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張剛主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心外科 夾層前期的前期有什么這樣的癥狀，呃，主動脈前啊，這個也和今天講的問題不一樣，但是也可以一塊回答一下，那主動脈夾層呢？呃，呃，往往主動脈夾層它就是一個高血壓的并發(fā)癥啊，就是高血壓沒有得到有效的控制啊，沒有得到有效的控制，血壓升高導(dǎo)致了主動脈內(nèi)膜的撕裂啊，血液進(jìn)入到內(nèi)膜和外膜之間啊，進(jìn)行撕開，導(dǎo)致這發(fā)生主動脈夾層啊，呃，你就可以理解成類似于這個車胎內(nèi)胎爆掉啊，但是外胎外膜還還還還沒有爆啊，就這么一個狀態(tài)，嗯，這種情況呢，嗯，早期呢會出現(xiàn)什么呢？啊，血壓升高之后會最典型的一個癥狀是出現(xiàn)一種胸痛。 劇烈的胸痛，這種胸痛往往是什么？就是撕裂，我們經(jīng)常形容就是一種撕裂樣的疼痛啊，前胸或者后背啊，根據(jù)它主動脈夾層發(fā)生的位置不一樣，如果是一型或二型的夾層，往往是前胸的首發(fā)疼痛，如果是酸性夾風(fēng)，往往是后背的疼痛，劇烈的疼痛，而你又沒有看，查不到明顯的陽性體征啊，不陽性體征和劇烈同不符的時候，往往就是啊，高度懷疑主脈夾層破裂，再加上有血壓，呃，高血壓病史，血壓很高，沒有進(jìn)行規(guī)律的控制，這些東西就就可以啊，再做一些，呃，發(fā)病多久能查出來，你只要是發(fā)病了，主動脈夾層，你主要是只要是動脈撕開了。 你只要2021年11月29日
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的陳立林醫(yī)生，眾所周知啊，我的老病人老王一直都是不聽話的，老王們呢，還經(jīng)常聽信一些啊，親戚朋友的傳聞和介紹，或者呢，自己到網(wǎng)上去查詢，嗯，經(jīng)常會搞出一些事情出來，比如這位老王，男，62歲，他一個多月前啊，在家里獨(dú)自吃完晚飯，正準(zhǔn)備去洗碗的時候啊，發(fā)現(xiàn)前胸后背非常疼痛，但是呢，老伴和女兒都不在家，他想來想去，要不我就吃一點(diǎn)阿匹林，因?yàn)榍懊鎰倓傔@個單位老同事說過，阿司匹林可是急性心肌梗死的救命神藥，可沒想到啊，他差一點(diǎn)發(fā)火，他服用阿司匹林之后啊，非但病情沒有緩解，而且是疼痛越來越劇烈，甚至?xí)炟剩惯€好多年的老鄰居聽到屋里聲響不對，然后呢，想辦法用備用鑰匙打開了他的門，才把他及時送到了醫(yī)院。在這里告訴大家，突然發(fā)作的這類胸痛或者是背痛，可不一定都是急性心肌梗死，像啊，主動脈夾層分離啊，急性的肺栓塞啊等等，也會表現(xiàn)的跟急性心肌梗死差不多，而這些疾病，你嚼腹或者吞。 不服阿司匹林并沒有什么用，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個故事給你聽。2021年10月21日848
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許永楷副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 周圍血管病科 有些患者發(fā)生了胸背部疼痛，首先考慮的是心梗，或者是運(yùn)動損傷，但是也應(yīng)考慮到有可能是主動脈夾層。 大家都知道，主動脈是人體動脈的主干道，所有重要的大分支動脈都是由主動脈發(fā)出的。動脈有三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)而外依次是動脈內(nèi)膜、中膜和外膜。主動脈直接受到心臟泵出的血流的沖擊，使其內(nèi)膜承受巨大的血流壓力。一旦動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進(jìn)入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會形成動脈夾層。人體主動脈呈“？”狀，其頂端呈弧形，也就是醫(yī)學(xué)上所謂的“主動脈弓”。血流在這里急速轉(zhuǎn)彎，對動脈內(nèi)膜造成強(qiáng)大的剪切力，在血壓不正常升高時，強(qiáng)大的血流剪切力可能撕開動脈內(nèi)膜，形成裂口，造成主動脈夾層。因此，主動脈弓是好發(fā)主動脈夾層的“高危地段”。北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心劉昌偉1.什么人容易得主動脈夾層？ 主動脈夾層常見的病因有高血壓、動脈硬化、馬凡氏綜合征、動脈炎癥等，其中以高血壓、動脈硬化為最常見病因。高血壓患者起病10～15年后，便進(jìn)入主動脈夾層的好發(fā)年齡段。近幾年，我國人群高血壓發(fā)病率明顯升高，已達(dá)10％，患者人數(shù)高達(dá)12億，并以每年三百萬人以上的速度繼續(xù)增長。而且我國高血壓人群有兩個特點(diǎn)：一是年輕患者比例升高，二是不穩(wěn)定型高血壓患者增多。這也是我國主動脈夾層發(fā)病率明顯上升的主要原因。在高血壓患者中，血壓波動大、未獲良好控制的患者與血壓平穩(wěn)、控制良好的患者相比罹患主動脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)格控制血壓能有效減少主動脈夾層的發(fā)生。2.主動脈夾層患者都有哪些癥狀？ 主動脈夾層患者常表現(xiàn)為突發(fā)的胸背部劇烈疼痛，往往伴有大汗淋漓、呼吸困難。這種疼痛在后背部常會沿著主動脈往下，感覺就像要把皮膚撕裂一樣。這就是醫(yī)學(xué)上所謂的“撕裂樣疼痛”，對主動脈夾層的診斷具有重要的指導(dǎo)意義。由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液就沿著縫隙流到血管的中間層，從而形成了原本不存在的腔隙—假腔。而原有的血管腔（真腔）可能被假腔壓癟，導(dǎo)致相應(yīng)部位分支動脈管腔狹窄或閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)臟器供血不足的表現(xiàn)。比如脊髓供血受阻會出現(xiàn)突然的截癱，腎臟供血受阻會出現(xiàn)無尿，內(nèi)臟供血障礙會出現(xiàn)腹痛等等。動脈夾層也可以沿破口向上發(fā)展，即所謂的“逆向撕裂”。撕裂到頸動脈的部位，可能導(dǎo)致大腦供血不足；有些甚至可能一直逆向撕裂到升主動脈、主動脈瓣膜，導(dǎo)致心功能不全乃至心跳驟停。同時內(nèi)膜撕裂后血液壓力直接作用于動脈中膜和外膜，主動脈壁變得十分薄弱，如果不注意控制血壓，夾層就可能破裂，導(dǎo)致大出血甚至死亡。3.主動脈夾層都有哪些類型？ 依據(jù)主動脈夾層發(fā)生部位不同，其治療方式也有所差異。為了方便臨床醫(yī)生診斷并指導(dǎo)治療，各種各樣的分型方法就應(yīng)運(yùn)而生。目前國際比較流行的有兩種分型方法：（1） DeBakey分型：共分為3型。I型為內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動脈甚至可達(dá)下肢動脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動脈者。II型內(nèi)膜撕裂口同I型而剝離血腫只限于升主動脈和弓部。III型內(nèi)膜撕裂口位于主動脈峽部、左鎖骨下動脈遠(yuǎn)側(cè)。（2）Stanford分型。分為StanfordA、B兩型，A型包括DebekayI、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動脈弓峽部而向胸主動脈以下蔓延者。4.主動脈夾層需要做哪些檢查？ 當(dāng)遇到突發(fā)胸背部疼痛的患者，需要考慮到急性主動脈夾層的可能，但需要注意和急性心梗相鑒別。因此心電圖、胸片是必須的。 最有診斷價值的還是CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）檢查。特別是CTA技術(shù)，能夠清晰的顯示主動脈真假腔內(nèi)的血流，特別是結(jié)合計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，能夠再現(xiàn)主動脈內(nèi)膜撕裂口的空間結(jié)構(gòu)，因而成為現(xiàn)階段診斷主動脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。5.都有哪些治療手段？ 主動脈夾層是一種很兇險(xiǎn)的疾病，死亡率很高，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即治療。 首先要嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)痛，使之穩(wěn)定。 下面就要考慮是否需要手術(shù)，何時手術(shù)，以及采用何種手術(shù)方式。在19世紀(jì)中葉，由于沒有合適的血管替代物，主動脈夾層患者根本沒有機(jī)會手術(shù)，幾乎就是不治之癥。直到20世紀(jì)50年代后期，隨著人工血管的出現(xiàn)，才發(fā)展出人工血管置換術(shù)這一有效的治療手段。其目的就是利用人工血管替換已經(jīng)撕裂成夾層的血管，拆除人體內(nèi)的“危險(xiǎn)建筑”，并重建受累的重要分支血管。人工血管置換術(shù)已經(jīng)有近60年的歷史，并已發(fā)展出多種不同的術(shù)式，至今仍是治療主動脈夾層的一個重要手術(shù)方式。但該手術(shù)需要開胸或開腹，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，對患者身體狀態(tài)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多。許多患者甚至因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會。因此在上世紀(jì)九十年代，一種微創(chuàng)手術(shù)——腔內(nèi)治療應(yīng)運(yùn)而生。這種術(shù)式不需要開胸或開腹，僅需在腹股溝部作一小切口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的主動脈覆膜支架由股動脈導(dǎo)入，到達(dá)主動脈破口部位后，打開支架并固定在主動脈內(nèi)壁，從而將動脈內(nèi)膜裂口封閉。這樣主動脈內(nèi)的血流就會從支架內(nèi)通過，而不會繼續(xù)通過裂口進(jìn)入假腔內(nèi)，從而避免了夾層進(jìn)一步發(fā)展甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。而動脈假腔內(nèi)的殘留血液會逐漸形成血栓固定最終轉(zhuǎn)化為纖維疤痕。這種腔內(nèi)治療手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，許多病人術(shù)后當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均大大降低，使許多不具備耐受傳統(tǒng)手術(shù)條件的患者能獲得有效的治療而得以延長生命。現(xiàn)在隨著技術(shù)和材料的進(jìn)步，很多病人甚至不需要做切口，直接經(jīng)皮膚穿刺就可以完成主動脈支架釋放的全過程，完成之后只會在腹股溝遺留一個幾毫米的穿刺眼，甚至不需要縫合，從而達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。6.術(shù)后需要注意什么？ 一般來說主動脈夾層術(shù)后，短期內(nèi)盡量不要做劇烈運(yùn)動。在術(shù)后三個月到半年之內(nèi)，患者盡量還是要處于一個比較平穩(wěn)的狀態(tài)，使人工血管或是支架能與自身血管充分貼合。一般來說，只要不是重體力勞動，出院后休息兩周即可上班工作，當(dāng)然工作間歇適時休息是相當(dāng)必要的。同時注意定期到血管外科專科門診隨診，觀察一般身體狀態(tài)并了解夾層的轉(zhuǎn)歸情況，病變是否有進(jìn)展、原來的假腔是否封閉以及支架位置是否移動等。 主動脈夾層是一種嚴(yán)重威脅人類健康乃至生命的疾病，它給個人、家庭、乃至社會都帶來極大的負(fù)擔(dān)。手術(shù)雖能治療主動脈夾層的癥狀，但病因治療才是長期治療之根本。正如我們之前所提到的，高血壓、動脈硬化是主動脈夾層的最主要病因，因此為了防止再次出現(xiàn)類似病變，就需要接受正規(guī)的抗高血壓、抗動脈硬化治療。而這不是一朝一夕所能解決的，需要我們在生活中長期堅(jiān)持，一方面養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，避免過度勞累；另一方面正規(guī)治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等動脈硬化危險(xiǎn)因素，定期體檢，防范于未然。2021年08月30日770
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趙艷平副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科 穿透性主動脈潰瘍（Penetrating aortic ulcerration，PAU）通常指主動脈內(nèi)膜動脈粥樣硬化斑塊破裂形成“潰瘍”狀凹陷，其底部可突破內(nèi)彈力層累及主動脈中膜，可在主動脈中層形成血腫但不會形成假腔。穿透性主動脈潰瘍、壁間血腫以及主動脈夾層統(tǒng)稱為急性主動脈綜合征 。 PAU多發(fā)生于患有高血壓、高血脂且有吸煙史和全身廣泛動脈粥樣硬化的老年人 。PAU可進(jìn)展為主動脈壁間血腫，主動脈夾層、動脈瘤等，PAU多是孤立性病變，但也可以同時發(fā)生在主動脈的多個部位，但病變一般較局限。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PAU的檢出率越來越高，其典型的 CT表現(xiàn)為“蘑菇狀”龕影，常伴有主動脈壁的鈣化和主動脈內(nèi)膜增厚，可形成壁內(nèi)血腫 。其他影像學(xué)方法如CTA、MRA也都能很好地對PAU做出診斷。 當(dāng)患者懷疑PAU時，首選CTA檢查，若病變位于升主動脈或主動脈弓部，同時合并動脈瘤、夾層、破裂、假性動脈瘤或胸腔積液，無論有無出現(xiàn)癥狀，都應(yīng)該即刻或限期手術(shù)。若為孤立性或合并 IMH， 若無癥狀或者保守治療后很快緩解的，可以繼續(xù)保守治療，影像學(xué)密切隨訪，每3月隨訪一次。在隨訪期間癥狀反復(fù)發(fā)作或者PAU快速進(jìn)展則需要及時手術(shù)干預(yù)；若癥狀持續(xù)不緩解的患者，也應(yīng)手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方法根據(jù)病變累及的部位來決定，首選腔內(nèi)治療。2021年08月05日5437
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 專家簡介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動脈瘤及動脈閉塞?。▋?nèi)臟動脈、鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄、腎動脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動靜脈瘺的建立及使用維護(hù)。 主動脈夾層是一種非常危險(xiǎn)的疾病，一旦主動脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會因大出血而死亡，48小時內(nèi)死亡率高達(dá)50%，可謂兇險(xiǎn)萬分，被稱為“旋風(fēng)殺手”。 1、什么是主動脈夾層？ 主動脈是人體最粗大的血管，相當(dāng)于城市的主供水管。從心臟的左心室發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，稱為主動脈弓。 主動脈弓在第4胸椎下緣移行為降主動脈，再沿脊柱向下行，在胸腔和腹腔內(nèi)發(fā)出分支，為全身各臟器和肢體供血。 主動脈夾層是指由各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動脈中膜撕裂，形成“真假”兩腔。 2、主動脈夾層高危人群？ 高血壓是最重要的高危因素，長期得不到有效控制的高血壓，對于血管的損傷非常大。特別是當(dāng)發(fā)怒、提重物，甚至便秘時，血壓瞬間升高，容易引起主動脈的內(nèi)膜和中膜的撕裂，造成血液進(jìn)入到血管壁內(nèi)形成夾層。 強(qiáng)有力的血流對動脈壁反復(fù)沖擊，造成內(nèi)膜逐漸撕裂，血液從內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動脈中膜和外膜之間，而造成夾層血腫，并沿著主動脈壁向前后逐步延伸、剝離、擴(kuò)展，導(dǎo)致主動脈夾層。 此外，主動脈粥樣硬化患者的硬化斑塊內(nèi)膜發(fā)生破裂時，容易導(dǎo)致主動脈夾層，血管結(jié)構(gòu)天生異常的人（馬凡綜合征），發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。 3、主動脈夾層癥狀？ 主動脈夾層的典型癥狀是突發(fā)性劇烈的胸痛，呈現(xiàn)刀割痛或者撕裂痛。一般由胸部向胸前或者背部放射，持續(xù)時間較長，往往讓病人產(chǎn)生瀕死感。 也可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性的疼痛，由胸口疼很快轉(zhuǎn)移到腹部疼，容易忽視。部分患者伴有面色蒼白，出冷汗，心率加速等休克樣表現(xiàn)，或者出現(xiàn)上腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀。 4、主動脈夾層的分型 Stanford-A： 第一破口位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈。夾層累及升主動脈，以及主動脈弓、降主動脈和腹主動脈。 Stanford-B： 第一破口位于降主動脈，夾層僅累及降主動脈或向下延伸入腹主動脈，但不累及升主動脈。 影像學(xué)檢查，比如CTA，可以快速發(fā)現(xiàn)主動脈夾層破口位置，并為下一步治療提供指導(dǎo)。 5、主動脈夾層治療？ 治療方法與主動脈夾層的分型有關(guān)，累及升主動脈的夾層（A型）則比較緊急，需及時通過手術(shù)修復(fù)；對于降主動脈夾層（B型），目前主流術(shù)式是腔內(nèi)隔絕術(shù)。 A型夾層破口位置在升主動脈，絕大部分要做開胸手術(shù)。在體外循環(huán)支持下，把破損的血管拿掉，換一條新的人工管道。 B型夾層破口位置在降主動脈，以微創(chuàng)腔內(nèi)治療為主，首先在患者大腿根部的血管切開一個小孔，通過這個小孔進(jìn)入病變部位，釋放帶膜支架，封閉主動脈內(nèi)膜破口。主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，深受病人歡迎的一種手術(shù)方式。 總結(jié) 最后，專家提醒，主動脈夾層動最主要的危險(xiǎn)因素就是高血壓，高血壓的患者應(yīng)每天監(jiān)測血壓的變化，充分了解自己的血壓情況，將血壓控制在120/80mmHg，采用健康的生活方式，合理應(yīng)用藥物。2021年05月11日703
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 我們看上面的圖片，一個是前美國女排運(yùn)動員海曼，她在比賽場上突然發(fā)生主動脈夾層，結(jié)果不治身亡，還有一位是我國運(yùn)動員，前男排國家隊(duì)的主力二傳朱剛，他在一個訓(xùn)練場上突然發(fā)生了主動脈夾層，結(jié)果也是醫(yī)治無效。奪走海曼和朱剛生命的元兇是什么呢？就是本篇為大家介紹的主動脈夾層。什么叫主動脈夾層，它是指主動脈的內(nèi)膜或中膜出現(xiàn)了裂口，血液從主動脈的裂口進(jìn)入到主動脈的中膜，把中膜完全撕開，再沿著主動脈長軸方向擴(kuò)展，形成了主動脈真腔、假腔兩個腔的病理性改變。主動脈分為內(nèi)膜、中膜和外膜，中膜被撕開以后，內(nèi)膜會向里偏，整個內(nèi)膜和中膜層就會被撕成一個假腔，假腔不斷擴(kuò)大，真腔、假腔和裂口就形成了夾層。如果假腔進(jìn)一步擴(kuò)大，最后整個外膜破裂，發(fā)生主動脈出血，會導(dǎo)致病人死亡。從升主動脈、主動脈弓到降主動脈都可能會形成主動脈夾層。我們把發(fā)生升主動脈和降主動脈的主動脈夾層叫做Stanford A型，大家可以看到照片上的藍(lán)色部分，表示它已經(jīng)發(fā)生夾層了。從外膜看，里面全是一包血。A型夾層的死亡率非常高，如果升主動脈沒有，只有降主動脈有夾層，這種夾層叫做Stanford B型，B型夾層的死亡率相對低一點(diǎn)。主動脈夾層發(fā)生以后，在72小時之內(nèi)的叫做超急性期，兩周之內(nèi)的就叫做急性期，在這兩個時期死亡率是非常高的。夾層發(fā)生兩周以后到兩個月的，叫做亞急性期，兩個月以上的叫慢性期。慢性期的主動脈夾層死亡率低一點(diǎn)。急性期主動脈夾層的死亡率與其夾層分型有關(guān)，A型夾層患者在每一個小時里死亡率就達(dá)到1%，也就是說未手術(shù)的患者48小時內(nèi)的死亡率可以達(dá)到50%左右，兩周內(nèi)的死亡率可以達(dá)到75%。B型夾層患者在未救治、沒有手術(shù)的情況下，患者的在院死亡率是小于9%的。但是總的來說，無論是A型夾層還是B型夾層，全球統(tǒng)計(jì)總的死亡率仍然高達(dá)27%。海曼和朱剛就是A型夾層患者，夾層破裂時沒有時間給他們搶救，最后不治身亡。主動脈夾層的致死原因是外膜的破裂導(dǎo)致夾層破裂大出血，如果破裂累及胸腔、腹腔里，出血量是非常大的。如果破裂累及心包，還會出現(xiàn)心包填塞，這時候即使出血量不大也會引起患者死亡。主動脈夾層除了可以導(dǎo)致動脈破裂，還可以引起重要分支動脈夾閉，引起臟器供血不足，也會造成非常致命的危害。冠狀動脈是供應(yīng)心臟血流的，如果冠狀動脈被夾層夾閉掉，會引起患者心梗。人體的主動脈軸上有很多的肋間動脈是供應(yīng)脊髓的，如果這些動脈被夾閉，脊髓缺血就會導(dǎo)致截癱。腸系膜上動脈如果被夾閉掉，會導(dǎo)致患者腸缺血、腸壞死。腎動脈如果被夾閉掉就會導(dǎo)致腎衰等等一系列的危害。那么什么人容易得主動脈夾層，病因又是什么呢？首先是患者主動脈壁薄弱，比如馬凡氏綜合征的患者，他的主動脈壁薄如紙，就容易發(fā)生主動脈夾層。其次是主動脈壁中層囊性退變和動脈粥樣硬化。大家想動脈粥樣硬化怎么會導(dǎo)致主動脈壁薄弱呢？動脈粥樣硬化的血管壁表面上是硬化了，其實(shí)很脆，所以也很容易發(fā)生夾層。再有就是大動脈炎、主動脈瘤。主動脈瘤是主動脈擴(kuò)張，主動脈擴(kuò)張以后主動脈壁變?nèi)趿?，都可能會發(fā)生夾層。以上是主動脈壁的內(nèi)因。外因是高血壓，其中包括不可控的高血壓，血壓可以高達(dá)180-200mmHg。還有年輕人的高血壓，波動非常厲害，一會兒高一會兒低。還有妊娠期高血壓，孕婦得了高血壓也有得主動脈夾層的，這時候救治更困難。像天氣突然轉(zhuǎn)冷，人的血管會收縮，也會出現(xiàn)血壓高的情況，這時候送到急診來的主動脈夾層患者就會多。有些患者情緒激動，比如打麻將贏了、炒股票輸了、家里吵架等情緒激動情況下，就會導(dǎo)致血壓波動，也會導(dǎo)致夾層發(fā)生。外傷也會導(dǎo)致主動脈夾層，比如車禍、擠壓傷或者高空墜落、運(yùn)動傷，特別是像排球運(yùn)動員這種過伸過屈地活動，如果準(zhǔn)備工作沒有做好，或者普通人去做這些運(yùn)動，就可能會引起主動脈扭曲，導(dǎo)致主動脈的撕裂。發(fā)生了主動脈夾層以后病人有什么表現(xiàn)？95%以上的病人是有非常明顯的疼痛。這種疼痛是突發(fā)性的，而且持續(xù)幾個小時甚至幾天，并且難以緩解。我們把人類感受得人疼痛從0-10分級的話，主動脈夾層的疼痛往往是10級。這種疼痛是撕裂樣的，像主動脈被裂一樣的疼痛。疼痛可以沿著撕裂的部位而遷移，開始是前胸，然后到了頸部，再后來到了后背，最后到了腰部、腹部。疼痛時患者會有一種瀕死感，會出冷汗、心跳加快。這種情況下，主動脈夾層如何診斷呢？主動脈夾層的疼痛與冠心病的心絞痛很容易混淆，大家首先想到的不是夾層而是冠心病，所以很容易誤診。特別是到了醫(yī)院做了心電圖發(fā)現(xiàn)不是冠心病，心肌沒有缺血為什么還會痛，要想到可能是主動脈夾層。有的時候即使診斷了冠心病，但也有可能是主動脈夾層夾閉了冠狀動脈導(dǎo)致的心肌缺血。所以即使診斷冠心病，仍然要長一個心眼，排除主動脈夾層。要排除主動脈夾層，確診就是靠增強(qiáng)CT或者CTA，只有增強(qiáng)CT和CTA能明確表示到底有沒有夾層，以及夾層在哪里?；颊哂袝r候做心臟彩超也會偶爾發(fā)現(xiàn)主動脈夾層。核磁共振也可以發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，但是急診情況下一般不做核磁共振。所以增強(qiáng)CT和CTA是最重要的檢查。診斷為主動脈夾層后，如果是A型夾層的患者，確診后需要立刻進(jìn)行手術(shù)，分秒必爭，一小時的死亡率就有1%。如果是B型夾層的患者，確診后首先腔內(nèi)治療。當(dāng)然在圍手術(shù)期，我們還要進(jìn)行藥物治療，包括使用減慢心率的藥物讓血液對主動脈的沖擊小一點(diǎn)，使用降低血壓的藥物降低對血管壁的壓力，鎮(zhèn)痛治療、鎮(zhèn)靜治療、通便、吸氧等對癥治療也要應(yīng)用。講到手術(shù)治療，A型夾層的患者我們就要做開胸手術(shù)，俗稱“開大刀”。以前B型夾層的患者也要進(jìn)行開胸手術(shù)。開胸手術(shù)就相當(dāng)于維修馬路下面的水管，要把路面全部打開，再把新的水管鋪進(jìn)去。而在人體上進(jìn)行開胸手術(shù)，就是把胸腔打開，顯露出整個主動脈，再把有問題的血管換掉。A型夾層的大部分患者目前仍然需要做開胸手術(shù)，但是我們有一些好的方法，如使用微創(chuàng)治療放支架，從血管里面把支架放到破口的地方，這個支架是覆膜的，覆膜把裂口堵住以后，夾層就被治愈消失了。微創(chuàng)治療只在大腿根部開一個小口子就可以完成。主動脈夾層是一個容易破裂的大炸彈，我是“拆彈專家”，當(dāng)然跟電影里的拆彈專家拆真正的炸彈不一樣，我是拆除人體中的主動脈夾層這顆炸彈。雖然有了微創(chuàng)治療方法，我們還是非常希望大家都不要發(fā)生主動脈夾層，因?yàn)樗軆措U(xiǎn)，有些患者送到醫(yī)院來不及搶救就去世了。我們希望大多數(shù)的人不要得病。那么如何預(yù)防主動脈夾層？第一，控制血壓，要定期檢查，有高血壓一定要用藥物長期地控制血壓，讓血壓穩(wěn)定。天氣轉(zhuǎn)冷時要注意保暖，及時增加維持血壓穩(wěn)定的方法。平時大家要控制情緒，不要讓血壓因?yàn)榍榫w變得忽高忽低。第二，減少主動脈壁病變，定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)，預(yù)防動脈粥樣硬化，不要抽煙，控制血糖，控制血脂，避免做過伸過屈的這種運(yùn)動。如果家族中父母、兄弟姐妹有這樣的家族史，要到醫(yī)院檢查有沒有遺傳這個疾病?？偟膩碇v，人體的這顆炸彈并不是沒有預(yù)見性，不可治療，我們這些拆彈專家?guī)湍阒委?，但是大家更要做好預(yù)防，爭取不要發(fā)生主動脈夾層。2021年03月24日3046
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動脈夾層被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”，其危險(xiǎn)程度不言而喻，有許多患者往往發(fā)病很急，從急診就診，或是從外地轉(zhuǎn)診而來，每每和病人或家屬溝通病情時，他們都會問為什么以前身體特別好，從來沒發(fā)現(xiàn)什么異常，這次會得這么嚴(yán)重的病？有沒有什么辦法能提前發(fā)現(xiàn)主動脈夾層？從最近值班接診的兩位急診病人，來談一談主動脈夾層的預(yù)防和治療。一位是38歲男性，從二十多歲工作開始就一直有高血壓，但從來不重視，平時收縮壓“最低”150mmHg，經(jīng)常都是180mmHg往上，吃各種降壓藥也無法有效控制，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)查找病因，最后給他查了一個CTA提示B型夾層，結(jié)果讓患者很驚訝也十分緊張，患者本人自訴毫無癥狀，然而CTA影像上可以看到腹主動脈處有一內(nèi)膜片明顯分隔出了兩個腔，這可謂是不幸中的萬幸，在夾層還沒有進(jìn)展時，提前發(fā)現(xiàn)了～接受手術(shù)后，血壓明顯降低，避免了并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。另一位僅29歲男性，因劇烈胸背部撕裂樣疼痛，據(jù)家屬說，從二十歲參加工作體檢就發(fā)現(xiàn)有高血壓，從來沒有吃過藥，也沒有密切監(jiān)測過，這次發(fā)病太突然在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CTA檢查確診A型夾層，立即轉(zhuǎn)診到達(dá)安貞醫(yī)院只用了5小時，入搶救室時已經(jīng)昏迷、四肢血壓不等，左上肢血壓已經(jīng)測不出了，左側(cè)足背動脈搏動已經(jīng)摸不到，還沒來得及急診手術(shù)就已經(jīng)破裂死亡了。針對主動脈夾層，預(yù)防為主。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是患上主動脈夾層的主要原因，上面兩位病人都是有明顯的高血壓，而從來不去控制，因此對于預(yù)防夾層一定要控制好自己的血壓，避免出現(xiàn)主動脈夾層。夾層一旦發(fā)生絕大多數(shù)會有很明顯的胸背部劇烈疼痛癥狀。根據(jù)夾層累及的范圍，可以分為Stanford A型和Stanford B型，大多數(shù)患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CTA檢查，可以明確主動脈夾層的發(fā)生。再就是根據(jù)一些癥狀，及早發(fā)現(xiàn)夾層的存在，如體檢發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體血壓不對稱（頭臂血管狹窄或受壓）；異常血壓增高，波動大，藥物控制不理想（腎動脈狹窄）；間歇性跛行（走著走著路，腿疼得走不動了，歇會兒就會好轉(zhuǎn)）等等。對于Stanford A型、復(fù)雜的Stanford B型和那些有即將破裂跡象的主動脈夾層患者，應(yīng)接受緊急手術(shù)治療。由于目前不同地區(qū)在主動脈夾層的診治方面還不平衡，醫(yī)療資源在大的中心也超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，對于急診A型夾層的患者，為了降低其破裂的風(fēng)險(xiǎn)，建議立即使用降心率藥物把心率迅速減少至每分鐘約60次，然后使用降血壓藥物控制收縮壓<120mmHg，夾層有劇烈疼痛患者，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)樘弁磿剐穆屎褪湛s壓升高。2021年03月20日1731
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蔣志新副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 每次門診病人很多，少則兩三百，多則三四百。按照半天4個小時計(jì)算（8-12點(diǎn))，留給醫(yī)生看病的時間著實(shí)很少，平均每個病人只有1-2分鐘。如何快速有效識別高危胸痛患者，尤其重要！這同樣也是病人最擔(dān)心的問題。 首先，專業(yè)素養(yǎng)很重要。醫(yī)生看病既是一種熟練活，也是一項(xiàng)細(xì)心活。充足的理論是必須，是警覺的天線，也是一個一個知識點(diǎn)的累積。只有做到心中先有數(shù)，遇到的時候才能及時識別。 例如，患者，中年男性，心前區(qū)壓迫樣悶痛，伴有大汗。這樣的病人，極有可能是冠心病，必須馬上檢查心電圖、心肌標(biāo)志物，排除心梗。又例如，患者，長期高血壓，門診測量血壓180/100mmHg，后背撕裂樣疼痛，必須懷疑主動脈夾層，這也是一種致命的疾病，需要緊急行胸部大血管CT檢查，排除夾層！ 其次，門診醫(yī)生還要細(xì)心和富有觀察力。在有限的診察時間里，必須直奔主題，抓住問題的要害。病人的一般狀況通常幾秒鐘就能看清，年齡，性別，是走過來還是坐輪椅來，一個人還是有家人陪同，有沒有痛苦面容，是否焦慮，這些信息都承載了最初的判斷依據(jù)。 問診，通常從患者最關(guān)心的問題開始。是心慌心悸，是胸悶胸痛，還是喘氣不夠用。不同的問題背后，醫(yī)生看到的則是對應(yīng)的疾病。心慌心悸（心律失常），胸悶胸痛（冠心病），腿腫喘氣不夠用（心衰）。 詢問病史通常簡短扼要。什么情況下疼痛，與活動、呼吸、咳嗽、進(jìn)食有無關(guān)系；持續(xù)時間？幾秒鐘，幾分鐘，還是幾個小時；能否自行緩解；疼痛時有無暈倒、眼黑、出汗、無力。如何能緩解？休息下來、深吸氣、透透氣、還是揉一揉；有無高血壓，糖尿病，高血脂，抽煙。 此時2分鐘過去了，病情是嚴(yán)重還是較輕，心中基本有數(shù)。如果病人帶來了以往的檢查報(bào)告最好，診斷依據(jù)會足。最后，一些快速的檢查手段是確診的客觀依據(jù)（再充分的推理，也需要證據(jù)）。心電圖、胸片、肌鈣蛋白、腦利鈉肽、D二聚體、雙側(cè)肢體血壓，以及心臟聽診，都能提供快速、有價值的信息。 緊接著就是按照病情輕重，迅速做出相應(yīng)處理。危險(xiǎn)的病人需要陪同送往搶救室，暫時沒有危險(xiǎn)但病情較重的患者需要收住院，很輕或者問題很小的，就回家觀察。 大多數(shù)門診病人其實(shí)不嚴(yán)重。尤其年輕女性的心臟問題，除非有先天性心臟?。ǚ咳保胰?，動脈導(dǎo)管未閉）、室上速、心肌炎，很少真正有冠心病。因而，年輕女性的胸痛多數(shù)是神經(jīng)心理性，而非真正的心絞痛或者心肌缺血。 心內(nèi)科門診危險(xiǎn)胸痛主要有三種，1.心絞痛心梗，2.主動脈夾層，3.肺動脈栓塞。每一種都可能引起猝死，是門診醫(yī)生最應(yīng)該排查的問題。2021年03月18日1057
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 想弄清楚主動脈潰瘍，我們先要明白什么是主動脈。主動脈是人體內(nèi)最粗大的一根血管，它位于人體的胸腔和腹腔內(nèi)，心臟泵出的血液首先就進(jìn)入主動脈當(dāng)中，再通過主動脈的各個分支動脈給全身器官組織供血。整個主動脈又可以細(xì)分為四個部分，升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈以及腹主動脈。主動脈壁可分為內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。這樣講可能還有些抽象，做個簡單的比喻，主動脈在人體內(nèi)就相當(dāng)于小區(qū)的主輸水管道，負(fù)責(zé)給各個住戶以及設(shè)施場所供水。現(xiàn)在我們已經(jīng)簡要的了解了主動脈的解剖和作用，下面我們就來聊一聊主動脈的潰瘍。主動脈潰瘍?nèi)Q為：穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍(Penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)。其實(shí)主動脈潰瘍很像是我們口腔的黏膜潰瘍，在主動脈的內(nèi)膜上出現(xiàn)一個向下的凹陷，這個凹陷可大可小，可深可淺。為什么說他是粥樣硬化性的呢？因?yàn)閷I(yè)角度上講：主動脈潰瘍PAU是基于主動脈粥樣硬化病變上的小潰瘍不斷的發(fā)展加深最后導(dǎo)致潰瘍穿透主動脈內(nèi)膜，形成的一種局限性的病變，是急性主動脈綜合征的一種。主動脈潰瘍的發(fā)病危險(xiǎn)因素有很多，高血壓，糖尿病，吸煙，飲酒及主動脈疾病家族史等等都是可能的。因此對于擁有這些危險(xiǎn)因素的人來說，改善生活方式，控制血壓、血糖對于預(yù)防這種疾病的發(fā)生是很重要的。主動脈潰瘍在主動脈全程均可發(fā)病，包括升主動脈、主動脈弓部、降主動脈、腹主動脈。但以降主動脈發(fā)病率最高，常有廣泛的主動脈粥樣硬化。研究資料顯示，主動脈弓部、降主動脈、腹主動脈PAU的比例分別為28(7.2％)、240(61.9％)、120(30.9％)。多見于70歲以上的老年患者、高血壓患者, 早期可無明顯癥狀，PAU穿透內(nèi)膜后，可急性發(fā)作，以胸、背痛常見, 典型的撕裂樣劇痛，可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包積血等。部分患者表現(xiàn)為與肌肉骨骼無關(guān)的慢性背痛。雖然它是一種局限性的病變，但就如我前面所說的，潰瘍可大可小，可深可淺，一但主動脈潰瘍出現(xiàn)很大范圍或者較深時，情況就很危險(xiǎn)了，可能進(jìn)一步發(fā)展為主動脈夾層甚至主動脈破裂的可能，一旦主動脈發(fā)生破裂，任何的搶救措施都將于事無補(bǔ)，數(shù)分鐘之內(nèi)病人就會失血死亡。因此一旦出現(xiàn)上述癥狀，建議盡早去綜合醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)存在危險(xiǎn)的潰瘍并及時進(jìn)行對癥的藥物或者手術(shù)治療。2021年03月15日9111
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主動脈夾層相關(guān)科普號
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于長江 副主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
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趙宏磊 副主任醫(yī)師
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