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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(8)：809-813DOI：10.19538/j.fk2022080112【引用本文】中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會婦科腫瘤學(xué)組.子宮內(nèi)膜息肉診治中國專家共識（2022年版）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(8)：809-813.作者：中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會婦科腫瘤學(xué)組基金項目：國家自然科學(xué)基金（81972448，82172626）；天津市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)項目（TJSYXZDXK021）；天津市衛(wèi)生健康科技項目（ZC20005）；天津市科技計劃項目（18ZXDBSY00200，18ZXDBSY00220）通訊作者：薛鳳霞，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科天津市女性生殖健康與優(yōu)生重點實驗室，天津300052，電子信箱：xuefengxia@tmu.edu.cn；郭瑞霞，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州450000，電子信箱：fccguorx@zzu.edu.cn；張師前，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟南250012，電子信箱：r370112@126.com執(zhí)筆專家：田文艷（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張慧英（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；仝佳麗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；郭瑞霞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）參與討論專家（按姓氏筆畫排序）：王世宣（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）；王永軍（北京大學(xué)第四臨床學(xué)院）；王丹波（遼寧省腫瘤醫(yī)院）；王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；王敏（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；王新宇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；仝佳麗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；田文艷（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；馮力民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；劉乃富（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；劉從容（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；劉青（甘肅省婦幼保健院）；安瑞芳（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院）；汪希鵬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；宋學(xué)茹（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張玉泉（南通大學(xué)附屬醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張淑蘭（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張慧英（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；陳芳（濰坊市人民醫(yī)院）；陳曉軍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；林仲秋（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；林蓓（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；趙霞（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；胡麗娜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；徐大寶（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；凌斌（中日友好醫(yī)院）；郭瑞霞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；黃向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；崔竹梅（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；康山（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）；譚文華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；薛敏（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；薛翔（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）；閆曄（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）特邀病理專家：趙澄泉（美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心）子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyps，EPs）是一種局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過度生長，被覆上皮并突出于周圍子宮內(nèi)膜的良性增生性病變。因部分子宮內(nèi)膜息肉無癥狀，故缺乏實際人群患病率及發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)。基于目前研究，估計育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群總體患病率為7.8%～34.9%［1］，子宮內(nèi)膜息肉分別占絕經(jīng)前、絕經(jīng)后異常子宮出血的10%~40%和10.1～38.0%［2］。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病年齡跨度較大，從育齡期至絕經(jīng)后均可發(fā)病，不同年齡階段臨床表現(xiàn)各異，對患者的影響也不盡相同。因此，提出針對不同人群子宮內(nèi)膜息肉的診治共識十分必要。為此，中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會和中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會婦科腫瘤學(xué)組組織專家在分析現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外相關(guān)指南及臨床研究結(jié)果，經(jīng)過多次討論，制定本共識，以期為婦產(chǎn)科醫(yī)生提供臨床實踐參考。本共識證據(jù)推薦級別及其代表意義見表1。1?子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的高危因素子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病原因不明，常見高危因素包括年齡、雌激素依賴性疾病、代謝綜合征相關(guān)疾病、應(yīng)用他莫昔芬［3］、感染、宮腔操作史及遺傳因素等［4］。2?子宮內(nèi)膜息肉的病理及分類子宮內(nèi)膜息肉的大體病理：可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，通常單發(fā)；直徑小的數(shù)毫米，大的可充滿宮腔，通常為1~2cm；基底可寬可窄，有蒂或無蒂；表面光滑，切面實性或有小腔隙［5］。鏡下結(jié)構(gòu)：息肉主要由腺體、間質(zhì)、血管及表面被覆的上皮組成。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：腺體與間質(zhì)的發(fā)育與周圍子宮內(nèi)膜不同步，腺體排列方式及外形不規(guī)則，間質(zhì)纖維化伴大量膠原及厚壁血管［6］。根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制及病理學(xué)特征可分為非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤樣息肉、他莫昔芬相關(guān)性息肉、絕經(jīng)后息肉、子宮內(nèi)膜-子宮頸管內(nèi)膜息肉（也稱為混合性息肉）。臨床上宮腔鏡檢查可見息肉，而病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)息肉的原因可能為假性息肉或送檢組織為息肉及非息肉混雜的組織碎片，臨床實踐中應(yīng)注意盡量定位摘取完整息肉送檢，有助于提高病理診斷的準(zhǔn)確性。3?子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉主要癥狀可表現(xiàn)為異常子宮出血，育齡期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、陰道流液等。婦科檢查：若未合并其他疾病往往無異常發(fā)現(xiàn)；若患者合并子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥，可觸及子宮增大、宮骶韌帶結(jié)節(jié)、附件區(qū)包塊等相應(yīng)體征；若息肉脫至子宮頸口，可見子宮頸口脫出的息肉樣贅生物。子宮內(nèi)膜息肉常見癥狀如下。3.1???異常子宮出血??異常子宮出血是子宮內(nèi)膜息肉最常見的癥狀。絕經(jīng)前女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血［7］。3.2???不孕及妊娠失敗??子宮內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗。原發(fā)及繼發(fā)不孕患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率分別為3.8%～38.5%和1.8%～17%［8］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率可高達15%～50%［9］。子宮內(nèi)膜息肉可通過機械性阻塞、子宮內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性降低等機制導(dǎo)致不孕。子宮頸管和輸卵管開口處的息肉可干擾精子的移動。子宮內(nèi)膜息肉會誘導(dǎo)肥大細(xì)胞及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2和MMP-9介導(dǎo)的局部炎癥改變，進而干擾胚胎種植［10］。息肉部位的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)對孕激素的敏感性下降，影響子宮內(nèi)膜蛻膜化，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床。此外，長期的不規(guī)則陰道流血會減少性交頻率而導(dǎo)致患者妊娠率降低。3.3???腹痛或陰道流液??少部分子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為盆腔痛，可能與子宮內(nèi)膜息肉刺激子宮收縮有關(guān)，占子宮內(nèi)膜息肉的1.9%。另有2.2%子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為陰道流液。推薦意見：子宮內(nèi)膜息肉主要表現(xiàn)為異常子宮出血、不孕，少部分可有腹痛、陰道流液等癥狀（2A類推薦）。4?子宮內(nèi)膜息肉的診斷根據(jù)病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內(nèi)膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉并行組織病理學(xué)檢查。4.1???超聲檢查??超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉檢查方法，已婚或有性生活者首選經(jīng)陰道超聲檢查，該方法簡單、經(jīng)濟且無創(chuàng)。單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉典型超聲表現(xiàn)為子宮肌層和內(nèi)膜結(jié)構(gòu)正常，宮腔內(nèi)可見高回聲團塊，邊緣連續(xù)光滑，外形規(guī)則，回聲均勻，子宮內(nèi)膜-肌層界面完整，可見穿入性血流信號。多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，可見多個不規(guī)則高回聲團塊，每個高回聲團塊的特點與單發(fā)息肉相似。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉除具有以上典型超聲表現(xiàn)外，內(nèi)部可見大小不等的多發(fā)囊性區(qū)。超聲檢查的最佳時間為增殖期，因為增殖期內(nèi)膜較薄，并呈偏低回聲，與息肉分界清楚，易于辨識。對于經(jīng)陰道超聲無法明確診斷者，可結(jié)合宮腔內(nèi)鹽水輸注超聲、靜脈超聲造影、經(jīng)陰道超聲檢查三維成像技術(shù)，有助于進一步明確診斷［11］。4.2???CT及MRI??子宮內(nèi)膜息肉在CT及MRI上無特異性影像特征，但在與其他宮腔內(nèi)病變尤其是子宮內(nèi)膜癌的鑒別方面有一定幫助［12］。4.3???宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)診斷??宮腔鏡檢查及鏡下切除內(nèi)膜息肉行病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下息肉表現(xiàn)為單個或多個，大小不一，位置可在宮腔的任何部位，表面可有出血，偶有破潰。絕經(jīng)前息肉表面覆蓋內(nèi)膜，多數(shù)表面光滑、形態(tài)規(guī)則、血管不明顯。絕經(jīng)后息肉多為單發(fā)、外形規(guī)則、表面光滑，部分息肉可見散在半透明小囊泡及呈樹枝狀的血管。與宮腔鏡下定位活組織病理檢查相比，宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜息肉敏感度為58%~99%，特異度為87%~100%，陽性預(yù)測值為21%~100%，陰性預(yù)測值為66%~99%［2］。宮腔鏡下應(yīng)注意觀察息肉血管是否豐富、表面有無破潰、形態(tài)是否規(guī)則，若息肉表面出現(xiàn)豐富異型血管、被覆黃白色潰瘍改變、形狀不規(guī)則時，應(yīng)高度懷疑內(nèi)膜息肉惡變，具備上述3項宮腔鏡特征時，診斷內(nèi)膜息肉惡變的靈敏度及特異度分別為96%、93.5%［13］。4.4???診斷性刮宮??診斷性刮宮是既往診斷子宮內(nèi)膜疾病的主要方法，但漏診率較高，目前不建議將其作為子宮內(nèi)膜息肉的診斷方法，但對于出血較多的子宮內(nèi)膜息肉患者，且無宮腔鏡診治條件的單位，可通過診斷性刮宮進行止血及刮出物病理診斷。推薦意見：超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉的檢查方法，宮腔鏡檢查及鏡下活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)（2B類推薦）。5?子宮內(nèi)膜息肉的治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)不盡相同，對患者的影響也不同。治療方案需根據(jù)患者是否絕經(jīng)、有無癥狀、有無生育要求、有無惡變風(fēng)險進行個體化管理。對于有生育要求的患者，治療原則為改善癥狀、保護內(nèi)膜、促進生育、預(yù)防復(fù)發(fā)；對于無生育要求的患者，治療原則為去除病灶、改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變。5.1???觀察（期待治療）??6.3%～27%絕經(jīng)前無癥狀子宮內(nèi)膜息肉（直徑＜1cm）可于1年內(nèi)自然消退。因此，對于無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者，可觀察隨訪［14］。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉不建議期待治療。期待治療推薦3～6個月超聲復(fù)檢1次，若病情穩(wěn)定，則可每年隨診1次，若息肉增大或出現(xiàn)癥狀則需要進一步治療。推薦意見：無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可觀察隨診（2B類推薦）。5.2???藥物治療??藥物治療很少單獨用于治療子宮內(nèi)膜息肉，一般用于異常子宮出血患者宮腔鏡檢查術(shù)前，鑒別真性息肉與假性息肉，或術(shù)后預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及惡變，對于存在惡變高危因素的患者，需排除息肉惡變后再行藥物治療。常用藥物包括孕激素類藥物、復(fù)方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）等。合并慢性子宮內(nèi)膜炎患者，可給予抗生素治療。5.2.1???孕激素類藥物??孕激素通過拮抗雌激素促增殖作用，誘發(fā)細(xì)胞凋亡引起腺體細(xì)胞數(shù)量減少，發(fā)揮抗炎、抗血管生成作用。常用藥物有口服孕激素藥物及子宮腔內(nèi)局部使用孕激素如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）［15］。推薦的藥物包括地屈孕酮10～20mg/d、微?；S體酮200~300mg/d、醋酸甲羥孕酮10～20mg/d，月經(jīng)周期第11～15天起始服藥，用藥10～14d，連續(xù)用藥3～6個周期［16］。LNG-IUS于宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，可抑制子宮內(nèi)膜生長，從而抑制子宮內(nèi)膜息肉生長，且明顯減少月經(jīng)量，同時治療子宮內(nèi)膜增生。對于近期無生育要求的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可采用LNG-IUS治療，也可用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。5.2.2???口服避孕藥??口服避孕藥中的孕酮可對抗子宮內(nèi)膜局部雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮并周期性剝脫，抑制息肉的生長。短效口服避孕藥可用于改善絕經(jīng)前無禁忌證的子宮內(nèi)膜息肉的異常子宮出血癥狀，連續(xù)口服3～6個周期。臨床常用藥物包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等。5.2.3???其他藥物??包括促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）以及芳香化酶抑制劑。關(guān)于這方面的研究目前較少，效果不肯定。推薦意見：藥物治療可用于絕經(jīng)前有異常子宮出血子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)前治療，或絕經(jīng)前患者息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，存在惡變高危因素的患者需排除息肉惡變。常用藥物包括孕激素類藥物、COC（2A類推薦）。5.3???手術(shù)治療??手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜息肉的主要治療方法。手術(shù)的主要方式有宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)等。臨床上需綜合考慮息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險、醫(yī)院條件等因素，選擇不同的手術(shù)方式。5.3.1???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)??主要適用于絕經(jīng)前有癥狀、合并不孕癥及輔助生殖技術(shù)治療前、有惡變高危因素、息肉直徑＞1.5cm、復(fù)發(fā)性、藥物治療效果不佳及絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉。絕經(jīng)前需要保留生育功能的患者，宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)時，注意保護周圍子宮內(nèi)膜；無保留生育功能需求的女性，盡可能徹底切除息肉，減少復(fù)發(fā)率。子宮內(nèi)膜息肉切除的常用方法：非能量器械包括機械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統(tǒng)（刨削系統(tǒng)）切除；能量器械如電刀包括單極電切及雙極電切。使用冷刀切割子宮內(nèi)膜息肉時，對于特殊部位（宮底或?qū)m角）冷刀不能完全切除或伴有出血時，可使用電刀進行補切或止血。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可選擇門診手術(shù)、日間手術(shù)或住院手術(shù)，施術(shù)時是否需要麻醉，則根據(jù)手術(shù)難易程度、術(shù)者經(jīng)驗、患者經(jīng)濟條件進行選擇［17-18］。5.3.2???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（transcervicalresectionofendometrium，TCRE）??絕經(jīng)前無生育需求、伴有月經(jīng)過多經(jīng)息肉切除及藥物治療效果不佳，多次反復(fù)發(fā)作者，可采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除同時切除子宮內(nèi)膜，同時切除基底層內(nèi)膜，可有效控制月經(jīng)過多，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。5.3.3???子宮切除術(shù)??對于子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)發(fā)作且合并子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤或子宮腺肌病，無生育需求患者可充分知情同意后行子宮切除術(shù)。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生患者，可根據(jù)增生程度、有無不典型增生選擇子宮切除術(shù)及有指征的雙側(cè)附件切除術(shù)［2］。5.3.4???刮宮術(shù)??刮宮術(shù)為非直視下操作，多數(shù)情況下刮除息肉不完整，且易損傷正常子宮內(nèi)膜，目前已不推薦使用。對于無宮腔鏡手術(shù)條件或因出血多不適合行宮腔鏡手術(shù)者可行刮宮術(shù)。推薦意見：根據(jù)息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險、醫(yī)院的條件等因素采取不同的手術(shù)方式，推薦宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為優(yōu)先治療措施，有生育需求者注意保護子宮內(nèi)膜（2A類推薦）。5.4??不同人群治療方案選擇??5.4.1???不孕不育患者??子宮內(nèi)膜息肉可能是導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素之一，對于不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并息肉的患者，在治療前應(yīng)充分評估除子宮內(nèi)膜息肉外有無其他引起不孕的因素。某些引起子宮內(nèi)膜息肉的因素同時也是導(dǎo)致不孕的原因，如慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。子宮內(nèi)膜息肉伴不孕癥患者治療前，應(yīng)充分進行多學(xué)科全面評估，評估子宮內(nèi)膜息肉對不孕的影響，以及其他生育力的評估，進行綜合處理。對于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者，建議行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)后有助于提高自然妊娠率及輔助生殖技術(shù)妊娠率［19］。行人工授精的不孕癥患者接受子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后臨床妊娠率明顯高于未切除組（63%vs.28%）。對于行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的Meta分析提示，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可提高臨床妊娠率（由41%提高至63%）及活產(chǎn)率（由26%提高至40%），但目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步證實。對有1次或者多次移植失敗的不孕患者，Meta分析提示宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后可提高妊娠率（RR=1.41，95%CI1.14～1.75）［20-21］。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的1、2或3個以上月經(jīng)周期之后開始IVF助孕，不影響臨床妊娠或活產(chǎn)率［22］。息肉切除術(shù)后凍胚移植的時間間隔在120d以內(nèi)，移植的臨床妊娠率最高，種植率和活產(chǎn)率無差異［23］。因此，對于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后助孕時機問題，建議術(shù)后1次月經(jīng)周期后即可開始超促排卵或移植，最好在術(shù)后120d內(nèi)行凍胚移植。5.4.2???絕經(jīng)前非不孕患者??對于初次發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉患者的處理需要根據(jù)息肉大小、數(shù)量、有無癥狀、是否已婚等情況綜合研判，選擇觀察隨訪、藥物治療或手術(shù)治療［24］。對于息肉直徑＜1cm，并且無癥狀、未婚或未育的年輕患者，可期待治療；對于有癥狀、息肉較大者需要行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。????有生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉，改善宮腔環(huán)境，手術(shù)操作中注意保護息肉周圍內(nèi)膜，有生育計劃者在息肉切除術(shù)后盡早促進生育；近期無生育計劃者，可采用口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)。無生育需求者息肉切除可同時切除部分或全部內(nèi)膜，改善月經(jīng)量過多癥狀及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，可同時放置LNG-IUS預(yù)防息肉復(fù)發(fā)、進一步減少月經(jīng)量及保護子宮內(nèi)膜，預(yù)防復(fù)發(fā)及惡變［25］。對于無生育需求合并子宮腺肌病或子宮肌瘤、宮腔較大患者，行保留子宮治療效果不佳可考慮子宮切除術(shù)。推薦意見：絕經(jīng)前非不孕子宮內(nèi)膜息肉有生育需求者治療原則以改善癥狀為主，采取手術(shù)治療、藥物治療或手術(shù)聯(lián)合藥物治療；有生育計劃者行息肉切除后促進生育；無生育計劃者可口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)；無生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉同時可切除部分內(nèi)膜，術(shù)后放置LNG-IUS治療預(yù)防復(fù)發(fā)（2B類推薦）。5.4.3???絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者??由于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉消退的概率較低，不建議期待治療。超聲檢查考慮為子宮內(nèi)膜息肉患者應(yīng)行宮腔鏡下定位活檢及病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素有：絕經(jīng)后出血癥狀、年齡>60歲、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬、息肉直徑＞1cm等［26］。宮腔鏡手術(shù)經(jīng)濟成本低、手術(shù)風(fēng)險小、不適程度低，對于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者首選宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，全部切除息肉并將根部切至淺肌層［4］。對于活檢證實為萎縮性息肉者，無息肉惡變高危因素或存在手術(shù)麻醉禁忌證時，可充分知情同意及嚴(yán)密監(jiān)測下隨訪觀察［27］。推薦意見：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉推薦宮腔鏡檢查及息肉切除。若存在息肉惡變高危因素時，推薦積極處理（2B類推薦）。6?子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及預(yù)防措施子宮內(nèi)膜息肉切除后的復(fù)發(fā)率為2.5%～43.6%［28］，并隨著隨訪時間的延長而升高。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素包括息肉本身因素（多發(fā)息肉、息肉直徑≥2cm等）及非息肉因素（反復(fù)陰道炎癥、子宮頸炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等）［29］。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)首先治療與息肉復(fù)發(fā)有關(guān)的其他疾病，使用孕激素類藥物、口服避孕藥、GnRH-a等對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)有一定作用［30］。對于術(shù)后近期無生育要求的患者，建議術(shù)后藥物治療預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，首選LNG-IUS。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率低，不建議藥物治療，可定期進行超聲檢查［31-34］。推薦意見：子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)可以選擇LNG-IUS、COC或口服孕激素，其中以LNG-IUS為主（2B類推薦）。7?結(jié)語子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，應(yīng)綜合評估患者的具體情況，給予恰當(dāng)處理，目的是改善癥狀、促進生育、減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變，個體化處理不同人群的子宮內(nèi)膜息肉。本共識可能存有不足之處，希望廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注子宮內(nèi)膜息肉，通過更多的臨床研究，為子宮內(nèi)膜息肉的診斷、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。利益沖突：專家組所有成員均聲明不存在利益沖突。參考文獻滑動預(yù)覽［1］??AAGL.Practicereport：practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofendometrialpolyps［J］.JMinimInvasiveGynecol，2012，19（1）：3-10.［2］??ShengKK，LyonsSD.Totreatornottotreat?Anevidence-basedpracticeguideforthemanagementofendometrialpolyps［J］.Climacteric，2020，23（4）：336-342.［3］??ChoiS，LeeYJ，JeongJH，etal.Riskofendometrialcancerandfrequenciesofinvasiveendometrialproceduresinyoungbreastcancersurvivorstreatedwithtamoxifen：anationwidestudy［J］.FrontOncol，2021，11：636378.［4］??VitaleSG，HaimovichS，LaganaAS，etal.Endometrialpolyps.Anevidence-baseddiagnosisandmanagementguide［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol，2021，260：70-77.［5］??沈丹華.子宮內(nèi)膜息肉的病理診斷及惡變風(fēng)險［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（3）：263-266.［6］??鄭文新.婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2021.［7］??ClarkTJ，StevensonH.EndometrialPolypsandAbnormalUterineBleeding（AUB-P）：whatistherelationship，howaretheydiagnosedandhowaretheytreated?［J］.BestPractResClinObstetGynaecol，2017，40：89-104.［8］??NijkangNP，AndersonL，MarkhamR，etal.Endometrialpolyps：Pathogenesis，sequelaeandtreatment［J］.SAGEOpenMed，2019，7：2106920247.［9］??JayaprakasanK，PolanskiL，SahuB，etal.Surgicalinterventionversusexpectantmanagementforendometrialpolypsinsubfertilewomen［J］.CochraneDatabaseSystRev，2014，22（8）：D9592.［10］??MunroMG.Uterinepolyps，adenomyosis，leiomyomas，andendometrialreceptivity［J］.FertilSteril，2019，111（4）：629-640.［11］??Sanin-RamirezD，CarrilesI，GrauperaB，etal.Two-dimensionaltransvaginalsonographyvssalinecontrastsonohysterographyfor?diagnosingendometrialpolyps：systematicreviewandmeta-analysis［J］.UltrasoundObstetGynecol，2020，56（4）：506-515.［12］??KawaguchiM，KatoH，SuzuiN，etal.MRimagingfindingsdifferentiatinguterinesubmucosalpolypoidadenomyomasfrom?endometrialpolyps［J］.BrJRadiol，2019，92（1095）：20180430.［13］??NgoYG，F(xiàn)uH，ChuL，etal.Specifichysteroscopicfindingscanefficientlydistinguishthedifferencesbetweenmalignantandbenignendometrialpolyps［J］.TaiwaneseJObstetGynecol，2020，59（1）：85-90.［14］??WongM，CrnobrnjaB，LiberaleV，etal.Thenaturalhistoryofendometrialpolyps［J］.HumReprod，2017，32（2）：340-345.［15］??VenturellaR，MieleG，CefaliK，etal.Subcutaneousprogesteroneforendometrialpolypsinpremenopausalwomen：apreliminaryretrospectiveanalysis［J］.JMinimInvasiveGynecol，2019，26（1）：143-147.［16］??ChenQ，ZhangD，WangS，etal.Aprospective，open-label，single-armstudytoevaluatetheefficacyofdydrogesteroneinthetreatmentofendometrialpolyps［J］.GynecolEndocrinol，2021，37（2）：152-156.［17］??LasmarRB，LasmarBP.Hysteroscopicmanagementofintrauterinebenigndiseases［J］.MinimInvasiveTherAlliedTechnol，2021，30（5）：263-271.［18］??ACOG.TheUseofHysteroscopyforthediagnosisandtreatmentofintrauterinepathology：ACOGCommitteeOpinionSummary，Number800［J］.ObstetGynecol，2020，135（3）：754-756.［19］??Perez-MedinaT，Bajo-ArenasJ，SalazarF，etal.Endometrialpolypsandtheirimplicationinthepregnancyratesofpatientsundergoingintrauterineinsemination：aprospective，randomizedstudy［J］.HumReprod，2005，20（6）：1632-1635.［20］??ZhangH，HeX，TianW，etal.Hysteroscopicresectionofendometrialpolypsandassistedreproductivetechnologypregnancyoutcomescomparedwithnotreatment：asystematicreview［J］.JMinimInvasiveGynecol，2019，26（4）：618-627.［21］??DiSpiezioSA，DiCarloC，MinozziS，etal.Efficacyofhysteroscopyinimprovingreproductiveoutcomesofinfertilecouples：asystematicreviewandmeta-analysis［J］.HumReprodUpdate，2016，22（4）：479-496.［22］??PereiraN，AmraneS，EstesJL，et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許茜主治醫(yī)師 淮北市婦幼保健院 產(chǎn)科 大家好，我是淮北市婦幼保健院婦科許醫(yī)生，很多女性因為婦科息肉前來醫(yī)院就診，但對于息肉的病因和治療并不是很清楚。今天我們要談的話題就是婦科息肉。婦科常見息肉包括宮頸息肉和子宮內(nèi)膜息肉。顧名思義，宮頸息肉就是發(fā)生在宮頸的息肉。宮頸息肉多數(shù)僅僅在復(fù)檢時發(fā)現(xiàn)突出于宮頸外，呈蛇樣或呈球形。有的息肉會有點滴出血或同房后出血，或因白帶有血絲就診。宮頸息肉的病因主要是慢性炎癥的長期刺激，惡變率不足1%，但是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快摘除并送病理檢查。子宮內(nèi)膜息肉是指子宮內(nèi)膜過度增長，形成突出于子宮內(nèi)膜表面的贅。 生物病因多數(shù)是雌激素過高，也有部分是長期炎癥導(dǎo)致。子宮內(nèi)膜息肉的突出表現(xiàn)是異常子宮出血，部分僅在體檢試行陰超檢查發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，需盡快于醫(yī)院就診，醫(yī)生經(jīng)過充分評估后判斷是否需要立即手術(shù)。目前手術(shù)方案多采用宮腔鏡下內(nèi)膜息肉切除術(shù)。面對息肉，我們應(yīng)該怎么處理呢？首先我們要加強體育鍛煉，保持愉悅心情，增強自身的免疫力和抵抗力。其次，我們要每年定期健康體檢，提早發(fā)現(xiàn)身體的異常情況。如果發(fā)現(xiàn)了宮頸息肉或內(nèi)膜息肉，不用過分焦慮，及時前往醫(yī)院就診，咨詢專業(yè)醫(yī)生處理方案，必要實行手術(shù)治療。2022年08月22日166
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 內(nèi)膜回聲不均什么原因？事實上可能剛才也也講的差不多了，子宮內(nèi)膜回聲不均原因當(dāng)然很多種，最常見的就是子宮內(nèi)膜息肉，或者還有一些就子宮內(nèi)膜本身的一些，呃病變，叫子宮內(nèi)膜增生癥，那么子宮內(nèi)膜增生癥分為單純性增生，復(fù)雜性增生，不典型增生，那最后可能就是最嚴(yán)重的，內(nèi)膜很厚的人，尤其是年齡很大，甚至絕經(jīng)以后，她在出血，內(nèi)膜厚的人就會懷疑子宮內(nèi)膜癌變。 啊，所以就說子宮內(nèi)膜回聲不均，原因肯定是有非常多種的，那如果說你是子宮內(nèi)膜已經(jīng)是在月經(jīng)的第五天去檢查。 它仍然是很厚。 或者你查了好幾次了，月經(jīng)的第五天它仍然是厚的，呃，一般月經(jīng)第五天查就是五毫米左右，兩雙層啊，五毫米及以下，如果月經(jīng)第五天查它的厚度都在八毫米甚至以上。 或者你是有癥狀的，月經(jīng)量過多的，老是干凈不了的，月經(jīng)間期有出血的，有這種情況的，那么建議你去做整刮或者宮腔鏡，把內(nèi)膜取出來化驗一下，排除子宮內(nèi)膜的一些增生癥，比如說單純性增生，復(fù)雜性增生，不典型增生，甚至是怕子宮內(nèi)膜癌變啊，如果有息肉，懷疑是息肉的，可以做宮腔鏡啊，可以把內(nèi)膜取出來化驗，同時把息肉也一起處理掉，那么這個就是，呃，需要你去做的事情，呃，你只是，呃，第一次2022年08月05日670
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)？ 呃，是這樣，子宮內(nèi)膜息肉呢，就是有些女性啊，它，它這個跟跟子宮肌瘤一樣，它是一種。 呃，就像有些人的體質(zhì)，他就好發(fā)。 有些人就好發(fā)，有些人家一輩子都不長。 呃，臨床上我們看到的子宮內(nèi)膜息肉呢，B超下的影像學(xué)報告提示的是宮腔里邊有一個強回聲團。 就是提示這個是子宮內(nèi)膜息肉，它的最好的方法是通過宮腔鏡息肉剔除手術(shù)來做，但是剃完息肉之后呢，有的人不復(fù)發(fā)。 好幾年啦，復(fù)查都不復(fù)發(fā)，有的人呢，可能一兩年復(fù)發(fā)，有的人半年復(fù)發(fā)，有的人最快的一個月就復(fù)發(fā)。 一個月就復(fù)發(fā)，呃，所以我建議你做完息肉手術(shù)以后呢，呃，你要注意平時這個下邊不要有感染，還有呢，就不要吃這種刺激性的食物，特別是辣的，特別是辣的食物。 這方面稍微注意一點，就是防止這個息肉復(fù)發(fā)的一些高危因素。 嗯，但是有些真的是預(yù)防都預(yù)防不住，我們一般建議是息肉手術(shù)做完之后呢，盡快兩到三個月，盡快你就懷，盡快你就懷，因為怕兩到三個月之后再復(fù)發(fā)。 移植前雌激素高對移植有沒有影響？2022年07月24日161
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潘宏信副主任醫(yī)師 南方科技大學(xué)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜息肉，會不會影響備孕呢？現(xiàn)在大家的保健儀識都比較長，不少姐妹在懷孕前都會做一個檢查來排查一下，這個時候會碰到一個情況，就是做婦科B超的時候發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜息肉，那會不會影響懷孕呢？需不需要手術(shù)？子宮內(nèi)膜是肉是閱讀女性比較常見的一個宮內(nèi)疾病，它表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局部增生形成凸起，這些凸起大小不一，小的話可能毫米左右，大的話整個宮腔都被占滿了，西柚和一顆或多顆同時存在，用一個很形象的比喻就像宮廠里面長了多肉。子宮內(nèi)膜石疣的癥狀和它的大小和長的位置是有關(guān)的，它可以表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、白帶異常等癥狀，有些人也會完全沒有癥狀，只是體檢的時候偶然發(fā)現(xiàn)了絕大多數(shù)的植物內(nèi)膜。 最后都是良性的，所以如果你的子宮內(nèi)膜肌肉比較小，那可以觀察，不用去做手術(shù)處理，也許過一兩個月再復(fù)查一次B超，它就消失掉了。但是如果你有臨床癥狀，而且你的子宮內(nèi)膜肉又大于一公分，近期你又有生育的需求，這個時候會建議你做手術(shù)再試孕，會大大增加你成功的機會。有些女性朋友會擔(dān)心，做手術(shù)會不會很痛，會不會對子宮內(nèi)膜造成損傷，那我可以告訴你，現(xiàn)在的技術(shù)都很先進了，像我們科開展的宮腔鏡保是技術(shù)，它在切除息肉的同時，不會損傷到2022年07月15日211
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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 嗯，這個問題很好啊，這也是我們跟跟經(jīng)常跟我們門診的一些患者，呃講的一個問題，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的幾率要比其他疾病要高一些啊，原因就是它有一些原發(fā)疾病啊，有一些原發(fā)疾病如果沒去除，可能它就會啊，還長息肉啊，有常見的原發(fā)疾病，比如說子宮內(nèi)膜炎啊，子宮內(nèi)膜炎也是非常常見的疾病啊，有內(nèi)膜炎的時候會就就會長一些很小的小細(xì)小的息肉，它只有在宮腔鏡下才能看到的那些息肉。 你子宮內(nèi)膜的這個異常增生啊，其實是炎癥來的啊，那那要把內(nèi)膜炎消除之后，這個息肉才不容易復(fù)發(fā)，那還有一種疾病呢，就叫子宮內(nèi)膜異位癥啊，當(dāng)然這個子宮內(nèi)膜異位癥呢，呃，如果它是發(fā)生在子宮肌層，叫子宮肌腺癥，在超聲下能看到，如果發(fā)生在盆腔里面啊，盆腔里的撫摸表面，那不是通過腹腔鏡的，呃，檢查才能夠確診的啊，有這些問題的時候呢，這些疾病，這個疾病沒有去除，子宮內(nèi)膜異郁癥，你想根治是很難的，只有在這個更年期后，絕經(jīng)后，嗯，不來月經(jīng)了，她慢慢就會啊，因為內(nèi)膜慢慢萎縮掉了啊，這個病才會消失，嗯，還有呢，還有一個常見的原因就是卵巢功能的不穩(wěn)定啊，內(nèi)膜增厚減減退啊，這個呃，發(fā)生了異常啊，這個會長出。 啊，長出這個息肉息肉來啊，就這個比較三常見的這2022年06月28日179
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜息肉（簡稱內(nèi)膜息肉）是子宮內(nèi)膜腺體異常增生伴隨間質(zhì)改變的良性疾病，發(fā)生率為7.8%~34.9%。內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致不孕、不規(guī)則陰道流血或沒有癥狀。由于其內(nèi)膜起源，分別有11%~30%和0.5%~3%的內(nèi)膜息肉患者合并存在和（或）發(fā)展為子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌。內(nèi)膜息肉惡變指的是內(nèi)膜息肉腺體癌變，累及或不累及腺體，可能有肌層浸潤甚至遠處轉(zhuǎn)移。內(nèi)膜息肉惡變絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌（87%），其次是漿液性癌（9%），少見類型包括透明細(xì)胞癌及癌肉瘤。本文就內(nèi)膜息肉惡變的相關(guān)問題進行討論總結(jié)。1內(nèi)膜息肉惡變的病因與病理內(nèi)膜息肉惡變的病因并不清楚，可能具有內(nèi)膜惡變類似的分子機制。大約1/3的ⅠA期子宮內(nèi)膜癌合并內(nèi)膜息肉惡變。內(nèi)膜息肉惡變的惡變類型與子宮內(nèi)膜癌相似，絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌。子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生可能表現(xiàn)為宮腔內(nèi)的息肉樣改變，但如果缺乏間質(zhì)纖維化及后壁血管成分，均不屬于息肉惡變的范疇，這是鑒別內(nèi)膜息肉惡變的重要特點。漿液性上皮內(nèi)癌（serousendometrialintraepithelialcarcinoma，SEIC）指的是內(nèi)膜息肉的表面黏膜或淺表腺體中的漿液性癌，應(yīng)被視為內(nèi)膜漿液性癌進行處理。?2?內(nèi)膜息肉惡變的高危因素??與常見的子宮內(nèi)膜癌相似，年齡增加、絕經(jīng)和絕經(jīng)后陰道流血、異常子宮出血和使用他莫昔芬是內(nèi)膜息肉惡變的主要高危因素，糖尿病、肥胖、高血壓等代謝問題也是息肉惡變的高危因素。癌癥家族史也與息肉惡變風(fēng)險增高有關(guān)。息肉大小、孕產(chǎn)次似乎并不是相關(guān)高危因素，但也有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜息肉直徑≥13mm或≥20mm是息肉惡變的高危因素，尤其是無癥狀的內(nèi)膜息肉患者，而未生育是息肉發(fā)生上皮內(nèi)瘤變（不典型增生）的高危因素?？诜绦П茉兴巹t可能是內(nèi)膜息肉惡變的保護性因素。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可降低他莫昔芬相關(guān)的內(nèi)膜息肉的發(fā)生率，可能也是內(nèi)膜息肉惡變的保護因素。絕經(jīng)后激素治療并不是息肉惡變的高危因素。??3?內(nèi)膜息肉惡變的癥狀和診斷內(nèi)膜息肉惡變的癥狀與常見子宮內(nèi)膜癌相似，以異常子宮出血和絕經(jīng)后陰道流血為主要表現(xiàn)。但也有相當(dāng)一部分患者沒有出血癥狀，應(yīng)該予以警惕。宮腔占位性病變或僅僅子宮內(nèi)膜增厚是內(nèi)膜息肉惡變的主要影像學(xué)特征。子宮內(nèi)膜厚度、宮腔鏡下內(nèi)膜息肉血管密度增加和息肉數(shù)量增加是惡變的預(yù)測因素。影像學(xué)評估首選經(jīng)陰道超聲或鹽水灌注超聲造影。異常超聲發(fā)現(xiàn)足以構(gòu)成直接行宮腔鏡檢查的指征。對于考慮息肉惡變的病例，磁共振檢查和（或）CT檢查可用于分期評估。病理學(xué)診斷是內(nèi)膜息肉惡變不可替代的方案。獲取病理學(xué)診斷的主要手段與常見子宮內(nèi)膜癌相似，以宮腔鏡下內(nèi)膜活檢、診斷性刮宮等為主。值得注意的是，由于內(nèi)膜息肉含有間質(zhì)成分，診斷性刮宮、內(nèi)膜微量活檢等方案的病理確診率較低、漏診率較高，不宜作為確診內(nèi)膜息肉惡變的方法。?4?內(nèi)膜息肉惡變的治療和隨訪內(nèi)膜息肉惡變的治療與常見子宮內(nèi)膜癌相似，根據(jù)病變分級、分期和患者的生育要求進行相應(yīng)的手術(shù)及其輔助治療。早期內(nèi)膜息肉相關(guān)的漿液性癌或透明細(xì)胞癌術(shù)后是否需要輔助治療仍有爭議。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的原則同樣適用于內(nèi)膜息肉惡變的情況。內(nèi)膜息肉惡變的預(yù)后與常見子宮內(nèi)膜癌相似，隨訪原則也并沒有特殊要求。內(nèi)膜息肉惡變的癥狀學(xué)與生存預(yù)后無關(guān)。對于內(nèi)膜息肉惡變進行保守治療的患者，有無殘留病灶尤其是有無肌層浸潤的病灶，是決定治療效果的重要因素。內(nèi)膜息肉不典型增生同時合并子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險為5.6%，繼發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險高達30.8%。因此，單純以宮腔鏡切除內(nèi)膜息肉惡變病灶是不安全的，應(yīng)考慮全子宮切除，或輔助藥物、藥具治療?？傊?，子宮內(nèi)膜息肉惡變?nèi)詫儆谧訉m內(nèi)膜癌的范疇，具有與子宮內(nèi)膜癌相似的病理構(gòu)成、高危因素、臨床表現(xiàn)和診治方案。由于內(nèi)膜息肉呈局灶型表現(xiàn)，因此不宜采用診斷性刮宮、微量內(nèi)膜活檢等方案進行確診，保留生育功能的保守治療也需要更加謹(jǐn)慎2022年06月23日929
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舒珊副主任醫(yī)師 北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院 婦科 人體，很奇妙；一個又一個的息肉層出不窮，真是愁煞美女老中青。這息肉呀，不是大毛病。但從發(fā)現(xiàn)、到去除，也是個糾結(jié)的心路歷程。說起息肉，我們（婦產(chǎn)科大夫）一般指的是“子宮內(nèi)膜息肉”。息肉，遍布全身各處。有子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉、膽囊息肉、腸息肉、胃息肉，真是些不老實的小九九。今天，我們說的主要是子宮內(nèi)膜息肉。我喜歡把自己做的手術(shù)剪輯成片兒時不時回看一下，看著一幀幀腹腔或?qū)m腔的圖像，一個個看病的故事就又會浮現(xiàn)在眼前……???上圖故事（上：取之前的息肉；中：取出的息肉拍照留念；下：息肉取之后的微小創(chuàng)面、無損的其余內(nèi)膜）：女士生完孩子陰道出血滴滴答答有四年之久，量也不多，但就是賊討厭、膈應(yīng)人。出血有時在排卵期，有時在同房后，有時在運動后，時間太久，不得不去看大夫，做過幾次超聲：有時是“內(nèi)膜回聲不均勻”，有時是“未見異?！保袝r是“子宮內(nèi)高回聲“。反反復(fù)復(fù)出血，實在是有些焦慮，想知道到底是什么原因。既然看到一次有”高回聲“（息肉可能）了，就想著要能確診就好啦。女士來我這里，我問了出血的特點，幫她分析有哪些可能，最后她選擇了宮腔鏡。宮腔鏡的情況跟胃鏡非常類似，診斷疾病也非常直觀：一目了然，甚至還看到了息肉根部正在出血的”煙囪現(xiàn)象”。同時，還看到了女士剖宮產(chǎn)后的疤痕憩室。這樣的息肉處理起來非常簡單、快捷，整個過程數(shù)十秒鐘就能完成。我用一把十分給力的“宮腔鏡抓鉗”，一抓、一轉(zhuǎn)、一擰、一拉，就下來了，其余內(nèi)膜毫發(fā)無損；取下、夾出息肉的整個過程全程可視。那些擔(dān)心自己內(nèi)膜會被刮?。〒p傷）的女士看到我的手術(shù)視頻、講解，就把心”咕咚“咽到肚子里去啦。?上圖是一位大姐，絕經(jīng)十幾年，孩子在我們這里又生了孩子。帶寶寶辛苦了，偶爾會有陰道出血，孩子推薦媽媽來做了一次宮頸癌篩查，發(fā)現(xiàn)有宮頸病變，準(zhǔn)備做宮頸錐切手術(shù)，在手術(shù)前做了個超聲，發(fā)現(xiàn)了宮腔息肉，還不小呢，我先幫她做了宮腔鏡，見到了了這一枚光溜溜息肉的真面目，這息肉非常配合我，同樣一抓一擰一拉取了出來，免去了電切手術(shù)對宮頸、內(nèi)膜的更大損傷。后來繼續(xù)幫她做了宮頸錐切手術(shù)，病理是HSIL，因此保留了子宮?，F(xiàn)在大姐定期檢查HPV，一直是陰性的結(jié)果。?上圖：同樣是因為反反復(fù)復(fù)出血來看病的，B超看到”內(nèi)膜增厚、回聲不均勻“。宮腔鏡進去看到這樣一窩一窩的息肉，鉗夾、搔刮都是合適的方式，取完息肉，用鏡子（宮腔鏡）再檢查一眼，放心結(jié)束手術(shù)。手術(shù)只是治療的一部分，未來還需要做一些預(yù)防復(fù)發(fā)的措施：根據(jù)她的需要，決定治療方案：如果準(zhǔn)備生育，手術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)盡快備孕；如果完成生育，可以放置曼月樂（一種薄化子宮內(nèi)膜的避孕裝置），治病、避孕兩不誤。??上圖：這是一位焦急備孕的妹妹，息肉不大，但位置不太妙，正好在輸卵管開口的位置，這是在宮腔充滿水的情況下拍出來的圖像，當(dāng)宮腔放空、恢復(fù)正常形態(tài)的時候，這個息肉會完全擋住輸卵管開口。這下，我把擋住精子前進的大山移除了，靜等佳時、風(fēng)來~~??上圖：還有這種探頭探腦擋住內(nèi)口的息肉。對它，我也是不會客氣的……??上圖：這位妹妹的息肉是經(jīng)過體檢發(fā)現(xiàn)、吃藥（孕激素的藥物性剝脫）、觀察半年，巍然不動，最終被我請出宮門……?上圖：還有這位大姐，絕經(jīng)十幾年，回北京準(zhǔn)備養(yǎng)老，先做了個體檢，發(fā)現(xiàn)了這么大的息肉，體檢大夫說您趕緊手術(shù)吧，就來了。B超提示子宮長度只有3cm，宮頸內(nèi)口還完全粘連，B超大夫用了直腸探頭給我指引宮腔的方向，齊心合力探入宮腔，看到息肉我們都驚呼起來，很快、抓鉗從根部游離出息肉，但取的時候它?Q彈?Q彈，極不情愿、探頭探腦，最終千呼萬喚才出來的呢……?真是不看不知道，世界真奇妙。千姿百態(tài)的息肉訴說的也是不重樣的故事。有趣，又有用。正是我的歡喜。2022年06月22日625
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賀淑芳副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜息肉是常見的婦科疾病，它是由子宮內(nèi)膜局部過度增生而形成的單個或者多個光滑的贅生物，從育齡期到絕經(jīng)后的女性都可能得這個疾病。在我國有1/4的女性B超都提示有子宮內(nèi)膜息肉，它的臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)淋漓不盡，月經(jīng)間期出血，甚至不孕。那么子宮內(nèi)膜息肉要怎么治療呢？ 常見的治療方法有藥物治療、刮宮治療和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除。對于直徑小于一公分沒有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，建議患者觀察，如果有避孕需求的話，與醫(yī)生溝通后可以選用避孕藥來抑制息肉的增長。如果息肉大于一公分或息肉雖小但是有出血、不孕等癥狀的話，建議患者在宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)，在眼睛可以看到的情況下將息肉切除，術(shù)后再送病理檢查來排除惡性腫瘤。那么息肉切除后是不是治療就結(jié)束了呢？手術(shù)僅僅切除了息肉，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉的病因難以去除，所以息肉仍有再次復(fù)發(fā)的可能。有研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后一年的復(fù)發(fā)率在10%。 三到45%，所以術(shù)后的長期管理是至關(guān)重要的。對于近期沒有生育要求的患者，建議患者上個慢月樂環(huán)，防止息肉的復(fù)發(fā)。這個環(huán)可以在宮腔內(nèi)緩慢釋放高濃度的藥物來抑制息肉的復(fù)發(fā)。由于95%以上的子宮內(nèi)膜息肉都是良性的，我們建2022年06月15日549
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