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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 2010年11月13日，中國男排一代名將***在訓(xùn)練中突感胸痛，被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因病情危急又轉(zhuǎn)到某著名醫(yī)院。經(jīng)過12小時(shí)的手術(shù)搶救，仍然未能挽留住這位國手的生命，次日下午，40歲的***離開了深愛他的球迷。手術(shù)清楚地顯示，***體內(nèi)的胸主動(dòng)脈發(fā)生了致命的夾層動(dòng)脈瘤破裂。無獨(dú)有偶，1988年，叱咤排壇多年的美國籃球著名主攻手***，也因同樣的疾病猝死于比賽場上。那么，到底什么是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，它為什么如此兇險(xiǎn)，我們又為什么把它稱為“高血壓刺向人類的一柄利劍”呢？夾層動(dòng)脈瘤的“真面目” 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗的一根動(dòng)脈，它從心臟發(fā)出后，在胸部稱為胸主動(dòng)脈，到達(dá)腹部后則稱為腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈好比是一張卷成筒狀的蔥油餅，而這張“蔥油餅”由緊貼在一起的三層組織構(gòu)成，分別被稱作內(nèi)膜、中膜和外膜。 所謂夾層動(dòng)脈瘤，就是由各種病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜受損而變薄弱，在此基礎(chǔ)上，高速高壓的血流將薄弱的內(nèi)膜和中膜撕開了一個(gè)裂口，使中膜發(fā)生分離，出現(xiàn)一個(gè)縫隙，高速高壓的動(dòng)脈血涌入其中，并不斷向下沖擊，使內(nèi)中膜與外膜進(jìn)一步剝離，縫隙不斷擴(kuò)張、膨大，并沿著主動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)、近端，尤其是遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可累及胸主動(dòng)脈甚至整個(gè)主動(dòng)脈的全程，以及它們發(fā)出的許多分支動(dòng)脈。如果將原來的主動(dòng)脈管腔稱作真腔的話，中膜分離形成的腔隙便是假腔，而真、假腔之間的主動(dòng)脈壁內(nèi)中膜被稱為“夾層”。因?yàn)榧偾怀省傲鰳印迸虼螅虼?，該病便被命名為“夾層動(dòng)脈瘤”，它雖然擁有“瘤”的頭銜，但實(shí)際上與我們平時(shí)所說的“腫瘤”卻有著天壤之別。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，常常是惡性的，比如癌癥；而夾層動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈的異常擴(kuò)張所致，它既不是惡性腫瘤，也不是良性腫瘤，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何腫瘤。高血壓是夾層動(dòng)脈瘤的誘因 夾層動(dòng)脈瘤主要好發(fā)于45～60歲的中老年人，男女之比約3：1。病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常等，其中，以高血壓和動(dòng)脈硬化最為重要，它們是絕大多數(shù)中老年患者的發(fā)病原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％～90％的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。我們知道，高血壓病的起病年齡多在40～45歲，經(jīng)過10余年后，這些高血壓患者便進(jìn)入夾層動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡段。 高血壓主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對動(dòng)脈壁的沖擊力增高，可引起多種臟器的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著人類的健康，其中，廣大群眾較為熟悉心、腦、腎的并發(fā)癥，而對高血壓損傷主動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)則很不足?，F(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，高血壓會(huì)促進(jìn)中老年人的主動(dòng)脈退行性改變，這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，便使中膜組織發(fā)生退變，包括彈力纖維減少、斷裂及平滑肌細(xì)胞減少等，從而降低動(dòng)脈壁各層組織間的粘合力，引起并加速夾層動(dòng)脈瘤的形成。同時(shí)，中老年人的主動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率可達(dá)90％以上，血壓持續(xù)升高時(shí)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，而嚴(yán)重的粥樣硬化斑塊又會(huì)加劇主動(dòng)脈中膜的退變和破壞。在主動(dòng)脈退變的基礎(chǔ)上，高壓血流不斷沖擊動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致內(nèi)、中膜的撕裂和夾層動(dòng)脈瘤的形成。 而導(dǎo)致華盛頓、林肯以及戴高樂等偉人罹患夾層動(dòng)脈瘤的主要原因是一種遺傳異?！拥恬R凡氏綜合征。由于結(jié)締組織代謝異常，患者常常表現(xiàn)為身材高大、肢體過長、關(guān)節(jié)韌帶松弛、眼晶體脫位等，到青年時(shí)期則容易發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤。對于患有馬凡氏綜合征的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員來說，長時(shí)間的強(qiáng)負(fù)荷訓(xùn)練和比賽帶來的長時(shí)間血壓增高，也客觀上促進(jìn)了夾層動(dòng)脈瘤的形成和破裂。因此可以說，高血壓在大多數(shù)夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病中起著最直接的致病作用，夾層動(dòng)脈瘤是高血壓傷害人類的一柄鮮為人知的利劍。 高血壓病被稱為世界上最常見的心血管疾病，也是最大的流行病之一，歐美國家的發(fā)病率為15％～20％，夾層動(dòng)脈瘤破裂在致死疾病譜的位置也屢創(chuàng)“新高”。隨著我國人群飲食結(jié)構(gòu)的迅速改變、競爭壓力的增大、生活節(jié)奏的加快和運(yùn)動(dòng)的減少，高血壓發(fā)病率明顯升高，已達(dá)10％，患者高達(dá)1.2億，并以每年新發(fā)300萬人以上的速度繼續(xù)增長。據(jù)報(bào)告，我國高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn)：一是年輕化趨勢升高，二是不穩(wěn)態(tài)高血壓患者增多。這就更易于導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。這也是我國夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率明顯上升的主要原因。夾層動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)和危害 胸背痛：90％的患者在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性發(fā)?。▋?nèi)膜撕裂）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)。疼痛呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，從胸骨后或胸背部沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端放射，患者常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥?；颊呷缒軓募毙云谛掖嫦聛?，胸背痛可在幾天后逐漸消失或轉(zhuǎn)為隱痛。 高血壓：高血壓是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者最常見的體征。首先，該病患者本身多數(shù)有高血壓的基礎(chǔ)，其次，夾層動(dòng)脈瘤形成后又會(huì)反過來進(jìn)一步增高血壓的水平。 夾層動(dòng)脈瘤破裂：夾層動(dòng)脈瘤最主要的危害便是破裂大出血，約有一半的患者在發(fā)病的急性期即因破裂死亡，而從急性期幸存下來、進(jìn)入慢性期的患者也往往最終死于夾層動(dòng)脈瘤破裂，因此，夾層動(dòng)脈瘤往往被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，其血流異常迅猛，夾層動(dòng)脈瘤患者的血流壓力則更高，好比是汛期的江河；而發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，就猶如汛期的河堤發(fā)生了管涌，內(nèi)堤已經(jīng)被撕開了一個(gè)口子，洶涌的河水涌入內(nèi)外堤之間，并繼續(xù)猛烈沖擊著岌岌可危的薄弱的外堤，一旦再次得手，便一潰千里，后果不堪設(shè)想，搶救成功的機(jī)會(huì)很小，幾分鐘就可能死于失血性休克。 缺血和壓迫表現(xiàn)：主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，常常會(huì)影響主動(dòng)脈分支血管的供血，包括大腦、心臟、腸管、腎臟、四肢等，可以造成這些臟器的缺血、功能障礙甚至功能衰竭。常見的有腦梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢體無脈、脈弱或疼痛等。此外，瘤體和血腫還可壓迫鄰近臟器，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、哮喘等。如何治療夾層動(dòng)脈瘤？ 迄今為止，尚無治療夾層動(dòng)脈瘤的有效藥物，手術(shù)是預(yù)防夾層動(dòng)脈瘤破裂的惟一有效方法。以前，由于沒有合適的血管替代物，夾層動(dòng)脈瘤幾乎是不治之癥。20世紀(jì)50年代后期，人工血管出現(xiàn)了，并逐漸發(fā)展出了有效的傳統(tǒng)手術(shù)方法——人工血管置換術(shù)。人工血管置換術(shù)的操作相當(dāng)繁復(fù)，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。而且主動(dòng)脈的長時(shí)間阻斷對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的不良影響，術(shù)后易導(dǎo)致心肌梗塞、腎功能衰竭、截癱等多種并發(fā)癥。許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 90年代，阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi開創(chuàng)了動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)——腔內(nèi)隔絕術(shù)，并在西方發(fā)達(dá)國家獲得了迅速發(fā)展。我國第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科、全軍血管外科研究所景在平教授于1997年成功實(shí)施國內(nèi)首例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，在此基礎(chǔ)上，于1998年成功實(shí)施了國內(nèi)首例夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，至今已成功救治了大量患者。 夾層動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不需切除病變血管。腔內(nèi)隔絕術(shù)的“腔內(nèi)”是指手術(shù)在動(dòng)脈腔內(nèi)完成，它不需開胸，僅在一側(cè)腹股溝部切一小口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的人工血管的導(dǎo)管，由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈病變部位后，將人工血管從導(dǎo)管中釋放出來，帶有鎳鈦合金支架的人工血管便會(huì)自動(dòng)撐開，牢牢固定于主動(dòng)脈內(nèi)壁，并將裂口完全封閉，人工血管就像堅(jiān)固的盾牌一樣，將高速高壓血流阻擋在外，杜絕了動(dòng)脈瘤破裂的后患。這一點(diǎn)也被形象地稱為“隔絕術(shù)”。假腔內(nèi)殘留的“靜止”血液會(huì)逐漸血栓化，并最終機(jī)化為疤痕。 “腔內(nèi)隔絕術(shù)”是一種“微創(chuàng)”手術(shù)，僅需通過小切口和透視完成，不需大動(dòng)干戈地開胸開腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)，輸血量也大大減少，很多患者甚至可以不輸血，而且避免了主動(dòng)脈的長時(shí)間阻斷，內(nèi)臟所受干擾被減到了最小。由于“微創(chuàng)”術(shù)后恢復(fù)很快，許多患者手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率、死亡率均明顯降低，使許多或因體弱多病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)和因傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多而只能消極等待的患者獲得了簡捷有效的治療。2011年10月25日
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劉勇主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是較常見也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢。主動(dòng)脈夾層的自然預(yù)后很差，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，發(fā)病后15分鐘死亡率為20%。如果不經(jīng)治療和處理，第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)50%，1年后僅有10%存活，因其如此兇險(xiǎn)而被譽(yù)為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。上個(gè)世紀(jì)80年代，美國女排著名主攻手海曼就是因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂而猝死在比賽場上。因此，及時(shí)診斷和正確治療是搶救病人生命的關(guān)鍵。 主動(dòng)脈夾層的“真面目” 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗的一根動(dòng)脈，它從心臟發(fā)出后，在胸部稱為胸主動(dòng)脈，到達(dá)腹部后則稱為腹主動(dòng)脈，主動(dòng)脈由緊貼在一起的三層組織構(gòu)成，分別被稱作內(nèi)膜、中層和外膜。 所謂主動(dòng)脈夾層，就是由各種病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，在血流的沖擊下逐漸剝離形成夾層，使主動(dòng)脈形成“真腔”和“假腔”，血流通過內(nèi)膜破口進(jìn)入“假腔”，如果剝離過于嚴(yán)重或者“假腔”內(nèi)壓力過大，可使主動(dòng)脈外膜呈瘤樣擴(kuò)張，因此得名“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，但實(shí)際上與我們平時(shí)所說的“腫瘤”卻有著天壤之別。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，常常是惡性的，比如癌癥；而主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈的異常擴(kuò)張所致，它既不是惡性腫瘤，也不是良性腫瘤，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何腫瘤———就如同汛期的江河決堤，一瀉千里，后果不堪設(shè)想，搶救成功的機(jī)會(huì)很小，幾分鐘就可能死于失血性休克。另外，由于主動(dòng)脈夾層形成后，可影響全身重要器官的供血，如心臟、大腦、內(nèi)臟器官等，也是導(dǎo)致死亡的重要原因。 主動(dòng)脈夾層的誘因和表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層主要好發(fā)于45～60歲的中老年人，男女之比約3：1。病因很復(fù)雜，常見的有高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常等，其中，以高血壓和動(dòng)脈硬化最為重要，它們是絕大多數(shù)中老年患者的發(fā)病原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％～90％的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。 主動(dòng)脈夾層的主要癥狀是突發(fā)的劇烈的胸痛或腰背部疼痛，并伴有血壓升高，疼痛的性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣，有的可出現(xiàn)呼吸困難、腹部疼痛等。如果夾層累及頭臂干血管還會(huì)出現(xiàn)頭暈、神志模糊、暈厥，甚至昏迷。 在一般常規(guī)的體格檢查中，主動(dòng)脈夾層患者可表現(xiàn)為血壓明顯升高，通常收縮壓可高達(dá)160mmHg以上，部分患者可出現(xiàn)肢體血管搏動(dòng)減弱或消失，休克；胸部X光檢查，可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影明顯增寬，部分病人可通過超聲檢查明確診斷，如能行主動(dòng)脈的CT掃描檢查，可更好地明確主動(dòng)脈夾層診斷，為進(jìn)一步行介入或外科手術(shù)治療提供十分重要的資料。 制定合理治療策略是關(guān)鍵 為了采用不同的治療方案，根據(jù)主動(dòng)脈夾層破口的位置和夾層累及的范圍，在臨床上常將主動(dòng)脈夾層分為StandfordA型和StandfordB型。A型夾層病變從升主動(dòng)脈開始，向遠(yuǎn)端延伸，直到降主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，并常常累及主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈開口和頭臂干血管，是最危重也是死亡率高的類型。該類病人一旦明確診斷，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。由于手術(shù)復(fù)雜，難度甚大，目前在我國只有幾所大醫(yī)院才能完成。 B型夾層病變從降主動(dòng)脈開始，向遠(yuǎn)端延伸，一般病情沒有A型夾層危重，大部分病人可以采用介入的方法治療。介入治療的方法是從股動(dòng)脈將大血管支架輸送到內(nèi)膜破口處，將主動(dòng)脈內(nèi)膜破口封閉，阻止血流從破口進(jìn)入“假腔”，從而達(dá)到閉合或修復(fù)“假腔”的目的，這彌補(bǔ)了一部分患者行外科手術(shù)創(chuàng)傷性大的缺點(diǎn)。 無論是主動(dòng)脈夾層的內(nèi)科治療，還是外科或介入治療，都要根據(jù)每個(gè)患者其發(fā)病特點(diǎn)制定治療方案。有的患者在內(nèi)科鎮(zhèn)靜、藥物降壓等治療的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行急診或者擇期的介入手術(shù)或者外科手術(shù)，部分病人可同期或分期進(jìn)行介入和外科相結(jié)合的雜交手術(shù)治療。2011年09月20日2543
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劉昌偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈壁在受到某些病理因素的破壞后，高速、高壓的動(dòng)脈血流將其內(nèi)膜和外膜分離，從而形成夾層，并導(dǎo)致破裂口附近胸主動(dòng)脈的外膜擴(kuò)張，也叫主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡稱主動(dòng)脈夾層。這種疾病過去曾被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，但它并非主動(dòng)脈壁全層的擴(kuò)張，因此區(qū)別于主動(dòng)脈瘤，但該病發(fā)病的迅猛、兇險(xiǎn)程度，令真正的腫瘤都難以望其項(xiàng)背。急性非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層，急診腔內(nèi)治療是否獲益更多？【據(jù)《Semin Vasc Surg》2009年9月報(bào)道】題：胸主動(dòng)脈腔內(nèi)治療急性非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層：立即手術(shù)還是藥物治療（作者Dake M等） 。 迄今位置，藥物保守治療仍是急性非復(fù)雜性降主動(dòng)脈夾層（Stanford B型）的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。TEVAR（胸主動(dòng)脈腔內(nèi)治療）可以降低復(fù)雜的主動(dòng)脈夾層（出現(xiàn)內(nèi)臟、肢體血管缺血，有破裂風(fēng)險(xiǎn)等）的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，這點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛的共識(shí)。而TEVAR是否能有效降低非復(fù)雜性B型夾層的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率？目前是頗受關(guān)注的話題。目前正在進(jìn)行中的INSTEAD和ADSORB試驗(yàn)，分別關(guān)注了慢性和急性非復(fù)雜性夾層患者，TEVAR與最佳藥物治療的對照結(jié)果。 美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Michael Dake，作為世界上最早進(jìn)行TEVAR治療主動(dòng)脈夾層的術(shù)者，在文章中進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析和研究，以期回答前述的問題。 藥物保守治療主要包括密切監(jiān)護(hù)生命體征，控制血壓和心率。血壓控制目標(biāo)為收縮壓小于100-120mmHg，或者平均動(dòng)脈壓小于60-70mmHg，心率控制目標(biāo)為小于60次/分。Β受體阻滯劑是最常用的首選藥物，因?yàn)樗梢酝ㄟ^降低主動(dòng)脈剪切力來降低風(fēng)險(xiǎn)，另外有時(shí)還需要一些其他的降血壓藥物治療。大多數(shù)非復(fù)雜性B型夾層對藥物治療反應(yīng)較好，有研究證明，有90%以上的B型夾層可以通過藥物保守治療控制病情。目前的大多數(shù)關(guān)于B型夾層的指南或?qū)＜乙庖娙园阉幬锉Ｊ刂委熥鳛槭走x。但是，如果考慮到遠(yuǎn)期效果，藥物治療可能就并非那么理想。5年的生存率在48-82%不等。最近的IRAD研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過藥物治療順利出院的急性主動(dòng)脈夾層患者的3年生存率為78%，其中25-50%的死亡病例是與主動(dòng)脈夾層相關(guān)。 主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療方法主要包括開胸手術(shù)和TEVAR。開胸手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥率相對較高，不過隨著手術(shù)技術(shù)的提高和病例選擇的改進(jìn)，手術(shù)直接死亡率顯然在逐漸下降，而且其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后與藥物治療基本相當(dāng)，但主動(dòng)脈再手術(shù)的幾率顯然大大降低，尤其對于馬凡等相對年輕的主動(dòng)脈夾層病人，開胸手術(shù)仍是不可替代的，TEVAR顯然不適合這些病人。 TEVAR最早是在1999年，被作者Dake首先用于急性復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層，從那時(shí)起，TEVAR逐漸成為急性復(fù)雜性B型夾層的首選治療方法，死亡率和并發(fā)癥率大大低于手術(shù)或藥物治療。 目前研究TEVAR治療非復(fù)雜性夾層的試驗(yàn)主要有2個(gè)，INSTEAD試驗(yàn)開始于2002年，主要對照研究TEVAR和藥物治療亞急性或慢性（2-52周）的主動(dòng)脈夾層病例，主要觀察期為2年。目前未公布的結(jié)果表明，藥物治療組的12月死亡率為3%，而TEVAR組為10%，但是值得注意的，有11%的藥物治療患者在12月內(nèi)因?yàn)樗幬镏委煙o效轉(zhuǎn)為TEVAR治療。2007年開始的ADSORB試驗(yàn)則主要研究對于急性（小于14天）非復(fù)雜性夾層，對照研究TEVAR和藥物治療的效果，目前還沒有結(jié)果可以得到。 盡管目前的試驗(yàn)研究結(jié)果尚無法獲得，但是作者Dake仍然從不同的方面來闡述對于有危險(xiǎn)因素的非復(fù)雜性夾層，TEVAR可能會(huì)獲益更明顯。 夾層的時(shí)間：一般認(rèn)為急性主動(dòng)脈夾層指14天內(nèi)的病變，這個(gè)定義來源于早年的研究發(fā)現(xiàn)74%的死亡在2周內(nèi)發(fā)生，在病情的早期，有更多的未知因素，可能會(huì)使得手術(shù)或TEVAR的風(fēng)險(xiǎn)變大。另外，內(nèi)膜片的成熟顯然也會(huì)隨著時(shí)間的延長而改善，使得TEVAR更加的安全，但是又可能會(huì)降低TEVAR的手術(shù)成功率，多個(gè)破口的出現(xiàn)，或者假腔成為主要的血流管道可能使得TEVAR無法進(jìn)行。 主動(dòng)脈直徑：已經(jīng)達(dá)到共識(shí)的，主動(dòng)脈直徑的增加，顯然會(huì)增加破裂的風(fēng)險(xiǎn)，目前認(rèn)為大于6.5cm的主動(dòng)脈夾層，即使沒有癥狀仍應(yīng)該積極治療。需要注意的，體型小的患者，破裂的臨界值也明顯下降。假腔大于22mm被認(rèn)為可能會(huì)大大增加遠(yuǎn)期主動(dòng)脈變性的風(fēng)險(xiǎn)，對于那些在夾層發(fā)生后30-60內(nèi)假腔直徑明顯增加的病例也應(yīng)該考慮積極TEVAR治療。 假腔通暢：假腔持續(xù)通暢可能會(huì)增加主動(dòng)脈變性的風(fēng)險(xiǎn)，研究證明主動(dòng)脈直徑大于4cm，合并假腔通暢的病例，其遠(yuǎn)期出現(xiàn)主動(dòng)脈并發(fā)癥的幾率大大增加，而近端第一破口的持續(xù)存在是假腔通暢的最主要原因。TEVAR恰恰可以通過覆蓋近端第一破口來增加假腔血栓發(fā)生率。 作者Dake最后認(rèn)為：盡管藥物治療仍是B型非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層的首選治療方案。但醫(yī)生應(yīng)該選擇那些可能出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行盡早的TEVAR，以降低其轉(zhuǎn)位復(fù)雜性的幾率。雖然什么時(shí)候手術(shù)尚無結(jié)論，但對那些有主動(dòng)脈直徑或假腔通暢等風(fēng)險(xiǎn)因素的病例，還是應(yīng)該考慮行TEVAR，INSTEAD和ADSORB試驗(yàn)的最終結(jié)果可能會(huì)更好的回答我們的問題。2011年09月19日7975
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許鎖春主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科 人類心血管疾病中最兇險(xiǎn)的“殺手”—主動(dòng)脈夾層一、主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, AD）概述AD是具極高死亡率的災(zāi)難性心血管疾病。據(jù)估測美國每年新增的急性AD達(dá)2000例以上；就我國居民對高血壓知曉率、治療率和控制率低下，加之其他危險(xiǎn)因素合并存在而言，估計(jì)發(fā)病率會(huì)更高。由于AD尤其是急性者病情危重、進(jìn)展迅速和預(yù)后很差，而引起人們高度關(guān)注。迄今，AD的病因還不甚清楚。盡管AD的始動(dòng)因素是內(nèi)膜破裂，但這種疾病并非內(nèi)膜病變。基因結(jié)構(gòu)異?；蚱渌赐耆R(shí)別的遺傳因素，使血管中層纖維病變，導(dǎo)致彈性缺失或薄弱，這可能是根本原因。內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜本身沒有明顯的固有張力，在缺乏中層纖維適當(dāng)?shù)臋C(jī)械支撐下，由于高速血流沖擊與血管張力影響，因此而容易發(fā)生內(nèi)膜撕裂和夾層形成。動(dòng)脈粥樣硬化可通過不同方式損害血管中層；先天性因素如主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈縮窄后擴(kuò)張，血管壁薄弱和張力增加，且往往伴有持續(xù)的高血壓。諸如此類內(nèi)在因素的存在，在突發(fā)的血壓升高基礎(chǔ)上，也很容易引起內(nèi)膜破裂。因此，臨床上AD常見于有高血壓病史者、肥胖或“結(jié)實(shí)”的青壯年人（當(dāng)然血壓正常和清瘦者也時(shí)有發(fā)生）。根據(jù)報(bào)道，國內(nèi)患者普遍較歐美和日本人年輕，患病人群中男性似乎高于女性，而且近年來發(fā)病率呈明顯上升高趨勢。二、AD的診斷主要依據(jù)病史、癥狀和體征，以及影像學(xué)等檢查作出AD明確診斷。1.疼痛 夾層發(fā)生時(shí)幾乎所有患者的癥狀都是突然發(fā)生的劇烈胸痛。只有在很小一部分患者中，由于動(dòng)脈粥樣硬化、中層退行性變嚴(yán)重或反應(yīng)遲緩（鈍）的老年人，其疼痛可能較輕。根據(jù)假腔發(fā)展情況，疼痛可轉(zhuǎn)移至背部、肩胛間，并向下延伸至腰背部甚至腹股溝處。一旦假腔有出口，真假腔之間壓力趨于平衡時(shí)，銳性疼痛可變?yōu)槌掷m(xù)性鈍痛。這種典型的疼痛癥狀和性質(zhì)是區(qū)別于其他疾病的主要特點(diǎn)。2.其他臨床表現(xiàn) 伴隨疼痛癥狀的同時(shí)，患者常表現(xiàn)煩躁不安、恐懼、焦慮、頻死感或神情淡漠等，有時(shí)伴全身大汗、皮膚濕冷、面色蒼白、呼吸急促以及暈厥等“體克”征象。臨床上雖有休克表現(xiàn)，但血壓可以不下降或可能升高；突然出現(xiàn)的肢體末梢皮膚溫度低，動(dòng)脈脈搏強(qiáng)度不一或一側(cè)消失，血壓不對等，是AD另一個(gè)有意義的體征。另外，主動(dòng)脈上重要分支受侵發(fā)生灌注不良時(shí)，可出現(xiàn)相關(guān)的癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥。對于較年輕的，沒有明顯的粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑AD。3.一般性篩查 包括胸部X線和心電圖，雖然不是特異性或診斷性檢查，但X線有時(shí)顯示縱膈增寬、主動(dòng)脈迂曲和心包積液時(shí)心影增大；心電圖可顯示下壁心肌缺血，提示夾層累及右冠狀動(dòng)脈。心電圖正常而胸痛嚴(yán)重，本身也是一種提示。如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）顯示升主動(dòng)脈和根部擴(kuò)張，有內(nèi)膜撕裂的活瓣片，將提示AD診斷。TTE圖像質(zhì)量較差或難以實(shí)施時(shí)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）幾乎總是可以準(zhǔn)確診斷AD及其類型，但TEE宜在麻醉狀況下進(jìn)行。4.重要影像學(xué)檢查 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可作為AD首先考慮的檢查手段，是由于其普及、耗時(shí)短、經(jīng)濟(jì)和方便等優(yōu)點(diǎn)；其不足之處是需要應(yīng)用造影劑，敏感性欠佳，另外難以評估主動(dòng)脈上分支血管受累和內(nèi)膜破口等情況。CT血管成像（CTA）目前可以成為AD診斷的首選方法。CTA不僅提高了診斷AD的敏感性和特異性，做出AD準(zhǔn)確診斷，而且可對全程主動(dòng)脈及其分支進(jìn)行三維圖像重建，全面地顯示內(nèi)膜片、真假腔和分支血管受累的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等，直觀地再現(xiàn)病變的范圍和程度。CTA可以作為在決定治療方式之前的唯一檢查依據(jù)。磁共振成像（MRI）也能顯示夾層，成為診斷AD成熟而有效的無創(chuàng)性技術(shù)，可用于對造影劑過敏或有腎功能不全的病例。由于其不能隨時(shí)就緒、費(fèi)時(shí)長和高磁場技術(shù)要求，MRI至少不應(yīng)當(dāng)作為AD的首選診查手段。三、AD的分型在有診治條件的醫(yī)院常需要將AD做出大體的甚至是細(xì)致的分型，以利于實(shí)施下一步治療方案與掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。1.DeBakey分型 根據(jù)病理解剖和病變的范圍，分為三型。Ⅰ型：剝離部位始于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓、胸降主動(dòng)脈，往往延伸至腹主動(dòng)脈；由主動(dòng)脈弓部或降部逆行分離至根部者也屬于此型。Ⅱ型：剝離部位僅限于升主動(dòng)脈，不超越無名動(dòng)脈。Ⅲ型：剝離部位始于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，如病變局限于胸降主動(dòng)脈者稱為Ⅲa型，如擴(kuò)展至膈肌下并累及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端者稱為Ⅲb型。2.Stanford分型 根據(jù)內(nèi)膜撕裂的部位及擴(kuò)展的范圍，將其分為A、B兩型。A型：夾層累及升主動(dòng)脈，并且常延伸至胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。相當(dāng)于DeBakeyⅠ、Ⅱ型。簡言之，凡剝離范圍累及升主動(dòng)脈者均稱A型。B型：主動(dòng)脈壁剝離始于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端即降主動(dòng)脈起始部，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展至一定范圍。相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。3.Sun＇s細(xì)化分型 我國學(xué)者孫立忠教授等在Stanford分型基礎(chǔ)上進(jìn)行了細(xì)化分型，根據(jù)主動(dòng)脈根部病變情況將A型分為A1、A2和A3型，根據(jù)主動(dòng)脈夾層范圍和擴(kuò)張程度將B型分為B1、B2和B3型；另外還根據(jù)主動(dòng)脈弓部病變和累及情況分為復(fù)雜型（C型）和單純型（S型）。具體描述從略。四、AD的治療1.一般性治療 AD一經(jīng)確診，首要處理措施應(yīng)當(dāng)是以減輕疼痛、控制血壓和心率為基礎(chǔ)的內(nèi)科治療。AD的形成和進(jìn)展不僅取決于血壓的升高，同時(shí)也和左心室射血速度有關(guān)。因而不宜單獨(dú)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以免引起反射性心跳加速，增加左室射血速度并加劇AD擴(kuò)大。理想和標(biāo)準(zhǔn)的控制病情方法是血管擴(kuò)張劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。血管擴(kuò)張劑以尼卡地平較硝普鈉為好，前者毒性小、安全性高；β受體阻滯劑首選艾司洛爾。2.外科治療 而一且診斷Stanford A型（即DeBakeyⅠ或Ⅱ型）AD，患者應(yīng)該被轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠迅速進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院。對于急、慢性A型AD者無癥狀時(shí)采取觀望態(tài)度是錯(cuò)誤的，積極地盡早手術(shù)才是正確的抉擇。A型AD自然預(yù)后很差，傳統(tǒng)估計(jì)急性A型夾層發(fā)病后48h內(nèi)患者死亡率高達(dá)80%。對夾層向近端剝離已造成心包填塞者；累及冠狀動(dòng)脈致心肌缺血或心肌梗塞者；引起主動(dòng)脈瓣中度以上反流和左心衰竭者；以及夾層向遠(yuǎn)端剝離累及頭臂血管、腹腔分支血管，造成分支阻塞和灌注障礙而發(fā)生各種并發(fā)癥者，均是急診手術(shù)的適應(yīng)征。3.內(nèi)科或介入治療 與A型AD比較，B型者危險(xiǎn)性要低得多，以往乃至目前仍然以內(nèi)科或介入治療為主。這是因?yàn)橐恢蔽茨茏C實(shí)外科修復(fù)對B型穩(wěn)定性患者的療效較內(nèi)科或介入治療優(yōu)越多少。但對已形成動(dòng)脈瘤的B型夾層仍要考慮外科手術(shù)，目的是預(yù)防或減輕危及生命的并發(fā)癥。4.細(xì)化分型的意義 在Stanford分型基礎(chǔ)上的細(xì)化分型，對指導(dǎo)AD的治療方案，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)和估測預(yù)后與效果，具有重大的臨床意義。2011年09月17日2468
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田振宇副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 主動(dòng)脈夾層起病突然，多數(shù)患者在起病后有明確短暫的發(fā)病過程，主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，少數(shù)患者在發(fā)病后由于出現(xiàn)心臟壓塞、大量出血、惡性高血壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流及心肌、中樞神經(jīng)和腎臟的持續(xù)性缺血等致命性并發(fā)癥而迅速死亡。 一、疼痛 疼痛為發(fā)病開始時(shí)最常見癥狀。85%以上的患者急性期可出現(xiàn)典型的突發(fā)的胸骨后劇烈疼痛，患者發(fā)病即刻表現(xiàn)為迅速到達(dá)高峰的劇烈疼痛，難以忍受，呈刀割或撕裂樣尖銳性疼痛，有些疼痛隨著心跳而加劇，有窒息感甚至頻死的極度恐懼感。疼痛出現(xiàn)的部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特別是肩胛部，疼痛的擴(kuò)展性是本病的特征之一，這是由于隨夾層波及范圍不同而延至頭部、腹部、下肢、波及腎動(dòng)脈時(shí)可引起相應(yīng)部位的疼痛，如腹痛、腰背痛、下肢痛等。 二、休克 有近50%的患者因劇烈疼痛可有休克、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、皮膚濕冷、心跳加速，與一般休克不同的是血壓常與休克表現(xiàn)并不平行，血壓下降不明顯，甚至不降或反而升高，這可能與腎動(dòng)脈受累引起腎臟缺血或弓降主動(dòng)脈受阻有關(guān)，引起血壓的升高。血壓下降明顯多表明主動(dòng)脈夾層向外破裂發(fā)生。 三、高血壓 主動(dòng)脈夾層患者的血壓升高以收縮壓和平均壓為主，其中收縮壓是反映主動(dòng)脈彈性和強(qiáng)硬度的一個(gè)重要指標(biāo)。右上肢受主動(dòng)脈夾層影響較小，可作為臨床檢測的標(biāo)準(zhǔn)血壓。約80%的患者可有高血壓，這可能與主動(dòng)脈弓壓力感受器受累釋放兒茶酚胺或腎動(dòng)脈阻塞引起腎缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。 四、破裂表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層最常見的死亡原因是向管腔外破裂，破口常位于升主動(dòng)脈且就在內(nèi)膜撕裂處附近，最常引起心臟壓塞。常出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢冰冷、大汗淋漓、極度煩躁以及血壓下降。主動(dòng)脈夾層可破入心包腔、做側(cè)胸膜腔內(nèi)引起心臟壓塞或胸腔積血，也可破入食管、氣管或腹腔出現(xiàn)休克、胸痛、暈厥、呼吸困難、心悸、嘔血及咯血等表現(xiàn)。 五、主動(dòng)脈夾層壓迫鄰近器官或主動(dòng)脈分支受累 1.循環(huán)系統(tǒng) 主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全是Stanford A型主動(dòng)脈夾層的重要特征，約出現(xiàn)于30%的主動(dòng)脈夾層患者。引致主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全的發(fā)病機(jī)制為：1) 夾層分離可使主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，或使主動(dòng)脈瓣膜移位，主動(dòng)脈瓣尖下垂。2) 病變侵入主動(dòng)脈根部，導(dǎo)致一枚或多枚瓣葉在竇管結(jié)合部分離，導(dǎo)致舒張期瓣葉脫垂。3) 裂口范圍擴(kuò)大，使撕裂皮瓣失去支撐而垂入左心室流出道內(nèi)。 夾層累及冠狀動(dòng)脈開口時(shí)，可出現(xiàn)心肌缺血和心絞痛，嚴(yán)重者可引起心肌梗死。夾層破入心包，可引起心臟壓塞，病情迅速惡化，以致死亡。若動(dòng)脈夾層波及上肢或下肢動(dòng)脈，引起相應(yīng)部位出現(xiàn)無脈、疼痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、感覺異常等癥狀。 2.神經(jīng)系統(tǒng) 主動(dòng)脈波及頸動(dòng)脈可引起腦供血不足，可出現(xiàn)頭暈、暈厥、甚至昏迷。若椎動(dòng)脈到腦底動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)不足，可引起對側(cè)偏癱，同側(cè)視物模糊或失明。病變累及肋間動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，可引起截癱，損傷部位一下軀體有感覺障礙，常有尿滯留；壓迫后返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶；壓迫交感神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合癥；擴(kuò)張到髂動(dòng)脈引起周圍神經(jīng)缺血壞死，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常、肌張力減弱或完全麻痹等。 3.消化系統(tǒng) 有1/3-1/2的患者的主動(dòng)脈夾層病變可累及腹主動(dòng)脈及其分支，表現(xiàn)為劇烈腹痛，多數(shù)為上腹部疼痛，常伴惡心、嘔吐，可類似各種急腹癥的表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱膈、迷走神經(jīng)可引起吞咽困難，破入食管引起嘔血。夾層血腫波及腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈可引起腸壞死、便血。腹主動(dòng)脈破入腹腔可出現(xiàn)腹膜刺激征。 4.泌尿系統(tǒng) 主動(dòng)脈夾層波及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰部或肋脊角出疼痛，腎區(qū)可觸及包塊，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致急性腎臟缺血或急性腎性高血壓等。 5.呼吸系統(tǒng) 夾層血腫壓迫支氣管導(dǎo)致支氣管痙攣，出現(xiàn)氣促、呼吸困難。夾層破裂出現(xiàn)血胸，一般多見于左側(cè)，引起胸痛、呼吸困難、咳嗽或咯血等，并可出現(xiàn)出血性休克，常危及生命。 六、輔助檢查 主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸片等檢查一般無特異性，目前診斷主動(dòng)脈夾層的多種無創(chuàng)損傷性影像技術(shù)用于臨床，可以診斷為主動(dòng)脈夾層。常用的方法包括超聲心動(dòng)圖、CT、MR和血管造影。 七、診斷與鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：急性主動(dòng)脈夾層起病急劇、進(jìn)展迅速、病變的范圍大、涉及的器官多，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，需要密切觀察癥狀體征的變化才能做出正確的診斷。 1) 好發(fā)于老年男性。 2) 疼痛的特點(diǎn)表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性胸腹部撕裂樣劇痛，有窒息甚至為頻死的極度恐懼癥。 3) 臨床休克表現(xiàn)與血壓變化不相稱，血壓下降不明顯，甚至在發(fā)病早期甚至反而升高。 4）在主動(dòng)脈夾層病變部位出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，或有血管雜音伴有震顫。 5）兩側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一，甚至一側(cè)搏動(dòng)消失，或兩側(cè)血壓有明顯差別。 6）突然出現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全，伴有心力衰竭進(jìn)行性加重。 7）突發(fā)的急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性心臟壓塞或急性腎功能衰竭，同時(shí)伴有血管阻塞征象。 8）胸片顯示進(jìn)行性主動(dòng)脈增寬。 9）超聲心動(dòng)圖、CTA、MRA、主動(dòng)脈造影等 鑒別診斷： 1.急性心肌梗死 2.腦血管意外 3.急性心包炎 4.急性肺栓塞 5.自發(fā)性氣胸 6.其他原因引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 7.主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂 8.急腹癥：腸系膜動(dòng)脈梗死、急性胰腺炎、急性膽囊炎和膽結(jié)石、腸梗阻、上消化道出血、急性胃腸炎、消化道潰瘍穿孔等疾病相鑒別。 9.腎動(dòng)脈狹窄:動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄、纖維肌性發(fā)育不良性腎動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎 10.下肢動(dòng)脈缺血 11.截癱2011年02月24日2305
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楊彬副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 什么是主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈有三層結(jié)構(gòu)組成，分別被稱作內(nèi)膜、中膜和外膜。所謂主動(dòng)脈夾層，是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е轮鲃?dòng)脈的內(nèi)膜和中膜發(fā)生破裂，動(dòng)脈血流經(jīng)這一裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中間，從而使主動(dòng)脈壁發(fā)生了分離。血流沿著主動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)、近端擴(kuò)展，可累及胸主動(dòng)脈全長甚至腹主動(dòng)脈及其分支。因此，主動(dòng)脈夾層的破壞性極大，被稱做主動(dòng)脈的“災(zāi)難性疾病”。如果將原來的動(dòng)脈管腔稱作真腔的話，中膜分離形成的腔隙便是假腔。真腔與假腔即構(gòu)成主動(dòng)脈夾層的特征。 主動(dòng)脈夾層的形成原因是什么？主動(dòng)脈夾層的病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、醫(yī)源性損傷、妊娠、炎癥、遺傳因素（馬凡氏綜合征）等。其中，以高血壓最為重要。 主動(dòng)脈夾層對人體有什么危害？主動(dòng)脈夾層起病迅速、破壞性廣泛，急性期可引起主動(dòng)脈破裂和臟器、肢體缺血從而導(dǎo)致死亡，而在慢性期，主動(dòng)脈夾層可逐步擴(kuò)張形成夾層動(dòng)脈瘤。隨著動(dòng)脈瘤直徑的增加，患者夾層動(dòng)脈瘤最終會(huì)破裂導(dǎo)致死亡。 主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率是多少？文獻(xiàn)報(bào)告主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為每年50~100人/10萬人。而大宗尸檢報(bào)告提示發(fā)病率為0.2~0.8%。我國在主動(dòng)脈夾層流行病學(xué)方面的研究甚少，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示中國大陸地區(qū)較西方國家有更高的主動(dòng)脈夾層發(fā)病率。這可能與我國高血壓病發(fā)病率高和高血壓未得到很好的控制有關(guān)。西方主動(dòng)脈夾層多發(fā)生于60歲以上的人群，男性發(fā)病平均年齡在69歲，女性發(fā)病平均年齡在76歲，男性較女性發(fā)病高2~3倍。中國夾層患者患病年齡較輕，一般在50歲左右。 主動(dòng)脈夾層有什么樣臨床表現(xiàn)？1、胸痛：90%的患者在主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的胸部、背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在作某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等。疼痛呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，從胸骨后或胸背部向遠(yuǎn)端放射。疼痛起始的部位常提示夾層破口的部位。患者常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，可因疼痛而昏厥。從急性期幸存下來的患者，胸痛逐漸消失或轉(zhuǎn)為隱痛。2、高血壓：是主動(dòng)脈夾層患者最常見的體征。首先，該病患者多數(shù)有高血壓的基礎(chǔ)，其次，夾層形成后又會(huì)反過來進(jìn)一步增高血壓。3、夾層破裂：破裂引起的大出血是夾層致死的主要原因。約有一半的患者在發(fā)病的急性期因破裂死亡，而從急性期幸存下來者，進(jìn)入慢性期的會(huì)逐步形成夾層動(dòng)脈瘤，最終夾層動(dòng)脈瘤也會(huì)發(fā)生破裂。破裂發(fā)生時(shí)，除了上述劇烈胸痛外，還有血壓下降、面色蒼白、冷汗、紫紺等失血性休克的表現(xiàn)，以及其他一些特殊表現(xiàn)：破裂入食道表現(xiàn)為嘔血，破裂入氣管表現(xiàn)為咯血，破裂入心包表現(xiàn)為心包填塞，破裂入胸腔表現(xiàn)為呼吸困難等。4、臟器及肢體缺血表現(xiàn)：除了破裂，夾層的另一危害就是影響主動(dòng)脈分支血管的供血，包括大腦、心臟、腸管、腎臟、下肢等，可以造成這些臟器的缺血、功能障礙甚至功能衰竭。常見的有腦梗、心梗、腹痛、黃疸、便血、少尿或無尿及下肢嚴(yán)重缺血等。 什么是主動(dòng)脈夾層的臨床分期？主動(dòng)脈夾層可按發(fā)生時(shí)間進(jìn)行分期。一般認(rèn)為小于14天的夾層稱急性夾層，大于14天的夾層稱慢性夾層。有學(xué)者提出亞急性夾層的概念，主要考慮到這個(gè)時(shí)期的夾層病變有血管纖維化和炎性反應(yīng)的特點(diǎn)。一般指夾層后14天至兩個(gè)月這個(gè)時(shí)段 主動(dòng)脈夾層是如何分型的？該病根據(jù)夾層累及的部位不同和臨床治療的特征可分為Standford A型和Standford B型，前者指夾層累及升主動(dòng)脈，后者指夾層只累及降主動(dòng)脈。 如何診斷主動(dòng)脈夾層？多種特殊檢查可以用來診斷主動(dòng)脈夾層。比如：胸片可以看到主動(dòng)脈球擴(kuò)大、縱膈增寬，但胸片不能作為夾層的確診手段。增強(qiáng)CT是診斷主動(dòng)脈夾層的常用手段。具有安全、簡單、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。因此增強(qiáng)CT在主動(dòng)脈夾層的診斷和術(shù)前評估兩方面都具有重要的價(jià)值。磁共振血管成像（MRA）也是診斷主動(dòng)脈夾層的好方法，但MRA圖象稍模糊，尤其是在測量血管內(nèi)徑上不夠精確。經(jīng)食道超聲（TEE）是診斷主動(dòng)脈夾層安全、無創(chuàng)、靈敏性和特異性高的好方法，能夠非常準(zhǔn)確、快速的對主動(dòng)脈夾層做出診斷，其缺點(diǎn)是在急診病情不穩(wěn)定的患者無法順利完成該操作，另外由于氣管的干擾對弓部及其分支血管的觀察有一定局限性。同時(shí)TEE不能觀察腹主動(dòng)脈夾層及裂口。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷主動(dòng)脈夾層的有效手段，但由于是有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，因此DSA技術(shù)更多的是被應(yīng)用在主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療技術(shù)之中。 主動(dòng)脈夾層的治療方法有哪些？主動(dòng)脈夾層的外科治療方法有傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和腔內(nèi)治療兩種方法。 主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)外科手術(shù)方式如何？傳統(tǒng)治療方法是行人工血管置換術(shù)，具體說，就是將患者全麻、開胸（有些病人還要同時(shí)開腹），建立體外循環(huán)，將夾層動(dòng)脈瘤解剖出來，將病變破損的主動(dòng)脈段切除，再用人工血管分別與瘤體兩端的相對正常的主動(dòng)脈吻合，恢復(fù)主動(dòng)脈的血流，有時(shí)還需重建多根分支血管。依難易程度不同，手術(shù)時(shí)間從4小時(shí)到10余小時(shí)不等，出血和輸血量很大。由于手術(shù)復(fù)雜、動(dòng)脈阻斷時(shí)間長、創(chuàng)傷巨大，因此對患者心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響。術(shù)后易導(dǎo)致心梗、腦梗、呼吸衰竭、腎衰等多種并發(fā)癥。更不幸的是，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤通常發(fā)生在中老年人群，多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等不同疾病，使手術(shù)的危險(xiǎn)性更高，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 腔內(nèi)治療主動(dòng)脈夾層的原理是什么？腔內(nèi)治療主動(dòng)脈夾層的目的是防止瘤體破裂和改善臟器供血。手術(shù)不需開胸或開腹，僅需通過大腿根部3-5cm長的小切口，在X-線透視監(jiān)視下，將裝有移植物（支架型血管）的輸送裝置，由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)病變主動(dòng)脈部位后，將移植物釋放并撐開固定于裂口兩端的主動(dòng)脈壁內(nèi)，從而封閉裂口，避免了高速血流持續(xù)沖擊假腔。 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是什么？與傳統(tǒng)的開胸、開腹手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)最突出的特點(diǎn)是簡捷微創(chuàng)、療效確實(shí)。由于治療的創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、輸血量少，因此患者術(shù)后恢復(fù)快。一般病人術(shù)后24小時(shí)可正常飲食及下床活動(dòng)。這些特點(diǎn)更為許多高齡體弱、多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者提供了治療機(jī)會(huì)。因此，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)被稱為主動(dòng)脈夾層治療史上的一場革命。 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療成功后患者就會(huì)高枕無憂了嗎？主動(dòng)脈夾層的破口常常是多個(gè)，第一破口通常在降主動(dòng)脈峽部，遠(yuǎn)端有多個(gè)破口，且常常在重要內(nèi)臟動(dòng)脈旁邊。腔內(nèi)治療是將第一破口用支架型人造血管覆蓋，阻止血液繼續(xù)進(jìn)入假腔，降低假腔內(nèi)的壓力，使假腔內(nèi)形成血栓，以期達(dá)到假腔愈合的效果，但有時(shí)遠(yuǎn)端的破口仍然有血液流入假腔，雖然壓力已經(jīng)大大降低，但遠(yuǎn)端假腔仍然有繼續(xù)增大導(dǎo)致破裂的風(fēng)險(xiǎn)。所以主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療成功后患者定期復(fù)查非常關(guān)鍵。如果遠(yuǎn)端夾層仍然存在，且逐漸增大。尚需手術(shù)治療。 主動(dòng)脈夾層術(shù)后的病人在生活上需要注意什么？1.控制血壓及心率遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動(dòng)．心率控制在80次/分以內(nèi)。2.改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，積極控制血脂血糖。3.術(shù)后3月、6月、9個(gè)月、1年要定期找專業(yè)醫(yī)生做血管超聲或CTA檢查。2011年02月23日4988
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曲樂豐主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 老李師傅是一位出租車司機(jī)，今年47歲，某日傍晚，開車時(shí)突然感到心前胸口劇烈疼痛，因以往有心絞痛病史，自己平時(shí)常隨身攜帶救命丸——硝酸甘油片，于是，胸痛發(fā)作后趕緊口含了一片，但是卻不見以往的效果，于是趕緊讓人送往附近的上海長海醫(yī)院，急查心電圖僅提示心肌缺血，心肌酶譜也不高，找不到心絞痛的證據(jù)。這期間醫(yī)生又讓其口含了一片硝酸甘油，仍然無效，于是醫(yī)生再次對老李師傅的胸痛情況進(jìn)行了仔細(xì)詢問，然后開出了急診CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老李師傅原來病不在心，而是在胸內(nèi)大血管-胸主動(dòng)脈，疾病名稱為急性主動(dòng)脈夾層，于是便轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行后續(xù)治療。 何謂主動(dòng)脈夾層“夾層”字面意思很簡單，大多普通老百姓也都能明白，然而主動(dòng)脈夾層卻不簡單，即便是醫(yī)生，如果是非相關(guān)專業(yè)的，估計(jì)也會(huì)有許多人對這個(gè)疾病不甚了解。那么什么是主動(dòng)脈夾層呢？主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗大的一根動(dòng)脈，從心臟發(fā)出后即為胸主動(dòng)脈，到腹部延伸為腹主動(dòng)脈，其管壁可以分為外膜、中膜和內(nèi)膜三層，這三層膜結(jié)構(gòu)無時(shí)無刻不在承受著高速高壓血液的沖擊，從而確保了全身各個(gè)臟器的血液供應(yīng)。如果主動(dòng)脈管壁尤其是中膜和內(nèi)膜存在薄弱環(huán)節(jié)，血液的不斷沖擊將可能撕破內(nèi)膜進(jìn)入中膜并向遠(yuǎn)端延伸撕開，造成主動(dòng)脈管壁分離出一新的腔隙，這樣，一管變?yōu)閮晒埽鲃?dòng)脈夾層便形成了，專業(yè)上稱新腔為假腔，而原來的管腔則稱為真腔。有何風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈作為人體最粗大的一級(jí)供血管道，一旦發(fā)生夾層無非會(huì)產(chǎn)生兩種后果：出血和缺血。首先是出血。主動(dòng)脈夾層形成后，假腔內(nèi)血流仍然持續(xù)不斷地沖擊外膜，而且假腔內(nèi)壓力往往更高，因此易致外膜破裂而發(fā)生大出血；然而，主動(dòng)脈夾層真假兩腔之間往往存在多個(gè)裂口，這種交通在一定程度上緩解了假腔內(nèi)高壓，雖然仍有可能發(fā)生破裂而致大出血，但假腔內(nèi)壓力的降低卻會(huì)幫助許多患者渡過急性期轉(zhuǎn)入慢性期，慢性期內(nèi)假腔往往會(huì)不斷地膨大，因此，慢性期主動(dòng)脈夾層仍有發(fā)生破裂的可能，而現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)尚無法準(zhǔn)確預(yù)測其何時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，正因如此，有人形象地將主動(dòng)脈夾層比喻為“人體內(nèi)的一顆不定時(shí)炸彈”。不論身處急性期還是慢性期，一旦發(fā)生破裂致大出血，救治成功率極低，基本上等于宣判了患者的死亡。再談一下缺血，主動(dòng)脈夾層撕開部位可牽涉人體內(nèi)多個(gè)臟器的供血?jiǎng)用}，如冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈以及肢體動(dòng)脈等，分別可導(dǎo)致相應(yīng)靶器官心臟、腦、脊髓、肝脾、小腸、腎臟和肢體等的缺血甚至壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生全身多個(gè)臟器的功能衰竭，危及患者生命?？傊鲃?dòng)脈夾層一旦發(fā)病，病情十分兇險(xiǎn)，無論是出血還是缺血，均可危及患者生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡率為25%，48小時(shí)后高達(dá)50%以上。我國著名男排運(yùn)動(dòng)員朱剛以及美國女排運(yùn)動(dòng)員海曼就是身患此病，雖經(jīng)搶救卻仍死亡，足見其病情之險(xiǎn)。疾病鑒別引起胸痛的原因有很多種，除主動(dòng)脈夾層外，心絞痛或心肌梗塞等心臟病變、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病、一些癥狀不典型的消化系統(tǒng)疾病、胸壁創(chuàng)傷和肋軟骨炎等外科疾病以及心臟神經(jīng)官能癥等均可引起，但主動(dòng)脈夾層所致胸痛通常比較特別，和其發(fā)病機(jī)理相一致，典型夾層患者往往呈“撕裂樣疼痛”，疼痛部位多在胸骨后、心前區(qū)或腰背部，可放射到頭頸、上肢、腹部以及下肢等部位，疼痛劇烈，重者有瀕死感，持續(xù)時(shí)間長。癥狀典型者和其它疾病鑒別并不困難，但確診仍有待磁共振或CT等進(jìn)一步檢查，尤以血管造影為首選；對于癥狀不典型患者，尤其是“心痛”和“血管痛”無法相鑒別的情況下，亦應(yīng)進(jìn)行磁共振或CT等檢查，畢竟“血管痛”因誤診為“心痛”而致死者不在少數(shù)。如何防治大多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓，雖然不清楚兩者之間的關(guān)系是雞生蛋還是蛋生雞，但有一點(diǎn)可以確定，高血壓可以促發(fā)主動(dòng)脈夾層，因此對于高血壓人群，應(yīng)控制好血壓。雖說防患于未然，但就當(dāng)前醫(yī)療水平而言，我們能做到的預(yù)防措施僅此而已。主動(dòng)脈夾層急性期發(fā)病后首先應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓，保證血壓穩(wěn)定在正常范圍以內(nèi)，尤其應(yīng)做到不要讓血壓波動(dòng)過劇。疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以減輕患者煩躁。手術(shù)治療是治愈主動(dòng)脈夾層的唯一有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法是開胸后切除病變段主動(dòng)脈，采用人工血管將其替換，常需要進(jìn)行體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，有時(shí)甚至需要開腹，并發(fā)癥率和死亡率均高。而腔內(nèi)隔絕術(shù)微創(chuàng)治療開辟了主動(dòng)脈夾層治療史上的新紀(jì)元，其方法是在腹股溝處股動(dòng)脈開一小口，將帶膜支架經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入主動(dòng)脈夾層真腔內(nèi)，釋放支架隔絕封閉夾層內(nèi)膜裂口，這樣，血液便經(jīng)由支架內(nèi)流向遠(yuǎn)端而不進(jìn)入假腔，有效避免了破裂風(fēng)險(xiǎn)，而假腔日后會(huì)慢慢自愈，這種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率低，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，極大地減輕了患者痛苦，是目前主動(dòng)脈夾層的首選治療方法。國際上Dake教授于1994年完成了世界上首例主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，而國內(nèi)則是由導(dǎo)師景在平教授于1998年率先開展了此項(xiàng)技術(shù)，至今已完成400余例，居國內(nèi)外領(lǐng)先水平。老李師傅轉(zhuǎn)入我科后，我們將其病情以及治療方法詳細(xì)地給老李及其家屬進(jìn)行了介紹，他們毫不猶豫地選擇了腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)非常成功，術(shù)后不到三天老李就下床了，一周后康復(fù)出院?！安欢〞r(shí)炸彈”消除了，老李師傅出院時(shí)開心地笑了。建議胸痛并不一定都是“心痛”，還應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層所致的“血管痛”。“心痛”須醫(yī)心，“血管痛”則要醫(yī)血管，兩者治療方法迥異，因此，有病時(shí)一定要盡快到正規(guī)醫(yī)院專科就診，這樣才能最大程度地避免誤診誤治。曲樂豐、 張健 上海長海醫(yī)院血管外科（上海市長海路168號(hào)，200433）（作者系上海長海醫(yī)院血管外科碩士生導(dǎo)師、副教授、副主任醫(yī)師，專家門診時(shí)間為每周四上午，地址：上海市長海路168號(hào)，電話：25072934-806）2010年11月03日6455
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冉峰主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 血管外科 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗的一根動(dòng)脈，它從心臟發(fā)出后，在胸部稱為胸主動(dòng)脈，到達(dá)腹部后則稱為腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈好比是一張卷成筒狀的蔥油餅，而這張“蔥油餅”由緊貼在一起的三層組織構(gòu)成，分別被稱作內(nèi)膜、中膜和外膜。 所謂夾層動(dòng)脈瘤，就是由各種病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜受損而變薄弱，在此基礎(chǔ)上，高速高壓的血流將薄弱的內(nèi)膜和中膜撕開了一個(gè)裂口，使中膜發(fā)生分離，出現(xiàn)一個(gè)縫隙，高速高壓的動(dòng)脈血涌入其中，并不斷向下沖擊，使內(nèi)中膜與外膜進(jìn)一步剝離，縫隙不斷擴(kuò)張、膨大，并沿著主動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)、近端，尤其是遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可累及胸主動(dòng)脈甚至整個(gè)主動(dòng)脈的全程，以及它們發(fā)出的許多分支動(dòng)脈。如果將原來的主動(dòng)脈管腔稱作真腔的話，中膜分離形成的腔隙便是假腔，而真、假腔之間的主動(dòng)脈壁內(nèi)中膜被稱為“夾層”。因?yàn)榧偾怀省傲鰳印迸虼螅虼?，該病便被命名為“夾層動(dòng)脈瘤”，它雖然擁有“瘤”的頭銜，但實(shí)際上與我們平時(shí)所說的“腫瘤”卻有著天壤之別。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，常常是惡性的，比如癌癥；而夾層動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈的異常擴(kuò)張所致，它既不是惡性腫瘤，也不是良性腫瘤，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何腫瘤。高血壓是夾層動(dòng)脈瘤的誘因 夾層動(dòng)脈瘤主要好發(fā)于45～60歲的中老年人，男女之比約3：1。病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常等，其中，以高血壓和動(dòng)脈硬化最為重要，它們是絕大多數(shù)中老年患者的發(fā)病原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％～90％的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。我們知道，高血壓病的起病年齡多在40～45歲，經(jīng)過10余年后，這些高血壓患者便進(jìn)入夾層動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡段。 高血壓主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對動(dòng)脈壁的沖擊力增高，可引起多種臟器的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著人類的健康，其中，廣大群眾較為熟悉心、腦、腎的并發(fā)癥，而對高血壓損傷主動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)則很不足。現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，高血壓會(huì)促進(jìn)中老年人的主動(dòng)脈退行性改變，這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，便使中膜組織發(fā)生退變，包括彈力纖維減少、斷裂及平滑肌細(xì)胞減少等，從而降低動(dòng)脈壁各層組織間的粘合力，引起并加速夾層動(dòng)脈瘤的形成。同時(shí)，中老年人的主動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率可達(dá)90％以上，血壓持續(xù)升高時(shí)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，而嚴(yán)重的粥樣硬化斑塊又會(huì)加劇主動(dòng)脈中膜的退變和破壞。在主動(dòng)脈退變的基礎(chǔ)上，高壓血流不斷沖擊動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致內(nèi)、中膜的撕裂和夾層動(dòng)脈瘤的形成。 而導(dǎo)致朱剛、海曼罹患夾層動(dòng)脈瘤的主要原因是一種遺傳異?！拥恬R凡氏綜合征。由于結(jié)締組織代謝異常，患者常常表現(xiàn)為身材高大、肢體過長、關(guān)節(jié)韌帶松弛、眼晶體脫位等，到青年時(shí)期則容易發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤。對于患有馬凡氏綜合征的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員來說，長時(shí)間的強(qiáng)負(fù)荷訓(xùn)練和比賽帶來的長時(shí)間血壓增高，也客觀上促進(jìn)了夾層動(dòng)脈瘤的形成和破裂。因此可以說，高血壓在大多數(shù)夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病中起著最直接的致病作用，夾層動(dòng)脈瘤是高血壓傷害人類的一柄鮮為人知的利劍。 高血壓病被稱為世界上最常見的心血管疾病，也是最大的流行病之一，歐美國家的發(fā)病率為15％～20％，夾層動(dòng)脈瘤破裂在致死疾病譜的位置也屢創(chuàng)“新高”。隨著我國人群飲食結(jié)構(gòu)的迅速改變、競爭壓力的增大、生活節(jié)奏的加快和運(yùn)動(dòng)的減少，高血壓發(fā)病率明顯升高，已達(dá)10％，患者高達(dá)1.2億，并以每年新發(fā)300萬人以上的速度繼續(xù)增長。據(jù)報(bào)告，我國高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn)：一是年輕化趨勢升高，二是不穩(wěn)態(tài)高血壓患者增多。這就更易于導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。這也是我國夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率明顯上升的主要原因。夾層動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)和危害 胸背痛：90％的患者在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性發(fā)病（內(nèi)膜撕裂）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)。疼痛呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，從胸骨后或胸背部沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端放射，患者常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥。患者如能從急性期幸存下來，胸背痛可在幾天后逐漸消失或轉(zhuǎn)為隱痛。 高血壓：高血壓是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者最常見的體征。首先，該病患者本身多數(shù)有高血壓的基礎(chǔ)，其次，夾層動(dòng)脈瘤形成后又會(huì)反過來進(jìn)一步增高血壓的水平。 夾層動(dòng)脈瘤破裂：夾層動(dòng)脈瘤最主要的危害便是破裂大出血，約有一半的患者在發(fā)病的急性期即因破裂死亡，而從急性期幸存下來、進(jìn)入慢性期的患者也往往最終死于夾層動(dòng)脈瘤破裂，因此，夾層動(dòng)脈瘤往往被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，其血流異常迅猛，夾層動(dòng)脈瘤患者的血流壓力則更高，好比是汛期的江河；而發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，就猶如汛期的河堤發(fā)生了管涌，內(nèi)堤已經(jīng)被撕開了一個(gè)口子，洶涌的河水涌入內(nèi)外堤之間，并繼續(xù)猛烈沖擊著岌岌可危的薄弱的外堤，一旦再次得手，便一潰千里，后果不堪設(shè)想，搶救成功的機(jī)會(huì)很小，幾分鐘就可能死于失血性休克。 缺血和壓迫表現(xiàn)：主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，常常會(huì)影響主動(dòng)脈分支血管的供血，包括大腦、心臟、腸管、腎臟、四肢等，可以造成這些臟器的缺血、功能障礙甚至功能衰竭。常見的有腦梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢體無脈、脈弱或疼痛等。此外，瘤體和血腫還可壓迫鄰近臟器，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、哮喘等。如何治療夾層動(dòng)脈瘤？ 迄今為止，尚無治療夾層動(dòng)脈瘤的有效藥物，手術(shù)是預(yù)防夾層動(dòng)脈瘤破裂的惟一有效方法。以前，由于沒有合適的血管替代物，夾層動(dòng)脈瘤幾乎是不治之癥。20世紀(jì)50年代后期，人工血管出現(xiàn)了，并逐漸發(fā)展出了有效的傳統(tǒng)手術(shù)方法——人工血管置換術(shù)。人工血管置換術(shù)的操作相當(dāng)繁復(fù)，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。而且主動(dòng)脈的長時(shí)間阻斷對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的不良影響，術(shù)后易導(dǎo)致心肌梗塞、腎功能衰竭、截癱等多種并發(fā)癥。許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 90年代，阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi開創(chuàng)了動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)——腔內(nèi)隔絕術(shù)，并在西方發(fā)達(dá)國家獲得了迅速發(fā)展。我國第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科、全軍血管外科研究所景在平教授于1997年成功實(shí)施國內(nèi)首例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，在此基礎(chǔ)上，于1998年成功實(shí)施了國內(nèi)首例夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，至今已成功救治了大量患者。 夾層動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不需切除病變血管。腔內(nèi)隔絕術(shù)的“腔內(nèi)”是指手術(shù)在動(dòng)脈腔內(nèi)完成，它不需開胸，僅在一側(cè)腹股溝部切一小口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的人工血管的導(dǎo)管，由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈病變部位后，將人工血管從導(dǎo)管中釋放出來，帶有鎳鈦合金支架的人工血管便會(huì)自動(dòng)撐開，牢牢固定于主動(dòng)脈內(nèi)壁，并將裂口完全封閉，人工血管就像堅(jiān)固的盾牌一樣，將高速高壓血流阻擋在外，杜絕了動(dòng)脈瘤破裂的后患。這一點(diǎn)也被形象地稱為“隔絕術(shù)”。假腔內(nèi)殘留的“靜止”血液會(huì)逐漸血栓化，并最終機(jī)化為疤痕。 “腔內(nèi)隔絕術(shù)”是一種“微創(chuàng)”手術(shù)，僅需通過小切口和透視完成，不需大動(dòng)干戈地開胸開腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)，輸血量也大大減少，很多患者甚至可以不輸血，而且避免了主動(dòng)脈的長時(shí)間阻斷，內(nèi)臟所受干擾被減到了最小。由于“微創(chuàng)”術(shù)后恢復(fù)很快，許多患者手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率、死亡率均明顯降低，使許多或因體弱多病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)和因傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多而只能消極等待的患者獲得了簡捷有效的治療。2009年06月17日21318
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