-
劉麟副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心血管內科 一概述預激綜合征是在心臟的正常傳導系統(tǒng)外存在一條額外路徑，稱為旁路，旁路繞過房室結，直接連接心房和心室，從而使電活動繞過房室結傳導，導致心室早于正常的心臟傳導系統(tǒng)（希-浦系統(tǒng)）激活，因此被稱為預激（預先激動）。預激綜合征患者可能會出現心跳加快、頭暈、頭暈和暈厥，少數可能導致心功能損害甚至猝死，部分預激綜合征患者沒有癥狀。有癥狀的預激綜合征患者應該接受治療，其長期預后較好，尤其是采用射頻消融治療來根除異常旁路。旁路組織是先天形成的，由胎兒發(fā)育時期房室瓣纖維環(huán)心肌合胞體再吸收失敗所致；旁路組織傳導電沖動的速度通?？煊诜渴医Y，從而導致體表心電圖上出現δ波和PR間期較短。（圖1）。大多數旁路(60%-75%)能夠在心房與心室間雙向傳導(順行和逆行)。但部分旁路(17%-37%)僅能從心室逆行傳導至心房。部分患者為“隱匿性”旁路，當旁路僅能逆行傳導時，不會在體表心電圖上產生δ波(即QRS波上升支頓挫)，但仍能引起折返性心動過速發(fā)生。圖1顯性預激綜合征的δ波（A）和P-R間期縮短（B）二正常竇性心律的傳導簡要回顧正常的心臟結構和心臟傳導系統(tǒng)將有助于理解預激綜合征。心臟由四個腔室組成：右心房、右心室、左心房和左心室。血液從靜脈返回心臟，流入右心房，然后流入右心室。血液從右心室泵入肺部（紅細胞充滿氧氣），然后返回左心房，左心房的血液流入左心室，左心室通過主動脈將血液泵送到身體的其他部位。心臟有自己內置的電路系統(tǒng)，稱為心臟傳導系統(tǒng)（圖2）。心臟傳導系統(tǒng)向整個心臟發(fā)送電信號，決定心跳的先后順序以及頻率，并使心臟以協(xié)調、有節(jié)奏的方式跳動。傳導系統(tǒng)控制心臟按節(jié)律有序收縮舒張，以確保血液有效泵送。心臟的電信號（電脈沖）由稱為竇房結的特殊組織產生（也是正常心律稱為竇性心律的原因）。竇房結被稱為心臟的“天然起搏器”，每次竇房結產生一個新的電脈沖，脈沖沿著心臟傳導組織有規(guī)律的傳導，首先穿過兩個心房，然后到達心房和心室之間另一個特殊組織區(qū)域，即房室結，房室結類似“天然變壓器”暫時減慢電脈沖的傳播，使左心房和右心房同時協(xié)調收縮。電脈沖之后從房室結擴散到稱為His束和左右束分支的特殊纖維系統(tǒng)。這些快速傳導的纖維將電脈沖迅速分布到心臟的左右心室，刺激心室協(xié)調收縮。圖2三預激綜合征的傳導在正常心臟中，心房與心室被絕緣的房室瓣環(huán)（三尖瓣、二尖瓣）隔開，因此心房和心室之間唯一電脈沖連接是“天然變壓器”房室結。房室結的傳導速度比傳導系統(tǒng)的其他部位慢，以便在心房收縮后留出時間讓心室在收縮前充滿血液。預激綜合征患者因為在心房和心室之間有一條額外的“旁道”，旁道直接連接心房和心室，而不是房室結。這種情況可以類比為心房和心室之間的絕緣層出現了一個小間隙。如果旁道的電信號傳導速度比房室結更快，電脈沖就通過旁路提前到達心室，形成“預激”。如果旁道的電信號傳導速度比房室結慢，心電圖無明顯改變，只有在特殊條件下顯露，稱為“隱性預激”。四心動過速的原因預激綜合征患者因為旁路的存在，心房和心室之間存在兩條電通路（正常通路和旁道通路），有可能形成兩條電路“短路”，從而導致心率異常加快（心動過速）。預激綜合征的心動過速有兩種機制：房室折返性心動過速——最常見的心動過速機制稱為房室折返性心動過快（AVRT）。在這種心動過速中，一個電脈沖沿著一條通路（通過房室結或旁道）傳播，然后回到另一條通路，形成一個重復回路。這種環(huán)形重復的的電短路以異常高的速率向心室發(fā)送脈沖，導致心臟不受竇房結控制，每分鐘跳動140至250次甚至更高。預激綜合征的心動過速是突然開始，并可能自行突然停止。它可以持續(xù)數秒或數小時。然而，有時需要治療來終止心動過速并恢復正常心律。患者通常會反復出現心動過速。嚴重的心動過速發(fā)作或持續(xù)發(fā)作可能導致心功能衰竭，甚至危及生命。預激綜合征伴心房顫動——不太常見的是，一些患者會出現一種稱為心房顫動的異常心律。心房顫動期間，心房以每分鐘350至600次的頻率不協(xié)調地跳動。在預激綜合征患者中，心房到心室的傳導可能會很快，由于部分旁道（高危旁道，也叫超短不應期旁道，傳導能力很強）和“天然變壓器”房室結不同，沒有“保險絲熔斷”功能，導致這些快頻率電脈沖繞過“天然變壓器”房室結直接通過超強傳導能力的旁路到達心室，從而使心室可能以每分鐘200-300次甚至更多的頻率跳動，這種心室過快的跳動可能導致心臟驟停和猝死。由于這種心律可能危及生命，因此建議大多數有癥狀的預激綜合征患者以及有猝死風險（高危旁道）的預激綜合征患者進行導管消融。圖3預激綜合征導致房室折返性心動過速五預激綜合征癥狀如果預激綜合征患者出現癥狀，則大部分與心律失常和心動過速有關，可出現以下癥狀：l感覺心臟跳動過快l感覺頭暈或頭暈目眩l昏厥在心動過速期間，患者可能會出現心跳跳動過快、心率過快、頭暈、頭昏眼花、暈厥或罕見的猝死。猝死通常是預激綜合征中（高危旁道）心室反應極快的結果，在心率非?？斓那闆r下，心室無法有效地向其他重要器官泵血。幸運的是，高危旁道只占2%，整體猝死發(fā)生率不高，每年0.39%不等。值得注意的是，少數情況下部分顯性預激綜合征患者，因為旁道心臟右側，提前激動右心室，導致左心室和右心室的同步運動不協(xié)調，這種非同步激動導致可損害心室功能，嚴重可導致心肌病，此類患者可以從沒有任何心動過速癥狀，往往以心肌病和預激綜合征就診。部分患者可以有預激綜合征心電圖改變，但從未經歷過心動過速或任何其他癥狀。六預激綜合征的診斷預激綜合征通常通過標準心電圖進行診斷，但有些人需要進行專門進一步檢測評估。心電圖-標準心電圖可以檢測到顯性的預激綜合征改變。心電圖上可見特征性的δ波，和PR間期（心房和心室之間傳導的時間）縮短。圖4顯性預激綜合征突變圖形，提示旁道的電信號傳導速度比房室結更快。然而，如果旁道的電信號傳導速度比房室結更慢，從心房到心室的大部分脈沖通過房室結傳導，那么標準心電圖不出現短PR間期、δ波等特征性改變。在一些患有預激綜合征患者中，心電圖每天甚至每小時都會發(fā)生變化，這取決于其他因素（交感神經和副交感神經的影響）。這些因素可以改變通過電脈沖在旁路傳導的比例，因此可能出現交替性心電圖改變，稱為“間歇性預激綜合征”，這常常需要24小時動態(tài)心電圖檢查來明確。圖5間歇性預激綜合征大多數旁路(60%-75%)能夠在心房與心室間雙向傳導(順行和逆行)，但部分旁路(17%-37%)僅能從心室逆行傳導至心房。當旁路僅能逆行傳導時，不會在體表心電圖上產生δ波(即QRS波上升支頓挫)和WPW型，但仍能引起折返性心動過速發(fā)生，稱為“隱匿性預激綜合征”，這類預激綜合征單從體表心電圖無法診斷，需要通過有心動過速的證據或電生理檢查才能診斷。電生理檢查-對一些人來說，可以進行一種稱為電生理檢查的特殊檢查。此測試可以：●確定心動過速的原因●確定旁道的位置●確定旁路是否具導致猝死的危險電生理檢查可以分為無創(chuàng)的經食道電生理檢查和微創(chuàng)的心臟電生理檢查。經食道電生理檢查又稱為食道調搏檢查，其優(yōu)點是無創(chuàng)，簡單易行，缺點是提供的心電信息有效。心臟電生理檢查是一種侵入性的微創(chuàng)檢查，是經導管射頻消融治療的一個重要組成部分，能全面提供心電信息。檢查在醫(yī)院的電生理導管室進行，患者需要服用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物，在整個檢查過程中，對患者的血氧、心率、心律和血壓進行監(jiān)測。為了進行檢查，一名經過專門訓練的電生理專家通過大腿上部靠近腹股溝的靜脈將細小電線（稱為電極導管）送入血管。在某些情況下，身體其他部位的靜脈可能是首選。電極導管經血管送入心臟，在那里它們被放置在不同的位置。導管用于精確監(jiān)測或繪制心臟的電脈沖傳導路徑。七預激綜合征的治療心電圖上有預激綜合征改變，但沒有心動過速的人也需要詳細評估，包括家族史，心電圖，動態(tài)心電圖，心臟彩超，部分患者需要完善電生理檢查明確旁道有無潛在危險。如果患者同時合并基礎心臟?。ㄈ缧募〔』蛳忍煨孕呐K病，瓣膜病等），需要在專科心臟科醫(yī)生指導下詳細評估隨訪治療。對于建議一些無心動過速但有預激綜合征心電圖改變的特殊職業(yè)者（如高危職業(yè)者或職業(yè)運動員）需進行額外詳細檢查，包括運動平板心電圖，電生理檢查等，以確定旁路是否與心臟驟停的高風險相關。部分存在預激綜合征患者，主要為右側顯性旁道患者，可能無心動過速發(fā)作，但因為持續(xù)預激前傳導致心室不同步運動引起心功能受損，需要根除旁道減少心肌受損如果預激綜合征患者，因為異常心電圖，影響患者的就業(yè)、生活、重要活動和精神狀態(tài)以及公共安全，可以行射頻消融根治。如果預激綜合征患者有心動過速時，或有嚴重潛在風險（高危旁道高猝死風險等）、或導致心功能不全需要積極治療。治療重點是終止心動過速并防止其復發(fā)。終止心動過速-當心動過速是房室折返性心動過速（AVRT）時，通?？梢酝ㄟ^中斷短路的折返環(huán)來停止心動過快。這有可能通過幾種簡單的操作實現：●瓦爾薩爾瓦動作：患者俯臥位，用力吸氣后緊閉口鼻，收緊腹部增加腹內壓，就像努力排便時一樣，持續(xù)屏氣用力15秒；15秒后呼氣并改坐立。●潛水法：小嬰兒可以用冰水毛巾覆蓋面部，短時間刺激心臟副交感神經。能配合的兒童可以吸氣后屏氣，將面部浸入冷水中10-15秒。如果這些措施無效，可以使用藥物來阻止心動過速。最好的藥物取決于心動過速發(fā)作的機制。在大多數情況下，患者必須去急診室或心臟中心接受靜脈注射藥物以終止心律失常發(fā)作。在這種情況下，有治療心律失常經驗的心臟病專家通常會協(xié)助治療。如果患者由于低血壓（由于心率過快）而不穩(wěn)定，或者如果藥物不能立即有效，必要時可以使用食道調搏或電復律來終止心律失常。在心臟電復律中，電流從放置在胸部的電極釋放到心臟。電流影響心肌細胞的電荷以重新啟動正常的心律。防止心動過速復發(fā)—預防心動過速的復發(fā)有兩種主要選擇：射頻消融、藥物治療，一般由心臟電生理學家進行選擇。經導管射頻消融-經導管射頻消融旁道是預激綜合征患者的首選治療方法，是一種微創(chuàng)性的根治性治療方案(圖6)。射頻消融在醫(yī)院的電生理導管室進行，可能需要兩到三個小時。患者通常需要鎮(zhèn)靜或麻醉，醫(yī)生用一個細小的電極導管從血管進入心臟，并通過低能量射線或三維導航系統(tǒng)下定位明確心臟腔室內的旁路位置。在旁路定位后，射頻消融能量被傳送到該區(qū)域，以徹底消除旁道，防止其傳導異常電脈沖?？剐穆墒СＫ幬?抗心律失常藥物可以減少某些預激綜合征患者的心動過速復發(fā)，但通常只用于不適合消融的患者或低體重的嬰幼兒。最常用于年齡不足3歲的嬰幼兒，這些患者可能會在發(fā)作期間服用藥物，或每天服用藥物以防止心律失常發(fā)作，但抗心律失常藥物往往是一種姑息性手段，需要在醫(yī)生指導下或在醫(yī)院在密切監(jiān)護下使用。圖6經導管射頻消融2022年12月19日
1558
0
8
-
劉麟副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心血管內科 預激綜合征患者教育（基礎篇）一何為預激綜合征？?預激綜合征是在心臟的正常傳導系統(tǒng)外存在一條額外路徑，稱為旁路，直接連接心房與心室，從而使電活動繞過房室結傳導，導致“預激”或早于正常希-浦系統(tǒng)激活。旁路組織是先天形成的，由胎兒發(fā)育時期房室瓣纖維環(huán)心肌合胞體再吸收失敗所致；旁路組織傳導電沖動的速度通常快于房室結，從而導致體表心電圖出現預激圖形。普通人群中，體表心電圖顯示預激綜合征的患病率估計為0.13%-0.25%，兒童發(fā)病率為0.07%。二正常心跳是如何發(fā)生的？?心臟頂端附近的一個位點發(fā)出電信號時，即出現正常的心跳。該信號會循著心臟的傳導系統(tǒng)傳遍心臟。在電信號傳播過程中，信號會引起心肌收縮，從而將血液泵至全身。正常情況下，心臟會規(guī)律地按照電信號的頻率和順序跳動。三為何預激綜合征患者可出現心跳異常？??原因是心臟傳導系統(tǒng)中除外正常傳導系統(tǒng)，還存在一條異常的多余可導電的路徑：旁路，這樣正常傳導系統(tǒng)和多余的旁路可以形成短路的電學環(huán)路，如果正常傳導系統(tǒng)和旁路間存在足夠大的差異，可觸發(fā)短路的電學環(huán)路，形成折返性心律失常。四預激綜合征會出現什么病變？?最常見表現為正常傳導系統(tǒng)因為旁路出現短路環(huán)，形成陣發(fā)性室上性心動過速。表現為突然出現的快速性心律增快，心跳頻率可能比正常情況快很多?少數情況下在心臟右側的旁道，提前激動右心室，導致左心室和右心室的同步運動不協(xié)調，可損害心臟功能，嚴重可導致心肌病（預激性心肌?。?。?少數情況下預激綜合征的旁道為超短不應期旁道（傳導能力過強），在房顫或房速時可危及生命，可造成猝死，這類旁道為高危旁道。?一些人的心臟中雖然存在異常的多余路徑，但并不出現心跳過速，也沒有任何癥狀。五有何癥狀？可出現如下癥狀：l?感覺心臟跳動過快l?感覺頭暈或頭暈目眩l?昏厥大多數患者沒有合并其他心臟問題，但伴有其他心臟問題的患者可出現更嚴重的癥狀，包括：l?胸痛l?呼吸困難l?預激綜合征可危及生命，因為可造成猝死，但比較少見。六有針對性檢查嗎？?有。醫(yī)生可通過心電圖、動態(tài)心電圖來診斷，該檢查可測定心臟中的電活動，顯示患者的心律或心率是否異常。?有時，預激綜合征為隱性（心電圖上沒有預激圖形），醫(yī)生會進行食道電生理檢查以及心臟電生理檢查以明確多余路徑的位置，是否為高危旁道，以及是否需要治療。七心動過速發(fā)作時怎么辦？?有不同方法：一些有可能暫時阻斷心跳過速的發(fā)作，包括：??一些動作–患者可自行采取的動作包括：?Valsava動作：咳嗽或做增加腹內壓的動作–患者俯臥位，用力吸氣后緊閉口鼻，收緊腹部增加腹內壓，就像努力排便時一樣，持續(xù)15秒；如果不好轉立即醫(yī)院就診或呼叫救護車。?潛水法：小嬰兒可以用冰水毛巾覆蓋面部，短時間刺激心臟副交感神經，如果不好轉立即醫(yī)院就診或呼叫救護車。?藥物：抗心律藥物主要影響心臟傳導系統(tǒng)和旁道，促使心動過速中止，需要在醫(yī)生指導下或在醫(yī)院在密切監(jiān)護下使用?心臟復律–部分可能通過電流使心臟恢復正常節(jié)律。八哪些治療可根治，達到預防日后發(fā)生心跳過速？?心律失常射頻消融微創(chuàng)治療–是根治預激綜合征的手段，可完全阻斷異常旁道傳播電信號。醫(yī)生會把細導線置入腹股溝區(qū)(大腿內側)或身體其他部位的血管，然后經血管向上將導線推送至心臟，找到旁道，再用其斷開異常路徑，阻斷旁道到底根治。2022年12月18日517
0
8
-
程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內科 大家好，我是陳醫(yī)生，我今天給大家分享一例剛剛成功完成的疑難預計綜合征的射頻消融病例。為什么叫他疑難呢？因為這個患者一年前在其他的大醫(yī)院有過一次腎上失敗事，據患者講，當時醫(yī)生說他的這條淤積航道距離腎臟的正常傳導系統(tǒng)太近了，如果做射頻消毒的話，風險太大，因此就沒有成功。此后患者仍然斷斷續(xù)續(xù)的發(fā)作，心動摩索，心理上也承受著比較大的壓力。那么這一次在網上找到我啊，出于對我的信任，患者十分年輕的小伙子，21歲，他被自己的父母一家三口不遠幾千公里來到上海找我做這個生腸手術，我們前后歷時兩個小時，成功的順利的做完了這患者這個視頻跳路。2022年10月16日499
1
9
-
鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 不少患者查體發(fā)現了“預激綜合征”，感到非常焦慮，覺得自己也沒有不舒服，平時也很注意鍛煉身體，怎么會有心臟病？這個預激綜合征到底是什么疾?。坑袥]有生命危險？要不要治療呢？會不會影響工作和學習生活呢？什么是預激綜合征？預激綜合征是屬于一種房室傳導異常的疾病，心臟電活動沿著附加通道下傳，提前激動心室引起的。通俗說，心臟里正常情況下有一根電線負責心臟電活動傳導，預激綜合征就是在這根電線之外，至少又多生長了一根電線，引起電線短路，俗稱“旁路”，就會引起心電圖出現“預激綜合征”的表現。預激綜合征有什么危害么？有些患者的“預激綜合征”毫無癥狀，僅通過體檢發(fā)現；但是由于存在潛在病灶，有些患者可能突發(fā)心動過速，表現為胸悶心慌等，心電圖就會表現為陣發(fā)性室上性心動過速，心率一般170次/分甚至更快，這樣的心動過速可能經過深呼吸咳嗽后終止，或者自行終止或者需要藥物終止，癥狀可以立刻消失；還有極少數預激綜合征患者易于合并房顫，會增加心臟不良事件甚至猝死的風險，需要急診處理。預激綜合征怎么處理？無癥狀或者沒有心動過速的預激綜合征，過去認為可以不處理，但是近年來這一觀點也有所改變，應該到心律失常門診就診，對預激綜合征的風險性進行充分評估，如果危險性高，還是應該積極處理，包括藥物處理和手術治療。藥物治療：應該在醫(yī)生指導下使用；手術治療：手術即為射頻消融治療，屬于一種微創(chuàng)手術，手術創(chuàng)傷小，風險一般較低，能根治疾病的成功率為95%-98%。手術指征包括：1）發(fā)作心動過速；2）房顫合并預激綜合征；3）雖然無癥狀的預激綜合征，但是患者需求，比如就業(yè)、升學甚至心理壓力等原因要求行手術治療恢復正常心電圖，均可考慮手術治療。2021年01月21日3549
0
8
-
2019年12月16日3611
0
0
-
2019年09月27日2395
0
1
-
2019年09月25日2451
0
4
-
2019年08月05日3724
0
0
-
陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內科 室上速或預激是比較常見的心律失常，發(fā)病機理非常明確，而且可以通過導管消融治療來達到根治。但是經過在網絡上回答患者咨詢一段時間后，我發(fā)現有不少患者對室上速（預激）能否治療好存在很多疑問；而且網絡上也有不少患者會因為術后復發(fā)而對該疾病的治療存在較多的顧慮；此外，還有一部分患者會因其他患者不成功的經歷而對自身疾病的處理存在諸多擔憂；凡此總總，不一而足。因此，我在此結合本人多年來對室上速或預激的治療經歷及經驗，希望通過本文讓諸多相關患者能夠解開心中疑惑，希望能夠為廣大患者提供幫助，樹立徹底解決室上速或預激的信心，并使該疾病得到正確的治療處理。針對室上速或預激會不會好轉治愈這個問題，需要從不同角度來看待。如果是希望室上速或預激能夠自己治愈或好轉，那么這個方式基本是不可能的。室上速或預激的發(fā)生是由于心臟在正常傳導通路（房室結）的基礎上多出了異常的傳導通路（一條或者多條）。一般來說，除非是嬰幼兒的預激有一定的自愈機會，其他大部分患者在發(fā)作室上速之后是不太可能會出現自愈的，反而會出現室上速越發(fā)越頻繁（發(fā)作間隔時間越來越短），發(fā)作時間越來越長的自然病程表現（具體可以參見相關文章：室上速（包括預激）常見問題解答）如果希望室上速或預激能夠通過藥物來達到根治的目的，也是基本不能實現的。一般情況下，藥物治療可以有效的終止室上速，但是很難去除預激。如果要將預激從心電圖上去除，那么就需要相當大的藥物劑量才有很小的可能暫時去除預激，而大劑量藥物的治療則很有可能出現很多副作用，因此不推薦。而藥物用于預防室上速的發(fā)作，效果非常不理想?？赡茉趧傞_始使用藥物治療的時候，很多患者室上速發(fā)作次數減少，持續(xù)時間縮短；會因而自我認為毛病“治愈”。但是這其實是一個假象，因為藥物不能解決根本問題！在一段時間之后，原先有效的藥物會逐漸失效，室上速還是會反復發(fā)作，如果未能有效干預，則很有可能再次進入其自然病程，并有可能進而出現其他并發(fā)癥，如心動過速性心肌病、心功能減退等。如果希望室上速或預激通過手術來達到根治的目的，那么這才是正確的選擇，也是目前最有效的辦法。因為目前室上速或預激的發(fā)病機理非常明確，就是因為心臟里面多出了一條或多條異常傳導通路造成的。這些傳導通路在組織學上是一些心肌細胞（注意，不是血管），只是因為出現在不該出現的位置而導致疾病的發(fā)生。而通過導管將消融能量作用于這些異常傳導通路，使這些異常的傳導通路（心?。乃蓝鴨适鲗В▽щ姡┕δ?，那么室上速或預激就失去了發(fā)生心律失常的根本基礎，因此而得到徹底的根治。而經過多年的臨床實踐，再多的異常通路也是可以通過術者仔細的鑒別及精細的操作來達到徹底的根治的（具體可以參見相關文章：史上最多顯性預激旁道覆滅記）。那么手術失敗以后還有機會治療好嗎？其實這個問題在我其他文章里面也已經詳細說明過（具體可以參見相關文章：室上速（包括預激）消融失敗及術后復發(fā)的分析及處理建議）。在此，為了更好的契合此文主旨，也為了讓更多患者樹立信心，我簡要說明一下。其實手術失敗有很多原因，再好的術者，再多的經驗，也有可能會“馬失前蹄”，出現手術失敗或術后復發(fā)的病例，只是不同術者這個比例的高低不同而已。對于經驗豐富的術者及團隊來說，因為見多識廣、操作技巧嫻熟、特殊事件的應對處理能力強、團隊集思廣益協(xié)作效力高，因此手術失敗的可能性非常?。欢词故中g失敗或復發(fā)，再次進行手術時也可以通過有效的辦法來將這種可能性降至最低。因此，對于手術失敗或者術后復發(fā)的患者，我還是強烈建議再次手術治療，但是建議找那些經驗豐富的術者進行會更合適。因此，總結上述，針對本文的題目可以明確的回答：室上速或預激是會好的，但是需要選擇一個正確的方式。如果您還有其他問題，您可以在線咨詢或者您可以申請我的電話咨詢與我溝通，點擊了解詳情或者撥打預約電話4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具體操作方式工作人員會告訴你。2015年03月19日15853
2
14
-
陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內科 俗話說“條條大路通羅馬”，四通八達給出行帶來的便利不言而喻。然而，如果心臟中出現四通八達的異常電傳導通路（旁道），卻只會損害患者健康，甚至產生威脅患者生命的惡性心律失常。臨床上，這類心律失常被稱為預激綜合征，是因為在正常房室傳導通路（希氏束）基礎上多了異常旁道造成的。絕大部分預激患者存在一條旁道，僅極少數患者存在多條旁道。多旁道的存在，易造成術后復發(fā)，并對術者的術中判斷及操作技巧帶來極大挑戰(zhàn)。近期，我們在一位患者身上“遭遇”了史上最多的顯性預激旁道。所幸，憑借劉少穩(wěn)主任豐富的手術經驗及嫻熟的手術技巧，在整個團隊的默契配合下，成功地將這史上最多的顯性預激旁道通過射頻消融逐一消除，才有了以下這則故事。細致而準確的術前判斷2014年初，53歲的老顧出差在外，因情緒激動突發(fā)心慌伴有暈厥前兆在當地醫(yī)院就診，經檢查后發(fā)現房顫合并預激前傳導致非常嚴重的多形性室性心動過速（近似于室顫），當時藥物治療未能成功轉復正常心律，最后通過緊急電復律才將心跳恢復為正常的竇性心律，從而將老顧從鬼門關上拉了回來。經此“大難”之后，老顧經坊間推薦及多方探尋后終于找到并選定劉少穩(wěn)主任團隊為其進行治療。我們在手術前常規(guī)檢查中看到了老顧的普通心電圖（圖1），當時考慮可能存在多條旁道，導致老顧在上次突發(fā)房顫時出現如此快速的心跳。換言之，因為存在多條旁道，房顫時心房里紊亂的電活動通過不同旁道下傳到心室而引起心室跳動異常快速而不規(guī)律?？紤]到部分預激合并房顫的患者，在處理預激之后不會復發(fā)房顫，因此建議老顧先進行預激旁道的消融，即使以后發(fā)生房顫也不會再次出現嚴重的暈厥或暈厥前兆表現。圖1 術前心電圖提示存在多條旁道復雜但流暢的手術過程如何在預激手術時判定旁道位置？通俗地說，術者一般將三尖瓣環(huán)當成一個圓形的解剖結構，并且按照時鐘的時針方向將其分為12個位點，分別為1~12點鐘，依次將旁道位置定位在三尖瓣環(huán)上，而心臟關鍵的正常傳導通路（希氏束）就位于1點鐘的位置。手術前老顧的體表心電圖和腔內心電圖提示旁道定位于三尖瓣環(huán)8點鐘。在放電消融不久之后，老顧的預激心電圖發(fā)生改變，說明第1條旁道已經消失，并進一步證實術前多條旁道的推測。劉主任果斷地重新進行標測，在6點鐘位置找到了老顧的第2條旁道。消融之后心電圖再次發(fā)生改變，說明第2條旁道也已經成功消融，而且還存在其他旁道。第3條旁道被證實存在于4點鐘位置，然而此時考驗術者經驗及操作技巧的難題出現了——采用普通消融大頭在4點鐘位置反復放電數次都未能消除這條旁道，提示此處可能存在局部解剖異常而造成消融效果不佳。因此我們進行了造影，證實在第3條旁道附近存在一個小憩室（即心臟里有一個凹陷），這類憩室往往限制了射頻能量的發(fā)放而影響手術效果且術后極易復發(fā)。此外，若對這種解剖認識不足的話，容易造成心臟穿孔而導致嚴重并發(fā)癥。于是我們采用了冷鹽水灌注消融導管，終于在2次放電之后，老顧的心電圖再次發(fā)生改變，但是仍然存在預激表現。于是，在確認第3條旁道已經被消除之后，再次在2點鐘的位置找到了老顧的第4條旁道。這個位置的旁道靠近心臟非常關鍵的正常傳導通路（希氏束），若操作不慎，極易損傷正常的傳導通路而造成嚴重后果，對于術者的操作技巧又是一大考驗。當然，這種旁道對于技巧異常嫻熟的劉主任來說只是“小菜一碟”，僅僅1次放電之后老顧的預激就完全消失了，終于出現了久違的正常竇性心律的心電圖表現。此時，我們已經通過射頻消融去除了4條顯性旁道，它們非常有規(guī)律地分布在2、4、6、8點鐘的位置。在觀察等待期間，劉主任和整個團隊開玩笑說，這是他從事電生理這么多年來見到數量最多的旁道了，而且分布很有規(guī)律，要是再多1個旁道就更齊全了。話音剛落不久，在應用藥物激發(fā)觀察期間，第5條旁道“不負眾望”地出現了，而且位于10點鐘位置。在該位置放電消融之后，老顧的預激完全消失并且維持穩(wěn)定的竇性心律，即使在使用藥物激發(fā)后仍得以維持正常的竇性心律。這一點也提示了術后觀察及誘發(fā)的重要性。整個手術過程看似曲折復雜，實則行云流水、非常順利，僅持續(xù)了2.5個小時左右，其中包括觀察所耗費的40余分鐘。經劉主任“妙手回春”后，老顧終于擺脫了預激的困擾，術后多次隨訪心電圖未再出現預激表現（圖2），同時也未發(fā)生房顫等心律失常。圖2 術后心電圖未見預激表現術后總結及查證：“史上最多”名至實歸手術后我們總結了一下，老顧一共存在5條顯性預激旁道，而且比較有規(guī)律的分布在三尖瓣環(huán)的2、4、6、8、10點鐘的位置，我們將老顧的旁道位置用三維標測系統(tǒng)整理好之后的分布圖如圖3中紅色點及綠色點所示，而其導管消融的影像圖見圖4。圖3 三維標測系統(tǒng)整理后的旁道位置分布圖，黃點代表希氏束位置。圖4 各旁道消融時候大頭導管的影像位置，右下圖為房室正常傳導通路（His）的位置。之后，我們對相關文獻進行檢索查閱，發(fā)現既往報道中的患者最多是存在4條旁道，而老顧的5條顯性旁道則是目前最多數量顯性預激旁道共存于一位患者。因此，我們將老顧的故事整理成專業(yè)文章，目前已被心電生理界專業(yè)期刊Journal of Cardiovascular Electrophysiology接收，并已在線發(fā)表，從側面反映了該病例的罕見性和復雜性，也是對我們團隊出色工作的一種認可。2015年01月21日7944
3
12
預激綜合征相關科普號
程寬醫(yī)生的科普號
程寬 副主任醫(yī)師
復旦大學附屬中山醫(yī)院
心內科
5758粉絲104.3萬閱讀
劉俊醫(yī)生的科普號
劉俊 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院
心律失常二病區(qū)
773粉絲2.2萬閱讀
陳波醫(yī)生的科普號
陳波 副主任醫(yī)師
鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院
心血管內科
33粉絲8萬閱讀