孫阿姨和劉阿姨是同住一個(gè)小區(qū)的老鄰居了，這天，孫阿姨突然出現(xiàn)了大量的陰道出血，出血量比月經(jīng)量還要大得多，劉阿姨趕緊陪著孫阿姨來(lái)到紅房子醫(yī)院婦科門診。經(jīng)過(guò)門診醫(yī)生詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)劉阿姨月經(jīng)不規(guī)律已經(jīng)1年多了，期間也會(huì)出現(xiàn)不規(guī)律的出血。因?yàn)槌鲅坎欢啵瑢O阿姨以為自己只是快絕經(jīng)了，所以并沒有在意。而當(dāng)天B超提示孫阿姨子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到14mm，并且提示“局部回聲不均”。在排除了懷孕、宮頸病變之后，門診醫(yī)生建議孫阿姨盡快行診斷行刮宮。???一聽“刮宮”，這不得了！不就跟流產(chǎn)刮宮一樣么？孫阿姨堅(jiān)決拒絕，經(jīng)過(guò)門診醫(yī)生一番科普及病情解釋之后，孫阿姨總算進(jìn)行了診刮手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天陰道出血就基本沒有了，術(shù)后病理顯示：子宮內(nèi)膜非典型增生。結(jié)合孫阿姨已經(jīng)50歲了，因此后續(xù)盡快進(jìn)行婦科手術(shù)，切除子宮。???劉阿姨得知后，趕緊去醫(yī)院進(jìn)行了婦科檢查，一看B超，不得了！內(nèi)膜居然也已經(jīng)14mm了，劉阿姨趕緊要求醫(yī)生也給她安排一個(gè)“刮宮”，可這時(shí)候，醫(yī)生卻拒絕了！并且告訴她，等下一次月經(jīng)來(lái)潮開始的第5-7天，月經(jīng)干凈或基本干凈的時(shí)候再來(lái)復(fù)查一下B超就可以了。這可愁壞了劉阿姨，覺得醫(yī)生不夠重視，這也都14mm了，為什么不能盡快安排手術(shù)呢？???都是14mm的內(nèi)膜，為什么醫(yī)生的處理不一樣呢？孫阿姨為什么要接受“診刮手術(shù)”呢？有其他可以替代的治療方式么？???想要了解這些，我們就要先知道子宮內(nèi)膜的周期性變化。子宮內(nèi)膜的厚度并不是一直不變的。從青春期開始，子宮內(nèi)膜就會(huì)在體內(nèi)激素的調(diào)節(jié)下，周期性地增生（增厚）、脫落（變?。芏鴱?fù)始，直至絕經(jīng)。子宮內(nèi)膜的厚度一般是通過(guò)B超來(lái)測(cè)量的。一般來(lái)說(shuō)，在月經(jīng)的第5-7天，子宮內(nèi)膜脫落完全，內(nèi)膜厚度在4-6mm左右，且回聲均勻；到了排卵期前后，厚度可以達(dá)到8-10mm；而到下次月經(jīng)快來(lái)之前，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到高峰，可以超過(guò)10mm，甚至達(dá)到20mm。而絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜，一般不會(huì)超過(guò)5mm，并且回聲均勻。?????所以，對(duì)于平時(shí)月經(jīng)規(guī)律的劉阿姨來(lái)說(shuō)，非月經(jīng)第5-7天檢測(cè)出的“內(nèi)膜增厚”，并非是真正的內(nèi)膜增厚，需要在下次月經(jīng)來(lái)潮的第5-7天復(fù)查一下，如果厚度正常，是不需要進(jìn)行“刮宮”的。因此，對(duì)于1）子宮內(nèi)膜異常增厚，2）雖然子宮內(nèi)膜厚度正常，但B超反復(fù)提示“子宮內(nèi)膜回聲欠/不均”3）B超提示“宮腔占位”這三種情況，我們都建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，包括：子宮內(nèi)膜單純?cè)錾⒆訉m內(nèi)膜復(fù)雜增生、子宮非典型增生甚至是子宮內(nèi)膜癌等等，則需要進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療甚至是手術(shù)治療了。?可是，如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，或子宮內(nèi)膜回聲欠均，一定要像孫阿姨那樣，接受診刮么？其實(shí)，除了診刮手術(shù)，還有一項(xiàng)更加溫柔的手術(shù)方式：子宮內(nèi)膜吸取活檢。子宮內(nèi)膜吸取活檢就是通過(guò)一個(gè)可以產(chǎn)生負(fù)壓的吸取管，從子宮腔內(nèi)吸取出子宮內(nèi)膜送病理檢查。大量資料顯示，子宮內(nèi)膜吸取活檢的陽(yáng)性率達(dá)90-98%，且手術(shù)操作方便、快捷，實(shí)際手術(shù)操作時(shí)間只需要10-20秒，尤其是有些患者放置了宮內(nèi)避孕環(huán)，可以在不需要取環(huán)的情況下，進(jìn)行吸取活檢手術(shù)。對(duì)于以下人群，子宮內(nèi)膜吸取活檢是非常適合的：1、高度懷疑內(nèi)膜惡性病變?nèi)绻ㄟ^(guò)影像學(xué)檢查（B超、核磁共振）高度懷疑惡性病變，或者該患者有明確的家族史，甚至已確診為L(zhǎng)ynch綜合征（遺傳性肥西柔性結(jié)腸癌）的患者，可以通過(guò)簡(jiǎn)單的內(nèi)膜吸取活檢術(shù)，取得病理結(jié)果，如明確為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，可以直接進(jìn)入婦科手術(shù)環(huán)節(jié)。2、尚不能確定是否為內(nèi)膜惡性疾病的患者盡管不能術(shù)前初步診斷，但可以通過(guò)小小的內(nèi)膜吸取活檢術(shù)，取得病理證據(jù)。因?qū)m腔鏡手術(shù)仍有促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散的爭(zhēng)議，所以，如果病理結(jié)果是良性病變，就可以放心的進(jìn)行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)啦。3、內(nèi)膜病變保育治療患者完全緩解后的內(nèi)膜隨訪該類患者需要定期的、規(guī)律的復(fù)查內(nèi)膜情況，子宮內(nèi)膜吸取活檢的優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)痛苦明顯減少、費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單方便，并且多數(shù)情況下不需要反復(fù)擴(kuò)宮頸，減少日后孕期宮頸機(jī)能不全發(fā)生的概率。?但是吸取活檢也是有不適宜的人群的，比如：1、陰道大量出血?就像孫阿姨一樣，陰道出血量多的情況下，會(huì)導(dǎo)致吸取不到足夠量的內(nèi)膜，而診刮手術(shù)不僅能取出足夠的內(nèi)膜送病理檢查，還可以及時(shí)止血。2、宮腔占位?結(jié)合病史及檢查，考慮病理良性可能性更大的情況。尤其是對(duì)于年輕、沒有其他高危因素又有生育要求的患者，可以通過(guò)宮腔鏡手術(shù)，在可視化手術(shù)操作下定位取出病灶，并且可以看清整個(gè)宮腔情況，以及雙側(cè)輸卵管是否暢通。但是，對(duì)于高度懷疑惡性的患者，考慮到有潛在促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦。?總之，內(nèi)膜增厚不是都需要進(jìn)行診刮手術(shù)哦，如果需要進(jìn)行內(nèi)膜病理檢查，也可以選擇更溫柔的內(nèi)膜吸取活檢哦。大家不要“談刮色變”，在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇合適的手術(shù)方式吧。

本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(12)：1195-1200DOI：10.19538/j.fk2022120111【引用本文】中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì).絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)（2022年版）［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(12)：1195-1200.作者：中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81872123）通訊作者：馬曉欣，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110004，電子信箱：maxx@sj-hospital.org；郁琦，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730，電子信箱：yuqimd@163.com執(zhí)筆專家：馬曉欣（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；郁琦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；向陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張國(guó)楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；俞梅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）參與共識(shí)討論專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：陳蕾（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心）；陳蓉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；程文?。暇┐髮W(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；顧佳暉（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；郭藝紅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；黃艷紅（西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院）；李佩玲（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；劉崇東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）；馬曉欣（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；石玉華（廣東省人民醫(yī)院）；孫赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；王軍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；吳潔（江蘇省婦幼保健院）；向陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；許孝鳳（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；俞梅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；郁琦（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；張國(guó)楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；張學(xué)紅（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）；甄璟然（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；朱穎軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期是子宮內(nèi)膜增生的高發(fā)時(shí)期，在此時(shí)期如對(duì)子宮內(nèi)膜增生實(shí)施不規(guī)范的治療與管理，則有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜增生作為可能伴隨女性終身的慢性疾病，長(zhǎng)期管理對(duì)于降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防惡變、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。為規(guī)范診療，我國(guó)已發(fā)布“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)”及“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生管理指南”，但尚缺乏絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)期管理的共識(shí)或指南。因此，為幫助我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者更好地為該人群提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理方案，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)組織有關(guān)專家制定了本共識(shí)。本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見表1。1背景子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內(nèi)膜增生性疾病，包括腺體結(jié)構(gòu)的改變（大小和形態(tài)）及腺體/間質(zhì)比＞1∶1，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多［1］。根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endometrialhyperplasiawithoutatypia，EH），指子宮內(nèi)膜腺體過(guò)度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型性增生。（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrialatypicalhyperplasia，AH）或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrialintraepithelialneoplasia，EIN），是指過(guò)度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性。需要指出的是，在以往的子宮內(nèi)膜組織學(xué)名詞中，存在“增生期子宮內(nèi)膜”這樣的名稱，至今仍在很多醫(yī)院中沿用，由于易與“子宮內(nèi)膜增生”相混淆，應(yīng)改為正確的名詞，即“增殖期子宮內(nèi)膜”。絕經(jīng)過(guò)渡期一般指相鄰月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化≥7d，且10個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)2次，直至最后1次月經(jīng)；圍絕經(jīng)期則是起點(diǎn)與絕經(jīng)過(guò)渡期相同，終點(diǎn)到最后1次月經(jīng)之后1年。但這兩個(gè)概念只能回顧性區(qū)分，臨床上不需過(guò)分強(qiáng)調(diào)，這一階段包括了從接近絕經(jīng)到出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)變化和卵巢功能衰退等其他臨床表現(xiàn)［3］。絕經(jīng)后期是指最后1次月經(jīng)之后一直到生命終止。有研究顯示，子宮內(nèi)膜增生約50%發(fā)生在絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期［4］。在無(wú)癥狀的絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期婦女中，EH的發(fā)生率約為5%，AH的發(fā)生率約為1%［5］。在有異常出血的絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期婦女中，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率可高達(dá)10%［6］。因此，關(guān)注絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期異常子宮出血、及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮內(nèi)膜增生是預(yù)防疾病進(jìn)展、患者長(zhǎng)期獲益的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜增生常見的危險(xiǎn)因素包括月經(jīng)及生育因素（月經(jīng)初潮過(guò)早、絕經(jīng)晚、長(zhǎng)期無(wú)排卵、多囊卵巢綜合征、未育或不孕等）、醫(yī)源性因素（如無(wú)拮抗的外源性雌激素治療或應(yīng)用他莫昔芬）、內(nèi)科合并癥（如肥胖、糖尿病、高血壓）、遺傳因素（如Lynch綜合征）、分泌雌激素的卵巢腫瘤（如顆粒細(xì)胞瘤）［1，7-8］。不同類型的子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不同，其中AH/EIN是癌前病變，而EH并不屬于癌前病變。絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期女性子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期暴露于無(wú)孕激素拮抗的雌激素狀態(tài)，會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)：EH長(zhǎng)期暴露于無(wú)孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加3~4倍，暴露超過(guò)10年則增加10倍以上；而AH/EIN長(zhǎng)期暴露于無(wú)孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加14~45倍［2，9］。EH發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%~3%［9］，自然轉(zhuǎn)歸率為75%~100%，而AH/EIN進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%~33%［9］。因此，對(duì)于兩種不同的子宮內(nèi)膜增生，處理的方法和原則有所不同。2絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)及診斷異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見的臨床表現(xiàn)，絕經(jīng)前患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變以及經(jīng)間期出血；絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或僅超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期具有子宮內(nèi)膜增生高危因素的女性，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估，識(shí)別和監(jiān)測(cè)可能存在的危險(xiǎn)因素，定期篩查并采取措施，降低有害暴露的水平，增加抵抗疾病的能力。積極治療代謝性疾病，教育患者了解肥胖與子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌之間的關(guān)系，鼓勵(lì)患者減重，可通過(guò)調(diào)整生活方式（如體力活動(dòng)增加、減少久坐等）以及應(yīng)用藥物（如二甲雙胍等）方式，有效控制體重，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生或至少推遲其發(fā)生。經(jīng)陰道超聲（transvaginalultrasound，TVS）是評(píng)估子宮內(nèi)膜增生首選的影像學(xué)方法（推薦級(jí)別：2A類）。超聲發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［10-11］。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）有助于鑒別浸潤(rùn)性癌，具有評(píng)估子宮內(nèi)膜增生和其他子宮內(nèi)膜病變的潛力［12］。可疑子宮內(nèi)膜病變都應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織活檢以明確診斷，可通過(guò)宮腔鏡下定位活檢（推薦級(jí)別：2A類）或診斷性刮宮（推薦級(jí)別：2A類）行組織病理學(xué)檢查。因診斷性刮宮的定位不夠準(zhǔn)確，故推薦首選宮腔鏡下定位活檢，可通過(guò)控制膨?qū)m壓力在80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下來(lái)避免宮腔鏡膨?qū)m造成癌細(xì)胞的擴(kuò)散［13］。3絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的長(zhǎng)期管理3.1絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的藥物治療3.1.1絕經(jīng)過(guò)渡期EH的藥物治療EH患者進(jìn)展為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)低于5%［14］，藥物治療是首選的治療方式，約89%~96%的EH患者可以通過(guò)藥物治療逆轉(zhuǎn)為正常子宮內(nèi)膜［15］。首選孕激素治療，包括口服孕激素和放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。對(duì)于圍絕經(jīng)期無(wú)生育要求患者，首選使用LNG-IUS治療及長(zhǎng)期管理（推薦級(jí)別：2A類）。絕經(jīng)過(guò)渡期EH患者中應(yīng)用LNG-IUS比其他年齡組的患者獲益更多，且僅作用于子宮局部，全身副反應(yīng)少，推薦為治療子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的首選方案；對(duì)于仍希望保留生育能力的患者，也推薦將LNG-IUS作為一線治療方案［7，16］。一項(xiàng)研究表明，絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜不伴不典型增生患者經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，使用醋酸炔諾酮組（n=61）的逆轉(zhuǎn)率僅為55.7%，而LNG-IUS組（n=59）的逆轉(zhuǎn)率為88.1%，明顯高于醋酸炔諾酮組［17］。口服孕激素包括連續(xù)治療和月經(jīng)后半周期治療，這兩種方案治療EH的完全緩解率相似［18-19］。連續(xù)治療為每天服用藥物；周期治療是指從月經(jīng)周期第11~16天開始用藥，每個(gè)周期用藥時(shí)長(zhǎng)為12~14d。連續(xù)治療和周期治療的每日藥物劑量及治療周期數(shù)相同。具體方案包括：醋酸甲羥孕酮10~20mg/d；醋酸甲地孕酮40mg/d；地屈孕酮20mg/d；炔諾酮15mg/d［9］。3.1.2絕經(jīng)過(guò)渡期AH/EIN的藥物治療由于25%~33%的AH/EIN患者有進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)［9］，故絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜不典型增生的患者，推薦行全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（bilateralsalpingo-oophorectomy，BSO）［20］。對(duì)于有強(qiáng)烈生育需求并已咨詢生殖及遺傳學(xué)專家排除了其他不孕因素、年齡小于45歲或醫(yī)學(xué)上不適宜手術(shù)的患者，可以考慮保留子宮（推薦級(jí)別：2B類）。但需充分告知風(fēng)險(xiǎn)：包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（60%）、高于Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌（2%）、合并卵巢癌（4%）和死亡（0.5%）的風(fēng)險(xiǎn)［21］。由于AH/EIN的惡變率較高，故在手術(shù)或藥物治療前建議行病理學(xué)會(huì)診、MRI聯(lián)合CT的評(píng)估以及血清癌抗原125（cancerantigen125，CA125）的檢測(cè)，排除是否有癌變、癌的肌層浸潤(rùn)和子宮外已有的轉(zhuǎn)移。對(duì)于一般條件較差而暫不適合手術(shù)者，藥物治療的目標(biāo)是穩(wěn)定疾病和預(yù)防癌癥。保守治療的選擇包括高效孕激素（口服或局部用藥）、芳香化酶抑制劑或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasinghormoneagonists，GnRH-a）。即使在沒有代謝綜合征的情況下，二甲雙胍也可以協(xié)同增加治療效果（推薦級(jí)別：2B類）［21］。推薦使用LNG-IUS作為一線治療，口服高效孕激素作為次佳選擇。與口服孕激素相比，LNG-IUS治療完全緩解率更高，復(fù)發(fā)率更低（推薦級(jí)別：2A類）［21-25］。對(duì)于宮腔較大或單獨(dú)使用LNG-IUS無(wú)法達(dá)到理想治療效果的患者，建議全身治療，如口服高效孕激素或GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療［26-27］。GnRH-a也可單獨(dú)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜不典型增生，或聯(lián)合LNG-IUS或芳香化酶抑制劑使用，尤其適用于使用高效孕激素有相對(duì)禁忌的患者，如肥胖和代謝綜合征者［28］。藥物治療過(guò)程中需要定期隨訪，進(jìn)行查體并監(jiān)測(cè)影像學(xué)和生化指標(biāo)的變化。長(zhǎng)期口服孕激素有可能導(dǎo)致體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道流血、肝腎功能受損、皮膚改變、卵巢囊腫及血栓的風(fēng)險(xiǎn)［29］。治療期間應(yīng)考慮實(shí)施生活方式干預(yù)及藥物治療，積極去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗等［28］。因有疾病復(fù)發(fā)和生育能力低下的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有生育需求的AH/EIN患者，建議盡早就診生殖內(nèi)分泌科［21］。有研究比較了接受子宮切除術(shù)和為保留生育能力而延遲子宮切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)二者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［30］。治療不孕癥也不增加AH/EIN的復(fù)發(fā)率［31］。原則上，AH/EIN復(fù)發(fā)后可再次進(jìn)行藥物保守治療［32］，但鑒于疾病高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無(wú)生育要求或已完成生育者，推薦切除子宮（推薦級(jí)別：2B類）［15，21］。3.2絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的手術(shù)治療3.2.1絕經(jīng)過(guò)渡期EH的手術(shù)治療對(duì)藥物治療有禁忌或不耐受、隨訪不便、依從性較差、治療后仍有持續(xù)異常子宮出血、完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)或子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)較高者，如連續(xù)藥物保守治療超過(guò)12個(gè)月未達(dá)完全緩解，或治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展，建議行全子宮切除術(shù)［30-31］。不推薦行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，因其難以達(dá)到完全和持久的子宮內(nèi)膜毀損，且可能造成宮腔廣泛粘連，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)展，延誤治療［9］。子宮切除時(shí)建議同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，可以降低卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌的發(fā)生率［33］。是否切除卵巢需根據(jù)患者意愿、年齡和病情共同決定。原則上，絕經(jīng)前患者應(yīng)該考慮保留卵巢，絕經(jīng)后患者不建議保留卵巢［15］。3.2.2絕經(jīng)過(guò)渡期AH/EIN的手術(shù)治療AH/EIN發(fā)展為惡性腫瘤或并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，觀察性研究表明，在子宮內(nèi)膜不典型增生的子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本中，高達(dá)60%的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了潛在的癌變［34-39］，所以通常建議絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的患者除全子宮切除術(shù)外同時(shí)接受BSO［40］。但對(duì)于較年輕的絕經(jīng)過(guò)渡期患者應(yīng)充分討論卵巢切除的利弊，針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，亦可保留卵巢，行全子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（推薦級(jí)別：2A類）［9，15］。為避免惡性腫瘤可能及病灶擴(kuò)散，應(yīng)避免行次全子宮切除術(shù)及子宮分碎術(shù)。術(shù)前建議行病理學(xué)會(huì)診、MRI聯(lián)合CT的評(píng)估，排除是否有癌變，以確定手術(shù)范圍（詳見“中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)”）。超聲提示子宮內(nèi)膜血流信號(hào)較豐富或術(shù)前提示“AH/EIN不除外惡變”時(shí)，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中可進(jìn)行冰凍病理檢查［41］，但要考慮到冰凍病理的不確定性。4絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜增生的隨訪管理4.1絕經(jīng)過(guò)渡期EH的隨訪管理口服孕激素治療應(yīng)至少3~6個(gè)月，LNG-IUS則可長(zhǎng)期使用、定期更換。治療期間建議每6個(gè)月行超聲和子宮內(nèi)膜病理檢查以評(píng)估治療效果［42］。建議在停止治療后至少持續(xù)2年定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣［43］，鑒于發(fā)表的數(shù)據(jù)有限，臨床隨訪的最佳時(shí)間尚不確定，現(xiàn)有的觀察性研究支持每6個(gè)月和至少2次子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)陰性以確認(rèn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常［43-44］。如藥物治療6個(gè)月子宮內(nèi)膜仍未實(shí)現(xiàn)完全緩解，可根據(jù)個(gè)體情況決定是否繼續(xù)當(dāng)前治療［33］。治療達(dá)12個(gè)月及以上，子宮內(nèi)膜增生仍無(wú)逆轉(zhuǎn)或病變有進(jìn)展者，按不典型增生管理流程進(jìn)行管理，改變治療方式［15］。研究證明，接受孕激素治療的患者和體重指數(shù)（BMI）≥35的患者復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)延長(zhǎng)這些患者的隨訪管理時(shí)間［44-45］，建議每6個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢，連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢陰性后，仍應(yīng)考慮長(zhǎng)期隨訪，每年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢。需注意，影像學(xué)結(jié)果不能代替病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)2次及以上陰性且無(wú)復(fù)發(fā)高危因素者，每6~12個(gè)月1次TVS檢查，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜；子宮內(nèi)膜活檢2次及以上陰性，但合并有復(fù)發(fā)高危因素者，如長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，優(yōu)先建議放置LNG-IUS，之后仍然每6~12個(gè)月1次TVS檢查，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜［9，15］。隨訪和監(jiān)測(cè)過(guò)程中如出現(xiàn)異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）或子宮腔異?；芈?，應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢病理學(xué)檢查，以排除疾病復(fù)發(fā)可能［15］。EH治療完全緩解后應(yīng)予長(zhǎng)期隨訪，建議每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和體征評(píng)估、體格檢查和超聲檢查等，必要時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織病理評(píng)估。但隨訪時(shí)間應(yīng)因人而異，要考慮到癌癥基線風(fēng)險(xiǎn)、合并癥、異常出血的存在和治療因素，如反應(yīng)、耐受性和依從性，以及患者的意愿。同時(shí)應(yīng)予以長(zhǎng)期有效的措施以預(yù)防復(fù)發(fā)［20］，教育患者調(diào)整生活方式以去除導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的潛在病因，如控制BMI至合理的范圍，亦可考慮放置LNG-IUS長(zhǎng)期保護(hù)子宮內(nèi)膜。4.2絕經(jīng)過(guò)渡期AH/EIN的隨訪管理對(duì)于手術(shù)治療的患者，術(shù)后建議每年進(jìn)行婦科檢查。對(duì)于保留卵巢的患者，建議每年行TVS檢查和CA125水平檢測(cè)［9］。對(duì)于選擇藥物治療的患者，應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)，推薦宮腔鏡檢查同時(shí)行子宮內(nèi)膜定位活檢［3］，直至獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，視為完全緩解（completeremission，CR）或治愈（推薦級(jí)別：2A類），可轉(zhuǎn)入促生育治療，同時(shí)參照子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的方案進(jìn)行長(zhǎng)期管理［15］。治療時(shí)間越長(zhǎng)，完全緩解率越高。患者停止治療后的2年內(nèi)是疾病復(fù)發(fā)的高峰期，建議每6個(gè)月進(jìn)行1次隨診，持續(xù)2年，之后每年1次，直到去除危險(xiǎn)因素或行聯(lián)合BSO的全子宮切除術(shù)［44-45］。隨訪期間可同時(shí)行TVS、MRI等以排除疾病是否進(jìn)展。如藥物治療12個(gè)月后增生未能消退、治療或隨訪期間出現(xiàn)病情進(jìn)展、在完成孕激素治療后復(fù)發(fā)、治療過(guò)程中依然出現(xiàn)異常子宮出血、或拒絕子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)或藥物治療者，建議行手術(shù)治療。5絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的管理5.1絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的篩查絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增生的原因復(fù)雜，目前尚不完全明了，其中肥胖女性周圍脂肪組織合成雌激素增加進(jìn)而刺激子宮內(nèi)膜可能是主要原因，且隨著年齡增大，雌激素受體陰性的女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率也會(huì)逐漸增加，其原因尚不明確［46］。絕經(jīng)后女性陰道流血與子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，約90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道流血癥狀。但絕經(jīng)后陰道流血需要排除老年性陰道炎、卵巢功能性腫瘤等原因造成的出血，進(jìn)行婦科檢查可以明確出血是否來(lái)自宮腔。此外，在絕經(jīng)早期，可見偶發(fā)卵泡生長(zhǎng)甚至排卵，伴雌激素水平一過(guò)性上升，不同于肥胖患者的長(zhǎng)期低強(qiáng)度雌激素水平，應(yīng)注意有無(wú)雌激素水平一過(guò)性升高的伴隨跡象（如一過(guò)性絕經(jīng)相關(guān)癥狀的消失和一過(guò)性乳房脹痛等），此時(shí)行TVS檢查可見卵巢有卵泡或黃體，雌激素水平也有一過(guò)性升高，出血結(jié)束后子宮內(nèi)膜厚度可迅速恢復(fù)正常。對(duì)于正在進(jìn)行絕經(jīng)激素治療（menopausalhormonetherapy，MHT）且伴有非預(yù)期陰道流血的患者的處理，詳見“中國(guó)絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南”［46］。5.2絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的治療絕經(jīng)后陰道流血的患者如果子宮內(nèi)膜較厚，應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查并取活檢，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行下一步治療。絕經(jīng)后患者由于合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，恢復(fù)較慢［47］，故對(duì)于EH患者可以選擇藥物治療。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，孕激素治療絕經(jīng)后患者有效率高達(dá)90.4%，推薦使用LNG-IUS作為長(zhǎng)期管理方案［47］。有以下情況者建議手術(shù)治療：（1）隨訪過(guò)程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療者。（2）完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜增生患者。（3）治療12個(gè)月子宮內(nèi)膜無(wú)逆轉(zhuǎn)者。（4）持續(xù)的異常子宮出血者。（5）不能定期隨訪或治療依從性差者。推薦手術(shù)方法為全子宮切除術(shù)，可同時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管和卵巢［14，17］。對(duì)于絕經(jīng)后AH/EIN患者，首選治療方案為全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)［17］，同時(shí)術(shù)前建議行病理學(xué)會(huì)診、MRI聯(lián)合CT的評(píng)估，排除是否有癌變，以確定手術(shù)范圍。不能耐受手術(shù)的患者可選擇藥物治療，治療方法參考圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜不典型增生的治療。研究顯示，規(guī)范的絕經(jīng)激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜厚度及患癌風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)顯著影響，但使用他莫昔芬的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，使用替勃龍的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜萎縮會(huì)延緩。因此，對(duì)使用激素及激素類似物的患者決定是否活檢的子宮內(nèi)膜厚度界值應(yīng)適當(dāng)放寬［18］。5.3絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的隨訪對(duì)于未進(jìn)行MHT，絕經(jīng)后陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生病史的婦女，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)［33，48］。絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血的婦女，在明確出血來(lái)自宮腔，初步檢查除外偶發(fā)排卵的可能性之后，即應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜采樣篩查，即使子宮內(nèi)膜病理正常，也應(yīng)隨訪［15，49］。對(duì)子宮內(nèi)膜增厚伴陰道流血的患者，尤其是年齡大、絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)者，即使病理結(jié)果無(wú)癌前病變及癌變，也應(yīng)加強(qiáng)隨訪，定期復(fù)查［47］。手術(shù)治療后的患者應(yīng)每6~12個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查和TVS檢查。超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度可以提示子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)大樣本研究顯示，陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，其癌癥風(fēng)險(xiǎn)約為7.3%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，則癌癥風(fēng)險(xiǎn)約為0.07%。而在沒有陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞11mm，其癌癥風(fēng)險(xiǎn)約為6.7%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤11mm，其癌癥風(fēng)險(xiǎn)僅為0.002%［49］。6絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的患者教育絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，同時(shí)存在患者認(rèn)知度低，導(dǎo)致診斷治療延后的問(wèn)題。因此，需要進(jìn)行個(gè)體化、長(zhǎng)期的心理和生理全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療［50］。子宮內(nèi)膜增生的管理目前缺乏長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，患者教育對(duì)于提高藥物使用依從性和提高緩解率、降低復(fù)發(fā)率均非常重要（推薦級(jí)別：2B類），長(zhǎng)期隨訪有利于開展臨床研究，提供更高級(jí)別的證據(jù)?；颊呓逃龖?yīng)以患者為中心，以癥狀為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方共同參與。應(yīng)在以下幾方面對(duì)患者提供健康教育：（1）識(shí)別子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)。（2）相關(guān)疾病危害的預(yù)防與處理。（3）了解常用藥物的作用及不良反應(yīng)。（4）手術(shù)相關(guān)健康教育。（5）協(xié)助識(shí)別焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)。子宮內(nèi)膜增生逐漸被視為一種慢性疾病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理，通過(guò)健康教育提高患者的認(rèn)知水平和依從性，從而促進(jìn)患者的長(zhǎng)期管理水平［51］。同時(shí)與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來(lái)，可以消除不良情緒，有效改善患者的身心健康。7結(jié)語(yǔ)絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后期作為女性的特殊時(shí)期，存在其本身特有的屬性。絕經(jīng)過(guò)渡期子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)增高，且由于接近絕經(jīng)期，患者多無(wú)生育要求［52］。而絕經(jīng)后出血，尤其伴有子宮內(nèi)膜增生的絕經(jīng)后出血更應(yīng)引起重視，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增加。因這兩個(gè)時(shí)期女性生理及心理狀態(tài)的特殊變化，以及患者重視度和配合度不足，用藥持續(xù)性差，從而使子宮內(nèi)膜病變的檢出率降低，也影響了患者的隨訪率，增加了反復(fù)出血、貧血，甚至病變持續(xù)及進(jìn)展的概率。因此，積極、綜合、長(zhǎng)期的疾病和患者管理尤為重要，應(yīng)讓患者積極按醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥管理，并定期進(jìn)行隨訪，避免病情加重或惡變，提高生活質(zhì)量。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。參考文獻(xiàn)［1］SandersonPA，CritchleyHO，WilliamsAR，etal.Newconceptsforanoldproblem：thediagnosisofendometrialhyperplasia［J］.HumReprodUpdate，2017，23（2）：232-254.［2］WHOClassificationoftumoursEditorialBoard.FemaleGenitalTumours.WHOClassificationofTumours，5thedition，vol.4［M］.Lyon：IARCPress，2020：8.［3］HarlowSD，GassM，HallJE，etal.ExecutivesummaryoftheStagesofReproductiveAgingWorkshop+10：addressingtheunfinis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