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2020年04月19日
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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 什么是主動脈夾層？主動脈夾層定義為血管壁內(nèi)出血導(dǎo)致血管中層斷裂，血管壁層的分離及隨后形成的互相交通或不交通的真腔及假腔。分型主要考慮夾層擴(kuò)展的程度，而非撕裂位置。大約80%的“馬凡氏綜合征”患者伴有先天性心血管畸形，表現(xiàn)為大動脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動脈擴(kuò)張，形成主動脈瘤。主動脈擴(kuò)張到一定程度以后，將造成主動脈內(nèi)膜破裂形成夾層，主動脈夾層發(fā)病后如不治療前48小時死亡率高達(dá)50%，1周內(nèi)死亡率超過70%。主動脈夾層一旦發(fā)病，非常兇險(xiǎn)，是導(dǎo)致馬凡綜合征患者猝死的主要原因。主動脈夾層示意圖主動脈夾層分型有兩種，一種為Debakey分型，是根據(jù)夾層破口及累及范圍而定，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主動脈夾層。第二種為Stanford分型，主要關(guān)注夾層累及范圍，分為A型與B型兩類，A型夾層范圍累及近端升主動脈或主動脈弓；而B型主動脈夾層，指夾層范圍僅局限于降主動脈或降主動脈及腹主動脈。主動脈夾層有什么表現(xiàn)：絕大多數(shù)以劇烈的胸背部疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。主要的臨床表現(xiàn)見下表：主動脈夾層如何確診：根據(jù)患者的心彩超、主動脈CTA或磁共振等結(jié)果即可確診如何治療：無論是什么類型的夾層都需要手術(shù)治療。（1）A型主動脈夾層：為防止急性A型夾層破裂或惡化，應(yīng)盡早手術(shù)，根據(jù)病變不同，采用不同的手術(shù)方式（升主動脈置換、Bentall手術(shù)、Sun式手術(shù)等），另外近年來還有通過雜交手術(shù)方式治療A型主動脈夾層。（2）B型主動脈夾層：早期都是主張通過支架象鼻手術(shù)、胸腹主動置換書等外科手術(shù)來治療，近年來有部分學(xué)者通過使用腔內(nèi)介入手術(shù)來解決，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、死亡率低。馬凡綜合征合并主動脈夾層雖然兇險(xiǎn)，但仍然可防可控可治，早期診斷，定期體檢，發(fā)病后盡早到有條件的醫(yī)院治療可大大降低死亡率。我院心臟大血管外科陳海生團(tuán)隊(duì)是國內(nèi)較早開展主動脈夾層開刀人工血管置換、微創(chuàng)介入支架及雜交手術(shù)治療的團(tuán)隊(duì)，經(jīng)驗(yàn)豐富。2020年03月28日4714
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阮昕華主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 心外科 主動脈夾層主要的癥狀就是胸痛。 如果是胸主動脈瘤的話，還有這個腹主動脈瘤的話就是腹痛。 總體來說，主動脈夾層的病情比較兇險(xiǎn)。 以劇烈胸痛刀絞樣的胸痛為主，咱們家城主要是跟那個。 冠心病。 以及一些肺栓塞的這些胸痛作作鑒別診斷，但是主要是做CTA。 動脈夾層的治療主要是依據(jù)不缺夾層破損的位置。 和身體的情況。 做這個相應(yīng)的治療，A型夾層的哈，就是主動脈累積到升主動脈，A型夾層一般是做手術(shù)。 現(xiàn)在也有一些腔內(nèi)治療就是介入微創(chuàng)的治療B型夾層的話，基本上都是做腔內(nèi)隔離腔內(nèi)的微創(chuàng)介入治療。 總體來說，來到這個有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，能夠得到有效合理的處理。2019年09月30日2390
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程力劍副主任醫(yī)師 成都市第三人民醫(yī)院 心臟外科 我（我家這位）怎么就得了主動脈夾層？這是我最常遇到的問題。說句實(shí)話，我也不知道為什么您就患了這個病。這倒不是我推諉。其實(shí)主動脈夾層的確切致病機(jī)制尚不明確，只知道它和某些因素相關(guān)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致主動脈夾層的因素主要分以下幾大類：1.增加主動脈壁張力的因素：比如高血壓，大概有70-80%的主動脈夾層患者都合并高血壓。但是高血壓只是觸發(fā)主動脈夾層的一個因素。為什么這么說？因?yàn)楦哐獕夯颊哌@么多，不是個個都得主動脈夾層。還有一部分運(yùn)動員，比如舉重運(yùn)動員，瞬間主動脈壁要承受超過300mmHg的壓力，也是主動脈夾層的高發(fā)人群。2.導(dǎo)致主動脈壁結(jié)構(gòu)異常的疾病：最常見的就是遺傳性結(jié)締組織疾?。罕热珩R凡氏綜合征（Marfan Syndrome）、路易斯—迪茲綜合征（Loeys-Dietz Syndrome）等等。其中馬凡氏綜合征是最常見的。這是一種累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳病。導(dǎo)致疾病的原因位于第15號染色體。常見的表現(xiàn)包括高度近視、骨骼畸形（手指、腳趾細(xì)長，個子很高、脊柱畸形、髖臼內(nèi)陷、雞胸、漏斗胸等等）、肺大皰（自發(fā)性氣胸）等等。當(dāng)然最嚴(yán)重的、危及生命的表現(xiàn)位于心血管：主動脈瘤、主動脈夾層是馬凡綜合征最嚴(yán)重的表現(xiàn)。目前研究還發(fā)現(xiàn)大概20多種基因可能與家族性主動脈夾層或主動脈瘤相關(guān)。但是并不是有這些基因，就一定會表現(xiàn)出主動脈瘤和主動脈夾層。這中間的具體機(jī)制還在研究中，只是攜帶這些基因的人群發(fā)病率高。而且如何干預(yù)這些致病基因，尚不明確。3．其他一些原因：比如外傷、妊娠（有相當(dāng)一部分妊娠合并夾層的患者有遺傳性結(jié)締組織疾病或者比較嚴(yán)重的妊娠高血壓）等等。主動脈夾層發(fā)病前有征兆嗎？據(jù)我所知，沒有征兆。它都是突然發(fā)病。一發(fā)病癥狀就很重，往往危及生命。那么得了主動脈夾層怎么辦？主動脈夾層分為兩種類型：一種A型，一種B型。A型極其兇險(xiǎn)：急性A型主動脈夾層48小時的死亡率約為50%。70%的急性A型夾層患者活不過2周。雖然B型夾層比起A型來要相對溫和，但也有9%左右的患者在急性期死亡。因此一旦發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，最好是利用最快速、便捷的交通工具或救護(hù)車到當(dāng)?shù)鼗蛘咧苓叺貐^(qū)最近的有救治能力（能盡快積極治療、手術(shù)）的醫(yī)院就診。好多患者都有疑慮：路上安全嗎？實(shí)話說：不安全。但是如果拖延只能加速死亡，延誤救治，還不如趕緊去醫(yī)院，為自己贏得一線生機(jī)。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？很大。主動脈夾層手術(shù)是心血管外科手術(shù)里風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)。因?yàn)橹鲃用}夾層往往累及主動脈和主動脈的各個分支，容易導(dǎo)致全身各處比如：四肢、內(nèi)臟、大腦、脊髓等缺血。很多患者又需要做急診手術(shù)。這些因素導(dǎo)致手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)都成倍增加。但是不做手術(shù)，好多患者尤其是A型夾層患者是沒有存活希望的。做了手術(shù)，其實(shí)大多數(shù)患者是能恢復(fù)正常生活的。中國從2002年以后，在孫立忠教授的帶領(lǐng)下，在主動脈夾層的治療方面取得了非常明顯的成就。以孫氏手術(shù)為代表的主動脈夾層外科治療成功救治了大批患者，急診A型夾層的手術(shù)成功率在92%左右，慢性A型夾層患者的手術(shù)成功率在98%左右。年齡大能治嗎？高齡（75歲以上）的確是心血管手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是絕不是手術(shù)禁忌。高齡患者如果一般情況好，沒有癱瘓、腦出血、長期慢性疾患導(dǎo)致內(nèi)臟功能衰竭，是有手術(shù)機(jī)會的。當(dāng)然具體情況要到醫(yī)院進(jìn)行評估。一般主動脈夾層都有什么癥狀？痛！非常痛！最常見的是一種突發(fā)的、非常劇烈的胸痛、背痛，像刀割樣，撕裂樣。而且這種疼痛往往伴有大汗，持續(xù)時間非常長。有的患者有腹痛，有的患者表現(xiàn)出肢體癱瘓，暈厥等等。還有一些患者沒有特別的癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。我們希望大家能夠通過這篇短文對主動脈夾層有個基本認(rèn)識。有更多患者能夠得到及時救治。成都市第三人民醫(yī)院心臟大血管外科能開展所有門類的主動脈外科手術(shù)。近年來，在孫立忠教授的指導(dǎo)下，在急性主動脈夾層患者的搶救治療中取得了良好的治療效果。竭誠為廣大患者服務(wù)。2019年09月24日2552
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2019年08月20日1644
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 主動脈夾層是一類比較復(fù)雜的疾病。很多病人都是急診來的，在我們這里完成手術(shù)并康復(fù)回家。但其實(shí)主動脈夾層是一種終身疾病，在手術(shù)后病情仍可能進(jìn)展，所以需要按照醫(yī)囑服用藥物并定期復(fù)查。我碰到過不止一個病人，在術(shù)后由于沒有按時按醫(yī)囑服藥或者復(fù)查，導(dǎo)致病情出現(xiàn)了迅速惡化，甚至有的危及生命或者需要再次手術(shù)干預(yù)。所以，在手術(shù)后的健康宣教和指導(dǎo)方面，需要我們醫(yī)生來加強(qiáng)工作。關(guān)于血壓 高血壓是主動脈夾層發(fā)生和發(fā)展的一個重要因素，在手術(shù)后仍然需要嚴(yán)格控制血壓。血壓的控制非常重要！正常血壓在130/80mmHg以內(nèi)，理論上所有人都應(yīng)該把血壓控制在這個范圍?？刂蒲獕旱姆绞桨ǚ媒祲核幬?、飲食控制、增加運(yùn)動等。降壓藥物應(yīng)終身服用，不要因?yàn)橐欢螘r間血壓正常就停止服藥，停藥后很容易血壓反彈，反而造成更嚴(yán)重的后果。降壓藥物以出院時的出院帶藥為準(zhǔn)，服藥期間定期測量血壓。因?yàn)檠獕簳S著季節(jié)、氣溫的變化而波動，每個人對降壓藥物的反應(yīng)性也不一樣，所以沒有一成不變的降壓方案，實(shí)際上也不存在哪種降壓藥最好。只要能把血壓控制在正常范圍就行，適合你的就是最好的。如果血壓的波動較大，建議在當(dāng)?shù)卣乙粋€比較靠譜的心內(nèi)科主任，長期在門診進(jìn)行調(diào)整。老年人的血壓可以適當(dāng)放寬，140,150都是可以接受的。 我們手術(shù)后的病人非常相信手術(shù)醫(yī)生，所以術(shù)后事無巨細(xì)都希望在手術(shù)醫(yī)生這里得到解答。其實(shí)不然。例如血壓的控制，中國有幾千萬的高血壓患者，而面對他們最多的是心內(nèi)科醫(yī)生，降壓藥市場上有幾十種，琳瑯滿目的降壓藥讓我這個心外科醫(yī)生常常無所適從，而心內(nèi)科醫(yī)生才是最熟悉這些藥物的人。所以在病人咨詢血壓調(diào)整的時候，我都會建議去心內(nèi)科門診就診。遇到不太好調(diào)整的血壓，我也會向心內(nèi)科醫(yī)生求教。關(guān)于心率 經(jīng)過了一次大手術(shù)之后，很多患者應(yīng)該是感覺在鬼門關(guān)走了一圈。不管之前對健康是不是重視，手術(shù)后都開始關(guān)注身體的每一項(xiàng)指標(biāo)。心率就是其中的一項(xiàng)。正常人的心率是60-80次/分鐘。我們在手術(shù)后的理想心率也是60-80次/分鐘。但是由于手術(shù)后各種各樣的原因，比如手術(shù)應(yīng)激、切口疼痛、發(fā)熱、睡眠不足等，術(shù)后的心率通常比正常要快一些。心率在100次以下都不用特別擔(dān)心。對于心率快的病人，我們首先會排除原因，對因治療。比如切口疼，在手術(shù)后會給一些鎮(zhèn)痛藥，出院的時候如果還有切口疼痛，會發(fā)幾片口服的鎮(zhèn)痛藥。切口不疼了，心率自然會下來。如果沒有找到明確的原因，仍然有心律快，我們會加一點(diǎn)口服的降心率藥物，最常用的是倍他樂克。倍他樂克有緩釋片和普通片兩種劑型，都是適用的。服用藥物后，心率控制在80次/分左右就可以了。藥物起作用有一個時間，不要指望一片藥吃下去，心率馬上就恢復(fù)正常。還有一個需要注意的問題，不能把心率控制的太慢。如果心率在55次/分以下，可能就需要將藥物減量，或者在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用量。老年人（70歲以上）的心率不用控制的太嚴(yán)格，70-80次/分是比較合適的。關(guān)于華法林 很多病人在手術(shù)后需要服用華法林，甚至終身服藥。華法林是為了預(yù)防人工瓣膜處形成血栓，一旦出現(xiàn)血栓，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。華法林應(yīng)每天固定一個時間服用，定期查血，調(diào)整用量。同時認(rèn)真填寫我們出院時發(fā)的華法林抗凝記錄表，將每一次的檢查結(jié)果，服藥劑量都清楚的記錄在表格里。每次均應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整用量。 凝血指標(biāo)以INR為準(zhǔn)，一般主動脈瓣置換的病人，INR維持在1.8~2.2；二尖瓣置換的病人，INR維持在2.0~2.5。如果INR大于3，應(yīng)暫停一次。INR大于5，應(yīng)立刻前往醫(yī)院就醫(yī)，需要注射維生素K1進(jìn)行拮抗。如果在服用華法林期間，出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、血尿、黑便等異常情況，應(yīng)盡快前往醫(yī)院檢查。女性患者在經(jīng)期如出血量大，可暫停華法林使用，待經(jīng)期結(jié)束繼續(xù)服用。 一般來講，法華林的調(diào)整以增減1/4片為多，調(diào)整的量太大，容易導(dǎo)致凝血指標(biāo)大幅度波動。凝血指標(biāo)受很多因素影響，在一定范圍內(nèi)的浮動可以不用去調(diào)整。關(guān)于復(fù)查 手術(shù)后的復(fù)查非常重要！手術(shù)后的復(fù)查非常重要！手術(shù)后的復(fù)查非常重要！重要的事情說三遍！每年都有病人因?yàn)闆]有按時復(fù)查出了大問題，甚至丟了性命。無論是開刀的還是放支架的病人，沒有處理的那部分動脈都可能出現(xiàn)新的問題。為了避免出現(xiàn)大問題，一是嚴(yán)格控制血壓并勤測血壓，還有就是按照醫(yī)囑復(fù)查。這個復(fù)查主要是指主動脈CTA，或者叫主動脈增強(qiáng)CT。注意一定是要打藥的那種。主動脈CTA能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病情的變化并及時作出處理。通常在手術(shù)后3個月，6個月，1年會進(jìn)行復(fù)查，之后1-2年復(fù)查。一般可能會有這樣幾種問題： 在支架的近端或者遠(yuǎn)端出現(xiàn)了新的夾層。外科手術(shù)的病人也會有支架植入。由于動脈隨心臟跳動而舒縮，有時候支架會把血管壁磨破，造成新的夾層。這時可能需要通過介入或者外科的方法來處理夾層。 出現(xiàn)了內(nèi)漏。有時候在支架和血管之間，或者針眼，或者一些分支小動脈會導(dǎo)致血從真正的血管腔流入假腔，這有可能造成假腔的進(jìn)一步擴(kuò)大或破裂。小的內(nèi)漏可以嚴(yán)密觀察，但大的內(nèi)漏如果不處理，就會出問題。多數(shù)可以通過介入的方法來解決，復(fù)雜的病例也需要外科手術(shù)。 遠(yuǎn)端主動脈形成夾層動脈瘤。主動脈夾層多數(shù)存在遠(yuǎn)端破口，手術(shù)一般僅處理近端破口，挽救生命。隨著時間的推移，尤其一些病人沒有嚴(yán)格控制血壓，又沒有按時復(fù)查，等發(fā)現(xiàn)的時候肚子里已經(jīng)長了一個很大的動脈瘤。這類情況大多需要外科手術(shù)治療，進(jìn)行全胸腹主動脈置換。 來復(fù)查時最好帶上以前的所有資料，至少帶著出院小結(jié)。我雖然記性好，但是一年好幾百個病人，實(shí)在是記不過來??！就算記住了名字，你做的什么手術(shù)，當(dāng)時什么情況也不清楚了啊。出院小結(jié)、目前服用的藥物、最近的化驗(yàn)檢查都帶來，還有，CTA檢查是要空腹的哦。 總之，主動脈夾層的患者在經(jīng)歷手術(shù)之后可以過上正常人的生活，但需要按時服藥并定期復(fù)查。只要大家在術(shù)后能夠按醫(yī)囑服藥，定時復(fù)查，就可能避免發(fā)生問題，或者在問題嚴(yán)重之前及時處理。2019年08月16日6761
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2019年08月11日2040
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唐中文醫(yī)師 鄒城市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大部分心血管疾病在治療過程中，都可能需要溶栓治療，但是有一種同樣兇險(xiǎn)的心血管疾病，溶栓不但沒有用，還會起到反作用，由于該疾病在臨床上不是較常見，容易引起誤診，希望引起大家的重視。 近日，《New England Journal of Medicine》上報(bào)告了一個心梗病例（急性心梗時的自我救贖），講述一位急診科護(hù)士突發(fā)胸痛、頭暈，由于當(dāng)時身邊沒有別人，就自行拉了心電圖顯示下壁ST段抬高，考慮急性ST抬高型心梗，然后自己建立靜脈通道溶栓，挽救了自己的生命...... 但是臨床上有種同樣兇險(xiǎn)的心血管疾病，溶栓不但沒有用，還會起到反作用，它就是——主動脈夾層！ 主動脈夾層之兇險(xiǎn)、危重，一線臨床醫(yī)生即使沒遇到過，也都有所耳聞。但是，由于發(fā)病年齡、病情輕重不同，主動脈夾層的臨床表現(xiàn)可能不那么典型，體查、心電圖檢查也表現(xiàn)陰性結(jié)果。 今天，我們就來認(rèn)識一個非典型性主動脈夾層病例： 病例簡介 患者，78歲，男性，主因恥骨上疼痛和尿潴留就診于急診科。無胸部或背部疼痛，無呼吸短促。 既往體健，無任何冠心病病史記載，前列腺增生。 查心電圖無明顯缺血改變，胸部X線片顯示縱隔角增大。 診斷是什么？貌似和心臟病無關(guān)，下腹部疼痛和尿潴留可能由前列腺增生誘發(fā)。下一步怎么檢查？腹部B超、胸部彩超、胸腹CT還是肌鈣蛋白、D-二聚體？ 接診醫(yī)生保險(xiǎn)起見，除了D-二聚體，其他都查了。 結(jié)果提示：肌鈣蛋白I值升高，為0.17ng /ml(正常值，20mmHg、局灶性神經(jīng)病變體征(伴疼痛)、新出現(xiàn)主動脈瓣反流雜音、低血壓或休克表現(xiàn)。 來源：國際循環(huán)2019年08月10日1288
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2019年08月10日1504
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2019年08月08日1650
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主動脈夾層相關(guān)科普號
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