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2019年08月08日
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王小紅主治醫(yī)師 國藥東風(fēng)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛發(fā)作時含服硝酸甘油可以緩解疼痛，這一效應(yīng)也是心絞痛與急性心肌梗死等疾病的重要鑒別點(diǎn)之一。 但反過來想，能被硝酸甘油緩解的胸痛就一定是心絞痛嗎？ 臨床上與心絞痛臨床表現(xiàn)相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也能被硝酸甘油所緩解，如果對這些疾病缺乏足夠的了解，就容易犯了想當(dāng)然的錯誤，造成誤診誤判。除了心絞痛之外，硝酸甘油還能緩解的胸痛有哪些呢？ 食管壓力性疾病 由于食管的解剖位置與心臟相鄰，食管源性胸痛的疼痛部位與心絞痛相似，二者之間的鑒別也是臨床上的常見問題。 硝酸甘油除了擴(kuò)張血管之外還能松弛食管平滑肌，臨床上許多食管壓力異常性疾病，如反流性食管炎、賁門失弛緩癥、胡桃夾食管和彌漫性食管痙攣引起的胸痛，都可以通過舌下含服硝酸甘油松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，達(dá)到緩解疼痛的效果。這樣一來也就增加了鑒別診斷的難度。 鑒別點(diǎn)：但食管壓力性疾病多發(fā)生于飽餐后、平臥位或者腹壓增高時，常伴有噯氣、吞咽困難、食物反流等消化道癥狀，通過上消化道鋇餐 X 線檢查，消化道內(nèi)鏡、食管測壓、食管動力學(xué)檢測等輔助手段可以進(jìn)一步鑒別診斷。 主動脈夾層 主動脈夾層患者常出現(xiàn)突發(fā)性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續(xù)性撕裂樣疼痛，嚴(yán)重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現(xiàn)。 在靜脈使用硝酸甘油后，外周血管壓力下降，部分患者的胸痛癥狀可以有所緩解。臨床上對高血壓患者出現(xiàn)的劇烈胸痛，或疑診為冠心病而治療無效者, 應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析, 及早行螺旋 CT 、超聲心動圖或磁共振顯像等進(jìn)行鑒別診斷。 膽絞痛 不典型心絞痛的疼痛部位可位于上腹部，此時需與急腹癥相鑒別。 有膽道疾病的患者，還會通過迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心前區(qū)疼痛, 類似心絞痛的發(fā)作，即所謂的「膽心綜合征」。 硝酸甘油可以通過解除膽道平滑肌痙攣而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效迅速且效果顯著。 鑒別點(diǎn)：但膽絞痛多在飽餐尤其是進(jìn)食大量油膩食物之后發(fā)作，持續(xù)時間較長，體檢時有墨菲氏征陽性，結(jié)合心電圖、腹部超聲等檢查，可以跟心絞痛加以鑒別。 肺動脈高壓 原發(fā)性肺動脈高壓，以及二尖瓣狹窄、肺動脈栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心臟病等所致的肺動脈高壓，都可以引起胸痛。胸痛的產(chǎn)生與肺動脈壓的高低無關(guān)，也不是由于肺動脈擴(kuò)張所致，主要是與右心室肥厚使心肌需氧量增加而產(chǎn)生相對供血不足有關(guān)。 硝酸甘油可以擴(kuò)張外周靜脈，減少回心血量，降低右心負(fù)荷和耗氧，從而改善缺血、緩解疼痛。與心絞痛不同的是，肺動脈高壓患者多伴有呼吸困難，可有心悸、咯血及暈厥，查體時可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性心尖搏動， S2 亢進(jìn)，晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)，心電圖可見右心室肥厚的表現(xiàn)。 由此可見，硝酸甘油不僅可以緩解心絞痛，還可以緩解其他疾病引起的疼痛。當(dāng)患者出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀時，不要輕率地根據(jù)硝酸甘油服用后的反應(yīng)做出心絞痛診斷，應(yīng)結(jié)合病人病史、其他臨床癥狀和必要的輔助檢查謹(jǐn)慎下結(jié)論。2019年08月02日2120
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 哎，主動脈夾層手術(shù)后遺癥有哪些主動脈夾層，由于這個可以累積整個主動脈，所以在手術(shù)以后啊，可能會這個擁有這個后遺癥，因?yàn)槭中g(shù)主要是解決最主要的破口，比如這個胸主動脈的破口，但是胸主動脈的破口，解決完以后可能會遺留這個腹主動脈的破口是內(nèi)臟動脈的破口，下肢動脈的破口，嗯，這些可能在急性期我們不會挨一塊兒去解決，但是這些問題到了后期有可能會出現(xiàn)溪流相應(yīng)的問題，后期這些餐飲的破口啊，可以慢慢的形成這個夾層啊。 呃，慢性夾層會引起一個夾層動脈瘤以及這個內(nèi)臟供血的異常啊，出現(xiàn)了這些問題，還需要我們進(jìn)一步來進(jìn)行治療。2019年05月24日1986
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王春主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心臟外科 因?yàn)楦魇「鞯貐^(qū)的收費(fèi)有一定差別，具體手術(shù)費(fèi)用以就診醫(yī)院執(zhí)行的政策為準(zhǔn)。以下僅供粗略比對參考。（1）冠脈旁路移植術(shù)/冠脈搭橋手術(shù)：總費(fèi)用6-10萬左右，與搭幾根橋關(guān)系不大，費(fèi)用主要包括：術(shù)前檢查、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)以及術(shù)后治療費(fèi)。（不像冠脈支架的數(shù)量與總費(fèi)用直接相關(guān)，其他費(fèi)用相對少）（2）瓣膜手術(shù)：瓣膜置換或瓣膜成形手術(shù)瓣膜置換手術(shù)：單機(jī)械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用7-9萬元左右，單生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用8-15萬元左右。機(jī)械瓣膜一般1.5萬元-2萬元一個，生物瓣因不同品牌、型號，價格區(qū)間較大，一般在2.5萬元-7萬元一個。如果同時換兩個瓣膜，械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用9-12萬元左右，生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用10-20萬元左右。如果同時再做三尖瓣成形、房顫射頻消融術(shù)，可能總費(fèi)用又會增加2-5萬元不等。瓣膜成形手術(shù)：瓣膜成形手術(shù)一般總費(fèi)用在7-9萬元左右。瓣膜成形環(huán)每個在1萬-2萬元左右。（3）先心病手術(shù)簡單先心病手術(shù)總費(fèi)用在4-6萬元左右，復(fù)雜先心病手術(shù)總費(fèi)用在10萬-15萬左右。（4）大血管手術(shù)A型主動脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用18-30萬元不等。B型主動脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用15-20萬元不等。主動脈根部替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用10-15萬元左右。全弓替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用18-20萬元左右。全主動脈替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用30-40萬元左右。（5）心臟移植心臟移植手術(shù)的總費(fèi)用在30-50萬元左右，每年免疫抑制治療費(fèi)用在6萬-10萬元左右。（6）其他心臟手術(shù)心包炎手術(shù)費(fèi)用4-6萬元左右，心臟粘液瘤手術(shù)費(fèi)用6-8萬元左右等。心臟手術(shù)涉及全身，影響因素很多，所以手術(shù)費(fèi)用因人而異，有時差別會很大，70-80%的患者費(fèi)用是接近的。本文系王春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月05日45121
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郭媛媛主任醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 血管外科 有沒有比急性心肌梗死更可怕的血管??？“暴病身亡”都是心臟病嗎？如何區(qū)分“主動脈性胸痛”和“冠心病性胸痛”？得了夾層怎么辦？讓我們一起來認(rèn)識血管外科最危重，最可怕，死亡率最高的疾病之一——主動脈夾層。這長得像海馬一般的家伙，就是我們?nèi)梭w最大的動脈--主動脈。從心臟發(fā)出后，主動脈轉(zhuǎn)了一個360度大彎，這個彎形象地被稱為主動脈弓，弓上“三根毛”供應(yīng)大腦（腦殘者大部分與這三根毛出問題有關(guān)，請聽下回分解）。之后主動脈延伸為降主動脈。動脈怎么就“夾層”了正常情況下，主動脈的內(nèi)膜，中膜，外膜三層是緊緊貼合在一起的。主動脈夾層，是指主動脈內(nèi)膜局部撕裂，導(dǎo)致動脈壁分離，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。大家可以想象一下，主動脈相當(dāng)于是一個雙層的水管子，現(xiàn)在里面那層破了。高速高壓的動脈血不斷沖擊薄弱的外膜，一旦爆裂，就是這樣的既視感。主動脈夾層有什么癥狀突發(fā)劇烈的胸背部疼痛，是主動脈夾層的主要臨床表現(xiàn)。 特點(diǎn)：發(fā)病急驟，疼痛劇烈，呈撕裂樣，撕扯樣，刀刺樣 自覺“頻死感” 疼痛可沿病變走向逐步向其他部位轉(zhuǎn)移（腰腹部等） 多數(shù)患者有高血壓如何區(qū)分“主動脈性胸背痛”和“心絞痛”有圖有真相哪些人群容易淪為“夾層”想說“別來醫(yī)院”不容易。對于如此高死亡率的疾病，我們要有足夠的警惕性，下列人群，如果具有上述癥狀，接診醫(yī)生應(yīng)該有充分理由懷疑夾層。得了夾層怎么辦目前針對主動脈夾層的治療主要包括以下：1、藥物治療：包括控制血壓；降低心率，減輕血流對動脈壁的沖擊；對于胸背部疼痛劇烈的患者可以應(yīng)用嗎啡類藥物鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛。2、外科動脈重建手術(shù)：包括各種主動脈置換手術(shù)，雖然創(chuàng)傷大，但對于某些病例可能也是救命的唯一選擇。3、微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)：使用覆膜支架的植入來修復(fù)受損的主動脈，因?yàn)閯?chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前對大多數(shù)適當(dāng)?shù)牟±呀?jīng)作為首選治療方法。哪些夾層可以微創(chuàng)腔內(nèi)治療？哪些不得不“開大刀”？這就涉及夾層的分型，Stanford A 型夾層目前的主要治療方式仍然是體外循環(huán)支持下開胸進(jìn)行病變段主動脈的人工血管置換；而Stanford B 型夾層，甚至很多累及主動脈弓部（尤其是左半弓）的夾層，可以進(jìn)行微創(chuàng)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。對于命懸一線的主動脈夾層，醫(yī)生要做的，就是盡力把位于懸崖邊的患者往回拉。這就需要找?？频尼t(yī)院，專業(yè)的醫(yī)生，根據(jù)患者的具體情況，制定個性化治療方案。云南省阜外心血管病醫(yī)院出診醫(yī)生信息每周一上午8:30‐12:00胡曉鵬 醫(yī)師 （開大刀找他）。醫(yī)生簡介參看中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院官網(wǎng)郭媛媛 醫(yī)師（微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)找她）。醫(yī)生簡介參看云南省阜外心血管病醫(yī)院官網(wǎng)拿不準(zhǔn)該找誰，別擔(dān)心，專業(yè)的醫(yī)院，不同專業(yè)方向的醫(yī)生將通力合作，為您制定個性化治療方案。2018年05月14日4079
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張群獻(xiàn)副主任醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 胸心大血管外科 主動脈夾層介入治療術(shù)后需要注意哪些方面 主動脈夾層(arotic dissection, AD)是主動脈腔內(nèi)的高壓血流從主動脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，使主動脈壁中層形成夾層血腫．并沿主動脈縱軸擴(kuò)展的一 種極為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病。該疾病雖然發(fā)病率少見，但是一種極其兇險的疾病。近年來隨著主動脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)（EVAR）的出現(xiàn)，由于簡捷微創(chuàng)、安全有效、并發(fā)癥較傳統(tǒng)外科手術(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到了較為廣泛的開展。其臨床應(yīng)用已取得了令人滿意的近中期療效。患者經(jīng)TEVAR術(shù)后癥狀可得到明顯改善，遠(yuǎn)期預(yù)后良好。但是術(shù)后仍然需要注意藥物治療及日常生活保健，下面我們來了解下主動脈夾層術(shù)后注意事項(xiàng)。 一、血壓及心率控制：收縮壓不高于140mmHg，心率不高于80次/分 由于主動脈夾層及動脈瘤等疾病具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但已知的高危因素包括：高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡綜合征、主動脈二瓣化畸形、吸煙、飲酒、主動脈瘤病史、主動脈瓣置換手術(shù)、大血管手術(shù)和高脂血癥等。其中高血壓是最常見的原因，但近20%的患者竟然“從來不知道自己有高血壓”，正是因?yàn)楦哐獕簺]有接受正規(guī)的診斷及藥物治療，血壓控制不理想，最終導(dǎo)致了“主動脈夾層”這一災(zāi)難性后果。因此控制血壓是術(shù)前，更是術(shù)后長期需要治療的一個方面。手術(shù)成功并不是說高血壓也治愈了。高血壓控制不好可能再次引發(fā)主動脈夾層。有些患者在手術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)本身對心臟功能的影響，導(dǎo)致術(shù)后早期血壓不高，但出院后隨著心臟功能的逐漸恢復(fù)，血壓會越來越高，又出現(xiàn)跟手術(shù)前同等程度的高血壓。有些患者在手術(shù)后，可能出現(xiàn)左右上肢的血壓不相等，一邊高、另一邊低，這這種情況可能是由于夾層病變位置或者手術(shù)中支架放置位置所引的。我們要按照高的一側(cè)血壓為準(zhǔn)，另外一側(cè)的血壓數(shù)值不可信。 因此建議手術(shù)后所有患者自己配備一個“電子血壓計”，每天早晨起床后安靜狀態(tài)下測量自己的血壓、心率（心跳的次數(shù)，一般血壓計都可以自動測量），并做記錄。嚴(yán)格控制血壓及心率，遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動．心率控制在80次/分以內(nèi)，理想的范圍是60-80次/分。 二、生活方式 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，對于生活方式不健康的患者一定要改善生活方式，適量運(yùn)動鍛煉。平時有鍛煉習(xí)慣的患者術(shù)后3月后可以和以前一樣繼續(xù)適當(dāng)鍛煉, 但主要避免劇烈運(yùn)動。一般的活動包括散步、坐車、游泳、騎車等均可以?；顒恿繎?yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)，以不引起心慌氣短為宜。另外身體內(nèi)放了金屬支架，有患者擔(dān)心不能坐飛機(jī)、行MRI檢查。其實(shí)這些是可以做的，目前使用的都是鈦合金，常規(guī)的3.0T的MRI檢查沒有影響，所以這方面擔(dān)心大可不必。 三、飲食習(xí)慣 手術(shù)后飲食方面應(yīng)該注意清淡為主，多進(jìn)食雞蛋、瘦肉、魚湯等富含營養(yǎng)的食物，這有助于控制血糖及血脂。平時多吃水果，少吃鹽。比如富含維生素的蔬菜、水果，適量飲酒也是可以的，尤其是紅酒，有研究表明紅酒有助于改善血管條件。 四、預(yù)防和控制感染 支架手術(shù)本身是無菌的，但是體內(nèi)植入人工血管屬于異物，還是有感染的風(fēng)險，當(dāng)然這種幾率非常低。但是一旦出現(xiàn)不明原因的間歇或持續(xù)性發(fā)熱，應(yīng)及時就醫(yī)。尤其是合并有免疫力及抵抗力低下患者，有血源行感染的風(fēng)險，因此需積極控制感染，以免延誤治療。 五、抗凝問題 大動脈的人工血管置換術(shù)及覆膜支架置入手術(shù)，由于這類血管內(nèi)血流速度較快，一般不容易形成血栓，因此術(shù)后不需要常規(guī)抗凝治療。若本身合并有冠心病、或者同時進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)及冠脈搭橋手術(shù)，那么需要口服抗凝藥。 六、術(shù)后隨訪及復(fù)查： 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的患者應(yīng)該進(jìn)行定期隨訪復(fù)查, 這一點(diǎn)非常重要，主動脈疾病可能累及全身的動脈，而手術(shù)只能替換和保護(hù)其中一部分，所以要一定要定期復(fù)查！在復(fù)查過程中如果發(fā)現(xiàn)問題，可及時處理。通過復(fù)查評估移植物支架通暢程度和位置非常必要，此外，內(nèi)漏的有無也是評估術(shù)后瘤體是否被完全修復(fù)的重要指標(biāo)，通常的隨訪時間為術(shù)后3月、6個月、12個月。1年以后建議每6－12月到門診復(fù)查一次。門診做主動脈CTA檢查就可以了解腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的效果。 本文系張群獻(xiàn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月02日26261
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王少瑋醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 出院后服藥 抗凝藥物，常規(guī)口服鋁鎂匹林片，每日一片，每日一次，飯后半小時服用（空腹吃對胃粘膜有刺激），持續(xù)服用半年以上。如果系腹主動脈瘤患者，術(shù)后需加服硫酸氫氯吡格雷片，每日一片，每日一次，飯后半小時服用，持續(xù)服用半年以上。 降壓藥物，硝苯地平緩釋片，30mg，每日一次。 琥珀酸美托洛爾片，47.5mg，每日一次，服用此藥物期間，需長期檢測患者脈搏，若脈搏小于60次/分，即停用此藥，并到當(dāng)?shù)匦膬?nèi)科就診。 如果上面兩種藥物控制血壓不理想，可加服福辛普利鈉片，10mg，每天一片。 術(shù)后注意事項(xiàng): 1，三個月內(nèi)避免劇烈活動（包括跑步，重體力勞動，長時間駕車，熬夜等），自己感覺勞累不舒服時一定要及時休息，避免情緒大幅度波動從而影響病情。 2，建議每日早中晚檢測右上肢血壓（因手術(shù)原因，左上肢血壓偏低，不足以體現(xiàn)患者真實(shí)血壓），控制血壓保持平穩(wěn)。部分患者屬于遺傳性高血壓或是長年頑固性高血壓，吃大量口服藥后血壓仍不理想，通常收縮壓服藥后仍在160-180mmHg，針對此類患者，盡量控制血壓平穩(wěn)即可，如血壓達(dá)控制到正常水平，患者本人反而自己感覺不舒服。 3，注意戒煙戒酒，因大部分系長年高血壓患者，長期吸煙飲酒會加重病情，致使血壓不穩(wěn)定，導(dǎo)致血管再次撕裂，后果十分可怕。絕不是危言聳聽，我們生活中經(jīng)常會遇到高血壓患者大量飲酒導(dǎo)致主動脈夾層，冠心病，急性腦出血導(dǎo)致患者驟然死亡的。 4，建議術(shù)后一個月，三個月，六個月，十二個月分別來西京醫(yī)院復(fù)查。因?yàn)橹鲃用}夾層動脈瘤無論手術(shù)還是藥物治療很難一勞永逸，術(shù)后復(fù)查CTA檢查時，常能發(fā)現(xiàn)其他部位血管再次撕裂導(dǎo)致新的夾層形成，危及患者生命。 5，如果感到胸背劇烈疼痛，難以忍受（類似第一次發(fā)病時的感覺），保持絕對臥床，立即給予止痛，降壓藥物治療后，及時撥打我好大夫電話咨詢。 人生百年，如太倉之粟米，灼目之電光，懸崖之朽木，過隙之白駒，且行且珍惜。2017年01月14日10810
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高偉主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管外科中心 正常的人體動脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入主動脈的中膜，或主動脈中膜滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過高而導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂所致。尤其是StandfordA型夾層，發(fā)病急驟，病情兇險，24小時死亡率為21%。早期死亡原因包括出血、急性心包填塞、急性冠狀動脈閉塞、急性心功能不全及多器官功能衰竭等。外科手術(shù)是唯一有效的治療方法。目前國內(nèi)比較公認(rèn)治療主動脈A型夾層的外科策略是全主動脈弓替換加支架象鼻手術(shù)。其主要優(yōu)點(diǎn)在于：第一，升主動脈起始部到主動脈弓遠(yuǎn)端之間的主動脈被切除，防止其進(jìn)一步擴(kuò)張。原發(fā)破口隨之被消滅；第二，簡化傳統(tǒng)主動脈弓替換手術(shù)的操作程序；第三，降主動脈真腔被支架快速擴(kuò)張壓迫假腔，破口封閉，假腔內(nèi)血栓易于形成。術(shù)中基本方法包括右腋動脈插管順行灌注，深低溫或中低溫體外循環(huán)和選擇性腦灌注技術(shù)。右腋動脈插管順行灌注可以提供停循環(huán)期間的選擇性腦部血流灌注，而且能夠滿足常規(guī)體外循環(huán)的需要，從而避免股動脈或升主動脈插管可能造成的假腔灌注或夾層剝離。停循環(huán)期間順行性選擇性腦部血流灌注，其更加符合生理性的灌注，降低神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，延長了手術(shù)安全時限，改善主動脈A型夾層病人術(shù)后生存率。然而該術(shù)式仍然存在部分問題，從一定程度上影響了患者的遠(yuǎn)期療效，主要有以下三個方面：1.深低溫停循環(huán)時間較長。國內(nèi)關(guān)于全主動脈弓置換加支架象鼻術(shù)病例研究指出，停循環(huán)時間約為30±15min。深低溫停循環(huán)時間與術(shù)后腦脊髓、腎及腹腔臟器的并發(fā)癥直接相關(guān)，如昏迷、截癱、腎功能不全，早期神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，記憶力下降、注意力不能集中等。2.出血。深低溫停循環(huán)嚴(yán)重影響凝血功能，使手術(shù)止血更加困難，并需要應(yīng)用較多的紅細(xì)胞、血漿、血小板和止血藥。同時由于術(shù)中需將支架象鼻血管與四分支血管主血管吻合，縫合固定在自體主動脈壁上，因此，吻合口出血也是該術(shù)式的棘手問題。3.全主動脈弓替換加支架象鼻手術(shù)操作相對復(fù)雜，技術(shù)難度大，年齡是增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。通常情況下，全主動脈弓替換加支架象鼻手術(shù)應(yīng)用于年齡小于60歲的患者。因此，近年來對于年齡大于60歲，術(shù)前多器官功能不全，不能耐受深低溫停循環(huán)等術(shù)前評估為高手術(shù)風(fēng)險的主動脈A型夾層病人，我們采用一期雜交全弓置換術(shù)。具體方法是在淺低溫下應(yīng)用四分支人工血管行升主動脈置換，主動脈頭臂血管去分支，同期行主動脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)。雜交全弓置換術(shù)的優(yōu)勢在于避免了深低溫停循環(huán)的打擊；進(jìn)一步降低手術(shù)難度；縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及降低術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。更加適合年齡較大患者及高危患者。雜交全主動脈弓置換術(shù)作為一種新的治療主動脈A型夾層的方法，應(yīng)用于臨床時間較短，目前缺乏多中心的長期隨訪結(jié)果，存在介入支架壽命較短，出現(xiàn)遠(yuǎn)期支架擴(kuò)張的可能性，且介入支架費(fèi)用較高，國內(nèi)醫(yī)保不能覆蓋。兩種主動脈夾層的手術(shù)方法各有利弊，在臨床上需要根據(jù)病人的綜合情況選擇最合適的方法。本文系高偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月12日9925
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于長江副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 我國“主動脈夾層注冊登記研究”證實(shí)住院的主動脈夾層患者78%左右合并高血壓。但有18%的患者竟然“從來不知道自己有高血壓”，正因?yàn)楦哐獕簺]有接受正規(guī)的診斷及藥物治療，血壓控制不理想，最終導(dǎo)致了“主動脈夾層”這一災(zāi)難性后果。有些高血壓是能查到病因的（比如肥胖、腎上腺瘤、主動脈縮窄），把病因去除高血壓就可以治愈。但在發(fā)生主動脈夾層之后，患者面臨“隨時死亡”的風(fēng)險，此時的首要問題是“挽救生命”，因此需要先對患者施行“手術(shù)治療”，病情平穩(wěn)后才建議患者到“心內(nèi)科”接受正規(guī)的高血壓治療，醫(yī)生不會在手術(shù)前冒險去做高血壓的檢查項(xiàng)目。而且也有很多高血壓是查不到病因的。因?yàn)椤皧A層”本身對心臟及動脈血管的影響，有部分患者在發(fā)生“夾層”后，血壓就“下降”到正常，但這往往是一種“假象”，而且可能是一個“極其危險”的信號，并不代表高血壓已經(jīng)好了，反而表示患者的病情可能“非常嚴(yán)重”。有些患者在手術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)本身對心臟功能的影響，導(dǎo)致術(shù)后早期血壓不高，但出院后隨著心臟功能的逐漸恢復(fù)，血壓會越來越高，又出現(xiàn)跟手術(shù)前同等程度的高血壓。這類病人挺常見，因此建議手術(shù)后半年內(nèi)所有患者使用“電子血壓計”，每天早晨起床后安靜狀態(tài)下測量一次血壓、心率（心跳的次數(shù)，一般血壓計都可以自動測量），并做記錄。一旦出現(xiàn)收縮壓升高至120mmHg以上，立即到心內(nèi)科就診治療。有些患者在手術(shù)后，因?yàn)椤皧A層”或者“手術(shù)”的影響，可能出現(xiàn)雙上肢的血壓不相等，一邊高、另一邊低，這種情況下要按照高的一側(cè)血壓為準(zhǔn)，另外一側(cè)的血壓數(shù)值不可信。多數(shù)患者在手術(shù)后表現(xiàn)出難以控制的高血壓，很難通過藥物控制到120/90mmHg以下，往往是因?yàn)榛颊咝募?yán)重肥厚或存在腎上腺瘤等病因，此時醫(yī)生一般會在保證血壓平穩(wěn)的前提下，盡量降低血壓，此時高于120/90mmHg的血壓也是可以接受的。手術(shù)后的血壓控制目標(biāo)是，不高于120/90mmHg；手術(shù)后的心率（心跳次數(shù)）控制目標(biāo)是，不高于80次/分；但請注意血壓和心率的控制是一個“緩慢起效”的過程，別期望在1-2天內(nèi)就把血壓、心率控制到正常，過程可能需要1-2周甚至1-2個月。而且在血壓控制滿意后不要私自停藥或改動藥物，所有的治療變動都需要遵循醫(yī)生的醫(yī)囑。切記：多數(shù)夾層是高血壓引發(fā)的，手術(shù)成功并不是說高血壓也治愈了。高血壓控制不好可能再次引發(fā)主動脈夾層！手術(shù)后高血壓的控制非常重要?。。。。?！手術(shù)后高血壓的控制非常重要！?。。。?！本文系于長江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年04月17日17575
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胡曉鵬主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管外科中心 主動脈夾層被認(rèn)為是一顆不定時炸彈，隨時都有引爆的危險，死亡率相對較高，所以一旦發(fā)現(xiàn)必須立即治療。國際上根據(jù)主動脈夾層發(fā)生的部位分為StanfordA型夾層和B型夾層，一般來說，大部分A型夾層患者都需要做手術(shù)。主動脈夾層手術(shù)：醫(yī)生與時間賽跑．主動脈夾層手術(shù)一般是急診手術(shù)，常常晚上開始做，而且手術(shù)時間比一般常規(guī)手術(shù)要長。．手術(shù)十分容易出血，因?yàn)橹鲃用}夾層形成后，血管壁很脆弱容易破裂導(dǎo)致出血。手術(shù)主要是把撕裂的血管切除，再將合適的人工血管與剩余的相對正常的血管縫合起來。但是，縫合的部位受到血流的沖擊作用后非常容易出血。因此，精確的縫合以及有效的止血，對于手術(shù)的治療效果是至關(guān)重要的。．主動脈牽涉到很多器官，特別是主動脈弓部，直接負(fù)責(zé)腦部的供血，多耽誤一分鐘，就會多一分風(fēng)險。此外，手術(shù)還可能會影響脊髓和內(nèi)臟的供血，甚至有引起癱瘓的風(fēng)險。為了將神經(jīng)系統(tǒng)和其它器官并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低，手術(shù)必須爭分奪秒。．主動脈夾層死亡率相對較高，如果能夠盡早診斷、及時手術(shù)，可以有助于防止夾層破裂，從而挽救更多患者的生命。手術(shù)后患者應(yīng)該注意以下問題．避免劇烈運(yùn)動：一般來說主動脈夾層術(shù)后，短期內(nèi)盡量不要做劇烈運(yùn)動。在術(shù)后三個月到半年之內(nèi)，患者盡量處于一個比較平穩(wěn)的狀態(tài)，使人工血管或是支架能與自身血管充分貼合。．適度工作：一般來說，只要不是重體力勞動，出院后休息兩周即可上班工作，當(dāng)然工作間歇適時休息是相當(dāng)必要的。具體情況需咨詢醫(yī)生的建議。．控制血壓和心率：高血壓患者發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險本身就比較大，如果手術(shù)后血壓、心率仍然沒有控制好，那么還是會對主動脈血管壁造成傷害，這種情況容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。老年患者血脂高還需要降血脂治療。．定期隨診：術(shù)后患者要定期隨診，觀察一般身體狀態(tài)并了解夾層的轉(zhuǎn)歸情況，病變是否有進(jìn)展、原來的假腔是否封閉以及支架位置是否移動等。醫(yī)生提示主動脈夾層雖然風(fēng)險很高，但是盡早發(fā)現(xiàn)、及時治療是可以取得很好的療效的。一旦急性發(fā)作，時間就是生命，必須馬上送往醫(yī)院就診。還需要提示的是，病因治療是長期治療之根本。高血壓、動脈硬化是主動脈夾層的最主要病因，因此在生活中不僅要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，避免過度勞累，還要正規(guī)治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等動脈硬化危險因素，定期體檢，防范于未然。本文系胡曉鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年12月27日5808
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