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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。本病在臨床上較為常見，常以耳內(nèi)間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時可引起顱內(nèi)、顱外的并發(fā)癥。 病因 慢性化膿性中耳炎常見的病因有： 1.急性炎癥遷延不愈 急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強，患者的抵抗力低，病變遷延至慢性，此為常見原因。 2.咽鼓管功能異常 咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。 3.病變嚴(yán)重、深達(dá)骨質(zhì) 急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重。 4.鄰近器官病變 鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作。 5.機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下 急性傳染病，合并有慢性病，或營養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁浴? 分類 中耳炎的分類方法很多，至今尚無統(tǒng)一意見。我國常用的分類方法，是根據(jù)中耳炎的病理生理及其臨床特點，將慢性化膿性中耳炎分為“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”三型，又有根據(jù)其臨床破壞程度的不同，將中耳炎分為“危險型和非危險型”兩大類，前者主要指單純型，后者系指具有發(fā)生危及生命的顱內(nèi)、外并發(fā)癥的危險，主要指骨瘍型和膽脂瘤型的這一類慢性化膿性中耳炎。 近年來，隨著對顳骨病理學(xué)研究的進(jìn)展，以及影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，耳顯微外科較普遍的開展，以及對膽脂瘤發(fā)病機(jī)制研究的深入，目前認(rèn)為，中耳膽脂瘤應(yīng)列為獨立的疾病。2004年由中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會耳科學(xué)組暨中華耳鼻咽喉科雜志在西安主持制定了我國的中耳炎分類法：①急性中耳炎：包括急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎：包括慢性非化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎（含乳突炎）。③膽脂瘤中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤）：后天性原發(fā)性膽脂瘤和后天性繼發(fā)性膽脂瘤。④中耳炎后遺癥：鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓室硬化。 臨床表現(xiàn) 1.耳部流膿 間歇性或持續(xù)性，急性感染時流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有兒童。膿液性質(zhì)為黏液性或黏膿性，長期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時可有血性分泌物。 2.聽力下降 患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。 3.耳鳴 部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補后耳鳴可消失。 4.眩暈 一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。 檢查 1.鼓膜穿孔 鼓膜穿孔是最常見的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊；后者指穿孔的邊緣已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機(jī)制有一定關(guān)系。 2.聽力學(xué)檢查 表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽力下降。 3.影像學(xué)檢查 顳骨高分辨率CT是評價慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài)，中耳的各個部位及病變的范圍。 診斷 慢性化膿性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活動性感染，病程持續(xù)數(shù)周或更長。感染時膿液可很多，流出耳道，或很少僅可通過耳內(nèi)鏡或顯微鏡才可發(fā)現(xiàn)。這類疾病常見于咽鼓管功能不佳的患者，聽力下降是常見的癥狀。按照傳統(tǒng)的中耳炎的分型，由于各類慢性化膿性中耳炎在預(yù)后及處理原則上不同，因此還必須在結(jié)合體格檢查、影像學(xué)檢查等，對病變的類型作出明確診斷。 治療 1.治療原則 治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。 2.病因治療 積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。 3.藥物治療 根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。 4.手術(shù)治療 常用的手術(shù)術(shù)式： (1）單純?nèi)橥磺谐g(shù)指通過磨開鼓竇及乳突，清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內(nèi)的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流。 適應(yīng)證：急性融合性乳突炎，乳突蓄膿，已出現(xiàn)或可疑出現(xiàn)顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù)；急性化膿性中耳炎經(jīng)保守治療4～6周無明顯好轉(zhuǎn)者；隱匿性乳突炎；急性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)檢查提示乳突骨質(zhì)破壞而未查出原因者，可行乳突切開探查；慢性分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管治療無效，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；成年人特發(fā)性血鼓室，病史較長，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；其他手術(shù)如人工耳蝸置入術(shù)的前置手術(shù)。 (2）經(jīng)典乳突根治術(shù)指徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術(shù)。該術(shù)式要求搔刮并清除全部中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室黏膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術(shù)后聽力往往受到明顯的損傷，且失去重建聽力的機(jī)會，現(xiàn)已很少使用。 (3）改良乳突根治術(shù)又稱Bondy式手術(shù)，指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術(shù)式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側(cè)向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽骨鏈完整者。 (4）乳突切除伴鼓室成形術(shù)①完壁式乳突切除伴鼓室成形術(shù)指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道后、上壁的完整性，同期進(jìn)行聽骨鏈重建和（或）鼓膜成形術(shù)以關(guān)閉鼓室。因其可經(jīng)乳突和外耳道兩條徑路進(jìn)行病灶的清除，又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)。②開放式乳突切除伴鼓室成形術(shù)又稱改良乳突根治術(shù)伴鼓室成形術(shù)，指在進(jìn)行改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓室成形術(shù)，開放全部氣房，徹底清除病灶，切除外耳道后上壁骨質(zhì)，使鼓竇、乳突腔向外開放，同時保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)。③乳突切除術(shù)后外耳道重建和鼓室成形術(shù)通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術(shù)形成的乳突根治術(shù)腔，并行鼓室成形術(shù)提高聽力。 (5）耳道徑路上鼓室切開伴外側(cè)壁重建術(shù)該術(shù)式不進(jìn)入乳突腔，通過切除上鼓室外側(cè)壁，必要時切除鼓竇外側(cè)壁，清除病灶，重建聽骨鏈；然后用軟骨或骨重建上鼓室外側(cè)壁，以防術(shù)后內(nèi)陷袋形成。 適應(yīng)證：鼓膜松弛部或緊張部后上的穿孔，影像學(xué)提示乳突正常者或乳突硬化者；不明原因的傳導(dǎo)性聾，行探查手術(shù)。 禁忌證：膽脂瘤侵犯較為廣泛，乳突腔內(nèi)可疑有膽脂瘤等病變。 (6）乳突腔縮窄術(shù)開放式乳突切除術(shù)后，會遺留一個較大的乳突腔，導(dǎo)致不少患者術(shù)后干耳時間延長，甚至誘發(fā)感染。數(shù)年之后，術(shù)腔內(nèi)的上皮又可產(chǎn)生大量脫屑，形成痂皮，并進(jìn)一步引發(fā)炎癥，繼發(fā)膽脂瘤形成。因此，對較大的術(shù)腔，需行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大外耳道口，保持耳道與術(shù)腔合適的通氣比例，也可于術(shù)中或術(shù)后行乳突腔填塞術(shù)以縮小或消除寬大的術(shù)腔，使外耳道接近正常的大小。目前應(yīng)用于乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、軟骨或骨，生物材料等，各種材料各有優(yōu)缺點。 適應(yīng)證：各種開放式乳突術(shù)腔；陳舊性乳突根治術(shù)強；乳突根治術(shù)后腦脊液漏。 禁忌證：各種耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥；中耳乳突惡性腫瘤；中耳乳突急性炎癥，感染氣房未完全清除者；膽脂瘤范圍廣，未能徹底清除者。 中耳乳突手術(shù)的最重要的目標(biāo)：一是徹底清除病變，減少炎癥或膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)的機(jī)會。二是通暢引流，由于在中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的三個重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評估上述三個部位的病變情況。三是功能重建，包括聽力重建和外耳道后壁的重建。 目前中耳炎手術(shù)在術(shù)式的選擇上形式多樣，各家意見不一。每種術(shù)式都有各自的優(yōu)點和缺點，需要結(jié)合患者個體的情況，包括乳突發(fā)育情況、病變范圍，聽力損失情況，咽鼓管功能，患者的經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)后隨診的依從性等進(jìn)行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復(fù)中耳的正常結(jié)構(gòu)，又能徹底清除病灶、減少復(fù)發(fā)；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴(yán)重的鼓室硬化，如何提高患者的遠(yuǎn)期療效等，都是耳科醫(yī)生需要思考和解決的問題。個體化的選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對于患者聽功能的康復(fù)有及其重要的意義。 2.鼓膜成形術(shù) 鼓膜成形術(shù)是通過組織移植技術(shù)修復(fù)穿孔，恢復(fù)鼓膜完整性并提高聽力的手術(shù)。其作為鼓室成形術(shù)的重要內(nèi)容之一，與其他手術(shù)如聽骨鏈成形術(shù)等組合構(gòu)成多種類型的單純性鼓室成形術(shù)，也可與各種類型的乳突切除術(shù)構(gòu)成多種類型的乳突切除伴鼓室成形術(shù)。當(dāng)鼓膜穿孔時，如果鼓膜外側(cè)的鱗狀上皮層生長的速度超過了鼓膜中央的纖維層的生長速度，就會使鱗狀上皮越過穿孔的邊緣，與內(nèi)層的黏膜層上皮相延續(xù)，從而影響了鼓膜的愈合。行鼓膜成形術(shù)，就是切除內(nèi)卷的上皮環(huán)，選用適當(dāng)?shù)男迯?fù)材料做支架，幫助鼓膜自行修復(fù)，從而恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常結(jié)構(gòu)。常用的移植材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳郭軟骨膜或軟骨。 （1）麻醉方式全麻或局部浸潤麻醉。 （2）手術(shù)徑路耳道徑路、耳內(nèi)徑路、耳后徑路。 （3）手術(shù)切口耳內(nèi)切口、耳道內(nèi)切口及耳后切口。 （4）成形方法①外置法指在切除穿孔內(nèi)緣上皮環(huán)后，去除殘余鼓膜外側(cè)的上皮層，將移植物置于鼓膜纖維層的外側(cè)面及相鄰的外耳道骨壁上，以修復(fù)穿孔。優(yōu)點：移植物周圍依托鼓環(huán)的支撐，避免了術(shù)后移植物內(nèi)移或凹陷。缺點：可能殘留鼓膜上皮組織，術(shù)后發(fā)生膽脂瘤；術(shù)后鼓膜外移化。②夾層法在纖維層表面分離殘余鼓膜的上皮層，將移植組織置于兩層之間，適用于中等大小的鼓膜穿孔。優(yōu)點：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能夠固定良好，外移及內(nèi)陷的危險性減小。缺點：僅適用于鼓環(huán)完整的情況，對于松弛部的穿孔，難度較大。③內(nèi)置法將移植物置于鼓膜內(nèi)側(cè)面黏膜層的移植床上作為支架，修復(fù)穿孔的方法。適用于中小穿孔，或亞全穿孔，在伴有乳突氣房切除術(shù)的鼓室成形術(shù)中，也常采用內(nèi)置法進(jìn)行鼓膜的修補。 3.聽骨鏈重建術(shù) 聽骨鏈重建術(shù)指恢復(fù)中耳傳音結(jié)構(gòu)的方法，隨著中耳手術(shù)觀念的變化，中耳手術(shù)已經(jīng)從單純清除病變，相清除病變，重建聽力的方向發(fā)展，因此近半個世紀(jì)來聽骨鏈的重建獲得了飛躍發(fā)展，其作為鼓室成形術(shù)的一部分，構(gòu)成了各種單純的鼓室成形術(shù)及混合型鼓室成形術(shù)。 常用的聽骨贗復(fù)體包括自體材料如聽小骨、骨皮質(zhì)、軟骨等，同種異體材料如同種異體聽小骨和牙齒，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬（金、鈦合金、白金）、骨水泥等。 （1）麻醉方式全麻或局部浸潤麻醉 （2）手術(shù)入路耳道徑路、耳后外耳道徑路、乳突和外耳道聯(lián)合徑路、乳突徑路、耳內(nèi)徑路。 （3）常用的手術(shù)分型目前我國采用的聽骨鏈重建手術(shù)的手術(shù)分型，參考2004年西安會議中鼓室成形術(shù)的分型。 Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形術(shù)：貼片試驗氣導(dǎo)（聽力級）提高到30dB以內(nèi)，或聽力損失在30dB以下，CT檢查提示聽骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽骨鏈；②Ⅰb型：必須探查鼓室和聽骨鏈，3塊聽小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。 Ⅱ型：錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。 Ⅲ型：①Ⅲa型：有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；②Ⅲb型：無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。 Ⅳ型：鐙骨底板固定，無論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行足板開窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補鼓膜后二期手術(shù)。 （4）手術(shù)適應(yīng)證①作為開放式或閉合式鼓室成形術(shù)的一部分，同時一期行聽骨鏈重建；②開放式或閉合式鼓室成形術(shù)的二期聽力重建術(shù)；③伴有聽骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎；④不伴鐙骨固定的有明顯氣、骨導(dǎo)差的鼓室硬化；⑤先天性聽骨鏈畸形；⑥外傷所致聽骨鏈脫位。 （5）手術(shù)禁忌證①相對禁忌證混合型耳聾，骨導(dǎo)比對側(cè)差；自發(fā)性鼓膜與鐙骨連接，有良好的聽力；嚴(yán)重的中耳不張。②絕對禁忌證惟一有聽力耳。 預(yù)防 慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤，若獲得及時和正確的診斷和治療，是可能完全治愈、不留痕跡的，即不遺留任何功能和結(jié)構(gòu)的異常。但有時，由于病變的類型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不暢，可以誘發(fā)一系列的耳源性顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥。2019年06月20日
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2018年05月03日1752
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侯昭暉主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科 咽鼓管功能障礙及其導(dǎo)致的耳科相關(guān)疾病，例如頑固性分泌性中耳炎，慢性化膿性中耳炎，上鼓室膽脂瘤，粘連性中耳炎等等，一直是耳科最為常見的疾病。盡管中耳手術(shù)處理可以解決一部分問題，但是咽鼓管功能障礙始終是困擾廣大耳科患者的核心問題，也是耳外科醫(yī)生無法徹底解決的難題。傳統(tǒng)治療方法在一些咽鼓管共能障礙患者中可以發(fā)揮一定的作用，但對于部分患者依然是治標(biāo)不治本，療效甚微。近幾年，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種嶄新手段引入國內(nèi)，對于原有傳統(tǒng)治療無效的患者發(fā)揮了一定的作用，也在某種程度上改變了咽鼓管功能障礙的治療現(xiàn)狀。目前國內(nèi)多家單位也開展了相關(guān)技術(shù)，從目前治療效果和相關(guān)數(shù)據(jù)總結(jié)上看，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥主要包括：慢性分泌性中耳炎，癥狀超過三個月，經(jīng)過藥物治療，鼓膜穿刺和/或鼓膜通氣管的治療后無效的患者可以進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中可以同期進(jìn)行鼓膜穿刺或鼓膜置管。需要指出的是，目前咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在治療慢性分泌性中耳炎時不推薦作為一線治療手段出現(xiàn)，患者應(yīng)該先接受藥物及鼓膜穿刺/置管治療，治療無效后再考慮咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)。鼓室成形術(shù)后，由于咽鼓管功能不良，鼓膜再次出現(xiàn)內(nèi)陷的病例可以應(yīng)用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)來改善咽鼓管功能，減少鼓室負(fù)壓的形成，緩解再次粘連的過程；粘連性中耳炎，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可以在中耳手術(shù)的分離粘連，重建鼓室腔時，同期進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)；嚴(yán)重的中耳負(fù)壓不適感，尤其在外界氣壓急劇變化時，由于咽鼓管功能不良引發(fā)的中耳壓力調(diào)節(jié)障礙。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的術(shù)前?？圃u估計劃施行咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)前，需要對患者進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)評估。評估手段包括：聽力學(xué)檢查、咽鼓管功能檢查、影像學(xué)檢查以及常規(guī)的耳鼻咽喉科相關(guān)檢查。聽力學(xué)檢查需要進(jìn)行純音聽力，聲阻抗檢查；影像學(xué)檢查主要指顳骨軸位CT,CT檢查一方面可以顯示中耳相關(guān)病變的信息，更為重要的是，CT可以顯示咽鼓管和頸內(nèi)動脈管之間的關(guān)系，需要排除存在頸內(nèi)動脈管裂的可能性以及可能術(shù)中造成頸內(nèi)動脈管骨折的風(fēng)險性。咽鼓管功能檢查除了Valsalva動作，鼓室滴藥等傳統(tǒng)方法，還包括目前國際上比較通用的咽鼓管評分(Eustachian tube score) 和咽鼓管功能不良七項問卷調(diào)查表 (ETDQ-7) 。咽鼓管評分(Eustachian tube score)評分是由咽鼓管測壓檢查（TMM）和結(jié)合吞咽和捏鼻鼓氣主觀感受的定量檢查，這項主、客觀相結(jié)合的方法，可以相對定量地評定咽鼓管功能，也為術(shù)前和術(shù)后的效果評估提供了比較手段和依據(jù)。常規(guī)的耳鼻咽喉科專科檢查在咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的術(shù)前檢查中尤其重要。內(nèi)鏡下鼻腔及鼻咽部的檢查，可以詳細(xì)評估鼻腔疾病對咽鼓管可能造成的影響；確定鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)，排除可能的占位性病變，例如鼻咽部的疤痕形成、鼻咽部新生物或者淋巴組織明顯阻塞咽鼓管咽口。變態(tài)反應(yīng)性鼻炎和慢性鼻竇炎和食道返流等引發(fā)的鼻咽部局部表現(xiàn)，也提示了圍手術(shù)期以及術(shù)后長期的藥物綜合治療的重要性。對于年齡較小的兒童，根據(jù)兒童腺樣體發(fā)育規(guī)律和腺樣體發(fā)育對中耳影響的特點，建議對6歲以下的兒童施行咽鼓管球囊擴(kuò)張應(yīng)該慎重。實事求是地說，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的出現(xiàn)，豐富了已有的咽鼓管功能障礙的治療手段，也為咽鼓管相關(guān)疾病的治療提供了嶄新的思路。臨床上，應(yīng)該理性地應(yīng)用這項技術(shù)。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)該作為咽鼓管功能障礙治療的有效補充手段，結(jié)合其他既有治療方式，才能對患者能夠產(chǎn)生最佳的治療結(jié)果。本文系侯昭暉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月14日16515
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王杰主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳科 平時，當(dāng)患者因為耳朵不適到醫(yī)院就診時，醫(yī)生通常都會做一些基本的耳部檢查初步判斷疾病，其中耳鏡是最常用到的檢查工具。耳鏡分兩種——常規(guī)耳鏡和鼓氣耳鏡，從外觀來看，二者大體相似，鼓氣耳鏡只比常規(guī)耳鏡多連接一個氣囊，但應(yīng)用起來，鼓氣耳鏡的作用就廣泛許多，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。● 對診斷小兒分泌性中耳炎意義重大據(jù)統(tǒng)計，我國約90％的學(xué)齡前兒童都得過分泌性中耳炎，孩子們往往會有中耳積液、聽力下降等表現(xiàn)，如果不能及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，將會給孩子的聽力造成很嚴(yán)重的影響。臨床診斷分泌性中耳炎時，鼓氣耳鏡和聲導(dǎo)抗測試是最常用的兩種檢查方法，相比較，二者的診斷率都大于90%，但在誤診率上，鼓氣耳鏡要比聲導(dǎo)抗測試低很多，所以臨床更推薦使用鼓氣耳鏡。鼓氣耳鏡不僅能發(fā)揮常規(guī)耳鏡的作用，清楚地觀察鼓膜的色澤、有無膨隆及其完整性，還能通過氣囊加壓、減壓，改變外耳道的壓力，促進(jìn)鼓膜活動，以此來判斷中耳是否有積液，從而較早地發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎，不耽誤孩子的治療?！?更好地鑒別鼓膜穿孔，降低誤診率對于慢性中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔，由于鼓膜中間的纖維層不容易再生，愈合的話只是內(nèi)外兩層長上了，這樣修復(fù)的鼓膜很容易發(fā)生內(nèi)陷。如果用常規(guī)耳鏡觀察，很容易把內(nèi)陷的鼓膜誤認(rèn)為穿孔；但用鼓氣耳鏡，通過改變壓力就能發(fā)現(xiàn)鼓膜是內(nèi)陷，不是穿孔，從而更準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療。● 初步判斷中耳炎的并發(fā)癥——迷路瘺管通過鼓氣耳鏡加壓、減壓來刺激迷路，如果患者有眩暈、眼震等表現(xiàn)，就表明迷路瘺管確實存在。但如果患者的內(nèi)耳功能已經(jīng)完全喪失，或者迷路瘺管恰好被肉芽等病變所堵塞，鼓氣耳鏡是無法檢測出來的，需要更精準(zhǔn)的檢查予以判斷。因此，在患者沒有條件做更精準(zhǔn)的檢查時，鼓氣耳鏡可以起到一個簡單的鑒別作用。下面一段視頻是臨床中使用耳鏡的操作示范，如果大家感興趣，可以點擊觀看：最后不得不說的是，看似小小的耳鏡，要想用好它，必須遵循嚴(yán)格的操作準(zhǔn)則！只有做好每一處細(xì)節(jié)，才能讓患者真正獲益！2016年06月20日50082
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魏崴副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 X線片與CT都是利用X射線穿透人體時不同密度組織產(chǎn)生的吸收差別揭示人體內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)信息的影像技術(shù)，但是前者好比用水壓機(jī)把所有的解剖結(jié)構(gòu)壓縮到一張平面的照片上，后者好比用刀片把人體像面包一樣切成片狀逐層觀察。中耳位于顳骨內(nèi)部，解剖復(fù)雜，構(gòu)造精細(xì)，在拍片時因組織相互重疊，影像多模糊不清，所以傳統(tǒng)的X線檢查對中耳細(xì)微結(jié)構(gòu)的辨別較差，不能顯示和分辨中耳內(nèi)微小的病變。20世紀(jì)70年代以來，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)層出不窮，對中耳、內(nèi)耳疾病的定量和定性診斷有極大幫助。實際上在如今的醫(yī)療實踐中，耳部X線平片已經(jīng)基本上被CT淘汰了。一般來說，通過中耳乳突X線片，可顯示外耳道、上鼓室、鼓室天蓋、乳突、乙狀竇板等情況。通過觀察中耳炎時上述結(jié)構(gòu)的改變，可判斷中耳炎的類型，如有無較大的膽脂瘤形成，乙狀竇板、鼓室天蓋有無骨質(zhì)破壞等；可以對中耳乳突的血管神經(jīng)位置進(jìn)行粗略判斷。在不具備條件的中小醫(yī)院，X線中耳乳突片仍有較大的臨床應(yīng)用價值，其費用亦比較低廉，也可作為門診篩選是否有膽脂瘤形成的方法。 CT檢查費用較貴，但顳骨高分辨率CT不僅能清楚顯示中耳聽小骨、面神經(jīng)、鼓室蓋、乙狀竇等相鄰重要結(jié)構(gòu)，能將中耳內(nèi)微小的膽脂瘤或肉芽腫等病變病變準(zhǔn)確定位，而且還能顯示周圍骨質(zhì)破壞，聽骨鏈缺失的程度，早期預(yù)測顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，估計手術(shù)的難易程度，對醫(yī)生選擇手術(shù)方法有很大幫助，具有非常明顯的優(yōu)越性。2013年07月01日18611
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2012年10月05日2128
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張華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 耳鼻喉頭頸外科 分泌性中耳炎突聾概念以中耳積液和聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失發(fā)病年齡急性多見于小兒,慢性無明顯年齡差異任何年齡都可發(fā)病,高峰年齡50—60歲病因咽鼓管功能障礙感染 (流感嗜血桿菌\肺炎球菌等)免疫反應(yīng)病因不明(主要學(xué)說:病毒感染和內(nèi)耳供血障礙學(xué)說)癥狀耳疼\聽力下降\耳內(nèi)悶脹感\(zhòng)耳鳴耳堵\聽力下降\耳鳴檢查鼓膜:急性期充血.內(nèi)陷\光錐消失\淡黃橘紅或琥珀色\灰色\白色\液平面聽力測試:純音: 氣骨導(dǎo)分離, 即傳導(dǎo)性或混合性耳聾，聽損常小于50分貝聲導(dǎo)抗: B型或者C型CT:鼓室陰影,乳突積液鼓膜: 正常聽力測試:純音:低頻下降顯著的勺狀聽力圖,也有全頻下降者.骨氣導(dǎo)基本吻合，即感音神經(jīng)性耳聾.程度輕重不一. 重者可全聾.聲導(dǎo)抗:A型CT: 無明顯異常治療保守:控制感染,改善咽鼓管通氣手術(shù):鼓膜穿刺\切開和置管保守: 激素，擴(kuò)血管纖溶，抗病毒\低鹽飲食等預(yù)后急性預(yù)后良好少數(shù)慢性預(yù)后差部分及時治療效果滿意,部分效果不佳. 整理：韓軍寧，張華2012年01月08日10140
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劉軍主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳炎需要進(jìn)行以下檢查：（1）血液分析：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和分類的變化；（1）聽力測定：純音測聽和聲導(dǎo)抗檢查，了解是否有聽力損失，耳聾的性質(zhì)和程度等。（3）耳鏡檢查檢查：了解鼓膜是否充血、是否穿孔、穿孔大小和部位，是否有分泌物，量和顏色等。（4）頭顱影像學(xué)檢查（顳骨CT）：對判斷中耳炎的類型幫助較大。（5）咽鼓管功能：咽鼓管功能是否通暢是中耳手術(shù)的關(guān)鍵問題，可以做捏鼻鼓氣、滴藥、咽鼓管測壓等（6）耳聾性質(zhì)判定：音叉檢查的Weber試驗，骨導(dǎo)ABR---判斷傳導(dǎo)性、混合性和感音神經(jīng)性聾咨詢請到：Liujunent.haodf.com請關(guān)注微信公眾號:劉博士耳科在線資訊2010年01月15日37090
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劉蘇輻主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 卡他性中耳炎(OME)是咽鼓管阻塞，通氣及引流功能障礙而引起的非化膿性炎癥。小兒及成人均可發(fā)病，為小兒常見的致聾原因之一。又稱：滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液粘液性中耳炎、非化膿性中耳炎等。臨床上分為急性和慢性兩種。急性卡他性中耳炎常因炎癥性阻塞（鼻及鼻竇炎、扁桃體炎、腺樣體炎等）、機(jī)械性阻塞（鼻甲肥大、鼻在隔彎曲、鼻腔填塞物等）、氣壓驟變（航空、潛水等）引起。慢性卡他性中耳炎因急性卡他性中耳炎治療不恰當(dāng)或不徹底所致。急性卡他性中耳炎患者主要癥狀為耳悶、耳閉塞感、耳鳴、聽力減退，在擤鼻、改變頭位或牽拉耳廓聽力有暫時改善。"自聽增強"，患者有聽自己說話聲比平時特別響亮的感覺。檢查：聽力呈傳導(dǎo)性耳聾，鼓膜充血、內(nèi)陷、鼓室積液。右側(cè)兩圖顯示的是：鼓膜內(nèi)有積液，箭頭所指為氣液面（Air-Fluid Levels）慢性卡他性中耳炎患者主要癥狀為耳鳴、耳聾。檢查鼓膜增厚或萎縮、有鈣質(zhì)沉著、鼓膜內(nèi)陷、振動不良。本篇文章來源于《中華康網(wǎng)》[www.cnkang.com]2009年09月23日7489
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