子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)是一組上皮源性、增生性病變，其組織學(xué)形態(tài)介于正常增殖期子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜高分化腺癌之間，伴有不典型增生者被視為癌前病變，多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期婦女，也可見(jiàn)于育齡期及絕經(jīng)后婦女，發(fā)病的平均年齡為（41.5±8.1）歲。 單純雌激素作用是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的最主要因素。根據(jù)WHO疾病分類，子宮內(nèi)膜增生過(guò)程的組織學(xué)分型包括四種：子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生過(guò)長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)伴不典型增生，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生過(guò)長(zhǎng)伴不典型增生。 臨床表現(xiàn)： ① 月經(jīng)改變：月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血及絕經(jīng)后子宮出血。 ② 不孕：可為原發(fā)不孕，也可為繼發(fā)不孕。 ③ 貧血：見(jiàn)于病程較長(zhǎng)者。 超聲檢查的時(shí)間： ① 月經(jīng)周期正常者，于月經(jīng)后3天內(nèi)，即子宮內(nèi)膜增殖早期檢查。 ② 經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道出血者，于子宮出血停止后3天內(nèi)行超聲檢查。 聲像圖表現(xiàn)： ① 子宮大小及形態(tài)：如未合并子宮壁病變，子宮形態(tài)規(guī)則，體積正?；蛟龃?。 ② 子宮內(nèi)膜回聲：彌漫性或局灶性增厚，顯著的彌漫性增厚可呈球形，局灶性增厚可呈息肉樣。內(nèi)膜回聲可均勻增強(qiáng)，也可不均勻并伴有小的囊腔。 ③ 彩色多普勒血流顯像：增厚的內(nèi)膜中血流信號(hào)可增多，多為點(diǎn)狀血流，病程較長(zhǎng)者也可為條狀血流。螺旋動(dòng)脈RI值的持續(xù)增高是子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 值得注意的是，子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)是介于正常子宮內(nèi)膜和高分化子宮內(nèi)膜腺癌之間的病變，當(dāng)病變部分癌變時(shí)超聲檢查不易鑒別。

提到孕激素，估計(jì)很多女性朋友會(huì)說(shuō)，這個(gè)我知道，是個(gè)保胎藥；然而，關(guān)于孕激素對(duì)異常子宮出血的治療，以及保護(hù)子宮內(nèi)膜以防發(fā)生惡變，很多女性并不清楚。首先，先了解一下女性最重要的激素，雌、孕激素，它們是卵巢分泌的兩個(gè)最主要的性激素，從一個(gè)女人的豆蔻年華到知天命年齡，如影隨形，甚至可以說(shuō)，相愛(ài)相殺的一對(duì)激素?！秱惗赜?guó)皇家學(xué)會(huì)學(xué)報(bào)》指出：女性魅力的源泉是雌性激素，它使女性皮膚水嫩、身材曼妙；然而，持續(xù)高水平的雌激素會(huì)對(duì)子宮和乳腺產(chǎn)生病變，發(fā)生腫瘤，這時(shí)，就需要孕激素來(lái)保護(hù)子宮內(nèi)膜的安全了?？梢哉f(shuō)，有雌激素在，一定要有孕激素在（除非沒(méi)有子宮的）；孕激素只有卵巢有排卵才能產(chǎn)生，它在雌激素的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，協(xié)同子宮和乳腺的增長(zhǎng)發(fā)育，為妊娠準(zhǔn)備條件；是二者甜蜜相處的時(shí)刻；另一方面，雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和修復(fù)，孕激素則限制子宮內(nèi)膜增生，使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，如果懷孕了，兩者你儂我儂，使內(nèi)膜松軟富有營(yíng)養(yǎng)有利于胚胎著床發(fā)育； 如沒(méi)懷孕，不久之后兩者水平急劇下降，同歸于盡，分泌期的子宮內(nèi)膜壞死脫落，月經(jīng)來(lái)潮。沒(méi)排卵就沒(méi)孕激素沒(méi)排卵就沒(méi)孕激素單一雌激素作用下，長(zhǎng)期增長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜可發(fā)生不典型增生，甚至子宮內(nèi)膜癌。因?yàn)榍懊嫠f(shuō)的，雌激素使內(nèi)膜增長(zhǎng)，沒(méi)足夠（敲黑板，劃重點(diǎn)哦）的孕激素對(duì)抗就變成增殖，繼續(xù)進(jìn)展為增生（不伴有和伴有不典型的增生）乃至內(nèi)膜癌變。而孕激素是卵巢有排卵才產(chǎn)生的，因此：缺啥補(bǔ)啥，在卵巢恢復(fù)排卵前一直補(bǔ)而子宮內(nèi)膜息肉（子宮內(nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)，大部分與雌激素水平過(guò)高相關(guān)），尤其是多發(fā)性息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率高，強(qiáng)烈建議建立術(shù)后長(zhǎng)期管理的觀念。由于內(nèi)膜增生(EH)患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進(jìn)行促排卵或輔助生育治療。對(duì)于近期無(wú)生育要求的患者，建議孕激素（注射劑型：黃體酮針；口服劑型：地屈孕酮、安宮黃體酮、炔諾酮片或藥環(huán)：曼月樂(lè)環(huán)等）保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)。方法1、可采用后半周期孕激素:月經(jīng)第15天起，連用10-14天，3-6個(gè)月，內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%~98%方法2、孕激素連續(xù)治療: 近年來(lái)更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮 10~15 mg/d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。 方法3、置入LNG-IUS（曼月樂(lè)環(huán)）：報(bào)道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)90-100%。植入后持續(xù)用6個(gè)月至5年，局部作用副反應(yīng)小?！?017年中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)推薦“治療過(guò)程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪治愈后每3~6個(gè)月B超隨訪內(nèi)膜情況。對(duì)于內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)依然存在的患者，如長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。如果發(fā)生癌前病變——不典型增生(AH)、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以恰當(dāng)治療。

有不少朋友咨詢說(shuō)：恩哥，我查出來(lái)子宮內(nèi)膜增厚，醫(yī)生說(shuō)要吃孕激素；還有的說(shuō)醫(yī)生讓刮宮，可能有內(nèi)膜癌。恩哥我只能告訴你，沒(méi)有那么多的“內(nèi)膜增厚”，今天教大家?guī)讉€(gè)小知識(shí)點(diǎn)，學(xué)會(huì)就能好好分辨一下。首先，確認(rèn)一下處于月經(jīng)什么周期？女生每次月經(jīng)來(lái)潮，子宮內(nèi)膜脫落混雜血液流出形成經(jīng)血。在月經(jīng)快結(jié)束或剛結(jié)束時(shí)，子宮內(nèi)膜脫落得差不多了，就會(huì)變得很薄，一般4-5mm。然后卵巢少量產(chǎn)生雌激素，讓內(nèi)膜進(jìn)入增生期，緩慢變厚。在排卵前后，內(nèi)膜厚度可以生長(zhǎng)到8-10mm。排卵后內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，繼續(xù)增厚變得松軟，為受精卵著床做好準(zhǔn)備。在下次月經(jīng)快來(lái)之前，內(nèi)膜厚度達(dá)到高峰。這時(shí)候去做B超，可能檢測(cè)到十幾mm的內(nèi)膜，甚至20mm也不一定有問(wèn)題。所以，如果是月經(jīng)前做的B超，說(shuō)你內(nèi)膜增厚，多數(shù)沒(méi)事；假如做出來(lái)內(nèi)膜很薄，反而有問(wèn)題，月經(jīng)能有什么出血量呢？我們應(yīng)該怎么做？第一次檢查出來(lái)說(shuō)你內(nèi)膜厚，我們可以等上1-2月，在月經(jīng)來(lái)的第5-6天復(fù)查B超。這時(shí)候內(nèi)膜最薄，如果測(cè)出來(lái)內(nèi)膜又不厚，不就好了嘛。說(shuō)明之前只是生理性的內(nèi)膜增厚。如果這時(shí)候測(cè)的內(nèi)膜7-8mm甚至更厚，也不要著急。要是平時(shí)經(jīng)期7天之內(nèi)就干凈，也沒(méi)有不規(guī)則的陰道流血。應(yīng)該也沒(méi)有啥問(wèn)題，最多可能存在小的內(nèi)膜息肉。因?yàn)閮?nèi)膜息肉需要通過(guò)B超才能檢測(cè)，但是在小的時(shí)候，息肉在B超下可能只表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚。根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉的診治規(guī)范，小于15mm的息肉，沒(méi)有不正常陰道流血，沒(méi)有不孕，可以2-3月后復(fù)查，還是在月經(jīng)來(lái)的第5-6天做B超。沒(méi)有明顯變化就好。哪些需要小心了？如果隨訪幾個(gè)月，月經(jīng)來(lái)的5-6天內(nèi)膜持續(xù)增厚，甚至看到比較大的占位；或平時(shí)經(jīng)期長(zhǎng)、淋漓不盡；或非經(jīng)期有不規(guī)則陰道流血；或排除其他原因之后CA125異常升高等情況?？赡芴崾居幸韵聠?wèn)題：內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生或者內(nèi)膜癌等。這時(shí)候建議宮腔鏡檢查+診刮，如果看到宮腔占位，同時(shí)切除掉。絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚是內(nèi)膜癌嗎？通常絕經(jīng)后由于沒(méi)有雌激素，子宮內(nèi)膜會(huì)很薄，≤4mm。如果檢測(cè)出來(lái)≥5mm，就要引起警惕了。因?yàn)槁殉部赡苓€殘留一點(diǎn)活性能夠產(chǎn)生一點(diǎn)雌激素、肥胖者脂肪細(xì)胞微量產(chǎn)生的雌激素會(huì)積少成多、使用被添加了雌激素的保健品等，可能引起內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉或者內(nèi)膜癌。假如有陰道流血，可以直接診刮或者在宮腔鏡下診刮。如果沒(méi)有出血，僅僅增厚一點(diǎn)，也沒(méi)有提示亂糟糟的內(nèi)膜圖像，可以等上個(gè)把月或者吃10天孕激素撤退出血后，再?gòu)?fù)查B超看內(nèi)膜厚度?？傊?，大多數(shù)子宮內(nèi)膜增厚是生理現(xiàn)象，不必驚慌。如果合并有不正常的陰道流血等臨床問(wèn)題，才需要引起我們的警惕。

子宮內(nèi)膜增生癥常見(jiàn)于月經(jīng)不規(guī)則的女性。如果曾因不規(guī)則子宮出血接受診斷性刮宮治療，病理診斷為子宮內(nèi)膜增生癥，常面臨至少3個(gè)月的孕激素治療。 這個(gè)疾病的患者一部分還處在生育年齡， 有些人同時(shí)經(jīng)歷著不孕癥的煎熬。 那么，被診斷為子宮內(nèi)膜單純型增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生、子宮內(nèi)膜不典型增生等疾病之后，還有機(jī)會(huì)懷孕生孩子嗎？前景是樂(lè)觀的。許多患者在婦科內(nèi)分泌醫(yī)師及生殖科醫(yī)師的精心治療后能夠獲得懷孕、分娩。正常育齡女性具有周期性排卵功能，排卵前卵巢產(chǎn)生的雌激素使子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，排卵后黃體分泌孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期轉(zhuǎn)化。黃體功能持續(xù)兩周，隨黃體萎縮，孕激素水平明顯下降，子宮內(nèi)膜脫落產(chǎn)生月經(jīng)。 月經(jīng)規(guī)律的女性較少發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥。如果存在月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長(zhǎng)短不一、經(jīng)量不定或增多等子宮不規(guī)則出血情況，首先需排除異常妊娠、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等器質(zhì)性病變。排除上述情況后，月經(jīng)不規(guī)則常與排卵障礙伴隨出現(xiàn)。由于存在內(nèi)分泌問(wèn)題，患者不能有規(guī)律地排卵、形成黃體及產(chǎn)生孕激素；相應(yīng)缺乏黃體萎縮、孕激素水平下降造成子宮內(nèi)膜崩解脫落的生理機(jī)制。生育年齡的無(wú)排卵女性，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)受到雌激素的作用而缺乏孕激素的影響，就會(huì)發(fā)生增生過(guò)度，甚至造成異常出血（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于月經(jīng)期、出血量大、周期難以分辨）， 這就是子宮內(nèi)膜增生癥的表現(xiàn)。 根據(jù)國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)的分型（ISGP， 1998年），子宮內(nèi)膜增生癥可以分為單純型增生、復(fù)雜型增生和不典型增生。其中前兩種子宮內(nèi)膜增生進(jìn)展為子宮內(nèi)膜腺癌的幾率≤3%；而子宮內(nèi)膜不典型增生約20~30%會(huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，部分內(nèi)膜不典型增生的患者可伴隨DNA損傷修復(fù)基因的突變，即機(jī)體具有易患癌癥的傾向1。對(duì)于有生育要求的單純型子宮內(nèi)膜增生癥，后半周期使用孕激素誘導(dǎo)月經(jīng)后可以積極促排卵試孕。對(duì)于復(fù)雜型和不典型子宮內(nèi)膜增生癥，大劑量孕激素治療是首選方案。用藥6個(gè)月再次行診斷性刮宮評(píng)估療效。目前治療方面的進(jìn)展有：孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)，一種宮內(nèi)節(jié)育器）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、芳香化酶抑制劑（如來(lái)曲唑）、二甲雙胍等藥物選擇性組合使用2。不典型增生治療達(dá)到完全緩解的平均時(shí)間為6個(gè)月；如果治療9~12個(gè)月仍未完全緩解，應(yīng)判斷為治療失敗，采用手術(shù)切除子宮治療。當(dāng)子宮內(nèi)膜增生癥治療達(dá)到完全緩解之后，應(yīng)盡早妊娠。由于這部分患者存在排卵障礙、子宮內(nèi)膜損傷等因素，自然妊娠概率低，應(yīng)積極接受輔助生殖治療、盡早懷孕。控制性卵巢刺激或誘導(dǎo)排卵后的高雌激素狀態(tài)不增加保守治療后子宮內(nèi)膜癌（限Ia期、I級(jí)）/不典型復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生癥的復(fù)發(fā)率，并且治療后有活產(chǎn)的婦女復(fù)發(fā)率明顯低于無(wú)活產(chǎn)的婦女。因此，通過(guò)包括輔助生殖技術(shù)在內(nèi)的不孕癥治療來(lái)提高妊娠率，可以改善上述疾病的預(yù)后3。 研究表明，體重指數(shù)≥35kg/m2的患者復(fù)發(fā)率更高1。需要強(qiáng)調(diào)， 相當(dāng)一部分子宮內(nèi)膜增生癥患者同時(shí)伴隨超重、肥胖、代謝綜合征、高血壓、糖耐量異常、甚至糖尿病，這些疾病的發(fā)病與生活方式有關(guān)，必須重視生活方式的調(diào)整，如選擇適宜運(yùn)動(dòng)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減輕體重，及必要的藥物治療，以預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥。 對(duì)于子宮內(nèi)膜不典型增生癥患者，因日后復(fù)發(fā)或進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)較高，建議在完成生育和哺乳后，考慮行子宮切除術(shù)，或必須嚴(yán)格隨訪。 參考文獻(xiàn)：[1] Auclair MH, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TTJ, Sebastianelli A: Guideline No. 392-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC 2019, 41:1789-800.[2] 陳曉軍，楊佳欣，王華英等: 子宮內(nèi)膜非典型增生和早期子宮內(nèi)膜樣癌的保留生育功能治療及評(píng)估的建議. 中華婦產(chǎn)科雜志 2019, 54:80-6.[3] Ichinose M, Fujimoto A, Osuga Y, Minaguchi T, Kawana K, Yano T, Kozuma S: The influence of infertility treatment on the prognosis of endometrial cancer and atypical complex endometrial hyperplasia. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society 2013, 23:288-93.

先回答正常子宮內(nèi)膜至內(nèi)膜癌的發(fā)展過(guò)程是怎樣的？ 正常子宮內(nèi)膜→持續(xù)不排卵內(nèi)膜缺乏孕激素作用→內(nèi)膜增生→內(nèi)膜不典型增生→內(nèi)膜癌。 病因： 1、無(wú)孕激素拮抗持續(xù)性雌激素刺激子宮內(nèi)膜。 2、肥胖（外周脂肪雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增多） 3、多囊卵巢綜合癥 4、雌激素相關(guān)卵巢腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤等，占40%）。 5、雌激素補(bǔ)充治療（ERT）。 6、長(zhǎng)期口服他莫昔芬。 臨床表現(xiàn)： 1、子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)： 最常見(jiàn)是異常子宮出血、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)間期出血不規(guī)則出血、MHT治療期間不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血等。 2、其他癥狀：陰道排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 子宮內(nèi)膜病變的危害：無(wú)非典型增生后續(xù)20年進(jìn)展成子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)低：