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傅敏副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 好，大家好，我是廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉科耳科大夫傅敏很高興和大家一起分享關(guān)于中耳炎的治療，那么通常中耳中耳炎。 表現(xiàn)為反復(fù)的耳朵流膿聽力下降。 我們一般是采用兩種方案，一種是藥物治療，那么通過藥物治療小的穿孔是可以治愈的，不需要手術(shù)，那通常有很多是大的穿孔，持續(xù)的穿孔耳朵流水導(dǎo)致聽力下降，那么這一步患者，我們是需要手術(shù)治療的那么手術(shù)治療是用什么方式呢，我們現(xiàn)在是采用的是國內(nèi)外最新的技術(shù)也就是耳內(nèi)鏡技術(shù)那么耳內(nèi)鏡有它的優(yōu)勢。 首先，第一個就是為創(chuàng)他對耳朵周圍的血管神經(jīng)損傷小那么。 患者通常做完手術(shù)以后。 他會問我醫(yī)生你有沒給我做手術(shù)啊，我說做了呀，他說。 怎么沒什么感覺啊，那么，這是什么意識，回回創(chuàng)就患者他沒有感覺到手術(shù)之后出現(xiàn)的疼痛啊或者布施那么第二個呢，就是安全有效，快速的治療中耳炎。 我們祝愿只是兩天的時間呃，同時呢，我們也不需要剪頭發(fā)，那么這是愛美人士的一個最佳選擇，謝謝大家。 嗯。2020年04月14日
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王士禮主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 耳鼻咽喉科 耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是近年來新出現(xiàn)的耳科手術(shù)方法，隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用日趨廣泛，針對我們在臨床工作中遇到的病患常見的問題和有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)簡單介紹如下：什么是耳內(nèi)鏡手術(shù)？耳內(nèi)鏡手術(shù)是指應(yīng)用耳內(nèi)鏡外科手術(shù)系統(tǒng)，即超細(xì)的耳用內(nèi)窺鏡、高清的影像系統(tǒng)，利用特殊的手術(shù)設(shè)備，經(jīng)過外耳道的自然通道完成的耳科鎖孔手術(shù)。在無切口或隱蔽小切口的情況下，盡最大可能的保留耳部正常的生理結(jié)構(gòu)，為微創(chuàng)、安全同時可改善功能的耳科手術(shù)方式。耳內(nèi)鏡手術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)？手術(shù)視野清晰，抵近觀察，多角度觀察，更易發(fā)現(xiàn)隱匿性病變。術(shù)前不需剃去耳周頭發(fā)，不影響美觀。無耳后切口，術(shù)后不會耳周皮膚麻木，術(shù)后不用頭部加壓包扎。手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，更微創(chuàng)，患者術(shù)后疼痛不適感輕微。術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)少。哪些疾病適合耳內(nèi)鏡手術(shù)？鼓膜穿孔行鼓膜修補(bǔ)術(shù)中耳病變行鼓室探查術(shù)聽骨鏈病變或畸形行聽骨鏈重建術(shù)耳硬化癥局限于鼓室、鼓竇的中耳膽脂瘤分泌性中耳炎行鼓膜置管術(shù)外耳道腫物、外耳道膽脂瘤是否所有的中耳病變都適合耳內(nèi)鏡手術(shù)？隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)癥日趨擴(kuò)大，但目前中耳病變?nèi)缒懼龅鹊倪m應(yīng)癥仍限于病變局限于鼓室內(nèi)，無論病變位于前、下、后鼓室內(nèi)，或上鼓室膽脂瘤內(nèi)陷袋，即使向后延伸，只要沒有超過鼓竇都是耳內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，但如果病變廣泛，向后累及乳突則不適合單用耳內(nèi)鏡手術(shù)解決，這類病人仍需經(jīng)傳統(tǒng)耳后切口，聯(lián)合顯微鏡手術(shù)。耳內(nèi)鏡手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后患者可以較快的出院。出院后常規(guī)口服抗生素一周，每日滴耳液滴耳，一天兩次，每次2-3滴，同時更換耳道口棉球（出院前醫(yī)生會提供給患者的）。手術(shù)后2周門診復(fù)診（出院前就可以先預(yù)約好手術(shù)醫(yī)生的門診），醫(yī)生會清理去外耳道殘存的填塞物，進(jìn)行初步的檢查，回家后繼續(xù)滴耳液滴耳一周。手術(shù)后一月再次復(fù)查，行耳鏡和聽力檢查，然后醫(yī)生會根據(jù)病人的具體情況安排以后的復(fù)診。術(shù)后不需要特殊的飲食，術(shù)后可以軟食3天，然后就可以過度到平時的正常飲食。耳內(nèi)鏡手術(shù)由于沒有耳后切口，術(shù)后很快就可以洗澡、洗頭，在淋浴或洗頭時，外耳道口需有棉花球在位保護(hù)，以免水濺入，洗完后及時更換外耳道口的棉球即可。出院后如果不是體力勞動工作的話可以直接上班工作，但要注意勞逸結(jié)合，注意保暖，避免因?yàn)槭軟觥⑵趯?dǎo)致感冒，感冒誘發(fā)急性中耳炎，可導(dǎo)致手術(shù)的失敗。萬一感冒要避免用力擤鼻。出現(xiàn)耳痛、耳悶等癥狀，要及時就醫(yī)。2020年04月12日5406
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 耳鼻喉科 許多老年人患慢性化膿性中耳炎幾十年了，一直擔(dān)心不敢做手術(shù)徹底治愈。但是年紀(jì)大了，耳朵卻經(jīng)常發(fā)炎流膿，聽力也非常差，由于需要經(jīng)常去醫(yī)院治療非常麻煩。而且許多年紀(jì)大的老人，每次去醫(yī)院基本都需要有個年輕人陪伴，這對于家庭的影響是非常大的。這個時候耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生經(jīng)常建議患者及家屬可以考慮一下中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)檫@種手術(shù)一般半個小時到一個小時就可以做完，住院和門診均可，全麻或局麻均可選擇，而且創(chuàng)傷小恢復(fù)快，治愈后基本就不用來醫(yī)院了，這對于老人自己和家屬都是一個徹底的解放，所以越來越多的老人及家屬聽取了耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生的建議，選擇耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)。下面這位79歲的老人，就是最近做了耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)?；颊咭?，女，79歲，廣東佛山南海人?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)左耳流膿，間斷性，膿液為淡黃色、無血絲、量不多、不臭，伴左耳聽力下降，逐漸減退，無明顯耳痛、耳鳴，無伴眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，予以藥物治療后癥狀可改善，但每遇感冒、耳道進(jìn)水后易再次流膿。近1月來左耳未再流膿，今門診以"左側(cè)慢性化膿性中耳炎"收住入院，擬進(jìn)一步手術(shù)治療?；颊咦髠?cè)鼓膜中等大小穿孔，殘余鼓膜有明顯的增厚，耳朵經(jīng)常發(fā)炎，這次來門診找到我，我建議最好能選擇耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，患者及家屬聽取了我的建議，及時入院手術(shù)了。這次做的是全麻耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，插管全麻后就開始了手術(shù)。在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，翻起皮瓣后可以看到鼓室中無肉芽及膽脂瘤組織，聽骨鏈?zhǔn)峭暾?。取合適大小的耳屏軟骨修剪后修補(bǔ)鼓膜，鼓膜修補(bǔ)好后檢查了兩遍確認(rèn)沒問題后就結(jié)束了手術(shù)。整個的手術(shù)用時約40分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。從目前的門診情況來看，老年人慢性化膿性中耳炎的占比并不少，許多老年人由于拖的時間比較長了，覺得年輕時都沒有做手術(shù)，都老了就更不想做了。但是從耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生的角度來看，老年人其實(shí)需要及早的做耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)室。主要是隨著年紀(jì)的增大，老年人看病越來越艱難，需要家人陪伴，而目前每個家里的年輕人都比較忙、比較少，很難抽出時間來陪伴。另一個原因是年老了聽力本來就會變差，由于中耳炎的影響，會導(dǎo)致老年人交流困難。所以，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生建議老年人如有慢性化膿性中耳炎最好能盡早的做耳內(nèi)鏡中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，為高質(zhì)量的老年生活奠定基礎(chǔ)。2020年03月18日1343
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張青主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 很多病人問我中耳炎是不是需要手術(shù)？如何手術(shù)？病人經(jīng)常很擔(dān)心，現(xiàn)就一些相關(guān)問題統(tǒng)一答復(fù)大家，希望對大家有所幫助：Q1，哪些病人需要手術(shù)？A1，慢性化膿性中耳炎，中耳膽脂瘤，一部分分泌性/滲出性中耳炎患者需要手術(shù)治療；Q2，中耳炎手術(shù)治療的效果如何？A1，手術(shù)效果常常很好，但不是全部。大約80以上患者經(jīng)過手術(shù)治療可以達(dá)到比較滿意的治療效果；Q3，中耳炎手術(shù)后聽力能恢復(fù)正常么？A3，幾乎很難正常。大約有20%病人術(shù)后聽力會恢復(fù)到接近正常；Q4，中耳炎手術(shù)后就不流膿了吧？A4，絕大多數(shù)患者手術(shù)后就不流膿了。個別人耳朵情況特殊，可能會有特殊情況下的處理方式，極個別病人會手術(shù)后繼續(xù)流膿；Q5，中耳炎手術(shù)疤痕大么？A5，一般看不到Q6，以前做過中耳炎，現(xiàn)在還在流膿，有什么辦法治療？A6，根據(jù)需要，一般在找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生處理。絕大多數(shù)可以得到很好的控制；Q7，中耳炎很多年了，聽力差也很多年了，還可以治么？A7，亡羊補(bǔ)牢，未為晚矣。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我，慢性中耳炎很多不手術(shù)就好不了，你不治它，它就要治你，那么，找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生早點(diǎn)治療應(yīng)該是上上策；Q8，中耳炎：聽力差很多年，耳悶很多年，頭暈很多年，曾經(jīng)看過很多大夫，還有辦法治么？A8，還有辦法 在我們這，在新華醫(yī)院，總有辦法！包括聽力，包括頭暈和眩暈，都有辦法治。 很少有我們治不好的中耳炎， 一定要想辦法把它治好！2020年03月17日1441
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 耳鼻喉科 對于大多數(shù)患者來說，慢性化膿性中耳炎可能從小就有了，自己覺得好像發(fā)炎了吃點(diǎn)藥也可以解決，雖然容易復(fù)發(fā)但相對于做手術(shù)根治，許多患者覺得能不手術(shù)就不要做了，做手術(shù)既有風(fēng)險又花費(fèi)高。這是耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生在接觸了大量的中耳炎患者后發(fā)現(xiàn)具有代表性的一類患者的想法。這種想法有一定的合理性，但恰恰是這種想法會導(dǎo)致少部分的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，為自己的拖延付出比較大的代價。下面這個患者就是由于中耳炎三十年沒有治療，目前聽力太差了才不得不治，而且是自己強(qiáng)烈要求手術(shù)，其實(shí)最近在防治新冠肺炎我們是對患者手術(shù)有一定限制的，但在患者強(qiáng)烈的要求下，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生還是收患者入院行手術(shù)治療?；颊吆?，女，38歲，廣東清遠(yuǎn)連州人?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳流膿，間斷性，膿液為淡黃色、無血絲、量不多、不臭，伴雙耳聽力下降，右耳較差，逐漸減退，伴右耳持續(xù)性“嗡嗡”樣耳鳴，偶伴右耳痛，無伴眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，予以藥物治療后癥狀可改善，但每遇感冒、耳道進(jìn)水后易再次流膿。近5年來雙耳未再流膿，今門診以"雙側(cè)慢性化膿性中耳炎"收住入院，擬進(jìn)一步手術(shù)治療?；颊唠p側(cè)慢性化膿性中耳炎，右側(cè)是膽脂瘤型中耳炎，左側(cè)是單純性中耳炎。右側(cè)是極重度耳聾，基本是聽不到聲音的。這次做的是右側(cè)全麻耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術(shù)，插管全麻后就開始了手術(shù)，在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，電鉆開放后、上鼓室及鼓竇后，清除膽脂瘤上皮組織，看見聽骨大部分破壞消失，取出殘余的砧骨及錘骨。鐙骨完全消失，鼓室內(nèi)側(cè)壁的圓窗及前庭窗都消失骨化了，這就是患者的聽力是極重度的原因，由于三十年的反復(fù)發(fā)炎，導(dǎo)致鈣質(zhì)的不斷沉積，逐漸的封閉了前庭窗和窩窗，導(dǎo)致傳音結(jié)構(gòu)消失。而這種情況無法放置人工聽骨，無法通過中耳炎手術(shù)提高聽力。只能是解決中耳炎發(fā)炎流膿的問題。用耳屏軟骨和真皮基質(zhì)修補(bǔ)了耳膜，填塞了上鼓室和鼓竇。整個的手術(shù)非常順利，用時約2小時。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。通過這個患者的治療過程我們可以看到，對于慢性化膿性中耳炎早發(fā)現(xiàn)早治療是有非常大的現(xiàn)實(shí)意義的，如果這個患者能早點(diǎn)做手術(shù)的話，她的聽力是有非常大的可能恢復(fù)的。所以，在此耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生建議廣大的慢性化膿性中耳炎患者最好能早點(diǎn)找專業(yè)的耳科醫(yī)生制定安全有效的治療方案，保護(hù)我們的聽力。聽力只有失去了，我們才知道它有多么重要。如果您還有問題，需要和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流，歡迎留言。2020年03月13日2592
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屈永濤副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 耳朵是人體的一個重要器官，其主要功能為聽，讓人聽見世間萬物豐富多彩的聲音和玄妙變換的音樂旋律；如果耳朵生病了，最主要的問題是聽力下降，那么如何保護(hù)耳朵，保護(hù)聽力呢，讓我們從防治中耳炎-耳朵最常見的疾病做起。中耳炎是耳科常見疾病，主要表現(xiàn)為耳內(nèi)流膿、耳痛及聽力下降，因其解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)而容易反復(fù)發(fā)作和遷延不愈，常常困擾患者多年甚至終生。由于中耳炎的發(fā)病部位隱蔽，癥狀輕重不一，并且有一部分中耳炎長時間處于相對靜止期，一直以來沒有引起大家的重視和關(guān)注。因?yàn)橹卸c顱腦僅以一層骨板相隔，周邊還有許多的重要血管與神經(jīng)，中耳炎的病變一旦治療不利，可能造成嚴(yán)重的后果，也就是中耳炎并發(fā)癥。中耳炎的常見并發(fā)癥因累及部位不同而分為顱外并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥，其中包括：耳周膿腫、周圍性面神經(jīng)麻痹、迷路炎、巖尖炎、硬腦膜外及硬腦膜下膿腫、腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫及腦積水等，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥將對患者的身體健康及生理功能帶來嚴(yán)重的損害，甚至危及生命。按照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會耳科學(xué)組2012年制定的《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》，將中耳炎劃分為分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤和特殊類型中耳炎四大類。分泌性中耳炎是一種非化膿性的鼓室積液，其病理生理機(jī)制為各種因素導(dǎo)致的咽鼓管功能不良（常見的如兒童腺樣體肥大、成人鼻咽癌）、免疫介導(dǎo)（過敏性鼻炎）、細(xì)菌感染（鼻竇炎、反流性咽喉炎）等因素造成的中耳通氣功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致鼓室內(nèi)負(fù)壓，引流不暢與液體潴留。其主要臨床癥狀表現(xiàn)為耳悶脹感、聽力下降，檢查可見鼓膜內(nèi)陷、鼓室積液，鼓膜可呈淡黃色或橙紅色；聽力學(xué)檢查提示傳導(dǎo)性聽力下降，早期鼓室導(dǎo)抗圖為C型曲線，出現(xiàn)鼓室積液時為B型曲線，影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影。分泌性中耳炎經(jīng)過治療后大多能夠治愈，但也有部分患者演進(jìn)為隱匿性中耳炎、粘連性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫、伴有細(xì)菌感染后發(fā)展為化膿性中耳炎等。兒童是分泌性中耳炎的高發(fā)期，以至于被稱作“兒童早期職業(yè)病”，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約９０％的兒童在學(xué)齡前曾患分泌性中耳炎，兒童分泌性中耳炎多見于６個月到４歲的兒童，可出現(xiàn)于上呼吸道感染期間，或者表現(xiàn)為急性中耳炎之后的炎癥反應(yīng)。多數(shù)分泌性中耳炎可在３個月內(nèi)自行緩解，但是有３０％～４０％的兒童分泌性中耳炎會復(fù)發(fā)，且５％～１０％的患兒病程可持續(xù)１年或更長時間。分泌性中耳炎導(dǎo)致的中耳持續(xù)積液可降低鼓膜活動度并阻礙聲音傳導(dǎo)，至少２５％的分泌性中耳炎可持續(xù)３個月或更長時間，且可引起聽力下降、平衡功能障礙、學(xué)習(xí)能力差、耳部不適、分泌性中耳炎復(fù)發(fā)或生活質(zhì)量下降。因?yàn)榉置谛灾卸椎淖畛Ｒ姲Y狀往往只有聽力下降，造成許多兒童對分泌性中耳炎的個體感受度低，經(jīng)常不能及時診治，只是在家長無意中發(fā)現(xiàn)孩子聽力差后才去就診，造成的大量的誤診及漏診，也一定程度上延誤了治療。成人分泌性中耳炎呈散發(fā)樣，各年齡段的人群均有發(fā)病，常見的病因有鼻炎、鼻竇炎、反流性咽喉炎及鼻部腫瘤等。成人分泌性中耳炎診斷并不困難，但治療效果卻因人而異，其關(guān)鍵在于是否能夠準(zhǔn)確評估發(fā)病原因，單純針對分泌性中耳炎治療而不去找尋發(fā)病原因往往效果欠佳，例如許多鼻咽癌的患者早期表現(xiàn)只是為反復(fù)不愈的分泌性中耳炎?；撔灾卸资侵卸紫鄬ψ畛Ｒ姷念愋?，各年齡段的人群均有分布，按發(fā)病的時間（6周）分為急性化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎。急性化膿性中耳炎常繼發(fā)于上呼吸道感染，主要臨床癥狀為耳痛，耳內(nèi)流膿、耳悶脹感、聽力下降，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。耳鏡檢查見鼓膜充血、隆起或波動性穿孔溢膿；聽力學(xué)檢查示傳導(dǎo)性聽力下降，聲阻抗多表現(xiàn)為B型曲線；影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影。其轉(zhuǎn)歸有鼓膜急性穿孔，遷延不愈則發(fā)展為慢性化膿性中耳炎，無典型癥狀但影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影的隱匿性中耳炎以及臨床治愈。慢性化膿性中耳炎常繼發(fā)于遷延不愈的急性化膿性中耳炎，其主要臨床表現(xiàn)為長期間斷性耳內(nèi)流膿及聽力下降。耳鏡檢查可見鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)黏膜可水腫、肉芽增生；聽力學(xué)檢查示傳導(dǎo)性聽力下降，咽鼓管功能檢查大多不良；影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。其轉(zhuǎn)歸包括鼓膜自行愈合，鼓室乳突黏膜恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查鼓室乳突可殘留有密度增高影，聽力可不同程度恢復(fù)或殘留永久性氣骨導(dǎo)間距；另一轉(zhuǎn)歸是經(jīng)臨床干預(yù)治愈。中耳膽脂瘤是一種類型較為特殊的中耳病變，其病理機(jī)制為鱗狀上皮組織在中耳、乳突內(nèi)的生長，其生成機(jī)制、病理及轉(zhuǎn)歸與慢性化膿性中耳炎不同。膽脂瘤的發(fā)展過程中可伴有細(xì)菌生長，與慢性化膿性中耳炎相伴隨，其臨床處理與中耳炎有相同之處，故仍將其列入中耳炎分類。中耳膽脂瘤發(fā)病機(jī)制較為公認(rèn)的學(xué)說有四種：①內(nèi)陷袋學(xué)說；②上皮移行學(xué)說；③基底細(xì)胞層過度增生學(xué)說；④化生理論。中耳膽脂瘤主要臨床表現(xiàn)為長期間斷性耳內(nèi)流膿，膿液有惡臭味，漸進(jìn)性聽力下降。耳鏡檢查主要為鼓膜松弛部內(nèi)陷、穿孔，緊張部內(nèi)陷、增厚；或鼓膜邊緣穿孔，鼓室內(nèi)可見膽脂瘤痂皮或肉芽，常伴有膿性分泌物；聽力學(xué)檢查示傳導(dǎo)性聽力下降，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣?；影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。因?yàn)橹卸懼鲎钊菀滓鹣嚓P(guān)顱內(nèi)及顱外并發(fā)癥，所以一旦明確診斷通常需要外科手術(shù)治療。特殊類型中耳炎為上述常規(guī)類型以外的中耳炎，其中結(jié)核性中耳炎、AIDS中耳炎、梅毒性中耳炎、真菌性中耳炎特指在中耳乳突腔中分離或培養(yǎng)出特異性致病微生物；壞死性中耳炎特指中耳乳突腔內(nèi)出現(xiàn)除特異性或非特異性中耳炎以外的壞死性組織；放射性中耳炎為中耳乳突腔經(jīng)歷放射線照射后出現(xiàn)的無菌性放射性組織壞死；氣壓性中耳炎特指鼓膜內(nèi)外氣壓急劇變化而導(dǎo)致的咽鼓管不能及時平衡氣壓引起的中耳腔負(fù)壓導(dǎo)致中耳結(jié)構(gòu)物理性損傷，表現(xiàn)為鼓膜充血、穿孔、鼓室積液等。中耳炎后遺疾病為長期中耳炎遷延未愈而遺留的病變，包括不張性/粘連性中耳炎、鼓室硬化、中耳膽固醇肉芽腫和隱匿性中耳炎。粘連性中耳炎指經(jīng)長期治療或未經(jīng)治療因?yàn)檠使墓芄δ懿涣妓鶎?dǎo)致的鼓膜與鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連，嚴(yán)重者鼓膜與鼓岬黏膜融合、上皮化；通常由分泌性中耳炎轉(zhuǎn)化而來，以聽力下降為主要癥狀。純音聽閾檢查示傳導(dǎo)性聽力下降；咽鼓管功能檢查提示咽鼓管功能不良；影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為鼓室空間消失，乳突鼓室可存在密度增高影。鼓室硬化的原發(fā)疾病以慢性化膿性中耳炎(靜止期)居多，其他包括分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、隱匿性中耳炎等也可與其同時存在。主要病理表現(xiàn)為碳酸鹽沉積在鼓膜纖維層、鼓岬黏膜、聽骨表面黏膜層形成鈣化灶。臨床癥狀主要為聽力下降，偶可有耳流膿病史。耳鏡檢查可見鼓膜完整或穿孔，鼓膜鈣化斑或鼓室內(nèi)黏膜鈣化灶；聽力學(xué)檢查提示傳導(dǎo)性聽力下降，蓋來試驗(yàn)陰性，咽鼓管功能檢查可正常或不良；CT檢查見鼓室、乳突腔內(nèi)高密度硬化灶。中耳膽固醇肉芽腫以咽鼓管功能不良為主要病因，原發(fā)疾病以分泌性中耳炎居多，也有學(xué)者認(rèn)為本病是一種獨(dú)立疾病，但考慮到其病因及病理，仍將其列入中耳炎后遺疾病。主要病理機(jī)制為中耳乳突負(fù)壓后，黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張破壞，紅細(xì)胞滲出，含鐵血黃素自細(xì)胞內(nèi)溢出并在鼓室乳突腔內(nèi)積存，伴有肉芽組織增生。臨床表現(xiàn)為聽力下降，耳內(nèi)悶脹感。耳鏡檢查見鼓膜多數(shù)完整，呈特征性藍(lán)色；聽力學(xué)檢查示傳導(dǎo)性聽力下降，咽鼓管功能檢查大多不良；CT檢查鼓室、乳突腔可見密度增高影。隱匿性中耳炎通常由分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎轉(zhuǎn)化而來，僅表現(xiàn)為聽力下降或無臨床癥狀。檢查見鼓膜正常；聽力學(xué)檢查可存在氣骨導(dǎo)間距或正常，咽鼓管功能檢查可正常；CT檢查鼓室、乳突腔可見密度增高影，是確診該病的主要依據(jù)。上述中耳后遺疾病主要表現(xiàn)為聽力的進(jìn)行性損失，大部需要手術(shù)干預(yù)。中耳炎并發(fā)癥為中耳炎未愈并進(jìn)行性發(fā)展而造成的中耳毗鄰位置及解剖結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性病變，分為顱外并發(fā)癥與顱內(nèi)并發(fā)癥，顱外并發(fā)癥包括：1．顳骨外并發(fā)癥：①耳周骨膜下膿腫；②Bezold膿腫；③Mouret膿腫2．顳骨內(nèi)并發(fā)癥：①周圍性面神經(jīng)麻痹；②迷路炎：&迷路瘺管，b．化膿性迷路炎；③巖尖炎。顱內(nèi)并發(fā)癥包括：1．硬腦膜外膿腫2．硬腦膜下膿腫3．腦膜炎4．乙狀竇血栓性靜脈炎5．腦膿腫：①大腦膿腫；②小腦膿腫6．腦積水。一旦出現(xiàn)上述中耳炎并發(fā)癥，往往預(yù)示著中耳炎病變較為嚴(yán)重，大多需要手術(shù)干預(yù)。中耳炎確診后即需治療，治療手段分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括藥物治療、清洗換藥及理療等方法；手術(shù)治療主要針對長期保守治療效果欠佳，遷延不愈的中耳炎，中耳膽脂瘤，中耳炎并發(fā)癥和中耳炎后遺疾?。皇中g(shù)方式包括經(jīng)典的耳顯微外科手術(shù)和近年興起的耳內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)的目的為清除中耳病變，保留并改善聽力。中耳手術(shù)自發(fā)明并開展以來已有數(shù)百年歷史，隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步和醫(yī)務(wù)工作者的不斷鉆研，中耳手術(shù)已由傳統(tǒng)的病灶清除發(fā)展到現(xiàn)代的清除病灶后的聽功能重建，由于中耳乳突解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)理念復(fù)雜，故手術(shù)方式不一。目前我國將中耳手術(shù)分為四大類：第一類為鼓室成形術(shù)，特指中耳傳音結(jié)構(gòu)重建；第二大類為中耳病變切除術(shù)，特指中耳病變切除但不進(jìn)行聽力重建；第三大類為中耳病變切除+鼓室成形術(shù)，指在清除中耳乳突病變的基礎(chǔ)上進(jìn)行中耳傳音結(jié)構(gòu)的重建；第四大類主要是指上述三類手術(shù)的配套手術(shù)，列為其他中耳炎相關(guān)手術(shù)。鼓室成形術(shù)僅限于鼓室、鼓竇及乳突正常，手術(shù)不開放乳突，在清理鼓室病變的基礎(chǔ)上行聽功能重建。現(xiàn)代意義或廣義上的鼓室成形應(yīng)包含鼓膜成形、聽骨鏈重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道擴(kuò)大成形、耳甲腔成形等術(shù)式，本分類僅將鼓膜成形術(shù)列為鼓室成形術(shù)I型，包含聽骨鏈重建則列為Ⅱ和Ⅲ型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相關(guān)手術(shù)，可與I-Ⅲ型同時存在。中耳病變切除術(shù)以清除中耳乳突病變?yōu)橹饕康?，不考慮鼓膜與聽骨鏈重建，主要包括：1．乳突切開術(shù)2．乳突根治術(shù)3．改良乳突根治術(shù)。中耳病變切除+鼓室成形術(shù)指在徹底清理乳突鼓竇病變的基礎(chǔ)上，同期或分期行鼓室成形術(shù)。其他中耳炎相關(guān)手術(shù)為上述三類手術(shù)的相關(guān)配套或輔助手術(shù)，并非獨(dú)立一類，包括鼓室探查術(shù)、外耳道成形術(shù)、耳甲腔成形術(shù)、外耳道后壁重建術(shù)、乳突縮窄術(shù)和中耳封閉術(shù)等。通過上述的介紹，希望大家能夠?qū)χ卸子幸粋€嶄新的和全面的認(rèn)識，重視中耳炎的診療，保護(hù)好我們的聽力，聆聽世界最美妙的聲音。2020年03月08日1073
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王志強(qiáng)主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 中耳手術(shù)術(shù)前、術(shù)后須知大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科 王志強(qiáng)術(shù)前：為什么做耳手術(shù)1. 解決癥狀由于慢性中耳炎、中耳膽酯瘤、其他良性或惡性腫瘤、外傷、先天發(fā)育異常等疾病所引起的耳慢性（反復(fù)發(fā)作）流膿、聽力下降、鼓膜穿孔，以及面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。2. 排除隱匿的病灶因?yàn)榧膊∧承┤藳]有上述任何臨床表現(xiàn)，但做頭部CT檢查或MRI檢查發(fā)現(xiàn)外耳道，中耳腔，側(cè)顱底的良、惡性腫瘤、囊腫等。3. 預(yù)防疾病進(jìn)展引起的并發(fā)癥防止因?yàn)橹卸缀湍戸チ龅燃膊∵M(jìn)展而誘發(fā)面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。術(shù)前身心準(zhǔn)備1. 對疾病有正確的認(rèn)識，清楚手術(shù)的目的以慢性化膿性中耳炎為例:手術(shù)的目的有三：A.清除病灶并解決中耳乳突結(jié)構(gòu)隱患防止復(fù)發(fā)；B.防止病情進(jìn)展導(dǎo)致聽力進(jìn)行性損害或出現(xiàn)面癱、眩暈，腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)外并發(fā)癥。C.修復(fù)鼓膜重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，提高聽力。但要具體問題具體分析，對已經(jīng)破壞內(nèi)耳出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾的患者，中耳手術(shù)不能提升聽力。對腫瘤而言則是通過手術(shù)有效治愈疾病或延長生存期。2. 選擇信任的手術(shù)專家耳外科手術(shù)相對較難，從事耳外科的專家較少。選擇信任的專家很重要，醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是信任，信任是雙邊的，缺乏相互的信任，盡量不要進(jìn)入手術(shù)程序。3. 對手術(shù)有正確的預(yù)期在門診與手術(shù)醫(yī)生交流清楚手術(shù)的目的、自己的預(yù)期和了解達(dá)成這些預(yù)期的成功機(jī)率。如果是擇期手術(shù)，則不宜著急，建議多次、深入交流，切忌沖動手術(shù)。以化膿性中耳炎為例：手術(shù)的成功率（術(shù)后中耳不再化膿）在90%以上，但聽力提高的滿意率約為70%，術(shù)前一定要了解清楚。4. 配合好術(shù)前檢查耳外科手術(shù)是相對較難的手術(shù)，故術(shù)前檢查十分重要，基本的專科檢查包括：聽力學(xué)檢查了解耳的功能狀況，顳骨CT了解耳的骨破壞情況，查腦CT或頭顱MRI了解腫瘤的性質(zhì)、是否有顱內(nèi)并發(fā)癥等。5. 經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到一定階段，盡管與大多數(shù)國家相比，醫(yī)療費(fèi)用還相對廉價，但設(shè)備、技術(shù)、病人對手術(shù)效果的要求已比肩發(fā)達(dá)國家水平，與醫(yī)保的“低水平、廣覆蓋”設(shè)計(jì)矛盾明顯，故手術(shù)中有一些項(xiàng)目（尤其是高質(zhì)耗材）會是自費(fèi)或半自費(fèi)，對大多數(shù)公立醫(yī)院而言，都會在手術(shù)效果、醫(yī)保支付水平、患者支付能力、技術(shù)、手術(shù)應(yīng)用的高質(zhì)耗材間找一個平衡。以化膿性中耳炎為例，自費(fèi)項(xiàng)目主要是人工聽骨、填塞止血材料等，大約5000元左右，總住院費(fèi)用大約在20000到30000元之間，故術(shù)前一定要了解清楚，并及時繳納，否則會引起一些不必要的不愉快。6. 微創(chuàng)手術(shù)目前耳外科的主流技術(shù)還是耳顯微外科，切口多在耳后，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，一般從面部看不到瘢痕，不必?fù)?dān)心。了解可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險：1. 術(shù)中、術(shù)后出血：手術(shù)中主要是損傷乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)動脈引起的大出血，如果醫(yī)生沒有特殊交代，則發(fā)生率不高，我本人千余例手術(shù)中尚未出現(xiàn)。如果病灶已有破壞大血管的可能，醫(yī)生會有特殊交代，并制定相應(yīng)的方案。術(shù)后出血主要是傷口滲血，多數(shù)依靠壓迫止血即可。極少出現(xiàn)術(shù)后多日還有傷口滲血的情況。2. 顱內(nèi)并發(fā)癥：有腦脊液耳漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等，我本人沒有類似病例發(fā)生過，因?yàn)槭窃谑中g(shù)顯微鏡下操作，出現(xiàn)誤損傷的可能性極小。但這些風(fēng)險是存在的，腦脊液耳漏可能因?yàn)轱B底骨質(zhì)、硬腦膜被腫瘤或炎癥破壞；血腫可能因?yàn)樘焐w的小血管縮回顱內(nèi)所致，一般情況下，腦脊液耳漏術(shù)中即可修補(bǔ)，但顱內(nèi)血腫需要神經(jīng)外科協(xié)助處理，感染蔓延到顱內(nèi)引起的腦膜炎，腦膿腫也需要神經(jīng)外科協(xié)助處理。3. 面癱:是比較嚴(yán)重的耳科的手術(shù)并發(fā)癥，因?yàn)槊嫔窠?jīng)在中耳穿行，生理情況下周圍是有骨頭保護(hù)的，兩個原因易損傷：A.手術(shù)中需要磨除骨質(zhì)處理干凈面神經(jīng)周圍的氣房，將面神經(jīng)骨管輪廓化，造成誤傷。這個比較少見；B. 面神經(jīng)周圍的骨質(zhì)被炎癥或腫瘤破壞了，造成面神經(jīng)裸露，并與周圍的病灶粘連，分離處理病灶的時候牽拉或劃傷面神經(jīng)，引起面癱。對于經(jīng)過良好顳骨訓(xùn)練的醫(yī)生來說，在顯微鏡下操作，造成面神經(jīng)中斷發(fā)生永久性面癱的幾率不高，多數(shù)手術(shù)本身造成（例如：牽拉）的面癱是可以恢復(fù)的。就我本人來講，開展耳科手術(shù)至今，還沒有手術(shù)致面癱這樣的病例。所以，面癱并非常見。4. 眩暈：因?yàn)橹鞴芷胶獾母杏X器官——前庭是和內(nèi)耳長在一起的，與中耳相鄰，常見三個原因：A.如果前庭的骨性結(jié)構(gòu)被炎癥或腫瘤破壞了，手術(shù)刺激就可能引起眩暈。B.手術(shù)后中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。C.手術(shù)為了清理干凈病灶而損傷了封閉前庭窗的鐙骨足板或環(huán)韌帶，中耳的感染蔓延到前庭，引起迷路炎。手術(shù)刺激引起的眩暈，一般數(shù)天內(nèi)會緩解，手術(shù)引起的迷路炎則恢復(fù)時間較長，但很少發(fā)生。5. 術(shù)后聽力下降：首先要明確一點(diǎn)，中耳手術(shù)的聽力恢復(fù)滿意率只有70%左右。關(guān)于術(shù)后聽力的恢復(fù)問題：A.取決于病人術(shù)前耳朵聽力到底是什么程度。因?yàn)橛泻芏嘀卸椎牟∪藘?nèi)耳（感音器官）已經(jīng)破壞了，是一個混合性耳聾的患者，我們手術(shù)只能夠解決傳音障礙，只能保證術(shù)后的氣導(dǎo)聽力和骨導(dǎo)聽力非常接近，而不可能超越耳蝸的感音水平，不可能把耳蝸的聽力水平再往上提高；B.手術(shù)做得再成功，還要看患者的恢復(fù)，或者說局部愈合成什么樣，因?yàn)楣哪ず椭卸鷥?nèi)壁之間的距離只有兩個毫米，在愈合過程中可能粘連。也可能聽骨鏈移位，造成術(shù)后聽力不好。對個別的病人來說，他們認(rèn)為聽力稍微差一些，也可以接受，不流膿就行，則無需處理。對有的人來說，對聽力還有要求，那么有粘連或者聽骨鏈移位導(dǎo)致聽力恢復(fù)不滿意的，我們可以做翻修手術(shù)，這樣也能提高這個這時候的聽力水平。其實(shí)，在發(fā)達(dá)國家，很多中耳炎（膽酯瘤）手術(shù)都是分成兩次做的，第一次清除病灶，半年后做第二次手術(shù)安裝人工聽骨，提高聽力，這樣成功率就會高一些。在中國，因?yàn)榉N種原因，都是兩次手術(shù)并成一次，而且，我個人的經(jīng)驗(yàn)需要做翻修手術(shù)的不到20%，所以做翻修手術(shù)并非過度的負(fù)擔(dān)。C.在手術(shù)過程中是不可避免的聽骨鏈擾動，一般不影響，但個別病例會引起高頻聽力下降，甚至全聾。D.合并突發(fā)性耳聾，這種情況極少見，正常人也會發(fā)生突發(fā)性耳聾，所以在手術(shù)群體中發(fā)生是可以理解的，多數(shù)與與患者的焦慮，緊張、疲勞相關(guān)。6. 耳鳴：耳鳴是一個比較麻煩的問題，在正常人中的發(fā)生率也是比較高的，在手術(shù)患者中總體發(fā)生率不高，但涉及到的因素很多，多數(shù)與患者的焦慮，緊張相關(guān)。中耳手術(shù)引起耳鳴的原因可能有以下幾種：A.中耳手術(shù)常規(guī)填塞物包括明膠海綿等生物材料，這些材料是可以水化從咽鼓管排出或吸收的。但排出或吸收干凈以前有人會感覺有耳鳴，通常是低頻音，可能與填塞物中耳肌肉的刺激有關(guān)系，也可能是堵塞造成中耳傳音功能下降引起的，當(dāng)然由于人的耐受性不同，是否產(chǎn)生耳鳴也不一定。B.聽骨鏈的擾動，在手術(shù)過程中擾動是聽骨鏈不可避免的，但一般是不影響的，過度的擾動類似于外傷引起的聽骨鏈過度運(yùn)動，這種情況引起的損傷多數(shù)不會引起癥狀，少數(shù)會引起耳鳴，大多數(shù)同時伴有高頻聽力下降，這種耳鳴多數(shù)是高音的。這種情況早期可以使用營養(yǎng)神經(jīng)和改善微循環(huán)的藥物，后期需要聲治療。C. 患者本身在手術(shù)前就存在高頻聽力下降，這種情況根據(jù)目前的耳鳴產(chǎn)生機(jī)制來看是存在耳鳴的，只是已經(jīng)代償，患者自己并沒有感覺到，手術(shù)本身對患者情緒的影響（焦慮、抑郁）都會是耳鳴的誘發(fā)因素，從而感覺到耳鳴，這種耳鳴不需要針對耳朵的藥物。D.手術(shù)后恢復(fù)不良，有少數(shù)患者修補(bǔ)的鼓膜生長不良，穿孔仍然存在，或者鼓膜盡管完整，但是鼓膜與中耳鼓室內(nèi)壁粘連，聽骨鏈移位，聽力沒有改善，這些因素都是可能引起耳鳴的。對應(yīng)的處理包括，有的需要再次手術(shù)，有的不適合再次手術(shù)。對于耳鳴的處理，主要還是針對性的解決沒有解決的問題，同時結(jié)合耳鳴綜合治療。E.合并突發(fā)性耳聾，這種情況極少見，正常人也會發(fā)生突發(fā)性耳聾，所以在手術(shù)群體中發(fā)生是可以理解的，之所以罕見，是因?yàn)椋幻@的發(fā)生率低，而且要剛好在手術(shù)期間發(fā)生，幾率就更低了，多數(shù)與患者過度緊張相關(guān)，這種耳鳴不需要特殊處理，只要按照突聾來治療就可以，后期如果恢復(fù)不良，還有殘余聽力的可以使用助聽器改善聽力，音樂治療改善耳鳴，完全沒有聽力的需要人工耳蝸植入恢復(fù)聽力和改善耳鳴。F.麻醉、藥物的影響，某些藥物也可以引起耳鳴。總之，耳鳴是一個極細(xì)微的人體感受，引發(fā)的原因極多，中耳手術(shù)可能誘發(fā)，但多數(shù)情況會在各種因素消除后好轉(zhuǎn)，而且中耳炎本身引起的耳鳴多數(shù)也會隨著手術(shù)的成功而減輕或消失。少數(shù)需要經(jīng)過耳鳴的綜合治療來逐步改善。7. 術(shù)后感染：術(shù)后感染就是術(shù)區(qū)紅腫化膿。一般來說中耳手術(shù)后，感染的幾率不高，但一旦感染即可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以，我們常規(guī)都會在術(shù)后使用抗生素，術(shù)區(qū)里放引流。術(shù)后只要耳朵沒有明顯的疼痛，傷口沒有明顯的腫脹就沒問題。術(shù)后注意事項(xiàng)：1.術(shù)后不能擤鼻子（避免中耳氣壓升高沖擊造成人工聽骨和重建鼓膜所用的移植筋膜移位）。術(shù)后軟食，減少顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動術(shù)后傷口保持干燥，避免感染。術(shù)后一般疼痛較輕，多數(shù)病人無需鎮(zhèn)痛。術(shù)后防止感冒，避免經(jīng)咽鼓管途徑感染。2.一般術(shù)后2天第一次換藥，拔皮下引流條，3到5天可出院，術(shù)后7天拆線（第一次門診復(fù)診）。3.因?yàn)槭中g(shù)中中耳腔和外耳道都要填塞可吸收材料以固定鼓膜，所以術(shù)后耳內(nèi)有氣過水聲或耳悶是正常的，我們一般術(shù)后10到14天吸出外耳道液化的止血材料（第二次門診復(fù)診），所以術(shù)后耳內(nèi)有血水樣物是正常的。此后需使用抗生素滴耳液耳浴1-2周。4.吸出外耳道液化的止血材料后一周復(fù)診（第三次門診復(fù)診），我們做兩項(xiàng)檢查：一是耳內(nèi)鏡了解鼓膜成活情況、形態(tài)如何，外耳道有無粘連等；二是純音聽力了解聽力的大致情況。5.術(shù)后3月復(fù)診（第四次門診復(fù)診）因?yàn)榇藭r中耳腔內(nèi)液化的止血材料已基本排空，鼓膜變薄，聽力也基本穩(wěn)定，此時需查純音聽力了解聽力的恢復(fù)情況；查CT了解乳突腔和中耳腔瘢痕形成情況，此時治療基本結(jié)束，患者可以在半年或一年隨診一次。6.術(shù)后三個月內(nèi)，一般不乘坐飛機(jī)，因?yàn)橹卸焕镞厓旱奶钊镄枰齻€月左右才能吸收、排空，因?yàn)闅鈮旱脑?，坐飛機(jī)有可能引起鼓膜的位置改變，或者聽骨的位置改變。7．手術(shù)后三個月之內(nèi)要持續(xù)的使用改善咽鼓管功能的藥物，一般我們使用糠酸莫米松噴鼻、桉檸蒎口服。8. 手術(shù)后三個月之內(nèi)要避免劇烈的運(yùn)動以免聽骨移位。9. 如果說兩個耳朵都需要做手術(shù)，則兩次手術(shù)的間隔時間一般要三到六個月。讓先手術(shù)的耳朵聽力和結(jié)構(gòu)都穩(wěn)定了，我們才能做另一側(cè)，確保手術(shù)成功。2020年03月06日3619
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