癌痛是腫瘤最常見的伴發(fā)癥狀，有輕有重。多數(shù)患者和家屬對(duì)癌痛都有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為疼痛能忍則忍，止痛藥能不吃則不吃。主要擔(dān)心是依賴，或者認(rèn)為現(xiàn)在就吃，以后就沒辦法了。其實(shí)不然，疼痛對(duì)人體是一種無形的傷害，所造成后果和危害有時(shí)不亞于腫瘤本身，因此現(xiàn)在臨床上的理念是治療癌痛要優(yōu)先于治療腫瘤本身，強(qiáng)調(diào)讓患者無痛生活。如果疼痛的程度已經(jīng)影響了你的心情，影響了你的活動(dòng)，或者影響了你的睡眠，這種情況必須使用止痛藥物進(jìn)行控制?？刂铺弁吹乃幬镉卸喾N級(jí)別和劑型，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況選擇適合你的藥物。止痛藥會(huì)有一定的副作用，但這些副作用大多數(shù)情況都是可控的，相比給患者帶來好處，這些副作用都是不足以考慮的。另外，止痛藥也不會(huì)掩蓋病情，更不會(huì)促進(jìn)病情發(fā)展，正常用藥也不會(huì)上癮，也不需要擔(dān)心現(xiàn)在用藥以后沒有藥可以用。另外，癌痛并不是單純的指“疼”，有時(shí)酸、脹、悶、煩躁不適等也屬于癌痛范疇，使用鎮(zhèn)痛藥物一般可以緩解這些癥狀

疼痛是腫瘤最常見的癥狀之一，疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在組織損傷。癌性疼痛是癌癥患者特別是晚期患者最常見的癥狀。腫瘤引發(fā)的疼痛表現(xiàn)在三個(gè)放方面：1、腫瘤發(fā)展侵犯人體內(nèi)的組織所直接導(dǎo)致的疼痛。如，腫瘤局部侵及神經(jīng)、骨膜、血管等造成的疼痛；腫物生長壓迫周圍的組織引起的疼痛。2、腫瘤診斷和治療所導(dǎo)致的疼痛，如：穿刺活檢，手術(shù)治療，放療，化療等。3、與腫瘤無關(guān)的其他合并癥帶來的疼痛，如：腫瘤副綜合癥，褥瘡，便秘等。在治療癌性疼痛時(shí)根據(jù)WHO的三階梯止痛法來治療：第一階段：輕度疼痛者給予非甾體內(nèi)解熱鎮(zhèn)痛藥。如：阿司匹林，布洛芬，對(duì)乙酰氨基酚等。第二階段：中度疼痛者給予弱阿片類藥物，如：可待因，曲馬多等。第三階段：重度疼痛者可給予強(qiáng)阿片類藥物，如：嗎啡，度冷丁，美沙酮，芬太尼等。在使用三階梯治療法止痛時(shí)要遵循以下五個(gè)原則：1、盡量口服給藥：癌癥患者的疼痛多以慢性疼痛占大多數(shù)，一般情況下需要長期給藥來控制疼痛，口服給藥的特點(diǎn)是方便、靈活和血藥濃度響度穩(wěn)定（適當(dāng)口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（﹤1%）），可以避免創(chuàng)傷性給藥給患者帶來不適，同時(shí)也可以提高患者的獨(dú)立性，減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴，患者易接受，家庭醫(yī)院都可以應(yīng)用。2、按時(shí)給藥而不是按需給藥：按時(shí)給藥就是使用止痛藥時(shí)要根據(jù)使用時(shí)間，有規(guī)律的按規(guī)定時(shí)間間隔給藥，定時(shí)間給藥，不管當(dāng)時(shí)是否有疼痛，尤其是一些控制緩釋型的藥，需要及時(shí)、有規(guī)律、持續(xù)的應(yīng)用。相比于以往的按需給藥（疼痛時(shí)給藥，不痛不用藥）能維持有效的血液濃度，是疼痛處于持續(xù)的緩解狀態(tài)，減少患者的痛苦及機(jī)體的耐受性。3、按階梯給藥：止痛藥的使用應(yīng)該由弱到強(qiáng)，劑量由小到大，配合輔助用藥由少到多，逐漸增加，由非甾體類藥物到弱阿片類藥再到強(qiáng)阿片類藥。4、個(gè)體化原則：每個(gè)患者對(duì)于麻醉藥物的敏感度差異相差較大，因而使用阿片類藥物時(shí)沒有劑量規(guī)定，以能夠讓患者的疼痛得到緩解而副作用反應(yīng)能承受的劑量就是正確的劑量。5、注意細(xì)節(jié)：使用藥物時(shí)要因個(gè)體差異而定，藥物劑量受年齡、體重、肝腎功能、既往藥物史、藥物副反應(yīng)的耐受程度等因素的影響。患者在接受疼痛治療時(shí)，無論是那個(gè)階段的止痛藥物都應(yīng)該觀察藥物的藥效與副作用，給予積極有效的處理。癌痛從心理、生理、精神以及社會(huì)等多方面干擾和破壞患者的生活質(zhì)量，給患者帶來痛苦。在患者用藥物治療疼痛的同時(shí)，也要關(guān)注患者的心理，因?yàn)樘弁词侵饔^的?？梢酝ㄟ^心理暗示療法、音樂療法、患者教育、物理療法、催眠等來減少癌癥患者的心理障礙，增強(qiáng)患者的信心，改善患者的疼痛，提高患者對(duì)抗疼痛的能力。心理療法與止痛藥物一起聯(lián)合用藥來控制疼痛，但是不能取代癌痛的藥物治療。本文系胡鳳山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

疼痛是患者的主觀感受，不同的人疼痛閾值不同，也就是說同樣的一個(gè)刺激，有人覺得完全可以忍受，有人卻覺得生不如死，所以疼痛不是小事，很多患者的抑郁來源于持續(xù)疼痛引起的失眠、被動(dòng)姿勢(shì)等。疼痛是部分腫瘤患者的首發(fā)癥狀，可以是骨痛、吞咽痛、胸背部疼痛、胃痛等。慢性疼痛可能會(huì)使患者食欲下降、不敢進(jìn)食、免疫力低、失眠、焦慮，進(jìn)而喪失戰(zhàn)勝腫瘤的信心，使生活質(zhì)量下降和生存期縮短。醫(yī)護(hù)對(duì)患者應(yīng)是全方位的關(guān)懷，使患者盡可能的處于無痛狀態(tài)。治療疼痛，首先醫(yī)護(hù)要和患者進(jìn)行良好的溝通，詳細(xì)告知患者如何表達(dá)疼痛，只有患者的表述準(zhǔn)確了，醫(yī)生才能根據(jù)評(píng)分給予合適劑量的止痛藥物。醫(yī)護(hù)還要注意識(shí)別，患者為了多開或少開藥物而故意錯(cuò)誤表述自己的疼痛程度。癌痛的治療在止痛的同時(shí)要進(jìn)行原發(fā)病的治療，比如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛可以對(duì)該部位進(jìn)行放療或手術(shù)，不能手術(shù)的腫瘤進(jìn)行抗腫瘤治療后，腫塊退縮，也可疼痛減輕。但是否原發(fā)病治愈了，疼痛就會(huì)消失，不需要再進(jìn)行止痛治療了？疼痛往往是腫瘤侵犯神經(jīng)引起，部分患者即使原發(fā)病治愈了，也還會(huì)存在疼痛或手術(shù)創(chuàng)傷引起新的疼痛，可能還需要止痛治療。癌痛藥物五項(xiàng)基本原則如下：1）口服給藥：能口服，盡量不肌注。2）按階梯用藥：一般根據(jù)疼痛程度三階梯給藥但按階梯給藥并不是“爬樓梯”。對(duì)于重度疼痛治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物。3）按時(shí)用藥：疼痛追求的是穩(wěn)定狀態(tài)，比如鹽酸羥考酮緩釋片是12小時(shí)給藥一次，就應(yīng)該按點(diǎn)口服，以使止痛藥物維持在穩(wěn)定水平。若間隔時(shí)間過長，會(huì)加重疼痛癥狀，進(jìn)而增加藥物用量。4）個(gè)體化給藥：同樣的疼痛給予同樣的藥物，不同的緩解程度是不一樣的，因此止痛治療需要注意根據(jù)患者具體情況進(jìn)行。5）注意具體細(xì)節(jié)傳統(tǒng)的三階梯藥物：第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAIDS藥物，對(duì)輕度疼痛療效肯定，并可以增強(qiáng)二、三階藥物的效果，有封頂效應(yīng)。 第二階梯：弱阿片類藥物，包括很多弱阿片類與NSAID藥物的復(fù)合劑，有封頂效應(yīng)。第三階梯：強(qiáng)阿片類，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)。那么止痛藥物會(huì)上癮嗎？嗎啡等阿片類藥物如果不疼痛，的確會(huì)成癮，這也是國家嚴(yán)格管制該類藥物的原因，如果在病房是按頓發(fā)藥，如果門診，則需要審核病歷、病人的身份證等信息。但對(duì)于疼痛患者，不會(huì)上癮。止痛藥物用量越來越大是因?yàn)椴∽冞M(jìn)展引起疼痛加重，而不是成癮。患者主動(dòng)配合是止痛治療成功的關(guān)鍵，患者家屬也應(yīng)對(duì)患者多加關(guān)心，而不應(yīng)該怕成癮或因取藥手續(xù)繁瑣，而讓患者忍耐。在患者、家屬、醫(yī)護(hù)的共同努力下，讓患者在盡可能不痛苦的情況下進(jìn)行抗腫瘤治療和生活。本文系孟祥姣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

親愛的患者朋友和家屬，雖然很忙，但要實(shí)現(xiàn)承諾，今天，我們又見面了。如果你受到癌癥疼痛的困擾，沒關(guān)系，認(rèn)真看看這篇短文，一定對(duì)您有幫助。 癌痛，最根本的治療方法是控制腫瘤，腫瘤消退了，癌痛自然就緩解了。但是，治療腫瘤有個(gè)過程，并且不是人人都有效，所以，為了及時(shí)緩解痛苦，止痛藥物必不可少。藥物止痛能夠控制80%左右的癌痛，所以，世界衛(wèi)生組織大力倡導(dǎo)“三階梯藥物鎮(zhèn)痛”。 所謂“三階梯用藥”，就是按照疼痛的輕重，疼痛的性質(zhì)采用不同等級(jí)的藥物。比如，輕度疼痛，常用布洛芬，雙氯芬酸鈉，對(duì)乙酰氨基酚，可待因，曲馬多；中度疼痛常用可待因，曲馬多，嗎啡，羥考酮；重度疼痛常用嗎啡，羥考酮，芬太尼。 有的病友抱怨“我用了止痛藥，效果不好”，為什么呢？這里面有許多重要的細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)決定成敗，在止痛治療里體現(xiàn)得淋漓盡致。 細(xì)節(jié)1、不要等疼痛起來再服藥，要按時(shí)服藥。按時(shí)服藥是止痛治療的重要原則。止痛藥物發(fā)揮作用都是在服藥后30分鐘至1個(gè)小時(shí)，您等疼痛發(fā)作再吃藥不僅治療效果差，還容易產(chǎn)生耐藥。所以，一定記住“按時(shí)服藥”。所有的止痛藥都是每6小時(shí)一次，每8小時(shí)一次，每12小時(shí)一次，芬太尼透皮貼則是每72小時(shí)更換。 細(xì)節(jié)2、止痛藥物需要“滴定”，不是一次處方就能達(dá)到滿意效果。啥意思呢？就是每個(gè)人的疼痛都不同，有的病人看一次醫(yī)生就能滿意止痛。但多數(shù)患者的止痛藥物的劑量需要摸索調(diào)整，要看好幾次大夫才行。世界衛(wèi)生組織要求“多數(shù)癌痛（大約70%）藥物止痛三天內(nèi)可以達(dá)到滿意效果”。所以，您的疼痛控制不滿意，應(yīng)該再去看醫(yī)生。 細(xì)節(jié)3、止痛效果不好，記得調(diào)整止痛藥物的劑量。多數(shù)癌癥是逐漸發(fā)展的，所以癌痛會(huì)越來越重，加上止痛藥物會(huì)產(chǎn)生耐受，所以，要達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛，止痛藥物多數(shù)情況下是逐漸加量的。而且加量一般是25%-50%，50%-100%這么加，效果才好。 細(xì)節(jié)4、一些比較復(fù)雜的癌痛，需要聯(lián)合用藥。許多病友有體會(huì)，醫(yī)生有時(shí)會(huì)聯(lián)合用2-3種不同藥物來止痛。如果您有骨痛，神經(jīng)痛，醫(yī)生就會(huì)這么用，效果最好。 …… 病友們，真心希望你們能擺脫癌痛困擾。生命的長短我們無法逾越，但生命的質(zhì)量應(yīng)該得到保證。醫(yī)生有能力，有義務(wù)來提升你們的生活質(zhì)量，我們要活的有質(zhì)量，有尊嚴(yán)。從控制癌痛出發(fā)吧……，擺脫癌痛就是改善生活，改善心情的第一步。 （癌痛治療涉及專業(yè)和許多細(xì)節(jié)，科普文章不可能面面俱到，所講述的是能夠讓患者理解是最重要的。所以，止痛治療要找醫(yī)生咨詢，隨診，切忌自行調(diào)藥?，F(xiàn)在“好大夫網(wǎng)站”為大家提供了很方便的咨詢服務(wù)，大家可以充分利用這個(gè)平臺(tái)）

肺癌的發(fā)生率較高，有肺部原發(fā)的腫瘤，也有身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肺。肺癌發(fā)生疼痛的概率也比較高，由于肺部所在的位置，發(fā)生于肺尖部的腫瘤會(huì)累及臂叢神經(jīng)；當(dāng)肺癌侵犯胸膜、肋骨，局部也會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛；此外，放療、化療、開胸手術(shù)過程中有可能影響到神經(jīng)；而我們?nèi)梭w感受到疼痛，正是由局部的疼痛信號(hào)沿著神經(jīng)傳遞到脊髓，再上傳到腦。 因此，肺癌的疼痛控制是有多重切入點(diǎn)的。 最簡單易行的，是鎮(zhèn)痛藥物，有口服的，有貼劑，還有針劑，足以應(yīng)對(duì)輕到中度的疼痛。 在國外最普遍的，是通過微創(chuàng)手術(shù)，在脊髓旁邊留置導(dǎo)管，持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物。這個(gè)方法的好處，是直達(dá)中樞，換算當(dāng)量是一天如果吃300mg嗎啡片劑，那導(dǎo)管里只需要給1mg嗎啡針劑就能達(dá)到同等鎮(zhèn)痛效果，避免了便秘等副作用。不便之處，首先是價(jià)格，全植入鎮(zhèn)痛泵價(jià)格昂貴，目前醫(yī)保還沒有覆蓋，自費(fèi)十幾萬不是人人能承受的；也有一種相對(duì)便宜的部分植入鎮(zhèn)痛泵，但后期維護(hù)相對(duì)麻煩。 著眼于局部神經(jīng)侵犯，會(huì)發(fā)現(xiàn)有更多的治療選擇。如果是臂叢神經(jīng)，病人表現(xiàn)為右肩右上肢疼痛，可以通過脈沖射頻減少疼痛信號(hào)的傳遞，而不影響運(yùn)動(dòng)功能。 如果是侵犯肋間神經(jīng)，可以做標(biāo)準(zhǔn)熱凝射頻，阻斷疼痛信號(hào)傳輸。 還有的情況是侵犯了交感神經(jīng)，病人表現(xiàn)為單側(cè)面部或軀干的出汗異常，疼痛劇烈頑固，可以做頸胸部交感神經(jīng)節(jié)的阻滯或射頻。 需要針對(duì)每個(gè)病人的具體情況，選擇適宜的治療方法。希望病人能找到與自身需求相對(duì)應(yīng)的專業(yè)醫(yī)生，充分控制疼痛，擁有較好的生活質(zhì)量。 本文系范穎暉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

2018年1月趙暉主任醫(yī)師在114名醫(yī)導(dǎo)航談骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療和管理http://www.114-91.com/shmc_expert_video_view.jsp?id=140趙暉主任與疼痛科徐永明主任共同探討骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療和管理采訪嘉賓：上海第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科：趙暉主任疼痛科：徐永明主任轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診時(shí)間：周二上午趙暉主任：特需門診：周五上午，專家門診：周四上午徐永明主任：專家門診：周四上午、下午癌痛的治療和管理主持人：趙主任，您好！很高興又見到您，您已經(jīng)是我們的老朋友了。今天又有一位您的同事來參加我們的節(jié)目，能為我們的觀眾朋友們介紹下嗎？答：趙暉：主持人，您好！觀眾朋友們，大家好！很高興能再次來到114上海熱線，我是上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的趙暉。今天我請(qǐng)到了我們轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診的一位專家和我一起來，這位是上海市第六人民醫(yī)院疼痛科的徐永明主任，他長期從事疼痛學(xué)基礎(chǔ)研究、臨床診斷和治療，擅長轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起神經(jīng)病理性疼痛的治療及微創(chuàng)介入治療，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。徐永明：觀眾朋友們，大家好。很高興能和大家在這里交流。一問：趙主任，您是骨轉(zhuǎn)移癌治療的專家，之前也和我們分享了很多您治療的經(jīng)驗(yàn)。我聽說骨轉(zhuǎn)移癌患者往往會(huì)有劇烈的疼痛，是這樣的嗎？趙主任答：是這樣的，疼痛相信大家都體驗(yàn)過，疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛作為第5生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)。骨轉(zhuǎn)移癌患者中60%以上都是以疼痛為首發(fā)癥狀而來就診的，骨轉(zhuǎn)移癌患者的疼痛發(fā)生率超過80％，其中1/3的患者為重度疼痛。骨轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛早期多呈間歇性，常表現(xiàn)為鈍痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間疼痛更明顯，運(yùn)動(dòng)勞累后可加劇，常伴有痛覺過敏。二問：聽您這么一說，疼痛是骨轉(zhuǎn)移患者非常常見的癥狀，那骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和我們普通人說的疼痛是一樣的嗎？趙主任答：是一樣的，但又不完全一樣。骨轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼引起的，患者得了腫瘤而引發(fā)的疼痛有一個(gè)專用的名詞，叫癌痛。癌痛包括腫瘤相關(guān)引起的疼痛：如腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織或腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致；治療相關(guān)引起的疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放療或化療后產(chǎn)生；非腫瘤引起的疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛，比如長期臥床引起的靜脈血栓。與普通疼痛相比，癌痛比較劇烈、持續(xù)時(shí)間比較長、疼痛原因復(fù)雜、常伴有心理影響。癌痛會(huì)嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，癌痛患者會(huì)變得非常緊張、焦慮，會(huì)有失眠、抑郁、情緒低落，甚至絕望，可能會(huì)造成治療中斷。 在我們轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診經(jīng)常會(huì)遇到癌痛的患者，有些患者認(rèn)為，癌痛是正常的，腫瘤治好了，自然就不痛了。他們很抵觸止痛藥物的使用，只有當(dāng)疼痛劇烈時(shí)才會(huì)偶爾用止痛藥。長期癌痛會(huì)嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量，患者會(huì)吃不好，睡不好，嚴(yán)重影響情緒，出現(xiàn)憤怒、疲憊、厭世等不良情緒，甚至對(duì)治療產(chǎn)生抵觸情緒，想要放棄治療。不過大多數(shù)患者經(jīng)過我們整合門診的綜合治療，疼痛會(huì)有較好地控制，這也是為什么我們整合門診的專家團(tuán)隊(duì)中有疼痛專家的原因。三問：聽您這么一說癌痛的危害確實(shí)很大，我聽說疼痛也分類的，徐主任，是這樣的嗎？徐主任答：是這樣的，疼痛可以根據(jù)持續(xù)時(shí)間分類，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是短期存在，少于2個(gè)月，多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等，是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助；慢性疼痛多持續(xù)3個(gè)月或以上，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度常呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。疼痛也可以根據(jù)疼痛發(fā)生的病理生理學(xué)分類，可分為：軀體性疼痛，能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛；內(nèi)臟性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛；神經(jīng)病理性疼痛：外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起，可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。四問：那骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛是哪一類的呢？又有些什么特點(diǎn)呢？趙主任答：骨轉(zhuǎn)移癌引起癌痛的原因包括：由于腫瘤細(xì)胞介導(dǎo)的化學(xué)物質(zhì)刺激、腫瘤直接浸潤或蔓延至神經(jīng)豐富的骨膜、腫瘤機(jī)械性壓迫引起骨組織變薄而導(dǎo)致骨構(gòu)不穩(wěn)定、腫瘤從骨組織擴(kuò)散到鄰近的神經(jīng)組織或大的轉(zhuǎn)移灶使皮質(zhì)張力明顯增加等。骨轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛是最為復(fù)雜的疼痛綜合癥, 包括穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛，表現(xiàn)為鈍痛，多表現(xiàn)為慢性疼痛，往往阿片類藥物治療有效；但骨轉(zhuǎn)移癌還有自發(fā)性的爆發(fā)痛和與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的事件性疼痛等急性疼痛, 阿片藥物難以控制這種類型的疼痛。所以骨轉(zhuǎn)移癌的癌痛治療需要正規(guī)治療。五問：那骨轉(zhuǎn)移癌的癌痛應(yīng)該怎么正規(guī)治療呢？趙主任答：癌痛規(guī)范化治療原則包括口服給藥、按時(shí)給藥而不是疼痛時(shí)才給藥 、按三階梯原則給藥、用藥劑量個(gè)體化，以無痛為目的，不應(yīng)對(duì)藥量限制過嚴(yán)、嚴(yán)密觀察用藥后的變化并及時(shí)調(diào)整藥物劑量，把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，常用的癌痛治療方法主要包括以下幾類。1.鎮(zhèn)痛藥物：具有給藥方便、有效、可控性強(qiáng)、安全有效等特點(diǎn)，為首選方法。主要采用口服或無創(chuàng)性給藥方法，其中以嗎啡為代表的阿片類藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，同時(shí)輔以其他藥物，如非甾體類鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布）、激素（如地塞米松）、抗驚厥藥物（如卡馬西平）、吩噻嗪類藥物（如異丙嗪）等，協(xié)助止痛的同時(shí)減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。2.手術(shù)治療：主要是通過手術(shù)破壞疼痛相關(guān)的外周神經(jīng)以控制疼痛，包括介入手術(shù)、神經(jīng)阻滯術(shù)等。3.其他方法：包括心理療法、抗焦慮和抗抑郁治療等。無論給藥當(dāng)時(shí)是否有疼痛，需要按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，維持有效的血藥濃度，能提高機(jī)體耐受性，且更安全有效，所需要的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。相反，長期得不到有效鎮(zhèn)痛治療的癌痛，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺敏感和異常疼痛等難治性疼痛。癌痛不僅是患者需要面對(duì)的，也是患者全家應(yīng)該一起去面對(duì)，因?yàn)椴⊥?，許多患者功能損失，生活能力下降。需要家人的照顧，所以如何面對(duì)并積極處理疾病非常重要。在考慮癌痛的時(shí)候，病因?qū)颊吖倘恢匾橇私獠∫?、區(qū)分病因后給予積極的治療，包括對(duì)患者全身心的關(guān)愛與照顧，在整體治療里面是十分重要的。 當(dāng)然對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌患者止痛藥物的使用應(yīng)該是在綜合治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行的。正如我們之前幾期中介紹的，針對(duì)原發(fā)腫瘤的全身治療，局部的放療、介入手術(shù)或者開放性手術(shù)也是需要考慮。我還想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)移患者可能發(fā)生骨相關(guān)事件，例如病理性骨折，脊髓壓迫綜合癥，都可能引起嚴(yán)重的疼痛，而為緩解疼痛進(jìn)行的放療和骨手術(shù)也是骨相關(guān)事件的一種。六問：剛提起了三階梯止痛原則，什么是三階梯止痛原則？趙主任答：三階梯止痛原則是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。第一階梯輕度疼痛給予非阿片類（非甾類抗炎藥）加減輔助止痛藥。非阿片類藥物主要包括阿司匹林、撲熱息痛等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。 弱阿片類藥物包括可待因、曲馬多等。第一、二階梯藥物在使用時(shí)，鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”，即一定的劑量后，增量不能增效；第三階梯代表藥物沒有“天花板效應(yīng)”。第三階梯重度疼痛給予阿片類藥物加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。阿片類藥物主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼等。在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。我還想提醒一下，目前有一類阿片類和非甾體消炎藥的復(fù)合制劑，例如泰勒寧，這類藥物相對(duì)阿片類藥物容易獲得，但是由于非甾體消炎藥有“天花板效應(yīng)”，如果大劑量使用可能無法得到阿片類藥物的效果，還可能引起嚴(yán)重的副作用。七問：我一直覺得疼痛是蠻主觀的感受，那醫(yī)生是怎么判斷患者疼痛的程度的呢？徐主任答：您說的非常正確，疼痛是一種主觀感受，由于疼痛的感受個(gè)體差異很大，對(duì)疼痛性質(zhì)的認(rèn)知也會(huì)隨著其本人的經(jīng)驗(yàn)、語言表達(dá)而大有不同。疼痛的表現(xiàn)形式變化繁多，正確地認(rèn)識(shí)疼痛、了解疼痛，才能有效地控制疼痛。疼痛評(píng)估是控制癌癥疼痛最關(guān)鍵的一步，治療開始前必須對(duì)疼痛做好詳盡又全面的評(píng)估，通過評(píng)估醫(yī)生可以了解疼痛的分類、性質(zhì)、強(qiáng)度、部位、范圍，為臨床治療方法提供參考依據(jù)。包括1.疼痛的部位：哪里有疼痛，如腹部、胳膊、胸部等，也可用手直接在身上指出；2.疼痛的性質(zhì)：刀割樣、刺痛、鈍痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣痛、麻木痛等；3.疼痛程度：目前學(xué)界認(rèn)可的方法是利用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）、疼痛數(shù)字模擬量表（Numerical Rating Scale，NRS）或者疼痛語言評(píng)價(jià)量表（Verbal Rating Scale，VRS），NRS評(píng)估法：0：無痛；1-3：輕度疼痛（睡眠不受影響）；4-6：中度疼痛（睡眠受影響）；7-10重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠），從0級(jí)：沒有疼痛到10級(jí)：疼得死去活來。很多患者的表面看不出有多疼，但是患者表述我已經(jīng)疼到了10級(jí)，那我們也要尊重他，我們要分析患者為什么說自己痛到了10級(jí)，要給與整體的評(píng)估后再通過積極的治療來改善病人的這種狀態(tài)。如果是心理因素應(yīng)當(dāng)給予患者相關(guān)的心理疏導(dǎo)與支持甚至用一些藥物。只有這樣經(jīng)過整體的治療才能有效的緩解病痛。因此在考量一個(gè)患者疼痛的時(shí)候，既要考慮身體本身疼痛的原因，還要考慮癌痛給患者帶來的心理壓力。八問：徐主任，能不能再為我們講解下癌痛的介入治療，和我們分享下成功的病例？徐主任答：大約 10% 伴有疼痛的癌癥患者無法通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控制常規(guī)策略無法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術(shù)一般以單一療法進(jìn)行或與其他系統(tǒng)性療法結(jié)合。從口服到硬脊膜外或持續(xù)皮下給藥，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。脊髓阿片類藥物主要通過與膠狀質(zhì)的μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，可以通過硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運(yùn)器途徑給藥。脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量。如果阿片類藥物通過硬脊膜外途徑給藥，20%～40% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果；如果采用囊內(nèi)途徑給藥，10% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果。阿片類藥物的鞘內(nèi)給藥需要考慮患者疼痛的解剖位置：頭頸部、上下肢、軀干。完全植入性系統(tǒng)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但定位比較復(fù)雜。這些介入技術(shù)并不適合感染、凝血障礙或生存期短的患者。九問：如果止痛效果不佳怎么辦？趙主任答：如果止痛效果不佳，可考慮1）改變給藥途徑：對(duì)于無法經(jīng)口服給藥的患者，可以改成經(jīng)口腔粘膜、鼻粘膜、直腸粘膜和經(jīng)皮膚給藥，皮下或肌肉注射給藥，靜脈或椎管內(nèi)給藥等。2）病人自控鎮(zhèn)痛：病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）是通過一個(gè)特殊的注射泵在持續(xù)給藥的基礎(chǔ)上，病人可以根據(jù)疼痛感受自行追加藥量，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛；給藥的途徑包括靜脈、皮下、硬膜外腔或神經(jīng)鞘內(nèi)。醫(yī)生根據(jù)病人的情況，決定藥物濃度，設(shè)定PCA泵的負(fù)荷劑量和持續(xù)劑量，設(shè)定沖擊量和鎖定時(shí)間；病人根據(jù)疼痛感受，按壓給藥的旋鈕，追加給藥，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛。3）阿片類藥物輪換：慮更換另一種制劑，其主要目的是增加藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的副作用。一般來說，對(duì)一種阿片類藥物耐受，經(jīng)過更換其他藥物后，再應(yīng)用該藥物仍然會(huì)有鎮(zhèn)痛效果。更換新的藥物需要按照等效劑量重新滴定；應(yīng)用一段時(shí)間后，還可以再更換其他藥物，此過程為阿片類藥物輪換。另外，如果伴有以下類型的癌痛應(yīng)該注意：癌性神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)考慮聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物。以阿片類藥物為基礎(chǔ)，輔助鎮(zhèn)痛藥物以抗驚厥藥物和（或）抗抑郁藥物為首選，必要時(shí)可增加非甾體類藥物或類固醇激素。骨轉(zhuǎn)移性癌痛可以使用姑息性放療和微創(chuàng)介入治療，以及雙膦酸鹽/地諾單抗、放療等聯(lián)合治療。我們正在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，是針對(duì)正在接受阿片類藥物治療不佳的骨轉(zhuǎn)移癌癌痛患者，是一項(xiàng)全球18個(gè)國家開展。藥物是針對(duì)神經(jīng)生長因子的單克隆抗體，臨床前研究和臨床研究均顯示對(duì)癌癥疼痛有鎮(zhèn)痛療效。我們還準(zhǔn)備在明年開展椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的治療。如果有患者有需要可來我們每周二上午的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診咨詢。十問：今天市六醫(yī)院的專家為我們講解了很多關(guān)于癌痛的知識(shí)，最后各位專家再為我們患者講兩句。徐主任答：癌痛是骨轉(zhuǎn)移患者常見的癥狀，需要對(duì)癌痛有正確的認(rèn)知才能夠正確對(duì)待與處理癌痛。雖然癌痛是痛苦的，但是通過正規(guī)的治療，大多數(shù)的癌痛都能得到控制。趙主任答：骨轉(zhuǎn)移引起的癌痛需要多學(xué)科的綜合治療，積極的全身和局部治療，再加上正規(guī)的止痛治療，希望能為癌痛患者帶來無痛的春天。

查完房，和往常一樣，下級(jí)醫(yī)生匆忙的處理著醫(yī)囑，而我，則根據(jù)查房的情況，讓病人和家屬到醫(yī)生辦公室，依次開始和他們的“話療”。--------腫瘤疼痛，每個(gè)人原發(fā)病不同，疼痛部位、性質(zhì)和程度都不一樣，治療非常個(gè)體化。因此，和病人溝通病情，討論治療方案，交代治療注意事項(xiàng)顯得特別重要。這次“話療”的病人是一個(gè)中年男性患者，肺鱗癌術(shù)后兩年，現(xiàn)在伴有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，先后經(jīng)歷了十幾次的化療、原發(fā)部位和骨轉(zhuǎn)移部位的放療以及粒子植入手術(shù)，這次復(fù)查和上個(gè)月相比腫瘤也還算穩(wěn)定，但是疼痛卻仍然越來越重。主要表現(xiàn)為胸肋部疼痛劇烈，芬必得、西樂葆、曲馬多、嗎啡、羥考酮、芬太尼透皮貼......一年多來前前后后用了許多止痛藥，劑量也越來越大，可疼痛仍然控制不住。目前止痛藥的用量換算成口服嗎啡達(dá)到了近600mg，每天仍然是疼痛難忍，夜不能寐，翻身困難，痛的連飯都不想吃，也沒胃口。其實(shí)病人家屬在兩月前已經(jīng)通過病友介紹找過我了。當(dāng)時(shí)病人剛做完化療以及放療，止痛藥用到口服嗎啡大約300mg仍然控制不佳。我建議使用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，在疼痛控制以后，保證生存質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)行后續(xù)治療?？杉覍倩丶液筒∪松塘亢螅X得還是控制腫瘤最重要。結(jié)果又繼續(xù)用了各種治療手段，花費(fèi)了將近十萬塊錢后，病情雖然沒有進(jìn)一步進(jìn)展，可疼痛卻依然讓一家人苦不堪言。為了進(jìn)一步止痛，才不得不來到我這里。目前病人和家屬對(duì)治療方案依然意見不一，家屬在初步同意我的治療方案的同時(shí)，還在向我咨詢PD-1的止痛效果。我把病人和家屬召集到一起，和他們開始了“話療”。還好，病人非常了解自己的病情，是家里的頂梁柱，平時(shí)說一不二。這樣的病人溝通不容易，但一旦溝通好，病人的配合倒是會(huì)很不錯(cuò)（為敘述方便，我用“王哥”代替病人名字）。我問他們：“你們都知道現(xiàn)在王哥的病情吧？”王哥和家屬都點(diǎn)點(diǎn)頭?！澳悄銈儸F(xiàn)在主要是什么想法？”王哥：“我知道我的病是治不好了，雖然說這次看起來穩(wěn)定，但說不定又像以前一樣很快又進(jìn)展了。我也想的很開，看得很開，早晚就是個(gè)死，可兒子剛結(jié)婚不久，兒媳婦剛懷孕幾個(gè)月，只要讓我看到孫子出世，別讓我受罪就行。謝主任，說出來不怕你笑話，我要不是想看到孫子，我早自殺了。這疼痛太折磨人了，活的太受罪了！”王哥愛人：“你也別想的那么悲觀，現(xiàn)在不是腫瘤沒再長大嗎？不是還有治療方法嗎？前兩天孩子不是說現(xiàn)在的新藥PD-1治療癌癥效果挺好的，雖然說還得好幾十萬，但咱們家條件還行，可以考慮讓孩子們買點(diǎn)來用用試試看。說不定到時(shí)候你還可以帶著孫子到處轉(zhuǎn)呢！”王哥兒子：“是的謝主任，別人都說你是止痛專家，我想你把我爸的疼痛止住了，我們?cè)僭囈辉噭e的治療方案，讓我爸早點(diǎn)好起來。我前兩天也咨詢過PD-1治療的專家了，有的專家說像我爸這樣如果疼痛控制不好，估計(jì)PD-1治療效果也不會(huì)太好。說起來也是挺奇怪的，謝主任你看，我們手術(shù)也做了，化療也做了，放療也做了，粒子也做了，前前后后花了幾十萬，現(xiàn)在病情還算穩(wěn)定，咋就控制不住這煩人的疼痛呢？”哎，又是這樣一個(gè)問題。有這樣想法的病人和家屬太多了！我問：“王哥我記得你說你的疼痛是從發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移就開始了，現(xiàn)在已經(jīng)有一年多了，對(duì)吧？” "是的，雖然手術(shù)后我胸部也疼了一段時(shí)間，但很快就過去了，我知道那是傷口痛。一年半以前胸部又疼痛了，我做了個(gè)復(fù)查就發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移了。”“你還算很及時(shí)了，有的病人以為疼痛是手術(shù)切口損傷引起的，就一直拖，結(jié)果到最后全身都轉(zhuǎn)移了才發(fā)現(xiàn)?！蔽矣謫査麄儯骸澳悄銈冎滥[瘤治療有有效率嗎？”王哥點(diǎn)點(diǎn)頭：“是的，每次化療的時(shí)候都和我們說過。當(dāng)時(shí)一線化療的時(shí)候說有效率還挺高的，能在50%以上，當(dāng)時(shí)前幾個(gè)療程確實(shí)挺有效的，腫瘤縮小了，疼痛也減輕了一些，可過了不久腫瘤又長大了，又開始了二線化療，當(dāng)時(shí)說有效率不到30%，上次三線化療的時(shí)候就和我們說可能有效率不到10%。不過我們運(yùn)氣還算不錯(cuò)，這次通過三線化療加粒子，腫瘤至少?zèng)]有再長大。就是疼痛卻越來越重了。”“你們想過為什么嗎？”他們都搖搖頭?！凹热荒[瘤治療有有效率，那么反過來想就會(huì)有無效率。比如，對(duì)你來說，放療和一線化療的有效率是50%左右，那么就是說無效率也將近50%，同樣，二線化療無效率在70%以上，而到了三線，無效率則有可能達(dá)到90%以上。也就是說，如果想單純通過化療或放療來控制疼痛，一開始就可能只有一半的成功率，而到后來就會(huì)越來越不好，最后的成功率可能連10%都不到?！薄鞍ミ?！這個(gè)問題還真沒想過，真是一語點(diǎn)醒夢(mèng)中人?。　蓖醺缌ⅠR醒悟過來?！拔乙恢痹谙胫弥文[瘤的方法來治疼痛，想著腫瘤治好了疼痛自然就消失了，原來有效率這么低！”“可是謝主任，我們現(xiàn)在腫瘤暫時(shí)控制穩(wěn)定了，為啥疼痛還越來越重，止痛藥越吃越多還控制不住呢？”王哥兒子問道。“這就是另外一個(gè)問題了。”我回答，“有一種疼痛叫神經(jīng)病理性疼痛。你們簡單點(diǎn)理解也可以叫神經(jīng)痛，就是腫瘤把神經(jīng)破壞了，神經(jīng)不能正常傳導(dǎo)導(dǎo)致的疼痛。王哥你的疼痛很大的一部分原因是因?yàn)槟[瘤把肋骨吃了，然后肋間神經(jīng)也受到了破壞，產(chǎn)生了傳導(dǎo)異常。所以你看雖然你的腫瘤部位在背部這個(gè)地方，但是你的疼痛不只是背部，還向前胸部傳，而且有時(shí)候還一陣一陣的像過電一樣，就是腫瘤把肋間神經(jīng)吃了導(dǎo)致了神經(jīng)痛的緣故。這就像老鼠把電線啃了導(dǎo)致漏電是一個(gè)道理。雖然腫瘤穩(wěn)定甚至縮小，但是已經(jīng)破壞的神經(jīng)卻無法修復(fù)，或者在修復(fù)過程中產(chǎn)生了修復(fù)紊亂，引起神經(jīng)傳導(dǎo)紊亂，跟發(fā)瘋了一樣到處亂竄，時(shí)間越長，越難以控制。結(jié)果就導(dǎo)致了你現(xiàn)在這樣，腫瘤雖然穩(wěn)定，疼痛卻仍然加重?！蔽覍?duì)著電腦上王哥的CT片子解釋道?！傲硗猓覀儸F(xiàn)在治療癌痛主要用的藥物就是阿片類藥物，這種藥物對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛反應(yīng)不敏感，也即是說，一般的癌痛用10mg嗎啡就可以控制住，但是這種疼痛可能30甚至50mg的嗎啡才能夠控制。同時(shí)，阿片類藥物還有一個(gè)特點(diǎn)就是隨著用藥時(shí)間延長，治療效果會(huì)下降，用藥量也會(huì)越來越大，我們叫產(chǎn)生了耐受?！薄斑@個(gè)我知道，就是耐藥了，是吧？”王哥的愛人問道?！安煌耆粯樱贿^你們可以這樣理解。”我繼續(xù)解釋道?！澳憧矗谝?，單靠腫瘤治療來控制疼痛，治療有效率低；第二，你的疼痛成分里有神經(jīng)病理性疼痛，腫瘤即使控制了，但是已經(jīng)破壞的神經(jīng)卻不可能恢復(fù)如初；第三，神經(jīng)病理性疼痛本身對(duì)止痛藥反應(yīng)就不敏感；第四，你用藥的時(shí)間比較長，身體對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生了耐受。這些原因都導(dǎo)致了你現(xiàn)在用了這么多止痛藥，止痛效果仍然不好?！薄澳窃趺崔k呢？是不是一點(diǎn)辦法都沒有了？”王哥著急的問道。“那倒不是。你原來疼痛控制不好的原因是光關(guān)注治療腫瘤，沒關(guān)注治療疼痛，所以雖然也在用藥，但是止痛治療還是不夠?qū)I(yè)專注。”我回答道，“人們常說疼痛不是病，疼起來真要命，其實(shí)這句話只說對(duì)了一半。對(duì)于腫瘤病人來說，疼痛確實(shí)很要命，而且實(shí)際上也是一種疾病，只是這個(gè)疾病是和腫瘤一起互為依存，緊密聯(lián)系的。腫瘤會(huì)導(dǎo)致疼痛加重，疼痛反過來也會(huì)影響腫瘤治療的繼續(xù)進(jìn)行。如果腫瘤病人伴有疼痛，一定要把它當(dāng)做兩種?。阂环N病是腫瘤，一種病是疼痛，兩種病要同時(shí)進(jìn)行治療。你只要從心底里重視起來，把疼痛當(dāng)做一種疾病，積極配合我們進(jìn)行治療就行了。只不過，你現(xiàn)在屬于難治性疼痛，對(duì)藥物反應(yīng)不夠敏感，可能需要采用一些微創(chuàng)治療手段來進(jìn)行治療。放心，我們疼痛科采用的這些手段有效率很高，創(chuàng)傷也非常小，只要你積極配合治療，疼痛一定很快就會(huì)緩解的?！薄爸x主任，沒問題，我一定配合治療。”王哥連忙答應(yīng)道，“原來他們說你們疼痛科治療癌痛效果好，我還半信半疑的。因?yàn)檫@兩年我去了好多醫(yī)院好多科室，整個(gè)人已經(jīng)折磨的沒有多少信心了。不過今天聽你一說，我一下子明白了很多，也有了治療信心了。我以前光想著治腫瘤，這些東西真沒在意，早知道這些原因，我就早找你，估計(jì)會(huì)少受好多罪了！”我笑了笑：“經(jīng)常有人一開始光顧著治腫瘤，不關(guān)注治疼痛，結(jié)果腫瘤和疼痛都沒控制住，最后來找我的時(shí)候連側(cè)臥都側(cè)臥不了了，后續(xù)治療都沒法上了，我也就沒辦法了。不過你還好，你還不算太晚，還有很大的幾率來控制。我看了你的片子，根據(jù)你的情況，可以采取鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療，有80%以上的幾率能夠讓你疼痛得到控制，讓你晚上能睡個(gè)安穩(wěn)覺，翻身、活動(dòng)不受太多影響。”“是嗎？那太好了！謝主任，就按你說的辦吧?！蓖醺绾芨纱嗟嘏陌?。這是半月前的事情了?！霸挴煛焙艹晒Γ∪艘埠芘浜?。在詳細(xì)向病人告知了鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療的注意事項(xiàng)后，病人很快做了微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前每天600mg嗎啡控制不住的疼痛，術(shù)后每天從蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用5mg左右的嗎啡就得到了很好的控制。病人一掃之前的陰霾，每天能吃能睡能休息，已經(jīng)順利出院。祝愿他能開開心心地看到孫子的順利出生！----------------------------------------------------------------------------河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科，專業(yè)關(guān)注癌痛患者的綜合治療。河南省癌痛診療及姑息康復(fù)聯(lián)盟，依托于河南省腫瘤醫(yī)院，由河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科發(fā)起，愿與省內(nèi)外同行和病友一起，為普及腫瘤疼痛（癌痛）、神經(jīng)痛以及姑息康復(fù)相關(guān)知識(shí)而努力！有意者可添加微信公眾號(hào)“河南省癌痛診療及姑息康復(fù)聯(lián)盟”，共同為癌痛病人而努力！

上周門診快下班時(shí)，一位患者的女兒向我咨詢：“謝主任，我媽媽胃癌，做完手術(shù)兩年后復(fù)發(fā)了，現(xiàn)在全身多處轉(zhuǎn)移，化療了十幾個(gè)療程了，靶向藥也用了，放療也做了，但是效果都不太好，現(xiàn)在痛了好幾個(gè)月了，身體很差，吃飯也不好，天天躺在床上不動(dòng)，晚上還痛的睡不著，吃藥也不管用。其他醫(yī)生讓來找你，說你有比較好的方法，請(qǐng)問你能給我推薦一些好的治療方案嗎？”我問她：“現(xiàn)在用的什么止痛藥？”“想著她的疼痛是腫瘤引起來的，放化療也能止痛，好幾次化療后疼痛就會(huì)輕一些，放療后有一段時(shí)間疼痛也有減輕，所以平時(shí)沒怎么用止痛藥，痛的厲害了就吃點(diǎn)止痛片或者打一支杜冷丁，但是不咋管用。”“醫(yī)生沒給你開一些比較好的止痛藥嗎？”“開了，但是我媽媽吃了吐得比較厲害，而且有的親戚說這些藥是毒品，吃多了會(huì)成癮，不能多吃，所以就沒咋吃。”聽到這里，我基本上明白了這位患者的問題所在。于是我問她：“你為你媽媽治病，花了多少錢？”“大約三十多萬吧！”“效果如何？”“剛開始手術(shù)效果還不錯(cuò)，但是兩年后復(fù)發(fā)了，開始的化療效果也很明顯，腫瘤縮小的很明顯，但是后來又大了而且出現(xiàn)了多處轉(zhuǎn)移，效果就越來越不好了，再后來放療和靶向藥也加上了，效果越到最后越差?！薄笆堑模愕倪@種情況和我的很多病人都很相似?！薄澳侵x主任，你有什么好的方法嗎？”我想了想，問她：“你想要我怎么幫忙？”她回答：“到這時(shí)候了我也不敢再奢求太多了，只要讓她能夠多活一段時(shí)間，過得舒服一點(diǎn)就行。”我笑了笑，看了看面前的這位女同志，三十出頭的樣子，職業(yè)女性打扮，非常干練，看樣子也很通情達(dá)理，就問了她一個(gè)問題：“你覺得對(duì)你媽媽來說，是延長生命更重要，還是減少痛苦，提高生活質(zhì)量更重要？”她疑惑地看了看我，想了想回答：“到這時(shí)候了，我也不敢想太多了，我覺得減少她的痛苦，讓她少受點(diǎn)罪，應(yīng)該更重要吧。畢竟醫(yī)生說媽媽能夠活到過年就不錯(cuò)了!”說著說著，女兒的眼圏就紅了。我趕緊安慰她：“別著急別著急，我?guī)湍阆朕k法，雖然不一定能讓你媽媽活的時(shí)間長一些，但讓她能吃能睡，過得更舒服，還是有很多辦法的。”她的心情好了一些：“那太謝謝你了！”“沒事，我就是專做這個(gè)的?！蔽铱措x下班還有一段時(shí)間，就又問了她一個(gè)問題：“假如，我是說假如，在你媽媽剛發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)候，還是我剛才問你的那個(gè)問題，你會(huì)怎么回答？還是剛才的回答嗎？”她又想了想：“那我覺得可能延長生命和少受罪一樣重要吧。”“和大多數(shù)的人想法是一樣的?！蔽倚α诵?，“那我換個(gè)說法，假設(shè)你媽媽只有一年的生存時(shí)間，但是這一年中她像現(xiàn)在一樣痛的難受，天天吃不好睡不好，或者你媽媽只有半年的生存時(shí)間，但這半年的時(shí)間里你媽媽能吃能睡，一點(diǎn)都不受罪，你選擇哪種？”“那我寧愿選后面一種。謝主任，你不知道，我媽媽太受罪了，天天看著她那個(gè)受罪樣子，我這個(gè)做女兒的天天都特別難受！她自己都說，這樣天天難受的自己都不想活了！”女兒的眼里噙滿了淚水。“沒事沒事，其實(shí)剛才只是個(gè)假設(shè)。從這個(gè)假設(shè)來看，你覺得少受罪，活得好重要，還是活的長重要？”“我明白了謝主任，確實(shí)是活的好少受罪重要，要是天天受罪，活的長沒啥意思?！薄澳阏f的對(duì)！”我回答她，“其實(shí)我剛才只是一個(gè)假設(shè)。事實(shí)上，如果能夠讓腫瘤病人少受罪活的好的話，不會(huì)讓病人活的時(shí)間更短的，相反還會(huì)讓病人活的更長。換個(gè)說法，如果你媽媽只能活一年，但這一年天天難受，吃不好睡不好的，那么，要是讓她少受罪活的好，吃得香睡得著，那么她可能能活一年三個(gè)月甚至更長時(shí)間。其實(shí)多想一想也就明白了，如果疼痛控制住了，能吃能睡了，那么身體條件也好了，免疫力也提高了，當(dāng)然對(duì)腫瘤的抵抗力也加強(qiáng)了，而且甚至有可能原來因?yàn)樯眢w條件差不能化療不能放療的病人也能放療化療了?！薄笆堑闹x主任，我媽媽最后就是因?yàn)樯眢w條件太差醫(yī)生說不能再化療了?？墒侵x主任，我們想著化療放療也能夠止痛的，有的醫(yī)生也這么說，為什么我媽媽最后效果不好還痛的那么厲害呢？”“這就牽涉到另外一個(gè)問題了?！蔽一卮鹚?，“任何一種治療都是有有效率的。我想你的主管醫(yī)生在治療前都告訴過你了吧？”“是的，我的主管醫(yī)生和我們說過了，有一些病人化療效果不好，有的病人開始有效，后來又沒效了。”“對(duì)的。對(duì)中晚期胃癌來說，放化療的主要目的延長生命而不能達(dá)到根治的目的?！蔽一卮鸬?，“而且，目前最好的化療方案，其有效率也只能達(dá)到60--70%。如果是一線化療方案耐藥，使用二線化療方案的話，有效率可能只有30%，到三線的話可能就更低，甚至只有10%左右。即使是價(jià)格昂貴的靶向藥物，也只是對(duì)特定病人有效，而且有可能只能延長幾個(gè)月的生命，換言之其有效時(shí)間只有幾個(gè)月。這一些知識(shí)，你的主管醫(yī)生都應(yīng)該和你說過吧？”“是的，當(dāng)時(shí)醫(yī)生都和我說過，但是當(dāng)時(shí)只顧著給我媽治病，想著只要有百分之一的希望我就盡百分百的努力，沒有特別在意?！蔽倚α诵Γ骸澳愦_實(shí)挺孝順。不過你應(yīng)該注意這一些知識(shí)的。你想一想，化療如果有效的話，可能疼痛確實(shí)會(huì)減輕，但是化療的最好有效率只有60--70%，換言之30-40%的病人無法單純通過化療來減輕疼痛。后來化療耐藥后采用二線甚至三線藥物的話，有效率只有10-30%。換個(gè)說法，也就是說有70%甚至90%的病人無法通過化療起效來達(dá)到止痛作用的?！蔽翌D了頓，“放療也是一樣，放療對(duì)骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛控制效果特別好，但其有效性也只有70%左右，還是有30%以上的病人無法達(dá)到止痛效果的。如果是腹膜后轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腹痛，放療止痛的有效率可能連50%都不到，也就是說腹膜后轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腹痛，有50%以上的病人可能都無法單純通過放療止痛。這就是為什么你媽媽即使做了放化療，疼痛也控制不好的原因?！薄霸瓉硎沁@樣！謝主任，早知道我就不給我媽做那么多放化療了，花了那么多錢不說，還受了那么多罪！”“你又想的不對(duì)，我剛才和你說過，放化療主要是為了減緩腫瘤進(jìn)展，延長生命，讓她活的更長的，如果你要是不做，那腫瘤不是長得更快，說不定現(xiàn)在你媽媽就不在了！”她想了想：“那倒是，可謝主任，我們到底應(yīng)該怎么做呢？”“我們很多腫瘤病人都和你一樣，認(rèn)為疼痛是腫瘤導(dǎo)致的，腫瘤控制好了，疼痛也就好了。其結(jié)果是錢沒少花，罪沒少受?！蔽一卮鹚骸翱删拖裎液湍銊偛欧治龅囊粯樱覀儫o法通過單純抗腫瘤來達(dá)到止痛的目的。實(shí)際上，腫瘤病人如果合并慢性疼痛，實(shí)際上是得了兩種病，一種是腫瘤，另一種就是疼痛，有時(shí)候疼痛對(duì)病人造成的負(fù)面影響甚至比腫瘤還大，就像你媽媽一樣，覺得自己生不如死?！彼c(diǎn)了點(diǎn)頭。“所以，我們要把她當(dāng)做兩種病來治，一方面通過抗腫瘤來延長生存時(shí)間，讓她活的長，但現(xiàn)在更重要的是要控制她的疼痛，讓她能吃能睡能活動(dòng)，活的更舒服。如果沒有生活質(zhì)量作保證，病人活的越長，痛苦越多，受罪越多，那么，生命的延長還有什么意義呢？你說是吧？”“嗯，是這個(gè)道理！看來我們以前的想法說不對(duì)的?！蔽依^續(xù)說道，“所以，我會(huì)給你開一些三階梯止痛藥物比如阿片類藥物，首先把她的疼痛控制住，提高她的生活質(zhì)量?！薄鞍⑵愃幬铮磕遣皇且郧搬t(yī)生給我開的嗎？我媽媽吃了吐得厲害，而且聽說還成癮，還能吃嗎？”“這又是我們很多病人的另一個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)了。”我說道，“阿片類藥物首先是藥物，是用作治療的。只有它用的不對(duì)的時(shí)候才會(huì)成癮。什么是成癮？就是你疼痛控制住了，但是心里尋求那種用藥后的快感而想不斷多用才叫成癮。這些藥物用于癌痛的時(shí)候發(fā)生成癮的幾率實(shí)際上是很低的，因?yàn)樘弁幢緛砭褪前┩床∪顺砂a的天然拮抗劑。很多時(shí)候，病人或者家屬以為的成癮，實(shí)際上是病人的應(yīng)用劑量達(dá)不到控制疼痛的程度而不得不多用。國外報(bào)道阿片類藥物用于癌痛患者的時(shí)候，其成癮發(fā)生率連千分之一都不到！”“??？原來是這樣啊？看來我們以前想錯(cuò)了！”“是的。而且，這類藥物和常規(guī)應(yīng)用的去痛片之類的藥物不同，即使長時(shí)間應(yīng)用，也不會(huì)造成肝臟和腎臟的損傷，它們最主要的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，比如惡心、嘔吐和便秘等。你們?cè)瓉碛玫臅r(shí)候之所以吐得厲害，就是這種藥物的不良反應(yīng)沒有處理好，我?guī)湍阏{(diào)整調(diào)整應(yīng)該就可以了，要是效果不好的話，你再來找我，你看怎么樣？”“這么簡單啊？”“是的?！蔽倚α诵?，“因?yàn)槟銒寢屢郧皼]怎么用過這些藥物，所以目前不需要使用更復(fù)雜的技術(shù)來控制她的疼痛?！闭f完，我在電腦上開出了我的處方，一共五種藥物：一種緩釋鎮(zhèn)痛藥物，每12小時(shí)一次口服；一種速釋止痛藥物，在中間發(fā)生疼痛的時(shí)候加服；兩種止吐的藥物，預(yù)防性控制惡心嘔吐；一種通便藥物，保證病人至少兩天一次大便?？偣惨簿蛢扇賶K錢?！昂冒桑凑瘴医淮愕挠梅ㄓ?，你媽媽的疼痛應(yīng)該很快就能減輕的。下周這時(shí)候再過來，我看有沒有需要再調(diào)整的?！薄昂玫?，謝謝你，謝主任！今天我學(xué)到很多非常有用的東西?！薄霸僖姡　北局荛T診，患者女兒過來，如我預(yù)料，給我?guī)砹撕孟ⅲ核龐寢屘弁疵黠@減輕了，晚上能睡個(gè)好覺了，白天吃飯也有胃口了，就是還是吃的有點(diǎn)少。不再像原來天天躺在床上了，每天能夠下床活動(dòng)幾個(gè)小時(shí)，還能逗逗孩子了。我給她的藥物做了適當(dāng)調(diào)整，并交待了營養(yǎng)和心理相關(guān)事項(xiàng)后，病人家屬再次滿意而去。這只是我在門診看的一個(gè)比較典型的病例。這樣的病人，這些年遇到的實(shí)在太多太多。如果你是病人、家屬或者是從事腫瘤工作的醫(yī)護(hù)人員，看完這個(gè)病例后有什么感想呢？歡迎大家留言探討！--------------------------------------------------河南省癌痛診療及姑息康復(fù)聯(lián)盟，依托于河南省腫瘤醫(yī)院，由河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科發(fā)起，愿與省內(nèi)外同行和病友一起，為普及腫瘤疼痛（癌痛）、神經(jīng)痛以及姑息康復(fù)相關(guān)知識(shí)而努力！有意者可添加微信公眾號(hào)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胰腺癌被稱之為“癌中之王”，由于其惡性程度高，診斷困難，一旦發(fā)現(xiàn)，往往都是晚期，因此，治愈率很低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使在歐美，一旦被診斷為胰腺癌，其5年生存率也小于10%。不少名人，如前國家領(lǐng)導(dǎo)人黃菊、前衛(wèi)生部部長陳敏章、蘋果創(chuàng)始人喬布斯、著名歌唱家帕瓦羅蒂等都因?yàn)檫@個(gè)病去世。除了生存率低外，胰腺癌還有一個(gè)很明顯的癥狀，那就是往往伴有劇烈的疼痛，一般是上腹部疼痛，最開始比較輕微（在沒有被診斷出來的時(shí)候，往往被當(dāng)做胃病來看而容易誤診），可是后來越來越重，許多病人還伴有腰背部疼痛，只能彎著腰才會(huì)稍微好一點(diǎn)，還有的病人痛的整夜睡不著，只能坐著睡覺。對(duì)病人來說，確實(shí)可以用“生不如死“來形容。一般來說，癌痛治療首選藥物治療。WHO推薦的三階梯藥物治療可以使80%的癌痛病人的疼痛得到控制。阿片類藥物（如曲馬多、美施康定、奧施康定、芬太尼透皮貼、嗎啡片等）治療是癌痛治療的主要藥物，但阿片類藥物的常見不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘以及病人對(duì)成癮的顧慮等因素在一定程度上也限制了單純藥物治療對(duì)疼痛的控制程度，有大約10-20%的病人，藥物無法控制，或者因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)而使病人難以接受，對(duì)于胰腺癌等腹部腫瘤導(dǎo)致的疼痛更是如此。原因如下：1、胰腺癌導(dǎo)致的腹痛往往屬于對(duì)阿片類藥物不完全反應(yīng)的疼痛，要想控制這種疼痛，有時(shí)需要較大劑量阿片類藥物；2、胰腺癌病人本身就會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的惡心嘔吐和胃腸功能紊亂，而大劑量阿片類藥物的應(yīng)用又使病人的這些癥狀雪上加霜，所以，即使病人疼痛能夠控制，惡心嘔吐和便秘等嚴(yán)重的不良反應(yīng)也會(huì)使病人的生活質(zhì)量大大降低。那么，有沒有一種方法或手段，既能夠緩解胰腺癌導(dǎo)致的疼痛，又能夠讓不吃藥或者少吃藥，從而減少或避免藥物帶來的不良反應(yīng)，使病人能夠更加舒適？我們的答案是：有！由于胰腺、膽管、胃以及十二指腸等上腹部器官的感覺傳導(dǎo)主要是由腹腔神經(jīng)叢來支配的，因此，我們可以通過腹腔神經(jīng)叢毀損技術(shù)，使胰腺癌發(fā)出的的疼痛信號(hào)不向大腦傳遞（就類似于將電線掐斷，使電流不向燈泡傳導(dǎo)，這樣，燈泡就不會(huì)亮）。這樣，病人的疼痛就會(huì)得到良好控制，病人應(yīng)用的阿片類藥物也會(huì)大大減少，甚至停用止痛藥物，惡心嘔吐、便秘等癥狀也因此而大大減輕。同時(shí)，由于腹腔神經(jīng)叢是交感神經(jīng)叢，被阻斷之后，腸蠕動(dòng)會(huì)加快，在一定程度上也減輕了便秘等不良反應(yīng)。那么，哪些病人適合做腹腔神經(jīng)叢毀損呢？腹腔神經(jīng)叢毀損止痛效果怎么樣？怎么做？有什么不良反應(yīng)？創(chuàng)傷大嗎？讓我們一一來解答：1、由于從胃到橫結(jié)腸上端的神經(jīng)基本上都由腹腔神經(jīng)叢支配，因此，不只是胰腺癌，還有膽管癌、胃癌、肝癌以及其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜后導(dǎo)致的上腹部疼痛，都可以通過腹腔神經(jīng)叢毀損來緩解。2、既往研究表明，腹腔神經(jīng)叢對(duì)上腹部腫瘤導(dǎo)致的癌性疼痛有效性比較高，尤其是胰腺癌導(dǎo)致的腹痛和腰背部疼痛，其有效率可以達(dá)到80%以上，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，如果適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，穿刺精確，有效率甚至可以達(dá)到90%以上。3、腹腔神經(jīng)叢一般位置比較固定，基本是位于腹主動(dòng)脈前方，腹腔干下方。所以，可以在CT引導(dǎo)下，用直徑0.5mm的超細(xì)穿刺針，精確地將針尖穿刺到腹腔神經(jīng)叢周圍，注射毀損藥物即可。因此，創(chuàng)傷非常小。小到什么程度？做完后，可能連針眼都看不見。由于其創(chuàng)傷小，所以即使體質(zhì)較差的病人也能耐受。4、腹腔神經(jīng)叢是交感神經(jīng)叢，而支配我們四肢活動(dòng)的是脊神經(jīng)，兩者性質(zhì)不同（就類似于不同的電線和電路系統(tǒng)），因此，腹腔神經(jīng)叢毀損一般不會(huì)導(dǎo)致下肢癱瘓等并發(fā)癥。但毀損后交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，可能會(huì)有一過性低血壓（一般在幾個(gè)小時(shí)以內(nèi)，補(bǔ)液即可）和腹瀉的可能（一般會(huì)持續(xù)1周左右，對(duì)癥處理即可。以前便秘的病人可能便秘會(huì)因此而改善）。5、鑒于腹腔神經(jīng)叢毀損對(duì)上腹部疼痛控制有效率高，創(chuàng)傷小，而且不良反應(yīng)相對(duì)較輕，因此，許多指南均推薦有適應(yīng)癥的病人應(yīng)盡早進(jìn)行（比如，小劑量阿片類藥物控制不佳或不良反應(yīng)不能承受即可進(jìn)行），而不是非要等到大劑量藥物治療效果不好后再進(jìn)行，早做早受益。6、由于神經(jīng)再生和腫瘤進(jìn)展等原因，腹腔神經(jīng)叢毀損的效果持續(xù)時(shí)間一般為3-6個(gè)月，但疼痛再次加重之后，可以重復(fù)進(jìn)行毀損使疼痛再次得到控制。據(jù)河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科謝廣倫主任介紹，由于CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)毀損術(shù)對(duì)胰腺癌等腫瘤引起的上腹部疼痛止痛效果好，創(chuàng)傷小，對(duì)體質(zhì)較差的患者也可以適用。而且應(yīng)用越早，止痛效果越好。所以每年有近200例此類患者在這里成為受益者，其中患者最大年齡為83歲。腹腔神經(jīng)叢毀損技術(shù)也是該科癌痛治療特色技術(shù)之一。河南省腫瘤醫(yī)院疼痛科是經(jīng)河南省衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)設(shè)立，以難治性癌痛、神經(jīng)痛和腫瘤姑息康復(fù)為治療特色的疼痛?？?。已廣泛開展規(guī)范化三階梯藥物治療、病人自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)毀損、射頻鎮(zhèn)痛以及鞘內(nèi)藥物輸注等多種國內(nèi)外癌痛治療先進(jìn)技術(shù)，每年為上千例難治性癌痛患者解除了痛苦。受到病人及家屬廣泛好評(píng)。

目前，癌痛患者在口服用藥不規(guī)范的情況下絕大多數(shù)處在忍痛狀態(tài)。鞘內(nèi)嗎啡泵（鞘內(nèi)藥物輸注通道植入術(shù)）為這類患者的福音，建議早期使用收益更大，可以帶泵放療化療，個(gè)體化用藥，一次操作終身受益。 鞘內(nèi)嗎啡泵的工作原理是將一根極細(xì)的硅膠導(dǎo)管通過穿刺針放入患者腰部的蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)），導(dǎo)管的另一端埋藏在患者的皮下，將裝有嗎啡的電子泵與導(dǎo)管的皮下端相連，泵內(nèi)的嗎啡即可直接被注入蛛網(wǎng)膜下腔。而無論是口服藥或靜脈用阿片類藥物，都需滲透到中樞才能起到鎮(zhèn)痛作用。與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔給藥相比，口服藥或靜脈給藥真正能進(jìn)入中樞起鎮(zhèn)痛作用的有效劑量很少，絕大部分藥物還需要肝腎代謝，加重肝腎負(fù)擔(dān)并產(chǎn)生多種副作用。嗎啡泵的工作原理是將藥物直接送到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，所有的藥物都將作用于神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，起到直接鎮(zhèn)痛效果，所以經(jīng)嗎啡泵的給藥劑量只需口服藥量的三百分之一，靜脈用藥量的百分之一，這將大大減少患者肝腎的負(fù)擔(dān)和各種副作用的發(fā)生率。因其是通過大腦中樞對(duì)全身各處疼痛產(chǎn)生作用，且部分泵內(nèi)還可以放置局麻藥，對(duì)于合并神經(jīng)侵犯的腫瘤作用明顯且因鞘內(nèi)使用（不是局部封閉）一般不會(huì)引起腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，因而對(duì)各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，且可終生使用，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。而且鎮(zhèn)痛充分的癌痛患者因?yàn)樗?，免疫系統(tǒng)更趨健康，可以極大地增強(qiáng)生存率改善預(yù)后，讓患者活有尊嚴(yán)！ 此外，現(xiàn)在還有些癌痛早期的患者，如確認(rèn)腫瘤無法根除，可以預(yù)先乘身體狀況良好時(shí)埋入鞘內(nèi)嗎啡導(dǎo)管但先擱置不用，每月沖洗一次保證通暢，待鎮(zhèn)痛藥量需求大時(shí)時(shí)開放使用，能大大增加該泵的受惠時(shí)間。