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鄧鋼主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 近幾日，陸續(xù)接到幾例主動脈夾層動脈瘤病例會診的電話，近期我們病房也治療了數(shù)例該病患者，從發(fā)病年齡來看，病人的年齡有年輕化的趨勢，多數(shù)病人僅50歲左右。這些病例中，幸運(yùn)的病人經(jīng)過治療而康復(fù)，但也有病情非常危重者，不得不采取高風(fēng)險的外科手術(shù)。主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率逐年上升，患者如不能得到及時有效的治療，死亡率很高。了解此病的知識，有利于早期診斷和早期治療，因此簡要介紹一下主動脈夾層動脈瘤的病因、臨床癥狀和治療方法。病因和病理：主動脈夾層動脈瘤常見的誘因有高血壓、動脈硬化、結(jié)締組織遺傳性疾病、妊娠、外傷、馬凡氏綜合征等，其中，以高血壓和動脈硬化最多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％～90％的夾層動脈瘤患者合并有高血壓。由于這些病變導(dǎo)致主動脈壁內(nèi)、中層組織粘合力減退，主動脈壁受血流沖擊導(dǎo)致內(nèi)膜斷裂，血液沖入動脈內(nèi)、中層之間造成內(nèi)層剝離，形成外層薄、內(nèi)層厚的壁間血腫，高壓力的血流可撕裂動脈，向遠(yuǎn)段主動脈延伸，累及胸主動脈全長和腹主動脈及其分支；向近段主動脈延伸則累及冠狀動脈和主動脈瓣，引致冠循環(huán)血流阻斷或主動脈瓣關(guān)閉不全，患者可因突發(fā)性心力衰竭而猝死；病變累及頸總動脈則產(chǎn)生腦缺血癥狀，患者可表現(xiàn)為腦卒中癥狀；如肋間動脈受累則可引致脊髓缺血產(chǎn)生突發(fā)性截癱；腎動脈受累則引致腎功能衰竭；髂、股動脈受累則可引致肢體壞死。臨床癥狀：主動脈夾層動脈瘤如有以下癥狀，需特別警惕：1、突發(fā)性胸痛：90%的病人首發(fā)癥狀為突發(fā)、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛、腰痛、腹痛等，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而暈厥。2、胃腸道癥狀：若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛、嘔吐、嘔血及便血等癥狀。3、休克：病人面色蒼白、大汗、精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持在高血壓范圍內(nèi)或略有下降。4、精神神經(jīng)癥狀：若血腫累及頸動脈，可表現(xiàn)為一時性腦缺血，甚至腦梗死等癥狀。診斷與鑒別診斷：根據(jù)臨床癥狀和體征，需要急診超聲心動圖、CTA、MRA、主動脈造影等檢查，其中CTA快速而準(zhǔn)確，可作為首要診斷方法，但檢查范圍需要包括主動脈至雙側(cè)髂股動脈全程。主動脈夾層動脈瘤臨床分型：根據(jù)動脈破口的位置和累及動脈的范圍，臨床有兩種分型方法。DeBakey分類法：Ｉ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁。Stanford分類法：根據(jù)升主動脈是否受累分為A、B二種類型。A型：內(nèi)膜破裂處可位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈。夾層動脈瘤的范圍累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈和腹主動脈。Stanforda型相當(dāng)于DeBakey分型的Ｉ型和Ⅱ型。A型約占病例數(shù)的66％。B型：內(nèi)膜破裂處常位于近段降主動脈，夾層動脈瘤的范圍僅限于降主動脈或延伸入腹主動脈，但不累及升主動脈。相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。B型約占33％。治療方法：覆膜支架隔絕夾層動脈破口已成為Stanford B型或DeBakeyⅢ型的首選治療方法，其根本技術(shù)是經(jīng)股動脈置入覆膜支架封閉夾層破口，恢復(fù)動脈真腔血流。Stanford A型或DeBakeyＩ、Ⅱ型則采用外科開胸行主動脈置換、或加覆膜支架置入術(shù)恢復(fù)動脈血流，該技術(shù)難度大，需要體外循環(huán)支持，手術(shù)風(fēng)險大、死亡率高。2011年07月10日
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王利新主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液沖破內(nèi)膜，血流進(jìn)入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂成為內(nèi)、外兩層的一種疾病[1]。AD一旦形成，管壁破裂導(dǎo)致死亡的風(fēng)險極高。從指導(dǎo)治療的角度來看，AD的分型主要采用Stanford標(biāo)準(zhǔn)，可分為Stanford A型和Stanford B型，前者AD累及升主動脈而不論遠(yuǎn)端累及范圍，后者AD累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）以遠(yuǎn)降主動脈[2]。AD的處理以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是病變段血管切除加人工血管置換，需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極高，許多高齡、伴存疾病多的患者因無法耐受手術(shù)而失去治療的機(jī)會。1998 年Dake首先報道采用腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular repair，TEVAR）治療B型AD,改變了傳統(tǒng)上AD以開放手術(shù)為主的治療模式[3]。AD 的TEVAR 概念即是應(yīng)用支架型人工血管（stent graft，SG），在血管內(nèi)封閉內(nèi)膜破口，阻止高壓高速的血流沖入假腔，從而使假腔內(nèi)血栓形成，管壁撕裂逐漸修復(fù)。AD的TEVAR術(shù)目前已在全世界范圍內(nèi)廣泛展開，10余年的治療經(jīng)驗(yàn)和隨訪結(jié)果證實(shí)TEVAR治療B型AD技術(shù)可行、創(chuàng)傷極小、療效確切[4-6]。由于TEVAR術(shù)對患者的血管與AD病變本身的解剖形態(tài)有明確的要求，使得部分B型AD和大部分的A型AD不適合行TEVAR治療。TEVAR受限的主要問題是缺乏足夠的錨定區(qū)（landing zone，LZ）。LZ的概念是指AD破口（tear）和分支動脈開口之間的距離，如近端LZ指的是破口和弓上分支動脈（主要是LSA）開口之間的距離，遠(yuǎn)端LZ指的是破口和內(nèi)臟動脈（visceral artery）開口之間的距離，一般要求LZ的距離大于1.5 cm以保證有效的修復(fù)[7]。近年來在拓展LZ方面的進(jìn)展包括以下幾個方面：應(yīng)用Hybrid技術(shù)（包括Debranch技術(shù)）；應(yīng)用開窗型(fenestrated)或者分支型（branched）SG；應(yīng)用煙囪技術(shù)(chimney)。1 Hybrid技術(shù)Hybrid技術(shù)即雜交技術(shù)，從定義上來講，雜交技術(shù)指通過手術(shù)治療和腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)相結(jié)合的方法治療血管疾病。在AD的治療中，雜交的主要目的是通過傳統(tǒng)手術(shù)方法拓展LZ。目前廣泛應(yīng)用的領(lǐng)域是通過重建血運(yùn)充分保證頭向血供，從而盡可能延長近端LZ。按照Ishimaru等[8]提出的分區(qū)方法，主動脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2和Z3四個區(qū)（圖1）。按照AD破口發(fā)生在不同區(qū)域，分別采取不同的策略應(yīng)用雜交技術(shù)拓展LZ。1.1 破口位于Z3區(qū)當(dāng)AD破口位于Z3區(qū)時，LZ的長度為破口至LSA的距離。如果右側(cè)的椎動脈為優(yōu)勢動脈且顱內(nèi)Willis環(huán)完整，可以通過直接覆蓋LSA從而獲得充分的LZ。但是當(dāng)存在以下幾點(diǎn)情況時：⑴左椎動脈為優(yōu)勢動脈；⑵Willis環(huán)不完整；⑶ CABG術(shù)后冠脈依靠左側(cè)內(nèi)乳動脈供血；⑷存在同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞依靠后循環(huán)代償，需要先行LSA重建，才能覆蓋LSA以獲得充分的近端LZ[9]。常見的方式為左頸總動脈(Left common carotid artery, LCCA)-LSA旁路。重建LSA有助于更充分地封堵病變和減少Ⅰ型內(nèi)漏(endoleak)。因LSA近端反流可能導(dǎo)致II型內(nèi)漏，可以通過近端結(jié)扎LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。1.2 破口位于Z2區(qū)當(dāng)LCCA和LSA距離很近，即使覆蓋LSA后近端LZ仍不足；或者近端破口位于Z2區(qū)且與LCCA之間距離不足1.5 cm，需要重建LCCA的血運(yùn)以獲得足夠的LZ。根據(jù)LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式有右頸動脈(Right common carotid artery, RCCA)- LCCA（圖2）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。 1.3 破口位于Z1區(qū)當(dāng)破口位于LCCA以遠(yuǎn)，但是無名動脈（innominate artery，INA）和LCCA之間距離很近，即使覆蓋LSA與LCCA仍不能獲得滿意的近端LZ；或者破口位于Z1區(qū)且與RCCA之間距離不足1.5 cm時，需要通過重建RCCA血運(yùn)以獲得足夠的近端LZ。此時拓展近端LZ的方法之一是采用Debranch技術(shù)（去分支血管技術(shù)）。手術(shù)時需要正中切開胸骨，但無須體外循環(huán)輔助，采用“部分阻斷”技術(shù)[10]，將分叉型人工血管近端吻合于升主動脈側(cè)壁，再將遠(yuǎn)端分叉分別與INA和LCCA吻合,LSA根據(jù)術(shù)前評估情況重建或者不重建。定做的人工血管可在其近端附帶一條臨時的“腿”，以便在重建術(shù)后直接由此順行導(dǎo)入SG以修復(fù)AD（圖3）。也可通過股動脈入路一期或二期導(dǎo)入SG。當(dāng)患者全身情況較差，無法耐受開胸手術(shù)；或者升主動脈無法提供一段健康的血管以行部分阻斷時，可以通過右髂到右腋、左髂到左頸總和左腋動脈的人工血管旁路術(shù)拓展LZ。這種完全解剖外途徑重建頭向血運(yùn)的問題是可能遠(yuǎn)期通暢率不如解剖內(nèi)的開胸Debranch技術(shù)[11]。1.4 破口位于Z0區(qū)當(dāng)破口位于Z0區(qū)時，AD歸類為Stanford A型。根據(jù)患者的情況，可采用解剖內(nèi)的開胸Debranch技術(shù)或者由髂動脈至頭向血管的解剖外旁路術(shù)拓展LZ。如果AD破口位于ZO區(qū)，但與LSA之間尚有足夠的遠(yuǎn)端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然后通過股動脈入路植入短SG，覆蓋INA和LCCA，保留LSA, 修復(fù)病變。國內(nèi)常光其等[12]報道運(yùn)用這種方法治愈2例 A型AD，效果良好。2 開窗型和分支型SG的應(yīng)用開窗型 SG的概念就是在SG的人工血管膜上預(yù)留或者術(shù)前根據(jù)具體情況剪出側(cè)孔，SG釋放后近端帶膜部分超過分支血管開口卻可以通過側(cè)孔保留該血管的血運(yùn)。常見的方法是在SG人工血管膜的近端部分預(yù)留或者剪出扇貝型或馬蹄形的側(cè)孔。近端側(cè)孔的優(yōu)點(diǎn)是定位相對容易，一旦誤覆蓋分支動脈容易通過后撤SG補(bǔ)救，缺點(diǎn)是對近端LZ的拓展程度有限。國內(nèi)陸清聲等報道成功應(yīng)用上述方法的開窗型SG在修復(fù)的AD同時保留LSA[13]。另一種方法是在SG人工血管膜的中間預(yù)留或者剪出側(cè)孔，從而可以較大程度的拓展LZ，缺點(diǎn)是定位困難，一旦SG帶膜部分覆蓋分支血管，難以補(bǔ)救和調(diào)整。國內(nèi)趙珺等[14]報道通過應(yīng)用此種方法結(jié)合INA-LCCA旁路術(shù)成功修復(fù)1例破裂性主動脈弓病變。筆者在臨床工作中，也有3例通過開窗技術(shù)成功拓展近端LZ的經(jīng)驗(yàn)。但是術(shù)前剪出側(cè)孔的缺點(diǎn)是可能對SG的牢固度產(chǎn)生影響，從而縮短SG的使用壽命。分支型 SG的概念就是在傳統(tǒng)SG上帶有保留分支動脈血運(yùn)的側(cè)支，常見的有帶1個分支的SG和帶3個分支的SG，主要應(yīng)用在累及主動脈弓部的病變。單分支的SG能保留弓上1支分支動脈的血供，通常是保留LSA,從而可以通過完全腔內(nèi)的方法拓展近端LZ而不犧牲LSA。單分支的SG操作難度相對較小，Saito N等[15]從1999年開始采用單分支SG修復(fù)累及LSA的AD或TAA,共治療17例患者，所有患者成功接受手術(shù)。中短期的隨訪結(jié)果滿意，沒有病變和治療相關(guān)的致死事件。特殊設(shè)計(jì)的單分支SG也可以用來保留INA血供，同時通過旁路術(shù)重建LCCA和LSA的血運(yùn)。郭偉等報道[16]1例TEVAR術(shù)后逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路術(shù)，二期經(jīng)RCCA將SG送至升主動脈，短分支伸入INA，主體位于弓部，然后經(jīng)由股動脈送入的另外一枚直型SG與上一枚SG的主體對接，修復(fù)病變。帶3分支SG能同時保留弓上三支分支動脈的血供；無需再行旁路術(shù)，可以通過完全腔內(nèi)的方法修復(fù)主動脈弓部病變(圖4)。1999年Inoue等[17]通過植入帶三分支的SG分別重建了INA、LCCA和LSA，成功治療1例A型AD。應(yīng)用帶分支SG拓展近端LZ和修復(fù)主動脈弓病變的優(yōu)點(diǎn)是可以避免開胸和夾閉主動脈，減小手術(shù)創(chuàng)傷。缺點(diǎn)是帶分支SG操作復(fù)雜，手術(shù)耗時長，造影劑用量多，患者和醫(yī)生的輻射劑量顯著增多。Chuter等[18]認(rèn)為，隨著植入SG分支的增多，操作的復(fù)雜性和腦梗死的風(fēng)險將明顯上升。3 煙囪（chimney）技術(shù)煙囪技術(shù)即Chimney技術(shù)，是通過分支動脈在主動脈內(nèi)釋放一枚與SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主動脈內(nèi)，一端在分支血管內(nèi)，從而保留該分支的血流[19]。Chimney技術(shù)能夠有效拓展近端LZ，可適用于胸主動脈TEVAR術(shù)中保留INA或者LCCA[20]。通常是將覆膜支架或者裸支架的輸送系統(tǒng)預(yù)先前送到目標(biāo)位置，然后導(dǎo)入SG并完全釋放，接著釋放這枚覆膜支架或者裸支架。通過chimney技術(shù)，可以將SG釋放超過LSA或者LCCA開口而同時保留LSA或者LCCA血供，從而可以拓展LZ（圖5）。Chimney技術(shù)由Greenberg等[21]在2003年首先提出，開始是應(yīng)用于修復(fù)近端瘤頸不足的腹主動脈瘤時保留腎動脈，而后逐漸應(yīng)用到胸主動脈病變拓展近端LZ。Sugiura K等[19]報道了11例TEVAR術(shù)治療胸主動脈病時應(yīng)用Chimney技術(shù)的患者，其中3例通過chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技術(shù)成功率100%，平均隨訪20月時chimney支架的通暢率100%，有2例近端內(nèi)漏發(fā)生，一例術(shù)后通過傳統(tǒng)手術(shù)方法處理，1例隨訪。Chimney技術(shù)尚可以應(yīng)用在搶救LCCA被誤蓋的情況。筆者曾遇到一例AD患者因近端LZ較短，術(shù)中釋放SG時欲覆蓋LCCA一半，但因超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入導(dǎo)致主動脈弓形態(tài)與術(shù)前造影不一致，SG釋放后發(fā)現(xiàn)LCCA搏動消失。術(shù)中緊急行LCCA切開，通過SG與弓頂間隙選擇入升主動脈，從LCCA釋放smart-control支架一枚到升主動脈，成功的采用chimney技術(shù)恢復(fù)LCCA血供(圖6)。AD的近端破口多位于主動脈弓附近，因此上述這些技術(shù)方法主要應(yīng)用在拓展近端LZ上。但臨床上有部分AD的破口位于降主動脈遠(yuǎn)端鄰近內(nèi)臟動脈開口處，此時，也需要應(yīng)用上述方法擴(kuò)大遠(yuǎn)端LZ。雜交技術(shù)是拓展遠(yuǎn)端LZ的常用方法，可以采用分叉型人工血管做腹主動脈下段或者髂動脈到腹腔干動脈（celiac artery，CA）和腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要覆蓋腎動脈時，可以再采用分叉型的人工血管與重建雙側(cè)腎動脈的血流。CA 與SMA往往在腹主動脈上呈銳角發(fā)出，如嘗試從腹主遠(yuǎn)端植入chimney支架時，一是支架因SG的擠壓而可能導(dǎo)致打折，二是逆血流方向，因此chimney技術(shù)在此時從上肢入路比較方便。而開窗型和分支型SG，對于合適的病例，可以在此處嘗試應(yīng)用[22]。上述這些技術(shù)方法在很大程度上拓展了TEVAR術(shù)的適應(yīng)證，使更多的患者能夠獲得微創(chuàng)治療的機(jī)會。它們各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，在臨床實(shí)踐過程中，需要根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理采用適合的方法，達(dá)到既能提高治療效果、同時又將創(chuàng)傷和并發(fā)癥率降到最低的目的。參考文獻(xiàn)：1. 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王利新主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 主動脈夾層（aortic dissection,AD）腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular repair，TEVAR）的概念是應(yīng)用支架型人工血管（stent graft，SG）在血管內(nèi)封閉內(nèi)膜破口(tear)，阻止高壓高速的血流沖入假腔（false lumen），從而使假腔內(nèi)血栓形成，管壁撕裂逐漸修復(fù)。自從1998 年Dake首先報道采用腔內(nèi)修復(fù)治療B型 AD以來 [1],TEVAR術(shù)目前已在全世界范圍內(nèi)廣泛展開。10余年的治療經(jīng)驗(yàn)和隨訪結(jié)果證實(shí)TEVAR治療B型AD技術(shù)可行、創(chuàng)傷極小、療效確切[2-7]。 TEVAR術(shù)的成功進(jìn)行需要在破口的近遠(yuǎn)端有一段足夠長度的正常血管壁以保證SG與其有充分的貼敷，這樣一段長度的血管壁定義為錨定區(qū)（landing zone，LZ），包括近端和遠(yuǎn)端LZ。近端LZ指的是破口和弓上分支動脈（主要是左側(cè)鎖骨下動脈，left subclavian artery,LSA）開口之間的距離，遠(yuǎn)端LZ指的是破口和內(nèi)臟動脈（visceral artery）開口之間的距離，一般要求LZ的距離大于1.5 cm以保證有效的修復(fù)[8]。AD破口可發(fā)生于主動脈的任何位置，由于缺乏充分的LZ, 一部分的B型AD和絕大多數(shù)的A型AD不適合行TEVAR治療。近年來在拓展LZ方面主要采用兩個方面的策略：一是應(yīng)用新型腔內(nèi)修復(fù)器具；二是應(yīng)用新的手術(shù)技術(shù)。 一、新型腔內(nèi)器具在拓展LZ中的應(yīng)用新型腔內(nèi)器具可以在保證充分治療效果的同時保留分支動脈血供，包括應(yīng)用封堵器、開窗型(fenestrated)和分支型（branched）SG。1.封堵器 封堵器是一種具有類似啞鈴狀樣結(jié)構(gòu)的腔內(nèi)修復(fù)材料，內(nèi)有一層不透液體的膜狀物。封堵器主要應(yīng)用在心內(nèi)科疾病如房缺、室缺和動脈導(dǎo)管未閉等的治療中。AD的破口與房缺、室缺等缺口具有相似之處，治療的目的都是為了阻隔異常流動的血流。因此，血管外科醫(yī)生借鑒此概念，嘗試將封堵器應(yīng)用到AD的修復(fù)中。封堵器特殊的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)使得它在修復(fù)AD時的效果較好，同時對周圍分支血管的遮蓋較少。適合治療在內(nèi)臟動脈周圍、弓上分支動脈附近的AD破口。我們率先在國內(nèi)應(yīng)用封堵器修復(fù)內(nèi)臟動脈周圍破口，獲得較好的近遠(yuǎn)期修復(fù)效果(圖1)[9]。但是目前封堵器在修復(fù)AD的應(yīng)用方面尚存在一定限制。因?yàn)榉舛缕髟诮抵鲃用}及腹主動脈需要橫向釋放，這樣才能達(dá)到最好的修復(fù)效果。而從股動脈導(dǎo)入的輸送鞘往往呈銳角進(jìn)入破口，導(dǎo)致釋放時啞鈴狀的結(jié)構(gòu)不能完全蓋住AD破口，有時在血流的作用下甚至?xí)粵_入假腔。目前已有頭端可控的長鞘研制成功的報道，可控長鞘可以使得封堵器呈近似直角進(jìn)入破口，保證釋放后啞鈴狀結(jié)構(gòu)能完全夾住破口，保證修復(fù)效果。封堵器也可以應(yīng)用在主動脈弓附近破口的修復(fù)，國內(nèi)常光其[10]等將其應(yīng)用在近LSA破口，術(shù)后假腔顯影消失，隨訪過程中假腔完全血栓化并縮小(圖2)。2．開窗型和分支型SG 開窗型的SG 在人工血管膜上帶有側(cè)孔以保留1到數(shù)支分支血管的血供。這些側(cè)孔可以是商品化生產(chǎn)的、也可以是定制的，或者術(shù)前根據(jù)具體情況剪出側(cè)孔。SG釋放后近端帶膜部分整體超過分支血管開口以拓展近端LZ，而分支血管的血供通過側(cè)孔得以保留。常見的類型是帶近端側(cè)孔SG，即在SG人工血管膜的近端部分預(yù)留或者剪出扇貝型或馬蹄形的側(cè)孔。近端側(cè)孔的優(yōu)點(diǎn)是定位相對容易，術(shù)中如果誤覆蓋分支動脈時容易通過后撤SG補(bǔ)救，缺點(diǎn)是拓展LZ的程度有限。國內(nèi)有成功應(yīng)用剪出側(cè)孔的SG在修復(fù)AD的同時保留LSA的案例[11]。另一種方法是在SG人工血管膜的中間預(yù)留或者剪出側(cè)孔，從而可以獲得較大程度LZ的拓展。存在的缺點(diǎn)是定位困難，一旦SG帶膜部分覆蓋分支血管，難以補(bǔ)救和調(diào)整。國內(nèi)趙珺等[12]報道通過應(yīng)用此種方法結(jié)合右頸總動脈-左頸總動脈（right common carotid artery- left common carotid artery, RCCA-LCCA）旁路術(shù)成功修復(fù)1例破裂性主動脈弓部病變（圖3）。筆者在臨床工作中，也有3例通過開窗技術(shù)成功拓展近端LZ的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前剪出側(cè)孔的缺點(diǎn)是對SG的牢固度可能產(chǎn)生影響，從而縮短SG的使用壽命。分支型 SG的概念就是在傳統(tǒng)SG上帶有供應(yīng)分支動脈血運(yùn)的側(cè)支，常見的有帶1個分支的SG和帶3個分支的SG，主要應(yīng)用在累及主動脈弓部的病變(圖4)。單分支的SG通常是為保留LSA，從而可以通過完全腔內(nèi)的方法拓展近端LZ而不犧牲LSA。單分支的SG操作難度相對較小，Saito N等[13]從1999年開始采用單分支SG修復(fù)累及LSA的AD或胸主動脈瘤（TAA），共治療17例患者，所有患者成功接受手術(shù)。中短期的隨訪結(jié)果滿意，沒有病變和治療相關(guān)的致死事件。特殊設(shè)計(jì)的單分支SG也可以用來保留無名動脈（innominate artery, INA）血供，同時通過旁路術(shù)重建LCCA和LSA的血運(yùn)。郭偉等報道[14]1例TEVAR術(shù)后逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路術(shù)，二期經(jīng)RCCA將SG送至升主動脈，短分支伸入INA，主體位于弓部，然后經(jīng)由股動脈送入的另外一枚直型SG與上一枚SG的主體對接，修復(fù)病變。帶3分支SG能同時保留弓上三支分支動脈的血供；無需再行旁路術(shù)，可以通過完全腔內(nèi)的方法修復(fù)主動脈弓部病變。1999年Inoue等[15]通過植入帶三分支的SG分別重建了INA、LCCA和LSA，成功治療1例A型AD。應(yīng)用帶分支SG拓展近端LZ和修復(fù)主動脈弓病變的優(yōu)點(diǎn)是可以避免開胸和鉗夾主動脈，減小手術(shù)創(chuàng)傷。缺點(diǎn)是帶分支SG操作復(fù)雜，手術(shù)耗時長，造影劑用量多，患者和醫(yī)生術(shù)中受到的輻射劑量顯著增多。Chuter等[16]認(rèn)為，隨著植入SG分支的增多，操作的復(fù)雜性和腦梗死的風(fēng)險將明顯上升。二、新手術(shù)技術(shù)在拓展LZ中的應(yīng)用新的手術(shù)技術(shù)通過各種方式重建或者保留分支動脈血供，從而拓寬TEVAR手術(shù)的適應(yīng)癥。主要包括應(yīng)用雜交（Hybirid）技術(shù)和煙囪（chimney）技術(shù)1.雜交技術(shù) 雜交技術(shù)指通過手術(shù)治療和腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)相結(jié)合的方法治療血管疾病。在AD的治療中，雜交的主要目的是通過傳統(tǒng)手術(shù)方法拓展LZ。目前應(yīng)用較多的領(lǐng)域是通過血管重建保證頭向血供或者內(nèi)臟動脈血供，從而盡可能拓展LZ。按照Ishimaru等[17]提出的分區(qū)方法，主動脈弓部劃分為Z0、Z1、Z2和Z3四個區(qū)（圖5）。按照AD破口發(fā)生在不同區(qū)域，分別采取不同的策略應(yīng)用雜交技術(shù)拓展LZ。1.1破口位于Z4區(qū) 內(nèi)臟動脈附近 AD破口可位于降主動脈遠(yuǎn)端鄰近內(nèi)臟動脈開口處，其中部分患者可以選用封堵器進(jìn)行修復(fù)。如果破口較大和/或真腔狹小不適合應(yīng)用封堵器時，需要應(yīng)用雜交技術(shù)擴(kuò)大LZ?？梢圆捎梅植嫘腿斯ぱ茏龈怪鲃用}下段或者髂動脈到腹腔干動脈（celiac artery，CA）和腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要一并覆蓋腎動脈時，可以再采用分叉型的人工血管重建雙側(cè)腎動脈的血流。1.2破口位于Z3區(qū)當(dāng)AD破口位于Z3區(qū)時，LZ的長度為破口至LSA的距離。如果右側(cè)的椎動脈為優(yōu)勢動脈且顱內(nèi)Willis環(huán)完整，可以通過直接覆蓋LSA從而獲得充分的LZ。但是當(dāng)存在以下幾點(diǎn)情況時：⑴左椎動脈為優(yōu)勢動脈；⑵Willis環(huán)不完整；⑶ CABG術(shù)后冠脈依靠左側(cè)內(nèi)乳動脈供血；⑷存在同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞依靠后循環(huán)代償，需要先行LSA重建，才能覆蓋LSA以獲得充分的近端LZ[18]。常見的方式為 LCCA-LSA旁路術(shù)。重建LSA有助于更充分地封堵病變和減少Ⅰ型內(nèi)漏(endoleak)。因LSA近端反流可能導(dǎo)致II型內(nèi)漏，可以通過近端結(jié)扎LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。2.3破口位于Z2區(qū)當(dāng)LCCA和LSA距離很近，即使覆蓋LSA后近端LZ仍不足；或者近端破口位于Z2區(qū)且與LCCA之間距離不足1.5 cm，需要重建LCCA的血運(yùn)以獲得足夠的LZ。根據(jù)LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式為RCCA- LCCA（圖6）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。 2.4破口位于Z1區(qū)當(dāng)破口位于LCCA以遠(yuǎn)，但是INA和LCCA之間距離很近，即使覆蓋LSA與LCCA仍不能獲得滿意的近端LZ；或者破口位于Z1區(qū)且與RCCA之間距離不足1.5 cm時，需要通過重建RCCA血運(yùn)以獲得足夠的近端LZ。此時拓展近端LZ的方法之一是采用Debranch技術(shù)（去分支血管技術(shù)）。手術(shù)時需要正中切開胸骨，但無須體外循環(huán)輔助，采用“部分阻斷”技術(shù)[19]，將分叉型人工血管近端吻合于升主動脈側(cè)壁，再將遠(yuǎn)端分叉分別與INA和LCCA吻合,LSA根據(jù)術(shù)前評估情況重建或者不重建。定做的人工血管可在其近端附帶一條臨時的“腿”，以便在重建術(shù)后直接由此順行導(dǎo)入SG以修復(fù)AD（圖7）。也可通過股動脈入路一期或二期導(dǎo)入SG。當(dāng)患者全身情況較差，無法耐受開胸手術(shù)；或者升主動脈無法提供一段健康的血管以行部分阻斷時，可以通過右髂到右腋、左髂到左頸總和左腋動脈的人工血管旁路術(shù)拓展LZ。這種完全解剖外途徑重建頭向血運(yùn)的問題是可能遠(yuǎn)期通暢率不如解剖內(nèi)途徑的Debranch技術(shù)[20]。2.5破口位于Z0區(qū)當(dāng)破口位于Z0區(qū)時，AD歸類為Stanford A型。根據(jù)患者的情況，可采用解剖內(nèi)的開胸Debranch技術(shù)或者由髂動脈至頭向血管的解剖外旁路術(shù)拓展LZ。如果AD破口位于ZO區(qū)，但與LSA之間尚有足夠的遠(yuǎn)端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然后通過股動脈入路植入短SG，覆蓋INA和LCCA，保留LSA, 修復(fù)病變。國內(nèi)常光其等[12]報道運(yùn)用這種方法治愈2例 A型AD，效果良好。2.煙囪（chimney）技術(shù) 煙囪技術(shù)通過分支動脈在主動脈內(nèi)釋放一枚與SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主動脈內(nèi)，一端在分支血管內(nèi)，從而保留該分支的血流[21]。Chimney技術(shù)能夠有效拓展近端LZ，可適用于胸主動脈TEVAR術(shù)中保留INA或者LCCA[22]。通常是將覆膜支架或者裸支架的輸送系統(tǒng)預(yù)先前送到目標(biāo)位置，然后導(dǎo)入SG并完全釋放，接著釋放這枚覆膜支架或者裸支架。通過chimney技術(shù)，可以將SG釋放超過LSA或者LCCA開口而同時保留LSA或者LCCA血供，從而可以拓展LZ（圖8,圖9）。Chimney技術(shù)由Greenberg等[23]在2003年首先提出，開始是應(yīng)用于修復(fù)近端瘤頸不足的腹主動脈瘤時保留腎動脈，而后逐漸應(yīng)用到胸主動脈病變拓展近端LZ。Sugiura K等[21]報道了11例TEVAR術(shù)治療胸主動脈病時應(yīng)用Chimney技術(shù)的患者，其中3例通過chimney保留INA，7例保留LCCA，1例保留LSA。技術(shù)成功率100%，平均隨訪20月時chimney支架的通暢率100%，有2例近端內(nèi)漏發(fā)生，一例術(shù)后通過傳統(tǒng)手術(shù)方法處理，1例隨訪。由于CA 與SMA往往在腹主動脈上呈銳角發(fā)出，對于破口位于內(nèi)臟動脈附近的AD來說，可從上肢入路應(yīng)用chimeny技術(shù)拓展近端錨定區(qū)。 應(yīng)用上述腔內(nèi)修復(fù)新器具與方法可在較大程度上拓展LZ，從而擴(kuò)大TEVAR術(shù)的適應(yīng)證，使更多的患者能夠獲得微創(chuàng)治療的機(jī)會。 因?yàn)檫@些新器具與方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，血管外科醫(yī)生可根據(jù)自己的熟悉程度，依照個體化的原則，靈活應(yīng)用，達(dá)到最佳的治療效果。參考文獻(xiàn)：Dake MD, Kato N, Mitchell RS. 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楊彬副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 主動脈夾層腔內(nèi)治療是主動脈夾層外科干預(yù)的一種手段，由于是開刀與介入相結(jié)合，除了常規(guī)手術(shù)的各種并發(fā)癥外，還有一些特殊要點(diǎn)： 1． 術(shù)中封堵左鎖骨下動脈：大多數(shù)主動脈III型夾層破口位于主動脈弓降部1-2cm 的范圍內(nèi)，所以需要部分或全部封堵左鎖骨下動脈。封堵后一般不會造成左上肢的缺血，但術(shù)前造影應(yīng)了解雙側(cè)椎動脈情況，對于左側(cè)優(yōu)勢椎動脈的患者盡量不完全封堵左鎖骨下動脈。 2． 術(shù)中支架移位：由于患者動脈弓的形態(tài)、真假腔的位置、假腔的大小和支架輸送系統(tǒng)本身的剛性等都是造成支架移位的客觀因素，操作者的經(jīng)驗(yàn)則是造成一些支架移位的主觀因素，移位的后果可能是內(nèi)漏或堵住左頸總動脈，需要增加cuff或采取措施降支架拖回適當(dāng)位置。 3． 術(shù)中或者術(shù)后破裂：將造成患者死亡，發(fā)生率約1%。 4． 術(shù)后截癱：一過性輕癱的發(fā)生率為1.9%，截癱的發(fā)生率為0.6%，國內(nèi)目前沒有永久性癱的報告。一旦發(fā)生應(yīng)立即脫水、給激素、保持收縮壓在140mmHg以上，也可以抽取腦脊液。 5． 術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)：部分病人可能出現(xiàn)發(fā)熱，體溫大多在38.5℃以下，但曾有病人達(dá)到41℃，大多血象不高，發(fā)熱可以持續(xù)1-4周，個別更長。 6． 造影劑毒副作用和造影劑腎病。2011年02月23日3072
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