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沈彬主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科中心 骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性變、伴軟骨下骨及關(guān)節(jié)邊緣新骨形成的慢性關(guān)節(jié)疾病。骨關(guān)節(jié)炎在老年人群發(fā)病率較高，可表現(xiàn)為全身多處關(guān)節(jié)受累，其中以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)最為常見。其典型癥狀為關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形。典型的關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生。因此地方傳統(tǒng)習(xí)慣將骨關(guān)節(jié)炎稱為“骨質(zhì)增生”或“老年性關(guān)節(jié)炎”。根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎病情的進(jìn)展，骨關(guān)節(jié)炎可分不同階段，不同期治療側(cè)重點(diǎn)各不相同。臨床上常將骨關(guān)節(jié)炎分成輕度、中度及重度（或早期、中期及晚期）三期。早期關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不適，休息后即緩解，X線無明顯改變，或僅有輕度軟骨下骨硬化。中期骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，活動(dòng)后或上下樓梯時(shí)加重，壓痛明顯; X線片上可見增生的骨贅，關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄，多為不對(duì)稱性狹窄。晚期骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯疼痛，休息后常無緩解，伴有活動(dòng)受限，可并發(fā)畸形，X 線片可見關(guān)節(jié)周圍有明顯的骨贅形成，或可見游離體，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，甚至消失。對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)炎，首先建議規(guī)律適度的體育鍛煉，如走平路、游泳、騎慢車等，減少爬山、爬樓及下蹲等可能磨損關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于體重較大的病人，要積極減輕體重。同時(shí)開始口服對(duì)乙酰氨基酚類藥物，如果對(duì)乙酰氨基酚藥物治療無效，說明病情已開始向中期進(jìn)展。對(duì)于中期骨關(guān)節(jié)炎，首先考慮口服非甾體抗炎藥，以緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕炎癥反應(yīng)。同時(shí)加用保護(hù)軟骨的藥物，包括氨基葡萄糖及軟骨素。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎急性腫脹期，可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素以控制癥狀，但是每年注射次數(shù)不應(yīng)超過三次。對(duì)于慢性中期骨關(guān)節(jié)炎，可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，但對(duì)注射后疼痛無緩解的患者，說明病情已開始向晚期進(jìn)展。對(duì)于晚期（重度）骨關(guān)節(jié)炎，保守治療無效時(shí)，要積極考慮手術(shù)治療。目前效果最佳的手術(shù)方式即為關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其他手術(shù)方式如關(guān)節(jié)融合手術(shù)等效果較關(guān)節(jié)置換術(shù)相差較大，已不在臨床廣泛使用。關(guān)節(jié)置換手術(shù)的目的是緩解患者疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)正常生活。對(duì)于老年人來說，積極的手術(shù)治療可以有效恢復(fù)其日常生活，避免因疼痛及活動(dòng)障礙導(dǎo)致患者扶拐或坐輪椅，有效減少因缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的心肺功能障礙及精神問題發(fā)生。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)置換技術(shù)已十分成熟，臨床上目前采用的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血非常少，術(shù)后第二天患者即可下地行走，三月之后即可恢復(fù)正常生活及功能。至于人工假體使用壽命，目前進(jìn)口關(guān)節(jié)多為20-30年，能滿足60-70歲患者的需求。需要注意的是，在行關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后，患者仍需要進(jìn)行積極的康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度及周圍肌力的鍛煉等，這樣才能達(dá)到最佳的手術(shù)效果。2014年07月30日
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劉丙立主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 骨傷科 早期只是在一些較用力動(dòng)作時(shí)感到疼痛，比如上下樓、蹲下站起等，但經(jīng)休息就有所恢復(fù)，所以有間歇性。到了中期走路開始疼，腿別扭，疲勞感加重，發(fā)病部位酸痛。典型的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)變形、變大、變粗、反復(fù)腫脹，有時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生雜音、彈響，甚至鉸鎖、活動(dòng)受限等等?；颊叱１г篃o法蹲起，尤其是上下樓梯無力，甚至不能。往往在站起的一霎那最為不適，活動(dòng)一段時(shí)間后逐漸好轉(zhuǎn)；而活動(dòng)或站立太久，又會(huì)再次疼痛，最終癥狀日益明顯以致無法行走。2014年06月04日1090
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黃添隆主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 膝骨性關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南（第二版）摘要第二版膝骨性關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南基于最新科研和臨床研究的系統(tǒng)回顧。與2008年AAOS臨床實(shí)踐指南不同的是，該指南僅包括15項(xiàng)推薦意見，這是因?yàn)閮砂嬷改戏治鰠R總證據(jù)的方法有所不同，第二版指南重新評(píng)估了5年前第一版指南所遵循的證據(jù)。本版指南不支持使用粘度補(bǔ)充法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，此外，本工作組強(qiáng)調(diào)為明確膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療需要更好的科學(xué)研究。總則綜合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)、美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的意見，美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）最近頒布了第二版膝骨性關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南。與2008年AAOS臨床實(shí)踐指南不同的是其包括15項(xiàng)推薦意見，這是因?yàn)閮砂嬷改戏治鰠R總證據(jù)的方法有所不同，第二版指南重新評(píng)估了5年前第一版指南所遵循的證據(jù)。第一版AAOS指南所遵循的證據(jù)來源于三個(gè)方面：衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量管理局的證據(jù)報(bào)告——原發(fā)和繼發(fā)的膝骨性關(guān)節(jié)炎治療指南，骨性關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)的國(guó)際指南和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中的系統(tǒng)回顧。正如很多AAOS會(huì)員和企業(yè)代表所言，AAOS一向遵循獨(dú)立研究分析相關(guān)證據(jù)的原則，而第一版指南僅僅參考他人證據(jù)而與該原則不符。如同Sharma在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換meta分析時(shí)所發(fā)現(xiàn)，既往的膝骨性關(guān)節(jié)炎治療系統(tǒng)回顧由于納入研究的變異性顯著、潛在的研究者偏差和臨床適用性變異等因素導(dǎo)致結(jié)論有所偏倚，基于這些擔(dān)憂AAOS董事會(huì)授權(quán)加速更新此類指南。當(dāng)前工作組采用2008年指南推薦的醫(yī)學(xué)主題詞（Mesh）來進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。納入標(biāo)準(zhǔn)與第一版有明顯的區(qū)別。首先本次納入的研究要求至少要有30例樣本，這樣可以排除那些小樣本、低效應(yīng)的臨床研究，同時(shí)也能減少發(fā)表偏倚。此外還要求納入研究隨訪期至少4周，那些報(bào)道治療后兩周可能帶來潛在臨床效果的研究沒有納入本次系統(tǒng)回顧分析。本研究回顧了超過10000篇獨(dú)立文獻(xiàn)，AAOS使用最佳證據(jù)合成來進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析，這是指所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究都被仔細(xì)解讀，只有那些最高循證醫(yī)學(xué)等級(jí)的有效研究才能進(jìn)入meta分析和網(wǎng)絡(luò)meta分析。完成上述系統(tǒng)分析后形成第二版膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床實(shí)踐指南（CPG）粗稿，經(jīng)過最廣泛的同行專家審查后形成AAOS臨床實(shí)踐指南（CPG）。代表著各個(gè)專業(yè)的16位同行審稿人都一絲不茍地對(duì)樣稿給予了相關(guān)建議，根據(jù)他們的建設(shè)性專業(yè)意見對(duì)指南進(jìn)行了針對(duì)性的重大修改。例如，針對(duì)某項(xiàng)治療樣稿僅僅指出臨床上是否有效，而沒有分析是否可能有害。原指南對(duì)某些治療的意見是“不推薦”，但其實(shí)“不推薦”可能暗示“有害”。本工作組采納了此建議后重新組織語(yǔ)言，本指南中包括四條“我們不推薦”（條款3A、6、9和12）和兩條“我們不建議”（條款5和11），這都是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補(bǔ)充劑治療膝骨性關(guān)節(jié)炎。2008版中認(rèn)為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強(qiáng)烈不建議使用透明質(zhì)酸（條款9），這也是AAOS為如此快速更新臨床治療指南的原因。第二版中該條款寫到“對(duì)有癥狀的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸”，本工作組能夠理解該條建議對(duì)臨床治療所帶來的理念沖擊，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持粘度補(bǔ)充治療。盡管很多研究表明，與對(duì)照組相比，使用高分子量透明質(zhì)酸治療OA的效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該差異達(dá)不到最小臨床意義變化值(MCII)標(biāo)準(zhǔn)，因此不具有臨床差異。AAOS認(rèn)為最小臨床意義變化值(MCII)是評(píng)估這類研究的最佳方法，因此我們分析了14篇采用最小臨床意義變化值來衡量粘度補(bǔ)充治療法的高、中質(zhì)量研究，均未發(fā)現(xiàn)該治療方法具有臨床顯著性差異。綜上所述，如同其他系統(tǒng)回顧所強(qiáng)調(diào)，不支持粘度補(bǔ)充治療方法的研究較那些支持粘度補(bǔ)充治療方法的研究更難發(fā)表，因此關(guān)于粘度補(bǔ)充治療法的相關(guān)研究有較明顯的發(fā)表者偏差。盡管對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的研究有明顯的發(fā)表者偏差，但如果以最小臨床意義變化值(MCII)為標(biāo)準(zhǔn)的話，目前研究仍不能表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸臨床有效。鑒于本研究結(jié)果有很強(qiáng)的臨床影響力，可能會(huì)引起一些支持透明質(zhì)酸（HA）使用的同行不滿。我們仔細(xì)審核了那些支持透明質(zhì)酸（HA）使用的系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)他們?cè)谶M(jìn)行證據(jù)分析時(shí)犯了很多錯(cuò)誤。這些研究中大部分沒有排除發(fā)表者偏差和研究間異質(zhì)性，在給出最終建議時(shí)沒有評(píng)估治療的臨床療效差異性。此外很多使用最小臨床意義變化值(MCII)為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估臨床療效差異性的研究者犯了一些本質(zhì)上的錯(cuò)誤。從起草AAOS臨床實(shí)踐指南（CPG）開始，工作組一直以最小臨床意義變化值（MCII)為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估臨床治療的有效性，這樣可以確定一項(xiàng)治療是否真的臨床有效，而不僅僅是因?yàn)橐稽c(diǎn)點(diǎn)改進(jìn)而帶來的統(tǒng)計(jì)學(xué)有效。本版指南的制定還應(yīng)用了另外兩項(xiàng)衡量治療效應(yīng)強(qiáng)度的工具，一項(xiàng)是患者可接受癥狀評(píng)分，他代表著患者滿意度的絕對(duì)評(píng)分，另一項(xiàng)是IMMPACT評(píng)分，他代表對(duì)治療滿意患者的百分比。相對(duì)于AAOS臨床實(shí)踐指南的證據(jù)分析要求，這兩種方法都有一定的方法邏輯學(xué)不足。因此仍有待更高質(zhì)量的研究來進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，這些研究的方法應(yīng)具有更高的方法邏輯學(xué)質(zhì)量，且必須對(duì)相關(guān)的亞組進(jìn)行深入的分析。其他推薦條款也基于其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整。例如很多評(píng)審員建議將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的推薦等級(jí)降級(jí)，盡管臨床上仍有患者使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，但循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)不太支持此類治療。在是否對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療這一問題上，盡管專家均予推薦，但基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)本指南將推薦級(jí)別從“一致贊成”修改為“不確定”，但實(shí)際上這些推薦級(jí)別為不確定的條款在膝OA的臨床治療上確實(shí)有其可取之處。第二版膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床實(shí)踐指南的編撰過程中，我們特別重視第一版分析證據(jù)時(shí)所犯的方法學(xué)錯(cuò)誤。在同行專家的參與指導(dǎo)下，我們對(duì)樣稿和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析進(jìn)行批判性評(píng)價(jià)，最終受益良多，以后我們也將堅(jiān)持這一方式。如同其他所有AAOS臨床實(shí)踐指南，本指南并不指望成為一項(xiàng)覆蓋所有臨床決策的工具。AAOS仍然希望指南被正確解讀和使用，從而更好的為患者和醫(yī)生服務(wù)。盡管目前的指南尚處于明確某種藥物、某項(xiàng)干預(yù)操作或者某種診斷試驗(yàn)是否有效的階段，但今后我們將會(huì)制定恰當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（AUC）。恰當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步規(guī)范選用恰當(dāng)?shù)乃幬?、外科干預(yù)和診斷試驗(yàn)的“適宜患者”和“最佳時(shí)期”。目前正在制定以本指南為基礎(chǔ)的恰當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，這將進(jìn)一步明確膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療路徑。工作組強(qiáng)調(diào)：為了得到治療膝OA更高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)，還需要改進(jìn)研究方法以區(qū)分治療是否真正臨床有效。無論推薦等級(jí)為強(qiáng)烈還是不確定，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都不足以做出重要的臨床決策。臨床研究中個(gè)人價(jià)值觀和偏好必須平衡以保證臨床證據(jù)達(dá)到最佳決策共享，循證醫(yī)學(xué)并不是一個(gè)“一刀切”的方法。我們得清楚循證醫(yī)學(xué)整合包括三要素：科學(xué)證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者意見，任何單一因素均不能作為臨床決策依據(jù)。推薦本篇文章是AAOS膝骨性關(guān)節(jié)炎治療循證醫(yī)學(xué)指南第二版的精簡(jiǎn)版，推薦清單包含循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物治療、物理治療和手術(shù)治療，但不包括膝關(guān)節(jié)置換。完整版的指南包括每條推薦是如何形成的以及相關(guān)的完整循證醫(yī)學(xué)報(bào)告，這些都可以在www.aaos.org/guidelines查詢到。我們鼓勵(lì)讀者查詢完整版指南以全面理解相關(guān)研究。本指南制定所使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均經(jīng)過嚴(yán)格的控制偏差、提高透明度和促進(jìn)再現(xiàn)率，能夠經(jīng)得起時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。我們并不希望臨床上僅僅依靠指南來進(jìn)行實(shí)踐。一項(xiàng)完美的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)該同時(shí)考慮到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和病人的實(shí)際情況和偏好。要想在醫(yī)療活動(dòng)中給患者帶來益處，臨床決策需要患者、醫(yī)生以及相應(yīng)保健服務(wù)提供者的多方面合作。本指南中“強(qiáng)烈推薦”指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)很高，“中度推薦”指該治療帶來的益處超過潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦），但其證據(jù)等級(jí)相對(duì)沒前者那么高?！耙恢峦扑]”指盡管沒有相關(guān)符合本指南納入標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)，但專家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益。“不確定”指目前沒有相關(guān)證據(jù)指出該項(xiàng)治療的損益比如何。條款1對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，建議參與自我管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和參與與國(guó)家指南一致的體力活動(dòng)。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。條款2對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，如果體重指數(shù)超過25，建議減肥。推薦等級(jí)：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。條款3a對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。推薦等級(jí)：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀粡?qiáng)烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。條款3b對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用物理療法（包括電刺激療法）。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。條款3c對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用按摩治療。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。條款4對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用外翻應(yīng)力支具（使膝內(nèi)側(cè)間室不負(fù)重）。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。條款5對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用外側(cè)楔形鞋墊。推薦等級(jí)：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。條款6對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。推薦等級(jí)：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀粡?qiáng)烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。條款7a對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。條款7b對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用對(duì)乙?；?、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。條款8對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。條款9對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。推薦等級(jí)：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強(qiáng)烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。條款10對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。條款11對(duì)于癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。推薦等級(jí)：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。條款12對(duì)于主要診斷為癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/或清理術(shù)。推薦等級(jí)：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強(qiáng)烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。條款13對(duì)于合并半月板破裂的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對(duì)在關(guān)節(jié)鏡下行半月板部分切除術(shù)。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。條款14對(duì)于癥狀性的膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者，醫(yī)生可能可以實(shí)施脛骨近端外翻截骨術(shù)。推薦等級(jí)：有限含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)決定是否采用該建議，但應(yīng)高度關(guān)注那些反對(duì)該項(xiàng)治療的最新研究。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。條款15由于缺乏可信的證據(jù)，對(duì)于癥狀性內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，本工作組建議不使用自由浮動(dòng)的（非固定）植入裝置。推薦等級(jí)：一致推薦含義：盡管他們可以優(yōu)先選擇，但是否遵循該項(xiàng)建議主要由醫(yī)生決定，但患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。2014年04月10日2424
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程志安主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與治療 周某，女性，35歲。年輕時(shí)是籃球運(yùn)動(dòng)員，1年多以來，反復(fù)出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛，尤其以上下樓梯或下蹲起立是為甚，夏天使用空調(diào)或秋冬季節(jié)是癥狀明顯加重。天氣變化時(shí)，有時(shí)侯就象天氣預(yù)報(bào)一樣準(zhǔn)確。醫(yī)院就診，先行X線檢查未見明顯異常，再行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨與半月板有一定的磨損。醫(yī)生診斷為：雙膝關(guān)節(jié)退行性變。這樣一來她自己憂心忡忡，多方就診，希望了解可以預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的方法，那么骨關(guān)節(jié)炎是否可以預(yù)防呢？雖然，目前尚不能完全預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但是通過一些措施，可以減少或延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這些措施包括減輕體重，盡量不穿高跟鞋，保護(hù)關(guān)節(jié)不要受到損傷，如避免關(guān)節(jié)受到反復(fù)的沖擊力或扭力，盡量減少做頻繁登高、以及下蹲起立運(yùn)動(dòng)等。如果有半月板損傷應(yīng)及時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行修補(bǔ)或縫合，如果有關(guān)節(jié)韌帶損傷要及時(shí)治療，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要手術(shù)解剖復(fù)位。如果關(guān)節(jié)周圍有畸形要及時(shí)手術(shù)矯形。另外注意服用維生素A、C、E、補(bǔ)充足夠的維生素 D、氨基葡萄糖以及硫酸軟骨素等對(duì)骨關(guān)節(jié)炎也有一定的預(yù)防作用。要預(yù)防關(guān)節(jié)炎，從年輕起就應(yīng)多注意關(guān)節(jié)的保健，并避免肥胖、緊張及勞累。此外，從飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面著手調(diào)養(yǎng)，也可減輕罹患退化性關(guān)節(jié)炎的幾率，并延緩關(guān)節(jié)的退化，這才是防治退化性關(guān)節(jié)炎最根本的方法。通?？刹捎玫谋＝》椒òㄈ矫鎯?nèi)容，即體育鍛煉、止痛和控制體重。其中適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)控制病情發(fā)展尤其重要?？蛇x擇沖擊力小的溫和運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、原地活動(dòng)腰髖或四肢等。根據(jù)自身情況，不能一次做完的活動(dòng)可分階段完成。如果條件受限（如不能到戶外活動(dòng)）或體重超重的患者，也可在室內(nèi)通過變換體位、伸腰側(cè)身、抬腿舉手等方式，使全身關(guān)節(jié)得到活動(dòng)，從而達(dá)到緩解肢體和關(guān)節(jié)僵硬的目的。同時(shí)運(yùn)動(dòng)要注意循序漸進(jìn)，選擇一些娛樂性強(qiáng)的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式也可多樣化，只要能使全身及四肢“動(dòng)起來”就好。建議中老年人盡量少登山或者爬樓梯，不宜從事半蹲狀態(tài)的體育活動(dòng)，如下蹲起立、扎馬步等。在這里，我們提醒中老年朋友，進(jìn)行體育鍛煉要因人而異。太極拳以及瑜伽等是非常好的體育鍛煉手段，但并非適合于所有中老年人。有一部分中老年朋友在練太極拳或瑜伽后，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重等表現(xiàn)，這種情況下我們建議最好不要再繼續(xù)這樣的功能鍛煉，因?yàn)榘攵谞顟B(tài)的體育活動(dòng)會(huì)加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，所以會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸脹疼痛癥狀加重的表現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為，“腎主骨”、“肝主筋”，人至中年后，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留駐關(guān)節(jié)，或跌仆扭傷，導(dǎo)致骨脈瘀滯，不通則痛。所以從中醫(yī)養(yǎng)生的角度講，適當(dāng)補(bǔ)益肝腎的藥療或食療有助于骨關(guān)節(jié)炎的防治，避免潮濕的環(huán)境，秋冬季節(jié)以及夏天使用空調(diào)時(shí)注意保暖也可減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。二、骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療常用的口服藥物有哪些及其使用原則藥物治療主要用于改善癥狀和改變病情。對(duì)于早中期的骨關(guān)節(jié)炎患者，與其它方法相比，藥物治療簡(jiǎn)便易行，療效可靠且易于維持。全身鎮(zhèn)痛藥物 依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。用藥原則： ① 要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。② 根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③ 盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④ 用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。常用口服藥物有以下幾種1. 止痛藥 首選對(duì)乙酰氨基酚，該藥止痛效果好，不良反應(yīng)少，費(fèi)用低，但長(zhǎng)期使用會(huì)引起肝腎損傷。2. 非甾體類消炎止痛藥（NSAIDs） 這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用，是治療骨關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。其中的阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨關(guān)節(jié)炎，不宜選用，至少不應(yīng)長(zhǎng)期使用。另一些藥物如塞來昔布、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至有促進(jìn)合成作用，適于選用。3. 阿片類 對(duì)中度至嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，以上藥物治療仍不能解除疼痛時(shí)，可將阿片類藥物或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑作為最后選擇。經(jīng)常選用的這類藥物有可待因和曲馬多。4. 關(guān)節(jié)軟骨成分的補(bǔ)充治療4.1 透明質(zhì)酸(hyaluronicacid，HA) 透明質(zhì)酸制劑無毒、無抗原性，其安全性、生物相容性良好，偶有皮疹等過敏反應(yīng)。適合于治療早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎患者。而對(duì)于年齡在50歲以上、病程1年以上、肥胖體質(zhì)、嚴(yán)重滑膜炎大量關(guān)節(jié)積液及X線顯示關(guān)節(jié)呈增生、退變晚期者療效差。4.2 氨基葡萄糖 這類藥既能抗炎止痛，又有延緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用，被認(rèn)為是第一個(gè)改變骨關(guān)節(jié)炎病情的藥物或慢作用藥，也稱其為軟骨保護(hù)劑。長(zhǎng)期使用氨基葡萄糖治療可阻止膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。4.3雙醋瑞因 該藥可以抑制金屬蛋白酶的活性及穩(wěn)定溶酶體膜而發(fā)揮抗炎及對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用，從而改善骨關(guān)節(jié)炎的病程。試驗(yàn)證明能明顯改善患者癥狀，且其不良反應(yīng)僅為短暫腹瀉。在上述的藥物中，維生素和氨基葡萄糖可作為基本而長(zhǎng)期使用的藥物。雙醋瑞因可在治療初期與氨基葡萄糖并用或單用?？寡字雇此幙筛鶕?jù)患者關(guān)節(jié)疼痛或腫脹等表現(xiàn)而隨時(shí)短期應(yīng)用。透明質(zhì)酸補(bǔ)充治療具有良好的改善癥狀、改進(jìn)功能和提高生活質(zhì)量的作用，對(duì)于有適應(yīng)證及有條件的患者應(yīng)推廣應(yīng)用。三、關(guān)節(jié)炎的局部藥物治療對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體類消炎止痛(NSAIDs)的乳膠劑、膏劑、貼劑、非甾體類消炎止痛藥擦劑(辣椒堿等)以及各種中藥膏劑、貼劑、涂搽的油劑等（如活血止痛膏、活血風(fēng)濕膏）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服非甾體類消炎止痛藥。外用中藥對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎有良好的療效，常用的方法包括中藥外洗、外敷、熏洗等。目前市場(chǎng)上有很多種類的中藥外用制劑，如膏劑、貼劑、各種涂搽的油等。臨床使用的時(shí)候部分患者有過敏反應(yīng)。常用止痛藥有哪些副作用？使用時(shí)應(yīng)該怎樣避免？劉女士按照醫(yī)生的指導(dǎo)，口服藥物治療一段時(shí)間后關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，自己也感覺很寬慰。這兩天與病友們一起聊天時(shí)，常常有人說止痛藥很“散”，起吃藥后胃腸道不舒服，或者有些乏力并昏沉沉的感覺，自己回家后看看藥物使用說明，發(fā)現(xiàn)說明書上的確寫著很多副作用以及注意事項(xiàng)，每次服藥時(shí)就越來越擔(dān)心藥物說明書上的一大堆副作用。目前治療骨關(guān)節(jié)炎的止痛藥有哪些常見的副作用？使用時(shí)應(yīng)該怎樣避免？目前臨床上廣泛使用的藥物中，以非甾體類消炎止痛藥、阿片類止痛藥以及激素類藥物副作用較多，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用這些藥物，嚴(yán)格監(jiān)控并給以適當(dāng)藥物防治副作用。1. 非甾體類消炎止痛藥（NSAIDs）全球3000多萬患者應(yīng)用NSAIDs藥。NSAIDs藥在骨關(guān)節(jié)炎的保守治療中必不可缺，但是有較嚴(yán)重的并發(fā)癥（胃腸道損傷如穿孔、潰瘍或出血等）。與NSAIDs藥相關(guān)的胃腸損害的危險(xiǎn)因素包括：65歲以上、有潰瘍史、大量使用多種NSAIDs藥、伴用皮質(zhì)激素、持續(xù)用藥3月以上、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、女性、吸煙及嗜酒等。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑,或選擇性COX-2抑制劑。長(zhǎng)期使用NSAIDs還可能導(dǎo)致腎功能的損害，因此一定要定期檢查肝腎功能。此外NSAIDs還有一些其他少見的不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、藥物性皮疹、蕁麻疹、輕微的頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡等，少數(shù)病人可以出現(xiàn)水腫、血壓升高、心悸，極少數(shù)病人可以出現(xiàn)肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)的表現(xiàn)。出現(xiàn)上述情況時(shí)一定要找醫(yī)生就診，及時(shí)處理，避免不良影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。2. 阿片類該類藥物常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉和多汗等，但值得重視的是這些藥物有一定的耐受性和潛在的依賴性。因此一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免長(zhǎng)期使用這類藥物。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物能治療骨關(guān)節(jié)炎嗎？王女士這兩個(gè)冬天以來關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)上廁所時(shí)下蹲困難，下蹲后起身乏力。最近天氣轉(zhuǎn)冷，關(guān)節(jié)疼痛再次加重，嚴(yán)重影響生活起居。聽同事說，關(guān)節(jié)疼痛可以到醫(yī)院打針治療，而且關(guān)節(jié)內(nèi)打針后癥狀可以很快消除。于是，王女士見到就診醫(yī)生后就要求關(guān)節(jié)內(nèi)打針治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物是怎樣一種治療方法、使用藥物有哪些？如果王女士接受這種治療其治療過程是怎樣的啦？膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎患者：當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎伴有較多積液時(shí)可以經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺、排放積液，促進(jìn)恢復(fù)。將積液抽出后，可依據(jù)病情，利用同一穿刺針向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。目前，可以在關(guān)節(jié)腔注射的藥物主要為兩種，一種是激素類藥物，另一類是透明質(zhì)酸制劑。1．激素類藥物 最常使用的藥物是一些吸收緩慢的糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松龍混懸液、甲強(qiáng)龍醋酸鹽、復(fù)方倍他米松等。激素具有抑制炎癥反應(yīng)、暫時(shí)減輕疼痛等作用。但是，多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物可使關(guān)節(jié)退變加劇，導(dǎo)致“皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)病”。激素還會(huì)抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成，還會(huì)增加感染的可能性。因此只有對(duì)有關(guān)節(jié)滲出，并且疼痛劇烈的患者，可以注射一次激素類藥物。2．透明質(zhì)酸制劑 近幾年上市的透明質(zhì)酸類藥物是一種理想的關(guān)節(jié)內(nèi)粘性充填物，不僅可以恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的粘彈性，改善力學(xué)分布，還有促進(jìn)病損軟骨修復(fù)的作用。骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，透明質(zhì)酸被破壞，滑液粘性降低，潤(rùn)滑作用消失及關(guān)節(jié)表面的光滑運(yùn)動(dòng)喪失，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。關(guān)節(jié)腔內(nèi)大分子量透明質(zhì)酸補(bǔ)充治療有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加活動(dòng)度，消除滑膜炎癥及延緩疾病進(jìn)展。這類藥物主要用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，適于對(duì)常規(guī)治療療效不佳，或不能耐受止痛劑或非類固醇類抗炎藥治療者。 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前： 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后：2014年04月06日8732
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孫長(zhǎng)英主任醫(yī)師 長(zhǎng)治和平醫(yī)院 骨科 俗話說人老腿先老，這里的老指的是人隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸出現(xiàn)、加重的腿部疼痛、關(guān)節(jié)變形和僵硬以及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。引起腿疼的原因很多，關(guān)節(jié)本身的疾病，腰椎疾病，血管和神經(jīng)疾病等均可導(dǎo)致腿疼，但其中最主要的原因是骨關(guān)節(jié)炎。以下主要就老年人骨關(guān)節(jié)炎診治中常見的問題進(jìn)行白話版解讀。一、同一疾病就診時(shí)，不同的醫(yī)生給出不同的診斷，哪個(gè)是對(duì)的？膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎因關(guān)節(jié)疼痛就診時(shí)，不同的醫(yī)生可能給出不同的診斷，比如骨質(zhì)增生、骨刺、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等等，這些叫法屬于習(xí)慣或民間白話，其均有一定的合理成分，但針對(duì)的是同一種病。比如X光照相發(fā)明后，有些膝關(guān)節(jié)疼痛的病人照片發(fā)現(xiàn)有骨刺或骨質(zhì)增生，就認(rèn)為這是病因；因此病多見于老年人，與老化或退化有關(guān)，就有退行性或老年性關(guān)節(jié)炎的稱呼；有些病人伴有關(guān)節(jié)積液，而關(guān)節(jié)液與滑膜炎癥有關(guān)，故稱為滑膜炎，但滑膜炎的原因有很多。目前國(guó)際通用的術(shù)語(yǔ)為“骨關(guān)節(jié)炎”。試想普通話的饅頭，當(dāng)?shù)貢?huì)有多重叫法，如饃饃、蒸饃等。二、骨關(guān)節(jié)炎是如何形成的？骨關(guān)節(jié)炎形成的主要原因是“磨損”。正常關(guān)節(jié)類似軸承，摩擦面光滑、耐磨并且沒有神經(jīng)，所以活動(dòng)時(shí)靈活自如，不會(huì)疼痛，可以使用幾十年不壞。摩擦面磨損后，長(zhǎng)不成原來的樣子，就長(zhǎng)成骨刺，骨刺有神經(jīng)，摩擦?xí)r會(huì)疼痛，刺激周圍組織會(huì)產(chǎn)生腫脹積液。類似的例子，比如手的劇烈摩擦產(chǎn)生水泡，長(zhǎng)時(shí)期摩擦變成老繭。另外，膝關(guān)節(jié)的疾病如類風(fēng)濕、創(chuàng)傷等會(huì)加速關(guān)節(jié)面的磨損。三、哪些日常活動(dòng)影響骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展？只要下地行走，關(guān)節(jié)磨損就會(huì)發(fā)生，所以骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展是進(jìn)行性的，不會(huì)停止,正像人不能返老還童一樣；穿有一定彈性的鞋如旅游鞋、步行鞋行走和吃富含粘多糖的食物如皮凍等，有助于保護(hù)關(guān)節(jié)面；有些日常活動(dòng)能加速關(guān)節(jié)的磨損，應(yīng)當(dāng)盡量避免，比如高跟鞋、肥胖、爬樓梯等；不適當(dāng)?shù)腻憻拰?duì)關(guān)節(jié)面的磨損更大，要禁止。四、什么是適宜的鍛煉方法嗎？有一個(gè)著名的“沃爾夫定律”，術(shù)語(yǔ)叫“功能決定形態(tài)”，白話叫“用進(jìn)廢退”，意思為用的多了就結(jié)實(shí)，不用就萎縮了，但不能就此認(rèn)為鍛煉的強(qiáng)度越大越好，其必須是有限度的，過度的鍛煉只會(huì)加速磨損，使病情加重。一些無知的人會(huì)建議老人爬樓梯，爬山，過度屈伸膝關(guān)節(jié)，這是錯(cuò)誤的。合理鍛煉的基本原則是：1、無痛鍛煉，尤其不能在關(guān)節(jié)疼痛時(shí)鍛煉，此時(shí)最好的方法是少活動(dòng)或不活動(dòng)；2、因人而異、因病而異；3、循序漸進(jìn)。適宜的鍛煉方法為：游泳和騎自行車（三輪的更安全），這些活動(dòng)不增加關(guān)節(jié)負(fù)重，又能鍛煉肌力和身體機(jī)能；散步也是相對(duì)好的鍛煉方法。五、中藥比西藥治療骨關(guān)節(jié)炎的效果更好嗎？藥物只能緩解疼痛，并不能逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)面磨損，所以只在關(guān)節(jié)疼痛明顯是短期使用。這些藥物長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，比如胃腸道出血、穿孔，藥物性肝炎，藥物性腎炎，其后果比骨關(guān)節(jié)炎本身更嚴(yán)重。只是西藥的研究更詳細(xì)，效果更確切；而中藥品種混亂，良莠難分，長(zhǎng)期服用的毒副作用研究有限，又有虛假?gòu)V告忽悠，很容易使人上當(dāng)，不能盲目使用。六、理療的目的是什么嗎？理療的主要作用是緩解疼痛，使人舒服，并不能逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)面磨損，宜在家中進(jìn)行較為合適；如果忍受疼痛折磨外出理療，往往得不償失。那些吹得天花亂墜的理療神奇其實(shí)和普通的理療機(jī)理相同，只是錢花出去更多了。七、封閉治療目的是什么？膝關(guān)節(jié)封閉治療又叫關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物療法，分兩類。一類為關(guān)節(jié)內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素加局部麻醉藥，主要用于關(guān)節(jié)滑膜炎癥明顯，有腫脹積液，行關(guān)節(jié)液穿刺抽液化驗(yàn)后注藥，目的是緩解疼痛，減少滲液，因有誘發(fā)感染的危險(xiǎn)，不宜反復(fù)使用；另一類為關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面作用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療在骨關(guān)節(jié)炎的早期有效，類似于機(jī)器的保養(yǎng)；晚期關(guān)節(jié)面磨損破壞嚴(yán)重時(shí)無效，此時(shí)類似于機(jī)器的大修或更換零件。八、什么情況下可用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療？膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有時(shí)會(huì)合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，也就是說膝關(guān)節(jié)內(nèi)有碎骨頭，影響了關(guān)節(jié)活動(dòng)，此時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡取出碎骨頭，可改善部分癥狀，類似取出鞋內(nèi)的石子；一旦關(guān)節(jié)面磨損毀壞嚴(yán)重，單純?nèi)〕鏊楣穷^無濟(jì)于事。設(shè)想一下，如果鞋底磨破了，又必須在各種路面行走，有何好的辦法哪？九、什么情況下需要行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)？鞋底磨壞了可以換新鞋或鞋底，軸承壞了可以更換，那么膝關(guān)節(jié)面磨壞了最好的辦法就是更換關(guān)節(jié)面了，幸運(yùn)的是醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了成熟的辦法。對(duì)于具體的個(gè)人而言，更不更換關(guān)節(jié)面，取決于對(duì)生活質(zhì)量的理解與要求。如果患膝骨關(guān)節(jié)炎的老年病人期望有好的生活質(zhì)量，比如不依賴于別人獨(dú)立生活、旅游、自己的娛樂活動(dòng)等，首先需要一個(gè)無痛的膝關(guān)節(jié)，無痛苦是幸福生活的第一要素，這時(shí)人工膝關(guān)節(jié)置換就是必要的，這也是西方發(fā)達(dá)國(guó)家研制這種方法的內(nèi)在動(dòng)力。十、對(duì)生活質(zhì)量要求低，有哪些辦法可用？可采用的辦法為扶拐杖，少走路或不走路，請(qǐng)別人照顧，服用止痛藥物，忍受痛苦。戲劇“穆桂英掛帥”里，皇帝賞了佘老太君一枚龍頭拐杖，名義上可以上打君，下打臣，其實(shí)是佘老太君膝關(guān)節(jié)疼痛又無法治愈，皇帝給她拐杖是讓她扶著走路的。十一、如何理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？最嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染和致死性肺栓塞，前者發(fā)生率為百分之一左右，后者千分之一左右。如果決定手術(shù)，就必須面對(duì)和承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。正像出門乘坐汽車和飛機(jī)，車禍和空難是必須面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，但為了方便和快速，絕大多數(shù)人選擇了冒風(fēng)險(xiǎn)乘坐；但如果為了余生十幾年膝關(guān)節(jié)無疼痛或少疼痛，有好的生活質(zhì)量，是否愿意承受膝關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)哪？不能期望醫(yī)生給你百分之百的安全保證，醫(yī)患雙方都必須認(rèn)識(shí)到，能夠保證的只能是中國(guó)兩千多年以前圣人的教誨“盡人事，聽天命”。2014年04月03日7244
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周殿閣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 引起膝關(guān)節(jié)疼痛的病因從爬行到直立行走，人類完成了一個(gè)重要的進(jìn)化。直立行走讓我們節(jié)省了更多的能量，為了“站起來”，我們的祖先可以說是“不惜代價(jià)”，以至今天我們還不得不為此埋單——飽嘗足痛膝傷之苦。很多原因可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)炎是最常見的原因之一，尤其是高齡老人。由于年齡因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨發(fā)生退變、磨損而發(fā)生關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致疼痛發(fā)生。膝關(guān)節(jié)為什么容易發(fā)生退變和疼痛呢？主要與人的直立行走和下肢關(guān)節(jié)承重大有關(guān)。膝關(guān)節(jié)的功能是通過較小的關(guān)節(jié)面進(jìn)行負(fù)重以承擔(dān)站立、行走及上下臺(tái)階等功能。這就意味著膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的應(yīng)力異常巨大，因?yàn)樗粌H承受地心引力即體重，還承受著關(guān)節(jié)周圍的肌肉收縮力。據(jù)測(cè)量，正常行走時(shí)，通過膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)的負(fù)荷為體重的3～4倍，而膝關(guān)節(jié)屈曲承重時(shí)，髕股關(guān)節(jié)面的負(fù)荷為體重9～10倍。在負(fù)重和傳導(dǎo)應(yīng)力之外，膝關(guān)節(jié)還需要具有良好的運(yùn)動(dòng)功能。這就需要關(guān)節(jié)面不但要具有良好的承重能力，還要具有良好的潤(rùn)滑功能以減小軟骨的磨損。因此，膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的功能是提供潤(rùn)滑、降低摩擦、吸收沖力。而關(guān)節(jié)炎的病理改變之一就是軟骨的破壞或潰損。當(dāng)關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)的軟骨層發(fā)生破壞以后，軟骨下的骨質(zhì)即發(fā)生摩擦，引起疼痛。除負(fù)重和退變的原因之外，引起關(guān)節(jié)破壞疾病很多，統(tǒng)稱為關(guān)節(jié)炎。如受力異常、軟骨功能不全、炎癥（或腫脹）、感染及創(chuàng)傷等。這些原因?qū)е玛P(guān)節(jié)軟骨發(fā)生破壞和磨損，最后出現(xiàn)軟骨缺失，軟骨下骨外露。從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等臨床癥狀。關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的臨床癥狀包括關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、活動(dòng)度喪失、跛行、隨活動(dòng)及負(fù)重增加而逐漸加重的疼痛，以及夜間痛等等。雖然大多數(shù)關(guān)節(jié)炎的病理變化是不可逆的，但臨床上可以通過一系列治療方法緩解疼痛，改善功能。關(guān)節(jié)炎雖然影響關(guān)節(jié)功能，但一般不至于影響生命。關(guān)節(jié)炎的病因有多種原因及學(xué)說，但目前還沒有一個(gè)明確的病因來解釋，正因?yàn)榇?，許多關(guān)節(jié)炎很難治愈。目前為止，醫(yī)學(xué)上大約認(rèn)識(shí)了上百種不同類型的關(guān)節(jié)炎。最常見的有骨性關(guān)節(jié)炎（即退變性關(guān)節(jié)炎）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎，也稱骨關(guān)節(jié)病或退變性關(guān)節(jié)炎，是老年人群中最常見的關(guān)節(jié)炎。在美國(guó)，上百萬的人有癥狀性或非癥狀性骨性關(guān)節(jié)炎。在中國(guó)，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為3％，隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化的進(jìn)展，這一比例在逐年升高。40歲以上的中老年人發(fā)病率可以達(dá)到10％，而60歲以上的老年人中，80％具有骨性關(guān)節(jié)炎的X線改變。因此，中老年人群中，這是一種發(fā)病率最高、影響范圍最廣、病程發(fā)展最漫長(zhǎng)的一種疾病。在45歲以上的人群中，三分之一的人群至少一個(gè)關(guān)節(jié)具有以下癥狀：即從偶發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)后疼痛，到進(jìn)行性的關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重，活動(dòng)度逐漸喪失等。上述發(fā)病關(guān)節(jié)多集中于下肢特別是膝關(guān)節(jié)。這類疾病對(duì)患者的工作、生活、家庭乃至社會(huì)均造成較大的影響。（圖2，正常軟骨及骨性關(guān)節(jié)炎）盡管骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因還未完全明了，但醫(yī)學(xué)上已對(duì)其發(fā)病過程有了相當(dāng)?shù)牧私狻?dǎo)致軟骨磨損及破壞的主要原因之一為力學(xué)因素。長(zhǎng)期、反復(fù)和超負(fù)荷的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的磨損及破壞。老年人的關(guān)節(jié)軟骨薄弱、退化，更易因上述因素發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎?；蚝瓦z傳因素也是骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素之一。雖然本病的遺傳因素不像眼睛和頭發(fā)的顏色等遺傳形狀明顯，但其有一個(gè)遺傳的趨勢(shì)。同時(shí)還可能與整個(gè)家族的生活方式等有關(guān)。此外，一些其它原因諸如肥胖或超重等也是本病的潛在原因，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期超負(fù)荷負(fù)重的累積導(dǎo)致過度的關(guān)節(jié)磨損將使關(guān)節(jié)癥狀較早出現(xiàn)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、交叉韌帶及半月板損傷及切除后等。創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨薄弱易損，承重能力下降。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折愈合后，如果關(guān)節(jié)軟骨對(duì)位不良，關(guān)節(jié)磨損加重。先天性的下肢對(duì)線不良如膝內(nèi)翻、膝外翻等造成關(guān)節(jié)軟骨的負(fù)重面不對(duì)稱，膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)重異常等，加快軟骨的磨損。運(yùn)動(dòng)員的超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)也可加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損及退變。軟骨退變開始后，其病理發(fā)展和其它退變性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程類似。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)內(nèi)稱為滑膜的的一層襯里發(fā)生炎癥性病變導(dǎo)致的一種疾病?；そM織的炎癥、腫脹最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨被侵蝕破壞。我國(guó)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為0.32％～0.36％（來源：衛(wèi)生部第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)1998年）。本病女性發(fā)病率是男性的2倍。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，即身體將自身的關(guān)節(jié)認(rèn)為是一種外來組織而進(jìn)行攻擊，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。類風(fēng)濕導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞是全身性的，但仍以下肢受累且對(duì)患者的生活影響最大。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，也有認(rèn)為與環(huán)境因素有關(guān)。強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病。強(qiáng)直性脊柱炎一般先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，其后由于病變發(fā)展，逐漸累及腰、胸、頸椎，出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙模糊，融合消失及椎體骨質(zhì)疏松、破壞，韌帶骨化終致脊柱強(qiáng)直或駝背固定，甚至喪失勞動(dòng)能力。過去認(rèn)為本病是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中樞型或其變異型，故有類風(fēng)濕性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中樞型之稱。與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相比，從發(fā)病年齡、性別、患病部位、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查及對(duì)治療的反應(yīng)等各方面分析，兩者都不相同，尤其是類風(fēng)濕因子和組織相容抗原HIA—B27的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步證明類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎是兩個(gè)完全不同的疾病。目前公認(rèn)本病屬血清陰性型脊柱關(guān)節(jié)病，不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種類型，而是一種獨(dú)立的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎的患病率，各民族間差異很大。Kellgren綜合各國(guó)的報(bào)道，認(rèn)為本病平均患病率約占人口的0．1％，男性遠(yuǎn)多于女性。其它類型的關(guān)節(jié)炎上述幾種類型的關(guān)節(jié)炎是臨床上最常見的關(guān)節(jié)炎，其病程發(fā)展過程中膝關(guān)節(jié)是最容易被侵犯的關(guān)節(jié)之一。還有一些發(fā)病率比較低的少見的關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年性關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征（Reiter’s syndrome）、萊姆病（Lyme disease）和感染性關(guān)節(jié)炎等。還有一些其它因素也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，如上文提到的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以及一些骨壞死性疾?。ü?yīng)骨的血管堵塞、缺血導(dǎo)致的骨缺血壞死）及腫瘤等。這些疾病可破壞關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下的完整性，導(dǎo)致其表層的軟骨失去營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生退變。關(guān)節(jié)炎的診斷出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎后，可找風(fēng)濕免疫科醫(yī)生或骨科醫(yī)生進(jìn)行關(guān)節(jié)炎類型的診斷。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)某些疾病憑病史和臨床表現(xiàn)即可作出正確的診斷。詳細(xì)的臨床查體對(duì)診斷至關(guān)重要。查體的項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)部位皮膚溫度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、壓痛、肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。X線拍片對(duì)明確診斷具有重要意義，同時(shí)可判斷關(guān)節(jié)病變的程度。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎來說，X線檢查可觀察關(guān)節(jié)間隙的大小、周圍骨贅增生情況及下肢力線改變等（圖3 骨關(guān)節(jié)病的X線表現(xiàn)）。由于軟骨磨損是關(guān)節(jié)炎的核心病變，而軟骨在X線上是不顯影的，只顯示為關(guān)節(jié)間隙。因此，軟骨磨損越薄，關(guān)節(jié)間隙就越小?；?yàn)檢查對(duì)某些關(guān)節(jié)炎是不可缺少的。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等。對(duì)于診斷困難的關(guān)節(jié)炎，可以行關(guān)節(jié)鏡檢查，通過關(guān)節(jié)鏡直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，同時(shí)可取出病變的組織進(jìn)行病理檢查。無論哪種類型的關(guān)節(jié)炎，其最終改變均為軟骨的破壞，關(guān)節(jié)面低摩擦功能喪失。因此許多關(guān)節(jié)炎的治療方法是相似的。常見問題解答1． 膝關(guān)節(jié)腫脹是什么原因？正常的關(guān)節(jié)內(nèi)都有少量的液體，起營(yíng)養(yǎng)軟骨和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用。關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)液增多即為關(guān)節(jié)腫脹。這時(shí)由于發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)，其炎癥反應(yīng)是一種化學(xué)過程，即所謂的滑膜炎。這種化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生并釋放一些炎癥介質(zhì)及炎性產(chǎn)物到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，這些物質(zhì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)液分泌增多，引起了膝關(guān)節(jié)的腫脹。因此，增多的關(guān)節(jié)液與正常情況下的關(guān)節(jié)液相比，其物理性狀和化學(xué)成分均發(fā)生了改變。因此，有些藥物可針對(duì)改變關(guān)節(jié)液的性狀來減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。2． 膝關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的原因是什么？導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的原因很多。腫脹（即關(guān)節(jié)液分泌過多）導(dǎo)致有限容量的關(guān)節(jié)腔增大，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜襯里受到膨脹及牽拉而發(fā)生疼痛。在退變的膝關(guān)節(jié)中，軟骨退變導(dǎo)致其承受壓力、緩解沖力保護(hù)軟骨下骨的能力下降，導(dǎo)致負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨下骨質(zhì)發(fā)生強(qiáng)力撞擊，刺激附近的痛覺神經(jīng)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)于下肢力線不良的關(guān)節(jié)，負(fù)重時(shí)由于內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)負(fù)重不平衡，導(dǎo)致一側(cè)韌帶應(yīng)力較大造成的勞損性炎癥也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。3． 我的膝關(guān)節(jié)為什么僵硬？導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬的原因很多。關(guān)節(jié)腫脹積液過多導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔空間變小，活動(dòng)時(shí)軟組織張力增大可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)困難而出現(xiàn)僵硬。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨發(fā)生破壞時(shí)，其關(guān)節(jié)表面變得粗糙不光滑，關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑性能喪失，摩擦力增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)僵硬。關(guān)節(jié)周圍的韌帶發(fā)生炎癥、腫脹和增生時(shí)，其彈性、韌性和潤(rùn)滑性發(fā)生變化也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。還有一種原因是，當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時(shí)，為減輕疼痛而有意地減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)，長(zhǎng)期的限制活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，僵硬本身又加重了關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失，從而形成惡性循環(huán)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。這種情況在類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎中出現(xiàn)幾率多于骨性關(guān)節(jié)炎。4． 是什么原因引起的膝關(guān)節(jié)骨贅增生，是骨贅引起的疼痛嗎？骨贅?biāo)追Q骨刺或骨質(zhì)增生，是由于關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)軟骨磨損發(fā)生的一種病理變化，是由于關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)力異常和軟骨表面炎癥而發(fā)生的一種反應(yīng)性增生。有一個(gè)誤區(qū)認(rèn)為關(guān)節(jié)疼痛是骨刺“扎”的。實(shí)際上，骨刺不是引起關(guān)節(jié)疼痛的初始原因，而是關(guān)節(jié)退變、軟骨磨損及關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力異常的結(jié)果。骨質(zhì)增生是機(jī)體為了增加關(guān)節(jié)受力面積，減小關(guān)節(jié)面的應(yīng)力的自然病理反應(yīng)。但如果骨刺長(zhǎng)的很大，也會(huì)造成關(guān)節(jié)疼痛并影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。2014年02月19日4550
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王瑞副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科 隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，中老年患者在骨關(guān)節(jié)病患者中的比例正在不斷提高。在我接診的很多中老年病友往往對(duì)自己的關(guān)節(jié)疾病并不十分了解，加之目前社會(huì)上有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)疾病的治療手段、治療藥物等等魚龍混雜，廣告鋪天蓋地，很多中老年病友自己也是一頭霧水。在此我總結(jié)了這些年臨床工作中遇到最多的問題并做一個(gè)簡(jiǎn)單解釋，希望為您的治療有所幫助。一、我關(guān)節(jié)沒有“炎癥”啊，為什么說我得了“膝骨性關(guān)節(jié)炎”？吊“消炎水”能好嗎？這里要澄清一個(gè)誤區(qū)，很多老百姓一聽到“炎癥”立馬就認(rèn)為是“發(fā)炎了”，并且需要用“消炎藥”，甚至“吊鹽水”。特別是在邊遠(yuǎn)及農(nóng)村地區(qū)這種誤解非常常見。其實(shí)膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)老化、蛻變、磨損加重而引起的病理現(xiàn)象。通俗來說就是關(guān)節(jié)反復(fù)腫、痛、活動(dòng)不能或活動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)嘘P(guān)節(jié)積水、發(fā)燙、走路都不行的情況。和細(xì)菌感染沒有相關(guān)性，當(dāng)然不是必須要使用“消炎藥”的。但是如果骨性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎甚至感染時(shí)，必要的消炎藥使用是恰當(dāng)?shù)?，但這種情況在膝骨性關(guān)節(jié)炎中所占的非常少見。二、我還年輕，50歲都不到，醫(yī)生怎么說我得了膝骨關(guān)節(jié)炎？這不是老人家才得的病?。堪凑帐澜缧l(wèi)生組織公布的標(biāo)準(zhǔn)，59歲以下只能叫中年人，60-69歲叫低齡老年人，70歲以上才稱作高齡老年人。確實(shí)在以前因?yàn)橹T如生活水平低下、醫(yī)學(xué)科學(xué)水平有限、就醫(yī)困難等因素，大部分骨性關(guān)節(jié)炎患者根本沒有機(jī)會(huì)到醫(yī)院就診，甚至還會(huì)有些骨科大夫會(huì)說“你老了嘛，關(guān)節(jié)當(dāng)然不會(huì)靈活，少干點(diǎn)事多享享福吧”等等。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高特別是廣大患者群體文化素質(zhì)以及對(duì)自身關(guān)愛程度的提高，越來越多的中年人，甚至30來歲的人群都會(huì)出現(xiàn)“骨性關(guān)節(jié)炎”的臨床表現(xiàn)。上述患者會(huì)很不情愿地問我“我這么年輕為什么會(huì)得這種老年?。繒?huì)不會(huì)殘廢?。俊逼鋵?shí)這一方面是由于患者對(duì)自我關(guān)愛程度提高了，當(dāng)自己的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適癥狀時(shí)會(huì)及時(shí)到醫(yī)院就診，另外一方面隨著科學(xué)技術(shù)，特別是磁共振技術(shù)的發(fā)展，早期的骨性關(guān)節(jié)炎（以關(guān)節(jié)軟骨損傷為主）的患者難以被漏診，那些拿著X光片說“片子上看沒有什么問題”的患者往往在膝關(guān)節(jié)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)了軟骨損傷的跡象。大家大可不必過分緊張。其實(shí)及早發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)，早治療反而可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)老化的進(jìn)程，減少中遠(yuǎn)期致殘可能。在某些青少年時(shí)期或年輕時(shí)受過外傷或外傷后沒有得到及時(shí)而正確治療的患者，關(guān)節(jié)軟骨損傷也發(fā)生的較早，這種情況我們稱之為“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”。舉例來說我就接診過一位柔道運(yùn)動(dòng)員患者，只有26歲但已經(jīng)出現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)了。三、我每天都在鍛煉，為什么膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀卻越來越重？“生命在于運(yùn)動(dòng)”。這是所有身體不好的患者特別是中老年朋友最耳熟能詳?shù)囊痪淇谔?hào)。其實(shí)對(duì)于患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，我往往還要多說一句：“您知道如何正確的進(jìn)行鍛煉嗎？”。不恰當(dāng)?shù)捏w育鍛煉行為不僅無益于膝骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)，甚至是有害的。正如前文所述，膝骨性關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)就是關(guān)節(jié)的過度磨損及老化，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的剝脫，骨贅的增生，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的增生肥厚，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、變形、積水、疼痛以及活動(dòng)受限。在這種病理環(huán)境下，您還“一天走十幾公里，跳操、打拳、爬山、長(zhǎng)跑、騎車”等等鍛煉只能加重本身就已經(jīng)磨損嚴(yán)重的關(guān)節(jié)蛻變，雪上加霜。還有一部分中老年人因?yàn)椤叭摺?、肥胖、睡眠不好等等因素希望通過體育鍛煉來改善生活質(zhì)量，但堅(jiān)持一段時(shí)間后往往“體重沒減多少，關(guān)節(jié)先痛了起來”。通俗來說這就是以消耗關(guān)節(jié)軟骨這種“硬件”換來“血壓下降、血糖穩(wěn)定、體重減輕、睡眠及食欲改善”等等“軟件”提升所帶來的誤區(qū)。我們要再次建議您當(dāng)出現(xiàn)下肢雙膝關(guān)節(jié)不適癥狀時(shí)，切忌進(jìn)行以下肢關(guān)節(jié)負(fù)重為主或需要步伐配合的體育鍛煉行為。多做上肢為主的鍛煉或非下肢負(fù)重鍛煉。具體方式您可以在正規(guī)醫(yī)院的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)科、理療科得到具體而專業(yè)的指導(dǎo)，在這里限于篇幅有限不再做贅述。四、膝骨性關(guān)節(jié)炎有什么藥吃？管用嗎？會(huì)不會(huì)再發(fā)？有“成癮性”嗎？目前來說骨科門診大夫?yàn)橄ス切躁P(guān)節(jié)炎患者開出最多的藥物分別有止痛藥、消腫及改善血液循環(huán)藥物、中成藥（大部分也就是所謂“活血化瘀、改善微循環(huán)”的藥物），軟骨營(yíng)養(yǎng)藥。這其中前兩種藥物僅僅是一種“對(duì)癥治療”也就是說“哪不舒服治哪里”，并不能逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展過程，也不能長(zhǎng)期服用。中成藥由于其成分復(fù)雜不可一概而論，但普遍認(rèn)為對(duì)疾病癥狀僅有改善作用，我們也建議患者短期嘗試一下，不能依耐。至于軟骨用藥最常用的就是各種“氨基葡萄糖”和“硫酸軟骨素”、“透明質(zhì)酸”等等，它們從理論上來說可以為軟骨修復(fù)提供原材料，而且?guī)缀鯖]有副作用，但缺點(diǎn)是部分患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，就算是提供這種“原材料”其損傷的軟骨也無法“修復(fù)”或是“部分修復(fù)”。五、我就是走路爬樓差了些，為什么會(huì)有醫(yī)生讓我手術(shù)？這是在擴(kuò)大治療適應(yīng)證嗎？在臨床工作中我們碰到過很多患者自述其膝關(guān)節(jié)不適癥狀往往“不是很嚴(yán)重”，“就是干活重了才出現(xiàn)”，“吃點(diǎn)藥又能好”等等。這時(shí)往往還處于人體對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不適癥狀的耐受期，在這段時(shí)間雖然患者感覺“病情還好”或是“斷斷續(xù)續(xù)時(shí)好時(shí)壞”。但其實(shí)關(guān)節(jié)軟骨的磨損及蛻變是在持續(xù)進(jìn)行發(fā)展甚至加重的，有部分患者確實(shí)在X光片或是磁共振上表現(xiàn)為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨剝脫，具有進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)條件。但這一時(shí)期如果您能正確認(rèn)識(shí)疾病，盡早治療并改善生活、行為習(xí)慣及不恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞揭灿泻艽髾C(jī)會(huì)避免或延緩進(jìn)行這種手術(shù)，不能一概而論。被醫(yī)生告知您需要手術(shù)不僅是為了讓您知道自己所處的疾病狀態(tài)，從某種意義上來說也是給您一個(gè)“黃牌警告”，真的是要認(rèn)真對(duì)待自己的關(guān)節(jié)病了！六、醫(yī)生說我的膝關(guān)節(jié)必須換掉了，沒有挽救余地了嗎？一定要換人工膝關(guān)節(jié)嗎？人工膝關(guān)節(jié)是近年來關(guān)節(jié)外科技術(shù)發(fā)展的一項(xiàng)重要成就。誠(chéng)然這種手術(shù)存在手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后康復(fù)不佳、感染等并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，但它確實(shí)是解決重度膝骨性關(guān)節(jié)炎尤其是那種“疼的路都不能走、馬桶都不能蹲”的患者的唯一治療手段。而且這是一項(xiàng)非常成熟的手術(shù)方式，從整體上看仍然是一種安全、高效的治療。但正式因?yàn)橄ス切躁P(guān)節(jié)炎并不是影響人類壽命的疾病，手術(shù)目的在于改善生活質(zhì)量而非挽救生命，而且現(xiàn)階段人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍然無法絕對(duì)規(guī)避及減低某些手術(shù)合并癥及并發(fā)癥，我相信拍著胸脯和您說“包治包好”的大夫也不會(huì)讓您安心去將自己的膝關(guān)節(jié)交給他去接受治療?；颊叩闹委熞庠阜浅Ｖ匾駝t我們也不會(huì)輕易為您安排這種手術(shù)。七、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能治好膝骨性關(guān)節(jié)炎嗎？有什么后遺癥？正是有一部分患者確實(shí)膝骨性關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適，保守治療效果不明顯，亦或是患者非常年輕、畏懼人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)上述患者而且我們明確其僅僅是早期骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)整體條件還說得過去，沒有明顯畸形的情況下可以試行膝關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)腔清理術(shù)。清理增生肥厚的滑膜以及會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨磨損的骨贅，去除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，并可以利用一種稱作“低溫等離子消融”的技術(shù)將一些臨近剝脫的關(guān)節(jié)軟骨“焊牢”、“打平”，這樣可以明顯延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，相當(dāng)一部分患者術(shù)后恢復(fù)良好。但我們一定要充分認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)鏡下的這種關(guān)節(jié)腔清理只是一種有限治療，對(duì)于中、重度骨性關(guān)節(jié)炎患者治療效果是不確定的，部分患者甚至無效而必須二期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種十分安全的手術(shù)，一般術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。八、我確實(shí)得了膝骨性關(guān)節(jié)炎，但我不想手術(shù)，也不想長(zhǎng)期吃藥，真的就沒有其它辦法嗎？對(duì)于這部分患者我往往會(huì)多說一句“我尊重您的選擇，但請(qǐng)您也要尊重自然科學(xué)規(guī)律”。正確的生活行為方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)比打針、吃藥更為重要。減少不必要的生活行為及勞動(dòng)，放棄一些鍛煉方式、不要怕麻煩戴個(gè)護(hù)膝，扶拐或使用助行器。這些方法雖然麻煩但往往更有效。最后還要提醒您一點(diǎn)對(duì)于膝關(guān)節(jié)腔“穿刺抽水”或是“打封閉針”、“狗皮膏藥外涂”等等一定要慎重，不到萬不得已不要輕易嘗試，這種治療往往是治標(biāo)不治本的，還會(huì)存在關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。以上這些就是有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的一些小常識(shí)，寥寥數(shù)言難以會(huì)有疏漏，希望對(duì)您有所幫助。2013年10月17日9899
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陳賓副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)病科I 隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的加強(qiáng)，這種病的發(fā)病率越來越高。骨關(guān)節(jié)炎的病因主要是由于人體關(guān)節(jié)周邊血管老化， 循環(huán)不足，造成關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)缺乏，最終產(chǎn)生退行性病變，因此， 多見于中老年人， 特別是更年期后的女性。女性發(fā)病年齡比男性更早， 發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。 當(dāng)病人處于初步癥狀“起步痛”時(shí)， 即骨關(guān)節(jié)無法滿足行走起步所需的運(yùn)動(dòng)量時(shí)，就需要啟動(dòng)旁邊的結(jié)締組織和筋肉組織， 這些組織會(huì)彈開以幫助關(guān)節(jié)活動(dòng)。撐一段時(shí)間后這些組織也無力了， 患者就會(huì)出現(xiàn)下一癥狀“活動(dòng)痛”，也就是骨關(guān)節(jié)和組織都無法滿足行走較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)量，此時(shí)關(guān)節(jié)就需內(nèi)翻用力，導(dǎo)致外側(cè)關(guān)節(jié)加大牽拉程度， 附在骨關(guān)節(jié)表面的筋膜組織附著點(diǎn)在反復(fù)的牽拉作用下形成血腫，繼而刺激骨頭表面骨膜組織的成骨細(xì)胞，最終就長(zhǎng)出額外的“骨刺”來，如此便形成了“骨質(zhì)增生”現(xiàn)象。骨關(guān)節(jié)炎久治難愈有原因很多患者都是經(jīng)過了不少折騰而萬分痛苦的，他們最大的不解就是為什么骨關(guān)節(jié)炎總是久治難愈? 這與沒有真正了解該病病理有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎是由于血管老化而使關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生退行性病變形成， 但目前臨床上多使用口服、 靜脈、 外用等治療手段。這些手段的給藥途徑都要通過血液運(yùn)行來實(shí)現(xiàn)，然而關(guān)節(jié)軟骨本身就“無血可運(yùn)”， 它的一切營(yíng)養(yǎng)來源依賴關(guān)節(jié)液， 而關(guān)節(jié)周邊的血管又為微小血管，能滲透到關(guān)節(jié)腔的藥物極少，因此以血液循環(huán)為載體的給藥途徑必定療效欠佳。關(guān)節(jié)炎對(duì)藥物的生物利用度低， 這正是骨關(guān)節(jié)炎給人落下“無得醫(yī)”印象的原因。其實(shí)，目前非手術(shù)治療不管用什么辦法都對(duì)關(guān)節(jié)軟骨退變無能為力， 只有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)、 合理的維護(hù)才可以使其發(fā)生逆轉(zhuǎn)，可惜很多患者對(duì)此未能引起足夠重視。2013年09月18日5011
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唐在榮主任醫(yī)師 高郵市中醫(yī)院 疼痛科 淺議“封閉”和注射治療在疼痛門診，很多人對(duì)“封閉”這個(gè)概念存有誤解，感到很恐懼和排斥。這些人聽說要打針，會(huì)瞪大了眼睛，反復(fù)的，惴惴不安的問：醫(yī)生，是不是打封閉??？封閉可千萬不能打呀，封閉打了骨頭會(huì)脆的，會(huì)發(fā)胖等等。說法還有很多。還有人認(rèn)為，封閉就是打點(diǎn)麻藥，麻藥藥效一過，不是還疼嗎？那么到底什么是封閉，什么又是注射治療呢。封閉我現(xiàn)在還沒有查到哪本正規(guī)教科書或?qū)W術(shù)書上有過明確的定義，我的理解其實(shí)就是痛點(diǎn)注射。就是將混有局麻藥、激素、維生素、改善循環(huán)等藥物的混合液注射到病人身體病變的部位。當(dāng)然這主要是針對(duì)身體軀體軟組織的疾病，包括肌筋膜，肌肉附著點(diǎn)，韌帶，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腱鞘，局部疤痕等。而注射治療，包括痛點(diǎn)注射、神經(jīng)阻滯、和神經(jīng)毀損治療。其內(nèi)涵更為廣泛。神經(jīng)阻滯顧名思義，就是注射藥物阻斷神經(jīng)。例如，頸神經(jīng)根阻滯，枕大神經(jīng)阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，胸椎旁、腰椎椎旁神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯都是我們很常用的阻滯。而神經(jīng)毀損，則使用的是神經(jīng)毀損藥物或射頻毀損而不是局麻藥。注射治療到底會(huì)不會(huì)導(dǎo)致像一些人所講的“骨頭會(huì)脆”、“發(fā)胖”等等呢。我認(rèn)為不會(huì)。這其實(shí)是指注射液中所含有的激素帶來很多副作用問題。但是，我們?cè)谧⑸湟褐泻械募に亓亢苌?。每次注射中所含有的激素，折算成?qiáng)的松，僅僅相當(dāng)于10到30毫克，而且是間隔一周左右注射一次。生理學(xué)上，人體糖皮質(zhì)激素的生理分泌量就達(dá)到每天5到10毫克。關(guān)于這個(gè)問題，北京宣武醫(yī)院疼痛科倪家驤教授做過一次實(shí)驗(yàn)。給病人每隔一周注射相當(dāng)于20毫克的激素，連續(xù)4次，每日監(jiān)測(cè)血液類固醇濃度。最后結(jié)果，治療過程中濃度略有上升，45天后，體內(nèi)類固醇濃度即完全恢復(fù)正常。對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸沒有影響。可見嚴(yán)格按照療程規(guī)范化治療，不會(huì)有任何風(fēng)險(xiǎn)。另外神經(jīng)阻滯為什么會(huì)起治療作用，而不是麻藥一過，還疼呢？這個(gè)機(jī)理相對(duì)復(fù)雜。第一：阻滯液中不但有局麻藥，還有消炎藥等。很多神經(jīng)疼痛，不一定是神經(jīng)本身產(chǎn)生了病變，而是神經(jīng)走行通道的某處軟組織出現(xiàn)了炎癥、水腫。我們通過神經(jīng)阻滯，不但阻滯了神經(jīng)、也消除了神經(jīng)周圍的炎癥，從而起了作用。如枕大神經(jīng)痛，在枕大神經(jīng)穿出枕后筋膜的區(qū)域發(fā)生了炎癥。我們?cè)谡泶笊窠?jīng)阻滯的同時(shí)，也將通過消炎藥消除了枕大神經(jīng)周圍軟組織的炎癥從而恢復(fù)了神經(jīng)的正常功能。第二：外周神經(jīng)中往往含有交感神經(jīng)的成分，我們阻斷了感覺神經(jīng)的同時(shí)，也阻滯了交感神經(jīng)，交感神經(jīng)廣泛分布于局部的毛細(xì)血管等處。那么神經(jīng)阻滯會(huì)使得神經(jīng)支配區(qū)域的軟組織毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善了病變局部的血液循環(huán)，從而促進(jìn)無菌性炎癥的消除。當(dāng)然還有很多機(jī)理，什么神經(jīng)組織的可塑性、疼痛記憶等，不一一贅敘。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，在CT、C型臂、神經(jīng)刺激儀等影像、電子技術(shù)的輔助下，注射治療已經(jīng)由淺表部位的注射發(fā)展到深部部位的注射，如三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)阻滯，翼腭神經(jīng)節(jié)阻滯，胸交感干阻滯，腹腔神經(jīng)叢阻滯，腰交感干阻滯，腰椎硬膜外側(cè)隱窩注射等等。我真心的希望這項(xiàng)醫(yī)療治療技術(shù)能夠得到更好的發(fā)展，以求更好的為病人和醫(yī)院醫(yī)療工作服務(wù)。2013年06月23日41464
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言湛軍主任醫(yī)師 蘇州市第九人民醫(yī)院 骨科 如何區(qū)分感染性關(guān)節(jié)炎？痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，一般是以紅、腫、熱、痛開始，并具有多數(shù)首發(fā)于足部的跖趾關(guān)節(jié)等特點(diǎn);而感染性關(guān)節(jié)炎，即化膿性關(guān)節(jié)炎，與痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎首次發(fā)作時(shí)癥狀的確非常相似，但化膿性關(guān)節(jié)炎主要為金黃色葡萄球菌感染所致，多為全身感染癥狀。(1)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶。(2)多發(fā)生在大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，并伴有髙熱、畏寒等癥狀。(3)關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見革蘭陽(yáng)性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。(4)滑液中無尿酸鹽結(jié)晶。(5)抗痛風(fēng)藥物治療無效。此外，感染性關(guān)節(jié)炎中還有淋病性關(guān)節(jié)炎，病原菌為較特殊的化膿菌。淋菌性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)常侵犯趾關(guān)節(jié)，這點(diǎn)與痛風(fēng)相似，但依然可以通過下列特點(diǎn)進(jìn)行鑒別：(1)有冶游史或淋病表現(xiàn);(2)滑液中可査見淋病雙球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，無尿酸結(jié)晶;(3)青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效。2013年06月18日5173
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