人們常比喻女人是月亮，確實月亮每月都有規(guī)律變化，從新月-上弦月-滿月-下弦月這樣周而復始，育齡女性子宮內膜在卵巢激素周期性的調控下，有增生期-分泌期-月經(jīng)期，會出現(xiàn)周期性地生長-增厚-脫落-變薄。子宮內膜有兩層，功能層居宮腔表層，基底層近子宮肌層。 月經(jīng)期：一般在月經(jīng)周期的第1-4天。雌、孕激素水平降低，內膜血循環(huán)障礙加劇，促使功能層內膜壞死剝脫，與血液相混而排出，形成月經(jīng)血。 增生期：在月經(jīng)周期約第5-14天。行經(jīng)時功能層子宮內膜剝脫，僅留下基底層。在雌激素影響下，內膜很快修復，逐漸生長變厚，細胞增生。 分泌期：在月經(jīng)周期約第15-28天。此時剛排卵，卵巢內形成黃體，分泌雌激素和孕激素，使子宮內膜繼續(xù)增厚，腺體增大。 因此子宮內膜的增厚是伴隨卵泡發(fā)育而來的。 超聲檢查可以很好觀察，子宮內膜回聲及厚度隨月經(jīng)周期發(fā)生的變化： 月經(jīng)期：內膜厚度2-3mm，為均勻整齊的細帶狀回聲；增生期：內膜厚度從5-6mm，可長到9-10mm，內膜呈“三線征”，均勻低回聲；分泌期：內膜厚度可達12mm，偶可達15mm。內膜呈均勻中，高回聲。但子宮內膜厚度存在個體差異，變異較大。育齡期內膜厚度一般不超過12mm。 明白了這些變化規(guī)律，我們就能理解：為什么超聲檢查有時內膜薄有時內膜厚；為什么內膜增厚時，醫(yī)生會叮囑月經(jīng)凈后及時再來復查超聲；為什么有時內膜增厚時，醫(yī)生會給予藥物治療，有時需進一步做宮腔鏡檢查。那么子宮內膜過薄或過厚，有哪些原因引起？又有哪些危害呢？（待續(xù)）

說到懷孕，大家關心更多的是卵泡發(fā)育好不好，其實子宮內膜比排卵更重要。排卵不好可以通過中藥調理促使卵泡發(fā)育排出，如果子宮內膜不好，就會變成貧瘠的土壤，甚至水泥地了，即使精卵細胞合成也難以著床。懷孕需要很好的子宮內膜，就象莊稼需要肥沃的土地，即使種子再好，在貧瘠的土壤中也不會生根發(fā)芽，即使種子生命力特別頑強，種上了也長不大，薄的內膜就象是一塊貧瘠的土壤。 如何評價子宮內膜？◆評價子宮內膜情況要有專業(yè)的醫(yī)生來評價，要非常注意月經(jīng)周期的時間，只有排卵期的內膜薄，那才有可能影響懷孕。每個月經(jīng)周期，內膜也發(fā)生周期性變化，當月經(jīng)干凈的時候內膜剝脫干凈，這時候測內膜可能厚度只有1-2mm，而排卵期可以到達9-12mm，目前公認的是卵泡晚期子宮內膜厚度小于7mm便認為是子宮內膜薄。而不是看到任何一張B 超的內膜厚度小于7mm，就武斷的去下結論。 子宮內膜為什么會??？●女性內分泌系統(tǒng)功能異常，年齡因素可影響子宮內膜正常生長。 ●局部因素 ◆人流術等宮腔手術史，子宮內膜結核，子宮內膜感染等。過去幾年，女性接觸到人流科普知識少之又少，看到更多的是無痛人流的廣告，而這些人流的商業(yè)廣告為了達到商業(yè)目的強調無痛人流、安全，不痛，只字不提人流的并發(fā)癥（教科書上人流并發(fā)癥可是不下10種）。 ●眾多女性腦海里把人流當成了家常便飯。殊不知人流是損害子宮內膜的罪魁禍首。無痛人流對內膜的損害比普通人流更加普遍。專家提醒，做好避孕措施，避免人流藥流帶來不可逆的后果。 ●其它原因 ◆比如突然或長期的工作壓力增大及環(huán)境應激等，均可成為導致內分泌異常 ，引起子宮內膜薄的潛在影響因素。同時，熬夜、吸煙、喝酒、過度減肥等不良生活習慣及體重過輕均與內分泌失調引起子宮內膜薄存在一定相關性。 怎么做子宮內膜可以變厚？●如何預防：做好避孕措施，不要做無謂的人流手術，避免引起宮腔黏連。已經(jīng)引起宮腔粘連者，宮腔鏡下宮腔粘連分離。這是引起內膜薄最常見的原因。 ◆保持平穩(wěn)、愉快的心情，避免精神過度緊張是調節(jié)內分泌的一個最有效的方法。 ●食療 ◆子宮內膜薄有一部分原因是雌激素不足，可以多吃補充雌激素的食物，如豆制品。 ●中藥調節(jié) ◆一些中成或許對子宮內膜增加有好處。（專家建議：服藥前必須咨詢專業(yè)醫(yī)生）

子宮內膜增生（Endometrial hyperplasia）是一種非生理性、非侵襲性的內膜增生，由于腺體結構（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質比例的改變（>1:1）導致子宮內膜量增多[1]。不同程度及不同類型的增生最終發(fā)展為子宮內膜癌的風險不同，準確的診斷和適當?shù)闹委熆梢越档瓦@種癌前病變轉化為癌癥的風險。因此，準確診斷子宮內膜增生的病理類型，對不同類型增生進行合理的治療具有重要臨床意義。目前，不論國內或國際上，關于子宮內膜增生性疾病的診斷標準尚未統(tǒng)一，治療也缺乏規(guī)范化。為方便國內各級醫(yī)師更好地診治和規(guī)范化管理子宮內膜增生性疾病，更新該領域的國內外進展，中國婦科內分泌專家基于我國的具體情況，結合國內外的相關規(guī)范和進展，制訂了“中國子宮內膜增生診療共識”，目的是以最新的循征醫(yī)學證據(jù)為依據(jù)，為臨床醫(yī)生提供最新的診斷和治療的規(guī)范。一、子宮內膜增生的分類內膜增生的分類在國內外尚不統(tǒng)一。中國一直采用的是2003年修正版的WHO分類，該分類將內膜增生按嚴重程度分為4個等級：（1）增生內膜；（2）簡單增生；（3）復雜增生；（4）不典型增生。由于循征醫(yī)學證據(jù)表明，在子宮內膜增生病例中，存在不典型增生者與無不典型增生者，兩者的治療、預后有著很大的差異，因此2014年WHO又對其分型方法進行了修訂,修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為兩類:（1）子宮內膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasiawithout atypia，EH）；（2）子宮內膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）[2]。另一分類方式是子宮內膜上皮內瘤樣變（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分類。EIN分類將內膜增生分為：（1）良性：良性子宮內膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）惡性前期：子宮內膜內皮瘤樣變（EIN），對應WHO 2014分類系統(tǒng)的AH；（3）惡性：內膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）[3-4]。EH是指子宮內膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質比例增加，不伴有細胞的不典型性變化。EH進展為分化良好的子宮內膜癌的風險為1%~3%[4]。AH/EIN指過度增生的子宮內膜腺體存在細胞的異型性，但缺乏明確浸潤的證據(jù)。平均發(fā)病年齡53歲，約25%~40%子宮內膜不典型增生患者同時存在子宮內膜癌[4]。約1/4~1/3的AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術時、或診斷后1年內發(fā)現(xiàn)有子宮內膜癌。子宮內膜不典型增生患者患子宮內膜癌的長期風險增加14~45倍[4]。二、子宮內膜增生的風險因素子宮內膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。因此其風險因素包括育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來源于脂肪細胞的雌激素過多；長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；乳腺癌術后接受長期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤(尤其是子宮內膜癌、結腸癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素[1]。三、內膜增生的臨床表現(xiàn) 1.異常子宮出血：育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經(jīng)后子宮內膜癌患者有陰道出血癥狀。2.其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。四、內膜增生的診斷B超及MRI對內膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進行診斷性刮宮或宮腔鏡獲取子宮內膜，進行病理學檢查[5-7]。內膜增生確診需要內膜組織學檢查，因此獲取子宮內膜標本的方法及準確性極為重要：經(jīng)典獲取子宮內膜的方法是診斷性刮宮；內膜吸取活檢法通過樣本管取樣，與診斷刮宮相比可能漏取率過高，尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù)；診斷性宮腔鏡在獲取內膜標本的準確性及敏感性方面優(yōu)于單純診斷性刮宮[8]。五、內膜增生的治療（一）EH的治療：EH在20年內發(fā)展為子宮內膜癌的風險小于5%，通過觀察隨診，超過80%患者可以自動轉歸正常[9]。對存在長期異常子宮出血、肥胖、應用孕激素受體拮抗劑等高風險患者建議長期、定期使用孕激素治療，治療目的是控制異常子宮出血、逆轉子宮內膜及防止少數(shù)患者發(fā)展為子宮內膜癌[10-11]。1.藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉化為正常內膜。單純孕激素口服或局部治療為首選。(1)孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、黃體酮膠囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔諾酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月經(jīng)周期第11~16天起始，每個周期用藥需至少12~14 d，連續(xù)用藥3~6個周期。孕激素后半周期治療的內膜逆轉率可達80%~98%[12-14]。(2)孕激素連續(xù)治療：近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮10~15 mg/d[15]，連續(xù)用藥3~6個周期。(3)含左炔諾孕酮的宮內節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認為LNG-IUS的療效更好，有報道其內膜逆轉率高達100%。植入后持續(xù)用6個月至5年[16]。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生的子宮內膜增生的首選方案[16]。2.藥物治療的隨訪：國內外對EH合適的隨訪和活檢間隔時間尚無共識。大部分文獻采用治療3~6個月后行內膜活檢一次；英國皇家婦產科醫(yī)師學院（RCOG）2016年發(fā)布的《子宮內膜增生管理指南》推薦至少6個月一次內膜活檢[15]。我們推薦治療過程中至少6個月復檢一次，在至少有連續(xù)2次間隔6個月的組織學檢查結果為陰性后，可考慮終止隨訪；但對于內膜增生風險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉陰后改為每年活檢隨訪一次。如果發(fā)生AH/EIN、子宮內膜癌，應予以恰當治療。EH會顯著影響患者的生育力，對于有生育要求的患者，需要在逆轉子宮內膜后積極促排卵受孕。3.手術治療：全子宮切除不是EH治療的首選方案，大多數(shù)EH患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉至正常。在下列情況下可考慮選擇手術：（1）隨訪過程中進展為子宮內膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療；（2）完成孕激素規(guī)范治療后復發(fā)的子宮內膜增生；（3）EH治療12個月內膜無逆轉；（4）持續(xù)的異常子宮出血；（5）不能定期隨訪或治療依從性差的患者。方式為全子宮切除術，不建議內膜切除術。（二）AH/EIN的治療：治療分為手術治療和藥物治療。采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定[11]。1.無生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的幾率發(fā)展為子宮內膜癌[4]，同時合并子宮內膜癌的比例也很高，因此，如果患者沒有生育要求，全子宮切除術是該病的治療首選，不建議內膜切除術。絕經(jīng)前女性是否同時切除雙側卵巢應個體化處理，但推薦雙側輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風險。2.有生育要求的患者：對于有生育要求的患者或不能耐受手術的患者選擇藥物治療,孕激素是其主要治療方法。內膜完全逆轉的中位時間是6~9個月，如果治療9~12個月病灶持續(xù)存在或進展，應進行手術治療。（1）AH/EIN保留生育治療適應證：①強烈要求保留生育能力；②年齡小于45歲；③無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；有良好的依從性，能及時隨訪并進行定期病理檢查[14-15]。對于希望保留生育功能的女性，應充分告知保留生育能力的治療可能的獲益及風險。AH/EIN存在潛在惡性和進展為內膜癌的風險，活檢病理診斷為AH/EIN的患者中同時合并子宮內膜癌的比例高達19%~45%[17-19]。在進行保守治療之前，應進行全面評估，以除外子宮內膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌，并簽署知情同意書。應進行多學科會診，結合組織學、影像學特征和腫瘤標志物表達情況，制定管理和隨訪方案。鑒于保守治療較高的復發(fā)率，一旦患者放棄生育力的保留，應進行手術切除子宮。（2）AH/EIN保留生育治療方法：采用藥物治療，首選大劑量孕激素治療?？梢赃x擇如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羥孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1 000 mg/周，肌注。③含左炔諾孕酮的宮內節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認為LNG-IUS對AH/EIN的逆轉率90%[20]。④其他：目前還有其他方法治療AH/EIN的報道，如：宮腔鏡切除病灶及其周圍組織+MA160 mg六個月[21]；對于存在胰島素抵抗或糖尿病的患者采用二甲雙胍聯(lián)合達英35的治療方法，但目前報道的病例數(shù)較少[22]。GnRH-a也是治療內膜增生的藥物選擇之一，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效的患者，可單獨使用或聯(lián)合LNG-IUS/芳香化酶抑制劑使用，用法為3.5~3.75 mg/4周，3~4個月后進行評估，一般連續(xù)使用不超過6個月。但資料報道治療停止后1.5~2年復發(fā)率為19%~25%，所以，其作用需更多臨床研究支持[23]。（3）藥物治療的隨訪：①評估療效：治療期間3個月進行一次內膜檢查，可以在用藥過程中或撤退性出血后進行診刮或宮腔鏡聯(lián)合診刮評估療效，根據(jù)對藥物的反應情況調整治療劑量或方案，直到連續(xù)兩次內膜活檢陰性；對保留子宮、無癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次轉陰的婦女，建議每6~12月進行一次內膜活檢；②去除風險因素:治療期間應積極去除導致內膜增生的危險因素，如肥胖、胰島素抵抗等；③不良反應監(jiān)測：長期大劑量孕激素的應用可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風險，要定期隨訪并監(jiān)測相應指標。（4）生育調節(jié)：內膜病變逆轉后（至少一次內膜活檢轉陰）要盡快考慮妊娠。由于內膜增生患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進行促排卵或輔助生育治療。對于近期無生育要求的患者，建議孕激素保護內膜預防復發(fā)（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6個月B超隨訪內膜情況，必要時內膜活檢。完成生育的患者國外建議產后盡快手術切除子宮[24]，國內對此處理尚有爭議，建議長期隨訪、觀察。參與《中國子宮內膜增生診療共識》制定的專家：張煒(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院)、田秦杰(北京協(xié)和醫(yī)院)、史惠蓉(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、吳潔(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、呂淑蘭(西安交通大學第一附屬醫(yī)院)、鄧姍(北京協(xié)和醫(yī)院)、曹冬焱(北京協(xié)和醫(yī)院)、王瓊(中山大學附屬第一醫(yī)院)、阮祥燕(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院)、徐克惠(四川大學華西二院)、周堅紅(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院)、李麗瑋(秦皇島市婦幼保健院)、姚吉龍(深圳市婦幼保健院)、陳亞瓊(武警后勤學院附屬醫(yī)院)，許蓬（沈陽東方醫(yī)療集團菁華醫(yī)院）。

@樓曉芳醫(yī)生 樓主任，您好！這個內膜是不是薄了？這已經(jīng)有一個成熟卵泡了，這個內膜還是5毫米的話，有點薄了。 那我現(xiàn)在吃補佳樂嗎？今天月經(jīng)第十天可以補佳樂加量，2片吧，接近排卵可加到4-6片。 @樓曉芳醫(yī)生 樓醫(yī)生，請問像以上情況，排卵后補佳樂要幾片呢？因為我跟這菇?jīng)龊芟裨陆?jīng)沒走多久就排卵了，那時內膜還在6左右但我又怕吃補佳樂多，抑制卵泡生長，或者受精卵著床呢？[委屈]@樓曉芳醫(yī)生 ，謝謝樓主任@sarch?我有卵巢早衰，所以可能排卵早女性的生殖內分泌軸，是包括下丘腦_垂體_卵巢軸。卵巢卵泡發(fā)育產生雌激素。雌激素達到一定劑量，對這個軸有負反饋也就是抑制作用。所以在促排卵的時候，補佳樂不能隨便添加。如果補佳樂在卵泡早期添加多，對卵泡的發(fā)育不利，因為量多的話是抑制卵泡發(fā)育的作用。而一片補佳樂反而對卵泡的發(fā)育有促進作用。所以，補佳樂的添加要隨著卵泡發(fā)育的不同階段而有所不同。只有當卵泡達到優(yōu)勢化，即卵泡的直徑到15毫米了，這時候卵泡一般不會再萎縮了，這時候補佳樂的劑量可以稍微增加。卵泡達到成熟，接近排卵的話，補佳樂可以給到大劑量，因為本身雌激素高峰對促排卵也是有益的。但對于卵巢早衰的病人或者卵巢功能減退的，因為本身FSH基礎值就高，補佳樂抑制后FSH 仍有促進卵泡發(fā)育的作用，所以這些人，可能有正常的排卵，不受補佳樂的抑制，因為fsh高，促卵泡發(fā)育的作用就強，卵泡生長快，卵泡期相應就短，會有早排卵的情況。這種情況，醫(yī)生會選用合成雌激素起到抑制作用。 @樓曉芳醫(yī)生 樓主任，芬嗎通黃片吃的話，一片補充多少雌二醇呀？關于補佳樂和芬馬通的區(qū)別：芬馬通有兩種規(guī)格，白灰片是一毫克的雌激素，紅黃片是兩毫克的雌激素。她的雌激素是純天然的，17-B雌二醇，這是完全和體內的雌激素是一樣的，它沒有糖衣，可以體內直接吸收，所以可以用于陰道塞，但口服和陰道塞的，到體內的雌激素的血藥濃度是有天壤之別的。一毫克的雌二醇相當于一片補佳樂，但它要比補佳樂更純。而補佳樂是經(jīng)過肝臟脫戊酸以后，才變成17B雌二醇。補佳樂一般不能用于陰道塞藥，因為它要經(jīng)過肝臟脫戊酸才能發(fā)揮作用。 @樓曉芳醫(yī)生 謝謝樓主任，請教您1.那芬嗎通塞陰道作用跟口服它效果區(qū)別很大嗎？2.紅黃片都可以塞嗎？每次可以塞幾顆呢？3.有患友說萬艾可可以塞長內膜？[捂臉]?芬嗎通是可以塞陰道的，塞陰道的作用主要是，增加雌激素的血藥濃度，增加子宮內膜的厚度，一毫克芬嗎通的白片，口服的話血藥濃度可能達到30多PG/ml ，但塞陰道的話，可能能達到1000多，但塞陰道的血藥濃度極不穩(wěn)定，波動太大，所以一般我會半片，間隔12小時用，相交血藥濃度會低，但會穩(wěn)定一些。雌激素的話，大家一定要在醫(yī)生指導下應用，因為雌激素高的話會有可能引起血凝的問題，引起血栓的風險。萬艾可是周圍血管的舒張藥，可以改善子宮動脈的血流，改善子宮的血供，對子宮動脈血流阻力高的人可以使用，一般不專門用在長內膜。對于內膜不長的人，首先宮腔鏡是必要的，宮腔黏連分好，宮腔形態(tài)恢復好，內膜自然就會改善。如果手術后月經(jīng)量沒有恢復，內膜沒有改善，這個手術可能做得不徹底。只有在手術徹底，宮腔改善的情況下，用藥才能達到長內膜的目的。當然如果宮腔嚴重黏連的話，這個是另外討論的。

我們先了解一下正常子宮內膜，整個月經(jīng)周期子宮內膜是不斷變化的，子宮內膜可分為功能層和基底層，我們熟知的月經(jīng)就是功能層的脫落，功能層也是是胚胎植入部位，功能層受卵巢激素變化的調節(jié)，具有周期性增殖、分泌和脫落性變化，一個月經(jīng)周期分為： 一、增殖期，月經(jīng)第5~14天，子宮內膜厚度自0.5mm增生至3~5mm。 二、分泌期，月經(jīng)周期第15~28天，分為分泌早、中、晚期，分泌晚期也就是月經(jīng)周期第24~28天，子宮內膜厚達10mm。 三：月經(jīng)期，即月經(jīng)周期第1~4日，子宮內膜功能層崩解脫落，這是雌孕激素共同撤退的結果。 下面我們來分析一下子宮內膜增厚的情況： 一：如果你平時月經(jīng)規(guī)則，這個月突然月經(jīng)延遲7~10天月經(jīng)還未來潮，查B超提示子宮內膜增厚（＞10cm），這個時候需要考慮2種可能，排除懷孕可能，查尿HCG不行，需查血HCG排除是否懷孕，如果不是懷孕，那么就考慮第二種可能，由于不排卵而無孕激素來撤退內膜，由于雌激素的持續(xù)作用而導致子宮內膜持續(xù)增長，這個時候我們臨床上需要用孕激素來撤退內膜，讓月經(jīng)來潮子宮內膜脫落，如果就這一次月經(jīng)紊亂，可能由于精神壓力或環(huán)境因素改變導致子宮內膜增厚，那沒關系，繼續(xù)觀察接下來月經(jīng)周期，如果接下來還是不正常，那就需要周期治療了。 二：如果您處于40~50歲年齡階段，或處于圍絕經(jīng)期，月經(jīng)紊亂數(shù)月，查B超提示子宮內膜增厚，這個時候首選診斷性刮宮或宮腔鏡手術，刮出的子宮內膜需送病理檢查，排除子宮內膜癌，如果病理結果提示功能失調性子宮出血，需要具體情況具體治療了； 三：如果您已處于絕經(jīng)期了，出現(xiàn)陰道出血，或無任何癥狀的前提下健康體檢查B超提示子宮內膜增厚（一般不超過5mm），這個時候需要診斷性刮宮或宮腔鏡手術，子宮內膜送病理檢查，警惕子宮內膜癌。 四：如果您處于HRT激素替代治療期，或乳腺癌術后口服他莫昔芬治療期，需要定期婦科隨診，如果查B超提示子宮內膜增厚，一定要警惕子宮內膜病變，需要診斷性刮宮或宮腔鏡手術，子宮內膜送病理。 本文系曹靜醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

絕經(jīng)后陰道出血一定要重視。但并不是說所有的絕經(jīng)后的陰道流血都有嚴重問題?，F(xiàn)就個人工作經(jīng)驗進行簡單的科普。絕經(jīng)后陰道流血是常見的一大類婦科疾病的癥狀，出現(xiàn)這種情況，一定要到婦科門診進行相關的檢查。首先需要判斷出血是否來自陰道，很多女性是因為發(fā)現(xiàn)內褲上有血跡而就診的，能引起內褲上血跡的除了陰道出血，還有可能是尿道出血，肛門出血等。這個一般比較容易判斷，在有出血的時候門診醫(yī)生用窺器暴露陰道，如果沒看到有血，需要考慮其他部位出血的可能性。曾經(jīng)遇到兩例患者晚上急診來院，在淋浴的時候發(fā)現(xiàn)有血從下身流出，后來一檢查發(fā)現(xiàn)陰道內并沒有血，B超檢查婦科也未見異常，后來建議泌尿科就診，都診斷為膀胱腫瘤。另外也遇到部分患者是因為痔瘡，肛門腫瘤等原因引起的出血。其次如果確定是陰道來的血，需要仔細觀察血的性狀。如果是粉紅色的白帶，伴有性生活的疼痛，特別是刺痛，多數(shù)要考慮是老年性陰道炎，這種情況臨床上非常多見，由于絕經(jīng)后激素水平下降，陰道粘膜萎縮，容易發(fā)生炎癥，特別是性生活的時候容易擦傷，從而少量出血，婦科檢查的時候可以看到陰道壁的點狀或小片狀出血。治療也相對比較簡單，可以局部用栓劑，必要的時候可局部用激素。如果出血少量，暗紅色或者咖啡色的，往往提示出血的部位比較高，積聚時間比較久，從而出現(xiàn)了陳舊性的血液，這種情況要考慮宮腔來源的血，有時候在婦科檢查的時可以看到血液自宮頸管滲出，這時候要B超檢查，了解宮腔情況，特別是看內膜的厚度（絕經(jīng)后的內膜通常應該在1-2mm左右），是否有異常占位，是否有宮腔分離，宮腔積液，如果有上述情況，需要取內膜或占位活檢（診刮或宮腔鏡），最終診斷或排除子宮內膜異常增生（特別是服用外源性激素所引起的內膜增生，包括簡單增生，復雜增生及不典型增生）、子宮內膜癌。如果陰道內的出血為鮮紅色，量較多甚至伴有血塊，要重點檢查宮頸，結合HPV、TCT，必要的時候活檢或者陰道鏡檢查，排除宮頸癌，這類患者在門急診中也不少，由于很多女性在絕經(jīng)后不常規(guī)定期婦科檢查，往往會在宮頸腫瘤進展到一定程度，發(fā)生出血了才就診，耽誤了最佳治療時機。另外其他引起絕經(jīng)后陰道流血的還有可能是卵巢腫瘤，特別是能分泌雌激素的腫瘤，如顆粒細胞瘤等，還有是因為服用含雌激素或具有雌激素樣作用的藥物、保健品等，具體需要醫(yī)生詳細了解病史后確定。總結一下，對于絕經(jīng)后陰道流血，一定要到婦科就診，明確出血的部位，性質，重點要檢查陰道壁、宮頸、子宮內膜（包括厚度，回聲是否均勻，是否有占位，是否有宮腔積液等）、卵巢等，然后在選擇更具有針對性的檢查，如診刮，陰道鏡，宮腔鏡等，最終明確病因，及時治療。

乳腺癌是影響婦女發(fā)生率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率高達千分之一。這些患者在接受了乳腺癌的手術、放療化療后，大多需要按照醫(yī)囑每天吃藥預防復發(fā)或者定期隨訪。然而，令人煩惱的是，上面的問題解決了，下面的問題又出來了。或者是原本正常的月經(jīng)突然變得亂七八糟，或者是去做個婦科B超卻發(fā)現(xiàn)子宮內膜增厚不均了。這究竟是怎么回事？出現(xiàn)這些問題又該咋辦？1.得了乳腺癌，是不是子宮內膜發(fā)生問題的概率也會增加？是的。乳腺癌患者不僅卵巢癌發(fā)生的幾率會增加，發(fā)生子宮內膜病變的幾率同樣增加。這里面有幾種情況：一是部分乳腺癌患者存在BRCA1或BRCA2等基因突變，這些患者除了卵巢癌發(fā)生風險增加以外，內膜癌發(fā)生風險同樣增加，例如攜帶乳腺癌最常見的突變基因BRCA1的婦女，其一生中患子宮內膜癌的風險是正常婦女的2.65倍。二是乳腺癌術后醫(yī)生會根據(jù)乳腺癌的具體類型選擇性地給一些患者雌激素受體拮抗劑預防乳腺癌的復發(fā)。其中最常見的就是他莫昔芬。這些雌激素受體拮抗劑雖然對乳腺有拮抗雌激素預防腫瘤復發(fā)的作用，但在子宮內膜卻有弱的雌激素作用，長期使用，反而促進子宮內膜異常增殖，導致子宮內膜息肉、子宮內膜增生過長甚至子宮內膜癌的發(fā)生。2. 警惕子宮內膜病變，乳腺癌病人要注意哪些征象？首先，還未絕經(jīng)的患者要注意自己的月經(jīng)情況，如果出現(xiàn)連續(xù)兩個月月經(jīng)周期、經(jīng)期或經(jīng)量的異常，都應該及時到醫(yī)院檢查。其次，應該進行定期婦科檢查，建議每半年一次，除了常規(guī)婦科檢查外，都應該進行婦科超聲檢查，超聲檢查的時間要選在月經(jīng)剛干凈1-2天的時候，這個時候月經(jīng)剛結束子宮內膜還很薄有利于觀察子宮內膜有沒有異常增厚或占位，同時卵巢上還沒有新的卵泡長出來，也利于檢查排除卵巢病變。第三，如果出現(xiàn)異常陰道排液、出血或持續(xù)性腹痛等癥狀，應該及時就醫(yī)。3. 檢查發(fā)現(xiàn)子宮內膜病變該怎么辦？如果發(fā)現(xiàn)子宮內膜增厚、占位等情況，醫(yī)生會根據(jù)具體情況選擇宮腔鏡、診刮等方式進行子宮內膜病理檢查明確有無病變以及病變性質。4. 子宮內膜有病變可否使用孕激素。這對于醫(yī)生來說是個非常撓頭的問題。因為孕激素雖然在子宮內膜有保護作用，但在乳腺卻有促進腫瘤發(fā)生發(fā)展的作用。因此，在乳腺癌患者，是禁忌使用大部分合成孕激素的，如安宮黃體酮、炔諾酮等。然而近幾年的研究顯示天然孕酮或類似天然孕酮的地屈孕酮并不會促進乳腺癌細胞的增殖，服用也不導致乳腺癌發(fā)病率增加。因此，在子宮內膜增厚，病理檢查排除子宮內膜病變的情況下，可以考慮非常謹慎地使用天然孕酮或地屈孕酮保護子宮內膜。5. 子宮內膜病變可否局部使用曼月樂環(huán)保護子宮內膜？曼月樂環(huán)是含有高效合成孕激素（左炔諾孕酮）的宮內緩釋裝置，通過局部孕激素釋放起到讓子宮內膜高度萎縮和保護內膜的目的，但也會有極少量激素釋放入血。研究顯示，曼月樂環(huán)可有效預防乳腺癌患者服用他莫昔芬期間子宮內膜息肉、子宮內膜增生過長和子宮內膜癌的發(fā)生。對于乳腺癌的復發(fā)，數(shù)據(jù)顯示曼月樂環(huán)放置后乳腺癌復發(fā)有輕度但無統(tǒng)計學意義的增加。因此，在充分知情同意的情況下，可以放置曼月樂環(huán)，但患者必須充分了解要嚴密隨訪乳腺情況。本文系陳曉軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

子宮內膜增生的診治溫馨提示：有關醫(yī)學科普的系列文章，最先是在好大夫在線李志剛個人網(wǎng)站（http://lizhiganghaodf.haodf.com）上發(fā)表。歡迎朋友們登陸指導。最常見的子宮內膜增生是單純增生、復雜增生，最令人擔心的是子宮內膜不典型增生。學界比較認可的數(shù)據(jù)是，單純與復雜增生一般有1%和3%的惡化為癌的可能，而不典型增生卻為29％，風險要高得多了，因此認為，這是癌前病變，準確地說，是子宮內膜樣癌的癌前病變。子宮內膜樣癌大家應該熟悉啦，前文提過，這跟雌激素的刺激是有關系的。癌前病變，是有較大可能進展為癌的，但并不是全部，然而，現(xiàn)代科學技術還不可能預測誰會進展，誰不會。國際上有建議用子宮內膜上皮內瘤樣病變（EIN）一詞，取代子宮內膜不典型增生，大家知道有這么回事就行了，將來說不定慢慢的都要用這一新的術語了。不論是絕經(jīng)前育齡女性，因為月經(jīng)不規(guī)律，還是絕經(jīng)后的女性，因為絕經(jīng)后陰道出血，當就診懷疑子宮內膜有問題時，醫(yī)生往往會建議，取子宮內膜送去病理科檢查的。應該說，要明確有無病變，還是比較簡便的。獲取子宮內膜最佳方法是診斷性刮宮術（簡稱診刮術），前文曾提及，操作類似于人工流產，也有醫(yī)生是采用吸管抽吸子宮內膜送檢的。必要時，宮腔鏡檢查。病理組織學診斷很是關鍵，應該是由經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師給出報告的。診斷明確，就是怎么治療了。既然是癌前病變，要想徹底消除后顧之憂，當然就是拿掉子宮了?；蛘?，也可以稱之為標準的治療手段吧?？蓡栴}是，這些女性往往都比較年輕，還沒有當母親呢。切子宮是干脆利落，但做母親的愿望，就落空了。沒有地，是種不了莊稼的。因此，必須考慮保留生育功能的治療，或可稱為子宮內膜不典型增生的保守治療吧。多是采用高效孕激素，口服為主。比如，醋酸甲羥孕酮（英文簡寫為MPA），400–600毫克/天，醋酸甲地孕酮（英文簡寫為MA），160–320毫克/天。當然，還有其他類似的藥物。近來，也有嘗試在宮腔內放置含有孕激素節(jié)育環(huán)的，諸如此類。連續(xù)用藥6個月后，就得評估療效，最重要的肯定是取內膜，再次送病理檢查了。也有建議3個月就應評估的。至于停藥多久，才能獲取內膜檢查，似乎沒有定論。因為擔心藥物作用，影響內膜的檢查結果，的確是有建議停藥14天再取，但這只是供參考的意見。仍有困惑，無可適從，與醫(yī)生商量。如果病理評估無病變，應該爭取早日懷孕，轉診給專業(yè)的生殖科醫(yī)生給予指導，這種做法可取。另外，不管什么原因，病變緩解了，還想推遲懷孕的女性，可繼續(xù)維持治療6個月，屆時依然還是要重新評估內膜的狀態(tài)，也就是，內膜有無不典型增生。第一次用藥6個月評估時，要是病變依然，但沒有進展為癌，可以繼續(xù)保守治療。要是進展為癌，繼續(xù)藥物療法，可能就要極為慎重了。留子宮的最主要的目的，還是為了孕育。一旦抱上寶寶了，子宮的去留，應該是要考慮的。去留的利弊，應該了然于胸。去之，斷了長癌的根；留之，雖不是為了生育，但畢竟還來月經(jīng)，顯然，長癌的陰影，也就揮之不去了。保守治療的效果，真不好說。有一定年資的醫(yī)生，手頭肯定有成功的案例，但失敗的也不在少數(shù)吧。除了藥物，鍛煉減重，或許是最好的輔助治療，如果體重不理想的話。本文系李志剛醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。