人們都說：“牙疼不是病，疼起來要人命”，然而還有一種疼——癌痛，叫人疼不欲生，相傳和女人生產(chǎn)時的痛有過之而無不及。癌癥疼痛是一個普遍的世界性問題。全世界癌癥患者中每天至少有500萬人遭受疼痛的折磨，我國每天則有100萬以上。癌痛患者中50%為中度至重度疼痛，30%為難以忍受的疼痛。約1/4新診斷的癌癥患者、1/3正在接受治療的癌癥患者合并不同程度的疼痛，而在晚期癌癥患者中則高達(dá)3/4。在晚期癌癥伴有疼痛的患者中，1/3為有一種原因的疼痛，另1/3有兩種原因的疼痛，余下1/3則有三種或更多原因的疼痛。癌癥疼痛是患者最常見、最難忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人恐懼。癌癥疼痛從生理、心理、精神、社會等多個方面干擾和破壞患者的生存質(zhì)量。癌痛的存在，常常讓患者喪失希望，并產(chǎn)生焦慮、抑郁而加重痛苦。疼痛不僅使病人感到難受，而且還會帶來一系列嚴(yán)重影響，包括惡心嘔吐、食欲減退、失眠、焦慮、抑郁、恐懼、無助、不愿與人交往，各種生理功能減退，活動能力下降，隨著疼痛程度的加重影響也逐漸加深，部分患者因疼痛不能滿意控制而失去信心，以致放棄根治癌癥的機(jī)會。如何評估癌痛？癌痛評估通常遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則，這里主要講下“量化”。癌痛量化評估是指采用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者的密切配合。量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛的量化評估，通常使用數(shù)字分級法、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法三種方法。數(shù)字分級法使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。其中，輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評分量表法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進(jìn)行疼痛評估，適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。癌痛治療，都有哪些藥物?絕大多數(shù)的癌性疼痛可以通過止痛藥物治療得到有效控制。癌痛的治療目前主要遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）的“三階梯止痛治療原則”來進(jìn)行，根據(jù)患者疼痛程度和疼痛類型選擇不同的藥物。常用的止痛藥物有以下幾類：非甾體類抗炎藥物如對乙酰氨基酚，是癌痛治療的常用藥物。不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。阿片類藥物弱阿片類藥物包括曲馬多、可待因等，可用于治療中度疼痛。強(qiáng)阿片類藥物包括嗎啡、羥考酮、芬太尼貼劑等，用于治療中強(qiáng)度疼痛。阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，口服給藥簡單經(jīng)濟(jì)，易于接受，且劑量調(diào)整方便，患者血藥濃度穩(wěn)定，不易產(chǎn)生成癮及耐藥性。有明確不宜口服指征的患者也可考慮其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸及經(jīng)皮給藥等。芬太尼貼劑不宜作為首選，僅在患者不能口服時作為一線藥物，主要原因之一是芬太尼貼劑起效緩慢，不易調(diào)整劑量，患者的個體差異、皮下脂肪的薄厚等會影響療效。使用芬太尼貼劑時應(yīng)避免使用部位和周邊暴露在熱源下，溫度升高會使芬太尼釋放加速，導(dǎo)致劑量過量。輔助鎮(zhèn)痛用藥輔助鎮(zhèn)痛藥物，顧名思義是能夠輔助性增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用；包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。長時間使用阿片類止疼藥會變成癮君子嗎？嗎啡和其他阿片類止痛劑的口服控緩釋劑型,使藥物在胃腸道緩慢釋放、吸收，血藥濃度能在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定止痛濃度，不會造成血藥濃度迅速上升，成癮的現(xiàn)象極其罕見。劑量需求的增加并不是阿片類藥物“成癮”的信號，隨著疾病的緩解，疼痛減輕，阿片類藥物劑量是可以逐步減少的。事實上，長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，尤其是口服按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的可能性極微。因此，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下規(guī)律服用阿片藥物是不會成癮的。

1986年，WHO首次提出《癌痛三階梯治療原則》，在過去的33年中，這“三階梯止痛”原則已在全球范圍內(nèi)廣泛推廣，對癌痛控制發(fā)揮了不可替代的重要作用。據(jù)統(tǒng)計，2006年全球有83%的人口生活在無或低水平疼痛控制國家或地區(qū)。但到2015年，世界范圍在初級保健機(jī)構(gòu)無法獲取阿片類藥物的國家地已經(jīng)降至57%。然而，盡管癌痛治療已經(jīng)取得長足的進(jìn)步，但無論是阿片類藥物的可及性還是癌痛治療理念的普及，在不同發(fā)展水平的國家之間，仍然存在非常巨大的差距以及巨大不平衡。2018年《柳葉刀》雜志發(fā)表委員會綜述報告，全球每年共消耗約298.5公噸嗎啡當(dāng)量阿片類藥物（2010-2013年數(shù)據(jù)），只有0.1公噸分配給低收入國家。海地每年分配的嗎啡當(dāng)量類阿片數(shù)量為每名需要姑息治療患者只有5.3mg，這意味著99.2%的需求沒有得到滿足。相比之下，在美國，嗎啡年分配量為55000mg/需要姑息治療患者，加拿大則超過68000mg/需要姑息治療患者，均超出需求30余倍，很顯然，這些國家存在阿片藥物濫用的情況。隨著對癌痛調(diào)研的開展和認(rèn)識的深入，近年開發(fā)了新型疼痛評估工具、研發(fā)新型用藥方式和新的干預(yù)措施。依據(jù)證據(jù)來制定指南已成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，WHO正是在上述背景下，成立指南制定小組充分回顧和評估了臨床研究證據(jù)，于20今年1月正式推出2018版癌痛指南《WHOGuidelinesforthePharmacologicalandRadiotherapeuticManagementofCancerPaininAdultsandAdolescents.》。?指南主要涵蓋三個重點領(lǐng)域癌痛治療：主要針對開始疼痛治療時的藥物選擇和疼痛維持治療阿片類藥物的選擇，包括重度疼痛或疼痛危象時的解救藥物、給藥途徑、阿片類藥物轉(zhuǎn)換及鎮(zhèn)痛藥物停用原則。癌痛的輔助治療藥物：包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥等。骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛的治療：包括使用雙磷酸鹽類和放療治療骨轉(zhuǎn)移的推薦。新版指南有以下五大亮點亮點一：目標(biāo)人群涵蓋老年及青少年指南兼顧不同發(fā)展水平國家的癌痛控制的可操作性，首次提出目標(biāo)人群為成人癌痛患者（包括60歲及以上老年人）和青少年癌痛患者（10～19歲）的疼痛管理推薦。且適用于癌癥?？圃\療中心到社區(qū)初級保健中心在內(nèi)的任何級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。亮點二：強(qiáng)調(diào)讓患者舒適的重要性疼痛管理的最佳目標(biāo)是將疼痛緩解至可接受的生活質(zhì)量水平，而非簡單地降低疼痛評分。這一點與2015版NCCN成人癌痛指南提出的疼痛控制目標(biāo)（改善舒適度、功能和安全性）有相似之處，同時強(qiáng)調(diào)疼痛評估應(yīng)在保證患者的舒適度前提下做到盡可能全面。亮點三：強(qiáng)調(diào)放療的重要地位鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)和放射治療是針對目前癌痛鎮(zhèn)痛治療的主要方法?；仡櫣寝D(zhuǎn)移放療的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，對比低分割照射（單次劑量8Gy）或大分割多劑量（10-20次，總劑量20-40Gy）療效和安全性。二者在骨痛緩解的關(guān)鍵結(jié)局、疼痛緩解的速度或持續(xù)時間方面的獲益無差異。盡管低分割放療骨折風(fēng)險有所增加，但與大分割放療相比臨床療效的差異可以忽略不計，且單劑量放療在成本和風(fēng)險獲益方面具有明顯優(yōu)勢，病人更容易接受，委員會強(qiáng)烈建議在出現(xiàn)適合放療指征時，優(yōu)先選擇單劑量放射治療方案。這與《2018版ESMO成人癌痛管理指南》對骨轉(zhuǎn)移放療止痛推薦一致。亮點四：強(qiáng)調(diào)藥物可及性癌痛治療的七大指導(dǎo)原則中，除重點關(guān)注癌痛治療的臨床管理，更強(qiáng)調(diào)了藥品的可獲得性、價格的公平合理以及藥物管理的安全可靠。對患者進(jìn)行全面疼痛評估應(yīng)包括密切關(guān)注患者的既往心理疾病病史、阿片類藥物的使用情況和任何其他藥物的用藥史，以明確那些可能影響臨床決策制定的發(fā)生藥物使用不當(dāng)和藥物濫用跡象的風(fēng)險因素。亮點五：不再強(qiáng)調(diào)“按階梯給藥”鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則遵循“口服給藥”“按時給藥”“個體化給藥”和“注意具體細(xì)節(jié)”。這里我們可以看到，指南更新的一個要點，不再嚴(yán)格要求“按階梯給藥”。下文做出解釋，疼痛管理中的三階梯止痛治療原則僅可用作疼痛全程管理過程中的一個普遍性指導(dǎo)原則。WHO三階梯止痛治療原則推出以來，一直被認(rèn)為是止痛治療的一種有用的宣教與臨床實踐工具，但目前看來，已不再是癌痛治療的嚴(yán)格執(zhí)行方案?？v觀近年來癌痛治療研究進(jìn)展以及各大指南推薦，輕度疼痛仍推薦以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物為主，而如果開始就是嚴(yán)重的、中重度疼痛，則不需嚴(yán)格按照三階梯原則進(jìn)行“爬”階梯給藥，以避免延誤治療。中度癌痛可選擇小劑量強(qiáng)阿片類藥物起始，自2004年開始已在多項隨機(jī)研究中得到證實。2012年歐洲姑息治療學(xué)會（EAPC）頒布的《阿片類藥物治療癌痛指南》推薦低劑量三階梯的強(qiáng)阿片類藥物替代可待因或曲馬多；2018年歐洲臨床腫瘤學(xué)會（ESMO）的《癌癥治療指南》指出，對于輕度到中度疼痛，低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥可作為弱阿片類藥物的替代藥物，對于中重度癌痛，羥考酮、氫嗎啡酮即釋片或緩釋片是口服嗎啡的有效替代品。本指南建議，中重度疼痛開始治療時不得單獨(dú)使用弱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚、NSAID）。建議使用對乙酰氨基酚和（或）NSAID聯(lián)合阿片類藥物（如口服嗎啡）的聯(lián)合治療。證據(jù)表明強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合NSAID在緩解疼痛的維持治療中更優(yōu)于其他替代鎮(zhèn)痛藥物。新指南管理七大原則第一、疼痛管理的最佳目標(biāo)是將疼痛緩解至可接受的生活質(zhì)量水平；第二、應(yīng)充分了解患者的病情和對疼痛表達(dá)的不同情況，對患者的疼痛整體評估后進(jìn)行臨床治療指導(dǎo)；第三、務(wù)必確?；颊?、護(hù)理人員、醫(yī)療保健服務(wù)人員和社區(qū)安全以及社會的安定；第四、疼痛管理計劃不僅包括藥物治療管理，還應(yīng)包含社會心理因素和精神因素的護(hù)理；第五、包括阿片類藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物必須要能夠保證藥品的可用性，既要保障供應(yīng)，又要價格合理；第六、鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則應(yīng)遵循“口服給藥”“按時給藥”“個體化給藥”和“注意具體細(xì)節(jié)”；第七、癌痛管理應(yīng)作為癌癥治療過程的一部分納入癌癥治療計劃。

隨著診療觀念的演變，疼痛治療逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。雖然「規(guī)范化疼痛治療」這一概念逐漸深入人心，但不少臨床醫(yī)生在選擇疼痛治療藥物時，依然存在很多誤區(qū)和困惑，比如腫瘤科常用的芬太尼透皮貼劑。1正確認(rèn)識芬太尼透皮貼1. 芬太尼是合成的強(qiáng)阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果可達(dá)嗎啡的 100 倍。2. 芬太尼具有低分子量和高脂溶性的特點，其皮膚滲透率是嗎啡的 40 多倍，僅需少量的芬太尼就能透過皮膚止痛，且在經(jīng)皮滲透過程中不會出現(xiàn)生物轉(zhuǎn)化，因此適宜制成透皮貼應(yīng)用于臨床。3. 芬太尼透皮貼是一個全身作用的藥物，并非哪兒疼貼哪兒的局部作用貼，不需要貼于疼痛部位。4. 芬太尼透皮貼不適用于急性疼痛，包括術(shù)后疼痛。因為在急性疼痛情況下，沒有機(jī)會短期內(nèi)緩慢增加用量，而芬太尼的高脂溶性特性使其可以迅速進(jìn)入中樞，所以有較高的潛在呼吸抑制風(fēng)險。而且術(shù)后病人多存在發(fā)熱，會導(dǎo)致芬太尼釋放加速，會增大其呼吸抑制風(fēng)險。5. 芬太尼透皮貼不能馬上起效果，通常需要 12-24 小時才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)，因此剛使用芬太尼透皮貼的前 24 小時也有可能出現(xiàn)疼痛控制不佳，需要使用短效鎮(zhèn)痛藥處理，24 小時后則可以持續(xù)有效 72 小時。2哪些患者適合用芬太尼透皮貼？1. 芬太尼透皮貼目前推薦用于阿片類耐受患者。2. 根據(jù) WHO 癌痛治療原則，首選口服用藥。而芬太尼透皮貼作為二線藥物適用于不能口服的癌痛患者，包括：不能耐受阿片類藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐）；有消化道疾病如消化道腫瘤、消化道潰瘍；曾接受消化道手術(shù)如胃、腸切除術(shù)等；腫瘤術(shù)后短期禁食患者；惡性腸梗阻的腫瘤患者；其他情況引起的便秘較嚴(yán)重患者。接受放、化療后出現(xiàn)以下問題的患者：發(fā)生口腔黏膜炎；出現(xiàn)吞咽困難；出現(xiàn)化療引起的惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng)；存在片劑負(fù)擔(dān)如需要口服多種、大量藥物。3. 輕中度肝/腎功能不全患者。因為此類患者在藥物治療過程中需要注意減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，而且芬太尼的代謝產(chǎn)物無藥理活性，不會加重腎損傷。4. 其他：如口服依從性較差患者等。3芬太尼透皮貼使用注意事項1. 骨架型的芬太尼透皮貼可以剪開使用。儲庫型的芬太尼透皮貼劑，是一個充填封閉型給藥系統(tǒng)，剪開后會導(dǎo)致藥物的瞬時釋放。近年來，隨著透皮制劑技術(shù)的改進(jìn)，市場上已經(jīng)有了新型的骨架型芬太尼透皮貼劑，即將芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸鹽黏膠層內(nèi)。此型貼劑剪開后一般不會影響芬太尼的擴(kuò)散速率。2. 建議從最低劑量開始使用，逐漸加量?？梢酝瑫r使用一片以上貼劑。當(dāng)給藥量達(dá)到 300 μg/h 時，建議更換其他阿片類藥物給藥方式，此時需要在撤除芬太尼透皮貼劑后進(jìn)行重新滴定。3. 使用時需告知患者貼于皮膚平展無破損無毛發(fā)處，切忌使用剃須刀清理毛發(fā)。特殊情況如長期臥床患者應(yīng)避免選擇后背部位，排尿自控力下降患者應(yīng)慎選下肢部位。4. 需告知患者使用期間避免接觸熱源如電熱毯、熱水袋、熱水浴等，有發(fā)熱情況的患者需密切觀察。加熱會增加芬太尼的透皮吸收率，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)芬太尼藥物濃度升高，出現(xiàn)不良反應(yīng)。5. 每72 小時更換貼劑時需更換部位。避免引起毛囊炎或造成藥物蓄積。6.廢貼需要請護(hù)理人員回收，因為使用完后的廢貼殘余藥量可達(dá) 50% 以上，建議將用過之后的貼劑緊密對折，粘附層向內(nèi)以掩藏釋藥膜，并作安全處理。4常見的藥物相互作用1. 與CYP3A4 酶抑制劑藥物合用會減少芬太尼的藥物代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高，加重不良反應(yīng)，甚至引起呼吸抑制。如伊曲康唑、胺碘酮、克拉霉素、氟康唑、維拉帕米等。2. 與CYP3A4 酶誘導(dǎo)劑藥物合用會增加芬太尼的藥物代謝，導(dǎo)致血藥濃度下降，藥效減輕。如卡馬西平、苯巴比妥、利福平等。3. 與M 膽堿受體阻斷劑藥物合用會加重便秘，至麻痹性腸梗阻或尿潴留。如阿托品、東莨菪堿、托吡卡胺等。4. 與鈣離子通道拮抗劑及β腎上腺素受體阻斷劑藥物合用會引起嚴(yán)重低血壓。如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、美托洛爾、普萘洛爾等。5芬太尼透皮貼的不良反應(yīng)1. 相較于口服阿片類藥物，芬太尼透皮貼劑的一般不良反應(yīng)較輕，且通常都可以在短時間內(nèi)耐受或者通過合適的輔助用藥對癥解決。2. 唯一需要警惕就是呼吸抑制風(fēng)險，對于此類高危病人，臨床醫(yī)生在選擇芬太尼透皮貼時需要多方斟酌、密切關(guān)注。

一、關(guān)于癌痛的治療1. 治療癌痛的主要方法癌痛的治療方法包括藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。2.問題一：治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學(xué)實驗表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。3.問題二：癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。4.問題三：治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強(qiáng)阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。二、關(guān)于癌痛的“止痛藥”吃的問題1. 問題四：止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，止痛藥也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。2. 問題五：如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達(dá)峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。3. 問題六：如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認(rèn)為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強(qiáng)烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。4. 問題七：服用止痛藥的同時可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。5. 問題八：如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。一般增加藥物的量是原來基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應(yīng)還越來越重，這就得不償失了。6. 問題九：如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補(bǔ)了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細(xì)記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況。7. 問題十：患者可以自己停藥嗎？擅自停藥會有什么后果？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進(jìn)行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。三、關(guān)于癌痛的“止痛藥”購買及費(fèi)用1. 問題十一：這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔(dān)心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進(jìn)行處方購藥，不必非到北京來開藥。2. 問題十一：藥物治療的費(fèi)用大概是多少呢？醫(yī)保可以報銷嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費(fèi)用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費(fèi)用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費(fèi)用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。四、癌痛的“止痛藥”副作用1. 問題十二：非甾體類消炎藥副作用及其對策非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？2.問題十三：阿片類藥物的副作用及其對策阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒樱砸恍┍容^容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴(yán)重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。3.問題十三：非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。五、癌痛的“止痛藥”能達(dá)到的效果1. 問題十四：治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強(qiáng)阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進(jìn)入血液，發(fā)揮非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。2.問題十五：常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強(qiáng)的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。3.問題十六：一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達(dá)到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。4.問題十七：怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達(dá)到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。5.問題十八：吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機(jī)體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。6.問題十九：嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。7.問題二十：用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進(jìn)展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強(qiáng)效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強(qiáng)阿片類藥物換回弱阿片類藥物。

2017年，我在天津市第一中心醫(yī)院疼痛科成功開展了天津地區(qū)首例“鞘內(nèi)泵植入手術(shù)”治療頑固性癌痛，此項新技術(shù)的成功開展給部分頑固性癌痛患者提供了一種有效的微創(chuàng)治療選擇。使飽受癌痛折磨的患者和家人一起有尊嚴(yán)愉快地共度時光，提高其生存質(zhì)量，甚至延長生命。目前天津市第一中心醫(yī)院疼痛科是鞘內(nèi)泵植入手術(shù)天津開展最早，手術(shù)例數(shù)最多，術(shù)后管理經(jīng)驗最豐富、最成熟的團(tuán)隊。癌性疼痛是惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的劇烈的持續(xù)性疼痛，70%以上的晚期癌癥患者經(jīng)受著劇烈的疼痛，嚴(yán)重的影響著患者情緒和生活質(zhì)量，對家庭和社會造成極大的影響和負(fù)擔(dān)。鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)作為國內(nèi)外鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的領(lǐng)先技術(shù)，可以安全有效地為頑固性疼痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛。和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法相比，鞘內(nèi)嗎啡泵體積小，其植入手術(shù)創(chuàng)傷小，用藥量僅為靜脈用藥的1/100，口服藥量的1/300，大大降低了藥物的副作用，而且可以根據(jù)病人疼痛的程度調(diào)節(jié)給藥劑量，治療后患者可以自由行走，飲食起居等日常生活也不受影響。 患者，男性，68歲，口腔癌術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，嗎啡用量每日近60片加每兩個小時注射兩支嗎啡注射液，但疼痛仍不能控制，夜間暴發(fā)痛需靜脈注射嗎啡方能短暫入睡，VAS評分10分，并且出現(xiàn)便秘、頭暈、呼吸困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量，在家人及患者的強(qiáng)烈要求下，轉(zhuǎn)入疼痛科解決劇烈疼痛，對疼痛仔細(xì)評估和對嗎啡劑量進(jìn)行換算，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在C型臂引導(dǎo)下行鞘內(nèi)泵植入術(shù)……術(shù)前設(shè)計標(biāo)記手術(shù)路線，消毒鋪巾成功植入蛛網(wǎng)膜下腔，輸液港埋入季肋部皮下 第二天查房，病人口服大劑量嗎啡藥量減半，疼痛明顯緩解，感覺良好，并從床上下地開始活動了；出院時患者訴夜間睡眠良好，未再出現(xiàn)暴發(fā)痛，鞘外嗎啡完全停掉，患者和家人都非常高興。 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)是將嗎啡直接不間斷地注入腦脊液中，其優(yōu)勢在于： 1、蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡用藥量只需口服劑量的1/300，即可達(dá)到同樣的治療效果。 2、嗎啡不經(jīng)過胃腸道代謝，極大減少了口服嗎啡帶來的惡心、嘔吐等副反應(yīng)。使病人能夠耐受更大劑量的止疼藥而不影響生活質(zhì)量。 3、植入式給藥裝置允許患者在接受醫(yī)療時，過正常人的生活?？芍貜?fù)地將藥物注入血流或體腔內(nèi)，患者感到極大的安逸，很少有不適感。 4、另外植入式給藥裝置需要護(hù)理也是最少的，這意味著患者有完全活動的自由。 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)這一新的鎮(zhèn)痛方法的最大優(yōu)點是安全性高、創(chuàng)傷小、療效顯著、患者耐受性好。適用于所有經(jīng)其他傳統(tǒng)治療方法及藥物療法治療無效或不能耐受藥物副反應(yīng)的癌痛和各種慢性頑固性疼痛患者。因而對各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。二、適應(yīng)癥：1、藥物治療效果不佳。2、常規(guī)的疼痛治療手段不能取得好的鎮(zhèn)痛效果，如癌癥。3、出現(xiàn)比較嚴(yán)重的、不能耐受的藥物副作用。4、混合性疼痛。

癌痛就是指由癌癥為原發(fā)病引起的一系列的疼痛，貫穿整個癌癥患者的病程甚至是康復(fù)過程，癌痛對于晚期癌癥患者跟是有過之而無不及的。癌痛如何引起？癌痛是所有疼痛中表現(xiàn)形式最多、機(jī)制也最復(fù)雜的一種疼痛。醫(yī)學(xué)定義是：癌痛是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺。簡單的來說就是：當(dāng)癌癥的腫塊壓迫我們的神經(jīng)，我們就會痛；當(dāng)隨著癌癥的進(jìn)展，有些癌細(xì)胞侵犯我們的骨骼和一些有痛覺的器官的時候，我們也會感覺疼痛。早期的癌癥患者，不一定有癌痛的原因也是如此，因為腫塊還沒有大到壓迫到神經(jīng)或者癌細(xì)胞還沒有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。當(dāng)然除此之外，還有很多癌癥治療過程中藥物或者是有創(chuàng)檢查手段引起的一系列的疼痛也屬于癌痛的一個類型。癌痛給我們帶來什么？從心理上，癌痛是擊垮癌癥患者心里防線的利劍；首先很多覓友會覺得，我的癌痛加劇了，一定是腫瘤進(jìn)展了的征兆，從而對現(xiàn)有的治療失去信心，甚至放棄治療了；有些患者在長期沒有規(guī)律控制的癌痛折磨下漸漸變得焦慮甚至抑郁。從身體上，癌痛不僅僅帶來的是疼痛：癌痛是慢性疼痛的一種，它不同于急性的疼痛（例如燙傷、小手術(shù)引起的）幾天或者幾周就可以隨著體表的愈合消失。慢性的疼痛不但會造成疼痛的感覺，還可能引起頭暈頭疼、惡心嘔吐、心煩心慌、食欲下降和睡眠不足等一系列的連鎖反應(yīng)。癌痛是不是應(yīng)該忍著？首先，醫(yī)學(xué)上對疼痛是有分等級的，從1到10級逐漸遞增加重：其中1-3級是輕度疼痛，4-6級疼痛為中度疼痛，而7-10級則為重度疼痛了。很多人都說女性分娩最痛，其實女性分娩的疼痛確實是重度疼痛，但也僅僅是接近終極疼痛的8級。對于癌癥患者，他們的疼痛早期可能在6級左右，而一些晚期的患者基本每天都忍受著10級的終極疼痛。那么腫瘤患者是否應(yīng)該忍受這份終極疼痛，而束手無策呢？答案肯定：NO！在小編曾經(jīng)讀書的歐洲國家，腫瘤患者一旦出現(xiàn)疼痛的癥狀，就應(yīng)該由專業(yè)的疼痛科醫(yī)生來評估疼痛的等級、身體機(jī)能和心理狀態(tài)等等，然后根據(jù)患者的情況進(jìn)行及時和適當(dāng)?shù)娜ネ粗委?。腫瘤患者的疼痛的確貫穿整個治療和康復(fù)過程，但這并不代表不能根本緩解，雖然這是一個漫長艱難的過程，但是無痛的狀態(tài)，更加有利于腫瘤患者的治療效果，也可以有效的提高生活質(zhì)量，延長生存期。所以在大家出現(xiàn)疼痛癥狀的時候，一定要積極和自己的主治醫(yī)生反饋，要求止痛。癌痛評估疼痛的評估其實有很多的辦法，臨床是常用的是結(jié)合主訴（既病人的自己的敘述）和表情來評定癌痛的等級的。下面是各種評分方法，覓友也可以自我評估，達(dá)到一定的疼痛水平一定要及時治療哦：1、 疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉（適用于≥3歲的人群）每一張臉孔代表不同的疼痛程度，患者根據(jù)自己的疼痛程度選擇一個2、 視覺模擬評分（Visual analogue Scale, VAS）醫(yī)生會用上面帶有表情符號的刻度尺給病人，刻度尺的一端代表梧桐，一頭代表劇痛，然后患者在最能描述自己疼痛程度的縱軸上面劃線。3、 數(shù)字評分法：既本文之前提到的0到10級疼痛分級4、 根據(jù)主訴分級疼痛：0級：無疼痛I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重障礙，可伴植物神經(jīng)紊亂（主要癥狀有胸悶氣短）或被動體位（患者不能自己調(diào)整改變身體的位置）。合理止痛：那么評估好了疼痛，我們該如何除痛呢？WHO組織早在80年代的米蘭大會上就制定了三階梯止痛指南并且逐步像全世界范圍推廣WHO止痛三階梯：第一階梯：緩解輕度疼痛，主要藥物為非甾體類藥物（非阿片類），例如吲哚美辛、消炎痛、布洛芬、芬必得等等第二階梯：緩解中度疼痛，主要藥物是弱阿片類和非甾體類抗炎藥，例如可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等第三階梯：緩解中度疼痛，使用阿片類藥物，例如嗎啡類制劑三階梯止痛原則：按階梯給藥：選擇止痛藥要從低級到高級的順序提高，不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物。個體化給藥：用藥的計量要根據(jù)患者的耐受性、經(jīng)濟(jì)承受能力、個人身體情況來定，以無痛為標(biāo)準(zhǔn)，而不以規(guī)定計量為主?？诜o藥：盡管現(xiàn)在有很多不同的給藥途徑，在患者可以口服的情況下還是口服給藥。按時給藥：按照規(guī)定的時間間隔給藥，例如每隔12小時。無論給藥的時候患者是否疼痛，都要按時給藥，保證藥物的持續(xù)作用。注意具體細(xì)節(jié)：對使用止痛藥的患者嚴(yán)密觀察，相關(guān)副作用和耐藥性。當(dāng)然除了藥物治療一些非藥物的方法也可以輔助我們盡快從疼痛中脫離出來1、 物理療法除了藥物治療，我們也可以通過刺激疼痛相對應(yīng)的健側(cè)或者疼痛周圍皮膚來止痛，可以選擇自己適應(yīng)的方式，簡單的按摩，或者使用溫度的刺激。如果感覺不適，一定要趕緊停止哦，雖然物理療法方便快捷，但是畢竟覓友們都不是專業(yè)醫(yī)生，容易對自己造成二次創(chuàng)傷。這里可以普及個小的醫(yī)療科普：在有閉合性傷的時候，前48-72小時，一般使用的是冷敷：可以減少傷口內(nèi)出血造成的淤血腫脹等癥狀，后期采用熱敷：促進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合。2、 心理療法轉(zhuǎn)移注意力:我們可以通過轉(zhuǎn)移注意力，做一些自己喜歡的事情來轉(zhuǎn)移自己不停關(guān)注疼痛的注意力。小編牙痛的時候就會去看喜劇電影，笑著笑著就忘記了。心理暗示：心理暗示其實是自我催眠的一種，有效和適度的自我暗示可以幫助提升對抗疾病的信心，還可以提高覓友們對治療方案的配合程度，認(rèn)真的規(guī)劃自己每天的生活，如一日三餐都吃些什么或者是進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動，都可以幫助我們建立自信，對抗癌痛。冥想放松：每天給自己幾分鐘，閉上雙眼，全身有意識的放松，想象自己和羽毛一樣輕盈，慢慢的放空大腦?；蛘呤亲鲆恍┐蚬?、嘆氣、深呼吸或者緩慢的腹式呼吸都有助于我們放松身體細(xì)胞，降低疼痛感。

他們因疼痛躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)徹夜不眠他們因疼痛變得萎靡不振無數(shù)次想放棄希望他們是癌癥患者癌痛是他們中大多數(shù)人不可避免會經(jīng)歷的一個過程”治療癌痛，是癌癥治療的重要一環(huán)應(yīng)該說，它與治療癌癥同等重要160歲的王奶奶被診斷出肺癌，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到她的骨頭上，引起了她右側(cè)肩膀的劇烈疼痛，晚上睡覺經(jīng)常被痛醒?！斑@是癌痛，需要用藥控制。”在中山七院腫瘤科門診，池麗敏醫(yī)生建議她治療癌癥的同時也要治療癌痛，并為她開了治療癌痛的止痛藥，叮囑她按時按劑量服用。王奶奶住院一個星期后，池麗敏醫(yī)生向她詢問癌痛是否好轉(zhuǎn)，卻得到了“越來越痛”的回答。“不應(yīng)該??！按照奶奶的狀況，開的藥和劑量應(yīng)該都沒錯，怎么會越來越痛呢？”在池麗敏醫(yī)生的再三詢問下，王奶奶才道出實情。原來，王奶奶的老伴和兒子認(rèn)為吃止痛藥會“上癮”，就像吸食毒品一樣越吃越多，以后難以停藥，所以讓她只有痛得無法忍受時才服用。他們覺得治療癌癥才是最重要的，其伴隨的疼痛“能忍則忍”，因此改用溫和的中藥“慢慢調(diào)理”——而顯然王奶奶并沒有因“調(diào)理”而舒服多少。持續(xù)的骨痛讓她睡眠質(zhì)量越來越差，她對癌癥治療的信心也一天天消失。池麗敏醫(yī)生嘆了口氣，決定跟王奶奶一家好好談一下。經(jīng)過她的努力科普和疏導(dǎo)，王奶奶終于服用了止痛藥，當(dāng)天晚上就睡了個安穩(wěn)的好覺?！霸S多病人對癌痛治療存在誤解?！背佧惷翎t(yī)生說道，“事實上，病人疼痛得到緩解，不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可以延長生存期。”2癌痛是癌癥、癌癥相關(guān)性病變或抗癌治療所致的疼痛的統(tǒng)稱，它是一種慢性疼痛。癌癥患者可能因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等引起疼痛；可能因手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療及藥物治療等抗腫瘤治療引起疼痛；還可能由于其他合并癥、并發(fā)癥及社會心理因素等非腫瘤因素引起疼痛。并不是所有癌癥患者都會有癌痛癥狀。有數(shù)據(jù)顯示，治療中的患者癌癥概率為39％，晚期或終末期患者為66-80％。對于癌癥患者特別是晚期癌癥患者，癌痛治療的重要性不言而喻。消除疼痛是患者的基本人權(quán)。——2001年亞太疼痛論壇2002年世界疼痛大會疼痛是第五大生命體征?！?995年美國疼痛學(xué)會年會2004年全球鎮(zhèn)痛日慢性疼痛是一種疾病?！?002年世界疼痛大會 “癌痛患者需要準(zhǔn)確描述疼痛，這樣我們才能準(zhǔn)確評估，制定合理有效的止痛方案。”池麗敏醫(yī)生說，疼痛是一種主觀感受，需要患者學(xué)會給疼痛打分，并且向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛，包括是否影響睡眠、疼痛部位、疼痛時間、疼痛感覺、是否服用止痛藥物等。“我們的目標(biāo)不只是止痛，而是要充分止痛。”3張先生今年42歲，已經(jīng)是胰腺癌晚期，腫瘤擴(kuò)散到了腹腔。醫(yī)生給他開了止痛藥，他也遵醫(yī)囑服用，但還是每天都會出現(xiàn)2次以上突然的劇烈腹痛，痛不欲生。每當(dāng)晚上因為腹痛疼得在床上打滾，流了一身虛汗，他常常百感交集，思考是否還要繼續(xù)接受癌癥的治療。 轉(zhuǎn)診到中山七院腫瘤科后，池麗敏醫(yī)生首先讓他描述自己的疼痛等級。“他給自己的疼痛評7分，只比分娩的痛感小一點點?！蓖瑫r，池麗敏醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)他之前用止痛藥并不規(guī)范：“一開始是用曲馬多，止痛效果不好，后來又用了芬太尼，而芬太尼是無法口服的患者才使用的。另外芬太尼適用于患者疼痛控制比較穩(wěn)定的時候，而他每天都有兩次爆發(fā)性疼痛?！贬槍埾壬那闆r，池麗敏醫(yī)生為他進(jìn)行“滴定”，通過一點點加量，逐漸摸索找到合適的嗎啡劑量，進(jìn)而達(dá)到長效止痛。這樣一來，他血液內(nèi)藥物濃度就可以維持穩(wěn)定，未雨綢繆，避免出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛。重新調(diào)整癌痛藥物使用方案后，張先生終于不再被爆發(fā)性的腹痛打擾睡眠，這讓他的精神也逐漸好了起來。“遵守‘三階梯止痛原則’規(guī)范用藥，才能達(dá)到充分止痛?！背佧惷翎t(yī)生說，規(guī)范化使用藥物可使90%以上癌癥患者的疼痛得到緩解，部分患者甚至不再疼痛。 “有效的抗腫瘤治療是治療癌痛的根本，但在抗腫瘤治療尚未起效的情況下，充分止痛尤為重要?！比绻颊咛弁吹玫酵耆木徑猓麄儠鰪?qiáng)對抗疾病的信心，從而積極配合治療；他們的睡眠和食欲會得到改善，身體基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)；疾病控制難度和復(fù)雜性會降低，治療難度也會較低……這些都能有效延長患者壽命，提高患者生存質(zhì)量，這對于早、中期患者更是具有重要的意義。42018年9月，中山七院啟動創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，由張常華副院長擔(dān)任創(chuàng)建項目領(lǐng)導(dǎo)小組組長，由腫瘤科、藥學(xué)部、護(hù)理部、麻醉科、中醫(yī)科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、專家組成項目小組。腫瘤科也同步成立了癌痛小組，汪波主任擔(dān)任組長，護(hù)士長劉玄為副組長，由3名癌痛醫(yī)生和3名癌痛護(hù)士組成。在腫瘤科，癌痛小組開展癌痛評估和管理工作，定期進(jìn)行門診和出院患者隨訪。同時，堅持“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估，將疼痛宣教制度貫穿疼痛管理全程，醫(yī)生、護(hù)士和患者共同參與疼痛管理。小組以創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動為契機(jī)，將癌痛規(guī)范化治療工作制度化、常態(tài)化，不斷規(guī)范、優(yōu)化疼痛管理流程，真正起到示范病房的作用。癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建以來，腫瘤科成功對50例門診患者、100多例住院患者進(jìn)行疼痛滴定和全程管理，疼痛控制率達(dá)90%以上。4月18日,腫瘤科以“止痛——需要您的信心與參與”為主題對在院和院外患者開展了一期癌痛知識講座，為癌痛患者帶去信心和希望。有效控制疼痛需要醫(yī)生、護(hù)士、患者共同協(xié)作，從入院就診開始首先由護(hù)士指導(dǎo)患者如何疼痛評分，篩選疼痛患者，針對需要止痛的藥物的患者，由醫(yī)生提出規(guī)范的止痛治療方案，護(hù)士對患者進(jìn)行疼痛知識宣教和指導(dǎo)用藥，作為患者及家屬應(yīng)該更新觀念，才能更好的配合醫(yī)療取得理想的止痛效果。止痛用藥小貼士常用阿片類藥物：1即釋嗎啡(速效、短效)包括嗎啡片和嗎啡針用于初始24小時滴定，24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物（長效）來控制慢性疼痛。用于控制爆發(fā)痛，爆發(fā)痛大于2次，應(yīng)增加控緩釋的阿片藥物（長效）用藥劑量。2奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）覆蓋二、三階梯的藥物。1小時內(nèi)快速止痛，12小時有效鎮(zhèn)痛。對神經(jīng)病例性疼痛和內(nèi)臟痛優(yōu)于同類藥物。12小時給藥一次，按時服用，不能掰開和壓碎使用，必須整片服用。醫(yī)生和患者容易掌控劑量。不受外界環(huán)境的影響調(diào)整劑量方便，無天花板效應(yīng)。3美施康定（硫酸嗎啡控釋片）第三階梯的藥物，用于重度疼痛。口服給藥。12小時給藥一次，按時服用。醫(yī)生和患者容易掌控劑量。不受外界環(huán)境的影響調(diào)整劑量方便，無天花板效應(yīng)。不能掰開和壓碎使用，必須整片服用。4芬太尼透皮貼劑僅用于不能口服、阿片類藥物耐受、疼痛控制穩(wěn)定的患者，每3天一次，外貼。出汗和洗澡等會導(dǎo)致藥物脫落和影響藥物吸收，需保持貼的部位干燥。溫度升高會促進(jìn)藥物吸收，用藥期間應(yīng)遠(yuǎn)離熱源，對發(fā)熱的患者密切觀察，避免藥物快速吸收導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。藥物有45%左右的殘留需要回收，注意保管，勿讓小孩挪取。劑量滴定不方便，患者勿自主增加貼劑。阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點： 常見于用藥初期或過量用藥時，除便秘外，大多可耐受，不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大，積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)，防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分。指導(dǎo)專家汪波腫瘤科主任碩士生導(dǎo)師 副主任醫(yī)師廣州抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會副主委廣東省肝臟病學(xué)會綜合治療委員會副主委廣東省抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療青委會副主委廣東省健康管理學(xué)會腫瘤防治專業(yè)委員會副主委廣東省中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會腫瘤專委會常委廣東省臨床醫(yī)師學(xué)會精準(zhǔn)治療專委會常委美國臨床腫瘤學(xué)協(xié)會（ASCO）會員從事臨床及研究工作二十余年。長期專注于惡性淋巴瘤的臨床治療。對鼻咽癌等頭頸部腫瘤的治療、以及對晚期肺癌、晚期胃腸道腫瘤、生殖源性腫瘤、乳腺癌等的臨床治療積累了豐富的實踐經(jīng)驗。文/池麗敏 李艾琳初審/汪波審核/江清浩審核發(fā)布/黨宣辦

疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情緒、認(rèn)知和社會性方面的痛苦體驗，其被認(rèn)為是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病，長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛疾病的進(jìn)展和愈加難以控制。及早控制疼痛，可以避免或延緩這一過程的發(fā)展。 疼痛也是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。中國腫瘤登記年報統(tǒng)計顯示，2015年中國新診斷癌癥病例429萬例。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80%，其中1/3 患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒印⒆岳砟芰?、交往能力及整體生活質(zhì)量，甚至喪失對生活的信心?？梢娙逃行Ч芾戆┬蕴弁淳哂蟹浅Ｖ匾囊饬x！最新的癌痛診療規(guī)范要求所有治療腫瘤的醫(yī)護(hù)人員需要對于癌痛患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)做好患者及其家屬的宣教。一、 癌痛病因癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類： 腫瘤相關(guān)性疼痛：因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。 非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。腫瘤生長早期一般不引起疼痛，當(dāng)其生長速度較快，壓迫或者侵犯了周圍神經(jīng)和器官時才會引起疼痛。同時某些癌腫會分泌一些激素樣化學(xué)物質(zhì)，加上腫瘤代謝物及壞死組織，會致敏一些化學(xué)感受器和壓力感受器，從而引起神經(jīng)組織發(fā)生病理生理的改變，不但能夠引起機(jī)體疼痛，而且還會引起感染、發(fā)熱、使機(jī)體消耗增加，病情惡化。這些都是影響癌痛的因素。二、癌痛的發(fā)生機(jī)制（1）傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)， 是機(jī)體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。 （2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)仲動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛。三、癌痛的評估癌痛評估是合理有效治療的前題。應(yīng)該對癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行詳盡的癌痛評估。癌痛評估的方法數(shù)字分級法(NRS)將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評分量表法由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進(jìn)行疼痛評估。適用于自己表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。主訴疼痛程度分級法(VRS)主要是根據(jù)患者對疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三個等級。 輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。 中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。 重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位。四、癌痛治療治療原則①按時給藥：嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛藥的半衰期，有規(guī)律地給藥，可預(yù)防疼痛的發(fā)生，并防止加重。②個體化給藥：根據(jù)病人的性別、年齡、體重、耐藥性的不同區(qū)分給藥。要注意患者的實際療效，選擇適當(dāng)?shù)膭┝浚赃_(dá)到有效鎮(zhèn)痛為目的。③口服給藥：在可能的情況下，力爭口服給藥。既可保持患者的獨(dú)立性，又便于病人長期服用，能免去長期注射給患者帶來的疼痛和傷害。如不能口服應(yīng)考慮直腸或經(jīng)皮下給藥。④按階梯給藥：按由弱到強(qiáng)，由小到大，由少到多的原則，逐漸加量，不要等病人需要時才用，要有規(guī)律的按點用藥，并仔細(xì)觀察療效及副作用。藥物選擇與使用方法。應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑 量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。 1）非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚。常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類 藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，塞來昔布等。2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑， 有明確指征時也可考慮其他給藥途徑（包括靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮給藥等）。 阿片類藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，不論是腫瘤相關(guān)性疼痛、抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）美施康定30mg/片12小時給藥一次，按時服用，該藥調(diào)整劑量方便，無天花板效應(yīng)。需要注意不能掰開和壓碎使用，必須整片服用。鹽酸羥考酮緩釋片對神經(jīng)病例性疼痛和內(nèi)臟痛優(yōu)于同類藥物，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐，12小時給藥一次，按時服用不能掰開和壓碎使用，必須整片服用。芬太尼透皮貼劑芬太尼透皮貼劑，每貼含量為4.125微克，主要用于無法口服的患者，可維持72小時，緩慢釋放。保持貼的部位干燥：注意出汗和洗澡等會導(dǎo)致藥物脫落和藥物吸收。發(fā)熱會加快藥物的吸收，注意發(fā)燒的患者和其他熱源等，以免造成快速吸收導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用后約有45%的藥物殘留在貼膜上，需要回收交給藥房，因此用完后請勿自行扔掉。③不良反應(yīng)防治。阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、 瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的 不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為 止痛治療計劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn) 在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮 同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可 停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者 需要使用緩瀉劑防治便秘。五、患者該如何配合治療？ 及時準(zhǔn)確告訴醫(yī)生護(hù)士您的疼痛，不要忍痛，按醫(yī)囑定時、定量服藥。止痛藥應(yīng)按照規(guī)定間隔時間給藥(如每隔12小時一次)，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，都定時服藥。不是疼痛發(fā)作時才服藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。不要因為不痛而自己減少藥量，增加血藥濃度的不穩(wěn)定性，影響療效?；颊咝枰绾螠?zhǔn)確的描述疼痛？建議患者從以下方面描述疼痛，可有利于幫助醫(yī)生全面真實地了解您的病情。1.什么部位痛？一個地方還是全身？2.什么時候開始痛的？是持續(xù)性疼痛還是間斷性疼痛？3.是什么樣的疼痛？尖銳的刀割樣疼痛？還是鈍痛？隱痛？4.疼痛有多嚴(yán)重或有多強(qiáng)烈？疼痛量表0~10分，你的疼痛可以評到幾分？5.什么可以使疼痛得以緩解？什么情況下會覺得更痛？6.疼痛 一直持續(xù)嗎？若不是，一天發(fā)作幾次？7.每一次疼痛持續(xù)多久？8.吃過什么止痛藥嗎？推薦患者作癌痛日記，有利于醫(yī)生掌握患者的病情。主要記錄以下內(nèi)容：藥物名稱劑量，用藥時間，用藥天數(shù)，副作用，并發(fā)癥以及疼痛對身體功能的影響，醫(yī)患雙方共同參與。疼痛日記更有利于疼痛管理。六、作為家人應(yīng)該怎么辦？ 癌癥不只是對一個人的打擊，而是對一個家庭的摧殘。癌癥病人的家人也同樣遭受著巨大的痛苦和煎熬。病人及家屬要做好長期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備，共同培養(yǎng)樂觀、正確的生活態(tài)度，樹立積極、必勝的信念，為患者營造一個輕松、快樂的生活環(huán)境。 第一、寬容理解支持患者。癌癥病人深受疾病的煎熬，常常度日如年，身心俱疲，往往情緒低落，唉聲嘆氣，作為家人，應(yīng)該多多理解 病人的痛苦，盡量以正面積極的態(tài)度安慰患者，給病人樹立信心。第二、了解癌痛相關(guān)知識。恐慌和無助是癌癥患者及其家屬最常見的心理反應(yīng)。一般來講，到我們對一件事物不了解的時候，就更容易出現(xiàn)恐慌感。比如說，當(dāng)年我們對非典很恐慌，那是因為我們都不了解非典，不知道它的傳播途徑，不知道它的治療方法。對于癌癥也一樣，如果我們僅僅認(rèn)為癌癥就是絕癥，那么內(nèi)心的恐慌感就會加強(qiáng)。最好的辦法是咨詢醫(yī)生，查閱相關(guān)的資料，一旦你對癌痛的原因以及治療藥物有了一定的了解，就能夠更好的配合醫(yī)生，讓病人得到最佳的治療。 第三、尋找癌癥康復(fù)的案例，對患者及家人進(jìn)行積極鼓勵。隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，很多癌癥病人得到了很好的醫(yī)治，得到了康復(fù)。癌癥患者的家人不妨多找一些這方面的案例，與癌癥患者一同學(xué)習(xí)。這里最主要學(xué)習(xí)的是一種應(yīng)對困難的能力，以及一種樂觀的態(tài)度。保持一種良好的心態(tài)，以及一種對未來的希望，對于治療和康復(fù)會起到很關(guān)鍵的作用。七、常見誤區(qū)誤區(qū)1：得了癌癥后疼痛是不可避免的。 很多病人認(rèn)為癌痛是正常的，服了藥可能還是痛，不如不吃藥；還有的擔(dān)心醫(yī)生將治療的重點放在止痛上而忽略了本身的治療。誤區(qū)2：長期服用阿片類藥物會 “成癮”。 很多病人擔(dān)心止痛藥物成癮，所以心存疑慮，不敢按照醫(yī)囑用藥。其實，大量國內(nèi)外臨床實踐表明：疼痛病人按照正確的方法使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，成癮者極其罕見，相反，如果疼痛長期得不到有效緩解，會影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，因此使用阿片類藥物利大于弊。誤區(qū)3：嗎啡劑量越大，說明病情越重。 止痛藥物的選擇是根據(jù)疼痛程度，疼痛程度≠病情嚴(yán)重程度。誤區(qū)4：杜冷丁比嗎啡效果更好。 其實杜冷丁的鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡的十分之一，而且維持時間只有2.5~3.5小時，而嗎啡的維持時間是4~6小時。長期使用杜冷丁容易導(dǎo)致注射部位局部發(fā)炎硬化，杜冷丁的代謝產(chǎn)物蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)毒性。因此臨床上已經(jīng)不推薦使用杜冷丁了。

癌痛，腫瘤神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Cancer Pain, NCP）是指”腫瘤本身或相關(guān)治療”侵犯感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛。有腫瘤或治療對神經(jīng)的直接損傷引起，也可釋放疼痛因子間接造成感受器局部酸中毒，釋放炎性因子，繼而產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。正如上一篇所述，1804年，德國藥劑師Friedrich Sertürner首次從天然阿片中分離出一種生物堿，因發(fā)現(xiàn)其有催眠作用，于是，以希臘睡夢之神Morpheus拉丁語命名為嗎啡，1827年，嗎啡開始用于臨床止痛治療。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則重度疼痛（強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物）中度疼痛（弱阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物）輕度疼痛（非阿片類藥物±輔助藥物）嗎啡，阿片類藥物，可以激活腦細(xì)胞上的感應(yīng)器（包括MOR、DOR、KOR等），有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、產(chǎn)生欣快感；但也伴隨其副作用：瘙癢、便秘、惡心、嘔吐、尿儲留、譫妄說胡話、呼吸抑制、體位性低血壓、頭暈、瞳孔縮小。一、鹽酸嗎啡即釋片口服給藥，易吸收，起效快。癌痛病人初期劑量一般為4~6小時服藥10mg，再根據(jù)止痛效果調(diào)整劑量大小。嗎啡即釋片除按常規(guī)服用外，在使用緩釋或長效劑型治痛藥期間一旦出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛（患者在常規(guī)鎮(zhèn)痛治療期間，突然出現(xiàn)的劇烈、持續(xù)時間短、不可預(yù)計的疼痛）時立即口服一定劑量的即釋嗎啡，疼痛可以得到很快緩解，擔(dān)任的角色更像是“救火隊員”。二、硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）成人每隔12小時服用一次, 10mg(10mg規(guī)格1片)或20mg(10mg規(guī)格2片)開始，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整劑量,以及隨時增加劑量,達(dá)到緩解疼痛的目的。用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量,個體間可存在較大差異。緩釋片因為藥物的制作采用緩慢逐步釋放的分隔設(shè)計，起效稍微慢點，大約1小時。硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）它是一個一個單元先后等量勻速的釋放，所以藥效穩(wěn)定持續(xù)釋放，所以只能整片吞服，不能掰開或者嚼碎等破壞結(jié)構(gòu)的方式服藥。三、芬太尼Fentanyl也是阿片受體激動劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，藥理作用與嗎啡類似。動物實驗表明，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的 80-100倍。鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時間較短，靜脈注射后1分鐘起效，4分鐘達(dá)高峰，維持作用30分鐘。肌內(nèi)注射后約7分鐘起效，維持約12小時。本品呼吸抑制作用較嗎啡弱，不良反應(yīng)比嗎啡小。芬太尼透皮貼膜（多瑞吉）是目前癌癥鎮(zhèn)痛最常用和安全的阿片類藥物藥物。經(jīng)皮膚吸收，12-24小時后開始起效，可以維持療效48-72小時。為了快速控制爆發(fā)性疼痛，芬太尼透皮貼膜可以和快速起效的阿片類藥物（嗎啡或羥考酮）聯(lián)合應(yīng)用。使用劑量可按每小時25μg 開始計算并認(rèn)真滴定，即首次從貼敷215 mg劑型開始，逐漸增加到最佳的個體化藥量。既往使用過口服嗎啡制劑的病人，若更換為芬太尼貼膜，換算公式為：口服嗎啡類制劑的24 小時總量(mg) / 2 = 1次貼敷的單位小時劑量(μg) 。如果病人每天口服嗎啡的個體化總量為100 mg ,若改為貼敷多瑞吉，可按100/ 2 = 50(μg/ h) ,即每次貼敷5 mg多瑞吉1 貼即可，72 小時更換1 次。注：體溫會影響釋放速度，患者在高熱、使用加熱床墊、暖水袋、理療等影響下，可以改變藥物的釋放和作用規(guī)律。貼膜應(yīng)貼敷在皮膚既清潔干燥又較為平坦的部位（如前胸、后背、大腿內(nèi)側(cè)等），而不是哪痛貼哪，疼痛得到控制后也不要隨意將貼劑揭下，而要持續(xù)到72小時再更換。四、羥考酮Oxycodone是從生物堿蒂巴因（thebaine）中提取的半合成阿片類藥物，作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥在臨床上應(yīng)用已有80多年的歷史。由于羥考酮生物利用度高，給藥途徑多，因而在臨床上主要治療需要服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的中、重度疼痛患者。羥考酮同樣具有其它阿片類藥物常見的不良反應(yīng)。奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片），適應(yīng)癥為用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛，初始用藥劑量一般為5mg，每12小時服用一次。繼后，根據(jù)病情仔細(xì)滴定劑量，直至理想止痛。大多數(shù)患者的最高用藥劑量為200mg/12h，少數(shù)患者可能需要更高的劑量。迄今，臨床報道的個體用藥最高劑量為520mg/12h。注：奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）只能整片吞服，不能掰開或者嚼碎等破壞方式服藥。服用奧施康定10mg相當(dāng)于嗎啡20mg.不良反應(yīng)和嗎啡相似。

癌痛，腫瘤神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Cancer Pain, NCP）是指”腫瘤本身或相關(guān)治療”侵犯感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛。有腫瘤或治療對神經(jīng)的直接損傷引起，也可釋放疼痛因子間接造成感受器局部酸中毒，釋放炎性因子，繼而產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。疼痛管理非常重要大家注意，由于腫瘤導(dǎo)致的消化道完全梗阻、或者破裂出血、急性腹膜炎這等些重癥疼痛，需要外科緊急處理，需要急診就醫(yī)的，不在本次講述的范圍。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則重度疼痛（強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物）中度疼痛（弱阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物）輕度疼痛（非阿片類藥物±輔助藥物）疼痛管理非常重要，關(guān)系到患者的生活質(zhì)量，腫瘤治療的配合程度，高質(zhì)量的長期生存，以及患者家庭的日常生活和工作。這次和大家梳理疼痛藥物的使用和注意事項，讓大家有的放矢管理疼痛癥狀，癌痛藥物一般分兩大類，阿片（嗎啡）類和非阿片類。非甾體抗炎藥NSAID屬于非阿片類也就是老百姓常說的消炎藥，與甾體類不同（類固醇激素，地塞米松、強(qiáng)的松等），非甾體類是不含甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥。就是我們平常都會用到的解熱鎮(zhèn)痛，腰腿痛關(guān)節(jié)炎的藥，比如阿司匹林、布洛芬（芬必得）、塞來昔布（西樂葆）等，該類藥物具有鎮(zhèn)痛(止痛)、消炎（治療紅腫熱痛炎癥)及退熱功效的藥物。這些消炎藥為啥可以治療“癌癥“疼痛？前列腺素PG是引起疼痛的主要化學(xué)因子，前列腺素的合成需要環(huán)氧合酶(COX)的參與。非甾體類消炎藥可以干擾身體內(nèi)COX的作用，從而抑制前列腺素的生產(chǎn)。繼而起到治療疼痛的作用，因此它在癌癥疼痛治療中占有十分重要的位置。作為第一階梯鎮(zhèn)痛藥物，常常是患者疼痛初期時首先使用的鎮(zhèn)痛藥，同時在使用第二第三階梯鎮(zhèn)痛藥物時，往往需要聯(lián)合服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡+非甾體），以提高鎮(zhèn)痛的效果，減少嗎啡類藥物的副作用，因此合理地使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥是十分重要的。這一類藥物以口服為主，長期使用，很少出現(xiàn)耐藥性和依賴性，但是鎮(zhèn)痛作用相對有限的，當(dāng)總劑量達(dá)到一定程度時，即便進(jìn)一步增加藥量，鎮(zhèn)痛效果也不能得到相應(yīng)的提高，而且可能還會出現(xiàn)明顯的副作用。副作用有哪些？這些藥物抑制環(huán)氧酶(COX)，減少前列腺素PG的合成，鎮(zhèn)痛的同時也會降低前列腺素對消化道粘膜的保護(hù)作用；另外，大部分的非甾體抗炎藥在結(jié)構(gòu)上都屬于弱酸，有一定的酸性，對消化道刺激較強(qiáng)，因此非甾體抗炎藥最主要的不良反應(yīng)就是消化道損傷，由此導(dǎo)致的消化性潰瘍稱為NSAID潰瘍。藥物副作用：(1)胃腸道不良反應(yīng)可出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀；(2)可能出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常；(3)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常等；(4)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)可能引起粒細(xì)胞減少、凝血障礙等；(5)過敏反應(yīng)特異體質(zhì)者可出現(xiàn)皮疹、哮喘等過敏反應(yīng)；(6)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)有研究發(fā)現(xiàn)，血壓波動，發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對危險性增加；(7)如何安全用藥，避免和控制這些副作用？這是重點因為現(xiàn)在很多NSAID作為非處方藥（otc）使用，不需要憑醫(yī)師的處方就可以直接在藥店里購買到，有必要提醒患者重視該類藥物的安全使用，尤其是癌痛患者更需要在像龍醫(yī)生這樣的專業(yè)團(tuán)隊的指導(dǎo)下使用，絕大多數(shù)患者在短期服用該類藥物時出現(xiàn)的不良反應(yīng)較輕微，能耐受，而且停藥后不良反應(yīng)即可消失，不會對該類藥物發(fā)揮療效產(chǎn)生影響。安全用藥：1.對有消化性胃潰瘍病史或者有嚴(yán)重疾病、高齡等危險因素者，可在服用NSAID的同時，預(yù)防性的同時服用抗?jié)儽Ｗo(hù)胃黏膜的藥；2.盡量避免不必要的大劑量、長期應(yīng)用，注意監(jiān)測心、肝、腎等器官和組織的損害；3.可以選擇非胃腸道給藥的劑型，比如肛栓劑；4.近期出現(xiàn)活動性消化性潰瘍或者胃腸道出血者，不要使用該類藥物；5.用藥期間不宜飲酒，否則會加重對胃腸道黏膜的刺激；6.不宜與抗凝藥物（如華法林）合用，因為可能會增加出血的危險。7.不宜同時使用兩種或兩種以上的同類藥物，因為會導(dǎo)致不良反應(yīng)的疊加；常用的非甾體抗炎藥和乙酰氨基酚的使用方法最后和大家簡述一下非甾體類鎮(zhèn)痛藥。常用的甾體類抗炎藥和乙酰氨基酚的使用方法：(1)對乙酰氨基酚（撲熱息痛）,口服，10~15mg/kg,每4~6小時給藥一次，日劑量一般不超過2g。標(biāo)注說明：過量或長期使用易產(chǎn)生肝毒性；抗炎作用、胃腸和血小板風(fēng)險相對較低，還可用于阿司匹林過敏的患者。(2)布洛芬（芬必得），口服，200~400mg，每4~6小時給藥一次。標(biāo)注說明：常規(guī)劑量關(guān)節(jié)液濃度較高，對血象和腎功能五明顯影響，與甲氨蝶呤、地高辛、降糖藥同時服用后者的毒性增加。(3)塞來昔布（西樂葆），口服，100mg,1~2次每天。標(biāo)注說明：可以避免以往的非甾體抗炎藥帶來的嚴(yán)重的胃腸道副作用，磺胺過敏者禁用。(4)氟比洛芬酯，靜脈給藥，50mg每次，必要時重復(fù)給藥。標(biāo)注說明：禁止與洛美沙星、諾氟沙星和伊諾沙星聯(lián)用。尤其是COX-2抑制劑，比如塞來昔布還具有一定的抗腫瘤作用，可以抑制腫瘤血管的形成，所以也是龍醫(yī)生優(yōu)先推薦的第一階梯藥物，后面再和大家介紹阿片類藥物。