-
2022年08月28日
154
0
0
-
李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(8)：809-813DOI：10.19538/j.fk2022080112【引用本文】中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組.子宮內(nèi)膜息肉診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(8)：809-813.作者：中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81972448，82172626）；天津市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（專(zhuān)科）建設(shè)項(xiàng)目（TJSYXZDXK021）；天津市衛(wèi)生健康科技項(xiàng)目（ZC20005）；天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（18ZXDBSY00200，18ZXDBSY00220）通訊作者：薛鳳霞，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科天津市女性生殖健康與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300052，電子信箱：xuefengxia@tmu.edu.cn；郭瑞霞，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州450000，電子信箱：fccguorx@zzu.edu.cn；張師前，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濟(jì)南250012，電子信箱：r370112@126.com執(zhí)筆專(zhuān)家：田文艷（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張慧英（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；仝佳麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；郭瑞霞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）參與討論專(zhuān)家（按姓氏筆畫(huà)排序）：王世宣（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；王永軍（北京大學(xué)第四臨床學(xué)院）；王丹波（遼寧省腫瘤醫(yī)院）；王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院）；王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；王敏（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；王穎梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；王新宇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；仝佳麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；田文艷（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；馮力民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；劉乃富（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；劉從容（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；劉青（甘肅省婦幼保健院）；安瑞芳（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；汪希鵬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；宋學(xué)茹（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張玉泉（南通大學(xué)附屬醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張淑蘭（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張慧英（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；陳芳（濰坊市人民醫(yī)院）；陳曉軍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；林仲秋（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；林蓓（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；趙霞（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；胡麗娜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；徐大寶（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；凌斌（中日友好醫(yī)院）；郭瑞霞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；黃向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；崔竹梅（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）；崔滿(mǎn)華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；康山（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）；譚文華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；薛敏（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；薛翔（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）；閆曄（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）特邀病理專(zhuān)家：趙澄泉（美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心）子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyps，EPs）是一種局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)，被覆上皮并突出于周?chē)訉m內(nèi)膜的良性增生性病變。因部分子宮內(nèi)膜息肉無(wú)癥狀，故缺乏實(shí)際人群患病率及發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)。基于目前研究，估計(jì)育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群總體患病率為7.8%～34.9%［1］，子宮內(nèi)膜息肉分別占絕經(jīng)前、絕經(jīng)后異常子宮出血的10%~40%和10.1～38.0%［2］。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病年齡跨度較大，從育齡期至絕經(jīng)后均可發(fā)病，不同年齡階段臨床表現(xiàn)各異，對(duì)患者的影響也不盡相同。因此，提出針對(duì)不同人群子宮內(nèi)膜息肉的診治共識(shí)十分必要。為此，中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組組織專(zhuān)家在分析現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及臨床研究結(jié)果，經(jīng)過(guò)多次討論，制定本共識(shí)，以期為婦產(chǎn)科醫(yī)生提供臨床實(shí)踐參考。本共識(shí)證據(jù)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。1?子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的高危因素子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病原因不明，常見(jiàn)高危因素包括年齡、雌激素依賴(lài)性疾病、代謝綜合征相關(guān)疾病、應(yīng)用他莫昔芬［3］、感染、宮腔操作史及遺傳因素等［4］。2?子宮內(nèi)膜息肉的病理及分類(lèi)子宮內(nèi)膜息肉的大體病理：可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，通常單發(fā)；直徑小的數(shù)毫米，大的可充滿(mǎn)宮腔，通常為1~2cm；基底可寬可窄，有蒂或無(wú)蒂；表面光滑，切面實(shí)性或有小腔隙［5］。鏡下結(jié)構(gòu)：息肉主要由腺體、間質(zhì)、血管及表面被覆的上皮組成。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：腺體與間質(zhì)的發(fā)育與周?chē)訉m內(nèi)膜不同步，腺體排列方式及外形不規(guī)則，間質(zhì)纖維化伴大量膠原及厚壁血管［6］。根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)特征可分為非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤樣息肉、他莫昔芬相關(guān)性息肉、絕經(jīng)后息肉、子宮內(nèi)膜-子宮頸管內(nèi)膜息肉（也稱(chēng)為混合性息肉）。臨床上宮腔鏡檢查可見(jiàn)息肉，而病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)息肉的原因可能為假性息肉或送檢組織為息肉及非息肉混雜的組織碎片，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意盡量定位摘取完整息肉送檢，有助于提高病理診斷的準(zhǔn)確性。3?子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉主要癥狀可表現(xiàn)為異常子宮出血，育齡期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、陰道流液等。婦科檢查：若未合并其他疾病往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；若患者合并子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥，可觸及子宮增大、宮骶韌帶結(jié)節(jié)、附件區(qū)包塊等相應(yīng)體征；若息肉脫至子宮頸口，可見(jiàn)子宮頸口脫出的息肉樣贅生物。子宮內(nèi)膜息肉常見(jiàn)癥狀如下。3.1???異常子宮出血??異常子宮出血是子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn)的癥狀。絕經(jīng)前女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血［7］。3.2???不孕及妊娠失敗??子宮內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及反復(fù)種植失敗。原發(fā)及繼發(fā)不孕患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率分別為3.8%～38.5%和1.8%～17%［8］。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜息肉的檢出率可高達(dá)15%～50%［9］。子宮內(nèi)膜息肉可通過(guò)機(jī)械性阻塞、子宮內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性降低等機(jī)制導(dǎo)致不孕。子宮頸管和輸卵管開(kāi)口處的息肉可干擾精子的移動(dòng)。子宮內(nèi)膜息肉會(huì)誘導(dǎo)肥大細(xì)胞及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2和MMP-9介導(dǎo)的局部炎癥改變，進(jìn)而干擾胚胎種植［10］。息肉部位的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)對(duì)孕激素的敏感性下降，影響子宮內(nèi)膜蛻膜化，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床。此外，長(zhǎng)期的不規(guī)則陰道流血會(huì)減少性交頻率而導(dǎo)致患者妊娠率降低。3.3???腹痛或陰道流液??少部分子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為盆腔痛，可能與子宮內(nèi)膜息肉刺激子宮收縮有關(guān)，占子宮內(nèi)膜息肉的1.9%。另有2.2%子宮內(nèi)膜息肉患者表現(xiàn)為陰道流液。推薦意見(jiàn)：子宮內(nèi)膜息肉主要表現(xiàn)為異常子宮出血、不孕，少部分可有腹痛、陰道流液等癥狀（2A類(lèi)推薦）。4?子宮內(nèi)膜息肉的診斷根據(jù)病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內(nèi)膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉并行組織病理學(xué)檢查。4.1???超聲檢查??超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉檢查方法，已婚或有性生活者首選經(jīng)陰道超聲檢查，該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)。單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉典型超聲表現(xiàn)為子宮肌層和內(nèi)膜結(jié)構(gòu)正常，宮腔內(nèi)可見(jiàn)高回聲團(tuán)塊，邊緣連續(xù)光滑，外形規(guī)則，回聲均勻，子宮內(nèi)膜-肌層界面完整，可見(jiàn)穿入性血流信號(hào)。多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則高回聲團(tuán)塊，每個(gè)高回聲團(tuán)塊的特點(diǎn)與單發(fā)息肉相似。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉除具有以上典型超聲表現(xiàn)外，內(nèi)部可見(jiàn)大小不等的多發(fā)囊性區(qū)。超聲檢查的最佳時(shí)間為增殖期，因?yàn)樵鲋称趦?nèi)膜較薄，并呈偏低回聲，與息肉分界清楚，易于辨識(shí)。對(duì)于經(jīng)陰道超聲無(wú)法明確診斷者，可結(jié)合宮腔內(nèi)鹽水輸注超聲、靜脈超聲造影、經(jīng)陰道超聲檢查三維成像技術(shù)，有助于進(jìn)一步明確診斷［11］。4.2???CT及MRI??子宮內(nèi)膜息肉在CT及MRI上無(wú)特異性影像特征，但在與其他宮腔內(nèi)病變尤其是子宮內(nèi)膜癌的鑒別方面有一定幫助［12］。4.3???宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)診斷??宮腔鏡檢查及鏡下切除內(nèi)膜息肉行病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下息肉表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)，大小不一，位置可在宮腔的任何部位，表面可有出血，偶有破潰。絕經(jīng)前息肉表面覆蓋內(nèi)膜，多數(shù)表面光滑、形態(tài)規(guī)則、血管不明顯。絕經(jīng)后息肉多為單發(fā)、外形規(guī)則、表面光滑，部分息肉可見(jiàn)散在半透明小囊泡及呈樹(shù)枝狀的血管。與宮腔鏡下定位活組織病理檢查相比，宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜息肉敏感度為58%~99%，特異度為87%~100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為21%~100%，陰性預(yù)測(cè)值為66%~99%［2］。宮腔鏡下應(yīng)注意觀(guān)察息肉血管是否豐富、表面有無(wú)破潰、形態(tài)是否規(guī)則，若息肉表面出現(xiàn)豐富異型血管、被覆黃白色潰瘍改變、形狀不規(guī)則時(shí)，應(yīng)高度懷疑內(nèi)膜息肉惡變，具備上述3項(xiàng)宮腔鏡特征時(shí)，診斷內(nèi)膜息肉惡變的靈敏度及特異度分別為96%、93.5%［13］。4.4???診斷性刮宮??診斷性刮宮是既往診斷子宮內(nèi)膜疾病的主要方法，但漏診率較高，目前不建議將其作為子宮內(nèi)膜息肉的診斷方法，但對(duì)于出血較多的子宮內(nèi)膜息肉患者，且無(wú)宮腔鏡診治條件的單位，可通過(guò)診斷性刮宮進(jìn)行止血及刮出物病理診斷。推薦意見(jiàn)：超聲檢查是最常用的子宮內(nèi)膜息肉的檢查方法，宮腔鏡檢查及鏡下活組織病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)（2B類(lèi)推薦）。5?子宮內(nèi)膜息肉的治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)不盡相同，對(duì)患者的影響也不同。治療方案需根據(jù)患者是否絕經(jīng)、有無(wú)癥狀、有無(wú)生育要求、有無(wú)惡變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化管理。對(duì)于有生育要求的患者，治療原則為改善癥狀、保護(hù)內(nèi)膜、促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)；對(duì)于無(wú)生育要求的患者，治療原則為去除病灶、改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、預(yù)防惡變。5.1???觀(guān)察（期待治療）??6.3%～27%絕經(jīng)前無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜息肉（直徑＜1cm）可于1年內(nèi)自然消退。因此，對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者，可觀(guān)察隨訪(fǎng)［14］。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉不建議期待治療。期待治療推薦3～6個(gè)月超聲復(fù)檢1次，若病情穩(wěn)定，則可每年隨診1次，若息肉增大或出現(xiàn)癥狀則需要進(jìn)一步治療。推薦意見(jiàn)：無(wú)癥狀、無(wú)惡變高危因素、息肉直徑＜1cm的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可觀(guān)察隨診（2B類(lèi)推薦）。5.2???藥物治療??藥物治療很少單獨(dú)用于治療子宮內(nèi)膜息肉，一般用于異常子宮出血患者宮腔鏡檢查術(shù)前，鑒別真性息肉與假性息肉，或術(shù)后預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及惡變，對(duì)于存在惡變高危因素的患者，需排除息肉惡變后再行藥物治療。常用藥物包括孕激素類(lèi)藥物、復(fù)方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）等。合并慢性子宮內(nèi)膜炎患者，可給予抗生素治療。5.2.1???孕激素類(lèi)藥物??孕激素通過(guò)拮抗雌激素促增殖作用，誘發(fā)細(xì)胞凋亡引起腺體細(xì)胞數(shù)量減少，發(fā)揮抗炎、抗血管生成作用。常用藥物有口服孕激素藥物及子宮腔內(nèi)局部使用孕激素如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）［15］。推薦的藥物包括地屈孕酮10～20mg/d、微粒化黃體酮200~300mg/d、醋酸甲羥孕酮10～20mg/d，月經(jīng)周期第11～15天起始服藥，用藥10～14d，連續(xù)用藥3～6個(gè)周期［16］。LNG-IUS于宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而抑制子宮內(nèi)膜息肉生長(zhǎng)，且明顯減少月經(jīng)量，同時(shí)治療子宮內(nèi)膜增生。對(duì)于近期無(wú)生育要求的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可采用LNG-IUS治療，也可用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。5.2.2???口服避孕藥??口服避孕藥中的孕酮可對(duì)抗子宮內(nèi)膜局部雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮并周期性剝脫，抑制息肉的生長(zhǎng)。短效口服避孕藥可用于改善絕經(jīng)前無(wú)禁忌證的子宮內(nèi)膜息肉的異常子宮出血癥狀，連續(xù)口服3～6個(gè)周期。臨床常用藥物包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等。5.2.3???其他藥物??包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）以及芳香化酶抑制劑。關(guān)于這方面的研究目前較少，效果不肯定。推薦意見(jiàn)：藥物治療可用于絕經(jīng)前有異常子宮出血子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)前治療，或絕經(jīng)前患者息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，存在惡變高危因素的患者需排除息肉惡變。常用藥物包括孕激素類(lèi)藥物、COC（2A類(lèi)推薦）。5.3???手術(shù)治療??手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜息肉的主要治療方法。手術(shù)的主要方式有宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)等。臨床上需綜合考慮息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院條件等因素，選擇不同的手術(shù)方式。5.3.1???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)??主要適用于絕經(jīng)前有癥狀、合并不孕癥及輔助生殖技術(shù)治療前、有惡變高危因素、息肉直徑＞1.5cm、復(fù)發(fā)性、藥物治療效果不佳及絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉。絕經(jīng)前需要保留生育功能的患者，宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)時(shí)，注意保護(hù)周?chē)訉m內(nèi)膜；無(wú)保留生育功能需求的女性，盡可能徹底切除息肉，減少?gòu)?fù)發(fā)率。子宮內(nèi)膜息肉切除的常用方法：非能量器械包括機(jī)械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統(tǒng)（刨削系統(tǒng)）切除；能量器械如電刀包括單極電切及雙極電切。使用冷刀切割子宮內(nèi)膜息肉時(shí)，對(duì)于特殊部位（宮底或?qū)m角）冷刀不能完全切除或伴有出血時(shí)，可使用電刀進(jìn)行補(bǔ)切或止血。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可選擇門(mén)診手術(shù)、日間手術(shù)或住院手術(shù)，施術(shù)時(shí)是否需要麻醉，則根據(jù)手術(shù)難易程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇［17-18］。5.3.2???宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)（transcervicalresectionofendometrium，TCRE）??絕經(jīng)前無(wú)生育需求、伴有月經(jīng)過(guò)多經(jīng)息肉切除及藥物治療效果不佳，多次反復(fù)發(fā)作者，可采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除同時(shí)切除子宮內(nèi)膜，同時(shí)切除基底層內(nèi)膜，可有效控制月經(jīng)過(guò)多，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。5.3.3???子宮切除術(shù)??對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)發(fā)作且合并子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤或子宮腺肌病，無(wú)生育需求患者可充分知情同意后行子宮切除術(shù)。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生患者，可根據(jù)增生程度、有無(wú)不典型增生選擇子宮切除術(shù)及有指征的雙側(cè)附件切除術(shù)［2］。5.3.4???刮宮術(shù)??刮宮術(shù)為非直視下操作，多數(shù)情況下刮除息肉不完整，且易損傷正常子宮內(nèi)膜，目前已不推薦使用。對(duì)于無(wú)宮腔鏡手術(shù)條件或因出血多不適合行宮腔鏡手術(shù)者可行刮宮術(shù)。推薦意見(jiàn)：根據(jù)息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院的條件等因素采取不同的手術(shù)方式，推薦宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為優(yōu)先治療措施，有生育需求者注意保護(hù)子宮內(nèi)膜（2A類(lèi)推薦）。5.4??不同人群治療方案選擇??5.4.1???不孕不育患者??子宮內(nèi)膜息肉可能是導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素之一，對(duì)于不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并息肉的患者，在治療前應(yīng)充分評(píng)估除子宮內(nèi)膜息肉外有無(wú)其他引起不孕的因素。某些引起子宮內(nèi)膜息肉的因素同時(shí)也是導(dǎo)致不孕的原因，如慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。子宮內(nèi)膜息肉伴不孕癥患者治療前，應(yīng)充分進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估，評(píng)估子宮內(nèi)膜息肉對(duì)不孕的影響，以及其他生育力的評(píng)估，進(jìn)行綜合處理。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者，建議行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)后有助于提高自然妊娠率及輔助生殖技術(shù)妊娠率［19］。行人工授精的不孕癥患者接受子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后臨床妊娠率明顯高于未切除組（63%vs.28%）。對(duì)于行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的Meta分析提示，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可提高臨床妊娠率（由41%提高至63%）及活產(chǎn)率（由26%提高至40%），但目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)有1次或者多次移植失敗的不孕患者，Meta分析提示宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后可提高妊娠率（RR=1.41，95%CI1.14～1.75）［20-21］。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的1、2或3個(gè)以上月經(jīng)周期之后開(kāi)始IVF助孕，不影響臨床妊娠或活產(chǎn)率［22］。息肉切除術(shù)后凍胚移植的時(shí)間間隔在120d以?xún)?nèi)，移植的臨床妊娠率最高，種植率和活產(chǎn)率無(wú)差異［23］。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后助孕時(shí)機(jī)問(wèn)題，建議術(shù)后1次月經(jīng)周期后即可開(kāi)始超促排卵或移植，最好在術(shù)后120d內(nèi)行凍胚移植。5.4.2???絕經(jīng)前非不孕患者??對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉患者的處理需要根據(jù)息肉大小、數(shù)量、有無(wú)癥狀、是否已婚等情況綜合研判，選擇觀(guān)察隨訪(fǎng)、藥物治療或手術(shù)治療［24］。對(duì)于息肉直徑＜1cm，并且無(wú)癥狀、未婚或未育的年輕患者，可期待治療；對(duì)于有癥狀、息肉較大者需要行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。????有生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉，改善宮腔環(huán)境，手術(shù)操作中注意保護(hù)息肉周?chē)鷥?nèi)膜，有生育計(jì)劃者在息肉切除術(shù)后盡早促進(jìn)生育；近期無(wú)生育計(jì)劃者，可采用口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)。無(wú)生育需求者息肉切除可同時(shí)切除部分或全部?jī)?nèi)膜，改善月經(jīng)量過(guò)多癥狀及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可同時(shí)放置LNG-IUS預(yù)防息肉復(fù)發(fā)、進(jìn)一步減少月經(jīng)量及保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防復(fù)發(fā)及惡變［25］。對(duì)于無(wú)生育需求合并子宮腺肌病或子宮肌瘤、宮腔較大患者，行保留子宮治療效果不佳可考慮子宮切除術(shù)。推薦意見(jiàn)：絕經(jīng)前非不孕子宮內(nèi)膜息肉有生育需求者治療原則以改善癥狀為主，采取手術(shù)治療、藥物治療或手術(shù)聯(lián)合藥物治療；有生育計(jì)劃者行息肉切除后促進(jìn)生育；無(wú)生育計(jì)劃者可口服避孕藥或放置LNG-IUS預(yù)防復(fù)發(fā)；無(wú)生育需求者切除子宮內(nèi)膜息肉同時(shí)可切除部分內(nèi)膜，術(shù)后放置LNG-IUS治療預(yù)防復(fù)發(fā)（2B類(lèi)推薦）。5.4.3???絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者??由于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉消退的概率較低，不建議期待治療。超聲檢查考慮為子宮內(nèi)膜息肉患者應(yīng)行宮腔鏡下定位活檢及病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素有：絕經(jīng)后出血癥狀、年齡>60歲、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬、息肉直徑＞1cm等［26］。宮腔鏡手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、不適程度低，對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者首選宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，全部切除息肉并將根部切至淺肌層［4］。對(duì)于活檢證實(shí)為萎縮性息肉者，無(wú)息肉惡變高危因素或存在手術(shù)麻醉禁忌證時(shí)，可充分知情同意及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下隨訪(fǎng)觀(guān)察［27］。推薦意見(jiàn)：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉推薦宮腔鏡檢查及息肉切除。若存在息肉惡變高危因素時(shí)，推薦積極處理（2B類(lèi)推薦）。6?子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及預(yù)防措施子宮內(nèi)膜息肉切除后的復(fù)發(fā)率為2.5%～43.6%［28］，并隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素包括息肉本身因素（多發(fā)息肉、息肉直徑≥2cm等）及非息肉因素（反復(fù)陰道炎癥、子宮頸炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥等）［29］。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)首先治療與息肉復(fù)發(fā)有關(guān)的其他疾病，使用孕激素類(lèi)藥物、口服避孕藥、GnRH-a等對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)有一定作用［30］。對(duì)于術(shù)后近期無(wú)生育要求的患者，建議術(shù)后藥物治療預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，首選LNG-IUS。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率低，不建議藥物治療，可定期進(jìn)行超聲檢查［31-34］。推薦意見(jiàn)：子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)可以選擇LNG-IUS、COC或口服孕激素，其中以L(fǎng)NG-IUS為主（2B類(lèi)推薦）。7?結(jié)語(yǔ)子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見(jiàn)病，應(yīng)綜合評(píng)估患者的具體情況，給予恰當(dāng)處理，目的是改善癥狀、促進(jìn)生育、減少?gòu)?fù)發(fā)、預(yù)防惡變，個(gè)體化處理不同人群的子宮內(nèi)膜息肉。本共識(shí)可能存有不足之處，希望廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注子宮內(nèi)膜息肉，通過(guò)更多的臨床研究，為子宮內(nèi)膜息肉的診斷、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。利益沖突：專(zhuān)家組所有成員均聲明不存在利益沖突。參考文獻(xiàn)滑動(dòng)預(yù)覽［1］??AAGL.Practicereport：practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofendometrialpolyps［J］.JMinimInvasiveGynecol，2012，19（1）：3-10.［2］??ShengKK，LyonsSD.Totreatornottotreat?Anevidence-basedpracticeguideforthemanagementofendometrialpolyps［J］.Climacteric，2020，23（4）：336-342.［3］??ChoiS，LeeYJ，JeongJH，etal.Riskofendometrialcancerandfrequenciesofinvasiveendometrialproceduresinyoungbreastcancersurvivorstreatedwithtamoxifen：anationwidestudy［J］.FrontOncol，2021，11：636378.［4］??VitaleSG，HaimovichS，LaganaAS，etal.Endometrialpolyps.Anevidence-baseddiagnosisandmanagementguide［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol，2021，260：70-77.［5］??沈丹華.子宮內(nèi)膜息肉的病理診斷及惡變風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（3）：263-266.［6］??鄭文新.婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2021.［7］??ClarkTJ，StevensonH.EndometrialPolypsandAbnormalUterineBleeding（AUB-P）：whatistherelationship，howaretheydiagnosedandhowaretheytreated?［J］.BestPractResClinObstetGynaecol，2017，40：89-104.［8］??NijkangNP，AndersonL，MarkhamR，etal.Endometrialpolyps：Pathogenesis，sequelaeandtreatment［J］.SAGEOpenMed，2019，7：2106920247.［9］??JayaprakasanK，PolanskiL，SahuB，etal.Surgicalinterventionversusexpectantmanagementforendometrialpolypsinsubfertilewomen［J］.CochraneDatabaseSystRev，2014，22（8）：D9592.［10］??MunroMG.Uterinepolyps，adenomyosis，leiomyomas，andendometrialreceptivity［J］.FertilSteril，2019，111（4）：629-640.［11］??Sanin-RamirezD，CarrilesI，GrauperaB，etal.Two-dimensionaltransvaginalsonographyvssalinecontrastsonohysterographyfor?diagnosingendometrialpolyps：systematicreviewandmeta-analysis［J］.UltrasoundObstetGynecol，2020，56（4）：506-515.［12］??KawaguchiM，KatoH，SuzuiN，etal.MRimagingfindingsdifferentiatinguterinesubmucosalpolypoidadenomyomasfrom?endometrialpolyps［J］.BrJRadiol，2019，92（1095）：20180430.［13］??NgoYG，F(xiàn)uH，ChuL，etal.Specifichysteroscopicfindingscanefficientlydistinguishthedifferencesbetweenmalignantandbenignendometrialpolyps［J］.TaiwaneseJObstetGynecol，2020，59（1）：85-90.［14］??WongM，CrnobrnjaB，LiberaleV，etal.Thenaturalhistoryofendometrialpolyps［J］.HumReprod，2017，32（2）：340-345.［15］??VenturellaR，MieleG，CefaliK，etal.Subcutaneousprogesteroneforendometrialpolypsinpremenopausalwomen：apreliminaryretrospectiveanalysis［J］.JMinimInvasiveGynecol，2019，26（1）：143-147.［16］??ChenQ，ZhangD，WangS，etal.Aprospective，open-label，single-armstudytoevaluatetheefficacyofdydrogesteroneinthetreatmentofendometrialpolyps［J］.GynecolEndocrinol，2021，37（2）：152-156.［17］??LasmarRB，LasmarBP.Hysteroscopicmanagementofintrauterinebenigndiseases［J］.MinimInvasiveTherAlliedTechnol，2021，30（5）：263-271.［18］??ACOG.TheUseofHysteroscopyforthediagnosisandtreatmentofintrauterinepathology：ACOGCommitteeOpinionSummary，Number800［J］.ObstetGynecol，2020，135（3）：754-756.［19］??Perez-MedinaT，Bajo-ArenasJ，SalazarF，etal.Endometrialpolypsandtheirimplicationinthepregnancyratesofpatientsundergoingintrauterineinsemination：aprospective，randomizedstudy［J］.HumReprod，2005，20（6）：1632-1635.［20］??ZhangH，HeX，TianW，etal.Hysteroscopicresectionofendometrialpolypsandassistedreproductivetechnologypregnancyoutcomescomparedwithnotreatment：asystematicreview［J］.JMinimInvasiveGynecol，2019，26（4）：618-627.［21］??DiSpiezioSA，DiCarloC，MinozziS，etal.Efficacyofhysteroscopyinimprovingreproductiveoutcomesofinfertilecouples：asystematicreviewandmeta-analysis［J］.HumReprodUpdate，2016，22（4）：479-496.［22］??PereiraN，AmraneS，EstesJL，etal.Doesthetimeintervalbetweenhysteroscopicpolypectomyandstartofinvitrofertilizationaffectoutcomes?［J］.FertilSteril，2016，105（2）：539-544.［23］??TuYA，YangPK，ChenSU，etal.Optimaltimeintervalbetweenhysteroscopicpolypectomyandfrozen-thawedblastocysttransfer：aretrospectivestudy［J］.PLoSOne，2020，15（10）：e240882.［24］??SalimS，WonH，Nesbitt-HawesE，etal.Diagnosisandmanagementofendometrialpolyps：acriticalreviewoftheliterature［J］.JMinimInvasiveGynecol，2011，18（5）：569-581.［25］??HenriquezDD，vanDongenH，WolterbeekR，etal.Polypectomyinpremenopausalwomenwithabnormaluterinebleeding：effectiveness?ofhysteroscopicremoval［J］.JMinimInvasiveGynecol，2007，14（1）：59-63.［26］??中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾病診治分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組.子宮內(nèi)膜息肉惡變?cè)\治專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)（2022年版）［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（5）：529-533.［27］??LiengM，IstreO，SandvikL，etal.Prevalence，1-yearregressionrate，andclinicalsignificanceofasymptomaticendometrialpolyps：cross-sectionalstudy［J］.JMinimInvasiveGynecol，2009，16（4）：465-471.［28］??PavoneME.Predictingtherecurrenceofendometrialpolyps：acommentary［J］.FertilSteril，2018，109（3）：445.［29］??LiuJ，LiangY，OuyangJ，etal.Analysisofriskfactorsandmodelestablishmentofrecurrenceafterendometrialpolypectomy［J］.AnnPalliatMed，2021，10（11）：11628-11634.［30］??ChowdaryP，MaherP，MaT，etal.Theroleofthemirenaintrauterinedeviceinthemanagementofendometrialpolyps：apilotstudy［J］.JMinimInvasiveGynecol，2019，26（7）：1297-1302.［31］??張梓榆，馬曉欣.子宮內(nèi)膜息肉的藥物治療［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（3）：266-269.［32］??朱蘭，李雷.子宮內(nèi)膜息肉診療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（3）：257-258.［33］??陳曉軍.子宮內(nèi)膜息肉的診斷和鑒別診斷［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（3）：259-263.［34］??符淳.子宮內(nèi)膜息肉診療的循證醫(yī)學(xué)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（3）：276-280.2022年08月26日3767
0
5
-
2022年08月22日135
0
0
-
王朝暉副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 對(duì)，這位朋友有息肉，呃，我在想是宮頸息肉是比較常見(jiàn)的，呃，再一個(gè)可能性比較常見(jiàn)的就是子宮內(nèi)膜息肉了。 嗯。 我不知道，嗯，你是哪個(gè)地方的息肉呢？如果是子宮內(nèi)膜的息肉的話(huà)，我我覺(jué)得它肯定是會(huì)有，肯定是影響懷孕的，那是需要做手術(shù)的，呃，宮頸的息肉是這樣的啊。 如果說(shuō)咱們比較年輕，嗯，對(duì)，也沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間的不孕，嗯，那我覺(jué)著這個(gè)息肉也可以先不動(dòng)，它宮頸上的咱們先自己先備孕，先試幾個(gè)月以后看一看情況，如果是要做，呃，做試管的話(huà)，呃，我覺(jué)著這個(gè)宮頸的息肉也可以先不動(dòng)，就是說(shuō)咱們先取卵，取卵有好的胚胎那個(gè)保存起來(lái)了以后，然后在移植之前把宮頸息肉那個(gè)摘除也可以，或者是有一些息肉呢，它不容易那個(gè)出血，就是接觸了沒(méi)有明顯的出血，這種也也可以直接移植。 呃，但是子宮內(nèi)膜息肉就不一樣了，內(nèi)膜息肉因?yàn)樗怯绊懪咛ブ驳?，呃，如果是自然懷，不管是自然懷孕還是試管嬰兒，都是要做宮腔鏡把它拿掉的，只是說(shuō)你做這個(gè)內(nèi)膜息肉的這個(gè)時(shí)間要聽(tīng)醫(yī)生的，也可能是，呃，在我們這個(gè)。 嗯，如果試管嬰兒的話(huà)，也應(yīng)該是在有胚胎了以后，然后再做宮腔鏡，嗯，宮腔鏡吸入摘除以后的第二個(gè)月來(lái)做移植。 第二個(gè)問(wèn)題，32。2022年08月17日155
0
0
-
徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 還有小伙伴問(wèn)息肉的問(wèn)題，體檢子宮內(nèi)膜息肉，1.8乘0.6，體檢建議做手術(shù)，這個(gè)要及時(shí)做嗎？能延遲嗎，那么呃。 呃，我也不知道這個(gè)具體的年齡的問(wèn)題，或者有沒(méi)有癥狀的問(wèn)題啊，那么這個(gè)都是要要，呃，要要去結(jié)合來(lái)看的，因?yàn)槌曀吘怪皇且粋€(gè)檢查，那如果你是第一次發(fā)現(xiàn)，呃，或者是你是在，呃，這就是沒(méi)有絕經(jīng)的啊，你是正常在來(lái)月經(jīng)的，這樣的女性平時(shí)又沒(méi)什么癥狀的，你可以先復(fù)查一次再說(shuō)，也就是說(shuō)，比如說(shuō)你兩個(gè)月以后，月經(jīng)第五天再去看看內(nèi)膜最薄的時(shí)候，再去看一下到底是不是真的存在息肉啊，那么如果說(shuō)呃，有，呃，肯定是就做了兩次B超或者三次B超，你確定這個(gè)東西是存在的，呃，一公分以上的。 那可能遲早這個(gè)手術(shù)是要做的，但是呢，應(yīng)該并沒(méi)有說(shuō)這么著急，事實(shí)上做這個(gè)手術(shù)兩個(gè)目的，一個(gè)明確診斷，排除內(nèi)膜的癌變，或者癌前期病變，呃，這也是跟年齡關(guān)系也比較大的啊，如果說(shuō)你你比較年輕時(shí)上稍微拖一下問(wèn)題也不大。第二個(gè)就是說(shuō)你改善癥狀的問(wèn)題，比如說(shuō)你是有癥狀的，已經(jīng)引起貧血了，月經(jīng)量很多的，那你這種呢，肯定是盡早做，你越拖的晚，你可能每次來(lái)月經(jīng)，月經(jīng)都很多很多，然后貧血越來(lái)越厲害啊，如果你沒(méi)什么人，沒(méi)什么癥狀，或者是你2022年08月05日348
0
1
-
任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 做宮腔鏡的息肉切除，還有網(wǎng)友問(wèn)啊，我是哪個(gè)醫(yī)院的大夫，我是北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生啊。 1995年參加工作啊。 到現(xiàn)在工作27年，主要的專(zhuān)業(yè)呢，是惡性腫瘤和良性腫瘤的治療，比如說(shuō)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤啊，宮頸癌，內(nèi)膜癌，卵巢癌，外癌，陰道癌。 啊，子宮肉瘤，宮頸病變，子宮肌瘤，卵巢囊腫啊，都可以。 想找我做手術(shù)??？ 宮腔息肉三毫米需要手術(shù)嗎？啊，一樣啊，地區(qū)孕酮吃?xún)扇齻€(gè)月，如果復(fù)查超聲沒(méi)有息肉了，不用，如果息肉還在，可以考慮宮腔鏡息肉切除手術(shù)啊。2022年08月03日575
0
2
-
任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 呃，這個(gè)患者提問(wèn)啊，子宮內(nèi)膜息肉怎么處理啊？我們一般來(lái)說(shuō)呢，如果您，呃，做B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜有息肉，我們一般情況下不會(huì)直接建您做宮腔鏡手術(shù)，一般來(lái)說(shuō)呢，會(huì)建議您口服地區(qū)孕酮，兩個(gè)月以后再?gòu)?fù)查陰道超聲，看看這個(gè)息肉還在不在。 如果息肉跟著月經(jīng)流掉了，我們就不做手術(shù)了，如果用了兩個(gè)周期的低群痛經(jīng)，這個(gè)息肉還在，我們一般建議做宮腔鏡把這個(gè)息肉切除。 那這幾種怎么吃呢？我們一般在建議您在月經(jīng)中期開(kāi)始吃，比如來(lái)月經(jīng)第14天開(kāi)始吃，早一片晚一片啊，吃十天，這一盒二十二十片就吃完了。 等下次來(lái)月經(jīng)之后，同樣再到月經(jīng)中期，再開(kāi)始吃下一盒，那也可以呢，一天吃?xún)善?，一天吃一次，一次吃?xún)善?，吃十天? 嗯，反正也是。 十天吃好，吃完這20盒啊，這20片藥啊，這一盒藥，然后再?gòu)?fù)查陰道超聲。2022年08月03日839
0
8
-
朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 要吃抗生素啦，然后看這個(gè)，它就是天花板上也有，地上也有，就是上面下面都有這些凹凸不平的，像小山丘一樣的，這些都是內(nèi)膜息肉，多發(fā)的內(nèi)膜息肉。 再給大家看一個(gè)。 這個(gè)就不太明顯了。 剛才呢，我們講到的是子宮內(nèi)膜息肉，有單發(fā)的，有多發(fā)的，有的像小米粒大，有的像綠豆粒大，有的就特別大，跟你的指甲蓋似的，有的就比較小，待會(huì)我們會(huì)看更加小的，這種息肉能稱(chēng)為息肉的，大家能看到圖片應(yīng)該有這種形象的直觀(guān)的認(rèn)識(shí)了，這個(gè)息肉它跟周?chē)膬?nèi)膜是完全長(zhǎng)的，樣子都不一樣的，這種單發(fā)的息肉最簡(jiǎn)單了，我們從那個(gè)地上直接把它剪掉就可以了，這種息肉，這個(gè)息肉呢，它也分，就是為什么我們說(shuō)有的人，嗯，會(huì)說(shuō)這個(gè)息肉，我們要不然下個(gè)周期看看，就是息肉和息肉它不一樣，大家剛才看到這些圖片，一個(gè)意識(shí)就知道它會(huì)有大小的差異，有大有小，也會(huì)有數(shù)量的差異，還會(huì)有直觀(guān)看上去的樣子，到底是蒼白的還是充血的，會(huì)有。 這三方面的差異，除了這個(gè)以外呢，還有一個(gè)功能上的，有的呢，息肉它是會(huì)跟月經(jīng)周期相關(guān)的，就是你內(nèi)膜它對(duì)雌激素和孕激素都敏感，就你內(nèi)膜雌激素水平高，促進(jìn)內(nèi)膜長(zhǎng)厚，這是我們正常的生理現(xiàn)象，但是息肉呢，它也同步的在長(zhǎng)，就像說(shuō)你2022年07月27日393
0
3
-
唐志堅(jiān)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 宮腔鏡手術(shù)是治療婦科疾病常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡手術(shù)具有較高準(zhǔn)確性，風(fēng)險(xiǎn)較小，較傳統(tǒng)手術(shù)治療而言對(duì)身體傷害更小，可以更好抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜息肉是女性常見(jiàn)的疾病，宮腔鏡手術(shù)可以直達(dá)息肉基底部分，將息肉進(jìn)行切除，比起傳統(tǒng)的刮宮手術(shù)和子宮切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，宮腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜以及卵巢功能幾乎不造成影響，可以盡量不影響生育功能，而且手術(shù)創(chuàng)口較小，恢復(fù)時(shí)間較短，預(yù)后較好。子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)雖然傷害不大，但子宮內(nèi)膜息肉有可能復(fù)發(fā)，可以通過(guò)口服孕激素類(lèi)藥物減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于沒(méi)有生育要求的患者，可以在宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，緩慢釋放孕激素，預(yù)防效果更持久。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后有并發(fā)子宮內(nèi)膜粘連的風(fēng)險(xiǎn)，可于子宮放置球囊，宮腔內(nèi)注入幾丁糖，有效防止子宮內(nèi)膜的粘連。總的來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，通常對(duì)患者身體損傷較小，預(yù)后較好。術(shù)后患者需要注意配合術(shù)后護(hù)理，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗生素預(yù)防感染，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免勞累熬夜，一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行性生活，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。2022年07月26日2684
0
3
-
馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyps，EP）是由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成，為突出于內(nèi)膜表面的有蒂或無(wú)蒂贅生物，是最常見(jiàn)的婦科疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)外EP的患病率為7.8%~34.9%，我國(guó)EP病例數(shù)量持續(xù)上漲，發(fā)病率約為24%~25%。EP大多數(shù)為良性，惡性息肉的患病率僅為2.73%。高齡、晚絕經(jīng)、肥胖、糖尿病、高血壓、他莫昔芬（tamoxifen，TAM）治療等均是發(fā)生EP的危險(xiǎn)因素。EP患者最常見(jiàn)的癥狀為異常子宮出血和不孕，其他少見(jiàn)癥狀包括疼痛，部分患者沒(méi)有臨床表現(xiàn)。EP的發(fā)病呈激素依賴(lài)性，即子宮內(nèi)膜息肉組織腺體中雌激素受體高表達(dá)，孕激素受體相對(duì)低表達(dá)，致使子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素過(guò)度反應(yīng)增生形成息肉。國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)推薦治療EP首選宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervicalresectionofpolyps，TCRP），但對(duì)于禁忌或不愿選擇手術(shù)的患者而言，藥物保守治療具有較為重要的臨床意義。TCRP術(shù)后癥狀不一定完全緩解，且易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.5%~43.6%。術(shù)后藥物治療可有效緩解臨床癥狀，降低TCRP術(shù)后EP復(fù)發(fā)率，阻止EP惡化，因此在治療過(guò)程中不可或缺。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasingintrauterinesystem，LNG-IUS）目前在EP的藥物治療中頗受婦產(chǎn)科醫(yī)生的青睞，其他可用于EP治療的藥物包括孕激素、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、止血藥、中藥等。本文綜述了各類(lèi)藥物在EP藥物治療不同階段中的臨床應(yīng)用情況，以期幫助EP患者臨床用藥合理規(guī)范化。?1?期待治療???????EP的惡變率很低，但僅25%的EP會(huì)自發(fā)消退，并且與直徑大于10mm的EP相比，較小的EP更容易消退。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，45~50歲的無(wú)癥狀EP患者，未予處理，隨訪(fǎng)1年，EP的消退率僅為27%。對(duì)于無(wú)癥狀且無(wú)生育要求的EP患者，在病理診斷排除惡變的情況下，與患者討論并告知后可以選擇觀(guān)察保守治療；但對(duì)于有臨床癥狀的EP患者，無(wú)論息肉直徑大小，均應(yīng)積極手術(shù)治療，首選TCRP。2?藥物保守治療對(duì)于期待治療無(wú)效，或不愿接受手術(shù)的單發(fā)、直徑小于1cm的EP，可以考慮使用藥物保守治療。2.1???左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)???LNG-IUS可使宮腔內(nèi)形成高孕激素的環(huán)境，下調(diào)子宮內(nèi)膜中的雌激素受體表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮；LNG-IUS也可以使子宮頸黏液變厚，同時(shí)分泌一些調(diào)節(jié)蛋白，改善宮腔內(nèi)的微環(huán)境，降低炎性反應(yīng)。應(yīng)用LNG-IUS可降低服用TAM導(dǎo)致EP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使已形成的EP消退，減少月經(jīng)出血量，預(yù)防EP惡變。使用TAM是EP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以促使子宮內(nèi)膜增生，TAM治療后絕經(jīng)前婦女EP的患病率高達(dá)40.1%。LNG-IUS可降低服用TAM的乳腺癌患者的EP的發(fā)病率，用以預(yù)防EP的發(fā)生，現(xiàn)有的RCT研究中也沒(méi)有明確的證據(jù)表明：LNG-IUS會(huì)影響乳腺癌復(fù)發(fā)或乳腺癌相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。加拿大避孕藥物共識(shí)中推薦口服TAM的乳腺癌患者在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇應(yīng)用LNG-IUS。目前我國(guó)還沒(méi)有推廣LNG-IUS在服用TAM患者中的臨床應(yīng)用，仍然需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。LNG-IUS還可以有效治療增生性子宮內(nèi)膜息肉（endometrialhyperplasticpolyp，EHP），預(yù)防惡變。在一項(xiàng)隨訪(fǎng)隊(duì)列研究中，EHP患者在宮內(nèi)置LNG-IUS6個(gè)月后均可被治愈，再檢無(wú)息肉，提示LNG-IUS可以促進(jìn)EHP的脫落且治療效果優(yōu)于口服孕激素。另一前瞻性研究中，對(duì)EHP患者行低劑量LNG-IUS治療，所有低至中危EHP患者均獲得治療反應(yīng)，高危EHP患者中僅有1/4對(duì)治療有反應(yīng)，但也未進(jìn)一步惡化。在EP的治療過(guò)程中，LNG-IUS最廣泛的用途是TCRP術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用。最近國(guó)外有一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、對(duì)照研究顯示，EP使用LNG-IUS單獨(dú)治療3個(gè)月，63%患者息肉消失，而觀(guān)察組3個(gè)月后僅20%的患者息肉消退，這表明LNG-IUS單藥治療可使EP顯著消退。對(duì)于暫不愿手術(shù)的患者，可以考慮使用LNG-IUS保守治療。若經(jīng)3個(gè)月LNG-IUS治療后，息肉大小無(wú)變化，癥狀無(wú)緩解，可考慮在不取出LNG-IUS的前提下，實(shí)施TCRP，術(shù)后鏡下復(fù)位LNG-IUS，繼續(xù)發(fā)揮治療作用，預(yù)防復(fù)發(fā)。此外，3個(gè)月的LNG-IUS治療，可使子宮內(nèi)膜厚度得以有效的抑制，使宮腔鏡手術(shù)更簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更加靈活。2.2???孕激素???口服孕激素對(duì)EP的治療作用機(jī)制與LNG-IUS相似，使子宮內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的萎縮脫落?？诜屑に卦谧訉m內(nèi)膜局部的藥物濃度不如LNG-IUS高，現(xiàn)有研究顯示，在藥物保守治療方面，口服孕激素不如LNG-IUS有優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)單中心、開(kāi)放標(biāo)簽、前瞻性、單臂臨床治療試驗(yàn)顯示，60例直徑1cm左右的EP患者，在月經(jīng)周期的第15~24天服用地屈孕酮，持續(xù)3個(gè)月，僅20%的患者EP完全消退，51%的患者觀(guān)察到息肉變小。一項(xiàng)回顧性研究分析了61例EP患者皮下孕激素給藥后息肉消退情況，在黃體期給予25mg黃體酮皮下注射治療7d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后，通過(guò)陰道超聲進(jìn)行重新評(píng)估，皮下黃體酮治療組EP的消退率為47.5%，對(duì)照組為12.5%，體積較小的息肉比較大息肉更容易消退。皮下注射孕激素可以避免手術(shù)治療，是體積較小的EP患者有效的治療方法之一，可考慮用于不愿意使用LNG-IUS的小息肉患者。2.3???復(fù)方口服避孕藥物???COC為雌孕激素復(fù)合制劑，可以在修護(hù)子宮內(nèi)膜的同時(shí)抑制子宮內(nèi)膜的過(guò)度增長(zhǎng)，目前臨床上使用的主要包括：屈螺酮炔雌醇、屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）、去氧孕烯炔雌醇、炔雌醇環(huán)丙孕酮。COC可以應(yīng)用于促使體積較小的EP縮小或消退，息肉的形狀會(huì)影響口服避孕藥治療的反應(yīng)，在給予COC2~5個(gè)月后，無(wú)蒂息肉的消退率為76%，有蒂息肉的消退率為44%，無(wú)蒂息肉比有蒂息肉對(duì)COC治療的敏感度更高。同時(shí)避孕藥也可用于宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備，COC的短期預(yù)處理可以改善子宮內(nèi)膜狀況，進(jìn)而有助于提高TCRP總體術(shù)后結(jié)局。2.4???促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑???GnRH-a可直接作用于垂體，抑制卵巢分泌雌孕激素，從而促進(jìn)EP病灶萎縮與脫落。GnRH-a適用于圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期后或EP合并子宮腺肌病的患者。盡管GnRH-a可短期緩解EP癥狀，但停止治療后癥狀復(fù)發(fā)較常見(jiàn)；GnRH-a也會(huì)造成低雌激素不良反應(yīng)，用藥安全性較差，故不建議GnRH-a常規(guī)應(yīng)用在育齡期EP患者的臨床藥物治療中。2.5???止血藥物???EP患者使用止血藥物，常常是為了緩解異常子宮出血癥狀。氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解藥物，可在臨床上作為激素治療的輔助藥物。氨甲環(huán)酸可以有效改善患者月經(jīng)量過(guò)多的癥狀，并不影響患者的生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)；也可有效地減少放置宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)后的經(jīng)血量、經(jīng)期天數(shù)和月經(jīng)過(guò)多的發(fā)生；并預(yù)防TCRP手術(shù)前后的出血。其他臨床上常用的止血藥物還包括維生素K、6-氨基己酸等。2.6???中藥或中成藥???不同于性激素藥物的藥理作用，中藥或中成藥主要是通過(guò)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀止痛，緩解EP患者的臨床癥狀。因此，臨床上其可用于EP的輔助治療，但目前臨床缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中藥或中成藥的具體作用機(jī)制與臨床不良反應(yīng)也未得到明確驗(yàn)證，所以應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況辨證使用。?3??術(shù)后藥物長(zhǎng)期管理EP切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，單發(fā)息肉年復(fù)發(fā)率為13.4%，多發(fā)息肉年復(fù)發(fā)率為45.5%。復(fù)發(fā)的高危因素包括多發(fā)性息肉、既往EP切除術(shù)史、合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮內(nèi)膜增生。因此，對(duì)于有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的EP，術(shù)后需要藥物長(zhǎng)期管理，并根據(jù)患者的近遠(yuǎn)期生育需求做個(gè)體化藥物選擇。3.1???無(wú)生育需求的患者???LNG-IUS預(yù)防EP復(fù)發(fā)效果最優(yōu)。TCRP術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS的患者與常規(guī)觀(guān)察保守治療者進(jìn)行24個(gè)月的隨訪(fǎng)，選擇LNG-IUS的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.4%~6.3%，盆腔炎性疾病的發(fā)生率為3.4%~3.8%；常規(guī)觀(guān)察的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率則為18.7%~19.1%，盆腔炎性疾病的發(fā)生率為10.1%~15.0%。TCRP聯(lián)合LNG-IUS可有效抑制炎性反應(yīng)，明顯降低EP的復(fù)發(fā)率。同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS可以減小患者子宮內(nèi)膜厚度，減少患者月經(jīng)出血量，提高患者的血紅蛋白水平、纖維蛋白原水平、血小板數(shù)量，有效改善患者的貧血狀況。所以，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)建議，近期無(wú)生育要求的EP患者在知情同意后于TCRP術(shù)中放置LNG-IUS，可以有效降低EP的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，緩解長(zhǎng)期管理帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。宮腔鏡術(shù)中放置LNG-IUS的指征為鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜息肉形態(tài)似水滴、表面光滑、無(wú)增生粗大異形的血管、無(wú)腺體開(kāi)口、無(wú)明顯內(nèi)膜異常等特征。對(duì)于不愿或無(wú)法接受宮內(nèi)孕激素治療的患者，其他孕激素藥物、COC與GnRH-a也可以有效降低EP的術(shù)后復(fù)發(fā)率，緩解患者異常子宮出血的癥狀，但臨床上應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況，進(jìn)行合理規(guī)范化地用藥。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，EP術(shù)后使用口服孕激素治療的年復(fù)發(fā)率為18.6%，LNG-IUS為2.3%，總體不良反應(yīng)顯著少于口服孕激素治療者。這可能與宮內(nèi)孕激素的宮腔藥物濃度更高，外周血藥濃度更低有關(guān)。COC比較適合短期內(nèi)無(wú)生育需求的EP術(shù)后管理，研究顯示，術(shù)后使用COC管理，12個(gè)月的復(fù)發(fā)率為2.9%，與LNG-IUS相當(dāng)。從長(zhǎng)期管理角度來(lái)看，COC的患者依從性和經(jīng)濟(jì)學(xué)不如LNG-IUS有優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適治療方案。有高危因素（如年齡大于40歲、吸煙或高血壓病史等）的患者要警惕形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。止血藥物與中藥也在治療過(guò)程中起輔助作用，具體應(yīng)按照需求辨證使用。3.2???有生育需求的患者???在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不孕患者促排卵治療過(guò)程中，可考慮使用GnRH-a預(yù)處理，雖然不提高妊娠率，但可以有效預(yù)防孕前EP的復(fù)發(fā)。有研究顯示，在TCRP術(shù)后，聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a與激素替代治療比單純應(yīng)用激素替代治療有優(yōu)勢(shì)，它可以更好地改善胚胎移植的患者子宮內(nèi)膜條件，使患者獲得較好的妊娠結(jié)局。有研究證明，TCRP術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用中藥可以降低EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者的成功妊娠率及生活質(zhì)量。不孕癥EP患者術(shù)后的藥物治療是否可以改善生殖結(jié)局還需要更多的大樣本的研究，但術(shù)后激素治療預(yù)防復(fù)發(fā)的作用是明確的。4??結(jié)語(yǔ)綜上所述，EP發(fā)病率高，TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，惡變率很低，藥物治療在高危人群中預(yù)防息肉形成、術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變、控制癥狀和促進(jìn)妊娠的作用越來(lái)越重要。應(yīng)針對(duì)不同的患者的治療需求，分層管理，選擇合理的藥物治療方案，但具體措施仍需要進(jìn)一步探索。（參考文獻(xiàn)略）2022年06月23日779
0
4
相關(guān)科普號(hào)
夏雯醫(yī)生的科普號(hào)
夏雯 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
腫瘤內(nèi)科
1萬(wàn)粉絲169.1萬(wàn)閱讀
賀淑芳醫(yī)生的科普號(hào)
賀淑芳 副主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院
婦產(chǎn)科
19粉絲1萬(wàn)閱讀
李慧玲醫(yī)生的科普號(hào)
李慧玲 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
婦科
4337粉絲90.1萬(wàn)閱讀