1.人群特點(diǎn) 以下建議是針對(duì)符合中國(guó)《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南(第一版) 》要求的條件，且年齡>18歲以上的風(fēng)濕免疫病患者。其中風(fēng)濕免疫病是指各種自身免疫性疾病、炎癥性風(fēng)濕性疾病及自身炎癥性疾病，包括但不限于：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性血管炎、IgG4相關(guān)性疾病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、風(fēng)濕性多肌痛、成人Still病、家族性地中海熱等。 2.冠狀病毒疫苗的接種建議 疫苗類型 成人風(fēng)濕免疫病患者建議接種滅活疫苗，應(yīng)慎重考慮接種其它類型疫苗，如核酸疫苗、重組亞單位疫苗、腺病毒重組疫苗等。 適應(yīng)證 除了下文所列禁忌證之外，病情穩(wěn)定期的成人風(fēng)濕免疫病患者建議接種新冠滅活疫苗。疾病活動(dòng)期是否接種疫苗需要根據(jù)病情權(quán)衡利弊。但與健康人群相比，接受全身免疫抑制治療的風(fēng)濕免疫病患者對(duì)COVID-19疫苗的預(yù)期有效性可能會(huì)下降。 禁忌證 存在《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》中一般疫苗的接種禁忌者，不能接種疫苗。 免疫抑制治療調(diào)整和疫苗接種時(shí)間 絕大多數(shù)免疫抑制劑、生物制劑和小分子靶向藥物應(yīng)當(dāng)維續(xù)應(yīng)用,無(wú)需改變免疫抑制治療和疫苗接種時(shí)間，但在使用甲氨蝶呤、JAK酶抑制劑、阿巴西普、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗進(jìn)行免疫抑制治療時(shí)，疫苗接種時(shí)間建議做相應(yīng)調(diào)整（表1）. 特別需要注意的情況 (1) 風(fēng)濕免疫科醫(yī)生應(yīng)參與評(píng)估成人風(fēng)濕免疫病患者COVID-19疫苗接種的適應(yīng)證。個(gè)體化疫苗接種計(jì)劃應(yīng)由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生向患者解釋，并由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生、接種醫(yī)生、初級(jí)保健醫(yī)生和患者共同決策執(zhí)行。 (2) 接種COVID-19疫苗后，理論上可能存在風(fēng)濕免疫病病情復(fù)發(fā)或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。但是成人風(fēng)濕免疫病患者進(jìn)行COVID-19疫苗接種的益處超過(guò)了原發(fā)病復(fù)燃的潛在風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)濕免疫病患者接種COVID-19疫苗后應(yīng)繼續(xù)密切觀察基礎(chǔ)病病情,監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度。 表1 不同藥物免疫調(diào)節(jié)治療和疫苗接種時(shí)機(jī) 藥物 免疫調(diào)節(jié)治療和接種疫苗的時(shí)機(jī) 糖皮質(zhì)激素，潑尼松等量劑量

新型冠狀病毒瘋狂肆虐了整個(gè)2020，不堪回首。雖然近期我國(guó)仍有零星病例，但是隨著疫苗的成功研發(fā)，似乎迎來(lái)了終結(jié)這一場(chǎng)大瘟疫的希望。 2020年12月31日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布，國(guó)藥集團(tuán)中國(guó)生物新冠滅活疫苗已獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)附條件上市。新冠疫苗全民免費(fèi)時(shí)代即將到來(lái)。那么，廣大風(fēng)濕病患者很關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題是：我能不能打新冠疫苗？ 風(fēng)濕病患者接種疫苗的總體原則針對(duì)風(fēng)濕免疫病這一特殊人群，包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征等等，歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟在2019年已經(jīng)給出了疫苗接種的推薦意見(jiàn)?？傮w原則是：病情穩(wěn)定的時(shí)候可以接種疫苗；正在使用全身糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的患者可以接種滅活疫苗；謹(jǐn)慎考慮使用減毒活疫苗；接種時(shí)機(jī)最好在免疫抑制劑治療前，特別是B細(xì)胞清除治療前（如：使用利妥昔單抗）。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，風(fēng)濕病患者接種疫苗的關(guān)鍵是：病情穩(wěn)定、滅活疫苗。在病情穩(wěn)定的前提下，是否是滅活疫苗就成為了大家能否接種的決定性因素。 什么是滅活疫苗？新冠疫苗是滅活疫苗嗎？滅活疫苗，顧名思義，這種疫苗已經(jīng)失去病原體活性，不會(huì)對(duì)人體致病。滅活疫苗是傳統(tǒng)的疫苗制備方式，臨床應(yīng)用已久，我們熟悉的麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗就是滅活疫苗的典范。目前我國(guó)研發(fā)的三種新冠疫苗都屬于這一類，原則上廣大風(fēng)濕病病友，只要病情穩(wěn)定，可以正常接種。 國(guó)內(nèi)新冠滅活疫苗與國(guó)外的mRNA疫苗相比，技術(shù)更為成熟，但是花費(fèi)的成本很高，包括細(xì)胞培養(yǎng)的全套設(shè)備試劑，生產(chǎn)環(huán)境應(yīng)保證P3安全級(jí)別以防活病毒外溢等。設(shè)備、防護(hù)等投入巨大，無(wú)法快速擴(kuò)大化生產(chǎn)，這些都是現(xiàn)代疫苗研發(fā)需要考慮的問(wèn)題。我國(guó)選擇了研發(fā)滅活疫苗，足以體現(xiàn)國(guó)家在攻克新冠病毒方面是下了血本的。 正確看待新冠疫苗接種知情同意書(shū)傳染病與疫苗是一場(chǎng)時(shí)間與力量的博弈，不同于常規(guī)疫苗上市前的漫長(zhǎng)臨床試驗(yàn)過(guò)程，目前我國(guó)新冠疫苗屬于特殊時(shí)期的緊急獲批上市?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示滅活新冠疫苗安全有效，接種后疫苗保護(hù)率達(dá)到79.34%，產(chǎn)生的抗體有效保護(hù)時(shí)間達(dá)到6個(gè)月。但是，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)仍然在持續(xù)完善，這一點(diǎn)需要我們客觀審視。 總的來(lái)說(shuō)，作為一種滅活疫苗，風(fēng)濕病患者不是新冠疫苗接種的絕對(duì)禁忌癥。但是任何疫苗都無(wú)法保證100%的防護(hù)作用，任何事情也都存在一定比例的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，如果您處于高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，有條件的話可以進(jìn)行新冠疫苗接種；如果您處于低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，接種單位不愿意給您接種，我們也不需要強(qiáng)求。當(dāng)人群接種率擴(kuò)大，新冠肺炎病例數(shù)減少，廣大風(fēng)濕病患者感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)也是比較低的。戴好口罩、勤洗手，注意社交距離、少去人多空氣不通暢的地方，做好個(gè)人防護(hù)也是很重要的。

C反應(yīng)蛋白是風(fēng)濕免疫疾病患者常用復(fù)查指標(biāo)之一，用來(lái)監(jiān)測(cè)風(fēng)濕疾病的炎癥活動(dòng)情況。但臨床上C反應(yīng)蛋白還有以下作用：①感染診斷及篩查：C反應(yīng)蛋白在細(xì)菌感染后明顯升高，病毒感染可見(jiàn)正?；蜉p微升高。②抗生素治療監(jiān)測(cè)：臨床上可通過(guò)C反應(yīng)蛋白水平變化決定抗生素用藥劑量。③外科手術(shù)：手術(shù)后24～72 小時(shí)C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，約在第5-7天可恢復(fù)正常。④新生兒膿毒血癥、小兒發(fā)熱、腦膜炎等感染情況都可見(jiàn)到C反應(yīng)蛋白升高。

1. 既往接種疫苗出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者（如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）不能接種。 2. 對(duì)疫苗成分及輔料過(guò)敏者不能接種，滅活新冠疫苗輔料主要包括：磷酸氫二鈉、氯化鈉、磷酸二氫鈉、氫氧化鋁。 3. 對(duì)塵螨、食物（雞蛋、花生、海鮮、芒果）、花粉、酒精、青霉素、頭孢或者其他藥物過(guò)敏，可以接種。 4. 任何原因（感冒、傷口感染、局部炎癥）引起的發(fā)熱（腋下體溫≥37.3℃），暫緩接種。 5. 痛風(fēng)發(fā)作、重感冒、心梗、腦梗等疾病急性發(fā)作期，暫緩接種。 6. 心臟病、冠心病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，不是急性發(fā)作期，可以接種。 7. 健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好的慢性病人群不作為新冠疫苗接種禁忌人群，建議接種。 8. 慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者，不能接種。 9. 高血壓藥物控制穩(wěn)定，血壓低于160/100mmHg，可以接種。 10. 糖尿病藥物控制穩(wěn)定，空腹血糖≤13.9mmol/L，可以接種。 11. 甲減患者服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè)），甲功正常，可以接種。 12. 慢性濕疹沒(méi)有明顯發(fā)作，可以接種。 13. 慢性蕁麻疹當(dāng)前癥狀不明顯，可以接種。 14. 慢性鼻炎癥狀不明顯，可以接種。 15. 慢性肝炎不用吃藥治療，肝功正常，可以接種。 16. 肺結(jié)核不是活動(dòng)期，可以接種。 17. 銀屑病非膿皰型等急性類型，可以接種。 18. 慢阻肺非急性發(fā)作期，無(wú)明顯咳喘，可以接種。 19. 強(qiáng)直性脊柱炎無(wú)急性疼痛表現(xiàn)，可以接種。 20. 抑郁癥藥物控制良好，生活工作如常，可以接種。 21. 用于治療糖尿病的各種藥物（包括注射胰島素），均不作為疫苗接種的禁忌。 22. 惡性腫瘤患者手術(shù)前后，正在進(jìn)行化療、放療期間，暫緩接種。 23. 免疫系統(tǒng)疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征等等）總體原則是謹(jǐn)慎接種，一般來(lái)說(shuō)， 在病情穩(wěn)定時(shí)可以接種新冠滅活疫苗和重組亞單位疫苗。 24. 惡性腫瘤術(shù)后超過(guò)三年，不再進(jìn)行放化療；腎病綜合征；腎移植后吃免疫抑制藥物；艾滋病患者、HIV 感染者，建議接種滅活疫苗和重組亞單位疫苗。 25. 患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）暫緩接種。 26. 月經(jīng)期、備孕期、哺乳期可以接種，并且繼續(xù)哺乳。 27. 妊娠期不能接種。 28. 接種后發(fā)現(xiàn)懷孕不需要終止妊娠，建議做好孕期檢查和隨訪。 29. 男性不存在因備孕不能接種新冠疫苗的問(wèn)題。 30. 新冠疫苗不推薦與其他疫苗同時(shí)接種。其他疫苗與新冠疫苗的接種間隔應(yīng)大于14 天。 31. 任何情況下，當(dāng)因動(dòng)物致傷、外傷等原因需接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白時(shí)， 不考慮間隔，優(yōu)先接種上述疫苗和免疫球蛋白。 32. 如果先接種了狂犬疫苗、破傷風(fēng)疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一針接種，間隔 14 天后可以接種新冠疫苗。 33. 注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上接種本疫苗， 以免影響免疫效果。 34. 既往新冠肺炎病毒感染者（患者或無(wú)癥狀感染者），在充分告知基礎(chǔ)上，可在6個(gè)月后接種1劑新冠疫苗。 35. 在疫苗接種前無(wú)需開(kāi)展新冠病毒核酸及抗體檢測(cè)。 36. 接種后也不建議常規(guī)檢測(cè)抗體作為免疫成功與否的依據(jù)。 37. 現(xiàn)階段建議用同一個(gè)疫苗產(chǎn)品完成接種。 38. 如遇本市疫苗無(wú)法繼續(xù)供應(yīng)、或者異地接種等特殊情況， 無(wú)法用同一個(gè)疫苗產(chǎn)品完成接種時(shí)，可采用相同種類的其他生產(chǎn)企業(yè)的疫苗產(chǎn)品完成接種（比如中生北京所、中生武漢所、科興中維替換）。 39. 滅活疫苗需要接種2劑，未按程序完成者，建議盡早補(bǔ)種。免疫程序無(wú)需重新開(kāi)始，補(bǔ)種完成2劑即可。 40. 滅活疫苗在14-21天完成2劑接種的，無(wú)需補(bǔ)種。 41. 現(xiàn)階段暫不推薦加強(qiáng)免疫。滅活疫苗按照程序完成兩針，不再加強(qiáng)。 42. 其他情況請(qǐng)垂詢接種點(diǎn)醫(yī)生。

隨著我國(guó)新冠疫苗接種的全面開(kāi)放，門診或電話咨詢疫苗接種問(wèn)題的風(fēng)濕病患者越來(lái)越多。很多患者知道自己免疫紊亂，既希望能接種避免感染新冠，又不知是否適合接種、何時(shí)接種、以及接種前后用藥和生活需要注意什么。我們結(jié)合2021年3月29日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新冠疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布的風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾病患者接種新冠疫苗的指南進(jìn)行了總結(jié)，將大家的心中疑惑一一解答。問(wèn)題一：風(fēng)濕病患者接種新冠疫苗有必要嗎？非常必要。風(fēng)濕病患者(包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、血管炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等）由于疾病和治療藥物的因素，與普通人群相比，其新冠肺炎病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，接種疫苗是目前預(yù)防新冠肺炎病毒感染最有效的措施。問(wèn)題二：風(fēng)濕病患者接種新冠疫苗安全嗎？非常安全。我國(guó)新冠疫苗的安全性已在第一批重點(diǎn)人群接種中得到了良好的驗(yàn)證，除了對(duì)疫苗成分的已知過(guò)敏外，風(fēng)濕病患者沒(méi)有已知的其他新冠疫苗接種禁忌癥。接種疫苗可能會(huì)引起輕微的副作用，最常見(jiàn)的是注射部位硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、疲勞等。也有一些特殊的副反應(yīng)，例如血小板減少、神經(jīng)受累等，發(fā)生率通常很低。問(wèn)題三：風(fēng)濕病患者應(yīng)接種哪個(gè)廠家的疫苗？目前，我國(guó)已有5個(gè)生產(chǎn)企業(yè)的新冠病毒疫苗批準(zhǔn)附條件上市或緊急使用，分別屬于滅活疫苗、腺病毒載體疫苗和重組亞單位疫苗。我國(guó)目前多使用第一種，屬于滅活疫苗，需接種2劑。風(fēng)濕病患者存在免疫功能受損，疫苗接種后的免疫反應(yīng)及保護(hù)效果也可能會(huì)降低，故不推薦接種腺病毒載體疫苗，可考慮接種滅活新冠疫苗或重組亞單位疫苗。從滅活疫苗的生產(chǎn)工藝來(lái)說(shuō)，接種滅活新冠疫苗不會(huì)導(dǎo)致病毒感染，也不會(huì)改變遺傳信息，對(duì)于風(fēng)濕病患者及應(yīng)用免疫抑制/調(diào)節(jié)藥物的患者都是安全的。具體哪個(gè)廠家的屬于何種疫苗，可以咨詢接種機(jī)構(gòu)。問(wèn)題四：風(fēng)濕病患者何時(shí)可以接種新冠疫苗？18周歲及以上的風(fēng)濕病患者（排除下列5類接種禁忌），病情穩(wěn)定時(shí)接種疫苗，如果可以，盡量在計(jì)劃免疫抑制治療之前接種疫苗。但危及生命時(shí)無(wú)論病情是否活動(dòng)建議盡早接種。我國(guó)新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南指出，下列5類人群禁忌接種：(1)對(duì)疫苗的成分過(guò)敏者，或以前接種同類疫苗時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏者。因此，花粉、食物、抗生素過(guò)敏等并非禁忌。(2)既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等。因此，既往有輕微接種副反應(yīng)例如局部皮膚硬結(jié)、腫脹等并非禁忌。(3)患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等。因此，腦梗、腦出血患者等并非禁忌。(4)正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者。因此，發(fā)熱、慢性病急性期無(wú)需立即接種，可等待病情控制、體溫正常后再接種。妊娠期婦女。因此，備孕期、哺乳期、月經(jīng)期女性并非禁忌。問(wèn)題五：正在服用抗風(fēng)濕藥物，可以接種新冠疫苗嗎？大部分免疫治療藥物無(wú)需調(diào)整用藥和接種時(shí)間，甲氨蝶呤、JAK抑制劑（例如尚杰、艾樂(lè)明）、阿巴西普、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等除外。下表是風(fēng)濕病患者新冠疫苗接種和免疫治療的使用和時(shí)間指導(dǎo)，具體請(qǐng)咨詢您的風(fēng)濕科醫(yī)師。問(wèn)題六：接種了其他疫苗還能接種新冠疫苗嗎？暫不推薦與其他疫苗同時(shí)接種，其他疫苗與新冠疫苗的接種間隔應(yīng)大于14天。需接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗、免疫球蛋白時(shí)，無(wú)需考慮接種間隔。問(wèn)題七：育齡期女性如何接種疫苗？備孕女性，可接種新冠疫苗。接種后懷孕或在未知懷孕的情況下接種了疫苗，基于新冠疫苗相對(duì)安全，不推薦僅因接種新冠疫苗而終止妊娠，可繼續(xù)做好孕期檢查和隨訪。目前缺少哺乳期女性接種新冠疫苗是否影響嬰兒的數(shù)據(jù)，建議新冠感染高風(fēng)險(xiǎn)的哺乳期女性（如醫(yī)務(wù)人員等）接種疫苗，哺乳期女性接種新冠病毒疫苗后，建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。問(wèn)題八：既往新冠患者或感染者需要接種嗎？新冠感染后6個(gè)月內(nèi)罕見(jiàn)再次感染發(fā)病。既往新冠肺炎病毒感染者（患者或無(wú)癥狀感染者），在充分告知基礎(chǔ)上，可在6個(gè)月后接種1劑?？?結(jié)目前，全球關(guān)于風(fēng)濕病患者新冠感染和疫苗接種的數(shù)據(jù)不多。在疫情常態(tài)化的形勢(shì)下，風(fēng)濕病患者接種新冠疫苗是明智之舉?？紤]患者疾病的個(gè)體差異，風(fēng)濕病患者在疫苗接種前，建議咨詢自己的風(fēng)濕科醫(yī)師，評(píng)估接種風(fēng)險(xiǎn)及指定藥物調(diào)整計(jì)劃。參考文獻(xiàn)：1.國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》。2.CurtisJR, Johnson SR, Anthony DD, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bass AR,Calabrese C,Gravallese EM, Harpaz R, Kroger A, Sadun RE, Turner AS, AndersonWilliams E,Mikuls TR. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccinationin Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1.ArthritisRheumatol. 2021 Mar 17. doi: 10.1002/art.41734. Epub ahead of print.

風(fēng)濕病的常見(jiàn)前兆表現(xiàn)包括疲倦、乏力和運(yùn)動(dòng)困難等，例如在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性血管炎等疾病中，疲倦常是全身炎癥活動(dòng)的早期癥狀，可以成為敏感的病情活動(dòng)指標(biāo)；而出現(xiàn)乏力常常提示肌肉病變或神經(jīng)病變。如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)和軟組織的疼痛/僵硬/腫脹、皮膚皮疹、反復(fù)發(fā)作的口腔黏膜潰瘍、手指遇冷后發(fā)白/發(fā)紫、口眼干燥、腮腺腫大等癥狀也常常提示風(fēng)濕性疾病。此外，風(fēng)濕病前兆表現(xiàn)也包括不明原因的發(fā)熱、體重下降、食欲減退等全身非特異性炎癥表現(xiàn)。如果出現(xiàn)上述癥狀，建議及時(shí)去風(fēng)濕免疫科就診，行?？茩z查明確是否有風(fēng)濕性疾病。

近期接到多位病友的詢問(wèn)，是否可以接種新冠疫苗？目前尚無(wú)確切的依據(jù)，但鑒于防疫需要，還是建議病情控制穩(wěn)定的朋友接種，具體用藥及停用時(shí)間，可以參考圖表，僅供參考，希望能對(duì)大家有幫助！

在中國(guó)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫苗比較充足并且免費(fèi)接種的情況下，大部分人有接種COVID-19疫苗的意愿，尤其是有自身免疫性和風(fēng)濕性疾?。ˋIIRD）患者，因?yàn)檫@類人群與普通人相比，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)及住院風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后也更差。因此，風(fēng)濕免疫疾病患者能不能接種疫苗，受到了醫(yī)療專業(yè)人士以及患者自身的廣泛關(guān)注。2021年3月美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布了風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾病（RMD）患者接種COVID-19疫苗的指南，旨在更好地為風(fēng)濕病患者提供疫苗接種意見(jiàn)，并促進(jìn)RMD患者疫苗接種的實(shí)施。下面就指南中對(duì)接種疫苗的一般注意事項(xiàng)、建議及免疫調(diào)節(jié)治療藥物使用和時(shí)間進(jìn)行了總結(jié)和整理，供大家參考。3張表理清新冠疫苗到底怎么打！首先，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南指出，除了對(duì)疫苗成分過(guò)敏外，自身免疫性和風(fēng)濕性疾病患者應(yīng)該優(yōu)先接種疫苗（表 1）。表1：風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾病（RMDs）患者接種COVID-19疫苗的一般注意事項(xiàng)注：RMD = 風(fēng)濕性和肌肉骨骼疾?。籄IIRD = 自身免疫性和炎癥性風(fēng)濕性疾病很多患者擔(dān)心病情處于活動(dòng)度時(shí)，能不能打疫苗？該指南提出只要未危及生命，自身免疫性和風(fēng)濕性疾病患者都該打疫苗！到底哪種疫苗更好，該指南明確指出目前疫苗數(shù)據(jù)顯示沒(méi)有一種COVID-19疫苗優(yōu)于另一種，因此，自身免疫性和風(fēng)濕性疾病患者有哪個(gè)疫苗打哪個(gè)！表2對(duì)風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾病患者使用COVID-19疫苗的建議注：EUA = 緊急使用授權(quán)；FDA = 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局；mRNA = 信使RNA；CDC = 疾病控制中心；ICU = 重癥監(jiān)護(hù)室。*截至2021年1月≥16歲同時(shí)，很多患者又有疑問(wèn)了，“現(xiàn)在在吃免疫抑制劑和激素，打疫苗前后藥物要怎么停？”該指南對(duì)藥物進(jìn)行分類，患者可自行對(duì)照下表明確免疫抑制劑怎么使用。表3：風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗接種相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)治療藥物和時(shí)間指南注：*“暫停”治療的指導(dǎo)是基于患者的疾病控制充分，允許暫時(shí)中斷的假設(shè)；如果不是，應(yīng)根據(jù)所涉及的情況具體確定決策。IL-6R = sarilumab；托珠單抗；IL-1R = anakinra，canakinumab；IL-17 = ixekizumab，secukinumab；IL-12/23 = ustekinumab；IL-23 = guselkumab，rizankizumab；JAKi = baricitinib，tofacitinib，upadacitinib總結(jié)該美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南包括：風(fēng)濕性和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗的最佳使用?？偟脑瓌t是，由于有關(guān)風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗接種的信息缺乏，且缺乏直接證據(jù)，因此需要根據(jù)已發(fā)表的其他疫苗文獻(xiàn)進(jìn)行推斷。因此，證據(jù)的質(zhì)量較低，幾乎在所有方面都受到間接影響。盡管缺乏直接證據(jù)，但該指南旨為風(fēng)濕病醫(yī)療保健提供者如何最佳使用COVID-19疫苗提供了指導(dǎo)，并促進(jìn)患者疫苗接種策略的實(shí)施。

現(xiàn)在全國(guó)新冠疫苗接種在熱火朝天的進(jìn)行當(dāng)中，很多單位或社區(qū)在組織員工或群眾進(jìn)行疫苗的接種。目前我們國(guó)家疫苗接種屬自愿，接種前一般的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)均會(huì)告知，共性問(wèn)題和相同之處，我在此不贅述。風(fēng)濕病病人是不是可以接種呢？有什么需要注意的嗎？近日很多病友不斷通過(guò)短信、微信或好大夫網(wǎng)上診室咨詢。為了回答這個(gè)問(wèn)題，我再次查閱了目前國(guó)際上最權(quán)威的機(jī)構(gòu)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，現(xiàn)將兩個(gè)學(xué)會(huì)的意見(jiàn)綜合給大家參考。疫苗接種有什么注意事項(xiàng)?總體而言，對(duì)新冠疫苗接種應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)與風(fēng)濕病患者一起討論、評(píng)估并共同決定新冠疫苗接種事宜。2. 由于疾病和治療相關(guān)因素造成的異質(zhì)性，結(jié)合年齡和性別的影響，與普通人群相比，風(fēng)濕病患者新冠肺炎住院的風(fēng)險(xiǎn)更高，且結(jié)局更差。3. 鑒于其新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)優(yōu)先考慮風(fēng)濕病患者在年齡和性別相似的情況下，優(yōu)先普通人群進(jìn)行疫苗接種。4. 通常在國(guó)家疫苗接種項(xiàng)目中會(huì)使用不同類型的疫苗。目前正在使用或正在研制的新冠疫苗為非活疫苗，不會(huì)導(dǎo)致病毒感染或改變遺傳信息。非活疫苗可安全用于風(fēng)濕病患者及應(yīng)用免疫抑制/調(diào)節(jié)藥物的患者。除了對(duì)疫苗成分的已知過(guò)敏外，對(duì)于風(fēng)濕病患者，沒(méi)有知的額外的新冠疫苗接種的禁忌證。5. 與一般人群相比，許多接受全身系統(tǒng)性免疫調(diào)節(jié)治療的風(fēng)濕病患者對(duì)新冠疫苗的反應(yīng)在強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間上可能會(huì)有所減弱。6. 接種新冠疫苗后，理論上存在病情復(fù)發(fā)或疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)濕病患者中進(jìn)行新冠疫苗接種的獲益超過(guò)了病情復(fù)發(fā)或新發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。接種前后原來(lái)的風(fēng)濕病用藥需要調(diào)整嗎？是否需要調(diào)整風(fēng)濕用藥時(shí)間或新冠疫苗接種時(shí)間，不同的藥物有不同的建議。1. 風(fēng)濕病用藥或疫苗接種時(shí)機(jī)無(wú)需調(diào)整。藥物包括：羥氯喹、糖皮質(zhì)激素(潑尼松或相當(dāng)量＜20mg/天 )、柳氮磺胺吡啶、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺(口服制劑)、腫瘤壞死因子拮抗劑（如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普）、抗白介素－6受體拮抗劑（如托珠單抗、 sarilumab)、阿普斯特、抗白介素-1拮抗劑（阿那白滯素、 canakinumab)、抗白介素-17拮抗劑（如蘇金單抗、ixekizumab)、抗白介素-12/23（烏司奴單抗)、抗白介素-23（guselkumab)、貝利尤單抗、口服鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（包括環(huán)孢素和他克莫司/普樂(lè)可復(fù)）。糖皮質(zhì)激素(潑尼松相當(dāng)量≥20mg/天)時(shí)是否需要調(diào)整未能達(dá)成共識(shí)。2. 使用以下藥物時(shí)疫苗接種和用藥需要調(diào)整：甲氨蝶呤和JAK抑制劑（我國(guó)上市的藥包括托法替布、巴瑞替尼）：對(duì)于病情控制良好的患者，在每劑疫苗接種后1周內(nèi)避免服用，疫苗接種時(shí)機(jī)無(wú)需調(diào)整。阿巴西普（皮下注射)：首劑新冠疫苗接種前1周和接種后1周，應(yīng)避免皮下注射阿巴西普，第二劑疫苗接種無(wú)需調(diào)整藥物治療。阿巴西普（靜脈注射)：計(jì)劃疫苗接種時(shí)間在首劑疫苗接種在阿巴西普輸注4周后(整個(gè)用藥間隔期)，并延遲1周輸注下一次阿巴西普(總體間隔5周);第二劑疫苗接種無(wú)需調(diào)整藥物治療。環(huán)磷酰胺(靜脈注射)：環(huán)磷酰胺在每劑疫苗接種1周后方可輸注。利妥昔單抗：如果患者新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)低或通過(guò)預(yù)防措施(如自我隔離可降低風(fēng)險(xiǎn))，計(jì)劃疫苗接種時(shí)間在下次利妥昔單抗使用前4周開(kāi)始接種；如果病情活動(dòng)度允許，第二劑疫苗接種后延遲2-4周方應(yīng)用利妥昔單抗。（注：此藥在中國(guó)大陸暫無(wú)治療風(fēng)濕病的適應(yīng)癥，但此藥在救治難治性風(fēng)濕病時(shí)國(guó)內(nèi)外指南均有推薦，所以也有部分病人在使用此藥。）作為風(fēng)濕病病人，我該什么時(shí)候接種疫苗？專家認(rèn)為，最好在疾病穩(wěn)定期接種疫苗；如果可行，在計(jì)劃免疫抑制治療之前接種疫苗。當(dāng)免疫抑制水平較低的時(shí)候，疫苗最有效。由于存在風(fēng)濕病疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不建議為了接種疫苗而減少治療藥物的劑量。問(wèn)題又來(lái)了，有病友問(wèn)，什么叫病情穩(wěn)定？病情穩(wěn)定在不同疾病有不同的標(biāo)準(zhǔn)，一般通過(guò)病情評(píng)估來(lái)判斷。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，如果經(jīng)過(guò)有有效的治療后，風(fēng)濕病癥狀已經(jīng)不明顯，無(wú)發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛不明顯，糖皮質(zhì)激素潑尼松用量在10毫克左右，幾個(gè)月用藥相對(duì)穩(wěn)定，那么病情大多是穩(wěn)定的。實(shí)在是不放心，可私下再咨詢經(jīng)治醫(yī)生，確認(rèn)病情是否穩(wěn)定。我們國(guó)家有14億人，要接種七成以上的人群才能達(dá)到免疫屏障，那么我們國(guó)家需要有10億人以上的人接種新冠疫苗才能達(dá)到這種免疫屏障的水平?，F(xiàn)在，有些人可能還在觀望當(dāng)中，未決定是不是打疫苗。部分原因可能是因?yàn)槲覀儑?guó)家的疫情防控做得好所致，認(rèn)為目前中國(guó)大陸風(fēng)險(xiǎn)低，沒(méi)有必要打疫苗。其實(shí)，如果外國(guó)疫苗接種到一定的水平（人群的7成左右）的時(shí)候，他們國(guó)家產(chǎn)生了免疫屏障。如果我們國(guó)家免疫接種沒(méi)有達(dá)到免疫屏障水平，我們國(guó)家可能成為免疫的洼地，一旦以后打開(kāi)國(guó)門，我們前面疫情防控的成果將不復(fù)存在，我們的優(yōu)勢(shì)將變成劣勢(shì)。所以，大家能接種就要接種。我已接種，接種次日感覺(jué)有點(diǎn)累，不影響我上班。

最近新冠肺炎疫苗面對(duì)一般市民開(kāi)放預(yù)約，有很多風(fēng)濕病患者都向我咨詢自己是否能夠打新冠肺炎疫苗。風(fēng)濕病患者主要是要用到免疫抑制劑，可能會(huì)影響疫苗的效果。查閱了相關(guān)資料后，我認(rèn)為風(fēng)濕病患者是可以打新冠肺炎疫苗的，但要注意以下幾點(diǎn)：1、首先風(fēng)濕病患者的病情要處于穩(wěn)定期，并且沒(méi)有感染性疾病。2、激素用量不能太大，潑尼松用量要少于或等于10mg/天。3、建議病情穩(wěn)定的風(fēng)濕病患者，如果長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤，在打疫苗前一周停用甲氨蝶呤，在疫苗接種后停1到2周再使用甲氨蝶呤。這樣可以兼顧疫苗的有效性和避免風(fēng)濕病復(fù)發(fā)。4、建議有計(jì)劃使用生物制劑的患者，盡量在接種疫苗后再使用生物制劑。5、對(duì)于目前正在使用生物制劑的患者，如使用TNF-α抑制劑、蘇金單抗、托珠單抗、IL-1抑制劑。建議打疫苗前1周停用生物制劑，打疫苗后至少間隔兩周，再行生物制劑治療。6、對(duì)于準(zhǔn)備使用抗CD20治療的風(fēng)濕病患者，例如使用利妥昔單抗（RTX）。建議在注射疫苗后4周再開(kāi)始用RTX治療。如果正在使用RTX治療，起碼要停用6個(gè)月才能注射疫苗。7、對(duì)于正在使用托法替尼治療的風(fēng)濕病患者，如果要打新冠肺炎疫苗，建議停用托法替布，至接種疫苗后14天再開(kāi)始服藥。8、對(duì)于有過(guò)敏病史的患者，注射疫苗后的觀察時(shí)間要延長(zhǎng)至150分鐘。目前新冠肺炎疫苗上市使用時(shí)間尚短，使用經(jīng)驗(yàn)尚不足，使用起來(lái)仍十分謹(jǐn)慎。風(fēng)濕病患者具體能不能打新冠肺炎疫苗，還要經(jīng)過(guò)主管醫(yī)生和疫苗注射機(jī)構(gòu)共同判斷。參考文獻(xiàn)： SoyM,KeserG, et al. A practical approach for vaccinations including COVID-19 in autoimmune/autoinflammatory rheumatic diseases: a non-systematic review. Clin Rheumatol2021 Mar 22.