概述子宮內(nèi)膜增厚（Increased Endometrial Thickness）多數(shù)情況下是子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期過程中，受到雌激素的作用，進入增殖期和分泌期所出現(xiàn)的形態(tài)變化，是一種正常的生理現(xiàn)象[1]。但當體內(nèi)雌激素水平過高，會造成子宮內(nèi)膜過度增厚，則可能引發(fā)某種病理狀態(tài)，少數(shù)患者甚至可能形成子宮內(nèi)膜癌前病變。絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療也可能發(fā)生此類情況。 病因：子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是月經(jīng)周期過程中的生理性變化，也可能是過高水平雌激素作用下發(fā)生的病理性變化[1][2]。 癥狀：子宮內(nèi)膜病理性增厚患者，可能無任何明顯癥狀，也可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、下腹部脹痛[3][4]。 危害：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有生殖系統(tǒng)異常，從而導(dǎo)致不孕[4]。另有少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能進展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 就醫(yī)：如果女性在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進行檢查、確診[3]。 診斷：醫(yī)生通過仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學和病理學檢查，可以得出診斷[2][3]。 治療：子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可不用治療，定期復(fù)診即可[3]。 日常：患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，預(yù)防發(fā)生癌變，及時處置不良反應(yīng)[4]。 預(yù)防：由于具體發(fā)病機制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚[2][3]。 癥狀子宮內(nèi)膜增厚有哪些臨床特征？ 子宮內(nèi)膜病理性增厚的臨床特征主要包括[3][4]： 部分患者可能無任何明顯癥狀； 部分患者可出現(xiàn)異常： 育齡期婦女月經(jīng)失調(diào)； 絕經(jīng)后婦女發(fā)生陰道出血； 可能伴有下腹部脹痛。 子宮內(nèi)膜增厚會引起哪些并發(fā)癥？ 不孕：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有激素水平或生殖系統(tǒng)異常而引起不孕[4]。 子宮內(nèi)膜癌：少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能屬于子宮內(nèi)膜癌前病變，若未經(jīng)及時治療可進展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 病因子宮內(nèi)膜增厚是什么原因引起的？ 子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是生理性變化也可能是病理性變化[1][2]： 生理性增厚：在月經(jīng)周期過程中，子宮內(nèi)膜隨著雌激素水平的變化而發(fā)生周期性的增殖、分泌和脫落。當進入增殖期時，就會開始逐漸增厚；處于分泌期時，子宮內(nèi)膜的厚度達到峰值。最后，子宮內(nèi)膜脫落，隨經(jīng)血一起排出體外[1]。 病理性增厚：具體致病機制尚未明確[2][3]，可能與以下因素相關(guān)： 體內(nèi)雌激素水平異常升高； 絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療。 引發(fā)子宮內(nèi)膜增厚的危險因素有哪些？ 臨床常見導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚的危險因素主要包括[3][4]： 初潮較早、絕經(jīng)較晚； 未生育； 肥胖、高血壓、糖尿??； 育齡期婦女伴有多囊卵巢綜合征； 家族病史：尤其是家人有婦科癌癥，例如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和乳腺癌。 就診哪些情況需要及時就醫(yī)？ 如果女性體檢時偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進行檢查和確診[3]。 通過?？漆t(yī)生的檢查、診斷，才能明確病情； 醫(yī)生根據(jù)具體病情，制定相應(yīng)的治療方案； 若是良性病變可能無需治療。 就診科室： 婦科 醫(yī)生如何診斷子宮內(nèi)膜增厚？ 醫(yī)生通過仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學和病理學檢測，可以得出診斷結(jié)果[2][3]。 醫(yī)生首先要仔細詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，了解具體的病情進展過程[3]。 婦科檢查：觀察生殖系統(tǒng)是否有異常[3]。 影像學檢查：[3]。 盆腔 B 超； 經(jīng)陰道 B 超。 宮腔鏡檢查：醫(yī)生將細長、柔軟的宮腔鏡通過患者的陰道和宮頸探入子宮。宮腔鏡可有利于醫(yī)生直接觀察子宮內(nèi)部，還能對可疑病變進行活檢[2][3]。 子宮內(nèi)膜取樣活檢：將組織樣本交由病理實驗室分析，以明確患者的病變類型[2][3]。 宮腔鏡檢查的同時進行取樣； 或開展診斷性刮宮。 醫(yī)生可能詢問患者哪些問題？ 癥狀是什么時候開始的？或病情是什么時候發(fā)現(xiàn)的？ 癥狀是持續(xù)加重還是維持不變？ 是否伴有其他婦科疾??？正在采用什么方案治療？ 有什么情況會導(dǎo)致癥狀加劇？ 在什么情況下，會感覺癥狀有所好轉(zhuǎn)？ 家庭成員中是否有婦科癌癥患者？ 患者可以咨詢醫(yī)生哪些問題？ 是什么原因造成子宮內(nèi)膜增厚？ 需要做哪些檢測可以確診？ 推薦采用什么方案進行治療？ 治療過程中會有什么風險和副作用？ 是否需要進行手術(shù)（或藥物）治療？ 治療后是否還會復(fù)發(fā)？ 子宮內(nèi)膜增厚是否可能癌變？ 今后需要注意哪些事項？ 治療子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可能無需治療，定期復(fù)診即可[3]。 如何治療子宮內(nèi)膜增厚？ 口服或局部給藥治療：治療 3～6 個月，超過 80% 的患者可以恢復(fù)正常[4]。 藥物：口服孕激素，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。 復(fù)診安排[4] 每 6 個月復(fù)診一次。 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達到陰性，此后可以無需復(fù)診。 伴有各種臨床高危因素的患者（醫(yī)生會告知），連續(xù) 2 次陰性后，可以調(diào)整為每年復(fù)診 1 次。 癌前病變[4] 無生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選全子宮切除術(shù)； 推薦同時進行雙側(cè)附件切除術(shù)，可減少今后其他部位癌變的風險。 有生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選大劑量孕激素治療； 如果療程結(jié)束時，病灶持續(xù)存在或進展，應(yīng)進行手術(shù)治療； 如果發(fā)現(xiàn)癌變病灶，需立刻切除子宮和雙側(cè)附件。 復(fù)診安排[1]： 每 3 個月復(fù)診一次，根據(jù)病情調(diào)整用藥方案； 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達到陰性，此后可以每 6～12 個月復(fù)診一次。 子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變[3] 對于沒有明顯癥狀的絕經(jīng)后患者，可以觀察等待，并密切監(jiān)測病情變化趨勢。 若有明顯癥狀或患者有強烈治療意愿，可施行刮宮術(shù)。 預(yù)防患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，預(yù)防發(fā)生癌變，及時處置不良反應(yīng)[4]。 患者需長期用藥，必須遵照醫(yī)生處方，不得擅自減量、停藥或加量。 希望保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌前病變患者，務(wù)必積極治療，定期復(fù)診。 堅持按時按量用藥； 定期復(fù)診，以便于醫(yī)生監(jiān)測病情，適時調(diào)整用藥方案，確保療效。 對于長期大劑量使用孕激素者，還需監(jiān)測不良反應(yīng)情況，醫(yī)生需及時進行處置。 子宮內(nèi)膜增厚患者，無論在治療期間還是治療結(jié)束后，都不要擅自服用營養(yǎng)品或保健品，以免其中含有雌激素成分，造成不良后果。 由于具體發(fā)病機制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚

我們以一個月經(jīng)周期28天為例，子宮內(nèi)膜正常厚度周期性變化可分為三期：復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科彭靖增生期月經(jīng)周期的第5一14日，相當于卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞呈增生狀態(tài)。增生期又分早、中、晚期3期。1）增生期早期：月經(jīng)周期第5—7日。內(nèi)膜的增生與修復(fù)在月經(jīng)期即已開始。此期內(nèi)膜較最薄，僅2-4mm。 ??此期內(nèi)膜最薄，醫(yī)生會建議此時內(nèi)膜不均或者增厚患者復(fù)查B超排查有沒有子宮內(nèi)膜息肉及其他宮腔占位；另外也能除外一些在分泌期（黃體期）出現(xiàn)的生理性卵巢囊腫2）增生期中期：月經(jīng)周期第8一10日。在增生中期子宮內(nèi)膜開始增長，內(nèi)膜的厚度逐漸變厚。3）增生期晚期：月經(jīng)周期第11一14日。也是排卵前期，內(nèi)膜厚度進一步增厚，為受精卵著床作準備，此期子宮內(nèi)膜正常厚度6-10mm； 分泌期??部分育齡期女性，特別是絕經(jīng)期過渡期，患者因無排卵則會出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，則不會出現(xiàn)分泌期，在雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，出現(xiàn)內(nèi)膜增厚，后因無孕激素保護出現(xiàn)撤退性出血，有時出血量大，引起貧血??此期也是為胚胎發(fā)育著床提供土壤和養(yǎng)分黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)。分泌期也分早、中、晚期3期。1）分泌期早期：月經(jīng)周期第15—19日。此期內(nèi)膜腺體更長，屈曲更明顯。2）分泌期中期：月經(jīng)周期第20—23日。內(nèi)膜較前更厚并呈鋸齒狀。3）分泌期晚期：月經(jīng)周期第24—28日。此期為月經(jīng)來潮前期。子宮內(nèi)膜增厚呈海綿狀。子宮內(nèi)膜正常厚度多數(shù)為12～14mm，少部分可增厚至16mm。絕經(jīng)后絕經(jīng)后女性，子宮內(nèi)膜萎縮。目前多認為絕經(jīng)后女性，子宮內(nèi)膜厚度不應(yīng)超過5 mm。有研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度，是預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的獨立危險因素，子宮內(nèi)膜增厚伴陰道流血的患者，以5 mm為界值，排除子宮內(nèi)膜癌的敏感性及特異最佳。??絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度超過5mm的女性要行子宮內(nèi)膜取材病理學檢查，警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；對內(nèi)膜增厚伴陰道出血的婦女，尤其是年齡大、絕經(jīng)時間長者，即使病理顯示無癌前病變及癌變也應(yīng)加強隨訪，定期復(fù)查。若是因乳腺癌服用他莫昔芬，不超過8mm。注：1.以上所說內(nèi)膜厚度均為內(nèi)膜雙側(cè)厚度，即超聲測量子宮內(nèi)膜厚度。2.事實上很多婦女子宮內(nèi)膜生長有自己的特點，有些人內(nèi)膜稍厚，有些人偏薄，只要沒有月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)量的改變，除外子宮占位性疾病、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌及服用導(dǎo)致內(nèi)膜增生的藥物，子宮內(nèi)膜增厚不能說明任何問題。知道了子宮內(nèi)膜的厚度，那么子宮內(nèi)膜增厚會引起哪些疾病呢？引起子宮內(nèi)膜異常的病因包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生（單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生）以及子宮內(nèi)膜癌，也可見于使用外源性雌激素藥物患者（乳腺癌）。 經(jīng)陰道的彩超檢查在子宮內(nèi)膜異常的鑒別診斷方面具有較高的價值。內(nèi)膜息肉：可表現(xiàn)內(nèi)膜局限性增厚、隆起，宮腔線消失或者 變形，基底較窄，回聲和肌層之間分界清晰。黏膜下肌瘤：可表現(xiàn)回聲不均勻且呈漩渦狀，形狀為球體狀， 回聲與肌層之間分界清晰。子宮內(nèi)膜增生：可表現(xiàn)內(nèi)膜增厚均勻，回聲不均勻且偏強， 回聲與肌層之間分界清晰。子宮內(nèi)膜癌：可表現(xiàn)內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，多樣性病變，強回聲呈團狀、點狀且處于液暗區(qū)，和肌層之間分界線不清晰，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移和肌層浸潤，若患者宮頸阻塞會出現(xiàn)宮腔積液或積血表現(xiàn)無回聲區(qū)。但是超聲檢查對子宮內(nèi)膜是否異常只能作為篩查手段，不能提示病理類型。病理檢查才是確子宮內(nèi)膜病變的金標準。

曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG??IUS），含有左炔諾孕酮（LNG）52mg，是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，除避孕外，其在臨床上被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如月經(jīng)過多、排卵障礙性AUB（AUB??O）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等。如果您因為避孕或病情需要放置了曼月樂環(huán)，您可能會想知道，什么時候可以取出曼月樂環(huán)，或者什么情況下需要取出曼月樂環(huán)呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1更換曼月樂環(huán)或計劃懷孕當婦女有嘗試妊娠的意愿，應(yīng)由婦科醫(yī)生取出曼月樂環(huán)。否則，根據(jù)包裝說明書所示，曼月樂環(huán)應(yīng)在置入5年后更換。2接受某些婦科手術(shù)前如果放置曼月樂環(huán)期間需要接受宮頸錐切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)等需要陰道操作的手術(shù)時，請?zhí)崆案嬷氖中g(shù)醫(yī)生您有未取出的節(jié)育環(huán)，在預(yù)定手術(shù)開始前需要先取環(huán)。3自然絕經(jīng)后女性放置曼月樂環(huán)期間部分女性會出現(xiàn)閉經(jīng)，但是卵巢功能仍然正常，不是絕經(jīng)狀態(tài)。自然絕經(jīng)是因為女性卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭多致的絕經(jīng)，可通過測定激素水平診斷。絕經(jīng)女性卵泡刺激素（FSH）>40U/L且雌二醇（E2）月經(jīng)量多、痛經(jīng)），應(yīng)警惕可能發(fā)生LNG??IUS移位或脫落。出現(xiàn)移位時避孕失敗的概率可能會增加，需要及時到婦科就診，行婦科檢查和盆腔超聲檢查確定節(jié)育環(huán)位置。放置后的前幾個月如發(fā)現(xiàn)LNG??IUS部分脫落，可考慮保守治療，因為子宮峽部肌層的向上收縮力可將其推向?qū)m底。當移位的LNG??IUS末端仍位于子宮頸內(nèi)口上方時，可在超聲引導(dǎo)下試行復(fù)位，或在宮腔鏡下進行復(fù)位，這是有效手段，可緩解疼痛、出血癥狀。如LNG??IUS末端超過子宮頸管內(nèi)口則需取出。在治療痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜病變時，曼月樂環(huán)輕微下移一般不影響宮腔內(nèi)的藥物濃度，也就是不影響治療效果。因此，如果僅超聲發(fā)現(xiàn)環(huán)位置輕微下移，但癥狀控制良好，可以不急于取出，繼續(xù)觀察。這種情況需要與您的婦科醫(yī)生協(xié)商后決定。5使用中出現(xiàn)的其他不能耐受的情況如果在使用曼月樂環(huán)期間出現(xiàn)帶環(huán)妊娠、急性盆腔炎、懷疑子宮內(nèi)膜病變的不規(guī)則出血、孕激素依賴性腫瘤、對有效成分或輔料過敏或其他經(jīng)醫(yī)生評估不宜繼續(xù)使用曼月樂的情況，則需要及時取出曼月樂環(huán)。6取出曼月樂環(huán)前后的注意事項取出曼月樂環(huán)前，需要至婦科就診，行血常規(guī)、陰道分泌物檢查和婦科查體，排除盆腔炎癥；接受盆腔超聲檢查，確定曼月樂環(huán)在宮腔內(nèi)的位置。對于計劃取出曼月樂環(huán)的婦女，除非在取出舊的曼月樂后馬上放置新的曼月樂，否則曼月樂環(huán)一旦取出，生育能力可能迅速恢復(fù)，因此，如果后續(xù)沒有懷孕計劃，還需要注意在取環(huán)前后的避孕。對于存在月經(jīng)周期的婦女，應(yīng)該在月經(jīng)周期內(nèi)取出曼月樂。如果不計劃在月經(jīng)周期內(nèi)取出，則取環(huán)前至少7天開始，必須保證采用其它避孕措施（例如，避孕套或口服激素類避孕藥）。對于放置曼月樂后已經(jīng)產(chǎn)生閉經(jīng)的女性，也應(yīng)該在取環(huán)前至少7天開始采用屏障避孕方法直到月經(jīng)恢復(fù)正常。取出曼月樂后婦女會迅速恢復(fù)生育能力，如果沒有后續(xù)懷孕計劃，需要注意使用口服避孕藥、避孕套等避孕方法，避免意外懷孕。

超聲 今天 我們以一個月經(jīng)周期28天為例，子宮內(nèi)膜正常厚度周期性變化可分為三期： 1、增生期： 月經(jīng)周期的第5一14日，相當于卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞呈增生狀態(tài)。 增生期又分早、中、晚期3期。 1）增生期早期：月經(jīng)周期第5—7日。內(nèi)膜的增生與修復(fù)在月經(jīng)期即已開始。此期內(nèi)膜較薄，僅l一2mm。腺上皮細胞呈立方形或低柱狀。間質(zhì)較致密，細胞呈星形。間質(zhì)中的小動脈較直，壁薄。彩超測量大概只有4-6mm。 2）增生期中期：月經(jīng)周期第8一10日。此期特征是間質(zhì)水腫明顯；腺體數(shù)增多、增長，呈彎曲形；腺上皮細胞增生活躍，細胞呈柱狀，且有分裂象。在增生中期子宮內(nèi)膜開始增長，內(nèi)膜的厚度逐漸變厚，增長到了8-10mm。彩超所見也可能是在8-10mm范圍。 3）增生期晚期：月經(jīng)周期第11一14日。此期子宮內(nèi)膜正常厚度增厚至3—5mm，表面高低不平，略呈波浪形。上皮細胞呈高柱狀，腺上皮仍繼續(xù)生長，核分裂象增多，腺體更長，形成彎曲狀。間質(zhì)細胞呈星狀，并相互結(jié)合成網(wǎng)狀；組織水腫明顯，小動脈略呈彎曲狀，管腔增大。在增生后期，子宮內(nèi)膜彩超所見也可能是在9-10mm范圍。 2、分泌期： 黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)。分泌期也分早、中、晚期3期。 1）分泌期早期：月經(jīng)周期第15—19日。此期內(nèi)膜腺體更長，屈曲更明顯。腺上皮細胞的核下開始出現(xiàn)含糖原的小泡，稱核下空泡，為分泌早期的組織學特征。 2）分泌期中期：月經(jīng)周期第20—23日。內(nèi)膜較前更厚并呈鋸齒狀。腺體內(nèi)的分泌上皮細胞頂端胞膜破裂，細胞內(nèi)的糖原排人腺腔稱頂漿分泌。此期間質(zhì)高度水腫、疏松，螺旋小動脈增生、卷曲。 3）分泌期晚期：月經(jīng)周期第24—28日。此期為月經(jīng)來潮前期。子宮內(nèi)膜增厚呈海綿狀。內(nèi)膜腺體開口面向官腔，有糖原等分泌物溢出，間質(zhì)更疏松、水腫，表面上皮細胞下的間質(zhì)分化為肥大的蛻膜樣細胞。此期螺旋小動脈迅速增長超出內(nèi)膜厚度，也更彎曲，血管管腔也擴張。分泌晚期時，子宮內(nèi)膜正常厚度約為5～6mm。分泌晚期時，子宮內(nèi)膜彩超所見可能在10-12mm范圍。 3、月經(jīng)期： 月經(jīng)周期第1一4日。此時雌、孕激素水平下降，使內(nèi)膜中前列腺素的合成活化。前列腺素能刺激子宮肌層收縮而引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血流減少。受損缺血的壞死組織面積逐漸擴大。組織變性、壞死，血管壁通透性增加，使血管破裂導(dǎo)致內(nèi)膜底部血腫形成，促使組織壞死剝脫。變性、壞死的內(nèi)膜與血液相混而排出，形成月經(jīng)血。子宮內(nèi)膜正常厚度可以達到8－10mm。此期彩超測量子宮內(nèi)膜影響因素增多，誤差增大。 通常認為，子宮內(nèi)膜的厚度為8-10mm比較適宜受孕。子宮內(nèi)膜在排卵期是最厚的，所以如果你的月經(jīng)周期是28天，檢查子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)該從來月經(jīng)的第8天、第10天、第12天和第14天做彩超，如果到第14天排卵期，子宮內(nèi)膜厚度還達不到7mm，就說明你的子宮內(nèi)膜偏薄，如果子宮內(nèi)膜厚度大于11mm，回聲增強，說明你的子宮內(nèi)膜偏厚，都不利于受孕。 因此，正常彩超子宮內(nèi)膜厚度3~10mm，回聲水平較強，回聲分布均勻。

一、子宮內(nèi)膜病變及非典型增生的診斷分類 1985年，Kurman等通過對170例未治療的子宮內(nèi)膜增生患者進行1～25年隨訪，認為腺上皮細胞異型性對組織分類及臨床預(yù)后有重要意義。對無腺上皮細胞異型性的病變，根據(jù)其腺體增生輕、重程度不同，分為單純增生及復(fù)雜增生；有腺上皮細胞異型性的病變，作為非典型增生，根據(jù)其組織學病變程度不同分為輕度、中度、重度。在隨訪中，單純性增生及復(fù)合性增生的癌變率僅為1.6%(2/122)，而非典型增生則為23%(11/48)。從而提出，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)特點和有無細胞非典型性將子宮內(nèi)膜增生分為單純性、復(fù)合性及非典型增生。1987年國際婦科病理協(xié)會(International Society of Gynecological Pathology, ISGP)推薦該分類法。 1994年Scully等接受ISGP的分類方法，對WHO的分類進行修訂。新分類包括4種診斷類型，即根據(jù)組織結(jié)構(gòu)特點將內(nèi)膜增生分為單純性和復(fù)雜性，再根據(jù)細胞學特點分別分出有無非典型性。目前將非典型增生（包括單純性非典型增生和復(fù)雜性非典型增生）作為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。 2014年WHO根據(jù)組織學與預(yù)后的關(guān)系，更加重視是否存在細胞學的非典型性，從而將子宮內(nèi)膜增生分類進行簡化，共分為兩類，即不伴非典型性的子宮內(nèi)膜增生和非典型增生，后者為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。 二、子宮內(nèi)膜非典型增生的診斷 子宮內(nèi)膜組織病理學檢查是確診本病的依據(jù)。子宮內(nèi)膜組織活檢的方法有： ①分段診刮術(shù)：為診斷本病的主要方法，要排除癌并了解宮頸是否受累，需作分段診刮，應(yīng)注意雙側(cè)宮角處。但存在取材局限、漏刮而致漏診的問題，有研究報道150例診刮與全子宮切除標本組織學檢查結(jié)果對照，診刮組織學準確率為76.2%～92.0%。 ②宮腔內(nèi)吸取組織：以特制的宮腔吸管或?qū)m腔毛刷伸入宮腔吸取或刷取組織作病理組織學檢查，該方法簡便，患者痛苦小，可在門診婦科檢查時進行，但國內(nèi)尚未普及，缺乏臨床總結(jié)。 ③宮腔鏡檢查：經(jīng)宮腔鏡直視宮腔情況并可較準確地采取標本送檢，降低漏診率。北京大學人民醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，分段診刮和宮腔鏡對非典型增生的初次診斷率分別為87%和93%，對非典型增生合并癌變的初次診斷率分別為50%和75%，癌變的漏診率分別為46%和19%，提示宮腔鏡臨床效果更為可靠。 三、子宮內(nèi)膜非典型增生的治療 子宮內(nèi)膜非典型增生治療方法的選擇依賴于患者年齡、有否生育要求以及手術(shù)治療的危險性等。 1. 手術(shù)治療 北京大學人民醫(yī)院對79例子宮內(nèi)膜非典型增生患者研究發(fā)現(xiàn)，30例（38%）患者合并癌變。因此，非典型增生患者除有手術(shù)禁忌證外均應(yīng)接受手術(shù)治療，主要是子宮切除術(shù)。原則上無生育要求，尤其是圍絕經(jīng)期婦女，一旦子宮內(nèi)膜非典型增生的診斷成立，首選子宮切除術(shù)。對于子宮切除術(shù)中保留卵巢的絕經(jīng)前患者，如術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)考慮二次手術(shù)切除卵巢。 2. 藥物治療 子宮非典型增生癌變率較高，治療方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行選擇，對于需要保留生育能力的患者也可以采取藥物治療。藥物治療主要包括孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)等。治療時應(yīng)首先檢查子宮內(nèi)膜增生的病因，如存在多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、垂體瘤等情況時, 應(yīng)作針對性治療。 孕激素的作用機理包括：①直接作用于子宮內(nèi)膜, 使之蛻膜化，而后萎縮。②作用于垂體，影響FSH分泌及FSH與LH的比例；③抗血管生成，抑制內(nèi)膜增生。臨床一般應(yīng)用大劑量孕激素治療子宮內(nèi)膜非典型增生。有學者研究發(fā)現(xiàn)，大劑量甲羥孕酮對需保留生育能力的非典型子宮內(nèi)膜增生患者安全有效，但有7.5%的患者病變會繼續(xù)進展，所以對孕激素治療反應(yīng)差的患者必須定期進行子宮內(nèi)膜活檢，并進一步治療。GnRHa通過與GnRH特異性受體結(jié)合，從而影響下丘腦垂體卵巢軸對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生間接抑制作用，該藥物還有直接抗增殖效應(yīng)。有學者研究GnRHa單藥對子宮內(nèi)膜增生的抑制作用，選取56例子宮內(nèi)膜增生患者接受6個月的治療，發(fā)現(xiàn)無非典型增生的子宮內(nèi)膜增生患者對GnRHa治療效果較好，而非典型增生患者治療效果不理想。藥物治療期間應(yīng)定期宮腔鏡檢查或刮宮，3個月為1個療程，每療程結(jié)束后活檢觀察子宮內(nèi)膜反應(yīng)，如子宮內(nèi)膜腺體呈現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮,無增生表現(xiàn)，說明子宮內(nèi)膜增生逆轉(zhuǎn)。對治療后子宮內(nèi)膜增生好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常者，應(yīng)繼續(xù)用藥；而對藥物治療后病變無好轉(zhuǎn)或加重的病例應(yīng)警惕癌變的可能，宜手術(shù)治療；停藥后復(fù)發(fā)的患者可考慮重復(fù)藥物治療或采取手術(shù)治療。 總之，子宮內(nèi)膜非典型增生是子宮內(nèi)膜癌前病變，應(yīng)考慮手術(shù)為主的積極治療。

曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，是一種宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），除避孕作用外，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如特發(fā)性月經(jīng)過多、排卵障礙性AUB、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等。但部分女性可能不適合放置曼月樂環(huán)進行避孕或治療，如您有以下禁忌癥，需要及時告知婦科醫(yī)生，避免使用曼月樂環(huán)。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝（1）根據(jù)曼月樂說明書，其禁忌用于以下人群：已知或懷疑妊娠過去3個月內(nèi)有感染性流產(chǎn)女性生殖系統(tǒng)感染或其他婦科疾病，如：■ 現(xiàn)患盆腔炎或盆腔炎復(fù)發(fā)；下生殖道感染；產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎■ 子宮及宮頸疾?。簩m頸炎；宮頸發(fā)育異常；子宮或?qū)m頸惡性病變■ 先天性或獲得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤■ 不明原因的異常子宮出血增加感染易感性的狀況孕激素依賴性腫瘤急性肝臟疾病或肝腫瘤對有效成分或輔料過敏（2）根據(jù)2018年WHO《Family Planning》指南，存在以下任一情況時應(yīng)禁用曼月樂：分娩后48小時至4周腿部或肺部急性血栓有無法解釋的陰道出血現(xiàn)患乳腺癌；或患乳腺癌＞5年，未復(fù)發(fā)人群嚴重肝硬化或肝癌良惡性妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病現(xiàn)患卵巢癌、宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)患盆腔炎癥疾病高性傳播疾病感染風險嚴重/晚期HIV臨床疾病抗磷脂抗體陽性（或未知）的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且未進行免疫抑制治療一般來說，不推薦禁忌癥患者放置LNG-IUS。然而，在特殊情況下，如果沒有更合適的方法或者患者無法接受其他避孕方式，則由專業(yè)人士評估是否可以使用LNG-IUS以及后續(xù)隨訪方案。

曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS），是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，其在中國獲批的適應(yīng)證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過多。同時，已有大量循證醫(yī)學證據(jù)證實了LNGIUS的諸多非避孕獲益，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如排卵障礙性AUB（AUBO）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）和子宮腺肌病等。在之前的推送中已經(jīng)詳細介紹了曼月樂的避孕機制 [曼月樂環(huán)是什么？為什么除了避孕還能治?。縘 和主要適用人群 [哪些病人適合放置曼月樂環(huán)？]，今天我們將簡單介紹放置曼月樂前需要做哪些準備。01在放置曼月樂之前需要進行哪些檢查？（1）在放置曼月樂進行避孕之前，首先需要對女性進行基本情況評估，詢問是否有高血壓、糖尿病、冠心病或肝、腎等其他系統(tǒng)慢性疾病，是否必要時經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生評估后再放置。（2）婦科醫(yī)生應(yīng)該詳細詢問患者是否現(xiàn)患下生殖道感染、宮頸炎、盆腔炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等生殖系統(tǒng)感染性疾??；是否有孕激素依賴性腫瘤、子宮或?qū)m頸惡性病變、未經(jīng)診治的不明原因的異常子宮出血等不宜放置曼月樂的婦科疾??；是否有宮頸發(fā)育異?；蛳忍煨曰颢@得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤等影響曼月樂置入操作的疾??；是否對曼月樂的有效成分或輔料過敏。排除使用曼月樂的禁忌癥。（3）由婦科醫(yī)生進行婦科檢查以確定子宮的大小和位置，除外急性宮頸炎或其他使用曼月樂的婦科禁忌癥后，應(yīng)同時進行尿妊娠試驗除外妊娠狀態(tài)。（4）經(jīng)過上述基本情況評估和婦科檢查，排除曼月樂使用的禁忌癥和妊娠狀態(tài)后，患者需要在合適的時間到醫(yī)院置入曼月樂。02對不同人群,曼月樂應(yīng)該什么時候去醫(yī)院置入?（1）正常情況下育齡婦女，需要放置曼月樂時，必須在月經(jīng)開始的7天以內(nèi)（月經(jīng)第1-7天，從來月經(jīng)的第一天開始算起）放入宮腔。如果是更換新的曼月樂，則可以在月經(jīng)周期的任何時間進行。如果沒有在月經(jīng)開始的7天內(nèi)放置，則需要等待下一次月經(jīng)開始的7天內(nèi)至醫(yī)院放置曼月樂，在等待期間應(yīng)注意采用其它避孕措施（如，避孕套）進行避孕。（2）早孕人工流產(chǎn)后除外感染，確定完全流產(chǎn)后可立即放置，立即放置與延遲放置發(fā)生并發(fā)癥的風險無差別。如果在12個孕周后流產(chǎn)，則必須延遲放置曼月樂，直至子宮完全復(fù)舊。（3）自然流產(chǎn)后女性：自然流產(chǎn)未清宮者1次正常月經(jīng)后放置。（4）藥物流產(chǎn)后女性：藥物流產(chǎn)后大約3周，經(jīng)過超聲檢查無異常后可放置曼月樂。（5）分娩后（包括自然分娩和剖宮產(chǎn)） 女性：WHO對剖宮產(chǎn)與自然分娩產(chǎn)婦放置 LNG-IUS避孕推薦一致?！癫溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后48小時以內(nèi)的哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕為2級*推薦，產(chǎn)后≥4 周放置為1級*推薦?！裎床溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后 48小時以內(nèi)和產(chǎn)后≥4周的未哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕均為1級*推薦?！褡ⅲ? 1 級推薦：使用該避孕方法沒有任何限制；2級推薦：使用該避孕方法的益處常常超過理論上或被證實的風險。曼月樂說明書推薦產(chǎn)后放置應(yīng)推遲至子宮完全復(fù)舊，最早不應(yīng)早于分娩后6周。如果子宮復(fù)舊時間嚴重后推，應(yīng)考慮等待直至產(chǎn)后 12周再放置。臨床實踐中，可在指南、循證醫(yī)學證據(jù)和實際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在臨床獲益（高效避孕避免非意愿妊娠）與風險（子宮穿孔、脫落等）之間權(quán)衡決定放置時機。（6）使用曼月樂治療月經(jīng)過多的女性：通常在月經(jīng)來潮7d內(nèi)，避開月經(jīng)量多時放置。也可以在其他藥物治療減少出血或誘導(dǎo)閉經(jīng)的情況下放置。（7）使用曼月樂治療子宮腺肌癥的女性：宮體大小接近正常的患者，可于月經(jīng)開始7天內(nèi)的月經(jīng)末期常規(guī)放置。對于以下3種情況可在使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療3-6個月預(yù)處理后放置：①子宮體積>孕8周，宮腔深度>10cm；②視覺模擬評分法（VAS）評分≥7分的重度疼痛；③月經(jīng)量多引起貧血的患者。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并深部浸潤性內(nèi)異癥或合并子宮腺肌病但行子宮腺肌病活檢或局部病灶切除而未進宮腔的患者，可在術(shù)中放置曼月樂。（8）對于子宮內(nèi)膜息肉患者預(yù)防復(fù)發(fā)：在充分溝通知情同意下，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)中即可放置。可以避免二次手術(shù)操作，且宮腔鏡術(shù)中可直視檢查 LNGIUS的位置，如有異?？杉纯淘趯m腔鏡直視下調(diào)整其位置，減少放置后的脫落、疼痛、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但應(yīng)注意不能確定或懷疑子宮內(nèi)膜息肉惡變的情況下，建議延緩放置。（9）使用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生的患者：不伴不典型子宮內(nèi)膜增生（EH）及不典型子宮內(nèi)膜增生（EAH）使用藥物保守治療的患者，一旦確診應(yīng)盡早放置LNGIUS，盡量在月經(jīng)末期放置，對于子宮內(nèi)膜較厚者由于直接放置可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷而異常出血，可酌情考慮給予孕激素撤藥性出血后再放置LNGIUS或診刮（建議行診刮）的同時放置。并注意在放置LNGIUS后，每3-6個月進行1次子宮內(nèi)膜活檢病理檢查評估應(yīng)用效果。

女性超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，常常提示女性患有子宮內(nèi)膜息肉，或者是在體內(nèi)雌激素水平刺激下，引起了子宮內(nèi)膜的異常增生。 出現(xiàn)這種情況，可以引起月經(jīng)失調(diào)，陰道的不規(guī)則出血，還可以影響女性正常的受孕。 一般情況下，女性可以采取診斷性刮宮的方法進行確診。 但是對于內(nèi)膜息肉比較小的女性，在診刮的過程當中，有可能出現(xiàn)漏刮。 對于子宮內(nèi)膜息肉體積比較大的女性，診斷性的刮宮有可能不能將大的息肉去除，最好做宮腔鏡下的檢查，既可以確診，也可以做明確的病理組織學檢查，明確病因。

曼月樂是什么？01曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS），是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，有軟而小巧的 “T” 形支架，支架由聚乙烯材料制成，長和寬均為32mm；縱臂上的圓柱體為儲藥庫，含有左炔諾孕酮（LNG）52mg，其在子宮腔內(nèi)的釋放速率為20μg/d。為什么曼月樂可以避孕？02LNG是一種抗雌激素活性的孕激素。曼月樂通過在子宮局部釋放微量LNG達到避孕效果，主要機制包括：1）抑制子宮內(nèi)膜增生，抑制受精卵著床。子宮內(nèi)膜的高 LNG 濃度下調(diào)了子宮內(nèi)膜雌激素和孕激素受體，使子宮內(nèi)膜對血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，從而發(fā)揮強力的內(nèi)膜增生拮抗作用，使受精卵無法著床；2）阻止精子通過宮頸管。LNG 使宮頸粘液變稠，阻止精子通過宮頸管進入子宮腔與卵子結(jié)合；3）防止受精。LNG 抑制精子在子宮和輸卵管內(nèi)的正?；顒?，抑制精子和卵子的結(jié)合，防止了受精。在某些婦女中，排卵亦受到抑制。為什么曼月樂除了避孕還可以治??？03LNGIUS在全球獲批的適應(yīng)證包括避孕、月經(jīng)過多、痛經(jīng)和雌激素補充治療過程中預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，在中國獲批的適應(yīng)證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過多。同時，已有大量循證醫(yī)學證據(jù)證實了LNGIUS的諸多非避孕獲益，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如排卵障礙性AUB（AUBO）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）和子宮腺肌病等。LNGIUS治療月經(jīng)過多和痛經(jīng)的機制為：LNGIUS使宮腔內(nèi)形成高濃度孕激素的環(huán)境，對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生明顯的抑制作用。使用LNGIUS期間，子宮內(nèi)膜至肌層的LNG濃度梯度> 100倍，子宮內(nèi)膜至血清中的濃度梯度>1000倍；也能觀察到子宮內(nèi)膜的形態(tài)學變化，如腺體萎縮、間質(zhì)腫脹蛻膜化、動脈壁增厚等。通過宮腔內(nèi)高濃度的孕激素對子宮內(nèi)膜的強抑制作用，使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，可明顯減少月經(jīng)出血量和出血天數(shù)，用于治療女性月經(jīng)過多或表現(xiàn)為異常子宮出血、子宮內(nèi)膜增生的疾病。同時，LNGIUS通過減少月經(jīng)出血量和前列腺素的合成，降低宮內(nèi)壓力、抑制子宮收縮，從而緩解痛經(jīng)，被用于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等有痛經(jīng)表現(xiàn)的婦科疾病的管理。