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韓向軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 介入治療科 肝癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤，肝癌的治療依分期不同而不同，針對(duì)中期或者部分早期和晚期的患者，肝動(dòng)脈化療栓塞是一種主要且常見的治療方式。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌的原理：肝細(xì)胞癌是富血供腫瘤，也就是說(shuō)肝癌細(xì)胞需要持續(xù)吸收肝動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)才能維持腫瘤的生長(zhǎng)，如果把肝動(dòng)脈堵塞，肝癌細(xì)胞不能繼續(xù)吸收營(yíng)養(yǎng)，因此大量的肝癌細(xì)胞因?yàn)槿毖劳?，進(jìn)而腫瘤失去活性得到控制和治療。在栓塞的同時(shí)，如果栓塞材料混有化療藥物，將會(huì)達(dá)到更好的效果，這就是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的過(guò)程：無(wú)手術(shù)刀口，不需全身麻醉，僅在身體表淺血管通過(guò)扎針的方式進(jìn)行，之后在機(jī)器的監(jiān)視下，向體內(nèi)送入一根直徑約2mm的軟管，將軟管送到肝動(dòng)脈里面，注入顯像劑顯示肝癌病灶后，向病灶注入栓塞劑和化療藥物。之后拔掉體內(nèi)的導(dǎo)管，穿刺血管處壓迫止血。手術(shù)結(jié)束。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的反應(yīng)：術(shù)中術(shù)后少部分患者可合并胃部不舒服，還有部分患者會(huì)惡心嘔吐。通常2-3天會(huì)緩解。術(shù)后會(huì)有輔助性的藥物減輕這類的反應(yīng)。此類手術(shù)最常見的反應(yīng)是發(fā)熱，一般第三天開始發(fā)熱、下午重、最高可超過(guò)39℃、維持三到五天，待體溫逐漸下降可出院回家。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后復(fù)查：TACE治療的原理的通過(guò)控制腫瘤營(yíng)養(yǎng)來(lái)抑制腫瘤生長(zhǎng)，但腫瘤邊緣的癌細(xì)胞還是可以吸收正常肝臟的營(yíng)養(yǎng)得以存活，隨著時(shí)間的進(jìn)展，腫瘤內(nèi)的栓塞劑也會(huì)逐漸被人體清除掉，這也就是為什么還需要復(fù)查，如果復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)栓塞物質(zhì)丟失，還需要做二次栓塞治療。TACE治療的頻率是依據(jù)病變是否有強(qiáng)化而定，不是依據(jù)時(shí)間而定。大多數(shù)的治療前兩次間隔1-2個(gè)月，之后的治療需要依據(jù)肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振來(lái)確定。2022年04月21日
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 原發(fā)性肝癌（PLC）是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，因其起病隱匿、進(jìn)展迅速、惡性程度高、治療難度大等特點(diǎn)，給社會(huì)帶來(lái)沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2017年6月發(fā)布《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》［2］，提出符合中國(guó)國(guó)情的肝癌分期，并在診斷和治療方面提出推薦性意見，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)PLC研究的不斷深入，高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷出現(xiàn)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)修訂頒布《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》［3］?，F(xiàn)就新版規(guī)范的更新部分進(jìn)行解讀。 1 強(qiáng)調(diào)對(duì)病毒性肝炎患者進(jìn)行全程抗病毒治療 我國(guó)肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）患者中，由HBV所致者分別為77%和84%［4］；慢性HCV感染者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%~4%，HCC的年發(fā)生率為2%~4%［5］。鑒于病毒性肝炎對(duì)HCC進(jìn)展的重要影響，新版規(guī)范將抗病毒治療細(xì)化規(guī)定到外科治療術(shù)前、術(shù)后及非手術(shù)治療等各個(gè)方面，認(rèn)為抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過(guò)程。具體包括：（1）肝切除術(shù)前，高HBV DNA載量，且ALT>2倍正常值上限，應(yīng)先給予抗病毒及保肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)切除；高HBV DNA載量，但肝功能未見明顯異常，可盡快手術(shù)同時(shí)給予有效的抗病毒治療。值得注意的是，這與2019年《慢性乙型肝炎防治指南》［4］提出“對(duì)于HBV相關(guān)HCC患者，若HBsAg陽(yáng)性則進(jìn)行抗病毒治療”的建議并不矛盾，此建議是針對(duì)HBV相關(guān)HCC患者進(jìn)行抗病毒治療的總則，與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、HBV DNA載量高低、肝功能是否異常等條件無(wú)關(guān)，而新版規(guī)范在肝切除術(shù)前的抗病毒規(guī)定，其重點(diǎn)在于根據(jù)肝功能的情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，即在均需要抗病毒治療的情況下，若肝功能正?？杀M快手術(shù)，若肝功能異常，應(yīng)保肝治療后擇期手術(shù)。（2）肝切除術(shù)后，以減少?gòu)?fù)發(fā)為主要目標(biāo)，術(shù)后使用核苷（酸）類似物抗HBV治療和干擾素α等有抑制復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存的作用。（3）經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），HBV DNA載量影響TACE的遠(yuǎn)期療效［6］，對(duì)有HBV、HCV感染背景肝癌患者在TACE治療同時(shí)應(yīng)積極抗病毒治療。 2 多種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展在診斷評(píng)估方面增效 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，新版規(guī)范增加、補(bǔ)充了超聲聯(lián)合應(yīng)用、普美顯（釓塞酸二鈉注射液，Gd-EOB-DTPA）MRI檢查的影像學(xué)特點(diǎn)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像（PET/MRI）等內(nèi)容，對(duì)于肝癌診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評(píng)估等方面起到重要作用。 超聲是最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法，新版規(guī)范補(bǔ)充了多種超聲技術(shù)的進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)應(yīng)實(shí)現(xiàn)綜合應(yīng)用。 CT和MRI是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法，新版規(guī)范對(duì)比了CT和MRI的能力，明確指出MRI在診斷直徑≤2.0 cm肝癌方面以及評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯周圍組織及轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT，為臨床影像學(xué)技術(shù)的選擇提供指導(dǎo)。基于近年來(lái)普美顯增強(qiáng)MRI檢查在對(duì)小結(jié)節(jié)、肝癌檢出及鑒別診斷方面體現(xiàn)出的重要價(jià)值［7-8］，新版規(guī)范明確提出其影像學(xué)特點(diǎn)，即：肝腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號(hào)，5%~12%分化較好的小肝癌，肝膽特異期可呈吸收對(duì)比劑的稍高信號(hào)，為臨床診斷提供重要參考。 PET/MRI檢查作為新型技術(shù)，旨在利用MRI固有的優(yōu)勢(shì)，包括增加軟組織對(duì)比度和減少電離輻射暴露［9］，可同時(shí)獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度。但在臨床選擇時(shí)，需考慮其成本、操作復(fù)雜性、核醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)解讀等問(wèn)題［10］。 3 非藥物治療手段適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥等方面的更新 外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段。新版規(guī)范在肝切除術(shù)術(shù)前評(píng)估中指出，精確地評(píng)價(jià)門靜脈高壓的程度有助于篩選適合手術(shù)切除的患者。對(duì)吲哚菁綠15 min儲(chǔ)留率（ICG-R15）的適用范圍進(jìn)行明確，實(shí)施手術(shù)切除的必要條件由2017年的肝功能Child-Pugh A級(jí)、ICG-R15＜20%~30%修訂為肝功能Child-Pugh A級(jí)、ICG-R15＜30%。對(duì)肝切除術(shù)的術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，術(shù)后影像學(xué)檢查時(shí)間由2個(gè)月縮短為1~2個(gè)月，并指出血清AFP下降速度可早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性。 新版規(guī)范指出活體肝移植治療肝癌的適應(yīng)證可嘗試進(jìn)一步擴(kuò)大，但活體肝移植治療肝癌較傳統(tǒng)供體術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率可能升高、生存率無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，需謹(jǐn)慎評(píng)估。此外，首次提出肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的解決方案，即在多學(xué)科診療的基礎(chǔ)上，采取包括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、局部消融治療、放射治療、系統(tǒng)治療等綜合治療手段，可延長(zhǎng)生存期。 新版規(guī)范結(jié)合2017年提出的中國(guó)肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC），明確局部消融的適應(yīng)證，即適用于CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌（單個(gè)腫瘤、直徑≤5 cm；或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3 cm），并指出不推薦消融根治性治療的患者，應(yīng)給予索拉非尼術(shù)后輔助治療。對(duì)于常用消融方式射頻消融，基于新的證據(jù)［11-13］提出對(duì)于單個(gè)直徑≤2 cm肝癌，其療效類似或高于手術(shù)切除，特別是位于中央型的肝癌，而且對(duì)于不能手術(shù)切除的早期肝癌患者，應(yīng)推薦射頻消融作為不適合手術(shù)的早期肝癌的一線治療。對(duì)直徑＞5 cm的病灶推薦TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療［14］，對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要意義。 TACE被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一，新版規(guī)范補(bǔ)充其并發(fā)癥，包括急性肝腎功能損害、消化道出血、膽囊炎和膽囊穿孔、肝膿腫和膽汁瘤形成、栓塞劑異位栓塞（包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等），提示治療后需密切觀察與防護(hù)。 對(duì)于外放射治療，新版規(guī)范明確外放射治療的禁忌證，肝癌患者如肝內(nèi)病灶彌散分布或CNLC Ⅳ期者，不建議行外放射治療；同時(shí)指出放射性肝病為外放射治療的主要并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行鑒別及分型診斷。對(duì)于內(nèi)放射治療，新版規(guī)范補(bǔ)充氯化鍶（89Sr）發(fā)射出β射線，可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶［15］，這使得放射治療有了更廣的應(yīng)用范圍。 值得一提的是，新版規(guī)范對(duì)肝癌破裂的治療提出具體治療方案。指出在最初搶救成功后，應(yīng)充分評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)、肝功能、全身情況以及腫瘤是否可切除，制訂個(gè)體化治療方案：（1）對(duì)于肝腫瘤可切除、肝臟儲(chǔ)備功能良好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，首選手術(shù)切除；（2）對(duì)于肝臟儲(chǔ)備功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)條件的患者，可選擇肝動(dòng)脈栓塞；（3）受急診條件限制，肝功能及肝腫瘤情況無(wú)法充分評(píng)估，可先行肝動(dòng)脈栓塞，結(jié)合后續(xù)評(píng)估再選擇相應(yīng)治療方案，若能行二期手術(shù)切除可獲得顯著的生存獲益。 4 姑息一線和二線系統(tǒng)治療方案的提出新版規(guī)范在2017年規(guī)范的基礎(chǔ)上，整合分子靶向藥物、細(xì)胞毒性藥物、免疫治療藥物等，提出一線治療和二線治療方案。一線治療方案包括索拉非尼、侖伐替尼、FOLFOX4化療方案、三氧化二砷等;二線治療方案包括瑞戈非尼、單克隆抗體、糖皮質(zhì)類固醇激素、阿帕替尼等。其適應(yīng)證主要為：（1）合并有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者；（2）雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除或TACE的CNLC Ⅱb期肝癌患者；（3）合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；（4）多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治療后進(jìn)展的患者。其相對(duì)禁忌證主要為：（1）ECOG PS評(píng)分＞2分，肝功能Child-Pugh評(píng)分＞7分；（2）中重度骨髓功能障礙；（3）肝、腎功能明顯異常，如AST或ALT＞5倍正常值上限和（或）膽紅素顯著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28 g/L或肌酐清除率＜50 ml/min；（4）具有感染、發(fā)熱、活動(dòng)性出血或肝性腦病。 5 中醫(yī)中藥在PLC治療中的作用 中醫(yī)中藥作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在改善癥狀、提高機(jī)體抵抗力、減輕放化療不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量方面具有重要作用［16］。新版規(guī)范明確指出，對(duì)于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌患者，可建議中醫(yī)藥及最佳支持治療。并首次列出肝癌患者的中醫(yī)辨證論治方案，詳細(xì)描述了不同證型的主癥、舌脈、治法及方藥，主要分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝熱血瘀證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證五個(gè)證型，分別采用逍遙散合四君子湯、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯合下瘀血湯、四君子湯合五皮飲、一貫煎加減治療。此外，新版規(guī)范首次肯定中醫(yī)特色療法，基于針灸具有提高機(jī)體免疫力、緩解癌痛、改善癥狀等作用［17］，指出根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用針灸、穴位敷貼和拔罐等方法，同時(shí)可輔以外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等提高療效［18］。 6 其他 肝臟穿刺活檢是檢測(cè)和診斷肝臟病變的重要手段，目前，對(duì)于HCC患者進(jìn)行穿刺活檢尚存爭(zhēng)議，反對(duì)活檢取樣的理由包括［19］：(1)取樣錯(cuò)誤可能使診斷存在疑問(wèn)；(2)在>3 cm的腫瘤、pTNM Ⅰ~Ⅲ期、Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)等患者中肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯增高；(3)活檢針穿過(guò)針道時(shí)發(fā)生腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨峡紤]，新版規(guī)范明確指出，對(duì)于能手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植的肝癌患者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。 在肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)志物方面，除已得到共識(shí)的AFP、甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原之外，新版規(guī)范提出血漿游離microRNA也可作為肝癌早期診斷標(biāo)志物。多項(xiàng)研究［20-21］表明，microRNA在HCC和非腫瘤組織中的表達(dá)譜存在顯著差異。一項(xiàng)對(duì)HBV相關(guān)HCC患者的研究［22］發(fā)現(xiàn)，在低AFP（2021年01月28日1230
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朱衛(wèi)平主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 國(guó)內(nèi)外較大系列的臨床資料表明肝癌術(shù)后的3年復(fù)發(fā)率為40%~50%左右，5年復(fù)發(fā)率為60%~70%乃至更高，最早的在術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)高峰在術(shù)后1~2年。 術(shù)后隨訪需要的檢查：1. 血清AFP、CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志：2年之內(nèi)每3~6個(gè)月檢測(cè)一次，以后每6~12個(gè)月檢測(cè)一次2. 病毒載量（HBV-DNA和HCV-RNA），肝、腎功能檢測(cè)，每3~6個(gè)月一次；肝炎病毒攜帶者需定期訪視肝臟專科醫(yī)生制定抗病毒方案。3. 影像學(xué)檢查（多期、斷層掃描腹部和盆腔CT或MRI評(píng)估肝臟病灶）2年之內(nèi)，每3~6月一次，以后每6~12個(gè)月一次。 飲食及生活建議：不能勞累，不能過(guò)于焦慮，保持樂(lè)觀/輕松的心情，消除緊張，焦慮等負(fù)面情緒，培養(yǎng)健康的業(yè)余愛好，多與他人交流，聽舒緩音樂(lè)，有利于身體恢復(fù)。肝臟屬可再生器官，術(shù)后肝臟一般1月左右即可恢復(fù)基本功能。飲食盡量選擇易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的食物，并注意少食多餐。高蛋白：奶類、豆類、蛋白、魚。高維生素：新鮮的蔬菜水果。限值煙熏、油炸、腌制、辛辣、肥膩、生冷、過(guò)燙、干硬、霉變刺激性食物的攝入，特別是伴有肝硬化的患者。如有腹水、水腫，應(yīng)限制鹽的攝入。戒煙、禁酒、禁用對(duì)肝臟有損害的額藥物。（以上內(nèi)容摘自原發(fā)性肝癌診療指南及NCCN肝癌診療指南）2020年11月23日2282
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曹亞娟副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 肝膽與肝移植外科 原發(fā)性肝癌的篩查、影像學(xué)檢查和治療 眾所周知，癌癥一向是人民健康的頭號(hào)公敵，而原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見惡性腫瘤及第二位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅了我國(guó)人民的健康和安全。 讓我們通過(guò)我國(guó)新發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范來(lái)一起學(xué)習(xí)。 早發(fā)現(xiàn)，才能早診斷，早治療 對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有病毒性肝炎病史，主要是慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD）、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大?？紤]到肥胖和非酒精性脂肪肝在普通人群中的發(fā)病率近年來(lái)逐漸提高，有研究指出非酒精性脂肪肝(NAFLD)是13-38.2% HCC患者的潛在病因，因此針對(duì)該方面的健康教育也需要引起重視。目前的篩查方式主要是肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP），建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。血清AFP≥400μg/L或進(jìn)行性升高，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。 影像學(xué)診斷：綜合應(yīng)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，全面評(píng)估 影像學(xué)檢查因?yàn)槠浜?jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，目前在肝癌篩查和診斷中得到了廣泛應(yīng)用。本文主要介紹超聲檢查、CT、MRI和DSA四種常用的檢查方法。 1. 超聲檢查（Ultrasonography，US）： 超聲檢查是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法，包括常規(guī)灰階、彩色多普勒血流成像和超聲造影。常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，可鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性、良性或惡性，并觀察肝內(nèi)或腹腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管有無(wú)侵犯等情況。彩色多普勒血流成像可觀察病灶內(nèi)血供，同時(shí)明確病灶性質(zhì)及與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。超聲造影檢查可提示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化，幫助鑒別診斷不同性質(zhì)肝腫瘤，在評(píng)價(jià)肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療及介入治療后即刻評(píng)估療效方面具有優(yōu)勢(shì)。 2. X線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）： 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。肝癌MRI診斷，尚需結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、T2加權(quán)成像中等信號(hào)、DWI序列彌散受限等）進(jìn)行綜合判斷?；诟伟〤T和（或） MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策。 3. 數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）： DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查。該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。DSA檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA檢查能夠?yàn)檠芙馄首儺?、肝腫瘤與重要血管解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)提供準(zhǔn)確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價(jià)值。 有效治療：綜合、個(gè)體化 因此如何有效的治療肝癌也一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 肝癌由過(guò)去的不治之癥變?yōu)槟壳暗牟糠挚芍巍Ｏ旅婵偨Y(jié)了目前肝癌常見的幾種治療方法。 1. 手術(shù)切除治療 手術(shù)切除是保留肝功能的孤立性肝細(xì)胞癌的主要治療方法。凡有手術(shù)指征者均應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)切除。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的最新進(jìn)展，手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間逐步減少，在特定人群中手術(shù)結(jié)果與開放肝切除術(shù)不相上下。 2. 肝移植 肝移植一直是治療原發(fā)性肝癌不能耐受常規(guī)肝手術(shù)切除或不適合單純手術(shù)切除的最好方法之一，特別是單發(fā)病灶2020年07月03日2488
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袁聲賢主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中國(guó)是肝炎大國(guó)，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率逐年上升，成為國(guó)民健康的重大困擾，一旦確診，對(duì)于個(gè)人和家庭都是重大事件。本人根據(jù)指南推薦、臨床總結(jié)和個(gè)人思考，列述注意事項(xiàng)如下: 1.心理調(diào)整，樹立信心; 積極樂(lè)觀的心情不僅對(duì)提高患者生活質(zhì)量有益，也能延長(zhǎng)生存期。基礎(chǔ)理論研究證實(shí)憂郁情緒能促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。具體的措施是家人的陪伴和安慰、幫助建立腫瘤是可控可治慢性疾病的概念、成功案例的鼓勵(lì)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和輕體力工作，淡化“我是一個(gè)病人”的身份認(rèn)識(shí)等，具體措施因人個(gè)人病情程度、性格、社會(huì)認(rèn)知等而異，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生咨詢。避免病急亂投醫(yī)，千頭萬(wàn)緒，無(wú)法形成一致的決定，帶來(lái)選擇性焦慮也會(huì)加重負(fù)面情緒。 2.明確并去除發(fā)病原因:乙肝和丙肝感染是肝癌最重要的原因，應(yīng)該積極抗病毒治療;另外代謝性肝病和酒精性肝病引起肝癌的發(fā)生率也逐年上升，應(yīng)該控制血糖、血脂，禁煙酒等。 3.初次治療方案規(guī)范化:初次治療的合理性和成功與否往往是整個(gè)治療過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié);常依據(jù)一般體力情況、肝硬化程度、基礎(chǔ)疾病、腫瘤大小、邊界、腫瘤位置等選擇最合適的治療方法。手術(shù)仍然是最重要的治愈手段，如果有手術(shù)條件，初次手術(shù)的方案也需要詳細(xì)分析后周密設(shè)計(jì)，爭(zhēng)取根治性切除，爭(zhēng)取盡量長(zhǎng)的無(wú)復(fù)發(fā)生存率。對(duì)于初始不能手術(shù)的晚期病人，仍可以通過(guò)降期治療爭(zhēng)取根治性切除機(jī)會(huì)（詳見上一篇文章）。 4.術(shù)后密切復(fù)查:手術(shù)之后最必要也是最重要的手段就是密切復(fù)查。我曾有一個(gè)患者，術(shù)后存活20年，經(jīng)歷6次手術(shù)，每次術(shù)后都密切觀察，復(fù)發(fā)時(shí)因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，均有手術(shù)條件，因此整體生存期延長(zhǎng);但是也有術(shù)后大意導(dǎo)致腫瘤廣泛復(fù)發(fā)的慘痛教訓(xùn)。 推薦復(fù)查方案如下:1年之內(nèi)每1到2月復(fù)查腫瘤指標(biāo)、肝臟磁共振增強(qiáng)、肝功能;2年之內(nèi)每2到3月復(fù)查腫瘤指標(biāo)、肝臟磁共振增強(qiáng)、肝功能;2年之后每3個(gè)月復(fù)查腫瘤指標(biāo)、肝功能、肝臟B超，每半年復(fù)查一次肝臟磁共振增強(qiáng)。當(dāng)然，依據(jù)個(gè)人情況可以有調(diào)整，遵出院醫(yī)囑為準(zhǔn)。 5.術(shù)后輔助治療:目前暫無(wú)明確有效的預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的方法，如果有人說(shuō)有什么方法保證不復(fù)發(fā)或者效果極佳，一定謹(jǐn)慎對(duì)待，防止上當(dāng)??！但是對(duì)于具有腫瘤大于5公分、微血管侵犯、多發(fā)腫瘤、腫瘤破裂、腫瘤切緣陽(yáng)性等高危因素的病人推薦術(shù)后1月左右做一次經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療（介入）治療，介入不僅可以有一定治療作用，也可用于發(fā)現(xiàn)潛在的殘余病灶。此外，注射胸腺肽提高免疫力、口服槐耳顆?？赡苡幸欢A(yù)防復(fù)發(fā)作用。對(duì)于極高?；颊咝g(shù)后給予索拉非尼、樂(lè)伐替尼等靶向藥也可能起到作用，但是價(jià)格高、有一定副作用等，需要在經(jīng)驗(yàn)豐富、參與手術(shù)的醫(yī)生指導(dǎo)協(xié)商下應(yīng)用。 6.家人檢查項(xiàng)目:由于肝癌最主要的發(fā)病因素肝炎常有家族聚集性，且目前常規(guī)健康體檢和入學(xué)體檢都不包括肝炎檢測(cè)，因此一旦家族內(nèi)有肝炎或者肝癌病人，家族成員均需排查乙肝兩對(duì)半和丙肝，如果有肝炎，也需要進(jìn)行正規(guī)復(fù)查和抗病毒治療。 7.術(shù)后康復(fù)建議:飲食宜清淡，飲食均衡; 術(shù)后1月內(nèi)提倡少量多餐，保持總量不少，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);提倡適當(dāng)高蛋白少油膩飲食; 作息規(guī)律，不熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可回歸輕體力需求的工作，培養(yǎng)業(yè)務(wù)興趣;保持和經(jīng)治醫(yī)生的聯(lián)系，及時(shí)解決問(wèn)題。從我本人來(lái)說(shuō)，外科醫(yī)生可能會(huì)忙，不一定會(huì)接到電話，但是只要有微信或者信息，基本不會(huì)漏回復(fù)。2020年02月14日2914
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