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張旋副主任醫(yī)師 濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)存在著肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供，隨著局部治療手段的進(jìn)步和肝癌患者生存期的延長(zhǎng)，對(duì)門(mén)靜脈途徑在PLC發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸明 晰。PLC侵犯門(mén)靜脈發(fā)生率32%~70%，文獻(xiàn)報(bào)道，在晚期PLC中這一比例甚至高達(dá)90%，在小肝癌中的發(fā)生率也達(dá)到20%~30%。門(mén)靜 脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)作為原發(fā)性肝癌晚期的生物學(xué)特征之一，易導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓和肝內(nèi)播散，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。 一、PVTT發(fā)生部位的特點(diǎn) 門(mén)靜脈經(jīng)第一肝門(mén)入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。門(mén)靜脈血流較慢、自身缺乏靜脈瓣；回流血液富含消化吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，門(mén)靜脈內(nèi)微環(huán)境為癌細(xì)胞增殖提供了營(yíng)養(yǎng)豐富的土壤，這也是該部位易發(fā)癌栓的原因之一。PVTT的發(fā)生和分布與肝癌病灶的類(lèi)型、大小及分布有關(guān)，其發(fā)生率在彌漫型肝癌最高，巨塊型次之，再次為結(jié)節(jié)型；腫塊越大，發(fā)生率越高；癌栓形成主要與病灶位置也有一定關(guān)系，肝右葉腫瘤常累及門(mén)靜脈右支和(或)主干，左葉腫瘤常累及門(mén)靜脈左支和 (或)主干，少數(shù)可逆行蔓延、擴(kuò)展至肝外門(mén)靜脈主干，并延伸到腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)，并表現(xiàn)有門(mén)靜脈高壓。 門(mén)靜脈右干較左干短而略粗，且有 26%的人群無(wú)門(mén)靜脈右干，其分支直接由主干發(fā)出，因此門(mén)靜脈右側(cè)分支癌栓的癌細(xì)胞較左側(cè)更易侵襲門(mén)靜脈主干。一般來(lái)說(shuō)，癌栓由門(mén)靜脈小分支向門(mén)靜脈主干方向發(fā)展過(guò)程中，癌栓越接近門(mén)靜脈主干，自然病程越短，預(yù)后越差。而門(mén)脈左支癌栓的發(fā)生率要高于右支，原因可能是門(mén)脈左支橫部至矢狀部呈90°夾 角，易形成逆流。 二、PVTT的形成機(jī)制 門(mén)靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)等多種機(jī)制相關(guān)。 (一) 直接侵犯 正常肝臟受門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時(shí)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈交通支開(kāi)放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動(dòng)脈進(jìn)人壓力相對(duì)較低的門(mén)靜脈系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為PVTT是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁，進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓，然后以靜脈壁作為支架離心式向門(mén)靜脈主干方向生長(zhǎng)蔓延。 (二) 繼發(fā)性門(mén)靜脈血流紊亂 研究表明，門(mén)靜脈癌栓與門(mén)靜脈逆流有關(guān)。門(mén)靜脈逆流產(chǎn)生的機(jī)制主要有：(1)肝癌患 者的動(dòng)靜脈瘺和肝硬化肝小葉的重建都導(dǎo)致門(mén)靜脈壓明顯增高；(2)肝小葉中央靜脈缺乏結(jié)締組織鞘，易受癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫而閉塞，中央靜脈作為輸出血 管的作用不能充分發(fā)揮，繼發(fā)出現(xiàn)門(mén)靜脈血逆流增加；(3)腫瘤內(nèi)的供血?jiǎng)用}與其周?chē)拈T(mén)脈小分支和肝竇相交通，高壓力的腫瘤動(dòng)脈阻斷門(mén)靜脈灌注，形成區(qū)域 性門(mén)脈高壓，使瘤內(nèi)門(mén)脈成為引流血管，這些血流到達(dá)周?chē)８谓M織時(shí)，門(mén)脈壓力降低，恢復(fù)肝靜脈回流的正常狀態(tài)，這樣，癌灶周?chē)菀壮霈F(xiàn)沿門(mén)靜脈系統(tǒng)的微癌栓。 癌灶內(nèi)門(mén)靜脈成為血流的主要回流通路，癌細(xì)胞輸出血管向門(mén)靜脈逆流，可能使脫落的肝癌細(xì)胞逆流至門(mén)靜脈內(nèi)生長(zhǎng)成癌栓。門(mén)靜脈受阻、血流淤滯、脫落的癌細(xì)胞容易在門(mén)靜脈內(nèi)停留、著床，門(mén)靜脈血流紊亂是癌栓形成的解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。 (三) 生物學(xué)因素 門(mén)靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門(mén)管區(qū)的定向遷徙有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對(duì)特異的趨化因子，而在肝門(mén)管區(qū)存在著相應(yīng)的趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞的定向遷移可能也是肝癌細(xì)胞易侵犯門(mén)靜脈的原因。 三、PVTT的診斷 在PVTT的診斷中，門(mén)靜脈細(xì)小分支的癌栓僅能于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，而大體PVTT可主要依靠影像學(xué)手段。在門(mén)脈癌栓中，癌腫侵犯血管壁，在受累血管壁內(nèi)形 成新生的腫瘤血管，部分癌栓內(nèi)還有滋養(yǎng)動(dòng)脈。若能發(fā)現(xiàn)栓子內(nèi)有新生血管，則基本上可以確診為癌栓。這是癌栓與血栓的重要鑒別特征。 超聲檢出 PVTT有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)方法。它不僅能順著門(mén)靜脈及其分支走向清晰地顯示門(mén)靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無(wú)異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門(mén)靜脈內(nèi)血栓鑒別。彩色多普勒血流成像若能檢測(cè)出栓子內(nèi)存在搏動(dòng)性血流有助于鑒別診斷為癌栓。 CT特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)螺旋CT 具有較高的分辨率，能夠?qū)VTT作出準(zhǔn)確的定位診斷。門(mén)靜脈栓子在CT中多表現(xiàn)為門(mén)靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強(qiáng)化；間接征象有門(mén)靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成及門(mén)靜脈海綿樣改變。 MRI對(duì)門(mén)靜脈癌栓也有一定的診斷價(jià)值，癌栓在T1W I像呈等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI像上為高信號(hào)，與肝癌腫塊的信號(hào)極為相似，Gd DTPA增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯變化。MRI門(mén)靜脈造影對(duì)PVTT具有很高的敏感性和特異性。 肝動(dòng)脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動(dòng)脈途徑選擇性插管至肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影和間接門(mén)靜脈造影。腸系膜上動(dòng)脈間接法門(mén)靜脈造影時(shí)PVTT可表 現(xiàn)為：(1)充盈缺損：可以是向心性的，也可以是偏心性或門(mén)靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，向心性充盈缺損多為腫瘤侵蝕血管壁并沿門(mén)靜脈壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)所致；(2)門(mén) 靜脈完全中斷：當(dāng)門(mén)靜脈完全被癌栓阻塞可表現(xiàn)為門(mén)靜脈中斷，呈杯口樣截?cái)?，門(mén)靜脈分支顯影缺如；(3)門(mén)靜脈增寬：即癌栓段門(mén)靜脈管徑增寬；(4)門(mén)靜脈 不顯影；(5)不完全阻塞者，可見(jiàn)“線(xiàn)條征”。由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動(dòng)脈栓塞治療時(shí)同時(shí)造影觀察 PVTT的表現(xiàn)。 四、PVTT的轉(zhuǎn)歸 PVTT常引起急性門(mén)靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至 頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不處理多在確診3~4個(gè)月內(nèi)死亡。癌細(xì)胞常沿門(mén)靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC 肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式。門(mén)靜脈受侵常伴有肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺形成，動(dòng)靜脈瘺又促使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。所以，一旦門(mén)靜脈癌栓形成，病情多數(shù)即不可逆轉(zhuǎn)。門(mén)靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC的門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。 未經(jīng)治療的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超過(guò)3個(gè)月，預(yù)后極差。其轉(zhuǎn)歸大致有：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：癌栓通過(guò)門(mén)靜脈血流至肝內(nèi)其他部位，侵入肝實(shí)質(zhì)，形成肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；甚至侵犯膽管沿膽管內(nèi)生長(zhǎng)。(2)肝外轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)人 循環(huán)系統(tǒng)，激活血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制和刺激紅細(xì)胞生成，使血液粘稠度增高，血流變緩，利于癌細(xì)胞的粘附，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有些伴有肝靜脈、下腔靜脈癌栓，甚至右心房或肺動(dòng)脈癌栓。(3)繼發(fā)性門(mén)靜脈高壓：以癌栓介導(dǎo)的動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈短路，以及癌栓沿門(mén)靜脈管壁向門(mén)脈一級(jí)分支或主干生長(zhǎng)，阻塞、壓迫門(mén)靜脈，甚至侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈，或繼發(fā)門(mén)靜脈血栓均引起門(mén)靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生急性門(mén)靜脈高壓。臨床主要表現(xiàn)為急劇發(fā)生的頑固性腹水、上消化道大出血、 水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3的肝癌患者死于門(mén)脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：門(mén)靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條 件，當(dāng)癌栓阻塞門(mén)靜脈時(shí)，即使有代償性增加的動(dòng)脈血流灌注，也無(wú)法發(fā)揮正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能衰竭和肝性腦病， 這是導(dǎo)致患者死亡的另一原因。 五、PVTT的分型 東方肝膽醫(yī)院建立了門(mén)靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，并 據(jù)此制定了分型與手術(shù)切除適應(yīng)證之間的相關(guān)性，這一分型標(biāo)準(zhǔn)已被國(guó)內(nèi)多家單位引用借鑒。具體將癌栓分為I-IV型：癌栓累及二級(jí)以上門(mén)靜脈分支者為I型； 累及一級(jí)門(mén)靜脈分支者為II型；累及門(mén)靜脈主干者為III型；累及腸系膜上靜脈下腔靜脈者為IV型。認(rèn)為I型、II型適合手術(shù)切除，III型是相對(duì)適應(yīng) 證，IV型應(yīng)是禁忌證。 六、PVTT的治療策略 由于原發(fā)癌灶的存在，PVTT會(huì)不斷產(chǎn) 生，若單純針對(duì)PVTT治療，則效果極差，難以達(dá)到滿(mǎn)意效果。因此，PVTT的治療效果主要取決于：原發(fā)病灶的控制程度和PVTT的分布范圍。主要治療方法仍為手術(shù)、介入性治療和放療。外科手術(shù)治療若能將原發(fā)灶和PVTT一并切除，仍應(yīng)為目前治療肝癌伴PVTT首選的、也是最好的方法，術(shù)后生存率各家雖報(bào) 道不一，但仍普遍認(rèn)為優(yōu)于其他治療手段。 (一) 手術(shù)治療 Yamaoka等總結(jié)了PLC合并PVTT的5種切除方式 ：(1)半肝切除：肝癌原發(fā)灶位于左或右半肝，將原發(fā)灶連同PVTT，及其相應(yīng)的門(mén)靜脈一并切除；(當(dāng)門(mén)靜脈癌栓局限于第一級(jí)分支時(shí)，可應(yīng)用肝葉切除術(shù))(2)氣囊導(dǎo)管法：暫時(shí)阻斷門(mén)靜脈主干，在門(mén)靜脈側(cè)壁上切一小口，從此小口中插入氣囊導(dǎo)管，直至超過(guò)PVTT所在處，然后用匙刀吸引器刮、吸癌 栓；(3)搭橋術(shù)：當(dāng)PVTT侵及門(mén)靜脈壁很難取出癌栓時(shí)，可連同PVTT所在的門(mén)靜脈支一并切除，然后用自體髂外靜脈在臍靜脈和門(mén)靜脈主干之間搭橋保持門(mén)靜脈血流至肝臟；(4)門(mén)靜脈端-端吻合術(shù)：當(dāng)PVTT位于肝段門(mén)靜脈分支交叉口時(shí)，先暫時(shí)阻斷門(mén)靜脈主干及第一分支，切除PVTT所在的門(mén)靜脈支，然后再行門(mén)靜脈分支間端端吻合；(5)門(mén)靜脈切開(kāi)取栓法(開(kāi)窗術(shù))：門(mén)靜脈主支或主干的癌栓，可暫時(shí)行全肝血流阻斷，利用轉(zhuǎn)流泵將門(mén)靜脈和下腔靜脈血流轉(zhuǎn) 流，縱行切開(kāi)門(mén)靜脈，取出PVTT，最后連續(xù)縫合門(mén)靜脈切口。 東方肝膽醫(yī)院目前臨床常用的方法為：行肝切除后，控制門(mén)靜脈主干，開(kāi)放 肝切面上門(mén)靜脈殘端，用鉗夾或用吸引器頭插入腔內(nèi)等方式將其吸出，或用導(dǎo)管插入以生理鹽水緩緩沖吸。門(mén)靜脈阻斷松開(kāi)后若見(jiàn)殘端血流噴出呈扇形，多提示癌栓已被去除，可行術(shù)中B超即時(shí)檢測(cè)門(mén)靜脈主干及其分支，觀察癌栓是否已完全除凈。此方法簡(jiǎn)單可行，危險(xiǎn)性也較低，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。 上海中山醫(yī) 院樊嘉等提出外科治療方式：(1)肝癌連同癌栓一并切除：若確定癌栓位于門(mén)靜脈分支內(nèi)，延伸范圍不超過(guò)門(mén)靜脈一級(jí)分支，同時(shí)患者肝功能和全身情況允許，可行左半肝或右半肝切除術(shù)，癌栓及受累門(mén)靜脈即同時(shí)切除。(2)肝癌切除+門(mén)靜脈取栓術(shù)：適用于PVTT延伸至門(mén)靜脈左右支匯合部或主干、超越半肝 切除范圍者。(3)肝癌切除+門(mén)靜脈取栓術(shù)+門(mén)靜脈部分切除術(shù)：對(duì)于癌栓侵犯殘余門(mén)靜脈管壁或機(jī)化型癌栓與門(mén)靜脈管壁緊密粘連者，完全清除十分困難，則需切除受累門(mén)靜脈分叉或主干部分管壁，再行門(mén)靜脈端-端吻合或自體髂外靜脈搭橋術(shù)。但一般認(rèn)為上述手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，同時(shí)未必能徹底清除早就隱藏于肝內(nèi)門(mén)靜脈小分支內(nèi)的細(xì)微癌栓和肝內(nèi)隱匿轉(zhuǎn)移灶，目前很少采用。(4)門(mén)靜脈化療泵植入術(shù)：肝癌與癌栓一并切除或肝癌切除+取栓術(shù)后，留置全植入式門(mén)靜脈化療 泵，為術(shù)后區(qū)域性化療預(yù)留通路。通常術(shù)中自胃網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插入門(mén)靜脈導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管頭端位于門(mén)靜脈主干內(nèi)，化療泵埋入腹壁皮下。(5)肝動(dòng)脈、 門(mén)靜脈雙插管術(shù)：對(duì)腫瘤無(wú)法切除或肝硬化嚴(yán)重或余肝過(guò)小，估計(jì)切除術(shù)后肝功能難以代償?shù)?，可考慮行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管術(shù)。術(shù)后定期交替或同時(shí)行肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)和門(mén)靜脈灌注化療，可不同程度地抑制腫瘤生長(zhǎng)，部分可致癌栓壞死。 雖然目前外科治療PLC合并PVTT已取得巨大進(jìn)步，少部分病例甚至可能根治，但總體而言，效果并不十分理想，臨床常觀察到多數(shù)病例手術(shù)取栓后癌栓會(huì)很快復(fù)現(xiàn)。如何提高可手術(shù)PVTT患者的遠(yuǎn)期生存，合理應(yīng)用系統(tǒng)性治療手段，應(yīng)是一個(gè)值得研究的課題。 (二) 經(jīng)門(mén)靜脈介入化療 肝癌的血液供應(yīng)研究證實(shí)：癌結(jié)節(jié)的早期血供主要來(lái)自門(mén)靜脈，甚至完全由門(mén)靜脈供養(yǎng)，隨著腫瘤的增大，動(dòng)脈血管形成并逐漸成為主要血供，其動(dòng)脈分支直接伸入到癌中心，營(yíng)養(yǎng)中間大部分的癌組織，而門(mén)靜脈分支一直存在于癌周部分，主要供應(yīng)腫瘤周邊的血運(yùn)。隨著病程的繼續(xù)發(fā)展，腫瘤中心的不斷生長(zhǎng)使瘤內(nèi)壓力逐漸 增高，壓迫動(dòng)靜脈，減少了自身血供，一定程度地制約了癌中心的生長(zhǎng)。而癌周邊的血供始終豐富，生長(zhǎng)一直活躍，不斷呈浸潤(rùn)性向四周擴(kuò)展。因此有學(xué)者認(rèn)為，門(mén)脈血供對(duì)于腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散更具重要性。肝癌門(mén)靜脈血供特點(diǎn)和門(mén)脈侵犯的高發(fā)生率決定了門(mén)靜脈途徑治療的重要性。 由于門(mén)靜脈是一兩端均為毛細(xì) 血管的封閉系統(tǒng)，無(wú)法從周?chē)o脈進(jìn)入，故只能采用穿刺或切開(kāi)插管的方法。理論上方法有：(1)剖腹插管，從網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插管至門(mén)靜脈；(2)擴(kuò) 張臍靜脈，至門(mén)靜脈；(3)經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈插管；(4)超選插管至段或亞段肝動(dòng)脈，行碘油灌注超過(guò)一定限量后，碘油即從肝竇返流至門(mén)靜脈分支，達(dá)到肝動(dòng)脈、門(mén)脈同時(shí)栓塞的目的；(5)插管至脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈給藥，靜脈回流至門(mén)靜脈。目前臨床上行門(mén)靜脈栓塞或灌注化療有手術(shù)直視、B超引導(dǎo)或X線(xiàn)下三種 途徑。 對(duì)于分支門(mén)靜脈癌栓行超選后化療栓塞不僅可使得腫瘤門(mén)靜脈供血阻斷，而且可使得門(mén)靜脈內(nèi)癌栓減少或消失。B超引導(dǎo)下門(mén)靜脈置管直接針對(duì)癌栓，是一種行之有效的治療手段。門(mén)靜脈癌栓治療后消失或減少，可降低門(mén)靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈破裂的危險(xiǎn)；同時(shí)可減少癌栓繼續(xù)進(jìn)入門(mén)靜脈產(chǎn)生的 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。門(mén)靜脈置管持續(xù)滴注藥物，可保持門(mén)靜脈腔內(nèi)較高的血藥濃度，增加藥物直接與癌栓的接觸時(shí)間，提高化療藥物對(duì)瘤細(xì)胞的殺滅作用，提高了治療效果。 (三) PVTT與TACE的關(guān)系 TACE治療失敗的一個(gè)重要原因是PVTT形成，即使腫瘤很小，門(mén)靜脈內(nèi)癌栓發(fā)生率仍很高，一旦癌栓形成，可造成肝內(nèi)播散。門(mén)靜脈主干癌栓可阻斷正常肝組織80.0%左右的供血，在此種情況下行TACE會(huì)造成肝血流進(jìn)一步阻斷，發(fā)生急性肝 功能衰竭致死。因而在理論上講要防止肝臟組織壞死，門(mén)靜脈通暢是肝動(dòng)脈安全栓塞的先決條件，所以以往在肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的治療上，一直存在著分歧。一些學(xué)者將門(mén)靜脈主干完全阻塞列為T(mén)ACE 的絕對(duì)禁忌證，主干不完全阻塞列為相對(duì)禁忌證。 現(xiàn)研究認(rèn)為(1)PVTT存在肝動(dòng)脈血供； (2)PVTT大多不能完全阻斷門(mén)脈血流；(3)當(dāng)門(mén)脈有癌栓時(shí)，常出現(xiàn)豐富的側(cè)支循環(huán)，門(mén)脈周?chē)§o脈迂曲擴(kuò)張，稱(chēng)為“門(mén)靜脈海綿形成”，這些側(cè)支在肝 動(dòng)脈栓塞時(shí)仍能維持肝臟的血供；(4)門(mén)脈分支癌栓應(yīng)是TACE的一個(gè)很好的適應(yīng)證；(5)現(xiàn)認(rèn)為肝功能狀態(tài)是一個(gè)重要因素，肝功能良好的PVTT病人一 般均能安全渡過(guò)栓塞的危險(xiǎn)；(6)對(duì)合并PVTT的患者行TACE應(yīng)盡可能“超選”。 研究表明PVTT多有肝動(dòng)脈供血，行經(jīng)肝動(dòng)脈的碘油栓塞 化療后，癌栓內(nèi)也有碘油沉積，且發(fā)現(xiàn)癌栓積聚量與其縮小比率正相關(guān)。當(dāng)癌栓位于荷瘤門(mén)靜脈段支時(shí)，是TACE的絕對(duì)適應(yīng)證。應(yīng)用超選擇性插管技術(shù)，行肝段 或亞肝段的化療栓塞，使癌栓內(nèi)有良好的碘油沉積，可使其縮小、甚至消失。當(dāng)癌栓位于主干或一級(jí)分支內(nèi)時(shí)，曾被認(rèn)為是TACE的禁忌證。但近幾年的臨床研究 發(fā)現(xiàn)，對(duì)于癌栓未完全阻塞門(mén)靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)，尤其是當(dāng)癌灶只局限于肝段時(shí)，都不應(yīng)視為T(mén)ACE禁忌證。行節(jié)段性的TACE 是安全的，而且對(duì)PVTT也有一定療效，可提高患者生存率。但對(duì)于門(mén)脈完全阻塞，尚未形成側(cè)支循環(huán)，且癌腫巨大時(shí)，若行TACE將導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能衰竭。 此時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)有效，但其療效低于TACE。 (四) 經(jīng)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙途徑介入治療 從理論上而言，雙灌注 栓塞化療優(yōu)于單純肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，對(duì)肝腫瘤及PVTT的雙重血供均能起到阻斷作用，同時(shí)可使PVTT直接暴露于抗癌藥物的高濃度環(huán)境中，達(dá)到控制肝腫 瘤、消除癌栓的目的。通過(guò)對(duì)PVTT血流灌注的研究顯示，癌栓可由肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈單獨(dú)供血，也可由兩者雙重供血。近年的臨床應(yīng)用表明，對(duì)于原發(fā)病灶已無(wú)法切除、同時(shí)合并有PVTT的中晚期患者，采用姑息性處理原發(fā)病灶后，通過(guò)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管灌注化療不失為一種有效的治療手段。單獨(dú)行TACE治療肝癌 伴PVTT，效果欠佳，而聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙途徑介入治療肝癌伴PVTT日益受到重視，已被經(jīng)常采用，并已取得肯定療效，優(yōu)于單獨(dú)行TACE治療者。 肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管灌注化療方法大體有兩種：一是采用開(kāi)腹手術(shù)行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管，皮下埋置注藥泵化療；二是在肝動(dòng)脈栓塞化療 術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺選擇性門(mén)靜脈栓塞化療。對(duì)于門(mén)靜脈分支癌栓，采用微導(dǎo)管或超選擇插管技術(shù)，可以進(jìn)行常規(guī)門(mén)靜脈分支栓塞聯(lián)合TACE；對(duì)于 累及門(mén)靜脈主干完全或不完全的阻塞，可先行肝動(dòng)脈造影檢查，若癌栓與肝內(nèi)病灶一并顯示有腫瘤血管和染色者，可在一定程度上先行TACE治療，這樣可使癌栓 也得到有效治療。否則，只能先行門(mén)靜脈化療，待癌栓縮小，肝功能好轉(zhuǎn)后方可行TACE。 (五) 放射治療 自1956年 Ariel應(yīng)用放射治療肝癌以來(lái)，經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動(dòng)條放射、局部超分割放射、立體放射等變遷。放射治療效果與放射劑量密切相關(guān)，肝癌有效放射劑量應(yīng)在40GY以上，如要達(dá)到根治效果，則應(yīng)在60GY左右，但正常肝臟的耐受量30~35GY以?xún)?nèi)，全肝移動(dòng)條放療多為20~35GY，肝局部放 射的最高耐受量可達(dá)50~55GY。隨著放射劑量的增大，對(duì)正常肝臟組織的損害也隨之增大，甚至出現(xiàn)放射性肝損、肝功能衰竭等并發(fā)癥，因而使肝癌的放射劑量受到限制。目前臨床上多采用三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)。國(guó)內(nèi)曾昭沖等曾報(bào)道121例癌栓患者接受外放射治療，35例(28.9%)患者癌栓完全緩解，29例 (24.0%)部分緩解，47例(38.8%)穩(wěn)定，1年生存率34.4%，中位生存期8.9個(gè)月。 (六) 其他 從理論上 講，系統(tǒng)性治療尤其是口服給藥的方式和腹腔內(nèi)化療(Intraperitoneal chemotherapy)，藥物從消化道吸收入門(mén)靜脈，對(duì)PVTT可以有抑制作用。但由于肝癌存在著原發(fā)性耐藥和肝病基礎(chǔ)，化療藥物療效較差。新一代鉑類(lèi)、口服氟脲嘧啶類(lèi)、喜樹(shù)堿類(lèi)和抗代謝藥物較既往化療藥物在消化系統(tǒng)腫瘤更高效低毒，可能在肝癌上會(huì)有新的突破。2007年索拉非尼在肝癌適應(yīng)證的獲批掀起了分子靶向藥物治療肝癌的研究熱潮，為肝癌的系統(tǒng)性治療帶來(lái)了革命性的變化。 也有學(xué)者采用超聲引導(dǎo)，將無(wú)水酒精或化療藥物直接注入 門(mén)靜脈癌栓內(nèi)，作用直接，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)者操作相對(duì)簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是無(wú)水酒精和化療藥物的彌散范圍受到限制，因此需采用多點(diǎn)，多方向注射以彌補(bǔ)其不足，療程較長(zhǎng)，需反復(fù)治療，不能一次性根治，對(duì)門(mén)靜脈主干癌栓完全阻塞者效果相對(duì)較差。 激光消融術(shù)(LA)治療PVTT是通過(guò)激光儀的光纖頭釋放較高能量，產(chǎn)生爆破、氣化作用使癌組織熱凝固壞死。由于激光具有殺傷分界性好的特點(diǎn)，正常組織的熱耐受性又比腫瘤細(xì)胞高，可達(dá)到既殺滅癌栓中的腫瘤細(xì)胞、使阻 塞的門(mén)靜脈再通，又可使周邊正常血管、肝臟組織免受損傷的目的。 門(mén)脈血管支架放置。位于門(mén)靜脈主干的PVTT尤其對(duì)于充滿(mǎn)型的 PVTT患者可表現(xiàn)急性肝門(mén)靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至引起頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭。此時(shí)行門(mén)靜脈梗阻段支架置放可以重建門(mén)脈血流，改善門(mén)脈高壓，延長(zhǎng)患者生存期，是一個(gè)相對(duì)安全、可行及有效的治療方法。 七、結(jié)語(yǔ) 肝癌合并PVTT的治 療趨向于積極的綜合治療，單一的療法效果不佳。肝腫瘤切除同時(shí)門(mén)靜脈取癌栓，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙灌注化療仍是目前應(yīng)用較多的療法，輔以各種綜合治療，可望進(jìn)一步提高療效。目前PVTT治療方面存在的最大問(wèn)題是遠(yuǎn)期療效較差，癌栓侵襲性特點(diǎn)明顯，復(fù)發(fā)和更廣泛侵犯的現(xiàn)象十分常見(jiàn)；且在門(mén)靜脈局部難以積蓄有效、持久的藥物治療濃度。因此，PVTT仍是肝癌臨床治療的棘手問(wèn)題。2011年05月10日
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張浩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 我國(guó)原發(fā)性肝癌的治療已取得顯著進(jìn)展，但總體發(fā)病率和死亡率尚無(wú)明顯改觀，進(jìn)一步提高療效仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，規(guī)范肝癌的治療，為患者確定最佳首選和綜合治療方案，對(duì)提高肝癌的總體療效和改善患者的預(yù)后具有重要意義。肝癌患者病情復(fù)雜，宜根據(jù)病變的具體情況和各種治療方法的不同特點(diǎn)和適應(yīng)證選擇最佳個(gè)體化方案。近年來(lái)，肝癌的規(guī)范診療在國(guó)際上引起高度關(guān)注，如美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）、英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）、美國(guó)外科學(xué)院（ACS）相繼推出臨床指南或共識(shí)。國(guó)內(nèi)曾制定多個(gè)相關(guān)診療指南或規(guī)范，但隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床實(shí)踐的深入，有待修訂或補(bǔ)充。為此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(CSCO)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組聯(lián)合召開(kāi)了多次“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專(zhuān)家共識(shí)高峰論壇”，在吳孟超、湯釗猷、孫燕等院士的全力支持和參與下，匯集了國(guó)內(nèi)數(shù)十名肝癌診治領(lǐng)域各學(xué)科的知名專(zhuān)家，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行了深入研討，形成了基本共識(shí)，對(duì)推動(dòng)我國(guó)肝癌的規(guī)范化治療作出了貢獻(xiàn)。 一、手術(shù)治療 肝癌的早期診斷和治療仍是提高療效的重要環(huán)節(jié)，早期肝切除術(shù)是目前肝癌治療最有效的根治性手段。早期肝癌多為小肝癌，可一期切除者應(yīng)及時(shí)行根治性切除。我國(guó)肝癌患者多伴肝硬化，不規(guī)則性局部根治性切除肝腫瘤可最大限度地保留正常肝組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，從而顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)死亡率，其遠(yuǎn)期療效也與規(guī)則性切除相仿。目前外科手術(shù)的指征有所擴(kuò)大，對(duì)于肝癌局限而伴門(mén)靜脈或膽管內(nèi)癌栓或合并嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓的肝切除治療，仍有待繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于腫瘤較大及多個(gè)結(jié)節(jié)的肝癌，往往包膜已不完整，且多有肝內(nèi)播散及門(mén)靜脈癌栓存在，姑息性切除難以徹底清除腫瘤，術(shù)后因肝切除的刺激又可能加速殘癌的播散和轉(zhuǎn)移，可采用非切除的姑息性外科治療或非手術(shù)治療（以肝動(dòng)脈化療栓塞為首選）。為減少切除術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中須重視無(wú)瘤原則，減少醫(yī)源性擴(kuò)散，盡力保證足量切緣，徹底清除腫瘤和癌栓。肝癌根治性切除術(shù)后均應(yīng)定期復(fù)查，采取綜合干預(yù)治療清除殘癌或預(yù)防復(fù)發(fā)，這是提高肝癌療效的重要手段。對(duì)于姑息性切除的患者，術(shù)后均應(yīng)及時(shí)積極抗腫瘤治療，控制腫瘤的生長(zhǎng)，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間。對(duì)于不能切除的患者，宜積極采取各種治療方法的綜合治療，爭(zhēng)取腫瘤縮小后獲得二期切除或提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。對(duì)于切除術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌，凡有條件者應(yīng)積極爭(zhēng)取再手術(shù)切除，而病灶較深、多發(fā)、肝功能差的患者可采用非手術(shù)治療。肝移植主要適用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化的患者，最近的資料提示其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肝切除術(shù)。但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為禁忌。國(guó)內(nèi)對(duì)肝癌肝移植的適應(yīng)證在國(guó)際公認(rèn)的Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大指征，提出多個(gè)選擇標(biāo)準(zhǔn)，尚待在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上取得共識(shí)。二、局部消融治療 對(duì)肝癌患者的治療應(yīng)高度重視既有效消滅腫瘤，又保護(hù)機(jī)體功能，盡可能減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)治療。目前肝癌微創(chuàng)治療主要是指影像引導(dǎo)下的非手術(shù)局部消融治療（瘤內(nèi)注射、射頻消融、微波固化、激光熱療、高強(qiáng)度聚焦超聲、氬氦刀冷凍治療等）。主要適用于腫瘤直徑5cm以下、病灶一般不超過(guò)3個(gè)、腫瘤位于肝門(mén)部大血管附近、全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。其中無(wú)水乙醇注射(PEI)已在臨床廣泛應(yīng)用，適用于腫瘤位于肝門(mén)部大血管附近、全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。但應(yīng)注意注射后纖維間隔影響均勻彌散，治療不易徹底。射頻消融治療（RFA）和微波固化治療對(duì)于無(wú)門(mén)靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的小肝癌通過(guò)綜合方法擴(kuò)大消融范圍可提高療效，亦可與肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用治療大肝癌。但治療靠近膽囊、膈肌或大血管周?chē)哪[瘤需慎重。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射或消融治療安全性高、副反應(yīng)輕，對(duì)于直徑3cm以下、病灶數(shù)< 3個(gè)、無(wú)門(mén)靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的肝癌，腫瘤完全壞死率可達(dá)90%以上，其療效接近手術(shù)切除，而對(duì)患者的損傷遠(yuǎn)低于手術(shù)治療。 三、肝動(dòng)脈化療栓塞 肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)主要適用于不能切除的肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。對(duì)于不能根治切除的肝癌經(jīng)多次TACE治療后，如腫瘤明顯縮小，雖大部分已壞死，但仍可能有癌細(xì)胞存活，應(yīng)積極爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)切除，使患者獲得根治的機(jī)會(huì)。肝癌根治性切除術(shù)后TACE可進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率。但TACE對(duì)播散衛(wèi)星灶和門(mén)靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不能阻斷肝癌的發(fā)生。為了達(dá)到長(zhǎng)期防治的目的，需與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以期在肝癌切除術(shù)后充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的生物學(xué)抗腫瘤機(jī)制，消滅殘存的腫瘤細(xì)胞，并進(jìn)一步阻斷肝癌的復(fù)發(fā)。對(duì)于姑息性切除術(shù)后殘癌或根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能再切除的病例，TACE仍是首選的治療方法之一。 四、放射治療 90年代中期之后，三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療等技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)。對(duì)于全身情況較好，肝功能基本正常的局限性腫瘤（主要位于右肝），部分病例可獲根治。對(duì)腫瘤較大或發(fā)生轉(zhuǎn)移者，有一定姑息療效。病情較重者可用以緩解癥狀，如肝門(mén)區(qū)腫瘤或膽管壓迫所致的阻塞性黃疸、骨轉(zhuǎn)移引起的劇痛等。當(dāng)前肝癌放療適用于：①不能進(jìn)行手術(shù)切除的單個(gè)病灶；②手術(shù)后有殘留病灶者；③需要局部處理的并發(fā)癥（梗阻引起的黃疸、腹水），對(duì)于這類(lèi)有臨床癥狀需短期緩解的患者采用大分割治療劑量。④肝細(xì)胞癌伴癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。放射性肝損傷是放療的主要障礙，主要誘因包括肝臟基礎(chǔ)病變重（Child B級(jí)或C級(jí)）、正常肝組織照射體積過(guò)大、劑量過(guò)大等。預(yù)防是關(guān)鍵，照射劑量限制在耐受范圍內(nèi)。同時(shí)應(yīng)注意放射損傷所致免疫抑制有可能促進(jìn)腫瘤的播散。五、中醫(yī)治療 一般認(rèn)為中醫(yī)藥主要適用于肝癌的輔助治療，可能有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，穩(wěn)定病情，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存。在中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧，根據(jù)肝癌患者的不同情況采用不同的治則。也有臨床報(bào)告應(yīng)用中醫(yī)藥治療后腫瘤縮小甚至消失的，但是多為個(gè)案。我國(guó)SFDA曾經(jīng)批準(zhǔn)一系列的現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但存在的最大問(wèn)題是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、規(guī)范性差、缺乏可重復(fù)性。目前正在進(jìn)行中藥治療PLC大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，有望獲得更有價(jià)值的結(jié)果。 六、靶向治療 腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療，這是當(dāng)今臨床研究最活躍的領(lǐng)域之一。針對(duì)腫瘤的特異性分子靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的抗腫瘤治療，具有特異性強(qiáng)、療效顯著、基本不損傷正常組織的優(yōu)點(diǎn)。目前肝癌分子靶向治療主要包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制劑、生長(zhǎng)因子及受體抑制劑、新生血管生成抑制劑、單克隆抗體、細(xì)胞周期調(diào)控和基因治療（反義癌基因寡核苷酸、抑癌基因和基因－病毒治療）等方面。肝癌組織中表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）和Ras/Raf/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR等信號(hào)傳導(dǎo)通路均呈高表達(dá)，在肝癌的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起重要作用。因而是肝癌治療的潛在分子靶點(diǎn)。臨床研究表明，近期開(kāi)發(fā)的吉非替尼（Gefitinib）、埃羅替尼(Erlotinib)、索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼（Sunitinib）、貝伐單抗(Bevacizumab)等分別針對(duì)以上不同的分子靶點(diǎn)，抑制肝癌的增殖和血管生成，具有一定的療效。近年尤為引人注目的是索拉非尼對(duì)肝癌的治療作用。歐美和亞太地區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照治療晚期肝細(xì)胞癌的Ⅲ期臨床研究結(jié)果均證實(shí)索拉非尼能明顯延長(zhǎng)肝細(xì)胞癌患者的生存期。2007年，歐洲藥品評(píng)價(jià)局(EMEA)和美國(guó)食品藥品管理局(FDA)先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無(wú)法手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌，美國(guó)2008版NCCN正式推薦索拉非尼作為不能手術(shù)的肝細(xì)胞癌一線(xiàn)治療用藥。最近，我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)也正式批準(zhǔn)用于治療無(wú)法手術(shù)切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。 大量臨床實(shí)踐業(yè)已證明，多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。依據(jù)“早期、微創(chuàng)、靶向、綜合”的原則和患者的具體病情，各種治療方法的合理、序貫應(yīng)用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)互補(bǔ)，避免拮抗，將有助于提高總體療效。同時(shí)，對(duì)肝癌治療應(yīng)具有整體觀念，在著重消滅腫瘤的同時(shí)，注意保護(hù)重要臟器功能、改善腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)抗腫瘤免疫，為患者制定最佳的個(gè)體化治療方案。對(duì)于臨床療效的評(píng)價(jià)，必須依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，進(jìn)行實(shí)事求是的分析和總結(jié)，注意避免由于腫瘤生物學(xué)知識(shí)的缺乏、自身技術(shù)和設(shè)備的局限或經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，隨意夸大單一治療適應(yīng)證，喪失最佳時(shí)機(jī)，給患者帶來(lái)?yè)p害。本文系張浩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年12月23日6164
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張徽聲主任醫(yī)師 黃山市人民醫(yī)院 腫瘤科 原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變，是人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。我國(guó)肝癌中，肝細(xì)胞癌（HCC）約占80%～90%，其次為膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞膽管細(xì)胞混合癌。臨床見(jiàn)肝區(qū)疼痛，上腹部腫塊，進(jìn)行性消瘦等。起源于肝臟其他細(xì)胞成分的惡性腫瘤罕見(jiàn)。診斷要點(diǎn)病人出現(xiàn)肝區(qū)隱痛、食欲不振、疲乏無(wú)力、消瘦等，并逐漸加重，或伴有腹脹、腹瀉、發(fā)熱等，若同時(shí)有肝硬變體征及乙肝或丙肝血清標(biāo)志物陽(yáng)性者應(yīng)考慮到肝癌的可能。如再捫及腫大的肝臟或堅(jiān)硬的癌結(jié)節(jié)，肝癌血清標(biāo)志物、B超及CT等影像學(xué)檢查提示肝癌征象，則診斷大致成立。這時(shí)應(yīng)結(jié)合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1999年國(guó)內(nèi)通過(guò)的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為：一、病理診斷1．肝組織學(xué)檢查正實(shí)為原發(fā)性肝癌者。2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。二、臨床診斷1．AFP≥400ug/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及有堅(jiān)硬腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有明確肝癌特征的肝占位性病變。2．AFP≤400ug/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查，具有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)記物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ、α-L-巖藻糖苷酶）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征占位性病變者。3．有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。一、手術(shù)治療-強(qiáng)調(diào)期診斷和治療 外科手術(shù)切除目前仍是治療肝癌的首選方法。近年來(lái)由于診斷水平提高，手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，肝癌手術(shù)適應(yīng)證也有所擴(kuò)展，既往認(rèn)為不能手術(shù)的病人，現(xiàn)在已可以為他們施行高難度的手術(shù)，延長(zhǎng)了他們的生存期。手術(shù)切除主要用于早期診斷的小肝癌。小肝癌一經(jīng)確診，應(yīng)于盡快施行手術(shù)切除。中華外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組認(rèn)為，手術(shù)切除的指征包括：①患者一般情況好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變。②肝功能正常，或僅有輕度損害，肝功能分級(jí)屬Ⅰ級(jí)；或肝功能分級(jí)屬Ⅱ級(jí)，經(jīng)短期保肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。③肝功能儲(chǔ)備在正常范圍之內(nèi)。 ④無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移。 下列情況可作根治性切除：①單發(fā)的微小腫瘤（直徑≤2 cm）。②單發(fā)的小肝癌（直徑2～5 cm）。③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌（直徑5～10 cm）或巨大肝癌（直徑＞10 cm），表面光滑，周?chē)缦掭^清楚，受腫瘤破壞的肝組織小于30%。④多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個(gè)肝段內(nèi)，肝的一葉或半肝內(nèi)影像學(xué)顯示物流肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。二、原位肝移植治療肝移植適用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化的患者，最近的資料提示其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肝切除術(shù)，但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為禁忌。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)表的肝移植及原發(fā)性肝細(xì)胞癌兩個(gè)臨床指南，均推薦如果肝細(xì)胞癌患者肝移植需符合下列條件（米蘭標(biāo)準(zhǔn)）：①單個(gè)腫瘤，直徑＜5 cm；或3個(gè)以?xún)?nèi)的腫瘤，最大者直徑＜3 cm。②影像學(xué)上無(wú)肝內(nèi)血管浸潤(rùn)。③無(wú)門(mén)脈癌栓。④無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。三、非手術(shù)治療1 化學(xué)治療與藥物治療 肝癌的化學(xué)藥物治療開(kāi)始于50年代末，至今仍無(wú)太大進(jìn)展。目前認(rèn)為只有少數(shù)化療藥物，如阿霉素（ADM) 、順鉑（DDP) 、喃氟啶等對(duì)肝癌有一定效果，其它化療藥物均屬無(wú)效。總結(jié)臨床眾多研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療；改變給藥途徑與方法，可使肝癌的治療效果進(jìn)一步提高。 近年發(fā)現(xiàn)砒霜提取物三氧化二砷（亞砷酸注射液）靜脈滴注及口服沙利度胺（反應(yīng)停）對(duì)不能手術(shù)及介入化療的肝癌病人有一定療效，有望控制腫瘤發(fā)展、延長(zhǎng)患者生存期。2.肝動(dòng)脈栓塞化療 適應(yīng)癥：①不宜或不愿手術(shù)切除的各期肝癌；②肝癌瘤體較大，可于術(shù)前行化療栓塞以使瘤體縮小、血供減少，便于手術(shù)的順利進(jìn)行，也可減少術(shù)中播散和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；③為不宜手術(shù)的病人創(chuàng)造二期切除的可能；④非根治性肝癌術(shù)后的補(bǔ)充治療；⑤作為多中心生長(zhǎng)的小肝癌切除前的輔助治療，可使手術(shù)更徹底。用于化療栓塞的藥物有5-氟脲嘧啶、絲裂霉素、順氯氨鉑、阿霉素等。3.經(jīng)皮藥物注射治療 瘤內(nèi)局部藥物注射是利用藥物的毒性作用，直接使腫瘤細(xì)胞變性壞死。常用的藥物有無(wú)水乙醇、乙酸、熱鹽水、化療藥物、放射核素及某些中藥等。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射術(shù)（PEI）已普遍開(kāi)展，治療效果已基本肯定。 適應(yīng)證：直徑＜5 cm的小肝癌。因腫瘤部位特殊、嚴(yán)重肝硬化或因高齡伴其他臟器病變或切除后復(fù)發(fā)、肝功能有明顯損害不宜作肝切除者。啶、絲裂霉素、順氯氨鉑、阿霉素等。4.物理療法 （1）射頻熱凝固治療：射頻熱凝固是世界公認(rèn)的安全、有效、先進(jìn)的治療肝癌的方法之一。其原理是采用單極或多極射頻探針，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺，把探針定位于腫瘤組織，形成局部高溫，癌細(xì)胞產(chǎn)生脫水固化壞死。其優(yōu)點(diǎn)是不需剖腹手術(shù)，創(chuàng)傷??；治療過(guò)程時(shí)間較短，相對(duì)較安全；見(jiàn)效快；可多次進(jìn)行；治療后痛苦小，恢復(fù)快，無(wú)需輸血。但這種方法不能替代手術(shù)和目前其他輔助治療方法，主要是由于射頻治療后仍可能殘留部分腫瘤。 射頻熱凝固治療的適應(yīng)證主要為無(wú)法手術(shù)切除的小肝癌，包括孤立轉(zhuǎn)移性小肝癌、術(shù)后復(fù)發(fā)性小肝癌、單發(fā)灶直徑＜5 cm或3～4個(gè)多發(fā)灶直徑＜3 cm的肝癌。對(duì)于直徑＞5 cm而又無(wú)法切除的孤立大肝癌，射頻治療與治療性栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用會(huì)延緩腫瘤的發(fā)展。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用射頻治療的單個(gè)腫塊直徑不宜超過(guò)5 cm。另外，年齡較大者，有嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重糖尿病的患者，不愿做手術(shù)的患者，肝臟上有多個(gè)病灶、不能耐受化療放療的患者，都可以進(jìn)行“多彈頭”射頻治療。對(duì)有大量腹水、嚴(yán)重黃疸、出凝血障礙的患者不宜應(yīng)用此方法。（2）氦氖冷凍治療 冷凍治療可以經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)皮進(jìn)行，術(shù)中或經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行是這種治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，經(jīng)皮冷凍技術(shù)仍處于研究階段。 低溫對(duì)正常組織和腫瘤組織均有破壞，冷凍治療通過(guò)不同的物理和化學(xué)機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞死亡。冷凍術(shù)前多通過(guò)影像學(xué)檢查確定肝臟腫瘤的部位、范圍以及和周?chē)M織的關(guān)系。于術(shù)中將冷凍棒插入肝臟腫瘤，由中心到周邊逐漸降溫并結(jié)冰，致腫瘤細(xì)胞死亡。臨床多選擇肝臟腫瘤占全肝小于40％，且肝功能處于代償期的肝細(xì)胞肝癌。（3）微波固化治療：微波固化治療主要利用微波熱效應(yīng)，在超聲引導(dǎo)下將微波天線(xiàn)插入肝組織，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生65～100℃高溫，使腫瘤細(xì)胞凝固壞死。一般的微波天線(xiàn)為絕緣型，能加熱凝固較大范圍的腫瘤組織。 微波固化治療適應(yīng)證與射頻治療相似，適用于不能切除的、多發(fā)的肝癌病灶及肝功能差者。其治療原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌一樣有效，尤其對(duì)直徑＜3 cm的瘤體療效可靠，對(duì)3.5～5 cm的瘤體仍具有大部分或完全熱毀損的作用。 5生物治療生物治療的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展較快。傳統(tǒng)的免疫、細(xì)胞因子、腫瘤疫苗、單克隆抗體、誘導(dǎo)分化以及現(xiàn)代的基因治療等均屬于生物治療。生物治療用于肝癌目前尚無(wú)突破性進(jìn)展，有的還在實(shí)驗(yàn)階段。但作為其他治療的輔助治療，可使瘤體縮小明顯，使病人的生活質(zhì)量改善、生存期延長(zhǎng)。常用的治療藥物方法有干擾素(IFN)、白細(xì)胞介素-II(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF) 6：分子靶向治療 腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療，近年尤為令人關(guān)注的是索拉非尼對(duì)肝癌的治療作用。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，歐美和亞太地區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照治療晚期肝細(xì)胞癌的研究結(jié)果均證實(shí)索拉非尼能明顯延長(zhǎng)肝細(xì)胞癌患者的生存期。最近，歐洲藥品評(píng)價(jià)局（EMEA）和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）先后批準(zhǔn)索拉非尼用于治療無(wú)法手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌，美國(guó)癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（2008版）也正式推薦索拉非尼作為晚期肝細(xì)胞癌的一線(xiàn)治療用藥。四、綜合與序貫治療 目前，肝癌的治療還缺乏特異性治療方法。上述方法都為姑息性治療。無(wú)論手術(shù)治療或非手術(shù)治療，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，有互補(bǔ)作用。因此，原發(fā)性肝癌的治療，除應(yīng)開(kāi)創(chuàng)新的治療方法外，更應(yīng)重視綜合及序貫治療。2008年12月16日3780
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