2019年11月人民網(wǎng)：“9個月大造血干細胞移植患兒順利出倉，曾患罕見骨髓衰竭病”這是一則罕見病患兒造血干細胞移植的新聞。據(jù)了解，這名小患兒3個月大的時候，在醫(yī)院經(jīng)過多項檢查后，最終被確診為罕見的范可尼貧血，這種疾病不僅會導致發(fā)育異常、骨髓衰竭等癥狀，而且腫瘤發(fā)生風險也會增高，唯一根治方式就只有造血干細胞移植。范可尼貧血(Fanconianemia，F(xiàn)A)是一種罕見的常染色體隱性遺傳性血液系統(tǒng)疾病，屬于先天性再生障礙性貧血。主要與基因組的不穩(wěn)定性有關(guān)。臨床表現(xiàn)為先天性發(fā)育異常、進行性骨髓衰竭以及發(fā)生惡性腫瘤風險增高。1927年，瑞士兒科醫(yī)生Fanconi首次報道了此病，并以其名命名。FA的發(fā)病率在不同種族、不同地區(qū)都有所不同。在亞洲人群中發(fā)病率約1/16萬，多發(fā)于兒童，通常在5～10歲起病，男女發(fā)病比例約1.2:1。國內(nèi)相關(guān)報道較少。1FA的病因FA是一種由基因突變或缺失導致DNA損傷后修復(fù)調(diào)節(jié)以及DNA鏈間交聯(lián)修復(fù)等多個過程異常。目前已發(fā)現(xiàn)至少19個基因，定位在不同的染色體上，根據(jù)不同的基因類型，可以分為多種亞型，不同的亞型癥狀的嚴重程度不同。其中最常發(fā)生突變的基因為FANCA、FANCC和FANCG，新的基因仍有可能被發(fā)現(xiàn)。2FA的病癥FA的主要癥狀包括各種發(fā)育異常、進行性骨髓衰竭和腫瘤發(fā)生率增高，部分患者可無發(fā)育異常或骨髓衰竭表現(xiàn)。1、發(fā)育異常通?；颊咭远喾N形體和智力發(fā)育異常，生長缺陷、異常皮膚色素沉著、上肢單側(cè)或雙側(cè)骨骼畸形、體格矮小、小頭畸形、聽力損失、外耳異常、眼部異常、泌尿生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、先天性心臟缺陷、消化道異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及面部畸形、脊柱畸形、頸部畸形及發(fā)育遲緩和(或)智力殘疾等。這些表現(xiàn)多為非特異性，拇指及上肢畸形較為特異。2、進行性骨髓衰竭血液系統(tǒng)的異常是FA最嚴重的臨床特征。一項來源于國際FA登記處(IFAR)的大樣本研究顯示，截至40歲，90%的FA患者會進展至骨髓衰竭，骨髓衰竭發(fā)生的中位年齡為7歲。血小板減少常出現(xiàn)于紅細胞和(或)中性粒細胞減少之前，并且與患者體內(nèi)胎兒血紅蛋白增多相關(guān)。3、腫瘤發(fā)生風險增高包括血液系統(tǒng)惡性疾病及非血液系統(tǒng)惡性實體瘤。急性髓系白血病(AML)發(fā)生危險增加約500倍，50歲時AML累計發(fā)生率約13％，多發(fā)生于15～35歲。急性淋巴細胞白血病和淋巴瘤也有報道。實體腫瘤可以單發(fā)，也可多發(fā)，最常見的是鱗狀細胞癌(SCC)，尤其是頭頸部、肛門、生殖道的鱗狀細胞癌。FA患者相對普通人，出現(xiàn)頭頸部鱗狀細胞癌的風險是500～700倍，發(fā)病年齡20～40歲，50歲時發(fā)病率為50%。食道癌、宮頸癌、陰道癌風險更高，分別為2000倍、3000倍和3000倍。其他還有肝細胞癌、肝腺瘤、腎母細胞瘤、腎細胞癌、神經(jīng)母細胞瘤、纖維瘤、黑色素瘤、骨肉瘤等。3FA的檢查診斷通常以實驗室檢查、患者年齡和家族史為診斷標準，基因檢測可診斷分型。1、實驗室檢查①血象全血細胞減少是FA典型表現(xiàn)。大多先有血小板減少，逐漸發(fā)展為全血細胞減少。少數(shù)病例可能只有一系或兩系細胞減少。貧血可呈大細胞性。網(wǎng)織紅細胞減少。粒細胞可見中毒顆粒。②骨髓象與再生障礙性貧血相同?？捎性钚栽錾?，可出現(xiàn)巨幼樣幼紅細胞。骨髓體外干細胞培養(yǎng)示粒、紅系細胞集落減少。③生化改變約半數(shù)患兒出現(xiàn)氨基酸尿(多為脯氨酸尿)，胎兒血紅蛋白增多(5%～15%)。紅細胞長期存在(抗原)。④染色體異常外周血淋巴細胞培養(yǎng)作染色體分析可見斷裂、單體交換、環(huán)形染色體等畸變。姐妹染色體交換減少更具診斷意義。2、發(fā)病年齡大多兒童期起病，男孩以4～7歲、女孩以6～10歲發(fā)病者較多。3、家族史約10%～30%父母為近親結(jié)婚。4、基因測序分析基因檢測可用于FA的診斷及分型，而且可以發(fā)現(xiàn)新的突變基因及FA基因攜帶者。第二代高通量測序技術(shù)結(jié)合微陣列技術(shù)而衍生的目標序列捕獲測序技術(shù)，可快速檢測FA的分子遺傳學突變。4FA相關(guān)治療主要以對癥治療來治療骨髓衰竭以及腫瘤，需要注意的是貧血嚴重時應(yīng)進行輸血。1、骨髓衰竭的治療①雄激素：可以促進造血，延長端粒長度。②粒細胞集落刺激因子(G-CSF)：可提高部分患者中性粒細胞計數(shù)。需警惕G-CSF刺激白血病克隆生長的風險。③造血干細胞移植(HSCT)：是唯一的根治性治療。但患者發(fā)生實體瘤的高危風險仍然存在，甚至在HSCT后增加。移植預(yù)處理方案需要考慮到FA患者對化療和放療敏感、耐受性差以及放療會增加移植后第二腫瘤發(fā)生率，盡量避免放療。④FA患者發(fā)生MDS或AML的治療仍然具有挑戰(zhàn)性，包括化療、造血干細胞移植和參加臨床試驗。FA患者對化療耐受性差，可能導致嚴重的或不可逆的骨髓抑制。2、腫瘤的治療和監(jiān)測實體瘤的治療仍有賴于早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除治療。采用化療和放療治療，因毒性增加，可能出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，目前還沒有明確的劑量減量方法，需要定期篩查和監(jiān)測。部分相關(guān)診療機構(gòu)中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院白潔主任醫(yī)師、博士、碩士生導師擅長領(lǐng)域真性紅細胞增多癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性疾病、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病等的診斷。北京協(xié)和醫(yī)院韓冰主任醫(yī)師、博士、博士生導師、教授擅長各種血細胞減少(包括再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等)、骨髓衰竭性疾病、骨髓增殖性疾病。

2015年，在美國奧蘭多舉辦的國際Zumba大賽上，一位特殊的美國小女孩吸引了很多人目光。她是一位先天性純紅細胞再生障礙性貧血患者，不到7歲的她已經(jīng)經(jīng)歷20多次的成分輸血支持。但這并未使她失去小女孩該有的熱情與活潑。從小熱衷于音樂的她，在父母的鼓勵下學習起舞蹈，并加入了舞蹈隊，活潑開朗的性格以及不被疾病打倒的精神，讓很多人為之動容。這位小女孩名叫AudreyNethery，她的表現(xiàn)讓很多人了解并關(guān)注到這些罕見病患兒。先天性純紅細胞再生障礙性貧血先天性純紅細胞再生障礙性貧血也叫做Diamond-Blackfananemia(DBA)，是一種由于核糖體蛋白結(jié)構(gòu)基因突變，而導致核糖體生物合成異常的罕見遺傳性疾病，由紅細胞內(nèi)源性生成缺陷所致，呈常染色體顯性或隱性遺傳。大多數(shù)患兒在1歲以內(nèi)起病，通常表現(xiàn)為大細胞性貧血、發(fā)育畸形和腫瘤易感性增高、骨髓紅系細胞明顯減少等。1936年Josephs首次報道了此病，1938年學者Diamond和Blackfan報道并描述了該病，DBA也因而得名。DBA確切的發(fā)病率難以確定，歐洲回顧性研究表明，在≤15歲兒童中年發(fā)病率約為1.5/100萬～1/20萬，男女患者比例約為1.1∶1，10％～25％有家族史。DBA的病因先天性純紅細胞再生障礙性貧血是由于基因突變，引起紅細胞生成不良，出現(xiàn)紅細胞在增殖、分化、凋亡等過程的內(nèi)在缺陷，發(fā)展為貧血，還可累及除紅系造血外的多個系統(tǒng)。當紅細胞生成過程中的基因出現(xiàn)異常，如編碼核糖體蛋白19的基因(RPS19)、編碼核糖體大亞基基因(RPL35A、RPL5、RPL11)和核糖體小亞基基因(RPS24、RPS17、RPS7、RPS10、RPS26)出現(xiàn)突變時，其中RPS19突變是最為常見的DBA，RPL5或RPL11的突變更容易出現(xiàn)軀體畸形。DBA的病癥1、發(fā)病年齡絕大多數(shù)的患者會在1歲半以內(nèi)發(fā)病，出生時發(fā)病者約35%，大多數(shù)患者會在出生后3～4周出現(xiàn)貧血癥狀。2、貧血表現(xiàn)起病較為緩慢，隨著時間推移逐漸加重。通常表現(xiàn)為面色蒼白、精神萎靡、軟弱無力、無肝脾淋巴結(jié)腫大，重癥患者可會出現(xiàn)心臟擴大，甚至心力衰竭?；颊邿o出血傾向，晚期容易發(fā)生感染以及腫瘤。3、腫瘤易患性相比正常人群，DBA患者容易患腫瘤，概率大約為4%。并且發(fā)生年齡早，中位年齡為15歲?；颊呷菀最净嫉哪[瘤有急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、胸腺癌、肝細胞癌、黑色素瘤、以及胃癌和腸癌等。如果罹患腫瘤，患者會比一般人預(yù)后要差。4、先天發(fā)育異常30%～35%的患者可能存在先天發(fā)育異常，比如特殊面容、突眼、斜視、唇腭裂、頸蹼、腎臟畸形、先天性心臟病、指或趾畸形、皮膚色素異常、泌尿生殖器官畸形等。DBA檢查診斷1、血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)檢測對于疑似DBA者應(yīng)進行，一般是大細胞性貧血，紅細胞平均容積（MCV）增大。通常在診斷時貧血很嚴重，2個月以下的嬰兒平均血紅蛋白水平65g/L，2個月以上的嬰兒為40g/L。但部分非典型的DBA患者僅有輕度貧血、輕微的紅系異常。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)有明顯降低。通?；颊叩陌准毎脱“逵嫈?shù)不受影響。2、血紅蛋白電泳分析因DBA患兒多表現(xiàn)為胎兒造血特征，6個月內(nèi)血紅蛋白F（HbF）百分比也比正常同齡兒升高，6個月后HbF仍持續(xù)升高，多保持在5％～10％，這些胎兒樣紅細胞特征表明應(yīng)激性紅細胞生成。3、紅細胞中腺苷脫氨酶活性患者通常存在嘌呤核苷代謝異常，可表現(xiàn)為47％～100％患者出現(xiàn)紅細胞腺苷脫氨酶的活性升高。4、骨髓檢查原始紅細胞缺少，粒紅比例增大，幼紅細胞顯著減少，并有成熟障礙和巨幼變現(xiàn)象。其他骨髓細胞增生正常。5、其他檢查推薦進行心臟超聲和腎臟影像檢查篩查器官發(fā)育異常可能。對于臨床高度懷疑DBA的患者，建議進行與DBA相關(guān)基因突變的基因篩查。最有效的方法是首先進行RPS19基因突變的序列分析，然后通過分子學檢測方法檢測其他與DBA相關(guān)的基因。DBA相關(guān)治療DBA的主要治療為皮質(zhì)類固醇和輸血1、皮質(zhì)類固醇藥物促進骨髓產(chǎn)生更多紅細胞，使血紅蛋白達到生長發(fā)育所需水平，減輕貧血癥狀。需要注意的是，在嬰兒中使用類固醇有嚴重的不良反應(yīng)，尤其是早產(chǎn)兒中激素長期應(yīng)用可能出現(xiàn)生長延遲，學步時期易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉發(fā)育不良及運動神經(jīng)延遲。所以多數(shù)專家推薦在6～12月齡之前應(yīng)避免使用類固醇治療，在此期間可以通過輸血治療進行替代。2、輸血治療對于皮質(zhì)類固醇治療無效或存在類固醇使用禁忌的患者，輸血是主要治療手段。此類患者依賴長期間斷性輸血，應(yīng)進行完全紅細胞分型、去除白細胞處理，避免直系親屬供給。通常每4～6周輸血1次，血紅蛋白水平維持在80g/L以上，可保證生長發(fā)育及日?；顒有枰?。3、免疫抑制劑治療皮質(zhì)類固醇療效較差的患者，控制病情發(fā)展，減輕貧血。4、造血干細胞移植重建患兒受損的骨髓，達到治愈本病的效果，適用于類固醇藥物無效、輸血依賴的患者。同胞供者需注意篩查排除供者攜帶致病基因突變。5、基因治療伴有RPS19基因缺陷的DBA患者的基因治療正在研究中，體外實驗顯示，在患者紅系祖細胞中增加RPS19基因的表達可促進紅細胞發(fā)育，用轉(zhuǎn)基因病毒載體來驗證基因治療功效的動物模型（去除RPS19基因表達）已經(jīng)被成功制成。大約20％患者可自發(fā)達到緩解，約70％經(jīng)過治療可達到完全緩解。但部分患者也存在復(fù)發(fā)傾向，需再次治療達到完全緩解。還有部分患者預(yù)后較差，可因輸血引起血色病，或者死于充血性心力衰竭或腫瘤等并發(fā)癥。部分相關(guān)診療機構(gòu)天津血液病研究所竺曉凡醫(yī)學博士、博士生導師、血液兒科主任從事血液病臨床及研究工作20余年，專長小兒血液病的診斷和治療。北京協(xié)和醫(yī)院韓冰血液內(nèi)科主任醫(yī)師、博士、教授、博士生導師擅長領(lǐng)域：各種血細胞減少（包括再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等）、骨髓衰竭性疾病、骨髓增殖性疾病。通常嬰兒患有先天性純紅細胞再生障礙性貧血的癥狀非常明顯，當出現(xiàn)典型癥狀時一定要及時診治，避免生命危險。由于DBA是一種遺傳性疾病，如果發(fā)生了遺傳的狀況，那么家族內(nèi)有人患上DBA的幾率會非常大，所以一定要做好相關(guān)檢查與遺傳咨詢。