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2019年12月02日
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2019年09月29日10128
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陳家玲副主任醫(yī)師 德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院 婦產(chǎn)科 女生陰道一直有褐色分泌物，首先我們要知道的是這個褐色分泌物持續(xù)的時間有多長時間，有沒有肚子疼，然后之前的月經(jīng)情況是怎么樣的，一般情況下，女生陰道有褐色分泌物主要有以下幾種情況，第一個跟懷孕有關(guān)系的，比方說呃，先兆流產(chǎn)或者是宮外孕，她會有一些褐色的分泌物或者是陰道少量出血，第二種情況呢，就是呃，宮頸的問題，比方說宮頸息肉呀，宮頸炎癥啊，甚至是宮頸病變。 第三種情況呢，就是子宮內(nèi)膜的問題，比方說子宮內(nèi)膜息肉，甚至是子宮內(nèi)膜的病變，子宮內(nèi)膜的癌變癌變，第四種情況呢，就是比方說內(nèi)分泌失調(diào)，比方說卵巢功能不正常，多囊卵巢綜合癥或者是雌激素水平低，這些因素的話，都有可能會導致陰道分泌物異常，第五種情況呢，就是比方說呃，有一些女性為了避孕他可能在事先吃了一些緊急避孕藥。2019年09月05日35673
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2019年08月21日4095
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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科 大家好，我是一名從事宮腔鏡、生殖內(nèi)分泌、不孕不育的醫(yī)生。在生殖方面，胚胎、宮腔和內(nèi)膜是三個必要因素。那么我們聊一聊子宮內(nèi)膜的話題。 子宮內(nèi)膜就像土壤，土壤肥沃的話，種子就容易生長，反之土壤貧瘠，種子生長就會枯萎。子宮內(nèi)膜也是這樣，內(nèi)膜好，胚胎就容易著床；內(nèi)膜損傷，就會造成胚胎著床困難，營養(yǎng)不良引起胚胎發(fā)育停止或者宮外孕。 如果我們宮腔沒有人流、清宮這些手術(shù)操作，沒有結(jié)核等的感染，沒有醫(yī)源性的損傷，比如子宮動脈栓塞，電損傷等，宮腔的內(nèi)膜一般都是很好的，有正常的內(nèi)膜組織，有正常的內(nèi)膜的腺體，有正常的內(nèi)膜的形態(tài)，在排卵一周左右有胞飲突的出現(xiàn)，種植窗開啟，有利于胚胎著床。同時子宮內(nèi)膜也有正常的蠕動波，幫助排出腺體的分泌物，避免宮腔積液的發(fā)生。 一、子宮內(nèi)膜的厚度子宮內(nèi)膜的厚度不是一成不變的。他會隨著卵巢的內(nèi)分泌的變化而變化。自月經(jīng)來潮，上一周期的內(nèi)膜，在孕激素的作用下完全脫落，隨經(jīng)血流出體外。卵巢也因為促性腺激素抑制的解除，卵泡開始慢慢發(fā)育，在卵泡逐漸發(fā)育的過程中，雌激素也在慢慢增加，子宮內(nèi)膜有雌激素的受體，受體與雌激素結(jié)合，對子宮內(nèi)膜發(fā)揮作用，使子宮內(nèi)膜增生，逐漸增厚。所以我們在早期看子宮內(nèi)膜是比較薄的，隨著卵泡的發(fā)育內(nèi)膜也在逐漸增厚，在卵泡成熟至排卵的時候達到頂峰。在卵泡排卵后，黃體生成，孕激素產(chǎn)生，內(nèi)膜進入分泌期狀態(tài)，間質(zhì)疏松并水腫，內(nèi)膜厚且松軟，含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，到分泌中期即月經(jīng)周期第20-24天胞飲突出現(xiàn)，有利于胚胎著床。 一般認為最佳著床的內(nèi)膜厚度為9~11毫米。大于等于15毫米會認為子宮內(nèi)膜過厚，小于7毫米，會稱為薄型子宮內(nèi)膜。一般認為小于等于6毫米的內(nèi)膜，妊娠結(jié)局顯著降低。 內(nèi)膜過厚可能會有子宮內(nèi)膜息肉、息肉樣增生或者內(nèi)膜的過度生長，以至于發(fā)生內(nèi)膜病變，這些都不利于胚胎著床。 子宮內(nèi)膜薄，就像我們說的土壤貧瘠，不利于胚胎的著床，試管嬰兒移植成功率相對于正常的子宮內(nèi)膜來說就比較低。但并不是說薄型內(nèi)膜就不能移植成功，臨床上很多薄型子宮內(nèi)膜移植成功的案例，目前世界上移植成功的最薄的子宮內(nèi)膜厚度為3.7毫米。 但并不是說子宮內(nèi)膜薄，就可以放心的移植。一般是要經(jīng)過宮腔鏡的檢查和手術(shù)，把宮腔粘連分好，宮腔形態(tài)恢復好，內(nèi)膜疤痕修復好，排除子宮內(nèi)膜炎，在整體環(huán)境良好的情況下再移植，成功率會相對提高，也不至于浪費寶貴的胚胎。 二、子宮內(nèi)膜的形態(tài)子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，功能層包含有致密層和海綿層。隨著卵泡的生長發(fā)育排卵，子宮內(nèi)膜也呈現(xiàn)增生期、分泌期的改變。因為內(nèi)膜組織質(zhì)地、結(jié)構(gòu)的不同，所以超聲影像也有不同。隨著卵泡的不斷發(fā)育內(nèi)膜漸漸增厚，內(nèi)膜出現(xiàn)特征性的三層結(jié)構(gòu)，即三線征。排卵后子宮內(nèi)膜與周圍肌層相比呈現(xiàn)高回聲，即B型c型內(nèi)膜。 Smith等將子宮內(nèi)膜分為三型： ①A型，為三線征的內(nèi)膜，其中內(nèi)膜外層及宮腔線回聲偏強，兩者之間的范圍為低回聲。常見于子宮內(nèi)膜增生早期。 ②B型，為子宮內(nèi)膜與周圍肌層分界不清的等回聲，而宮腔線回聲較低。常見于增生晚期（排卵期前后）。 ③C型，為子宮內(nèi)膜均質(zhì)強回聲，宮腔線不明顯。見于黃體期，即排卵后到下一次月經(jīng)來潮前。 有學者發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜分型對胚胎著床 的成功十分重要，如果在IVF周期中穿刺取卵當日或前一日子宮內(nèi)膜不是三線型，則胚胎不會發(fā)生著床或者著床率低。 可能比內(nèi)膜厚度更重要的是內(nèi)膜的形態(tài)。三線征與試管嬰兒良好的妊娠結(jié)局相關(guān)。國外有一項在117例卵子捐贈患者的妊娠結(jié)局中發(fā)現(xiàn)，受孕周期中有91%患者超聲提示三線征，而非受孕周期中，這個比例只有44%。 如果內(nèi)膜始終沒有三線征，可能提示內(nèi)膜受損嚴重或者內(nèi)分泌的問題。針對內(nèi)膜受損的病人，可以在宮腔鏡下進行針對性的手術(shù)治療。 同時超聲下觀察內(nèi)膜的連續(xù)性和完整性，可以判斷宮腔有沒有粘連。如果內(nèi)膜的連續(xù)性中斷，宮角缺失，邊緣切跡，下段內(nèi)聚等影像表現(xiàn)，可以作為宮腔黏連診斷的影像學指標。 如果存在這些現(xiàn)象，宮腔鏡是必須的。宮腔鏡是判斷宮腔粘連的金標準。宮腔鏡直視下，可以進行宮腔的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，同時進行手術(shù)的相關(guān)治療，檢查手術(shù)同時進行。目前宮腔鏡的開展如火如荼，特別是在生殖領(lǐng)域越來越受到重視。試管嬰兒的成功率包括三個要素：胚胎的質(zhì)量，宮腔的因素，和內(nèi)膜的容受性--即內(nèi)膜接受胚胎的能力。三者缺一不可。宮腔和內(nèi)膜的因素也是提高試管嬰兒成功率的關(guān)鍵。 子宮內(nèi)膜厚度及分型均為超聲二維水平的指標 三、子宮內(nèi)膜容積子宮內(nèi)膜容積是要三維超聲去判斷的。正常我們子宮內(nèi)膜的容積是5毫升。就像手指不是一般齊的，子宮內(nèi)膜的容積也是大大小小不均的。對于子宮發(fā)育較小，宮腔粘連，子宮畸形，比如子宮縱隔，單角子宮，T型宮腔，相對正常的宮腔容積就比較小。而對于已生育，子宮肌腺癥，子宮肌瘤等患者，子宮腔內(nèi)膜的容積就相對略大。但對于子宮肌腺癥，子宮肌瘤是子宮疾病的范疇了，不作為容積的考量。 Kovachev等研究通過三維超聲評估胚胎移植日子宮內(nèi)膜體積的預測價值，發(fā)現(xiàn)體積＜2ml的植入成功率顯著降低，而子宮內(nèi)膜體積＞2ml可作為成功進行輔助生育治療的陽性預測因子。 所以對子宮內(nèi)膜容積比較小的，我們可以根據(jù)不同的情況，做宮腔內(nèi)膜容積的擴大術(shù)。比如宮腔黏連，就是在分解黏連的同時，宮腔內(nèi)膜的容積相應就擴大了。而對于子宮畸形，如子宮縱隔，單角子宮，T型子宮的宮腔整形的手術(shù)，也就是宮腔內(nèi)膜容積的擴大術(shù)。 四、子宮內(nèi)膜的血供土壤是需要太陽、水灌溉的，那么我們的內(nèi)膜也是需要營養(yǎng)的，這個營養(yǎng)就是血供。血供豐富，內(nèi)膜自然生長良好。所以子宮內(nèi)膜的容受性也包括血流。 多普勒超聲中測量子宮動脈的血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及收縮期峰值速度（PSV）可以很好反應子宮動脈的流速和波形變化，亦可作為評價子宮內(nèi)膜的指標。 但國外有研究報道，子宮動脈血流的收縮期最大流速和舒張期末期流速的比值（S/D）、RI和PI不能單獨用于預測內(nèi)膜容受性，子宮動脈血流不能完全反映子宮內(nèi)膜的血流，因此無法預測內(nèi)膜容受性。而子宮螺旋動脈血流起著重要作用。子宮螺旋動脈的PI、RI、S/D及PSV值偏高提示子宮內(nèi)膜血流不夠豐富，從而認為容受性較低。 根據(jù)內(nèi)膜血流的Applebaum分級標準，將增殖晚期或者多層化子宮內(nèi)膜彩色血流劃分為四種級別，其中II級--即血流到達內(nèi)膜高回聲中心（功能層），其妊娠率顯著提高。 但血流的指數(shù)不是一成不變的，在我們運動，快走，泡腳，按摩，針灸，運用周圍血管擴張藥比如偉哥等，可能會對子宮內(nèi)膜的血供有所改善。 內(nèi)膜血供差的原因：因為手術(shù)操作子宮內(nèi)膜基底層永久性的損傷；內(nèi)膜對雌激素不敏感或者抵抗；內(nèi)膜基底層血供減少；雌激素水平過高等。 所以宮腔鏡下對宮腔粘連分離，內(nèi)膜疤痕修復，是可以改善因這些原因?qū)е碌膬?nèi)膜血供差的問題。 五、內(nèi)膜蠕動波子宮蠕動波是子宮內(nèi)膜下肌層和子宮平滑肌非同步性的收縮導致的不均勻性的子宮腔壓力，而出現(xiàn)內(nèi)膜類似腸道蠕動一樣的機械運動。 隨著月經(jīng)周期的不同，子宮內(nèi)膜有多種蠕動波的方式。隨著卵泡的發(fā)育，子宮內(nèi)膜的蠕動波逐漸增加，到排卵時達到頂峰，可以協(xié)助精子的運輸。排卵后，子宮內(nèi)膜的蠕動波漸漸平緩，給胚胎提供一個安靜舒適的環(huán)境，有利于著床，但這時候蠕動波并不是完全靜止，而是存在微小的正向波形，即從宮頸到宮底的波形，有助于受精卵停留在宮腔，而不被排斥。 蠕動波也存在著負向波形，即宮底至宮頸內(nèi)口的波形，可以有助于把內(nèi)膜腺體的分泌物排出宮腔，不至于引起宮腔分離和宮腔積液。 但如果存在宮腔粘連，內(nèi)膜瘢痕，會影響內(nèi)膜的蠕動波的正常功能，會導致宮腔分離和宮腔積液的發(fā)生。如果超聲下觀察宮腔持續(xù)存在宮腔分離和宮腔積液，要考慮宮腔這些因素的可能，建議在宮腔鏡直視下檢查，并做相應的手術(shù)治療。 六、內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜腺體及含血管的內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)。是婦科的常見病，是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個或多個光滑腫物，蒂長短不一。 可引起起不規(guī)則陰道流血、不孕。文獻報道子宮內(nèi)膜息肉在女性中發(fā)生率為20%-30%，尤其多見于30-40歲女性。 內(nèi)膜息肉的高危因素：內(nèi)分泌紊亂（雌激素增高/雌孕激素失調(diào)），肥胖，盆腔炎性疾病，多囊卵巢綜合癥，生育中促性腺激素治療等等。 內(nèi)膜息肉因為占位，充填宮腔，妨礙精子，卵子的存留和著床，阻礙胚胎發(fā)育和胎盤植入。息肉合并炎癥，不利于孕卵和精子存活?？梢砸鸸Ｗ栊圆辉小? 超聲是診斷宮腔疾病的首選的無創(chuàng)的方法。超聲表現(xiàn)宮腔內(nèi)可見舌形或者橢圓形，無被膜，蒂部與子宮內(nèi)膜連續(xù)，界限欠清晰的高回聲結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見小無回聲區(qū)，內(nèi)膜偏厚。但在分泌期，因為內(nèi)膜回聲與息肉回聲相近，所以不易判別。 宮腔鏡下息肉切除術(shù)是治療的主要方式。因為宮腔鏡直視下，從息肉的蒂部摘除息肉更完全徹底。 七、內(nèi)膜瘢痕內(nèi)膜瘢痕一般是在人流、清宮、電切手術(shù)中損傷了內(nèi)膜的基底層，內(nèi)膜基底層在修復過程中，修復障礙形成的纖維結(jié)締組織增生，這個就不是正常的內(nèi)膜組織，質(zhì)地比較硬，組織蒼白，血供差，就像我們所見的疤痕組織。 我們正常的內(nèi)膜就像土壤，那么這種瘢痕內(nèi)膜就像我們說的水泥地，質(zhì)地硬，寸草不生。同時這種疤痕組織在增生的過程中，可以導致宮腔容積縮小，宮腔形態(tài)失常，甚至宮腔黏連封閉，嚴重破壞生育能力?；颊咧髟V是月經(jīng)量越來越少，甚至到最后完全閉經(jīng)。 內(nèi)膜瘢痕形成認為是重度的宮腔粘連的形式。目前普遍認為內(nèi)膜瘢痕形成就像我們的皮膚疤痕一樣，形成了就不會恢復。所以很多生殖中心的醫(yī)生會選擇放棄治療。 我在宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜瘢痕有治愈的希望。我的想法是這樣的：內(nèi)膜畢竟不同于皮膚，普遍認為它的基底層有儲備的內(nèi)膜干細胞。因為內(nèi)膜瘢痕的形成，就像上面覆蓋了一層厚厚的盔甲，不利于下面內(nèi)膜干細胞的生長。只有打破這些盔甲的束縛，刺激內(nèi)膜干細胞的生長，才有利于煥發(fā)內(nèi)膜新的生機。目前在治療中也獲得了很好的療效，同時驗證了我的這些想法是有效的。 八、子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎是子宮內(nèi)膜發(fā)生的炎癥?？梢苑譃榧毙宰訉m內(nèi)膜炎和慢性子宮內(nèi)膜炎。 急性子宮內(nèi)膜炎癥表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多、異味，血白細胞升高等，因為癥狀明顯，一般會及時得到診治。 慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)被定義為局部子宮內(nèi)膜炎癥，粘膜表現(xiàn)為水腫、間質(zhì)細胞密度增加、上皮細胞和間質(zhì)成纖維細胞分裂成熟和漿細胞的存在,這些細胞很少在正常子宮內(nèi)膜組織中找到。這些細胞改變了子宮內(nèi)膜微環(huán)境并能夠影響子宮內(nèi)膜容受性。 因為它是一種慢性、良性病變，臨床癥狀輕微、不典型，很多沒有臨床癥狀，所以往往被忽略。但是這種慢性子宮內(nèi)膜炎常常與不孕，復發(fā)性流產(chǎn)，試管嬰兒反復移植失敗有著密切關(guān)系。 內(nèi)膜炎可能是由于子宮腔內(nèi)存在異物、異常生長（宮內(nèi)節(jié)育器，粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、胎盤殘留、不全流產(chǎn)）、放療或感染所致，后者最常見的原因。 Ettore Cicinelli團隊已經(jīng)建立了以下的宮腔鏡檢查結(jié)果作為診斷的子宮內(nèi)膜炎標準：局部或彌漫性充血，間質(zhì)水腫和微小息肉，尤其是后者。 內(nèi)膜炎確切的診斷，是依據(jù)獲取的內(nèi)膜組織經(jīng)病理學HE染色，子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)現(xiàn)“漿細胞”浸潤是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的金標準，同時免疫組化CD138、CD38陽性可協(xié)助判別。但臨床發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡鏡下直視的結(jié)果和內(nèi)膜病理不一定相符，可能存在內(nèi)膜病理的獲取誤差。臨床上我們是綜合起來判斷。 內(nèi)膜炎并不是必須需要靜脈輸液的治療。慢性子宮內(nèi)膜炎的治療沒有明確、可靠的方案，主要是抗生素比如頭孢、左氧氟沙星、多西環(huán)素，甲硝唑，結(jié)合中成藥的治療為主。 所以對于子宮內(nèi)膜的容受性要綜合分析，檢查分析的項目越多，獲取的資料就越充分，獲取的信息也就越多，診斷的準確性也會相應提高，對評判內(nèi)膜的移植成功率會有所幫助。 愿這篇文章能給大家提供一些參考，祝心想事成！2019年08月11日22437
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們說這個排卵期的出血是一個排除性的診斷，他還需要排除什么呢，需要排除子宮內(nèi)膜息肉啊，咱說過子宮內(nèi)膜息肉，尤其是這種功能性的子宮內(nèi)膜息肉，他就是隨著這個月經(jīng)在不斷地掌掌后掌后長大，長大他的眼，他的本質(zhì)實際上也就是一個內(nèi)膜的增生啊。 這種情況也可能會引起兩次月經(jīng)之間出血啊，所以說如果說你一直被這個月經(jīng)間期出血困擾，做B超又發(fā)現(xiàn)里面長了一個息肉樣的東西，不妨做一個宮腔鏡簡簡單單的把它揪下來，這個手術(shù)非常小就可以了，如果說揪下來沒問題了，那就沒問題了，接下來還有出血，咱們再說用藥的事兒。2019年07月22日1602
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