病例一 田先生，患肝癌，半年前出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，第4腰椎骨轉(zhuǎn)移伴病理性骨折、并壓迫椎管及馬尾神經(jīng)，除有下肢肌力減弱之外還有小便失禁和劇烈疼痛，經(jīng)過局部放療，疼痛仍然無(wú)法緩解，腰骶部及小腿劇烈疼痛，不能平臥，口服和靜脈給予大劑量鎮(zhèn)痛藥也無(wú)法緩解疼痛。 根據(jù)田先生情況，疼痛科建議采用鞘內(nèi)嗎啡注射緩解疼痛，這是目前為止，鎮(zhèn)痛效果最好的方法，有半植入和全植入兩種設(shè)備可以選擇：癌性疼痛，患者預(yù)計(jì)生命不會(huì)太久，可以考慮半植入節(jié)省費(fèi)用；良性疼痛，預(yù)計(jì)生命很久，選擇全植入避免感染并且不會(huì)干擾日常生活。 經(jīng)過和田先生及家人溝通，選擇植入鞘內(nèi)輸注導(dǎo)管，即半植入嗎啡泵，外接體外嗎啡泵，定期換藥。經(jīng)過大約一小時(shí)植入手術(shù)，嗎啡注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，很快，患者疼痛完全緩解，能夠平臥下來(lái)，結(jié)束了半年以來(lái)只能坐著休息的狀況。 總結(jié)：這個(gè)患者就醫(yī)較晚，椎管已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的壓迫才來(lái)就診、由于劇烈疼痛患者是被迫體位不能平躺及穩(wěn)定側(cè)臥，給植入帶來(lái)很大的困難，植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)很高。在此，還是建議劇烈疼痛或者疼痛進(jìn)展較快的患者還是要盡早到疼痛科就診，以免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，徒增痛苦。該患為農(nóng)合，報(bào)銷后自付一萬(wàn)余元。 病例二 滕女士，診斷小細(xì)胞肺癌治療中，突發(fā)右側(cè)胸背部疼痛20天，疼痛劇烈、疼痛評(píng)分達(dá)到八分以上，20天里基本無(wú)法入睡，口服鎮(zhèn)痛藥效果欠佳，多次肺部CT及頭CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)肺部病灶擴(kuò)散及引起疼痛跡象。轉(zhuǎn)入疼痛科，行胸椎+腰椎核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)椎體骨轉(zhuǎn)移，其中，胸10椎體骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)出現(xiàn)椎管壓迫表現(xiàn)。于是，同家屬交代，擬行鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入。術(shù)前計(jì)劃是希望將鞘內(nèi)導(dǎo)管送過胸10椎體，以避免以后椎管壓迫嚴(yán)重后鎮(zhèn)痛藥物無(wú)法上行。由于術(shù)前準(zhǔn)備完善、病人準(zhǔn)備良好，置入過程順利，按照預(yù)期計(jì)劃導(dǎo)管順利置入。開啟鞘內(nèi)嗎啡輸注后，患者第二天早上查房時(shí)，自述睡眠良好，疼痛幾乎完全消失并且活動(dòng)自如。兩天后出院，對(duì)鎮(zhèn)痛效果非常滿意。 總結(jié):此病人出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛及時(shí)就診疼痛科查找痛因并積極治療，經(jīng)過疼痛治療后疼痛迅速緩解，進(jìn)食與睡眠恢復(fù)正常，很快返回腫瘤醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行抗腫瘤治療，預(yù)計(jì)抗腫瘤治療效果及生存質(zhì)量要遠(yuǎn)高于長(zhǎng)期處于疼痛困擾、反復(fù)猶豫于是否進(jìn)行疼痛治療的病人，這樣的病人常常是被昂貴的鎮(zhèn)痛藥和不能充分休息拖垮了家庭經(jīng)濟(jì)與個(gè)人體力。有文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤患者如果長(zhǎng)時(shí)間遭受疼痛，機(jī)體始終保持應(yīng)激狀態(tài)會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，充分的鎮(zhèn)痛治療，對(duì)于腫瘤終末期患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)是優(yōu)于放、化療的。該患為市職工醫(yī)保，報(bào)銷后自付為12000元。 隨訪上述兩個(gè)病人都在回家以后出現(xiàn)了一次導(dǎo)管脫落，簡(jiǎn)易的鞘內(nèi)導(dǎo)管系統(tǒng)由于外接鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)病人活動(dòng)度加大時(shí)會(huì)有脫出，這個(gè)也是這種方式鎮(zhèn)痛的一個(gè)缺陷。如果想避免脫落導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果波動(dòng)，選擇全植入泵要簡(jiǎn)單許多。

射頻腫瘤消融術(shù)（RFA)是指在超聲、CT、X光機(jī)等影像引導(dǎo)、開放手術(shù)或腔鏡下，將電極針直接插入腫瘤或靶組織內(nèi)，通過射頻電場(chǎng)能量使病灶局部產(chǎn)生高熱、干燥，最終凝固和滅活腫瘤,從而達(dá)到破壞腫瘤細(xì)胞的破是骨活動(dòng)，抑制腫瘤產(chǎn)生的神經(jīng)刺激因子，解除腫瘤導(dǎo)致的神經(jīng)根壓破。癌性骨痛發(fā)生在80%的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，50%比較劇烈，傳統(tǒng)治療包括放療、化療、外科姑息性手術(shù)以及遵從三階梯治療原則的止痛藥物應(yīng)用。但多椎體放療容易導(dǎo)致骨髓抑制，而藥物止痛如阿片類藥物幾乎均伴有便秘，還有惡心嘔吐、嗜睡及精神錯(cuò)亂等毒性反應(yīng)。 經(jīng)過大量臨床應(yīng)用,2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)將射頻消融腫瘤治療技術(shù)列為骨性癌痛的常規(guī)治療方法。這個(gè)技術(shù)用于頑固性骨性癌痛，有效率達(dá)90%，術(shù)后一周疼痛評(píng)分明顯下降，且可持續(xù)一年以上。相對(duì)于多椎體破壞，單獨(dú)進(jìn)行立體定向放療費(fèi)用較高，會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制，影響機(jī)體免疫系統(tǒng)且有些腫瘤并不敏感。對(duì)于我國(guó)普遍經(jīng)濟(jì)水平一般的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，使用經(jīng)皮RFA+PVP+放療或開放手術(shù)內(nèi)固定+RFA+PVP+放療，在達(dá)到相同除瘤減瘤減骨性癌痛效果的同時(shí)經(jīng)濟(jì)上要低于單純立體定向放療。

很多腫瘤患者問邱醫(yī)生最多的問題是“邱醫(yī)生，我這個(gè)疾病后期會(huì)很疼痛吧？”、“邱醫(yī)生、疼痛讓我生不如死，我該怎么辦？”、“邱醫(yī)生，我昨晚疼痛了一夜”、“邱醫(yī)生，聽說(shuō)嗎啡會(huì)上癮，我很疼痛，但是不敢輕易吃”。像這樣的問題，邱醫(yī)生每天都要回答很多。今天邱醫(yī)生為大家一一解答，讓你不住院，自己在家就可以消除疼痛。首先，我們必須要判斷疼痛分級(jí)，就是你到底是什么樣的疼痛？按下圖所示，1-3分疼痛為輕度疼痛，就是這個(gè)疼痛可以忍耐，不影響你夜間睡眠。沒有因?yàn)樘弁炊胍雇葱浴?-6分疼痛為中度疼痛，比如患者好不容易睡著了，過一會(huì)兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。舉個(gè)例子，刀割皮膚的疼痛可以達(dá)到6級(jí)左右，你可以對(duì)應(yīng)一下你的疼痛分級(jí)。7-10分疼痛為重度疼痛，患者會(huì)因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。疼痛分級(jí)其次，根據(jù)各自癌痛的程度，依據(jù)”三階梯用藥”的原則來(lái)選擇止痛藥。下圖為第一階梯藥物使用最大量藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g塞來(lái)昔布100~200mg/12h0.4g非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg輕度疼痛患者給予第一階梯用藥，但是第一階梯用藥 存在“天花板效應(yīng)”。所謂天花板效應(yīng)，就是上述止痛藥超過一定劑量，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而會(huì)明顯增加毒副作用。所以，對(duì)應(yīng)上述表格，患者一天的使用止痛藥劑量不能超過最大量。如果使用上述的最大劑量止痛效果仍不好，重新評(píng)估疼痛，如果疼痛分級(jí)為中度疼痛，可以使用第二階梯用藥。如果疼痛分級(jí)為重度疼痛，直接使用第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。下圖為第二階梯藥物使用最大量中度疼痛患者給予第二階梯用藥，第二階梯用藥也存在“天花板效應(yīng)”。所以，一定要記住上述用藥的日最大劑量，超過此劑量疼痛仍然不能控制的話，改為第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。今天給大家重點(diǎn)談一下三階梯用藥---大眾以為的“會(huì)成癮”的嗎啡首先辟謠以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。嗎啡是無(wú)毒性藥物，也不會(huì)產(chǎn)生天花板效應(yīng)。腫瘤患者大可以放心使用。嗎啡的口服止痛藥分為長(zhǎng)效的以?shī)W施康定、美施康定為主的嗎啡緩釋片（定時(shí)給藥，12小時(shí)一次）和短效的嗎啡片（疼痛時(shí)給藥）。如果患者不能口服止痛藥，改為貼劑（芬太尼透皮貼，72h一次）。一般的內(nèi)臟疼痛除了骨頭疼痛，使用嗎啡類藥物都可以控制疼痛，如果口服嗎啡藥物同時(shí)，仍然出現(xiàn)疼痛，只能說(shuō)明嗎啡的劑量不夠，需要通過嗎啡滴定，計(jì)算24h需要的嗎啡總量，如何計(jì)算是邱醫(yī)生的工作。第一天治療結(jié)束后，第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天如果繼續(xù)出現(xiàn)疼痛，滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)可以使用靜脈嗎啡和口服嗎啡。靜脈嗎啡使用量為口服嗎啡的1/3。同時(shí)靜推嗎啡后，15min進(jìn)行疼痛評(píng)估，而口服嗎啡60min進(jìn)行疼痛評(píng)估。所以，住院患者一般使用靜推嗎啡處理爆發(fā)痛，在家患者使用口服嗎啡片處理爆發(fā)通。（所謂爆發(fā)痛，在用嗎啡類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛）。嗎啡滴定可以聯(lián)系邱醫(yī)生幫助大家（好大夫平臺(tái)就可以！）使用止痛藥物，止痛效果越好，副作用越大，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。那么，如何處理藥物的副作用，也是我們需要關(guān)注的。1：口服第一階梯藥物（非甾體類消炎藥）出現(xiàn)副作用，怎么辦？非甾體消炎藥的副作用主要是作用于胃腸道，會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者不建議使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來(lái)昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)乙酰氨基酚類藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在服用非甾體消炎藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，必須趕緊停用，如果出現(xiàn)了胃出血，加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物進(jìn)行處理。2：口服第二、三階梯藥物（阿片類藥物）出現(xiàn)副作用，怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，分為食物治療和藥物治療。食物治療纖維性食物：進(jìn)食含有高纖維的食物后因?yàn)樗奈允鼓c內(nèi)容物體積增大，大便變松變軟，加速大便排泄，起到治療便秘的作用。同時(shí)膳食纖維還可以加速刺激腸道的收縮和蠕動(dòng)，幫助改善便秘。常見的高纖維素的食物有：蔬菜（如芹菜、韭菜、白菜、花椰菜）、豆類（如黑豆、紅豆、黃豆、青豆、蠶豆）、水果類（如紅棗、黑棗、蘋果、梨、菠蘿、香蕉）、菌類（如香菇、平菇、草菇、木耳）等。專家表示，纖維素等膳食纖維被稱為“第七類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”，補(bǔ)充食物纖維是解決便秘問題的最健康的一種手段。藥物治療01）滲透性藥物：臨床常用的此類藥物主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。此類藥物在腸道內(nèi)吸收緩慢，故可維持腸腔內(nèi)的高滲透壓，阻止腸道內(nèi)鹽和水分的吸收，從而擴(kuò)張腸腔，刺激腸蠕動(dòng)，緩解便秘。缺點(diǎn)是在細(xì)菌作用下發(fā)酵產(chǎn)生氣體，引起腹脹等不適感，長(zhǎng)期大劑量地使用此類藥物，會(huì)引起腸道的水、電解質(zhì)紊亂，使腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。02）刺激性瀉藥：作用快，效力強(qiáng)，能影響腸道活動(dòng)和對(duì)腸粘膜中水份和電解質(zhì)吸收而引起導(dǎo)瀉的一類藥物。包括蓖麻油、大黃、番瀉葉、果導(dǎo)等。容易形成藥物依耐、不建議長(zhǎng)期服用。03）潤(rùn)滑性瀉藥：其主要功能是潤(rùn)滑腸壁，軟化大便，從而使大便易于排出。臨床上常用的此類藥物主要有開塞露、液體石蠟等。04）容積性瀉藥：因?yàn)椴荒鼙荒c壁吸收同時(shí)又溶于水，故能在腸中吸收大量水分，使大便的容量增加，起到導(dǎo)瀉作代表藥是硫酸鎂，不適宜用于腸道運(yùn)動(dòng)遲緩的病人。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用阿片類藥物的患者中60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。它是由于阿片類藥物刺激大腦的嘔吐中樞所致，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩個(gè)禮拜耐受藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可使用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。3、阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片類藥物中毒的表現(xiàn)是什么樣？輕度急性中毒患者表現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心嘔吐、興奮或抑制?；颊弑憩F(xiàn)輕度意識(shí)障礙?？砂橛斜忝?、尿潴留等。重度中毒則表現(xiàn)有昏迷、瞳孔呈針尖樣大小、高度呼吸抑制稱之阿片中毒三大特征。經(jīng)常出現(xiàn)驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等脊髓反射增強(qiáng)的體征。呼吸異常，變淺變慢，繼之出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸，并伴有急性肺水腫，以至休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必須立刻送往醫(yī)院予以對(duì)癥處理，一般來(lái)說(shuō)都可以逆轉(zhuǎn)。邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。

世界衛(wèi)生組織《亞洲·中國(guó)篇》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每65個(gè)人當(dāng)中就有1名癌癥患者，每年有超過400萬(wàn)人被確診癌癥，每天超過1萬(wàn)人確認(rèn)癌癥，每分鐘就有超過5人死于癌癥，我國(guó)的癌癥發(fā)病率、死亡率已經(jīng)全球第一，尤其像肺癌這樣的惡性程序非常高的癌，再過5~10年，大概全世界一半以上的病人都會(huì)聚集在中國(guó)。癌癥到晚期為什么會(huì)全身痛？疼痛是癌癥晚期病人出現(xiàn)的最主要的一個(gè)癥狀。疼痛會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也會(huì)影響病人對(duì)醫(yī)生治療的配合。因此對(duì)于晚期病人，進(jìn)行有效的疼痛管理是非常重要的醫(yī)療措施。引起晚期病人疼痛的原因有很多，比如腫瘤轉(zhuǎn)移到了骨骼，骨轉(zhuǎn)移后會(huì)造成非常嚴(yán)重的疼痛。另外，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移到一些實(shí)質(zhì)臟器也會(huì)引起疼痛，比如肝轉(zhuǎn)移，或者胸膜轉(zhuǎn)移。癌癥出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時(shí)還會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛的癥狀。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)身體出現(xiàn)比較明顯或者比較嚴(yán)重的疼痛時(shí)，都是表明腫瘤已經(jīng)到了晚期階段。隨著腫瘤侵犯范圍的嚴(yán)重程度，或者部位的特殊性，疼痛也會(huì)表現(xiàn)出有輕有重。因此，對(duì)于腫瘤晚期病人的疼痛，處理要有一定的原則和規(guī)范?，F(xiàn)在最常用的就是WHO所推薦的三階梯止痛原則，也就是說(shuō)，當(dāng)疼痛還不是那么重的時(shí)候可以用一些最普通的止痛藥物。當(dāng)疼痛有點(diǎn)嚴(yán)重，普通的藥物不起作用時(shí)，可以用稍微強(qiáng)一些的藥物。到最后可能需要用嗎啡類的鎮(zhèn)痛效果好的藥物。有些局部的腫瘤侵犯所造成的疼痛，常常用藥物也無(wú)法控制。所以有時(shí)候需要做局部的治療，比如說(shuō)手術(shù)切除或者局部的放療，才能起到好的鎮(zhèn)痛效果。因此，在腫瘤的晚期，疼痛是比較多見的，主要原因是腫瘤轉(zhuǎn)移和侵犯所造成的。這種情況下，一定要按照規(guī)范的治療方式，給病人進(jìn)行有效的止痛，才能提高生活質(zhì)量。癌癥晚期的病人，該不該全力去救治呢？很多網(wǎng)友問，如果家里有癌癥晚期的病人，應(yīng)不應(yīng)該傾家蕩產(chǎn)去救治呢？如果是早期發(fā)現(xiàn)癌，經(jīng)過積極的治療，都會(huì)得到有效的根治。也就是說(shuō)對(duì)于早期的癌癥病人經(jīng)過手術(shù)的有效治療以后，病人可以得到治愈，也有些人說(shuō)就像得了一場(chǎng)感冒發(fā)燒一樣。但是，對(duì)于晚期的癌癥，往往得不到根治。這種情況下對(duì)癌癥進(jìn)行治療的目的就是兩個(gè)方面，第一，提高病人的生活質(zhì)量，第二，延長(zhǎng)病人的生命，也就是如何讓病人活得更好，活得更長(zhǎng)。因此，對(duì)于癌癥晚期的病人要不要傾家蕩產(chǎn)來(lái)挽救的這個(gè)問題，應(yīng)該辨證的看。如果經(jīng)過有效的治療，可能會(huì)讓晚期病人的生存時(shí)間延長(zhǎng)，或者可以帶瘤生存，也就是某些晚期病人，還可以生存到5年以上，我認(rèn)為這樣的情況就值得去積極的治療。如果對(duì)于一些非常晚期的病人，治療以后頂多也就是延長(zhǎng)幾個(gè)月的生命，而且病人一直處于痛苦中，就不值得去傾家蕩產(chǎn)給病人做治療。畢竟這樣的病情是無(wú)法得到根治的，治療也僅僅能延長(zhǎng)幾個(gè)月的生命。如果因?yàn)橹委熞愕秸麄€(gè)家庭都要受到連累的話，就有點(diǎn)得不償失。所以這個(gè)問題要辨證的看，因人而異。首先要確定好自己治療的目的和期望，還要根據(jù)家庭現(xiàn)實(shí)的情況，來(lái)做一個(gè)理性的判斷。

肺癌出現(xiàn)全身疼痛，多半是肺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移所致。肺癌中，尤其是肺腺癌，更容易通過血行轉(zhuǎn)移到其他臟器，比如腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移，也會(huì)通過淋巴道轉(zhuǎn)移到各淋巴結(jié)區(qū)域，比如縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只要出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，疼痛是非常常見的癥狀。肺癌晚期病人，80－90%會(huì)出現(xiàn)不同部位和不同程度的疼痛。1.胸痛 由于肺沒有明顯的痛覺神經(jīng)，肺癌病灶在肺內(nèi)時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)疼痛，這也是肺癌早期不易察覺的原因。而一旦病灶增大，侵犯胸膜或者浸潤(rùn)局部肋骨會(huì)引起程度不同的胸痛。2.腹痛 肝臟是肺癌極其好轉(zhuǎn)移的部位，肺癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，初期會(huì)出現(xiàn)上腹部隱痛不適，轉(zhuǎn)移灶逐漸增大，牽拉肝臟包膜會(huì)引起疼痛加重。而后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也會(huì)出現(xiàn)腹部正中及后腰部出現(xiàn)疼痛感。腎上腺轉(zhuǎn)移，病灶較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰部?jī)蓚?cè)腎區(qū)疼痛。3.頭痛 肺癌腦轉(zhuǎn)移初期病灶較小時(shí)可沒有任何癥狀，但腦轉(zhuǎn)移灶增大，引起顱內(nèi)壓增高，會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，使用甘露醇脫水降顱壓可適當(dāng)減輕頭痛。4.骨痛 骨轉(zhuǎn)移對(duì)肺癌病人來(lái)說(shuō)極其常見，大約有50%的肺癌患者最終會(huì)出現(xiàn)多個(gè)部位的骨轉(zhuǎn)移，最明顯的表現(xiàn)就是疼痛。疼痛部位與轉(zhuǎn)移部位較為一致。比如腰椎轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腰痛，胸椎轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為背痛，股骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為大腿處疼痛。肺癌一身都痛，很可能是多發(fā)骨轉(zhuǎn)移所致，與其他癌痛治療方法一樣，重點(diǎn)是止痛，我國(guó)癌癥病人疼痛控制其實(shí)是嚴(yán)重不足的，癌痛治療也相對(duì)不規(guī)范，其中原因是多方面的，既有醫(yī)院癌痛管理方面的問題，也有患者依從性差的原因。早在1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦了三階梯止痛法：一階梯止痛藥，非甾體類消炎止痛藥物，西樂葆、散利痛、英太青、芬必得等；二階梯止痛藥物曲馬多、布桂嗪、可待因等；三階梯止痛藥物嗎啡、羥考酮緩釋片、芬太尼貼劑、舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵等。按照口服給藥為主、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥的原則進(jìn)行規(guī)范鎮(zhèn)痛。部分病人出現(xiàn)的是神經(jīng)病理性疼痛，常規(guī)的止痛藥物效果不佳，通常需要加用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。┘叭h(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）治療，這類藥物副作用較多，應(yīng)遵循晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。除了藥物鎮(zhèn)痛，放療對(duì)局限性骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛有較好的止痛效果，其有效率最高在70% 左右。其他鎮(zhèn)痛方式包括介入下神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔止痛藥物輸注等，這些止痛技術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果也很好。

晚期癌痛患者的鎮(zhèn)痛一直遵循三階梯鎮(zhèn)痛方案，即第一階梯采用非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥，第二階梯采用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，第三階梯采用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物。近些年來(lái)，三階梯鎮(zhèn)痛方案有所調(diào)整，但大致原則基本不變。 三階梯鎮(zhèn)痛方案存在諸多不足。在癌痛晚期，大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用導(dǎo)致患者不良反應(yīng)急劇增加，如頭暈、抑郁、焦慮、譫妄、惡心、嘔吐、嚴(yán)重便秘等等，使患者幾乎喪失生活能力；其次，對(duì)相當(dāng)一部分患者而言，大劑量阿片類藥物的使用并不能充分鎮(zhèn)痛，因?yàn)檫@部分患者已經(jīng)產(chǎn)生阿片耐受，大劑量阿片類藥物不僅不能鎮(zhèn)痛，相反加重患者的不良反應(yīng)。 針對(duì)大劑量阿片類藥物（口服嗎啡劑量大于300mg）不能理想鎮(zhèn)痛的患者，國(guó)內(nèi)外推薦使用鞘內(nèi)嗎啡泵植入治療。鞘內(nèi)嗎啡泵直接將微劑量的嗎啡注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，不經(jīng)過口服、胃腸道吸收，副作用很小，而其鎮(zhèn)痛效價(jià)是口服嗎啡的300倍，及鞘內(nèi)1mg嗎啡相當(dāng)于口服300mg嗎啡。鞘內(nèi)嗎啡泵植入因?yàn)槠滏?zhèn)痛效果好，副作用小，生活質(zhì)量高，被譽(yù)為晚期癌痛的第四階梯鎮(zhèn)痛方案。 關(guān)于嗎啡泵的具體方法，請(qǐng)收看視頻（視頻內(nèi)容為轉(zhuǎn)載）

疼痛是腫瘤患者最常見和最難忍受的癥狀之一，但很多患者在治療過程中存在諸多誤區(qū)，其中有的患者不遵醫(yī)囑，痛了吃藥，服藥后疼痛減輕自行停藥。 在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院吳曉明的綜合門診，出診的不只有醫(yī)生，還有臨床藥師指導(dǎo)用藥，不同類別的止痛藥物使用的方法和注意事項(xiàng)都不一樣，不過無(wú)論什么藥物，叮囑最多的一句話就是“一定要按時(shí)吃藥，而不是疼了再吃！” 有些患者不按時(shí)服藥，而是到疼痛開始了才吃藥，但很多止痛藥是緩釋片，需要一段時(shí)間后才能發(fā)揮作用，影響效果。疼痛一緩解，有的病人就自己把藥停了，沒有遵循醫(yī)囑規(guī)范用藥，又導(dǎo)致疼痛反復(fù)發(fā)作，沒有達(dá)到預(yù)期的治療效果。 除了口服藥，現(xiàn)在止痛制劑也有多種選擇，對(duì)一些患有口腔腫瘤或食道腫瘤等已經(jīng)無(wú)法口服藥物的患者，可以使用透皮貼劑進(jìn)行止痛治療。不過，患者選擇口服藥還是透皮貼需要經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估，評(píng)估后醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的疼痛情況選擇合適的止痛藥物。

“十癌九痛”，我國(guó)癌癥發(fā)病率非常高，每年有大約420萬(wàn)新發(fā)腫瘤，相當(dāng)于每一分鐘有7人確診為腫瘤，疼痛是腫瘤患者最常見的癥狀，在控制腫瘤的同時(shí)，充分、盡早的控制疼痛不僅改善患者及家人的生活質(zhì)量，而且可以改善腫瘤的治療效果。 目前，嗎啡等阿片類藥物是治療癌痛的核心藥物，可以為患者提供充分的鎮(zhèn)痛效果，有效避免了NSAIDs類藥物（如芬必得）的毒副作用。但是患者、家屬都十分擔(dān)心、害怕對(duì)嗎啡等阿片類藥物成癮，認(rèn)為它們是“毒品”，所以不少患者寧可在劇烈的痛苦中默默忍受，也不愿接受科學(xué)、規(guī)律、全程的鎮(zhèn)痛治療。 那么，癌痛患者使用嗎啡鎮(zhèn)痛真的會(huì)上癮嗎？為了進(jìn)一步的了解嗎啡鎮(zhèn)痛與“成癮”之間的關(guān)系，我們要首先要明白幾個(gè)概念。 1.正確認(rèn)識(shí)“鴉片”與“嗎啡” 中國(guó)曾是受鴉片（大煙）毒害最重的國(guó)家，百余年的鴉片傷害，使國(guó)人對(duì)鴉片有深入骨髓的畏懼，許多人認(rèn)為服用嗎啡會(huì)像吸毒一樣成癮，懼怕成為“癮君子”，給嗎啡戴上了“毒品”的帽子。但嗎啡與我們所認(rèn)識(shí)的“鴉片”還是有區(qū)別所在的。 鴉片（英語(yǔ) opium 阿拉伯語(yǔ) Afyūm），又叫阿片，俗稱大煙，源于罌粟植物蒴果，其所含主要成分是嗎啡。而嗎啡是1806年法國(guó)化學(xué)家澤爾蒂納首次將其從鴉片中分離出來(lái)的，并使用希臘夢(mèng)神Morpheus的名字將其命名為嗎啡。 2.正確認(rèn)識(shí)癌痛與嗎啡 癌癥疼痛(以下簡(jiǎn)稱癌痛)是指癌癥及癌癥相關(guān)性病變所致的疼痛,是癌癥患者最常見的癥狀之一。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便,內(nèi)痛引肩項(xiàng)”的描述,極似晚期癌癥的癌痛證候，生動(dòng)的描述出了癌痛患者所遭受的痛苦。 癌痛嚴(yán)重影響著腫瘤病人的生活質(zhì)量。癌癥疼痛導(dǎo)致病人痛不欲生，在我們國(guó)家，癌癥疼痛病人的比例在63%以上，這是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的數(shù)據(jù)，從國(guó)際上來(lái)看，晚期病人疼痛也在50%~80%水平間，有一大半以上病人是中度以上疼痛，而且有些疼痛是不能夠得到非常好的控制的。 而嗎啡在體內(nèi)與阿片類受體結(jié)合,產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)也能改善疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng),產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,提高對(duì)疼痛的耐受力;還可引起欣快感,表現(xiàn)為滿足感和飄然欲仙等,這種欣快感對(duì)正處于疼痛折磨的患者十分明顯。所以世界衛(wèi)生組織推薦嗎啡用于晚期癌痛患者。 3.正確認(rèn)識(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛與嗎啡“成癮” 正是由于嗎啡與“毒品”之間這種微妙的關(guān)系，很多患者對(duì)于嗎啡用于癌痛的鎮(zhèn)痛有著深刻的錯(cuò)誤觀念，而且這種觀點(diǎn)已經(jīng)影響嗎啡等藥物的合理使用。為此我們要清楚兩個(gè)概念，使用嗎啡類藥物確實(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的依賴性，這種依賴性要分為軀體依賴性和精神依賴性。 軀體依賴性是在患者突然停藥后出現(xiàn)的身體不適等戒斷癥狀或者是長(zhǎng)期服藥的患者機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)強(qiáng)度減弱，需求量不斷增加。 而精神依賴性才是我們常擔(dān)心的成癮，是指患者對(duì)嗎啡類藥物產(chǎn)生強(qiáng)烈的渴望，追求欣快感的效應(yīng)。鎮(zhèn)痛感并不等同欣快感。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)將嗎啡類藥物不斷提純、改進(jìn)，已經(jīng)能做到是嗎啡類藥物在人體內(nèi)緩慢有序地釋放，不會(huì)出現(xiàn)即釋嗎啡制劑（針劑）所引起的血藥濃度，驟升驟降，極少產(chǎn)生欣快感，能夠克服心理成癮。癌痛患者出現(xiàn)精神依賴性的危險(xiǎn)很小。 雖然常人連續(xù)使用嗎啡一周以上有成癮可能性，但對(duì)于中、重度癌痛病人，如治療適當(dāng)，極少出現(xiàn)依賴及成癮現(xiàn)象。根據(jù)WHO推出三梯度鎮(zhèn)痛治療法，在合理使用現(xiàn)有藥物的前提下，癌癥病人（治療癌痛）使用嗎啡而致使成癮性的概率約為0.03%，即1萬(wàn)人中僅有約3人成癮。由此可見，癌痛患者長(zhǎng)期規(guī)范合理使用嗎啡，成癮者極其罕見。 由此可見，面對(duì)癌痛難忍，不要因?yàn)閾?dān)心成癮而拒絕治療，我們要積極就醫(yī)，按照醫(yī)生滴定的藥物劑量，按時(shí)足量地使用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物，放心地控制疼痛，科學(xué)地預(yù)防處理藥物不良反應(yīng)。經(jīng)過規(guī)范化的治療，絕大多數(shù)癌痛是可以得到控制的，癌痛患者也會(huì)獲得較好的生存質(zhì)量，也就有信心有力量去對(duì)抗病魔。 山西大醫(yī)院 疼痛科 陳建平

癌性疼痛，顧名思義是腫瘤發(fā)生發(fā)展以及腫瘤治療過程中侵及感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛，數(shù)據(jù)表明，80%的晚期腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)癌痛，其中64-75%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛癥狀，并往往不同程度地影響患者的生活質(zhì)量，如睡眠、工作、社交及其他日常生活，或者導(dǎo)致精神認(rèn)知問題，如興趣降低、淡漠和抑郁等，嚴(yán)重者失去活動(dòng)能力，加重家庭護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)晚期癌痛的治療以口服或肌注嗎啡為主，但鎮(zhèn)痛效果差、副作用多，無(wú)法為晚期癌痛患者提供良好鎮(zhèn)痛。解決此類問題的最佳途徑是在患者癌痛早期給予疼痛治療。植入性嗎啡泵能給這類患者帶來(lái)較好的治療效果，同時(shí)，嗎啡泵也是癌痛治療的終極手段！植入性嗎啡泵技術(shù)是經(jīng)腰椎間隙穿刺，將一特殊導(dǎo)管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，然后植入嗎啡泵于患者皮膚下，用皮下隧道方式將導(dǎo)管與泵相連接。泵內(nèi)有儲(chǔ)藥器可儲(chǔ)存嗎啡藥液，泵的輸注系統(tǒng)可將藥液經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)緩慢勻速地輸入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中。嗎啡泵的優(yōu)點(diǎn)：1、藥量?。河捎趩岱戎苯幼⑷肭蕛?nèi)，與脊髓接觸，用藥量大大減小，約為口服嗎啡量的1/300和靜脈用藥的1/100。2、調(diào)節(jié)方便：不論是體內(nèi)泵還是體外泵，都可以根據(jù)患者的耐受情況和疼痛控制情況快速的調(diào)節(jié)給藥速度，達(dá)到最佳的治療效果和耐受性。3、副作用?。河捎趩岱燃性谥刖W(wǎng)膜下腔內(nèi)，用藥量很小，而且與分布于其他內(nèi)臟的阿片受體不產(chǎn)生結(jié)合，因此可大大減小其副作用。4、創(chuàng)傷小，住院3-5天即可回家，不影響日常生活，體內(nèi)泵由皮膚保護(hù)，可正常洗澡和從事簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)。體外泵需要與位于體內(nèi)的導(dǎo)管連接，連接處需要保證嚴(yán)格無(wú)菌，所以要定期換藥，避免感染。5、對(duì)癌癥本身的治療沒有影響，嗎啡泵屬于姑息療法，只能緩解疼痛。在我國(guó)臨床事實(shí)表明傳統(tǒng)晚期癌痛的“三階梯”治療方案方案遠(yuǎn)未能給患者提供滿意鎮(zhèn)痛，而植入式嗎啡泵有效使許多患者遠(yuǎn)離癌痛折磨，實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛苦”帶癌生存，明顯增強(qiáng)患者生活勇氣和體質(zhì)，使生活質(zhì)量明顯高于采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛按方法的晚期癌痛患者，無(wú)疑是鎮(zhèn)痛治療方案的最佳選擇之一。1. Van d B E M , De Rijke J , Kessels A , et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years[J]. Annals of Oncology, 2007, 18(9):1437-1449.2. Mntyselk, P., Kumpusalo, E., Ahonen, R., Kumpusalo, A., Kauhanen, J., & Viinamki, H., et al. (2001). Pain as a reason to visit the doctor: a study in finnish primary health care. Pain, 89(2), 175-180.

人們都說(shuō)：“牙疼不是病，疼起來(lái)要人命”，然而還有一種疼——癌痛，叫人疼不欲生，相傳和女人生產(chǎn)時(shí)的痛有過之而無(wú)不及。癌癥疼痛是一個(gè)普遍的世界性問題。全世界癌癥患者中每天至少有500萬(wàn)人遭受疼痛的折磨，我國(guó)每天則有100萬(wàn)以上。癌痛患者中50%為中度至重度疼痛，30%為難以忍受的疼痛。約1/4新診斷的癌癥患者、1/3正在接受治療的癌癥患者合并不同程度的疼痛，而在晚期癌癥患者中則高達(dá)3/4。在晚期癌癥伴有疼痛的患者中，1/3為有一種原因的疼痛，另1/3有兩種原因的疼痛，余下1/3則有三種或更多原因的疼痛。癌癥疼痛是患者最常見、最難忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人恐懼。癌癥疼痛從生理、心理、精神、社會(huì)等多個(gè)方面干擾和破壞患者的生存質(zhì)量。癌痛的存在，常常讓患者喪失希望，并產(chǎn)生焦慮、抑郁而加重痛苦。疼痛不僅使病人感到難受，而且還會(huì)帶來(lái)一系列嚴(yán)重影響，包括惡心嘔吐、食欲減退、失眠、焦慮、抑郁、恐懼、無(wú)助、不愿與人交往，各種生理功能減退，活動(dòng)能力下降，隨著疼痛程度的加重影響也逐漸加深，部分患者因疼痛不能滿意控制而失去信心，以致放棄根治癌癥的機(jī)會(huì)。如何評(píng)估癌痛？癌痛評(píng)估通常遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則，這里主要講下“量化”。癌痛量化評(píng)估是指采用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者的密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛的量化評(píng)估，通常使用數(shù)字分級(jí)法、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法三種方法。數(shù)字分級(jí)法使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。其中，輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評(píng)分量表法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語(yǔ)言文化差異或其他交流障礙的患者。癌痛治療，都有哪些藥物?絕大多數(shù)的癌性疼痛可以通過止痛藥物治療得到有效控制。癌痛的治療目前主要遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）的“三階梯止痛治療原則”來(lái)進(jìn)行，根據(jù)患者疼痛程度和疼痛類型選擇不同的藥物。常用的止痛藥物有以下幾類：非甾體類抗炎藥物如對(duì)乙酰氨基酚，是癌痛治療的常用藥物。不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。阿片類藥物弱阿片類藥物包括曲馬多、可待因等，可用于治療中度疼痛。強(qiáng)阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼貼劑等，用于治療中強(qiáng)度疼痛。阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，口服給藥簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，易于接受，且劑量調(diào)整方便，患者血藥濃度穩(wěn)定，不易產(chǎn)生成癮及耐藥性。有明確不宜口服指征的患者也可考慮其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸及經(jīng)皮給藥等。芬太尼貼劑不宜作為首選，僅在患者不能口服時(shí)作為一線藥物，主要原因之一是芬太尼貼劑起效緩慢，不易調(diào)整劑量，患者的個(gè)體差異、皮下脂肪的薄厚等會(huì)影響療效。使用芬太尼貼劑時(shí)應(yīng)避免使用部位和周邊暴露在熱源下，溫度升高會(huì)使芬太尼釋放加速，導(dǎo)致劑量過量。輔助鎮(zhèn)痛用藥輔助鎮(zhèn)痛藥物，顧名思義是能夠輔助性增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用；包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類止疼藥會(huì)變成癮君子嗎？嗎啡和其他阿片類止痛劑的口服控緩釋劑型,使藥物在胃腸道緩慢釋放、吸收，血藥濃度能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定止痛濃度，不會(huì)造成血藥濃度迅速上升，成癮的現(xiàn)象極其罕見。劑量需求的增加并不是阿片類藥物“成癮”的信號(hào)，隨著疾病的緩解，疼痛減輕，阿片類藥物劑量是可以逐步減少的。事實(shí)上，長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，尤其是口服按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的可能性極微。因此，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下規(guī)律服用阿片藥物是不會(huì)成癮的。