病例一 田先生，患肝癌，半年前出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，第4腰椎骨轉(zhuǎn)移伴病理性骨折、并壓迫椎管及馬尾神經(jīng)，除有下肢肌力減弱之外還有小便失禁和劇烈疼痛，經(jīng)過局部放療，疼痛仍然無法緩解，腰骶部及小腿劇烈疼痛，不能平臥，口服和靜脈給予大劑量鎮(zhèn)痛藥也無法緩解疼痛。 根據(jù)田先生情況，疼痛科建議采用鞘內(nèi)嗎啡注射緩解疼痛，這是目前為止，鎮(zhèn)痛效果最好的方法，有半植入和全植入兩種設(shè)備可以選擇：癌性疼痛，患者預計生命不會太久，可以考慮半植入節(jié)省費用；良性疼痛，預計生命很久，選擇全植入避免感染并且不會干擾日常生活。 經(jīng)過和田先生及家人溝通，選擇植入鞘內(nèi)輸注導管，即半植入嗎啡泵，外接體外嗎啡泵，定期換藥。經(jīng)過大約一小時植入手術(shù)，嗎啡注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，很快，患者疼痛完全緩解，能夠平臥下來，結(jié)束了半年以來只能坐著休息的狀況。 總結(jié)：這個患者就醫(yī)較晚，椎管已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的壓迫才來就診、由于劇烈疼痛患者是被迫體位不能平躺及穩(wěn)定側(cè)臥，給植入帶來很大的困難，植入失敗的風險很高。在此，還是建議劇烈疼痛或者疼痛進展較快的患者還是要盡早到疼痛科就診，以免錯過治療時機，徒增痛苦。該患為農(nóng)合，報銷后自付一萬余元。 病例二 滕女士，診斷小細胞肺癌治療中，突發(fā)右側(cè)胸背部疼痛20天，疼痛劇烈、疼痛評分達到八分以上，20天里基本無法入睡，口服鎮(zhèn)痛藥效果欠佳，多次肺部CT及頭CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)肺部病灶擴散及引起疼痛跡象。轉(zhuǎn)入疼痛科，行胸椎+腰椎核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)椎體骨轉(zhuǎn)移，其中，胸10椎體骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)出現(xiàn)椎管壓迫表現(xiàn)。于是，同家屬交代，擬行鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入。術(shù)前計劃是希望將鞘內(nèi)導管送過胸10椎體，以避免以后椎管壓迫嚴重后鎮(zhèn)痛藥物無法上行。由于術(shù)前準備完善、病人準備良好，置入過程順利，按照預期計劃導管順利置入。開啟鞘內(nèi)嗎啡輸注后，患者第二天早上查房時，自述睡眠良好，疼痛幾乎完全消失并且活動自如。兩天后出院，對鎮(zhèn)痛效果非常滿意。 總結(jié):此病人出現(xiàn)嚴重疼痛及時就診疼痛科查找痛因并積極治療，經(jīng)過疼痛治療后疼痛迅速緩解，進食與睡眠恢復正常，很快返回腫瘤醫(yī)院繼續(xù)進行抗腫瘤治療，預計抗腫瘤治療效果及生存質(zhì)量要遠高于長期處于疼痛困擾、反復猶豫于是否進行疼痛治療的病人，這樣的病人常常是被昂貴的鎮(zhèn)痛藥和不能充分休息拖垮了家庭經(jīng)濟與個人體力。有文獻報道，惡性腫瘤患者如果長時間遭受疼痛，機體始終保持應激狀態(tài)會促進腫瘤生長，充分的鎮(zhèn)痛治療，對于腫瘤終末期患者的生存時間延長是優(yōu)于放、化療的。該患為市職工醫(yī)保，報銷后自付為12000元。 隨訪上述兩個病人都在回家以后出現(xiàn)了一次導管脫落，簡易的鞘內(nèi)導管系統(tǒng)由于外接鎮(zhèn)痛泵，當病人活動度加大時會有脫出，這個也是這種方式鎮(zhèn)痛的一個缺陷。如果想避免脫落導致鎮(zhèn)痛效果波動，選擇全植入泵要簡單許多。

射頻腫瘤消融術(shù)（RFA)是指在超聲、CT、X光機等影像引導、開放手術(shù)或腔鏡下，將電極針直接插入腫瘤或靶組織內(nèi)，通過射頻電場能量使病灶局部產(chǎn)生高熱、干燥，最終凝固和滅活腫瘤,從而達到破壞腫瘤細胞的破是骨活動，抑制腫瘤產(chǎn)生的神經(jīng)刺激因子，解除腫瘤導致的神經(jīng)根壓破。癌性骨痛發(fā)生在80%的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，50%比較劇烈，傳統(tǒng)治療包括放療、化療、外科姑息性手術(shù)以及遵從三階梯治療原則的止痛藥物應用。但多椎體放療容易導致骨髓抑制，而藥物止痛如阿片類藥物幾乎均伴有便秘，還有惡心嘔吐、嗜睡及精神錯亂等毒性反應。 經(jīng)過大量臨床應用,2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)將射頻消融腫瘤治療技術(shù)列為骨性癌痛的常規(guī)治療方法。這個技術(shù)用于頑固性骨性癌痛，有效率達90%，術(shù)后一周疼痛評分明顯下降，且可持續(xù)一年以上。相對于多椎體破壞，單獨進行立體定向放療費用較高，會產(chǎn)生骨髓抑制，影響機體免疫系統(tǒng)且有些腫瘤并不敏感。對于我國普遍經(jīng)濟水平一般的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，使用經(jīng)皮RFA+PVP+放療或開放手術(shù)內(nèi)固定+RFA+PVP+放療，在達到相同除瘤減瘤減骨性癌痛效果的同時經(jīng)濟上要低于單純立體定向放療。

很多腫瘤患者問邱醫(yī)生最多的問題是“邱醫(yī)生，我這個疾病后期會很疼痛吧？”、“邱醫(yī)生、疼痛讓我生不如死，我該怎么辦？”、“邱醫(yī)生，我昨晚疼痛了一夜”、“邱醫(yī)生，聽說嗎啡會上癮，我很疼痛，但是不敢輕易吃”。像這樣的問題，邱醫(yī)生每天都要回答很多。今天邱醫(yī)生為大家一一解答，讓你不住院，自己在家就可以消除疼痛。首先，我們必須要判斷疼痛分級，就是你到底是什么樣的疼痛？按下圖所示，1-3分疼痛為輕度疼痛，就是這個疼痛可以忍耐，不影響你夜間睡眠。沒有因為疼痛而半夜痛性。4-6分疼痛為中度疼痛，比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復地睡著、疼醒。舉個例子，刀割皮膚的疼痛可以達到6級左右，你可以對應一下你的疼痛分級。7-10分疼痛為重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。疼痛分級其次，根據(jù)各自癌痛的程度，依據(jù)”三階梯用藥”的原則來選擇止痛藥。下圖為第一階梯藥物使用最大量藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g對乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g塞來昔布100~200mg/12h0.4g非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg輕度疼痛患者給予第一階梯用藥，但是第一階梯用藥 存在“天花板效應”。所謂天花板效應，就是上述止痛藥超過一定劑量，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而會明顯增加毒副作用。所以，對應上述表格，患者一天的使用止痛藥劑量不能超過最大量。如果使用上述的最大劑量止痛效果仍不好，重新評估疼痛，如果疼痛分級為中度疼痛，可以使用第二階梯用藥。如果疼痛分級為重度疼痛，直接使用第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。下圖為第二階梯藥物使用最大量中度疼痛患者給予第二階梯用藥，第二階梯用藥也存在“天花板效應”。所以，一定要記住上述用藥的日最大劑量，超過此劑量疼痛仍然不能控制的話，改為第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。今天給大家重點談一下三階梯用藥---大眾以為的“會成癮”的嗎啡首先辟謠以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。嗎啡是無毒性藥物，也不會產(chǎn)生天花板效應。腫瘤患者大可以放心使用。嗎啡的口服止痛藥分為長效的以奧施康定、美施康定為主的嗎啡緩釋片（定時給藥，12小時一次）和短效的嗎啡片（疼痛時給藥）。如果患者不能口服止痛藥，改為貼劑（芬太尼透皮貼，72h一次）。一般的內(nèi)臟疼痛除了骨頭疼痛，使用嗎啡類藥物都可以控制疼痛，如果口服嗎啡藥物同時，仍然出現(xiàn)疼痛，只能說明嗎啡的劑量不夠，需要通過嗎啡滴定，計算24h需要的嗎啡總量，如何計算是邱醫(yī)生的工作。第一天治療結(jié)束后，第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天如果繼續(xù)出現(xiàn)疼痛，滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。一般來說，出現(xiàn)爆發(fā)痛時可以使用靜脈嗎啡和口服嗎啡。靜脈嗎啡使用量為口服嗎啡的1/3。同時靜推嗎啡后，15min進行疼痛評估，而口服嗎啡60min進行疼痛評估。所以，住院患者一般使用靜推嗎啡處理爆發(fā)痛，在家患者使用口服嗎啡片處理爆發(fā)通。（所謂爆發(fā)痛，在用嗎啡類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛）。嗎啡滴定可以聯(lián)系邱醫(yī)生幫助大家（好大夫平臺就可以！）使用止痛藥物，止痛效果越好，副作用越大，這是不爭的事實。那么，如何處理藥物的副作用，也是我們需要關(guān)注的。1：口服第一階梯藥物（非甾體類消炎藥）出現(xiàn)副作用，怎么辦？非甾體消炎藥的副作用主要是作用于胃腸道，會破壞胃腸道黏膜，嚴重的患者甚至會出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者不建議使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風險；而對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在服用非甾體消炎藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，必須趕緊停用，如果出現(xiàn)了胃出血，加用胃黏膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物進行處理。2：口服第二、三階梯藥物（阿片類藥物）出現(xiàn)副作用，怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，分為食物治療和藥物治療。食物治療纖維性食物：進食含有高纖維的食物后因為它的吸水性使腸內(nèi)容物體積增大，大便變松變軟，加速大便排泄，起到治療便秘的作用。同時膳食纖維還可以加速刺激腸道的收縮和蠕動，幫助改善便秘。常見的高纖維素的食物有：蔬菜（如芹菜、韭菜、白菜、花椰菜）、豆類（如黑豆、紅豆、黃豆、青豆、蠶豆）、水果類（如紅棗、黑棗、蘋果、梨、菠蘿、香蕉）、菌類（如香菇、平菇、草菇、木耳）等。專家表示，纖維素等膳食纖維被稱為“第七類營養(yǎng)物質(zhì)”，補充食物纖維是解決便秘問題的最健康的一種手段。藥物治療01）滲透性藥物：臨床常用的此類藥物主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。此類藥物在腸道內(nèi)吸收緩慢，故可維持腸腔內(nèi)的高滲透壓，阻止腸道內(nèi)鹽和水分的吸收，從而擴張腸腔，刺激腸蠕動，緩解便秘。缺點是在細菌作用下發(fā)酵產(chǎn)生氣體，引起腹脹等不適感，長期大劑量地使用此類藥物，會引起腸道的水、電解質(zhì)紊亂，使腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。02）刺激性瀉藥：作用快，效力強，能影響腸道活動和對腸粘膜中水份和電解質(zhì)吸收而引起導瀉的一類藥物。包括蓖麻油、大黃、番瀉葉、果導等。容易形成藥物依耐、不建議長期服用。03）潤滑性瀉藥：其主要功能是潤滑腸壁，軟化大便，從而使大便易于排出。臨床上常用的此類藥物主要有開塞露、液體石蠟等。04）容積性瀉藥：因為不能被腸壁吸收同時又溶于水，故能在腸中吸收大量水分，使大便的容量增加，起到導瀉作代表藥是硫酸鎂，不適宜用于腸道運動遲緩的病人。第二類不良反應就是惡心嘔吐，剛開始使用阿片類藥物的患者中60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應。它是由于阿片類藥物刺激大腦的嘔吐中樞所致，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩個禮拜耐受藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應。必要時可使用胃復安、昂丹司瓊等止吐藥。3、阿片藥物的不良反應最嚴重的就是藥物中毒了，阿片類藥物中毒的表現(xiàn)是什么樣？輕度急性中毒患者表現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心嘔吐、興奮或抑制。患者表現(xiàn)輕度意識障礙?？砂橛斜忝?、尿潴留等。重度中毒則表現(xiàn)有昏迷、瞳孔呈針尖樣大小、高度呼吸抑制稱之阿片中毒三大特征。經(jīng)常出現(xiàn)驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等脊髓反射增強的體征。呼吸異常，變淺變慢，繼之出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸，并伴有急性肺水腫，以至休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必須立刻送往醫(yī)院予以對癥處理，一般來說都可以逆轉(zhuǎn)。邱立新，就職于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學院首屆青年學者論壇二等獎等 。

世界衛(wèi)生組織《亞洲·中國篇》數(shù)據(jù)顯示，我國每65個人當中就有1名癌癥患者，每年有超過400萬人被確診癌癥，每天超過1萬人確認癌癥，每分鐘就有超過5人死于癌癥，我國的癌癥發(fā)病率、死亡率已經(jīng)全球第一，尤其像肺癌這樣的惡性程序非常高的癌，再過5~10年，大概全世界一半以上的病人都會聚集在中國。癌癥到晚期為什么會全身痛？疼痛是癌癥晚期病人出現(xiàn)的最主要的一個癥狀。疼痛會嚴重影響病人的生活質(zhì)量，也會影響病人對醫(yī)生治療的配合。因此對于晚期病人，進行有效的疼痛管理是非常重要的醫(yī)療措施。引起晚期病人疼痛的原因有很多，比如腫瘤轉(zhuǎn)移到了骨骼，骨轉(zhuǎn)移后會造成非常嚴重的疼痛。另外，當腫瘤轉(zhuǎn)移到一些實質(zhì)臟器也會引起疼痛，比如肝轉(zhuǎn)移，或者胸膜轉(zhuǎn)移。癌癥出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時還會出現(xiàn)頭暈、頭痛的癥狀。一般來說，當身體出現(xiàn)比較明顯或者比較嚴重的疼痛時，都是表明腫瘤已經(jīng)到了晚期階段。隨著腫瘤侵犯范圍的嚴重程度，或者部位的特殊性，疼痛也會表現(xiàn)出有輕有重。因此，對于腫瘤晚期病人的疼痛，處理要有一定的原則和規(guī)范?，F(xiàn)在最常用的就是WHO所推薦的三階梯止痛原則，也就是說，當疼痛還不是那么重的時候可以用一些最普通的止痛藥物。當疼痛有點嚴重，普通的藥物不起作用時，可以用稍微強一些的藥物。到最后可能需要用嗎啡類的鎮(zhèn)痛效果好的藥物。有些局部的腫瘤侵犯所造成的疼痛，常常用藥物也無法控制。所以有時候需要做局部的治療，比如說手術(shù)切除或者局部的放療，才能起到好的鎮(zhèn)痛效果。因此，在腫瘤的晚期，疼痛是比較多見的，主要原因是腫瘤轉(zhuǎn)移和侵犯所造成的。這種情況下，一定要按照規(guī)范的治療方式，給病人進行有效的止痛，才能提高生活質(zhì)量。癌癥晚期的病人，該不該全力去救治呢？很多網(wǎng)友問，如果家里有癌癥晚期的病人，應不應該傾家蕩產(chǎn)去救治呢？如果是早期發(fā)現(xiàn)癌，經(jīng)過積極的治療，都會得到有效的根治。也就是說對于早期的癌癥病人經(jīng)過手術(shù)的有效治療以后，病人可以得到治愈，也有些人說就像得了一場感冒發(fā)燒一樣。但是，對于晚期的癌癥，往往得不到根治。這種情況下對癌癥進行治療的目的就是兩個方面，第一，提高病人的生活質(zhì)量，第二，延長病人的生命，也就是如何讓病人活得更好，活得更長。因此，對于癌癥晚期的病人要不要傾家蕩產(chǎn)來挽救的這個問題，應該辨證的看。如果經(jīng)過有效的治療，可能會讓晚期病人的生存時間延長，或者可以帶瘤生存，也就是某些晚期病人，還可以生存到5年以上，我認為這樣的情況就值得去積極的治療。如果對于一些非常晚期的病人，治療以后頂多也就是延長幾個月的生命，而且病人一直處于痛苦中，就不值得去傾家蕩產(chǎn)給病人做治療。畢竟這樣的病情是無法得到根治的，治療也僅僅能延長幾個月的生命。如果因為治療要搞到整個家庭都要受到連累的話，就有點得不償失。所以這個問題要辨證的看，因人而異。首先要確定好自己治療的目的和期望，還要根據(jù)家庭現(xiàn)實的情況，來做一個理性的判斷。

肺癌出現(xiàn)全身疼痛，多半是肺癌出現(xiàn)遠處臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移所致。肺癌中，尤其是肺腺癌，更容易通過血行轉(zhuǎn)移到其他臟器，比如腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移，也會通過淋巴道轉(zhuǎn)移到各淋巴結(jié)區(qū)域，比如縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只要出現(xiàn)了復發(fā)轉(zhuǎn)移，疼痛是非常常見的癥狀。肺癌晚期病人，80－90%會出現(xiàn)不同部位和不同程度的疼痛。1.胸痛 由于肺沒有明顯的痛覺神經(jīng)，肺癌病灶在肺內(nèi)時一般不會出現(xiàn)疼痛，這也是肺癌早期不易察覺的原因。而一旦病灶增大，侵犯胸膜或者浸潤局部肋骨會引起程度不同的胸痛。2.腹痛 肝臟是肺癌極其好轉(zhuǎn)移的部位，肺癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，初期會出現(xiàn)上腹部隱痛不適，轉(zhuǎn)移灶逐漸增大，牽拉肝臟包膜會引起疼痛加重。而后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也會出現(xiàn)腹部正中及后腰部出現(xiàn)疼痛感。腎上腺轉(zhuǎn)移，病灶較大時會出現(xiàn)腰部兩側(cè)腎區(qū)疼痛。3.頭痛 肺癌腦轉(zhuǎn)移初期病灶較小時可沒有任何癥狀，但腦轉(zhuǎn)移灶增大，引起顱內(nèi)壓增高，會出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，使用甘露醇脫水降顱壓可適當減輕頭痛。4.骨痛 骨轉(zhuǎn)移對肺癌病人來說極其常見，大約有50%的肺癌患者最終會出現(xiàn)多個部位的骨轉(zhuǎn)移，最明顯的表現(xiàn)就是疼痛。疼痛部位與轉(zhuǎn)移部位較為一致。比如腰椎轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腰痛，胸椎轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為背痛，股骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為大腿處疼痛。肺癌一身都痛，很可能是多發(fā)骨轉(zhuǎn)移所致，與其他癌痛治療方法一樣，重點是止痛，我國癌癥病人疼痛控制其實是嚴重不足的，癌痛治療也相對不規(guī)范，其中原因是多方面的，既有醫(yī)院癌痛管理方面的問題，也有患者依從性差的原因。早在1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦了三階梯止痛法：一階梯止痛藥，非甾體類消炎止痛藥物，西樂葆、散利痛、英太青、芬必得等；二階梯止痛藥物曲馬多、布桂嗪、可待因等；三階梯止痛藥物嗎啡、羥考酮緩釋片、芬太尼貼劑、舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵等。按照口服給藥為主、按時給藥、個體化給藥的原則進行規(guī)范鎮(zhèn)痛。部分病人出現(xiàn)的是神經(jīng)病理性疼痛，常規(guī)的止痛藥物效果不佳，通常需要加用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。┘叭h(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）治療，這類藥物副作用較多，應遵循晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。除了藥物鎮(zhèn)痛，放療對局限性骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛有較好的止痛效果，其有效率最高在70% 左右。其他鎮(zhèn)痛方式包括介入下神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔止痛藥物輸注等，這些止痛技術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果也很好。

晚期癌痛患者的鎮(zhèn)痛一直遵循三階梯鎮(zhèn)痛方案，即第一階梯采用非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥，第二階梯采用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，第三階梯采用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物。近些年來，三階梯鎮(zhèn)痛方案有所調(diào)整，但大致原則基本不變。 三階梯鎮(zhèn)痛方案存在諸多不足。在癌痛晚期，大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用導致患者不良反應急劇增加，如頭暈、抑郁、焦慮、譫妄、惡心、嘔吐、嚴重便秘等等，使患者幾乎喪失生活能力；其次，對相當一部分患者而言，大劑量阿片類藥物的使用并不能充分鎮(zhèn)痛，因為這部分患者已經(jīng)產(chǎn)生阿片耐受，大劑量阿片類藥物不僅不能鎮(zhèn)痛，相反加重患者的不良反應。 針對大劑量阿片類藥物（口服嗎啡劑量大于300mg）不能理想鎮(zhèn)痛的患者，國內(nèi)外推薦使用鞘內(nèi)嗎啡泵植入治療。鞘內(nèi)嗎啡泵直接將微劑量的嗎啡注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，不經(jīng)過口服、胃腸道吸收，副作用很小，而其鎮(zhèn)痛效價是口服嗎啡的300倍，及鞘內(nèi)1mg嗎啡相當于口服300mg嗎啡。鞘內(nèi)嗎啡泵植入因為其鎮(zhèn)痛效果好，副作用小，生活質(zhì)量高，被譽為晚期癌痛的第四階梯鎮(zhèn)痛方案。 關(guān)于嗎啡泵的具體方法，請收看視頻（視頻內(nèi)容為轉(zhuǎn)載）

疼痛是腫瘤患者最常見和最難忍受的癥狀之一，但很多患者在治療過程中存在諸多誤區(qū)，其中有的患者不遵醫(yī)囑，痛了吃藥，服藥后疼痛減輕自行停藥。 在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院吳曉明的綜合門診，出診的不只有醫(yī)生，還有臨床藥師指導用藥，不同類別的止痛藥物使用的方法和注意事項都不一樣，不過無論什么藥物，叮囑最多的一句話就是“一定要按時吃藥，而不是疼了再吃！” 有些患者不按時服藥，而是到疼痛開始了才吃藥，但很多止痛藥是緩釋片，需要一段時間后才能發(fā)揮作用，影響效果。疼痛一緩解，有的病人就自己把藥停了，沒有遵循醫(yī)囑規(guī)范用藥，又導致疼痛反復發(fā)作，沒有達到預期的治療效果。 除了口服藥，現(xiàn)在止痛制劑也有多種選擇，對一些患有口腔腫瘤或食道腫瘤等已經(jīng)無法口服藥物的患者，可以使用透皮貼劑進行止痛治療。不過，患者選擇口服藥還是透皮貼需要經(jīng)過醫(yī)生評估，評估后醫(yī)生會根據(jù)患者的疼痛情況選擇合適的止痛藥物。

“十癌九痛”，我國癌癥發(fā)病率非常高，每年有大約420萬新發(fā)腫瘤，相當于每一分鐘有7人確診為腫瘤，疼痛是腫瘤患者最常見的癥狀，在控制腫瘤的同時，充分、盡早的控制疼痛不僅改善患者及家人的生活質(zhì)量，而且可以改善腫瘤的治療效果。 目前，嗎啡等阿片類藥物是治療癌痛的核心藥物，可以為患者提供充分的鎮(zhèn)痛效果，有效避免了NSAIDs類藥物（如芬必得）的毒副作用。但是患者、家屬都十分擔心、害怕對嗎啡等阿片類藥物成癮，認為它們是“毒品”，所以不少患者寧可在劇烈的痛苦中默默忍受，也不愿接受科學、規(guī)律、全程的鎮(zhèn)痛治療。 那么，癌痛患者使用嗎啡鎮(zhèn)痛真的會上癮嗎？為了進一步的了解嗎啡鎮(zhèn)痛與“成癮”之間的關(guān)系，我們要首先要明白幾個概念。 1.正確認識“鴉片”與“嗎啡” 中國曾是受鴉片（大煙）毒害最重的國家，百余年的鴉片傷害，使國人對鴉片有深入骨髓的畏懼，許多人認為服用嗎啡會像吸毒一樣成癮，懼怕成為“癮君子”，給嗎啡戴上了“毒品”的帽子。但嗎啡與我們所認識的“鴉片”還是有區(qū)別所在的。 鴉片（英語 opium 阿拉伯語 Afyūm），又叫阿片，俗稱大煙，源于罌粟植物蒴果，其所含主要成分是嗎啡。而嗎啡是1806年法國化學家澤爾蒂納首次將其從鴉片中分離出來的，并使用希臘夢神Morpheus的名字將其命名為嗎啡。 2.正確認識癌痛與嗎啡 癌癥疼痛(以下簡稱癌痛)是指癌癥及癌癥相關(guān)性病變所致的疼痛,是癌癥患者最常見的癥狀之一。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便,內(nèi)痛引肩項”的描述,極似晚期癌癥的癌痛證候，生動的描述出了癌痛患者所遭受的痛苦。 癌痛嚴重影響著腫瘤病人的生活質(zhì)量。癌癥疼痛導致病人痛不欲生，在我們國家，癌癥疼痛病人的比例在63%以上，這是國家衛(wèi)計委發(fā)布的數(shù)據(jù)，從國際上來看，晚期病人疼痛也在50%~80%水平間，有一大半以上病人是中度以上疼痛，而且有些疼痛是不能夠得到非常好的控制的。 而嗎啡在體內(nèi)與阿片類受體結(jié)合,產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛作用,同時也能改善疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,提高對疼痛的耐受力;還可引起欣快感,表現(xiàn)為滿足感和飄然欲仙等,這種欣快感對正處于疼痛折磨的患者十分明顯。所以世界衛(wèi)生組織推薦嗎啡用于晚期癌痛患者。 3.正確認識嗎啡鎮(zhèn)痛與嗎啡“成癮” 正是由于嗎啡與“毒品”之間這種微妙的關(guān)系，很多患者對于嗎啡用于癌痛的鎮(zhèn)痛有著深刻的錯誤觀念，而且這種觀點已經(jīng)影響嗎啡等藥物的合理使用。為此我們要清楚兩個概念，使用嗎啡類藥物確實會產(chǎn)生一定的依賴性，這種依賴性要分為軀體依賴性和精神依賴性。 軀體依賴性是在患者突然停藥后出現(xiàn)的身體不適等戒斷癥狀或者是長期服藥的患者機體對藥物的反應強度減弱，需求量不斷增加。 而精神依賴性才是我們常擔心的成癮，是指患者對嗎啡類藥物產(chǎn)生強烈的渴望，追求欣快感的效應。鎮(zhèn)痛感并不等同欣快感。 現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)將嗎啡類藥物不斷提純、改進，已經(jīng)能做到是嗎啡類藥物在人體內(nèi)緩慢有序地釋放，不會出現(xiàn)即釋嗎啡制劑（針劑）所引起的血藥濃度，驟升驟降，極少產(chǎn)生欣快感，能夠克服心理成癮。癌痛患者出現(xiàn)精神依賴性的危險很小。 雖然常人連續(xù)使用嗎啡一周以上有成癮可能性，但對于中、重度癌痛病人，如治療適當，極少出現(xiàn)依賴及成癮現(xiàn)象。根據(jù)WHO推出三梯度鎮(zhèn)痛治療法，在合理使用現(xiàn)有藥物的前提下，癌癥病人（治療癌痛）使用嗎啡而致使成癮性的概率約為0.03%，即1萬人中僅有約3人成癮。由此可見，癌痛患者長期規(guī)范合理使用嗎啡，成癮者極其罕見。 由此可見，面對癌痛難忍，不要因為擔心成癮而拒絕治療，我們要積極就醫(yī)，按照醫(yī)生滴定的藥物劑量，按時足量地使用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物，放心地控制疼痛，科學地預防處理藥物不良反應。經(jīng)過規(guī)范化的治療，絕大多數(shù)癌痛是可以得到控制的，癌痛患者也會獲得較好的生存質(zhì)量，也就有信心有力量去對抗病魔。 山西大醫(yī)院 疼痛科 陳建平

癌性疼痛，顧名思義是腫瘤發(fā)生發(fā)展以及腫瘤治療過程中侵及感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，數(shù)據(jù)表明，80%的晚期腫瘤患者會出現(xiàn)癌痛，其中64-75%會出現(xiàn)嚴重的疼痛癥狀，并往往不同程度地影響患者的生活質(zhì)量，如睡眠、工作、社交及其他日常生活，或者導致精神認知問題，如興趣降低、淡漠和抑郁等，嚴重者失去活動能力，加重家庭護理和經(jīng)濟負擔。目前我國晚期癌痛的治療以口服或肌注嗎啡為主，但鎮(zhèn)痛效果差、副作用多，無法為晚期癌痛患者提供良好鎮(zhèn)痛。解決此類問題的最佳途徑是在患者癌痛早期給予疼痛治療。植入性嗎啡泵能給這類患者帶來較好的治療效果，同時，嗎啡泵也是癌痛治療的終極手段！植入性嗎啡泵技術(shù)是經(jīng)腰椎間隙穿刺，將一特殊導管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，然后植入嗎啡泵于患者皮膚下，用皮下隧道方式將導管與泵相連接。泵內(nèi)有儲藥器可儲存嗎啡藥液，泵的輸注系統(tǒng)可將藥液經(jīng)導管持續(xù)緩慢勻速地輸入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中。嗎啡泵的優(yōu)點：1、藥量?。河捎趩岱戎苯幼⑷肭蕛?nèi)，與脊髓接觸，用藥量大大減小，約為口服嗎啡量的1/300和靜脈用藥的1/100。2、調(diào)節(jié)方便：不論是體內(nèi)泵還是體外泵，都可以根據(jù)患者的耐受情況和疼痛控制情況快速的調(diào)節(jié)給藥速度，達到最佳的治療效果和耐受性。3、副作用?。河捎趩岱燃性谥刖W(wǎng)膜下腔內(nèi)，用藥量很小，而且與分布于其他內(nèi)臟的阿片受體不產(chǎn)生結(jié)合，因此可大大減小其副作用。4、創(chuàng)傷小，住院3-5天即可回家，不影響日常生活，體內(nèi)泵由皮膚保護，可正常洗澡和從事簡單的日?；顒?。體外泵需要與位于體內(nèi)的導管連接，連接處需要保證嚴格無菌，所以要定期換藥，避免感染。5、對癌癥本身的治療沒有影響，嗎啡泵屬于姑息療法，只能緩解疼痛。在我國臨床事實表明傳統(tǒng)晚期癌痛的“三階梯”治療方案方案遠未能給患者提供滿意鎮(zhèn)痛，而植入式嗎啡泵有效使許多患者遠離癌痛折磨，實現(xiàn)“無痛苦”帶癌生存，明顯增強患者生活勇氣和體質(zhì)，使生活質(zhì)量明顯高于采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛按方法的晚期癌痛患者，無疑是鎮(zhèn)痛治療方案的最佳選擇之一。1. Van d B E M , De Rijke J , Kessels A , et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years[J]. Annals of Oncology, 2007, 18(9):1437-1449.2. Mntyselk, P., Kumpusalo, E., Ahonen, R., Kumpusalo, A., Kauhanen, J., & Viinamki, H., et al. (2001). Pain as a reason to visit the doctor: a study in finnish primary health care. Pain, 89(2), 175-180.

人們都說：“牙疼不是病，疼起來要人命”，然而還有一種疼——癌痛，叫人疼不欲生，相傳和女人生產(chǎn)時的痛有過之而無不及。癌癥疼痛是一個普遍的世界性問題。全世界癌癥患者中每天至少有500萬人遭受疼痛的折磨，我國每天則有100萬以上。癌痛患者中50%為中度至重度疼痛，30%為難以忍受的疼痛。約1/4新診斷的癌癥患者、1/3正在接受治療的癌癥患者合并不同程度的疼痛，而在晚期癌癥患者中則高達3/4。在晚期癌癥伴有疼痛的患者中，1/3為有一種原因的疼痛，另1/3有兩種原因的疼痛，余下1/3則有三種或更多原因的疼痛。癌癥疼痛是患者最常見、最難忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人恐懼。癌癥疼痛從生理、心理、精神、社會等多個方面干擾和破壞患者的生存質(zhì)量。癌痛的存在，常常讓患者喪失希望，并產(chǎn)生焦慮、抑郁而加重痛苦。疼痛不僅使病人感到難受，而且還會帶來一系列嚴重影響，包括惡心嘔吐、食欲減退、失眠、焦慮、抑郁、恐懼、無助、不愿與人交往，各種生理功能減退，活動能力下降，隨著疼痛程度的加重影響也逐漸加深，部分患者因疼痛不能滿意控制而失去信心，以致放棄根治癌癥的機會。如何評估癌痛？癌痛評估通常遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則，這里主要講下“量化”。癌痛量化評估是指采用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者的密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛的量化評估，通常使用數(shù)字分級法、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法三種方法。數(shù)字分級法使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。其中，輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評分量表法由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于自己表達困難的患者，如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。癌痛治療，都有哪些藥物?絕大多數(shù)的癌性疼痛可以通過止痛藥物治療得到有效控制。癌痛的治療目前主要遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）的“三階梯止痛治療原則”來進行，根據(jù)患者疼痛程度和疼痛類型選擇不同的藥物。常用的止痛藥物有以下幾類：非甾體類抗炎藥物如對乙酰氨基酚，是癌痛治療的常用藥物。不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。阿片類藥物弱阿片類藥物包括曲馬多、可待因等，可用于治療中度疼痛。強阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼貼劑等，用于治療中強度疼痛。阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，口服給藥簡單經(jīng)濟，易于接受，且劑量調(diào)整方便，患者血藥濃度穩(wěn)定，不易產(chǎn)生成癮及耐藥性。有明確不宜口服指征的患者也可考慮其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸及經(jīng)皮給藥等。芬太尼貼劑不宜作為首選，僅在患者不能口服時作為一線藥物，主要原因之一是芬太尼貼劑起效緩慢，不易調(diào)整劑量，患者的個體差異、皮下脂肪的薄厚等會影響療效。使用芬太尼貼劑時應避免使用部位和周邊暴露在熱源下，溫度升高會使芬太尼釋放加速，導致劑量過量。輔助鎮(zhèn)痛用藥輔助鎮(zhèn)痛藥物，顧名思義是能夠輔助性增強阿片類藥物的止痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用；包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。長時間使用阿片類止疼藥會變成癮君子嗎？嗎啡和其他阿片類止痛劑的口服控緩釋劑型,使藥物在胃腸道緩慢釋放、吸收，血藥濃度能在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定止痛濃度，不會造成血藥濃度迅速上升，成癮的現(xiàn)象極其罕見。劑量需求的增加并不是阿片類藥物“成癮”的信號，隨著疾病的緩解，疼痛減輕，阿片類藥物劑量是可以逐步減少的。事實上，長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，尤其是口服按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的可能性極微。因此，在醫(yī)務人員的指導下規(guī)律服用阿片藥物是不會成癮的。