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伍剛副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 肝膽胰外科 <1 > 病人的選擇1 一般選擇患者無其他有效的治療手段，無肝移植絕對禁忌癥，主觀上接受肝移植且能配合術后治療，客觀上具備肝移植手術產(chǎn)生的治療費用。2 入組標準肝移植術是符合移植標準的肝癌患者的最佳治療手段之一。首先，手術移除了腫瘤本身及其在肝內的微轉移灶。其次，它也從根本上治愈了肝硬化這一導致肝臟失代償和肝癌切除術后腫瘤復發(fā)的潛在病因。第三，肝移植使得整個病變肝臟能夠用于病理學檢查，而這能提供更加精確的肝癌病理分期。利用世界上廣泛采取的Milan標準(1)和UCSF標準(2)（University College of San Francisco）,肝移植治療肝癌可取得較好的療效。多中心研究報道肝移植治療HCC的5年生存率至少是70%，而肝硬化肝癌患者的手術切除5年生存率大約只有26%。無血管浸潤，單發(fā)，腫瘤直徑小于5cm且分化較好的肝癌患者實行肝移植術后具有較高生存率。更有研究報道單個腫瘤直徑小于6.5cm、不多于3個病灶（最大者直徑小于4.5cm）以及所有腫瘤結節(jié)之和小于8cm的HCC患者肝移植治療1年和5年后的生存率是90%和72%。但西方(3)一些早期研究結果顯示進展/晚期肝癌的肝移植效果不佳，腫瘤血管浸潤被認為是最重要的預后不佳預測因子，然而目前還沒有能準確顯示肝癌血管浸潤的影像技術。因此肝移植術前評估依然需要考慮腫瘤的數(shù)目和大小，有證據(jù)顯示它們和肝癌血管浸潤呈正相關。放寬HCC患者的肝移植標準正在嘗試之中，一些移植中心通過區(qū)域治療手段來使“腫瘤降級”進而使患者獲得移植機會，但這種處理會否導致移植后腫瘤復發(fā)尚存爭議。一項研究報道30例HCC患者通過這種處理有21個（70%）病人可以成功“降級”進入UCSF標準，16人(53%)接受肝移植治療后16個月(中位平均數(shù))沒有出現(xiàn)肝癌復發(fā)(4)。區(qū)域治療后的供肝等待時間是移植后腫瘤復發(fā)的最好預測因子，故臨床上要盡量縮短這種病人的等待時間以減少腫瘤復發(fā)。盡管如此，由于供體缺乏使得不是每個HCC患者都能獲得肝移植機會，術者仍需要嚴格把握受體標準。即便肝癌患者肝移植適應癥可放寬，供體和臨床數(shù)據(jù)的缺乏又使得新標準制定成為一個爭議話題。適應癥拓寬的一個可能結果就是進展期肝癌患者可能會中途退出治療而使得患者的術后生存率降低。使用新輔助療法如PEI、RF、TACE或能控制肝癌進展以避免肝癌患者在等待供肝的過程中失去移植機會，實際上，大約有50%的HCC患者等待超過一年后失去移植機會。許多移植中心已經(jīng)把增加供體來源和控制肝癌進展作為首要任務。美國網(wǎng)上器官共享系統(tǒng)可使一些肝癌患者避免中途退出而及時獲得移植。Mazzaferr及其同事建立了一個新的預后評估系統(tǒng)“up-to-seven”并借此拓寬Milan標準來選擇哪些具有較大移植后生存幾率的肝癌患者(所謂的“up-to-seven”是腫瘤的最大直徑（cm）加上腫瘤的數(shù)目的和最大是7),滿足條件的患者如沒有微管浸潤則5年生存率為71.2%接近Milan標準。綜上，最終的治療抉擇不應拘泥于教科書而應該對每一個病例進行具體分析并綜合移植人員的經(jīng)驗。附：肝移植的國外國內標準原發(fā)性肝癌是最多見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，是早期肝臟移植的主要適應癥。目前國外通行的肝癌肝移植標準分別有Milan標準、UCSF標準、Pittsburgh標準等，其中Milan標準應用較為廣泛，它認為肝癌病人腫瘤直徑超過5cm就不能進行手術：單個腫瘤直徑≤5 cm;多發(fā)腫瘤少于3個,最大直徑≤3 cm。我國“復旦標準”規(guī)定肝癌病人的肝移植標準為：單發(fā)腫瘤直徑≤9厘米，或多發(fā)腫瘤≤3個，且最大直徑≤5厘米，全部腫瘤直徑總和≤9厘米，無大血管轉移、淋巴結轉移及肝外轉移?！昂贾輼藴省眲t認為，肝癌移植受者應符合以下條件：累計腫瘤直徑≤8厘米，或累計腫瘤直徑＞8厘米，但術前血清甲肝蛋白≤400ng/ml且腫瘤組織學分級為高或中分化。相比較Milan和Pittsburgh標準，我國肝移植標準顯著擴大了肝癌肝移植的適應癥范圍。<2> 肝移植禁忌癥及術前評估為達到增加患者生活質量和生存機會的目標，肝移植候選人必須是疾病嚴重到非移植治療不可才行，如果不是的話他們有可能不能耐受手術且移植本身也會增加患者死亡機會。所有的移植候選者都必須經(jīng)過嚴格的醫(yī)療評估來排除哪些沒必要行移植的病人。外科技術進步以及移植相關護理的改善使得肝移植的適應癥增多而絕對和相對禁忌癥減少(表一)。幾乎所有移植中心都有自己的排除標準或禁忌癥，它們可被分為心理社會、醫(yī)學以及技術性等標準。肝移植的絕對禁忌癥精神性藥物濫用社會幫助不足，嚴重心理障礙，精神狀態(tài)不好或潛在的會嚴重影響圍移植和移植后的治療不穩(wěn)定，正在活動的心肺疾病 有癥狀的缺血性心臟病 嚴重的肺動脈高壓活動的且不能治愈的肝外惡性疾病 非肝臟的惡性腫瘤 HCC肝周侵襲和遠處轉移活動的不能控制的膿毒血癥HIV活動期、AIDS來源的疾病以及HIV對高效抗逆轉錄病毒治療無效解剖變異或大量血栓形成使移植無法進行數(shù)據(jù)來源于：Everson GT, Membreno FE. Liver transplantation: indication, contraindications and results. In: Rod_es J, Benhamou JP, Blei A, et al, editors. Textbook of hepatology: from basic science to clinical practice. 3rd edition. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. p. 1984–95.Psychosocial肝移植要求所有候選者能夠適應移植后的醫(yī)療護理并擁有足夠的家庭社會幫助，如此能增加移植的成功率，病人如不滿足上述條件就不能等待肝移植。正在使用酒精和精神性藥物包括吸煙被認為是肝移植的絕對禁忌癥10。病人曾有成癮行為必須接受精神心理輔導，且能證明至少3至6個月不接觸酒精、違禁藥品以及某些醫(yī)療中心所要求的煙草。大多數(shù)移植中心對病人進行隨機血清和尿液藥物抽查以確保他們能遵醫(yī)囑，病人常被告知如重新接觸酒精等可能會失去移植候選資格。年齡 Age移植對患者年齡無特殊要求，只要認為他們能夠耐受。但絕大多數(shù)移植中心一般不會為年齡大于65歲的患者進行移植，因有證據(jù)顯示該年齡組（>65歲）的術后生存率低于<65歲組。心血管疾病 Cardiovascular disease美國的大多數(shù)移植候選病人都有心血管疾病歷史，故其產(chǎn)生的問題日益增多。2.5%-27%的移植候選患者都有潛在的冠脈疾病CAD?；颊呷缬谢顒覥AD、嚴重的收縮期功能障礙、晚期心肌病、嚴重的肺動脈高壓以及嚴重瓣膜性心臟病不能接受肝移植。高危患者如年齡大于50歲、正在吸煙以及罹患糖尿病需根據(jù)移植中心具體要求來進行細致的心血管評分。肺疾病 Pulmonary disease肝移植的絕對肺相關禁忌癥包括嚴重的或需要吸氧的慢性阻塞性肺疾病、晚期肺纖維化以及存在嚴重肺動脈高壓（平均肺動脈壓力大于或等于50mmHg）。哮喘、肝性胸水以及肺部感染等移植前可以控制的疾病可認為是移植的相對禁忌癥1。同樣，活動的肺結核患者移植前和移植后一年都需要接受抗結核治療。肝硬化患者容易高發(fā)兩個特定的肺病變：肝肺綜合癥HPS和原發(fā)性肺動脈高壓。HPS三聯(lián)征包括終末期肝病、動脈脫氧以及彌散性肺血管擴張，它出現(xiàn)于1%-2%的肝硬化患者，但近年HPS在特定情況下可被認為是肝移植的適應癥；嚴重缺氧的患者圍手術期死亡率明顯升高。美國肝臟病研究聯(lián)合會(AASLD)的最新指南推薦罹患嚴重HPS的肝硬化患者需要盡快接受醫(yī)療處理和移植評估以改善他們的預后10。晚期肝硬化患者肺動脈高壓的發(fā)生率為2%-4%，不嚴重者是可以接受移植的。近年來新的用藥方式（口服、吸入以及注射）可用以降低肺壓力并為肝移植提供一個“手術窗口期”。盡管這樣，無法控制的嚴重原發(fā)性肺動脈高壓是移植的絕對禁忌癥。腎臟疾病 Kidney disease急慢性腎臟疾病并不是肝移植的絕對禁忌但卻是預后不佳的危險因子。之前有腎臟疾病的患者手術后透析率升高且長期生存率下降。患者如同時罹患慢性腎臟疾病和終末期肝疾病可考慮行肝腎聯(lián)合移植。肝腎綜合癥（HRS），尤其是快速進展型（I 型），是晚期肝硬化腹水患者特異性的，其移植后預后不佳。對這些病人行肝移植能逆轉腎衰竭和改善生存，故目前推薦及時行對癥治療和肝移植評估。血管活性物質如特利加壓素可減少患者因HRS而早期透析和移植后死亡。肥胖 Obesity等待移植的病人常常體重超標或肥胖，而在美國這個趨勢會更加顯著。然而，肝移植受者如BMI指數(shù)>35kg/m2其5年生存率明顯低于非肥胖者，這在BMI指數(shù)>40kg/m2的患者中更加顯著，因為他們的一期移植肝衰竭幾率升高且術后30天、1年和2年生存率降低72?；诖?，AASLD指南推薦病態(tài)肥胖為肝移植的一個絕對禁忌癥。糖尿病 Diabetes mellitus大約15%的等待移植病人患有糖尿病，移植前病人需得到充分的代謝控制且無糖尿病的并存病。最近的研究結果顯示，糖尿病受者的1和5年術后生存率明顯差于非糖尿病者（67.5%vs90%,61%vs77%），受者的死亡多與CAD、腦血管疾病和膿毒癥有關。感染性疾病 Infectious disease活動性肺炎和不能控制的敗血癥是肝移植的絕對禁忌癥，其他感染如菌血癥，骨髓炎，真菌感染，膿胞瘡都應在術前得到良好控制。值得注意的是，自發(fā)性腹膜炎病人在移植前需接受至少48小時抗菌治療，并確保感染在移植前得到根治。高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的問世在很大程度上改變了HIV感染和獲得性免疫缺陷綜合癥的自然進程，HIV患者的生命因此延長但也出現(xiàn)了一系列與之前不同的并存病。近年來，慢性HCV和肝硬化成為這類患者的主要致死原因?；诖?，美國和歐洲的一些移植中心嘗試為一些HIV患者行肝移植，患者的短期和中期手術結果和非HIV患者類似。盡管這樣，美國絕大多數(shù)移植中心仍把HIV感染認為是絕對禁忌癥。惡性腫瘤 Malignancies活動性的肝外惡性腫瘤（非黑色素性皮膚癌和特定的轉移性神經(jīng)內分泌腫瘤除外）仍然是移植的絕對禁忌癥。一般來說，移植后的病人因接受免疫抑制治療常會面臨腫瘤復發(fā)。并存血液或固體腫瘤的患者無明確移植指南，但一般認為至少移植前2年患者應該被治愈。對于黑色素瘤、乳腺癌和結腸癌來說，至少應在移植前5年治愈。外科技術改良以及影像技術進步使得移植的外科或技術性絕對禁忌癥減少。門靜脈血栓形成雖不是絕對禁忌癥，但它仍會造成移植后供肝功能不良和圍手術期患者死亡，尤其是門靜脈系統(tǒng)完全閉塞或萎縮。作為移植前評估的一部分，所有病人都需要經(jīng)過CT或MRI檢查明確門靜脈系統(tǒng)情況以及肝動脈有無妨礙血管吻合的解剖變異。<3>最佳移植時機患者一旦發(fā)生肝硬化（不管什么原因），就會發(fā)生肝功失代償如肝性腦病、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、HRS和HCC并因此成為肝移植對象，它是目前唯一能延長患者生命的治療措施否則病人的預后會很差?；颊咭坏┌l(fā)生上述并發(fā)癥其死亡幾率就會明顯高于沒有發(fā)生并發(fā)癥的肝硬化患者。因絕大多數(shù)肝硬化病人都是在社區(qū)醫(yī)院治療，醫(yī)務人員必須清楚肝移植的常見并發(fā)癥并知道在最佳時機將患者轉至移植中心。一般來說宜早不宜遲，因這樣移植中心可有充足時間來評估患者是否能接受移植治療并可更好地治療肝硬化并發(fā)癥。移植中心和內科醫(yī)生需要協(xié)同起來改善患者在移植前后治療情況。一般認為，患者在所有治療方案無效如不行移植生存機會將變差的時候應該進入移植中心等待移植。美國和歐洲肝移植會議專家一致推薦指南已經(jīng)出版，它為內科醫(yī)生治療移植病人提供了臨床指導。美國的AASLD聯(lián)合會認為，當肝硬化患者的Child-Turcotte-Pugh評分大于或等于7或終末期肝病Model for End-stage Liver Disease (MELD)評分大于等于10或發(fā)生了第一個主要并發(fā)癥（腹水、靜脈曲張破裂出血或肝性腦?。r應該進入移植中心。同樣，不符合上述標準的特定情況如患者發(fā)生早期HCC或PBC以及生活質量受到明顯影響時患者也應該進入移植中心(5)。Child-Turcotte-Pugh評分指標1分2分3分肝性腦病無1-2級3到4級肝性腹水無少量大量膽紅素（mg/dl）1-22-3>3原發(fā)性膽汁性肝硬變(PBC)1-44-10>10白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8凝血酶原（延長秒數(shù)）1-44-6>6或INR<1.71.7-2.3>2.3Class A(5-6分)；Class B（7-9分）；Class C（≥10分）2012年03月09日
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汪濤主治醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 介入血管科 局部消融治療是借助醫(yī)學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)；具有微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次施行的特點。而影像引導技術包括US、CT和MRI，而治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術和經(jīng)開腹手術三種。1.適應證和禁忌證。（1）適應證:通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。肝功能分級為Child-PughA或B級，或經(jīng)內科護肝治療達到該標準。有時，對于不能手術切除的直徑＞5ｃｍ的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴格掌握。（2）禁忌證：①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；②合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠處轉移；③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；④肝功能分級為Child-PughC級，經(jīng)護肝治療無法改善者；⑤治療前１個月內有食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑦頑固性大量腹水，惡液質；⑧合并活動性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；⑩意識障礙或不能配合治療的患者。同時，第一肝門區(qū)腫瘤應為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉移的肝內病灶不應視為絕對禁忌，有時仍可考慮采用局部消融治療控制局部病灶發(fā)展。2.常見消融手段的選擇和應用。（1）射頻消融(adiofrequencyablation，RFA)：是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點是操作方便，可以避免開腹手術，住院時間短，療效確切，花費相對較低。對于小肝癌患者，RFA的遠期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TAE/TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對3-5cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢。RFA治療的精髓是對腫瘤整體進行精準滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認。因此，十分強調治療前精確的影像學檢查，超聲是引導RFA治療的首選方法。近年來，超聲造影技術（CEUS）發(fā)揮了重要作用；CEUS有助于確認腫瘤的實際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌、衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應”），造成腫瘤易殘留復發(fā)。對于＞5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；易遺漏小衛(wèi)星灶，而造成復發(fā)率高；RFA難以控制轉移射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外，也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。（2）微波消融（Microwaveablation,MWA）：我國常用的熱消融方法,在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調控有效熱場范圍，保證凝固效果。（3）無水乙醇注射(ercutaneousethanolinjection,PEI)：適用于直徑≤3cm以內的小肝癌及復發(fā)小肝癌的治療。對>3cm以上不適合手術的肝癌或復發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA)可能容易造成損傷；此時,可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。RFA與MWA都是通過熱效應使得局部腫瘤組織細胞壞死。MWA導入的能量可能較大，消融的范圍相對更大，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應積極治療，提高消融治療的療效。3.基本技術要求。（1）特別強調操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和細致負責，治療前，應該全面而充分地評估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學行為（預測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）和影像學檢查情況，根據(jù)腫瘤的大小、浸潤范圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。（2）強調選擇適合的影像技術引導下進行操作，并監(jiān)控治療過程，以保證治療的安全性、準確性和有效性。（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。（4）消融范圍應力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。對于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果。（5）評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個月左右，治療后１個月，復查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評價消融療效。療效可分為：①完全消融（completeresponse，CR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見強化；②不完全消融（incompleteresponse，ICR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。（6）要有適宜的綜合治療方案和科學合理的隨訪計劃。治療后應定期隨訪復查，以及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。4.消融治療與外科手術治療≤5cm肝癌的選擇。目前,對于≤5cm的肝癌是首選外科手術還是經(jīng)皮消融治療，臨床上存在著爭議。數(shù)項臨床前瞻性隨機對照和回顧性比較研究的結果顯示局部消融治療（主要是RFA與MWA）可以獲得與手術切除治療小肝癌相近的遠期生存療效；但是兩者相比，外科手術切除的優(yōu)勢是積累的經(jīng)驗豐富、普及率高和復發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內多病灶、微小灶及癌栓；而經(jīng)皮局部消融具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快和住院時間短的特點。兩項隨機對照研究已顯示消融治療與手術切除者的生存率并無明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）和復發(fā)率方面，手術具有優(yōu)勢。在臨床實踐中，應該根據(jù)患者的體質和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，可以同時清除相應肝段或肝葉的微小轉移灶，有效地防止術后復發(fā)。因此，外科治療仍是≤5cm的肝癌治療首選，對于同時滿足局部手術治療和消融治療指征的≤5cm肝癌，在有條件時還是進行手術治療，而局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對于2-3個癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能進行切除手術者，包括肝功能Child-PughB級或經(jīng)保肝治療后可達B級者，可以考慮局部消融治療。對于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融可以達到手術切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可以優(yōu)先選擇；對于3-5cm的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術和積累一定的治療經(jīng)驗等，可以提高治療效果。一般認為，局部消融后多數(shù)患者還需要采用綜合性輔助治療。目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術相比較的研究數(shù)據(jù)。對于體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)可供參考，不作推薦。2012年02月22日3211
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汪濤主治醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 介入血管科 肝癌的手術治療主要包括肝切除術和肝移植術。（一）肝切除術。1.肝切除術的基本原則:①徹底性,最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性,最大限度地保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。術前的選擇和評估、手術細節(jié)的改進及術后復發(fā)轉移的防治等是中晚期肝癌手術治療的關鍵點。在術前應對肝功能儲備進行全面評價，通常采用Child-Pugh分級和ICG清除試驗等綜合評價肝實質功能，采用CT和/或MRI去計算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因為僅在患者一般情況好，且肝儲備功能滿意時才考慮肝切除手術，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術。肝功能（Child-Pugh）評分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲備功能評估方法。BCLC學組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評估門靜脈高壓程度。對于中晚期HCC，一般Child-Pugh為A級、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎上，再利用影像學技術估算預期切除后的余肝體積，余肝體積須占標準肝體積的40%以上，才可保證手術安全?？墒中g切除的中晚期HCC患者術后長期生存率顯著高于非手術或姑息治療者。2.肝切除術方法分類。肝切除術包括根治性切除和姑息性切除。一般認為，根據(jù)手術完善程度，可將肝癌根治切除標準分為3級。其中，Ⅰ級標準：完整切除肉眼所見腫瘤,切緣無殘癌。Ⅱ級標準：在Ⅰ級標準基礎上增加4項條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個；（2）無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無肝門淋巴結轉移；（4）無肝外轉移。Ⅲ級標準：在Ⅱ級標準基礎上,增加術后隨訪結果的陰性條件,即術前血清AFP增高者,術后2個月內AFP應降至正常和影像學檢查未見腫瘤殘存。3.肝切除術的適應證。（1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術；肝臟病灶可以切除；預留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-PughA級)，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。一般認為ICG15＜14%，可作為安全進行肝大塊切除術而肝功衰竭發(fā)生機率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內。對于多發(fā)性肝癌，相關研究均顯示，在滿足手術條件下，腫瘤數(shù)目<3個的多發(fā)性肝癌患者可從手術顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個，即使已手術切除，其療效也并不優(yōu)于肝動脈介入栓塞等非手術治療。（3）腹腔鏡肝切除術：目前腹腔鏡肝癌切除術開展日趨增多，其主要適應癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術死亡率低的優(yōu)點。故有學者認為對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術進行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應手術治療適應證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預期術中癌栓可取凈，可考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術后再結合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術的明顯禁忌證。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結扎和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等。對于肝內微小病灶的治療值得關注。部分微小病灶經(jīng)影像學檢查或術中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應及時采取補救措施。此外，術后病例應作肝炎病毒載量(HBVDNA和/或HCVRNA)檢查；如有指征，應積極進行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進手術技術。原則上肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的單發(fā)腫瘤應考慮肝切除術；技術上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應考慮肝切除術。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術復雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術前經(jīng)肝動脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報告其毒副反應不多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質及肝內管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術切除結合術中消融（如術中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術時須阻斷健側門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復發(fā)率。5.防止術后轉移復發(fā)。中晚期肝癌手術切除后復發(fā)轉移率很高，這與術前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關。一旦復發(fā)，往往難有再切除機會，可以采取局部非手術治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復發(fā)者，臨床研究證實術后預防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術后肝內微小殘癌。盡管有臨床隨機研究提示，α干擾素可預防復發(fā)，但是其對遠期復發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認的預防復發(fā)的標準治療方法。6.手術禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者；（2）肝硬化嚴重，肝功能差Child-PughC級；（3）已經(jīng)存在肝外轉移。表3原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應證肝癌病變情況姑息性肝切除適應證肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓n門靜脈主干切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除ü按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的ü癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進一步發(fā)展，很快將危及患者生命ü估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化n如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓n如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該段門靜脈分支一并切除n如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等n合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：n基本要求同肝切除術n這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應強調患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等局部病變情況：n膽總管切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除ü按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的ü癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管ü癌栓未侵及健側二級以上膽管分支ü估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化n如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該段肝管分支一并切除n如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌n有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)者，可同時作脾切除術n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術n有嚴重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術或其他類型的選擇性門腔分流術不可切除的肝癌n有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時，在術中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結扎加冠狀靜脈縫扎術；是否作斷流術，根據(jù)患者術中所見決定。肝癌可術中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療（二）肝移植術。1.肝移植術的選擇標準。目前,在我國對于肝癌進行肝移植手術多是作為補充治療，用于無法手術切除、不能進行或微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關鍵。關于肝移植適應證，國際上主要采用米蘭(Milan)標準,還有美國加州大學舊金山分校(UCSF)標準和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標準。（1）米蘭(Milan)標準：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標準：單個腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標準(加MELD／PELD評分,又稱UNOS標準)作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標準逐漸成為世界上應用最廣泛的肝癌肝移植篩選標準。其優(yōu)點是療效肯定,5年生存率≥75%,復發(fā)率<10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標準過于嚴格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標準的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標準而被剔除。其次，符合Milan標準的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費用等因素，對于符合該標準的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質疑。此外，Milan標準很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進行肝移植受體的篩選。（2）加州大學舊金山分校(UCSF)標準：2001年,由美國Yao等提出,在米蘭標準的基礎上對肝移植適應癥進行了一定程度的擴大，包括：單個腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結的侵犯。UCSF標準同樣擴大了Milan標準的適應證范圍，但又不明顯降低術后生存率;因此,近年來，支持應用UCSF標準來篩選肝癌肝移植受體的文獻有所增多，可以也存在爭議；比如該標準提出的淋巴結轉移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標準。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM:2000年，美國Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結受累或遠處轉移這三者中出現(xiàn)任一項作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個數(shù)及分布作為排除的標準，由此顯著擴大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長期生存，近年來，支持UCSF標準的研究報告越來越多。但是，該標準也存在明顯的缺陷。比如，在術前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結腫大可能是炎性的，需要行術中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機會。（4）國內標準：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標準華西標準和三亞共識等。各家標準對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內的標準擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術受益，并未明顯降低術后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學證據(jù)達到公認和統(tǒng)一。2.肝移植術后復發(fā)的預防。上述國內、外肝癌肝移植受者選擇標準的共同特點都是以腫瘤大小作為主要的判定指標，雖較為客觀和便于掌握，但對肝癌的生物學特性考慮多有不足。一般認為腫瘤的生物學行為是決定患者預后最主要的因素。因此，隨著分子生物學的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學行為并預測患者預后的分子標志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標準，提高總體生存率。目前認為，肝移植術后可以進行適當?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能會減少和推遲肝癌復發(fā)、改善生存，但是需要進一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術，應該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準。一般認為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除術；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-PughC級)，且符合移植條件，應該首選肝移植術。但是，對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-PughA級)，是否進行肝移植，目前爭議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復發(fā)率高，符合Milan標準肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術的患者暫不列入肝移植適應證中。就某一患者而言，強調根據(jù)具體情況，綜合評價分析，制定手術方案。2012年02月22日3206
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吳山副主任醫(yī)師 黃山市人民醫(yī)院 介入放射科 原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤和轉移性強的癌癥，治療首選手術。然而，多數(shù)患者就診時已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術治療。以索拉非尼為代表的分子靶向藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了新選擇。目前我國在肝癌診治方面仍缺乏規(guī)范化的指導，由全國多學科專家共同參與編寫的《原發(fā)性肝癌規(guī)范 化診治專家共識》應運而生。我們將分次介紹共識，同時邀請部分執(zhí)筆者對共識進行解讀。1 前言原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關死亡的第3位。肝癌在我國高發(fā)，目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴重威脅我國 人民健康和生命。為了推動我國臨床腫瘤學事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學習和應用國內、外的符合循證醫(yī)學原則的高級別證據(jù)，制訂符合我國國情 的肝癌臨床實踐指南，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組共同發(fā) 起，組織多學科專家參與，制訂了本《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開了三次專家共識研討會。會議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導，國內肝癌診治領域的60多位著名專家出席會議。會上，專家們系統(tǒng)地復習了當前肝癌的國際指南與共識，討論了肝癌的診斷、手術治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消 融和高強度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問題。各位專家認真準備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學證據(jù) 的原則，與國際上的診治理念接軌，特別是針對我國肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。會后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見，反復多次修改，最終形成了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。2 對國際肝細胞癌診療指南與共識的評價由于肝癌中大多數(shù)是肝細胞癌（HCC），臨床處理涉及內科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學影像學等諸多學科，因此對于肝癌規(guī)范化診治需要多學科專家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）肝癌臨床實踐指南；②美國肝病研究學會（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國胃腸病學會（BSG）治療指南；④美國外科學院（ACS）制定的共識。肝細胞癌的分期對于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不統(tǒng)一，側重點也不盡相同。NCCN 采用的TNM分期方式在國際上最為規(guī)范，但被認可程度卻較低，原因在于：①對于HCC的治療和預后至關重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術前）難以準確 判斷；②治療HCC非常強調肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學高級別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認而廣泛采用。肝細胞癌的監(jiān)測和篩查上述四項國際指南都十分強調肝細胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測，均以循證醫(yī)學證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對篩查指標的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項。對 于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。對AFP>400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應進行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如 AFP出現(xiàn)升高但并未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個月，需要 時進行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動脈碘油造影檢查。肝細胞癌的診斷HCC的診斷標準包括病理學診斷標準和臨床診斷標準。診斷方法包括血清腫瘤標志物AFP檢測、影像學檢查（包括超聲、CT、MRI和DSA等）以及病理組織學檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對于有肝硬化的患者，首先應確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開始診斷流程；而對于非肝硬化患者，則以AFP水平來引導診斷的流程。在國際上,目前應用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm，對腫物和診斷流程進行區(qū)分，著重強調早期診斷。肝細胞癌的治療ACS 的共識指出，HCC的治療目標包括：①治愈，②局部控制腫瘤，為移植作準備，③局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質量也是重要的治療目標之一。治療方 法大致包括手術治療（肝切除術、肝移植和姑息治療手術）、非手術治療（局部治療、動脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法 （包括參加臨床研究）。NCCN強調，在遵循循證醫(yī)學的基礎上與時俱進，其2008版治療指南已引入了近兩年來肝癌治療領域的突破性進展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術和晚期HCC患者的標準治療選擇之一。參與執(zhí)筆 楊秉輝、叢文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國 、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍等整理 葉勝龍、秦叔逵審閱 吳孟超、湯釗猷、孫燕、管忠震3原發(fā)性肝癌的診斷肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的早期診斷至關重要。從20世紀70～80年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP）、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應 用，大大促進了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術切除率隨之提高，預后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預后的關鍵。就早期診斷而言，對于患者的肝病背景應予充分重視。我國95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對下列危險人群應特別加以關注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群 在35～40歲后，每6個月應定期進行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時，應立即進入診斷流程，嚴密觀 察，力爭早期作出診斷。肝癌的實驗室診斷方法目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP為主，應高度重視：1. 在我國，60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L；2. 目前還沒有其他腫瘤標志物的特異性可與AFP相媲美；3. AFP檢測較少依賴影像學設備和新技術。肝癌的影像學診斷方法近年來，醫(yī)學影像學檢查手段的進步明顯，為臨床上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。超聲檢查超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實時超聲造影對于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價值，而術中超聲直接在 開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗、手法和細 致程度的影響。多層螺旋CTCT的分辨率遠遠高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT 有以下方面的優(yōu)勢：CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈 是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結是否有轉移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的 輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是CT動態(tài)增強掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油栓塞3～4周后進行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。磁共振成像（MRI）MRI具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點，而且無輻射影響，因此MRI是繼CT之后的又一高效而無創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局灶性增生結節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對于肝癌患者肝動脈化療栓塞 （TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價值，對肝內小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內結構及其壞死狀況等的顯示有獨到之處，可以作為 CT檢查的重要補充。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）-CTPET-CT是將PET與CT融為一 體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描可以了 解整體狀況和評估轉移情況，達到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。選擇性肝動脈造影選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，同時進行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。肝細胞癌“五大型六亞型”：1. 彌漫型，小癌結節(jié)彌漫分布全肝；2. 巨塊型，瘤體直徑大于10 cm；3. 塊狀型，瘤體直徑在5～10 cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；4. 結節(jié)型，瘤體直徑在3～5 cm之間，根據(jù)結節(jié)數(shù)量和形態(tài)，又可分為單結節(jié)型、融合結節(jié)型、多結節(jié)型；5. 小癌型：瘤體直徑小于3 cm。dmondson-Steiner分級法：Ⅰ級：癌細胞呈高分化狀態(tài)，核/質比接近正常；Ⅱ級：癌細胞中度分化，但核/質比增加，核染色更深；Ⅲ級：癌細胞分化較差，核/質比更高，核異質明顯，核分裂多見；Ⅳ級：癌細胞分化最差，胞質少，核染色質濃染，細胞形狀極不規(guī)則，排列松散。（注：圖片由第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科 叢文銘 提供）肝癌的病理診斷病理學檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標準，但仍需特別重視結合臨床。肝癌病理組織學主要分為肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢，預后較好。鑒于HCC與ICC在發(fā)病機制、生物學特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后等方面有所不同，應注意鑒別，分別制定相應的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下：1. HCC以梁索狀排列多見，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細胞學和組織學上的特殊類型，如常見的假腺管結構 等，需要仔細鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細胞抗原（Hep Par1）示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細胞膜（毛細膽管）陽性，CD34示微血管彌漫陽性。2. HCC大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細胞分化程度可參考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦納（Steiner）四級分級法。3. ICC以腺管狀排列為主，癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染或嗜堿性，纖維間質豐富，但也可出現(xiàn)多種細胞學和組織學上的特殊類型，需要仔細鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示細胞質陽性。4. ICC的大體類型可分為結節(jié)型、管周浸潤型和結節(jié)浸潤型，癌細胞分化程度可分為好、中、差。5. 混合性肝癌為在一個肝癌結節(jié)內同時存在肝細胞癌和膽管癌兩種成分，生物學特性介于兩種類型之間。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉移灶，其手術切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。病理診斷報告的內容應包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細胞和組織學類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學行為以及判斷預后相關的免疫組化和分子標志物的檢測結果，以供臨床參考。4原發(fā)性肝癌的外科治療原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的外科治療包括肝切除術和肝移植術。肝切除術的基本原則包括：①徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大 限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥發(fā)生率。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質功能，采用CT和 （或）磁共振成像（MRI）計算余肝體積。肝切除術肝切除的方法分類肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過2個；②無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無肝 內、外轉移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術后影像學檢查未見腫瘤殘存，術前甲胎蛋白（AFP）陽性者術后隨訪2個月內血清AFP降至正常。肝癌手術治療的適應證隨著現(xiàn)代肝臟外科手術技術的進步，腫瘤大小并不是手術的關鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關系。中華外科學會肝臟學組頒布的肝癌手術適應證患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級），或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；肝儲備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤?？尚懈涡愿吻谐木植坎∽冺殱M足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞 的肝組織30%但無瘤側肝臟明顯代償性增大達全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結節(jié)門脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情 況均有其對應手術治療的適應證（表1）。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結扎和（或）肝動脈、門靜脈插管化療等。對于肝內微小病灶的治療值得關注。部分微小病灶經(jīng)影像學檢查或術中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復發(fā)率升高。如果懷疑 切除不徹底，那么術后采用肝動脈化療栓塞（TACE）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應及時采取補救措施。此 外，術后病例應進行肝炎病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指征，應進行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。表1 肝癌姑息性肝切除適應證肝移植術肝移植選擇標準目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術，其中肝癌患者比例高達40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補充治療，用于無法手術切除、不能進行射頻、微波和 TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關于肝移植適應證，國際上主要采用米蘭（Milan）標準和加州大學舊金山分校（UCSF）標準；而國內尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位提出了不同標準，主要有上海復旦標準、杭州標準及成都標準等。這些標準對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求比較一致，但對腫瘤 的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標準擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，能使更多的肝癌患者因手術受益，可能更為符合我國國情和患者的實際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標準。肝移植術后復發(fā)的預防一般認為術后進行適當?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復發(fā)、改善生存，但需要進一步研究。肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準。一般認為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除；如果合并肝硬化，肝 功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復發(fā)率高，符合Milan標準的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯 著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強調根據(jù)具體情況，綜合評價分析，制定手術方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應進 行術前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。5原發(fā)性肝癌的介入治療適用人群1. 不能手術切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者；2. 能手術切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的患者。對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內臨床經(jīng)驗表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。適應證和禁忌證肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）均有明確的適應證和禁忌證（表1）；化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。表1 肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）的適應證和禁忌證適應證禁忌證肝動脈化療● 失去手術機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌● 肝功能較差或難以采用超選擇插管● 肝癌手術后復發(fā)或術后預防性肝動脈灌注化療● 肝功能嚴重障礙● 大量腹水● 全身情況衰竭● 白細胞和血小板顯著減少肝動脈栓塞● 肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉移● 無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%● 外科手術失敗或切除術后復發(fā)● 控制疼痛，出血及動靜脈瘺● 肝癌切除術后的預防性肝動脈化療栓塞術● 肝癌肝移植術后復發(fā)● 肝功能嚴重障礙，屬Child-Pugh C級● 凝血機能嚴重減退，且無法糾正● 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少（若肝功基本正常可采用超選擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）● 感染，如肝膿腫● 全身已發(fā)生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期● 全身情況衰竭● 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ┎僮鞒绦蚝鸵c1. 肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。2. 灌注化療：仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療。3. 肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強調超選擇插管。過去僅對小肝癌強調超選擇插管，現(xiàn)在特別強調針對所有的肝癌，除多發(fā)結節(jié)以外，均應采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護正常肝組織。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術后恢復算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結果而定：若介入術后一個月影像學檢查肝腫瘤病灶內碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不作介入治療。治療間隔應盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤 不進展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次 進行介入治療。肝動脈化療栓塞（TACE） 為主的“個體化”方案1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術。2. 肝癌術后的預防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術后40天左右作預防性灌注化療栓塞。3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用 TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。4. TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。總之，應該強調積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。6 原發(fā)性肝癌的消融治療概述消融治療是指在影像技術引導下進行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT。在超聲引導下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復施行、成本費用相對低廉等顯著優(yōu)點，對于有肝硬化背景和高度復發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應用。目前在腫瘤消融技術的規(guī)范化應用方面已取得國際共識[參見《放射學》雜志（Radiology 2005, 235:728-739）]。適應證和禁忌證適應證 對于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的多發(fā)結節(jié)（3個以內），無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達到同樣的目的。對于無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿接受手術治療的 小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術切除后復發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術切除的肝癌，肝臟轉移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復發(fā)轉移等患者均可采取消融治療。由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術水平不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結合無水酒精注射。此外，射頻術后進行TACE或其他治療也有可能提高療效。禁忌證 ①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴重的功能衰竭；⑦活動性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常的血液?。虎犷B固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質?；炯夹g要求1. 強調應在影像技術引導下進行操作，以保證治療的安全性、準確性和有效性。2. 消融范圍應力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉移癌，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議擴大瘤周安全范圍達1 cm或以上。3. 評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個月左右，采用對比增強CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供（即表現(xiàn)為無增強）。若消融不完全，可即刻補充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應放棄消融療法，改用其他治療。4. 治療后應定期隨訪復查，以及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。[注：本共識由中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組共同制訂。]常見消融手段的選擇和應用射頻消融（RFA） RFA是應用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻以及幾項隨機對照臨床試驗顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適 用于位于影像盲區(qū)的肝癌。微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面都無顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。無水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內的小肝癌及復發(fā)小肝癌的治療。對于3 cm以上不適合手術的肝癌或復發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治 療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。高強度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU） 與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術，療效確切。存在的問題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復多次進行；通過超聲探 測腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運動的影響, 使準確定位有一定的難度。目前認為，HIFU 還不能作為PLC的單獨治療模式，可以考慮在TACE后作為補充治療，或作為姑息治療手段。消融治療與外科手術治療小肝癌的有關問題目前，對于5cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學術界存在爭議。已有數(shù)項臨床前瞻性隨機對照和回顧性比較研究結果顯示，局部消融（主要是射頻和微波）治療小肝癌可獲得與手術切除相近的遠期生存療效。但是兩者相比，外科 手術切除的優(yōu)勢是經(jīng)驗豐富、普及率高和復發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快、住院時間短。就治療效果而言，有兩項隨機對照研究顯示消融治療和手術切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及復發(fā)率方面，手術更具優(yōu)勢。在臨床上，應該根據(jù)患者的肝功能和體質，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術力量以及患者的意愿等進行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認為，如果 患者能耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，因其可清除相應肝段或肝葉的微小轉移灶，有效防止術后復發(fā)。大多數(shù)專家認為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對于同時滿足局部手術治療和消融治療指征的≤5cm的肝癌，在有條件時還是進行手術治療，局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達到手術切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對于3~5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術、積累一定的治療經(jīng)驗等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝 移植、解剖性肝切除術的比較數(shù)據(jù)。對于大肝癌（＞5cm）是否可以多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學證據(jù)，因此不宜推薦。射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應使得腫瘤組織細胞壞死。微波消融導入的能量可能較大，消融的范圍相對更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥， 還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應積極治療，以提高消融的療效。射頻消融RFA術前對比增強CT示2.0 cm×2.0 cm肝細胞癌RFA術后30分鐘對比增強CT動脈相示低衰減的卵圓形消融帶（射頻消融技術成功的標志）微波消融WA術前對比增強CT示肝左葉4.3 cm×5.1 cm肝細胞癌MWA術后1個月對比增強CT示5.7 cm×6.8 cm凝固灶酒精消融酒精消融術前對比增強CT示肝細胞癌酒精消融術后對比增強CT示大部分腫瘤無明顯增強，提示已阻斷血供7原發(fā)性肝癌的放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者較少 接受放療。20世紀90年代中期以后，三維適形放療（3DCRT）和調強適形放療（IMRT）等現(xiàn)代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新 的機會。目前，采用3DCRT和IMRT技術治療不能手術切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對于局限于肝內的肝癌患者，放療結合介入治療的3年生存率已 達25%~30%。肝癌的放療指征⒈ 瘤局限、因肝功能不佳不能進行手術切除，或腫瘤位于重要解剖位置，在技術上無法切除，或患者 拒絕手術?；颊咭话闱闆r好，如KPS（生活質量評分）≥70分。⒉術后有殘留病灶。⒊需要進行局部腫瘤處理，否則會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓進行放療。對膽管梗阻的患者可以先進行引流，緩解黃疸，再進行放療。⒋對遠處轉移灶，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移，放療可減輕患者癥狀、改善生活質量。肝癌放療的技術放療劑量的分割已有的臨床經(jīng)驗表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50~62Gy，對腫瘤有明顯的抑制作用，正常肝臟的耐受性也較好。如果采用4~8Gy/次的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者將在短期內死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進一步的臨床研究來證明。放射計劃⒈放療技術：劑量學比較的結果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量更小。因此一般首選3DCRT技術，如 果達不到劑量學要求，再用IMRT技術。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝組織受到較大劑量照射或因肝硬化嚴重而不能耐受大劑量照射的患者。⒉呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術如主動呼吸控制調節(jié)器（ABC），以限制腫瘤在放療中的運動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。⒊靶區(qū)定位：為了提高肝癌大體腫瘤范圍（GTV）勾畫的準確性，建議CT采用動脈相，因為肝癌絕大多數(shù)屬于動脈供血；但是當確定靜脈癌栓時，必須采用靜脈相，動脈相可作為參考，因為有些癌栓也有動脈血供。在磁共振成像（MRI）上勾畫時，建議肝內病灶用T2相；同時建議使用CT和MRI圖像的融合技術，以提高GTV勾畫的精確性。結合介入栓塞化療（TACE）后的碘油沉積圖像可以確定腫瘤靶區(qū)。在實際工作中，確定肝癌的GTV時要留有充分的余地，因為許多 患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不十分清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4mm；計劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎上再外擴5~10 mm（根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴10~15mm。當然，如果肝臟的放射劑量超過了耐受范圍，為了使放療能夠進行，可以考慮減少外擴的距離。PTV在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來確定。目前，有一些單位在放療前先進行2個療程TACE，間隔3~6周后，再進行評估以決定是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：①TACE過程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有利于腫瘤靶區(qū)的認定；③有利于完成放療計劃實施前的驗證。放射治療的并發(fā)癥PLC放射治療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）及放療后期（4個月內）的肝損傷。急性毒副作用放療期間主要的毒副作用包括：⒈厭食、惡心、嘔吐，較嚴重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；⒉急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和丙氨酸轉氨酶（ALT）上升；⒊骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者或伴脾功能亢進的患者。放射后期損傷主要的放射后期損傷是放射誘導的肝?。≧ILD）。它的臨床表現(xiàn)和診斷標準如下：⒈接受過肝臟大劑量放療；⒉在放療結束后發(fā)生；⒊臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴堿性磷酸酶（AKP）升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常 值的5倍以上；非典型RILD僅有肝功能受損，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；⒋能排除肝腫瘤發(fā)展、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動造成的臨床癥狀和肝功能損害。對 RILD的治療是對癥治療，包括使用腎上腺皮質激素、利尿劑，同時給予積極的保護肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引 起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最關鍵措施是在設計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量嚴格限制在能耐受的范圍內。根據(jù)我國的資料，肝臟的耐受 劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級患者可能是23Gy，Child-Pugh B級患者可能是6Gy，該結論來自于大分割的放療，即每次4~6Gy，每周照射3次，總劑量50Gy左右。對容易發(fā)生RILD的患者，如原有的肝臟功能差（Child-Pugh B級）、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時間短于1個月的患者，更應該小心對待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損 傷≥RTOG Ⅱ級的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率高達60%。因此，對這類患者應停止放療，以免發(fā)生治療后RILD。急性肝損傷往往可逆、易修復；而后 期肝損傷常常不可逆，是嚴重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。小結在PLC的治療中，放療可以應用于下列情況?！?局限于肝內的肝細胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學證據(jù)為C級；● 肝細胞癌伴癌栓：針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓）所進行的放療，可以延長患者生存期，循證醫(yī)學證據(jù)為C級；● 肝細胞癌伴淋巴結轉移：放療可顯著改善淋巴結轉移的肝細胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學證據(jù)為C級；● 肝細胞癌腎上腺轉移：放療可緩解腎上腺轉移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期；● 肝細胞癌骨轉移：放射治療的目標為緩解癥狀從而提高患者生存質量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期；● 肝內膽管細胞癌：放療可延長切除術后切緣殘癌和不能切除的肝內膽管細胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學證據(jù)為C級。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強的循證醫(yī)學證據(jù)，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉移病灶。8 生物治療與分子靶向治療國內外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細胞因子、過繼性細胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內分泌治 療、干細胞治療等多個方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術尚處于研發(fā)和臨床試驗階段，小部分已應用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗提示，生物治療可提 高患者生活質量，降低術后復發(fā)率。乙型肝炎相關性肝細胞癌（HCC）患者根治性切除術后長期應用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復發(fā)和降低復發(fā) 率，并具抗病毒療效。一般認為，適當應用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術后復發(fā)、改善生活質量。國內學 者的多數(shù)報告均為細胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應用。目前用于肝癌過繼性細胞免疫治療的免疫活性細胞主要是細胞因子誘導的殺傷（CIK）細胞和特異殺傷 性細胞毒性T淋巴細胞（CTL）。CIK細胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應、改善生活質量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國食品與藥品監(jiān) 督管理局（SFDA）已批準碘（131I）-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴大病例進一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進行有 關肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗，其中樹突狀細胞（DC）疫苗受到較多關注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作 研究證據(jù)。由于生物治療開展隨機對照大規(guī)模臨床試驗難度大，循證醫(yī)學證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術情況下的治療選擇。已知肝癌發(fā)病機制十分復雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉移與多種基因突變、細胞信號傳導通路和新生血管增生異常等密切相關，其中存在多個關鍵性環(huán)節(jié)，正是進行分子靶向 治療的理論基礎和重要潛在靶點。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點，主要包括：①抗表皮生長因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單 抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號傳導通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一種口服多靶點、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可 通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC作用。多項隨機、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治 療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國FDA和我國SFDA也已相繼批準索拉非尼用于治療不能手術切除和遠處轉移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期 HCC患者的標準用藥。關于索拉非尼與其他治療方法（手術、介入、化療和放療等）聯(lián)合應用能否使患者更多獲益，正進行進一步臨床研究。舒尼替尼也已開展Ⅲ 期臨床研究，有望成為下一個肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案臨床試驗也在進行中?？傊镏委煟貏e是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預防和延緩復發(fā)轉移及提高生活質量等方面可能具獨特優(yōu)勢；循證醫(yī)學高級別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。9 中醫(yī)藥治療在機體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學者收集全 國100多種治療肝癌的單方和驗方，發(fā)現(xiàn)確實有中藥治療后腫瘤好轉甚至消失者，但多為個案報告，方法流派過多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應注意整體的攻補兼 顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來說，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者 腫瘤縮小或帶瘤較長期生存，患者易接受，費用比較低廉。目前認為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關癥狀，提高生存質量，并有可能延長生存期。我國SFDA已批準并在國家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復性不佳和缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。目前正在進行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機對照研究，值得期待。10 系統(tǒng)化療早在20世紀50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較 低（一般背景，起病隱襲、進展迅速，確診 時往往已達晚期，不能接受手術切除或TACE治療的患者較多，生存期較短，預后極差，因此有必要積極探尋高效、低毒的新的系統(tǒng)化療方案及其與分子靶向藥物 聯(lián)合應用的合理方案。11 結 語綜上所述，肝癌是我國的高發(fā)腫瘤，治療難點在于：①大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對較小，進展迅速，易發(fā)生肝內播散和遠處轉移；③僅部分患者可接受手術治療，根治性切除率較低；④手術后 復發(fā)率高。一般認為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門靜脈癌栓與遠處轉移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝 癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強調實施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學的基本原則；其次，應廣泛深入地開展多學科交流，為肝癌患者制定最佳的個體化治 療方案，避免不恰當或過度治療；再其次，應把腫瘤生物學基礎研究與臨床實踐經(jīng)驗相結合。此外，?？漆t(yī)療準入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓對肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時間限制，研討會對于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關肝癌患者的抗病毒 及其并發(fā)癥治療、切除術后輔助治療，以及綜合應用多種治療方法的個體化治療等，均有待今后進一步探討。在對肝癌診療的實踐經(jīng)驗和臨床研究進行認真討論后,本共識由若干專家執(zhí)筆寫作，雖經(jīng)反復修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補充，動態(tài)完善。更有必要在上述多學科專家共識的基礎 上，積極借鑒國際指南和國內外的最新進展，依據(jù)循證醫(yī)學的原則制定出符合我國國情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為我國人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻。2011年11月09日2787
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司馬輝主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 楊廣順原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，自90年代以來肝癌的年死亡率已上升為城市和農(nóng)村惡性腫瘤死亡率的第二和第一位。全世界每年新發(fā)病的肝癌約45%在我國大陸，尤以東南沿海區(qū)域高發(fā)的趨勢更為嚴峻。目前肝癌的治療仍以手術為首選的治療方案，但手術切除的突出問題是術后復發(fā)率高，手術切除率低，絕大多數(shù)患者在確診時已屬臨床中晚期，失去了手術治療的機會。因此，以提高肝癌總體療效為目的的規(guī)范化綜合治療成為臨床研究的首要目標.綜合治療是相對于單一治療方法而言，以多種療法的合理綜合與序貫應用為特點。既往肝癌的綜合治療主要針對中晚期無法手術切除的肝癌?，F(xiàn)在這一概念的內涵有了進一步擴展，主要有三個方面的含義：(1)可切除性肝癌的術后綜合治療，以預防術后復發(fā)；(2)對無法根治性切除的肝癌做姑息性切除，術后進一步抗癌治療，以延長患者帶瘤生存時間；(3)對不能切除患者的綜合治療，可使部分患者的腫瘤縮小后獲得二期切除或延長患者帶瘤生存時間[1]。綜合治療包括外科綜合治療和非外科綜合治療，前者如肝切除、肝動脈結扎（HAL）、術中肝動脈栓塞（OHAE）、全植入式藥物灌注裝置置入（DDS）、術中微波、射頻、冷凍治療等；后者主要有經(jīng)股動脈穿刺肝動脈化療栓塞術（TACE）、B超引導下瘤內無水酒精注射（PEIT）、經(jīng)皮穿刺射頻消融治療、冷凍治療、免疫基因治療、中醫(yī)中藥等。1 外科綜合治療肝切除仍是目前肝癌治療的首選方法。但是盡管B超和甲胎蛋白（AFP）已廣泛應用于肝癌普查，多種新的肝癌標志物聯(lián)合檢測以及影像學檢查的飛速發(fā)展使肝癌的早期檢出率有明顯提高，但總的手術切除率仍僅有20%~30%，多數(shù)患者在確診時因腫瘤大小、部位、肝功能水平、全身狀況等原因而失去手術機會。我院早期開展的HAL、OHAE、DDS多種治療方法的聯(lián)合應用的療效明顯好于單一療法，二期切除率達21.2%[2]。近年來隨著介入治療技術的日臻成熟，HAL等療法以逐漸被更簡便有效、創(chuàng)傷小的TACE等治療方法代替。同時外科綜合治療中一些新概念的提出如非規(guī)則性肝切除、肝癌合并膽管癌栓、合并脾腫大、門靜脈高壓的聯(lián)合手術、二期切除、肝癌復發(fā)的再切除等，對提高這類患者的總體療效起到了積極的作用。1.1 肝切除范圍的確定 肝癌多伴有肝硬變或慢性肝炎，規(guī)則性、大范圍的肝葉切除必將造成肝臟代償功能的嚴重不足，不規(guī)則性切除可最大限度地保留正常肝組織，有利于術后恢復及遠期療效。大量臨床實踐表明在慢性肝炎和肝硬化條件下，局部切除不僅能顯著提高肝癌切除率，降低手術死亡率，而且可取得與規(guī)則性肝切除相仿的遠期療效。據(jù)此，肝癌肝切除的趨勢已由規(guī)則性肝葉切除逐漸轉向不規(guī)則性、局部根治性切除。臨床病理研究表明，在距離瘤體1.0~1.5cm范圍內存在微小病灶及小靜脈癌栓，因此，即便是不規(guī)則性局部切除也應爭取保持肝切緣距離瘤體不少于1.5cm，盡量做到根治性切除。1.2 合并門靜脈/膽管癌栓的治療 過去認為肝癌合并有門靜脈癌栓或膽管內癌栓屬臨床晚期，無手術指征，近年來對這類患者開展的肝癌切除加門靜脈癌栓清除術或膽管癌栓清除術，術后配合化療，發(fā)現(xiàn)有部分患者可提高生存質量，延長生命，術后2年生存率可達36.6%，較非手術治療有顯著差別。目前認為肝癌伴門靜脈癌栓或膽管內癌栓，只要腫瘤有切除可能，也要積極手術治療。尤其對梗阻性黃疸，部分病人因腫瘤壓迫膽管所致，腫瘤切除后可解除黃疸。1.3 合并門靜脈高壓癥的治療 醫(yī)學 教育網(wǎng)搜集整理 肝癌合并脾腫大、脾亢、門靜脈高壓致食道胃底靜脈曲張乃至出血者，在臨床上并不少見，約15~28%的肝癌患者死于食管靜脈曲張破裂出血，肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血生存期僅83天。這類患者因手術風險大，過去都不主張手術治療。近年來開展了肝癌切除+脾切除+門奇斷流術治療，2年生存率可達75.2%，與同期肝癌切除組療效相仿，表明積極的聯(lián)合手術治療是提高肝癌合并門靜脈高壓病人療效的一條有效途徑。1.4 二期切除 二期切除概念的引入和完善使不能切除的肝癌中一部分由不治變?yōu)椴糠挚芍?。二期切除是指?jīng)手術探查或影像學檢查證實無法切除、或腫瘤貼近大血管而難以根治，經(jīng)綜合治療后使腫瘤體積縮小再切除的治療方案。目前比較明確能使腫瘤縮小的方法有：TACE、射頻消融治療（RFA）、冷凍治療等。這些方法的合理綜合、序貫應用有可能使二期切除率達到11%~20%，術后5年生存率可達50%~65%。由于腫瘤血管的差異性、腫瘤血供的特點及栓塞后肝動脈-門靜脈交通支開放，只有極少數(shù)肝癌行TACE后完全壞死，即使經(jīng)過綜合治療腫瘤有所縮小，但在腫瘤周邊、腫瘤包膜下仍有殘留癌細胞生長，表明二期切除有其必要性。 需要指出的是，由于對“不可切除”概念了理解因多種因素的影響而缺乏統(tǒng)一明確的客觀標準，從而使一些有可能獲得一期切除的肝癌，被誤認為“不能切除”而行TACE等治療。大量臨床研究資料表明，對可切除的肝癌術前行TACE，患者的生存率無明顯提高，術后腫瘤復發(fā)率無明顯降低，甚至將病情延誤，使本可一期切除的肝癌喪失了寶貴的手術機會。因此，二期切除應適用于確實無法切除的肝癌，否則以一期切除為宜。1.5 肝癌術后復發(fā)的預防和處理 肝癌根治性切除術后5年復發(fā)率高達80%，小肝癌術后復發(fā)率也達40%~50%。術中仔細操作避免醫(yī)源性擴散、采用原位切除、無瘤技術、門靜脈化療、癌栓的清除等都是預防術后復發(fā)的必要措施。術后在定期復查B超、AFP的同時，根據(jù)患者不同情況有計劃的綜合治療是預防肝癌復發(fā)的關鍵。對于根治性切除（手術切緣距瘤體≥1.5cm，無癌栓等合并癥等）的患者，可在手術后1月行DSA，未發(fā)現(xiàn)殘余病灶時可不給化療藥物以減少其對肝功能的損害。對非根治性切除（手術切緣有腫瘤殘留、合并門靜脈/膽管癌栓等）的患者，應在術后1月及時行DSA了解肝內有無殘余病灶或微小轉移灶，并在以后根據(jù)具體情況有計劃地行TACE治療，未發(fā)現(xiàn)病灶時僅給少量化療藥物。實踐表明，術后1月及時行DSA可早期發(fā)現(xiàn)手術部位的殘余病灶及微小轉移灶，為進一步治療贏得了寶貴的時間。 既往研究表明，硬化肝臟內肝細胞不典型增生具有彌漫存在的特征，肝癌的復發(fā)既可由原發(fā)病灶的轉移形成，也可能為殘余肝臟的再發(fā)病灶。而且隨著肝癌外科技術的發(fā)展，殘肝的再發(fā)癌在復發(fā)性肝癌中所占的比例會越來越高。鑒于此類再發(fā)癌可以看作是在肝硬變基礎上的新生病灶，對其處理可視同初次發(fā)生的腫瘤。因此，對術后發(fā)現(xiàn)的復發(fā)性肝癌，如有手術條件，應首先積極選擇再手術切除。臨床資料表明，復發(fā)癌再切除后5年生存率可達15%~20%，即使行3次切除后，5年生存率仍可達25%。目前認為復發(fā)性肝癌的再切除是提高肝癌遠期療效的關鍵。對于肝功能差、病灶深在、多發(fā)的復發(fā)性肝癌，已無手術指征，可行非外科的綜合治療。1.6 肝移植治療肝癌 近年來的研究認為小肝癌在肝移植治療后可以獲得較好的遠期療效，5年生存率可達60%以上，無瘤生存率明顯高于肝切除術。Mazzaferro等報道48例伴有肝硬變的小肝癌（單發(fā)結節(jié)腫瘤直徑失代償、不能接受肝切除治療的小肝癌可有選擇地行肝移植治療。但就我國肝癌高發(fā)，供肝缺乏的現(xiàn)狀及費用而言，肝移植尚不適宜列為肝癌的常規(guī)治療。2 非外科綜合治療2.1 經(jīng)股動脈肝動脈栓塞化療（TACE） TACE是將化療藥物經(jīng)股動脈插管至肝動脈，將化療藥物注入局部進行治療，有利于提高局部藥物濃度，減輕化療藥物的副反應。近年來，TACE的方法和療效都有了突破性進展，目前是臨床最常采用的治療不能切除的中晚期肝癌的方法，近期療效較顯著，可使腫瘤細胞壞死，患者生存期延長，部分病例甚至因腫瘤明顯縮小而獲得二期切除的機會。但是由于TACE不能使腫瘤完全壞死，腫瘤周圍及子灶殘留等原因，最終還會復發(fā)或轉移。另外多次TACE可使肝動脈血流明顯減少甚至閉塞，腫瘤與周圍側枝循環(huán)建立，肝臟與周圍粘連嚴重，使術中出血量明顯增加，手術操作困難，術后恢復時間延長。因此，術前TACE治療以1~2次為宜，一旦有手術指征，可在末次TACE治療后4~8周及時行二期切除。對于部分患者因肝功能明顯異常、嚴重食管靜脈曲張等原因不能耐受TACE治療，可選擇副作用少、反應輕、創(chuàng)傷小而有效的方法，如B超引導下的介入治療等2.2 B超引導下的介入治療 常用的B超引導下瘤內無水酒精注射（PEIT）具有操作簡便、準確性高、副作用小，對全身影響小等優(yōu)點，并能有效控制肝癌生長，延緩病情發(fā)展。PEIT治療直徑5cm、多發(fā)癌結節(jié)的治療，與TACE等療法聯(lián)合應用以提高療效。除無水酒精外，還可注射碘油、抗腫瘤藥物、免疫制劑等，據(jù)報道均有良好療效。B超引導下RFA已應用于臨床治療因各種原因不能手術或化療的肝癌患者，并取得良好療效。PRFA通過熱效應殺傷腫瘤細胞，可明顯緩解患者的肝區(qū)疼痛等癥狀，部分患者獲得二期切除的機會。腫瘤中心及周邊活檢或二期切除后病理提示腫瘤組織壞死伴血管栓塞。但PRFA后有可能出現(xiàn)新的轉移灶，因此必須結合其他方法進行綜合治療]。此外，B超引導下的瘤內激光治療、高功率聚焦超聲治療、冷凍治療以及電化學治療等，都已應用于臨床，療效尚有待進一步觀察。 非外科綜合治療中需要注意的是多種治療方法之間序貫性應用的重要性。由于TACE是通過將化療藥物直接注入腫瘤的供血動脈中發(fā)揮治療作用，而PEIT、RFA等治療均有通過閉塞腫瘤供血血管或促進血管內血栓形成的方式發(fā)揮作用，因此我們主張一般情況下宜先行TACE治療，在其治療間期行PEIT等治療，以避免供血血管被破壞后影響TACE療效。 目前文獻報道的肝癌治療方法較多，但規(guī)范化的綜合治療不等于多種療法的簡單疊加。我們認為在實際選擇治療方案時應當注意兩個問題：（1）注意各種治療方法的互補性；（2）避免療法之間的拮抗和副作用累加。經(jīng)過我們多年的基礎研究和臨床實踐，逐漸摸索出了肝癌綜合治療的有效手段，形成了以手術切除為核心的規(guī)范化綜合治療方案（見附圖）。此方案已在臨床應用并取得較滿意的效果。具體實施中應根據(jù)不同患者的病情及同一患者的不同病程，選擇恰當?shù)膫€體化綜合治療方案，使更多的患者的到有效的治療。2011年11月03日4444
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2011年10月31日1466
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周玉斌主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學科 一般健康狀態(tài)（PS）評分：評價患者的體力活動狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。 4分: 臥床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。2011年10月31日1461
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湯地副主任醫(yī)師 中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳） 普外科 四、外科治療肝癌的手術治療主要包括肝切除術和肝移植術。（一）肝切除術。1.肝切除術的基本原則: ①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。術前的選擇和評估、手術細節(jié)的改進及術后復發(fā)轉移的防治等是中晚期肝癌手術治療的關鍵點。在術前應對肝功能儲備進行全面評價，通常采用Child-Pugh分級和ICG清除試驗等綜合評價肝實質功能，采用CT和/或MRI去計算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因為僅在患者一般情況好，且肝儲備功能滿意時才考慮肝切除手術，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術。肝功能（Child-Pugh）評分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲備功能評估方法。BCLC學組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評估門靜脈高壓程度。對于中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎上，再利用影像學技術估算預期切除后的余肝體積，余肝體積須占標準肝體積的40%以上，才可保證手術安全?？墒中g切除的中晚期HCC患者術后長期生存率顯著高于非手術或姑息治療者。2.肝切除術方法分類。肝切除術包括根治性切除和姑息性切除。一般認為，根據(jù)手術完善程度，可將肝癌根治切除標準分為 3級。其中，Ⅰ級標準：完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌。Ⅱ級標準：在Ⅰ級標準基礎上增加 4項條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個；（2）無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無肝門淋巴結轉移；（4）無肝外轉移。Ⅲ級標準：在Ⅱ級標準基礎上, 增加術后隨訪結果的陰性條件, 即術前血清AFP增高者, 術后 2個月內AFP應降至正常和影像學檢查未見腫瘤殘存。3.肝切除術的適應證。 （1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術；肝臟病灶可以切除；預留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級)，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。一般認為ICG15＜14%，可作為安全進行肝大塊切除術而肝功衰竭發(fā)生機率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內。對于多發(fā)性肝癌，相關研究均顯示，在滿足手術條件下，腫瘤數(shù)目< 3個的多發(fā)性肝癌患者可從手術顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個，即使已手術切除，其療效也并不優(yōu)于肝動脈介入栓塞等非手術治療。（3）腹腔鏡肝切除術：目前腹腔鏡肝癌切除術開展日趨增多，其主要適應癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術死亡率低的優(yōu)點。故有學者認為對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術進行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應手術治療適應證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預期術中癌栓可取凈，可考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術后再結合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術的明顯禁忌證。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結扎和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等。對于肝內微小病灶的治療值得關注。部分微小病灶經(jīng)影像學檢查或術中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應及時采取補救措施。此外，術后病例應作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；如有指征，應積極進行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進手術技術。原則上肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應考慮肝切除術；技術上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應考慮肝切除術。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術復雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術前經(jīng)肝動脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報告其毒副反應不多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質及肝內管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術切除結合術中消融（如術中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術時須阻斷健側門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復發(fā)率。 5.防止術后轉移復發(fā)。中晚期肝癌手術切除后復發(fā)轉移率很高，這與術前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關。一旦復發(fā)，往往難有再切除機會，可以采取局部非手術治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復發(fā)者，臨床研究證實術后預防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術后肝內微小殘癌。盡管有臨床隨機研究提示，α干擾素可預防復發(fā)，但是其對遠期復發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認的預防復發(fā)的標準治療方法。6.手術禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者；（2）肝硬化嚴重，肝功能差Child-Pugh C級；（3）已經(jīng)存在肝外轉移。 表3 原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應證 肝癌病變情況 姑息性肝切除適應證 肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓 n 門靜脈主干切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除 ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的 ü 癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進一步發(fā)展，很快將危及患者生命 ü 估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化 n 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓 n 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該段門靜脈分支一并切除 n 如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等 n 合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓 患者一般情況： n 基本要求同肝切除術 n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應強調患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等 局部病變情況： n 膽總管切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除 ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的 ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管 ü 癌栓未侵及健側二級以上膽管分支 ü 估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化 n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該段肝管分支一并切除 n 如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等 原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥 可切除的肝癌 n 有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)者，可同時作脾切除術 n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術 n 有嚴重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術或其他類型的選擇性門腔分流術 不可切除的肝癌 n 有明顯脾腫大、脾功能亢進表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時，在術中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等 n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結扎加冠狀靜脈縫扎術；是否作斷流術，根據(jù)患者術中所見決定。肝癌可術中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療 （二）肝移植術。1.肝移植術的選擇標準。目前,在我國對于肝癌進行肝移植手術多是作為補充治療，用于無法手術切除、不能進行或微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關鍵。關于肝移植適應證，國際上主要采用米蘭(Milan)標準,還有美國加州大學舊金山分校(UCSF)標準和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標準。（1）米蘭(Milan)標準：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標準：單個腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標準(加MELD／PELD評分,又稱UNOS標準)作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標準逐漸成為世界上應用最廣泛的肝癌肝移植篩選標準。其優(yōu)點是療效肯定,5年生存率≥75%,復發(fā)率< 10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標準過于嚴格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標準的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標準而被剔除。其次，符合Milan標準的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費用等因素，對于符合該標準的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質疑。此外，Milan標準很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進行肝移植受體的篩選。（2）加州大學舊金山分校(UCSF)標準：2001年, 由美國Yao等提出,在米蘭標準的基礎上對肝移植適應癥進行了一定程度的擴大，包括：單個腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結的侵犯。UCSF標準同樣擴大了Milan標準的適應證范圍，但又不明顯降低術后生存率;因此, 近年來，支持應用UCSF標準來篩選肝癌肝移植受體的文獻有所增多，可以也存在爭議；比如該標準提出的淋巴結轉移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標準。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美國Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結受累或遠處轉移這三者中出現(xiàn)任一項作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個數(shù)及分布作為排除的標準，由此顯著擴大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長期生存，近年來，支持UCSF標準的研究報告越來越多。但是，該標準也存在明顯的缺陷。比如，在術前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結腫大可能是炎性的，需要行術中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機會。（4）國內標準：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標準華西標準和三亞共識等。各家標準對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內的標準擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術受益，并未明顯降低術后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學證據(jù)達到公認和統(tǒng)一。2.肝移植術后復發(fā)的預防。上述國內、外肝癌肝移植受者選擇標準的共同特點都是以腫瘤大小作為主要的判定指標，雖較為客觀和便于掌握，但對肝癌的生物學特性考慮多有不足。一般認為腫瘤的生物學行為是決定患者預后最主要的因素。因此，隨著分子生物學的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學行為并預測患者預后的分子標志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標準，提高總體生存率。目前認為，肝移植術后可以進行適當?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能會減少和推遲肝癌復發(fā)、改善生存，但是需要進一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術，應該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準。一般認為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除術；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級)，且符合移植條件，應該首選肝移植術。但是，對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級)，是否進行肝移植，目前爭議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復發(fā)率高，符合Milan標準肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術的患者暫不列入肝移植適應證中。就某一患者而言，強調根據(jù)具體情況，綜合評價分析，制定手術方案。2011年10月15日2620
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2011年10月09日9396
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李睿副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 “三靶向”治療原發(fā)性肝癌，完全消融率接近100%，術后復發(fā)率下降80%。圖1：患者，男，52歲。乙型肝炎，肝硬化，肝右葉原發(fā)性肝癌于腫瘤醫(yī)院外科切除術后一年局部復發(fā)，甲胎蛋白進行性升高。再次開腹原發(fā)性肝癌射頻消融治療，甲胎蛋白升高仍很迅速。肝增強CT顯示：肝右葉原手術切緣片狀復發(fā)原發(fā)性肝癌組織，AFP：5630ng/ml?；颊呤纸^望。不開腹微創(chuàng)“三靶向”治療術前策略分析：1.局部物理消融，靶向治療清除可見原發(fā)性肝癌(射頻消融，微波消融，冷凍消融)。2.全身小分子靶向治療藥物治療原發(fā)性肝癌，預防轉移的同時提高局部治療效果（多吉美）。3.靶向治療體內細胞水平的微小的原發(fā)性肝癌，預防原發(fā)性肝癌復發(fā)（利卡?。?。此外給予保肝，抗病毒治療，用藥及脾栓塞（或熱消融）治療提高患者的免疫力。圖2：超選擇右肝葉動脈插管對腫瘤行局部靶向治療化療栓塞腫瘤，阻斷原發(fā)性肝癌的血液供應。術后造影及CT顯示腫瘤供血動脈主干及分支閉塞，腫瘤實質內充盈大量的栓塞劑。術前及術后堅持口服多吉美，抑制體內腫瘤生長因子水平，預防腫瘤轉移，提高栓塞治療療效。圖3：CT導引下，微創(chuàng)靶向治療物理消融手術，多點融合，靶點切除腫瘤，AFP降至正常水平。圖4：微創(chuàng)靶點切除原發(fā)性肝癌術后，復查增強CT，可見腫瘤完全壞死，消融邊緣充分。圖5：超選擇肝葉動脈插管注入利卡汀，與原發(fā)性肝癌細胞表面抗原結合后，用其結合的同位素對微小病灶進行放療，靶向治療清除體內細胞水平的微小肝癌，預防腫瘤復發(fā)，穩(wěn)定微創(chuàng)治療的遠期療效，減少住院次數(shù)，提高患者生命質量，甲胎蛋白降至正常，照常工作生活。圖1、微創(chuàng)治療術前圖2、局部靶點化療栓塞治療，同時口服靶向治療藥物多吉美（索拉非尼）治療原發(fā)性肝癌圖3、微創(chuàng)靶向手術，局部靶點切除原發(fā)性肝癌（射頻、微波或冷凍）圖4、微創(chuàng)靶向治療，不開刀精確切除原發(fā)性肝癌術后，腫瘤完全壞死，消融邊緣充分圖5、肝動脈插管注入利卡汀，靶向治療細胞水平的原發(fā)性肝癌，防止復發(fā)2011年08月23日3541
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