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夏磊主任醫(yī)師 周口市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 目 錄概述分類診斷流程常見的代謝性周圍神經(jīng)病糖尿病性周圍神經(jīng)病營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病遺傳代謝性周圍神經(jīng)病概 述周圍神經(jīng)病的常見類型病因包括糖尿病、肝腎疾病、遺傳性疾病等引起的代謝紊亂以及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏絕大多數(shù)慢性起病表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的上、下肢運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙病程進(jìn)展緩慢概 述獲得性常見，包括糖尿病性、肝病性、腎病性(尿毒癥性)、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)性、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏等遺傳性少見，包括植烷酸累積病（Refsum?。?，腎上腺脊髓神經(jīng)病（AMN）, 脂蛋白代謝異常型（棘狀紅細(xì)胞增多癥，Tangier?。⑦策Y等兒童或少年期起病，有家族史絕大多數(shù)為常染色體隱性遺傳 ，少數(shù)為伴性遺傳周圍神經(jīng)病診斷流程表(一)目錄概述常見的代謝性周圍神經(jīng)病糖尿病性周圍神經(jīng)病病因和發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療和預(yù)后營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病遺傳代謝性周圍神經(jīng)病病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果1,2慢性高血糖狀態(tài)氧化應(yīng)激血管性缺血缺氧代謝紊亂其他（神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、免疫因素、環(huán)境因素、遺傳因素等）病因及發(fā)病機(jī)制統(tǒng)一機(jī)制學(xué)說（2000年）3：高血糖通過氧化應(yīng)激激活4條代謝旁路引起糖尿病并發(fā)癥病因及發(fā)病機(jī)制4病理改變血管改變：神經(jīng)束膜、束間和神經(jīng)內(nèi)膜的小血管改變最明顯，管壁增厚，管腔變窄，小動脈呈玻璃樣變性及血栓形成；神經(jīng)纖維病變：有髓纖維呈輕-中度的減少或脫失，軸索變性較輕，薄髓鞘脫失明顯，可見重新髓鞘化，周圍神經(jīng)變粗，呈洋蔥球樣病變。單神經(jīng)纖維顯示有節(jié)段性脫髓鞘也有軸索變性改變；基底膜改變：基底膜增厚，以神經(jīng)束膜增厚明顯，血管壁膜增厚次之，此改變?yōu)楸静〉奶卣餍宰兓?；肌肉病變：神?jīng)元性肌萎縮，無肌炎樣改變。病理改變病理改變節(jié)段性脫髓鞘 （上）再生的薄髓鞘（下）病理改變大量結(jié)締組織圍繞薄髓鞘的有髓纖維，呈“洋蔥球樣”結(jié)構(gòu)。其中可以含有多條軸索分類按臨床表現(xiàn)可分二類 – 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺– 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常 按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為 – 臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對稱性的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變） – 局灶性神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)診斷-神經(jīng)病變1）局部神經(jīng)病變 又稱單神經(jīng)炎，好發(fā)于老年糖尿病患者，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)。 常受累的神經(jīng)有動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視;累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)可發(fā)生腕管綜合征;累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失;累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙。-2）彌漫性多神經(jīng)病變 近端運(yùn)動神經(jīng)病變： 也稱糖尿病性肌萎縮或糖尿病性股神經(jīng)病變，與慢性炎性多神經(jīng)脫髓鞘病變、神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)蛋白漏出引起自身免疫病變有關(guān)，主要發(fā)生在老年糖尿病患者，緩慢或突然起病，以大腿或髖骨骨盆疼痛為主訴，近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡病質(zhì). 查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮。-遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 – 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈。-小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火 燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙-慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 ，疼痛可持續(xù)半年以上 對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一-大纖維神經(jīng)病變– 本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常– 腱反射減弱或消失– 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼– 感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺– 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺– 遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力– 跟腱縮短呈馬蹄樣足– 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖周圍運(yùn)動神經(jīng)病變-周圍運(yùn)動神經(jīng)病變：導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力-糖尿病性自主神經(jīng)病變3) 糖尿病性自主神經(jīng)病變 起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生。主要影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血管輸縮功能、瞳孔和汗腺等功能，臨床表現(xiàn)多種多樣。-1) 心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 a 安靜時(shí)心率加快(>90次/分)，而運(yùn)動時(shí)心率不加快; b 臥位高血壓、夜間高血壓或體位性低血壓;（2) 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 a 食管反流征：腹脹、燒心; b 胃輕癱、胃麻痹、腸麻痹和麻痹性腸梗阻：惡心、嘔吐、便秘; c 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁; d 腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。-（3) 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 a 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁; b 骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變的男性可有陽痿或早泄。（4) 汗腺與周圍血管 a 出汗異常：下肢皮膚干、涼、無汗，而上身大量出汗; b 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動緊張性減弱; c 周圍皮膚動、靜脈分流開放，血流量增加，靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張，壓力升高，周圍皮膚水腫。-（5) 瞳孔：瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍或消失。（6) 對代謝的影響：對低血糖感知減退或無反應(yīng)，自行從低血糖中恢復(fù)的過程延長。治療和預(yù)后原則：控制血糖、緩解癥狀治療藥物：神經(jīng)修復(fù)藥物：B族維生素類，如甲鈷胺。神經(jīng)妥樂平（恩再適）?？寡趸镔|(zhì)：α-硫辛酸、肌醇、銀杏黃酮苷改善局部血供：前列地爾、己酮可可堿其他：如神經(jīng)營養(yǎng)劑，胞二磷等。預(yù)后：較差糖尿病神經(jīng)病變的治療治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化。1） 病因治療（1)糾正高血壓、高血糖、血脂紊亂及其他治療：積極控制高血糖，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等降血壓藥，根據(jù)情況使用調(diào)血脂藥、阿司匹林、抗氧化劑(維生素E、C)等綜合治療均有益于糾正糖尿病神經(jīng)病變的多種病理生理異常。已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病患者，應(yīng)采用胰島素治療。糖尿病神經(jīng)病變的治療（2)神經(jīng)營養(yǎng)素：如維生素B1、B12、甲基維生素B12等，目前新一代的甲鈷胺，及神經(jīng)妥樂平--恩再適（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）,鼠神經(jīng)生長因子等。（3)改善神經(jīng)微循環(huán)：如丹參、川芎嗪、葛根素、山莨菪堿和前列地爾等。-2）對癥治療 止痛:a 藥物：如加巴噴丁，利多卡因、丙咪嗪、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉、硝基安定及恩再適（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）。同時(shí)配合抗焦慮治療，有時(shí)可以出現(xiàn)戲劇性的效果b 胰島素泵強(qiáng)化治療：于2周內(nèi)多可緩解疼痛。降鈣素皮下注射(100IU/d)連續(xù)2周，1/3的人疼痛可完全消失。 c 外涂辣椒素膏，開始時(shí)疼痛可稍加重，但2～3周后即可緩解。糖尿病植物神經(jīng)損害治療直立性低血壓：睡覺抬高床頭，緩慢地變換姿勢。下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪增加外周阻力以提高血壓，嚴(yán)重者可口服強(qiáng)的松5mg/d，并禁用外周血管擴(kuò)張劑，降壓藥劑量調(diào)整以立位血壓為準(zhǔn)。胃腸道癥狀：①胃腸麻痹：少食多餐，食物宜少渣低脂，口服胃復(fù)安、多潘立酮、莫沙必利或中藥②腹瀉：口服甲硝唑及抗生素③便失禁：阿托品苯乙哌啶止瀉，生物反饋技術(shù);④膽酸吸收不良：考來烯胺、洛哌丁胺、可樂定或生長抑素，不吃含粗纖維，谷膠及大量麩質(zhì)的谷類-尿潴留：甲基卡巴膽堿，α受體阻滯劑，有嚴(yán)重尿潴留的患者可通過外科手術(shù)膀胱造瘺。肌無力：加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，足畸形者可穿矯形鞋。甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病的證據(jù)薈萃分析結(jié)果顯示5：甲鈷胺可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀和體征，且療效優(yōu)于其他B 族維生素；甲鈷胺改善某些周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的療效優(yōu)于其他B 族維生素；在治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)目錄概述常見的代謝性周圍神經(jīng)病糖尿病性周圍神經(jīng)病營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病維生素B1缺乏維生素B12缺乏葉酸缺乏遺傳代謝性周圍神經(jīng)病概述定義：膳食中某種必需營養(yǎng)物質(zhì)的絕對和相對不足所導(dǎo)致的疾病病因 ：多為B族維生素缺乏長期酗酒長期素食食物過分精細(xì)蛋白質(zhì)攝入不足維生素B12缺乏性周圍神經(jīng)病病因長期素食吸收障礙：胃切除術(shù)后、特發(fā)性脂肪瀉、慢性腸炎、小腸狹窄等利用障礙：先天性運(yùn)鈷胺蛋白II缺乏維生素B12缺乏性周圍神經(jīng)病臨床表現(xiàn)多見于中年男女初期有全身無力、肢體感覺異常，自下肢遠(yuǎn)端開始，也可從上下肢遠(yuǎn)端對稱性起病此后出現(xiàn)下肢發(fā)僵、無力、走路不穩(wěn)、行動困難、肌張力減低、腱反射缺失等深感覺減退、肌肉強(qiáng)直、腱反射亢進(jìn)、出現(xiàn)病理反射精神癥狀維生素B12缺乏性周圍神經(jīng)病實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷測定血或腦脊液中維生素B12水平治療迅速予以維生素B12口服或注射，每日≥1-2 mg，至少維持5-7天。以后每日0.5-1mg，維持3-6個(gè)月。高蛋白膳食，適當(dāng)補(bǔ)充其他B族維生素肢體功能的康復(fù)治療腳氣病(維生素B1缺乏癥)病因：維生素B1缺乏，常見于慢性酗酒、長期食用精米、胃腸道疾病等臨床表現(xiàn)：神經(jīng)癥狀：感覺異常、肢體無力、肌肉萎縮全身癥狀：水腫、心悸、氣短治療：攝入富含維生素B1的食物：燕麥、糙米、豌豆、葵花籽補(bǔ)充維生素B1葉酸缺乏癥目錄概述常見的代謝性周圍神經(jīng)病糖尿病性周圍神經(jīng)病營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病遺傳代謝性周圍神經(jīng)病植烷酸累積（refsum）病彌漫性體表血管角質(zhì)瘤（Fabry）病棘紅細(xì)胞病淀粉樣變性型神經(jīng)病血卟啉病腎上腺脊髓神經(jīng)病周圍神經(jīng)病診斷流程表(二)總結(jié)周圍神經(jīng)病，代謝紊亂以及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏是根本病因周圍神經(jīng)病，分為獲得性和遺傳性，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的上、下肢運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙糖尿病性周圍神經(jīng)病變、維生素B12缺乏性周圍神經(jīng)病最為常見周圍神經(jīng)病治療以糾正代謝紊亂、補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)為主2011年08月24日
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任昀斌醫(yī)師 中國人民解放軍空軍第986醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 典型的遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(HNPP)1遺傳方面 HNPP是一種常染色體顯性遺傳病，家族史陽性率很高，男女發(fā)病均等。2臨床方面 HNPP多在10～30歲發(fā)病，男女發(fā)病均等。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單神經(jīng)病或多神經(jīng)病，多于輕微牽拉、壓迫或外傷后反復(fù)出現(xiàn)，癥狀多在數(shù)周或數(shù)月自行恢復(fù)，少數(shù)可殘留神經(jīng)系統(tǒng)體征。3電生理方面 電生理的改變遠(yuǎn)比臨床要廣泛的多，HNPP電生理異常的特點(diǎn)是彌漫性的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)減慢，甚至在臨床上沒有癥狀的肢體也有NCV異常。有人提出不論有無臨床癥狀，如果患者肌電圖發(fā)現(xiàn)有：①雙側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期(DML)延遲，MCV減慢不低于40 m/s；②腓神經(jīng)DML延遲，或MCV減慢；③正中神經(jīng)掌至腕SCV減慢。可以作為HNPP診斷的重要依據(jù)；如果雙側(cè)正中神經(jīng)DML或腕部的SCV正常，可以排除本病的可能。4病理學(xué)方面 HNPP具特征性的病理改變，主要表現(xiàn)為局灶性的髓鞘增厚，形似臘腸，位于郎飛氏結(jié)旁，軸索完好，電鏡可觀察到髓鞘板層層數(shù)增多。這種典型的臘腸樣結(jié)構(gòu)形成是HNPP最特征性的病理改變，并被公認(rèn)為具有診斷意義的病理學(xué)特征。5HNPP診斷要點(diǎn) ①反復(fù)發(fā)作性單神經(jīng)或多神經(jīng)麻痹；②電生理有彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)異常；③陽性家族史；④周圍神經(jīng)病理有臘腸樣結(jié)構(gòu)形成。臨床醫(yī)師要注意與遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮、腓骨肌萎縮癥、嵌壓性神經(jīng)病相鑒別。對這類病人應(yīng)避免局部壓迫或牽拉，以減少神經(jīng)麻痹的發(fā)生。資料來源：中國神經(jīng)精神疾病雜志 1999年第2期 《遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(4例臨床與病理)》病例特點(diǎn)：1，14歲男性患者，左手伸指無力4年，右手伸指無力兩年.右手拇指無力一周入院2，查體：顱神經(jīng)(-).橈骨膜反射(-)余反射正常,前臂肌肉及右手骨間肌萎縮3，輔助檢查：肌電圖:所檢肌肉運(yùn)動電壓增加,右拇短展肌可見巨大電位.感覺傳導(dǎo)速度正常.腰穿:壓力160mmH2O csf 蛋白47(理改變?yōu)楣?jié)段性脫髓鞘和局灶性髓鞘增厚，形似臘腸樣結(jié)構(gòu)。HE染色可見神經(jīng)纖維增粗、腫脹。Flemming染色可見部分有髓纖維髓鞘明顯增厚、腫脹，伴輕度髓鞘脫失，增粗的纖維呈洋蔥球樣改變，縱切面可見增粗的纖維呈臘腸樣，間質(zhì)無炎性細(xì)胞浸潤及血管增生。剝離單神經(jīng)纖維縱切面觀察，可見局灶性髓鞘增厚，形似臘腸樣，位于郎飛結(jié)旁或結(jié)間，郎飛結(jié)長短不一，髓鞘厚薄不均。電鏡可見髓鞘板層層數(shù)增多，板層間隙正常，無軸索變性，無髓纖維和神經(jīng)膜細(xì)胞無明顯異常。節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生是HNPP的另一種常見病理改變，表現(xiàn)為郎飛結(jié)長短不均，直徑大小不勻，橫切面薄髓鞘纖維，提示慢性脫髓鞘和髓鞘再生。極少數(shù)見到“洋蔥球”樣改變。偶可見軸索變性。一般病例有髓纖維的密度和纖維大小無明顯變化，少數(shù)病理顯示大直徑的有髓纖維減少。 【診斷要點(diǎn)】 臨床表現(xiàn)HNPP發(fā)病年齡差異較大，可在7～62歲，但大多在10～30歲起病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性單神經(jīng)病或多神經(jīng)病，多于輕微的牽拉、外傷或壓迫后反復(fù)出現(xiàn)。癥狀持續(xù)數(shù)天或數(shù)月，逐漸自行恢復(fù)，大多數(shù)可以功能完全恢復(fù)正常，少數(shù)患者可殘留部分神經(jīng)系統(tǒng)體征。同一患者可能在一生中有過數(shù)次不同部位神經(jīng)麻痹，有時(shí)由于外傷輕微，以致患者不能確定有過外傷或壓迫。許多患者可以追溯到兒童期就有經(jīng)常發(fā)作性肢體麻木，如在睡眠之后或某一固定姿勢后出現(xiàn)受壓部位麻木、無力，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，而不是像正常人那樣在幾秒或幾分鐘內(nèi)緩解，由于程度輕或持續(xù)時(shí)間短而未被重視。受累的部位多是神經(jīng)干，尤其是容易受壓的部位，如尺神經(jīng)的肘部、正中神經(jīng)的腕部、脛神經(jīng)的腓骨小頭部位，也有的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的臂叢神經(jīng)麻痹。顱神經(jīng)受累罕見，有報(bào)道面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以發(fā)現(xiàn)受損神經(jīng)所支配的肌肉無力或萎縮，皮膚感覺喪失。許多患者還有廣泛神經(jīng)損害的體征，肢體遠(yuǎn)端腱反射減低或消失，手或足部肌肉輕度無力和萎縮，遠(yuǎn)端振動覺減退，而患者并無這些方面的主訴，這在病程長的患者更常見。有的患者還有杵狀指、高弓足。在同一HNPP家族中，有的患者無反復(fù)發(fā)生神經(jīng)麻痹的病史，而僅有其他廣泛神經(jīng)異常的體征和神經(jīng)電生理改變。 實(shí)驗(yàn)室檢查血液生化、免疫、腦脊液化驗(yàn)檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。HNPP的電生理異常表現(xiàn)為彌漫性（包括臨床上受損或未受損神經(jīng)）的NCV減慢。針電極肌電圖顯示癱瘓的肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)電位，波幅和時(shí)限均增加，有自發(fā)電位，多相波增多。而未受累的肌肉改變可不明顯。但是，無論是臨床上受累的神經(jīng)還是從未受累的神經(jīng)均有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，部分患者可見到暫時(shí)性或持續(xù)性傳導(dǎo)阻滯，遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期延長，感覺和運(yùn)動誘發(fā)電位波幅降低和離散，提示慢性階段性脫髓鞘和再生。傳導(dǎo)阻滯，尤其是持續(xù)存在的傳導(dǎo)阻滯在其他獲得性或遺傳性神經(jīng)病比較少見，被認(rèn)為有相對的診斷特異性，可能與局部髓鞘增厚壓迫神經(jīng)有關(guān)。腓腸神經(jīng)活檢可以幫助確定HNPP，石蠟包埋髓鞘染色或電鏡包埋甲苯氨藍(lán)染色，橫切面上可見有髓纖維密度大致正?；蜉p度減少，大、小有髓纖維比例和分布也無明顯異常，典型的異常所見是散在數(shù)量不等的巨大有髓纖維，髓鞘增厚，軸索大小正常，此外，還可見到薄髓纖維。剝離單纖維可以見到郎飛結(jié)長短不一，有節(jié)段性脫髓鞘，髓鞘局灶性增粗，形似臘腸樣。超薄切片，透射電鏡下可證實(shí)巨大的有髓纖維為髓鞘板層增多，板層疏松，軸索大小和結(jié)構(gòu)無異常，無髓纖維正常。 鑒別診斷HNPP的診斷要點(diǎn)：①反復(fù)發(fā)作性單神經(jīng)或多神經(jīng)麻痹；②電生理有彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)異常； ③陽性家族史；④周圍神經(jīng)病理有臘腸樣結(jié)構(gòu)形成；⑤基因檢測有17p11.2上1.5Mb大片段缺失。目前實(shí)時(shí)熒光定量PCR（ real-time quantitative polymerase chain reaction） 檢測法是一種快速、敏感而特異的方法，可以檢測出PMP22 基因的重復(fù)或缺失，用于診斷CMT1A及HNPP。HNPP應(yīng)注意與以下疾病鑒別：①遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮，屬常染色體顯性遺傳性周圍神經(jīng)病，多于10～20 歲起病，主要表現(xiàn)為發(fā)作性的痛性臂叢神經(jīng)麻痹，肌萎縮較HNPP明顯，肌電圖檢查受累肌肉有失神經(jīng)表現(xiàn)，但遠(yuǎn)端MCV基本正常，無彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。該病致病基因定位于17q25。②嵌壓性神經(jīng)病，與HNPP的單次發(fā)作較難鑒別，但HNPP有家族史，且有彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。③炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，是一種自身免疫性疾病，可分為急性和慢性兩種。對于臨床癥狀不典型且反復(fù)發(fā)作者，或家族中有類似病史者，應(yīng)高度懷疑HNPP的可能。 【治療概述】目前本病的治療主要是營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，只能改善臨床癥狀，無特效的治療手段。故關(guān)鍵在于預(yù)防，當(dāng)發(fā)生肢體的神經(jīng)麻痹時(shí)，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹委?，如給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、用夾板固定、物理治療等，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，避免繼發(fā)的關(guān)節(jié)損傷和攣縮。盡管神經(jīng)功能的恢復(fù)往往需要數(shù)月，但大多數(shù)患者的肢體功能可以恢復(fù)。也有少數(shù)反復(fù)發(fā)生的患者會遺留輕微的功能障礙。一般來說，HNPP患者的壽命和正常人一樣，并可保持良好的生活質(zhì)量。遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(4例臨床與病理)遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(4例臨床與病理)中國神經(jīng)精神疾病雜志 1999年第2期第0卷 論著與學(xué)術(shù)交流作者：詹淑琴 李存江 王向波 徐慶中 盧德宏單位：詹淑琴 李存江 王向波:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(100053)；徐慶中 盧德宏:病理科 關(guān)鍵詞： 周圍神經(jīng)病；遺傳性疾病 【摘要】 目的 從臨床、電生理及病理方面對遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(HNPP)進(jìn)行探討，以提高對本病的認(rèn)識。方法 4例經(jīng)臨床及腓腸神經(jīng)活檢確診，肌電圖檢測臨床受累或未受累的肢體的感覺或運(yùn)動傳導(dǎo)速度；腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本分別做HE、Masson染色和Flemming染色光鏡觀察。結(jié)果 肌電圖為廣泛神經(jīng)傳導(dǎo)異常，甚至出現(xiàn)在臨床未受累的神經(jīng)支配區(qū)；腓神經(jīng)活檢顯示部分神經(jīng)纖維明顯增粗，軸索正常。結(jié)論 HNPP與遺傳關(guān)系密切，但也有散發(fā)，電生理檢查是重要的篩選手段，神經(jīng)活檢見到髓鞘增粗或典型的臘腸樣結(jié)構(gòu)是重要的確診手段。 遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病(herediary neuropathy with liability to pressure palsies, HNPP)是一種少見的常染色體遺傳的周圍神經(jīng)病。臨床主要表現(xiàn)為青少年起病，輕微外傷或受壓后反復(fù)出現(xiàn)肢體麻木、無力。周圍神經(jīng)病理學(xué)特征為節(jié)段性脫髓鞘伴臘腸樣結(jié)構(gòu)形成，又稱為臘腸樣神經(jīng)病。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道很少，現(xiàn)將我院病理證實(shí)的4例病例報(bào)道如下。 1 資料 本組4例病歷資料如下： 例1：女性，31歲，6年前盤腿坐10分鐘后出現(xiàn)左下肢發(fā)麻，左小腿和足無力，行走時(shí)左足拖地，在我院診斷為“腓總神經(jīng)麻痹”，給予甲基強(qiáng)的松龍及神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，1個(gè)月后才開始恢復(fù)。3周前早起左足無力，足下垂，無麻木及疼痛，再次入院。平時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)短暫的肢體麻木。入院檢查：雙上肢肌力5級，左下肢肌力遠(yuǎn)端2～3級，足背屈、趾屈力弱，左跟腱反射減弱，左足背有痛覺減退。腦脊液蛋白230mg/L，WBC 0；肌電圖顯示：雙正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，雙脛、腓神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度(MCV)及感覺傳導(dǎo)速度(SCV)均有不同程度的減慢。 家族史：母親及一姐一妹均有類似癥狀。 例2：女性，44歲，例1之胞姐。17歲在插秧時(shí)受涼后出現(xiàn)左足無力，不麻，能行走，進(jìn)行中藥治療，2月后肌力恢復(fù)正常。27歲時(shí)又感左足無力，癥狀較前輕，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥等口服，2～3月后完全恢復(fù)正常。平均偶有閃電樣右手麻木感。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)除雙下肢腱反射偏低以外，無陽性體征。肌電圖顯示四肢MCV及SCV均有輕度的減慢。 例3：男性，12歲，2年來反復(fù)發(fā)作性雙手麻木、偶伴有無力，常在用手開水龍頭或系扣系等動作時(shí)出現(xiàn)，時(shí)間很短。10天前無誘因出現(xiàn)雙手麻木無力，呈持續(xù)性，精細(xì)動作受累。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除雙手握力稍差外，腱反射雙上肢稍弱，余肌力、腱反射正常，無肌萎縮。腰穿壓頸試驗(yàn)通暢，腦脊液蛋白452 mg/L；頸MRI：C3～4椎間盤輕度變性；肌電圖示雙正中神經(jīng)，雙脛、腓神經(jīng)MCV及SCV減慢。 家族史：父母親正常，獨(dú)子。 例4：女性，30歲，5年前發(fā)現(xiàn)左小腿變細(xì)，無肢體無力及麻木，照常做家務(wù)；近2年左小腿明顯變細(xì)，勞動后左小腿易疲勞和乏力，并伴有左上肢、左小腿陣發(fā)性鉆痛、麻木。平時(shí)坐位時(shí)易出現(xiàn)雙下肢麻木感。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力5級，左脛前、后肌肉輕度萎縮，左膝、跟腱反射減弱，左小腿外側(cè)有痛覺減退。腰椎片示：腰1～2脊柱裂，肌電圖顯示：四肢MCV正常，雙側(cè)正中神經(jīng)、脛神經(jīng)SCV減慢。 家族史：父親患“脊柱裂”，無類似病患者。 2 結(jié)果 2.1 肌電圖結(jié)果 例1～3顯示四肢MCV及SCV均有不同程度的減慢，正中神經(jīng)MCV均不低于45 m/s；例4顯示四肢SCV減慢為主，MCV正常。 2.2 腓腸神經(jīng)活檢結(jié)果 例1(圖1)Flemming染色可見部分有髓纖維髓鞘明顯增厚、腫脹，伴輕度髓鞘脫失，以近中心部為主。增粗的纖維呈洋蔥球樣改變，軸索輕度變性。HE及Masson染色未見間質(zhì)及血管增生，也未見炎性細(xì)胞浸潤。Fig. 1 Transverse section of peroneal nerve, showing,in part,myelinated fibre swollen, loss of myelin sheath and diffuse thick myelinated fibre. Flegmming staining,×401 腓腸神經(jīng)活檢(例1)部分有髓纖維腫脹和髓鞘脫失，可見散在粗大的有髓纖維。Flemming染色，×40 例3(圖2)HE及Flemming染色有髓纖維呈節(jié)段性脫髓鞘，部分有髓纖維明顯增粗，呈洋蔥球樣改變，縱切面可見增粗的纖維呈臘腸串樣，未見軸索變性。間質(zhì)未見炎性細(xì)胞浸潤及膠原增生。Fig. 2 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of sausage, accompanying segmental demyelination. Flegmming staining, ×402 腓腸神經(jīng)活檢(例3)縱切面上髓鞘增粗形似臘腸，伴有節(jié)段性脫髓鞘。Flemming染色×40 例4(圖3)HE染色可見大量增粗、腫脹的神經(jīng)纖維,Flemming染色有髓纖維的髓鞘明顯增厚，呈洋蔥球樣，個(gè)別巨大的有髓纖維直徑達(dá)27 μm。在個(gè)別神經(jīng)束內(nèi)增粗的神經(jīng)纖維數(shù)量可達(dá)25%?？v切面見增粗的有髓纖維與脫髓鞘均呈節(jié)段性改變。Fig. 3 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of cluster of sausage, accompanying myelin sheath swollen and loss. Flegmming staining.×403 腓腸神經(jīng)活檢(例4)縱切面上增粗的髓鞘形似一串臘腸，伴有髓鞘的腫脹和脫失。Flemming染色×40 3 討論 HNPP的發(fā)病率目前還不清楚，由于本病臨床癥狀輕，多數(shù)患者可自行緩解而不遺留任何體征，因而往往被患者或臨床醫(yī)師所忽視。自70年代Behse等［1］首次描述其特征性的香腸樣結(jié)構(gòu)以來國外對本病研究的報(bào)道很多，而且取得了很大的進(jìn)展，尤其在遺傳方面。而國內(nèi)對本病的研究很少。 3.1 遺傳方面 HNPP是一種常染色體顯性遺傳病，家族史陽性率很高，男女發(fā)病均等。1993年Chance等［2］對3個(gè)HNPP家系的9個(gè)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)均有17號染色體短臂(17p11.2)上1.5 Mb片段的大片缺失，該區(qū)含有人類周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22(PMP-22)基因，而且PMP-22的點(diǎn)突變已在某些HNPP的家系中得到證實(shí)［3，4］，其與腓骨肌萎縮癥(CMT)Ⅱ型的基因定位相同。本組例1、例2來自同一個(gè)家系，另外2例無家族遺傳史。例4患者及其父親有隱性脊柱裂，是否與本病有關(guān)尚不清楚。本組資料及文獻(xiàn)［5］報(bào)道均有無家族史患者，因而臨床癥狀符合的患者在未做病理前不能除外本病。 3.2 臨床方面 HNPP多在10～30歲發(fā)病，男女發(fā)病均等。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單神經(jīng)病或多神經(jīng)病，多于輕微牽拉、壓迫或外傷后反復(fù)出現(xiàn)，癥狀多在數(shù)周或數(shù)月自行恢復(fù)，少數(shù)可殘留神經(jīng)系統(tǒng)體征。本組病例均在30歲以前發(fā)病，例1、例2表現(xiàn)為反復(fù)單側(cè)腓神經(jīng)麻痹，例3為反復(fù)雙上肢的麻木、無力，例4以單肢的肌萎縮發(fā)病。前3例發(fā)病突然，呈反復(fù)急性發(fā)作，癥狀在數(shù)天～2月完全恢復(fù)。例4沒有典型的反復(fù)發(fā)作傾向，但遺留單肢的肌肉萎縮。 3.3 電生理方面 電生理的改變遠(yuǎn)比臨床要廣泛的多，HNPP電生理異常的特點(diǎn)是彌漫性的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)減慢，甚至在臨床上沒有癥狀的肢體也有NCV異常。有人提出不論有無臨床癥狀，如果患者肌電圖發(fā)現(xiàn)有：①雙側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期(DML)延遲，MCV減慢不低于40 m/s；②腓神經(jīng)DML延遲，或MCV減慢；③正中神經(jīng)掌至腕SCV減慢?？梢宰鳛镠NPP診斷的重要依據(jù)［4］；如果雙側(cè)正中神經(jīng)DML或腕部的SCV正常，可以排除本病的可能。本組4例患者肌電圖顯示四肢NCV不同程度的減慢，例1～3的MCV、SCV均減慢，且雙正中神經(jīng)MCV不低于45 m/s；例4主要顯示廣泛SCV減慢。以上4例，不管臨床有無癥狀的肢體，均能看到廣泛異常的肌電圖改變。所以我們認(rèn)為電生理檢查是本病非常必要的診斷手段，有利于我們發(fā)現(xiàn)更多的病例，并作為病理診斷的一種篩選手段。本組患者就是在臨床及電生理檢查完全符合HNPP異常的情況下，進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢而確定診斷的。 3.4 病理學(xué)方面 HNPP具特征性的病理改變，主要表現(xiàn)為局灶性的髓鞘增厚，形似臘腸，位于郎飛氏結(jié)旁，軸索完好，電鏡可觀察到髓鞘板層層數(shù)增多。這種典型的臘腸樣結(jié)構(gòu)形成是HNPP最特征性的病理改變，并被公認(rèn)為具有診斷意義的病理學(xué)特征。對于臘腸樣結(jié)構(gòu)形成的病理機(jī)制不十分清楚，可能與Schwann細(xì)胞的缺陷使在髓鞘形成中過多折疊；或多個(gè)Schwann細(xì)胞覆蓋一個(gè)郎飛氏結(jié)上；或髓鞘脫失與修復(fù)等有關(guān)［6］。本組病例腓腸神經(jīng)活檢顯示部分有髓纖維的髓鞘明顯增粗，縱切面見增粗的纖維形似臘腸，并伴有輕度節(jié)段性脫髓鞘(見圖1～3)；均符合上述特征性病理改變。 3.5 HNPP診斷要點(diǎn) ①反復(fù)發(fā)作性單神經(jīng)或多神經(jīng)麻痹；②電生理有彌漫性神經(jīng)傳導(dǎo)異常；③陽性家族史；④周圍神經(jīng)病理有臘腸樣結(jié)構(gòu)形成。臨床醫(yī)師要注意與遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮、腓骨肌萎縮癥、嵌壓性神經(jīng)病相鑒別。對這類病人應(yīng)避免局部壓迫或牽拉，以減少神經(jīng)麻痹的發(fā)生。鑒別診斷⒈CMT1型 兩者致病基因相同，電生理檢查均有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，且CMT1的腓腸神經(jīng)活檢有時(shí)也可見到臘腸樣結(jié)構(gòu)，因此臨床易混淆。CMT1患者有弓型足、脊柱側(cè)彎以及鶴腿樣改變多見。 ⒉卡壓性周圍神經(jīng)病 兩者均有反復(fù)發(fā)作或以壓迫、牽拉為誘因，但HNLP多有家族史和廣泛的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度異?？少Y與卡壓性周圍神經(jīng)病鑒別。 ⒊遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮 兩者均為常染色體顯性遺傳，病理檢查均可見臘腸體樣結(jié)構(gòu)形成，但遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮無廣泛的神經(jīng)電生理異常，且無17p11.2位點(diǎn)突變可資兩者鑒別。 ⒋卟啉病、糖尿病和復(fù)發(fā)性吉蘭-巴雷（格林-巴利）綜合征 均有緩解復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，也應(yīng)注意鑒別。⒌有報(bào)道臘腸體樣結(jié)構(gòu)還可見于其他非特異性的運(yùn)動感覺神經(jīng)病，需根據(jù)臨床特征進(jìn)行鑒別。2011年02月28日28298
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