瘤藥物，然后堵塞腫瘤的血管，使腫瘤遭受化學毒性和缺血缺氧雙重打擊。這種治療方法對正常肝臟組織影響很小，對腫瘤有著非常確切的療效，術后局部幾乎無創(chuàng)口，第二天即可下床正?；顒印＝?jīng)股動脈插管造影檢查顯示：肝癌血供豐富，由2條動脈供血。將微導管分別超選擇插入2條肝癌供血動脈內(nèi)造影明確后，經(jīng)微導管灌入碘油化療藥+栓塞微球后，造影顯示：肝癌血供完全阻斷。介入化療栓塞治療1個月后復查磁共振增強顯示：肝癌栓塞完全。4.以下為肝癌介入化療栓塞（TACE）微創(chuàng)治療手術視頻關注公眾號后可以直接進行網(wǎng)上預約掛號；亦可在公眾號主頁面“”查看歷史消息“”查看既往科普文章。2016年12月09日3953
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莊樹武副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 介入治療科 原發(fā)性肝癌在介入治療后病情得到控制，應該進行規(guī)律的復查，定期觀察腫瘤情況，明確有否復發(fā)以及復發(fā)的嚴重程度，根據(jù)復查的情況決定下一次介入治療的時間。我的醫(yī)療組的患者是這樣的：病人病情穩(wěn)定后，建議每3個月復查一次。復查內(nèi)容是3個月時復查肝臟超聲、化驗肝功、甲胎蛋白以及血常規(guī)。如果病情穩(wěn)定，再3個月復查CT或MRI，化驗肝功、血常規(guī)以及甲胎蛋白。以此類推交替進行。切記這種規(guī)律的復查非常重要，甚至在很大程度上能夠決定患者生存時間。檢查結果可以拿來醫(yī)院給我看，也可以到我院門診復查。如果家住外地，也可以通過此網(wǎng)站把資料傳給我。每個醫(yī)生可能會有自己認為適合的患者復查方案，建議患者一定要和自己的醫(yī)生保持聯(lián)系，隨時得到醫(yī)生的指導，這很重要。本文系莊樹武醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年07月22日6416
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原發(fā)性肝癌相關科普號
莊樹武醫(yī)生的科普號
莊樹武 副主任醫(yī)師
吉林大學第一醫(yī)院
介入治療科
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張艷陽醫(yī)生的科普號
張艷陽 主治醫(yī)師
中山大學附屬第三醫(yī)院
介入科
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郭恒照醫(yī)生的科普號
郭恒照 主任醫(yī)師
珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團
放療中心
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